杨兵医生的科普号

目前公认的房颤发病机制包括触发机制和维持机制。肺静脉是最常见的触发灶，因此肺静脉隔离是房颤消融的基石。但是，肺静脉隔离后的术式，每家中心的策略和方法都不一样。因此房颤在不同的中心，复发率也差别很大！每位房颤患者的维持基质就像每个人的指纹，都是不一样的。因此想用一种策略解决所有房颤，效果可想而知。因此，每一个房颤，无论是持续性房颤还是阵发性房颤，都需要私人订制，都需要个体化、安全性高、疗效好的策略。杨兵教授团队阵发性房颤消融策略：1.确保高质量肺静脉隔离，异丙肾+ATP+观察时间。2.术前、术中对非肺静脉触发灶、合并心律失常进行积极诱发、诊断和处理。3.根据基质标测结果，私人订制消融策略，最大程度降低复发率。今天我们通过1例去年11月的阵发性房颤患者的消融，来给大家详细介绍一下我们中心的私人订制策略！

房颤是临床最常见的心律失常，我国房颤患者逾1000万。房颤危害巨大，可导致5倍以上的脑卒中、3倍心衰、2倍死亡率、住院率、痴呆和生活质量下降等。房颤最佳治疗结果是转复并维持窦性心律（正常心律），导管消融是指南推荐的、优于药物治疗的最有效节律控制措施。现代的压力导管和量化消融技术，手术安全性和有效性大幅度提高，目前我国每年的房颤消融量达到10万例以上。本文探讨房颤消融术后复发这一敏感话题。一、房颤消融术后成功是如何定义的？答：在临床研究中，以术后3个月到一年期间未见持续＞30秒的房颤或房速的发作作为手术成功的定义。真正的临床实践中是终身制，即术后3个月以后的＞30秒的房颤或房速发作，都算为复发。二、房颤消融术后3个月内的发作算不算复发？答：不算！术后3个月为空白期，约1/3患者消融术后会有空白期内发作，偶见发作较术前更频繁、更有持续倾向者。大部分空白期发作见于术后半个月内，越往后越少见。其机制可能与消融进行期损伤刺激有关，随着损伤的修复，发作逐渐减少或消失。处理上应积极控制心室率，强化抗心律失常药物治疗，必要时行电复律治疗。三、什么是房颤消融术后复发？房颤消融术后复发的原因有哪些？答：房颤消融术后3个月（空白期）以后，出现持续＞30秒的房颤或房速发作。常见原因如下：1.经典的房颤病灶未清除干净：如肺静脉（前庭）未隔离。2.非经典的房颤病灶（非肺静脉触发灶）或原先合并的房速、室上速，第一次术中未能发现或者未能清除掉。3.新出现的房颤和/或房速病灶。4.消融的致心律失常作用：前次消融导致新的缓慢传导，介导大折返或微折返性房速。5.术中基质标测提示心房病变越广泛，维持窦律可能性越小。四、房颤术后复发了怎么办？答：应请专业的心律失常专家或医生，对房颤复发的原因综合分析，精准治疗：1.房速/房颤的发作有致房颤的作用，因此空白期内发作，应通过抗心律失常药物、电复律积极处理，尽早恢复窦律；空白期后的发作，除了抗心律失常药物、电复律积极处理以外，必要时可以选择导管消融。2.复发的如果为房速，从机制上来讲，提示前次消融有效；但从临床上来讲，往往心室率更快，药物控制心室率效果差。房速标测技术成熟，成功率高，应考虑再次消融。3.复发的如果为房颤：最常见原因是原先肺静脉隔离的消融点电传导恢复，或者隔离圈太小，肺静脉前庭还有房颤病灶。复发后如果原先效果欠佳的抗心律失常药物治疗有效，亦可考虑继续药物治疗，也是一个不错的选择。4.除了上述第5点不建议再做房颤消融，其他原因引起的复发，应考虑再次消融，查漏补缺、清除病灶。心房基质很差，疤痕化的患者，如果症状严重，可以考虑房室结消融+希蒲系统起搏治疗。

一、主动脉瓣狭窄概述主动脉瓣狭窄（AS）是因为老年性瓣膜退行性变、风湿性心脏瓣膜病以及先天性畸形等原因，导致主动脉瓣钙化、粘连，瓣口开放受限。调查显示65岁以上的人群中，AS的发病率可达2~7%，随着年龄增长显著增高；75岁以上老年人，每8个人就有一个罹患AS。有症状或伴有心力衰竭的AS预后极差，未经治疗，50%的患者生存期短于2年。二、症状和诊断1.典型的AS表现为运动诱发的呼吸困难、心绞痛和晕厥三联征，体检可在主动脉瓣听诊区闻及粗糙的收缩期杂音，向颈部传导。2.超声心动图可以确诊。三、干预时机1.有症状的重度主动脉瓣狭窄，建议早期干预。2.伴有心力衰竭（LVEF＜55%）的主动脉瓣狭窄，不管有无症状，建议干预。3.正常活动中无症状，运动试验诱发症状，建议干预。4.无心力衰竭、无症状者，如跨瓣压差≥60mmHg或最大峰值流速（Vmax）大于5m/s、严重瓣膜钙化或每年Vmax进展≥0.3m/s、脑钠肽3倍以上增高，考虑干预。四、干预方式：外科换瓣（SAVR）还是介入换瓣（TAVR）（图2）1.基于心脏团队对临床解剖和手术的仔细评估，权衡患者的个体风险和获益做出最佳选择。2.外科开刀：SAVR推荐用于年轻患者（＜75岁）、外科低危（STS＜4%），或无TAVR血管入路者。3.内科介入：TAVR推荐用于高龄（≥75岁）、外科高危（STS≥4%），或不适合SAVR者。4.新近研究证实，TAVR在外科高危、中危和低危患者中的疗效不劣于SAVR。因此，越来越多的年轻、中低危患者选择TAVR，国外TAVR植入量已经超过SAVR。综上，TAVR是任何年龄段有症状、外科手术高危或有禁忌症患者的首选。

心律失常是一大类疾病的总称，包括心动过速、心动过缓、早搏、颤动、扑动等，表现为心跳异常的快、慢、乱等。下文就患者常见问题进行回答，希望对大家有帮助。一、什么是心律失常？心脏是个电动器官，每一次心跳都是由电带动起来的，就像家里的灯亮之前，会有电进入灯泡一样。心脏里面有电活动起源的地方（窦房结，正常心跳称之为窦性心律）、电闸（房室结）和电线（传导系统），任何电活动的起源、传导、顺序、节律发生了异常，都会造成心脏跳动异常，称之为心律失常。二、心律失常有哪些症状？心动过速和早搏类的心律失常，主要表现为心慌；心动过缓类的心律失常，可表现为头晕、乏力，严重的心动过速或心动过缓都可以引起眼前发黑和晕厥。伴随症状有胸闷、胸痛、气急等。临床上有不少患者症状轻微甚至无症状，自测脉搏异常，量血压时脉搏异常，或者体检时被查出来。三、心律失常的诊断依据：看图说话发病时的心电图，包括12导联心电图和动态心电图具有诊断价值。捉贼拿赃，发病当时的心电图最重要！如果没有心电图，发病时的脉搏次数和规律也有帮助。常见误区是：1. 患者把心电图放在家里，到大医院重新做检查！2.血压计测脉搏，只有数值，没有规律，对于早搏和房颤没有帮助。四、发病后的急救措施心律失常发作后，如果有血压降至90/60mmHg以下（或比正常降低20/10mmHg），或伴有头晕、眼前发黑、晕厥，或伴有明显的胸痛、胸闷、气急等严重症状，应呼叫120前往医院急诊处理；症状轻微或不严重者，如早搏、心室率不快的房颤，有经验的患者可以在医生的指导下服用抗心律失常药物处理。五、发病后吃“救心丸”，对吗？很多患者心律失常发病后，自行服用“救心丸”急救，这是错误的！首先，大部分心律失常发作跟心肌缺血没关系，心律失常是心脏电路问题，心肌缺血是心脏水路问题；其次，开始发作时因情绪紧张血压偏高，后期血压可能降低，此时服用扩血管药物可能诱发低血压和晕厥。六、心律失常处理原则首先是基础心脏病的诊断和处理，如冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病本身的治疗；其次要根据基础病和症状进行区分，一般有基础心脏病的心律失常，处理会更加积极，没有基础心脏病的心律失常，根据症状决定是否处理。第三，针对合并症和并发症的处理，如房颤的抗凝治疗，室速的猝死预防等。七、心律失常治疗方法在妥善处理基础心脏病的基础上，心律失常的治疗方法包括：1.药物治疗：抗心律失常药物应该在心内科专业医生的指导下合理使用；2.非药物治疗（介入微创诊疗）：① 快速性心律失常的导管消融术：包括房颤、房速、房扑、室上速、各种早搏、室速、早搏诱发的室颤等，部分可以根治；② 缓慢性心律失常的起搏治疗：有症状的心动过缓、心脏抑制性的血管迷走性晕厥等；③ 左心耳封堵预防房颤相关卒中；④ 除颤器预防猝死和心脏再同步治疗心力衰竭等。八、看诊要点在发展比较好的心血管内科可以划分为五大亚专科，分别为：1. 冠心病；2. 心律失常：3. 高血压；4. 心力衰竭；5. 结构心脏病（含先天性心脏病）等。心血管内科医生对这些常见病的诊断、治疗原则、药物治疗都是熟悉的，但复杂一些的疾病或者要做介入诊疗，需要请相应的亚专科专家诊治，记得带齐资料哦。

一、什么是房颤？心房颤动简称房颤，心房激动快而乱可达350-600次/分，可以理解为心房电活动短路，使得心房丧失有效的收缩功能。过快的心房激动经过房室结这个电闸门滤过，不规则的下传心室，引起快而不规则的心室率，引起患者心慌不适。二、房颤的分类根据房颤持续的时间可以把房颤分为：1.阵发性房颤：发作时间短于7天。2.持续性房颤：发作时间持续7天以上，或需要药物或者电复律者；3. 持久性房颤：房颤持续发作1年或以上。4.永久性房颤：无法或不愿转复正常心律（窦性心律）者。房颤致房颤特性，持续时间越长的房颤，治疗效果越差。三、房颤的易患因素1.高龄：年龄越大房颤发病率越高；2.遗传：直系亲属有房颤者发病率高；3.合并症：高血压、冠心病、心肌病、瓣膜病、甲亢、糖尿病和肾脏疾病等都会增加房颤发病率；4.不良生活习惯：酗酒、熬夜、过劳、抽烟、过量运动等。关注后两者是可控的哦！四、房颤的症状1.约一半无症状或症状轻微隐匿，难以被察觉，有无症状，危害相似，部分房颤首发症状就是脑卒中或栓塞，所以又被称为“隐形杀手”。2.常见症状为心慌，阵发性房颤症状往往明显，持续性房颤症状往往习惯耐受，但在活动后加重。3.伴有心绞痛或心力衰竭者，往往因房颤发作导致原有症状发作或加重。五、房颤的诊断发作时的心电图或者动态心电图都可以确诊。没有心电图可以自扪脉搏，提供间接诊断依据。其他需要甲状腺功能、超声心动图等检查协助诊治。六、房颤的危害房颤不是一个良性疾病，危害巨大，概括如下：1.五倍以上的卒中发生率；2.三倍的心力衰竭发生率；3.两倍痴呆发生率；4.两倍再住院率；5.两倍死亡率。七、什么是房颤处理的ABC策略A：卒中预防：应进行卒中风险评估，低危患者不抗凝，不抗血小板，中高危患者评估抗凝出血风险，优化卒中预防策略（新型口服抗凝药、华法林、左心耳封堵或切除）B：优化的症状控制：节律控制：今年的研究显示，早期节律控制，预后更好。建议患者在疾病早期实施导管消融术，越早做，效果越好！目前导管消融治疗房颤已经是I类推荐，部分已经是首选治疗。心室率控制：包括药物治疗和房室结消融+起搏。C：合并症管理：积极控制高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等合并症。

病史：阵发性心悸5年，加重3个月。原先每年发作3-4次，心电图示房颤，每次半小时-3小时，未正规诊治。近3个月发作频繁，每2-3天发作一次，最长可达1天，服用胺碘酮治疗无效。患者：杨教授，我想先吃药，保守治疗一段时间，实在控制不住，再做导管消融手术。杨兵教授：首先，我们来做个简单的数学题，8是不是大于2患者：呵呵……那当然！杨兵教授：根据最新的指南和研究，现代的压力导管量化消融技术，没有合并症的阵发性房颤可以做到90%左右的成功率；合并症多的患者，也有80%的疗效！而药物呢，只有10-20%的有效率，并且时间越久，效果越差。患者：那我就不再2下去了，那手术安全吗？杨兵教授：压力导管时代，手术安全性非常好，几乎可以忽略不计啦！

导管消融治疗阵发性房颤的成功率高达90%甚至以上，目前已经得到美国、欧洲和中国等指南的推荐和认可，近年来认为可以作为首选治疗。持续性房颤是世界性难题，药物治疗效果很差，导管消融治疗仍然是最佳选择，但既往的方法，疗效又有50%左右的人有效，其根本原因在于忽视了每个患者的差异性。有些患者房颤十余年，而有些仅仅几个月。有些患者左房已经增大非常明显，而有些左房结构正常。如果都用相同的消融方法去治疗所有的患者，肯定有些治疗过度了，而有些仍未达到效果。经过多年的探索，杨兵教授团队采用全新的个体化治疗持续性房颤的策略——Stable-SR术式，新近被欧洲房颤指南收录，代表这一术式成为国际推荐！Stable-SR术式重视患者与患者之间的个体差异，根据每个患者具体情况，确定个体化、精准消融策略，持续性房颤单次手术成功率可达82%，安全性大幅度提高。希望有越来越多的持续性房颤患者能够从Stable-SR术式中获益，摆脱潜伏杀手的威胁。

阵发性室上性心动过速（后文简称室上速，英文简写为PSVT）是临床常见心律失常，人群发病率约0.1%-0.3%，常见症状为突发突止的心慌，持续时间短至数秒，长至数小时，偶见无休止发作。多数患者因心慌影响学习、生活和工作，预后较好；少数因心率过快，会导致低血压、头昏、眼前发黑，甚至晕厥；有冠心病的患者可能诱发胸痛，心力衰竭患者可能病情突然加重，造成危险。室上速的诊断：心律失常的诊断就是看图说话，发作时的心电图可确诊。没图咋办：不少患者发作室上速后没有立刻检查心电图，有时到医院时心慌已经停了，导致确诊困难。建议：有类似症状的患者，在发病时首先数脉搏或听心率，通常为脉搏或心率显著增快，约130-250次/分之间，节律规则。心率过快时有时很难计数，因此患者应平时训练自己搭脉搏或听心跳。如果手边有带心率计数的电子血压计，一般可以得到比较准确的心率。室上速的治疗：包括急性期终止治疗的建议：呼叫120（不建议自行来院，以策安全）前往医院急诊处理，静脉用药转复（建议患者保留急诊病历，供医生选择药物时参考）；无效者可考虑食道调搏治疗；症状严重者紧急电复律。经常发作的患者可向专业医生学习，发作后使用迷走神经刺激手法尝试自行复律。慢性期的预防主要是口服抗心律失常药物，目前几乎所有的药物疗效均不是很确定。想根治的看过来：导管消融是上世纪90年代后兴起的方法，通过穿刺血管将导管送入心脏，找到引起室上速的关键部位（我们称之为“靶点”），发放射频能量将之去除。在成熟的电生理中心，治疗室上速成功率接近100%，复发率低至1-2%。导管消融是一种微创治疗，术后6-8小时即可下床活动，一般第二天即可出院了，术后早期即可恢复正常生活工作。常见的错误做法，就是在发病时自救药物选用了硝酸甘油、速效救心丸或麝香保心丸等扩张冠状动脉的药物。由于室上速发作时心率快，可能造成低血压，使用扩血管药物后血压进一步降低，可能导致症状加重甚至造成危险。因此没有明确冠心病的患者，或发作时没有胸痛、胸闷等心肌缺血证据的患者，不建议使用上述扩冠药物。划重点：考虑到导管消融的微创、安全、几乎无痛苦、成功率高、复发率低（根治）等优势，现行的指南已经规定其作为室上速的首选治疗措施之一了。

植入心脏起搏器除了对明确的病态窦房结综合征(SSS)和房室阻滞(AVB)有肯定的治疗效果以外，一些非心动过缓型病症如充血性心力衰竭、肥厚型梗阻性心肌病，甚至阵发性心房颤动(房颤)等也开始列入临床起搏治疗适应证范围。 植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓”，即直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如晕厥、近似晕厥、头晕、黑矇等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等。植入性心脏起搏器治疗的适应证按其需要程度分为以下3类：Ⅰ类适应证：根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效，相当于所谓的绝对适应证。Ⅱ类适应证：根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ类适应证中又进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa(倾向于支持)和Ⅱb(意见有分歧)两个亚类，相当于相对适应证。Ⅲ类适应证：根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要/不应该植入心脏起搏器，亦即非适应证。一、哪些患者需要植入心脏永久起搏器（适应证的问题）？1、病态窦房结综合征（SSS） SSS包括一系列心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征，后者可表现为阵发性室上性心动过速和心动过缓交替出现，因此药物治疗心动过速可加重心动过缓而使治疗矛盾。SSS在我国是起搏治疗最为常见的一种适应证，植入起搏器对患者的生活质量肯定能带来好处，也能使部分患者的生存时间延长。在考虑是否应行起搏治疗时，应仔细评估上述心律失常与症状的关系，包括使用动态心电图等多种手段。对于运动员和长期有较大运动量的年青人来说，平时的心率就比较慢，常低于50次/分甚至40次/分，休息和睡眠时心率则更慢，可低于40次/分，但窦房结功能正常，也无症状，心率慢是由于迷走神经功能增强引起的，不考虑起搏治疗。Ⅰ类指证（绝对适应证，植入肯定获益，即必须植入起搏器的指证）(1) 病态窦房结综合征表现为症状性心动过缓，或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者。(2) 因窦房结变时性不良而引起症状者。Ⅱa类指证（相对适应证，植入应该获益）(1) 自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率<40 次/ min ，虽有心动过缓的症状，但未证实与所发生的心动过缓有关。(2) 不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。Ⅱb 类指证（相对适应证，植入可能获益）清醒状态下心率长期低于40 次/ min ，但症状轻微。Ⅲ类 类指证（非适应证，不应该植入）(1) 无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓(心率< 40 次/ min) 。(2) 虽有类似心动过缓的症状，业已证实该症状并不来自窦性心动过缓。(3) 非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。2. 成人获得性房室传导阻滞（AVB） AVB分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度(完全性)阻滞。高度AVB是指连续3个以上P波被阻滞的严重Ⅱ度阻滞。按解剖学分类，阻滞位置可以在希氏束上、希氏束内和希氏束下。依阻滞的严重程度不同，患者可以从没有症状到因过缓的心室率而出现晕厥，甚至出现继发于心动过缓的室性心动过速(室速)。AVB是否需要起搏治疗决定于阻滞位置及患者是否有症状。Ⅰ类指证（绝对适应证，植入起搏器肯定获益，即必须植入起搏器的指证）（1) 任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者。① 有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭) ② 需要药物治疗其它心律失常或其它疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓 ③ 虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3 s 或清醒状态时逸搏心率≤40 次/ min ④ 房颤伴任何解剖水平的三度或高度AVB ，清醒状态下无症状，出现一次或一次以上≥5s的长间歇⑤ 射频消融房室交界区或心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞⑥ 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等) 伴发的房室阻滞、无论是否有症状均列为Ⅰ类适应证，因为传导阻滞随时会加重。(2) 任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓。Ⅱa类指证（相对适应证，植入起搏器应该获益）(1) 任何部位无症状的三度房室阻滞，清醒时平均心室率≥40 次/ min ，尤其是合并心肌病和左心室功能不良。(2) 无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄QRS 波。若为宽QRS 波则应列为Ⅰ类适应证。(3) 无症状性二度Ⅰ型房室阻滞，因其它情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平。(4) 一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现。Ⅱb 类指证（相对适应证，植入起搏器可能获益）(1)合并有左心室功能不良或充血性心力衰竭症状的显著一度房室阻滞(PR 间期> 300 ms) ，缩短AV间期可能降低左心房充盈压而改善心力衰竭症状者。(2) 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等) 伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。Ⅲ类 类指证（非适应证，不应该植入起搏器）(1) 无症状的一度房室阻滞。(2) 发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度Ⅰ型房室阻滞。(3) 预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。3、慢性双分支和三分支阻滞 双分支和三分支阻滞系指心电图表现阻滞部位在房室结以下的右束支和左束支中的两个分支。双分支阻滞指心电图上有房室结以下、右束支和左束支的两个分支之一传导障碍的证据。交替性束支阻滞(也称为双侧束支阻滞) 是指两侧的三个分支在心电图上均有阻滞的证据，如在一连续记录的心电图分别可见到右束支和左束支阻滞图形，或一份心电图为右束支阻滞合并左前分支阻滞，另一份心电图为右束支阻滞合并左后分支阻滞。三分支阻滞是指心电图记录到三个分支均有阻滞的证据，如交替性束支阻滞或两个分支阻滞合并Ⅰ度AVB。这类患者出现症状或进展为Ⅲ度AVB时发生猝死的机会较大。反复晕厥发作是双分支和三分支阻滞常见的表现。电生理检查HV间期延长，则进展为Ⅲ度AVB和发生猝死的机会增加，应考虑起搏治疗。Ⅰ类指证（绝对适应证，植入起搏器肯定获益，即必须植入起搏器的指证）(1) 双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞。(2) 双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞。(3) 交替性双侧束支阻滞。Ⅱa类指证（相对适应证，植入起搏器应该获益）(1) 虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其它原因( 尤其是室性心动过速) 引起的晕厥。(2) 虽无临床症状，但电生理检查发现HV 间期≥100 ms。(3) 电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞。Ⅱb 类指证（相对适应证，植入起搏器可能获益） 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等) 伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。Ⅲ类 类指证（非适应证，不应该植入起搏器）(1) 分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞。(2) 分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状。4、伴随急性心肌梗死的AVB的起搏治疗 急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。急性心肌梗死伴发AVB的患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定做永久性起搏，考虑永久性心脏起搏时必须注意传导异常的类型以及梗死部位、心电紊乱与梗死的关系等。如果急性心肌梗死伴发的AVB可望恢复或对远期预后无不良影响(如下壁急性心肌梗死时)，则一般不需要植入永久起搏器。Ⅰ类指证（绝对适应证，植入起搏器肯定获益，即必须植入起搏器的指证）(1) 急性心肌梗死后持续存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滞。(2) 房室结以下的短暂性二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不清楚则应进行电生理检查。(3) 持续和有症状二度或三度房室阻滞。Ⅱa类指证（相对适应证，植入起搏器应该获益）无Ⅱb 类指证（相对适应证，植入起搏器可能获益）房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞。Ⅲ类 类指证（非适应证，不应该植入起搏器）(1) 不伴室内阻滞的短暂性房室阻滞 。(2) 伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞。(3) 单纯左前分支阻滞。(4) 持续性一度房室阻滞伴有慢性或发病时间不明的束支阻滞。5、儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗 儿童和青少年患者的永久性心脏起搏主要指征基本类同于成年人，在考虑患儿心律失常及是否行永久性起搏治疗时，下列一些情况应予认真注意：① 相当一部分患儿合并先天性心脏病或为先天性心脏病手术后，其心脏循环状态不同于正常情况；② 定义婴幼儿及儿童“心动过缓”频率标准应考虑到患儿的年龄；③ 先天性的传导系统病变即便有显著的心动过缓也可能无明显症状，尤其在婴幼儿，但确有不正常的病理生理学状态存在，如平均心率、QT 间期、心排出量和运动耐量等，应加以综合评估；④ 许多患儿与心动过缓有关的症状为阵发性或短暂性，难以记录到，需反复多次记录动态心电图。Ⅰ类指证（绝对适应证，植入起搏器肯定获益，即必须植入起搏器的指证）(1) 二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不良或低心排出量。(2) 有窦房结功能不良症状，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓。(3) 手术后二至三度房室阻滞持续> 7～14 d ，预计不能恢复。(4) 先天性三度房室阻滞合并宽QRS 逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不良。(5) 婴儿先天性三度房室阻滞，心室率< 50～55 次/ min ，或合并先天性心脏病，心室率< 70 次/min 。(6) 心动过缓依赖性持续性室性心动过速(室速) ，可合并或无长QT 间期，起搏治疗被证明有效。Ⅱa类指证（相对适应证，植入起搏器应该获益）(1) 慢快综合征，需长期药物治疗(地高辛除外) 。(2) 先天性三度房室阻滞，1 岁以上，平均心率< 50 次/ min 或有2～3 s 的长间歇，或因变时功能不良患儿有症状。(3) 长QT 综合征合并2∶1 二度房室阻滞或三度房室阻滞。(4) 无症状窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病，静息时心率< 40 次/ min 或有> 3 s 长间歇。(5) 先天性心脏病患者，血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。Ⅱb 类指证（相对适应证，植入起搏器可能获益）(1) 暂时性手术后三度阻滞，恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。(2) 先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者，其心率可接受，窄QRS 波，心功能正常。(3) 青少年合并先天性心脏病， 静息时心率< 40 次/ min 或有> 3 s 长间歇但患者无症状。(4) 神经肌源性疾病伴发的任何程度(包括一度) 的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。Ⅲ类 类指证（非适应证，不应该植入起搏器）(1) 手术后暂时性房室阻滞， 其传导已恢复。(2) 无症状的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞。(3) 无症状的二度Ⅰ型房室阻滞。(4) 青少年无症状的窦性心动过缓，心率> 40次/ min ，或最长间歇< 3 s。6、颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥的起搏治疗 因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦超敏综合征。可表现为：① 心脏抑制反射，系由于迷走神经张力增高导致的窦性心动过缓或AVB，或两者兼有；②血管抑制反射，系指继发于交感神经张力降低所导致的血管扩张和血压降低，此效应与心率变化无关；③混合型，同时合并心脏和血管抑制反应。若患者有晕厥或先兆晕厥症状，行颈动脉窦按压出现窦性停搏和/或AVB，长间歇>3s，可诊断为颈动脉窦超敏综合征。对单纯心脏抑制反射的颈动脉窦超敏患者，永久性起搏可以有效地改善症状。Ⅰ类指证（绝对适应证，植入起搏器肯定获益，即必须植入起搏器的指证） 反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致超过3 s 的心室停搏者。Ⅱa类指证（相对适应证，植入起搏器应该获益）(1) 反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射。(2) 明显的有症状的神经2心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。Ⅱb 类指证（相对适应证，植入起搏器可能获益）无。Ⅲ类 类指证（非适应证，不应该植入起搏器）(1) 颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。(2) 反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反射。(3) 场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生。二、最佳起搏方式的选择（机型选择的问题） 在确定适应证之后,为获得良好的血液动力学效果及疗效,选择最佳的起搏方式至关重要。在选择最佳起搏方式时应考虑以下几方面:1.心房功能状态 接受永久性心脏起搏的患者可能伴有持续性心房颤动,心房高度扩大或心房静止,这组患者不能应用以心房为基础的起搏方式(AAI、VDD、DDD等)。对发作较少的心房颤动及心房扑动根据具体情况(如心房颤动发作的病史长短,发作的频度,持续时间长短等)在考虑全面情况的基础上,不排除应用以心房为基础的起搏方式,现代的心脏起搏器都具有在房颤、房扑发作时会自动发送模式转换，患者不会有不适感。2.房室结状态 房室结的功能是决定选用起搏方式的重要因素,如对窦房结功能障碍者,若在植入起搏器时不存在房室结的病变,可应用心房起搏为主的起搏模式,但因为将来一部分患者可能进展为合并房室阻滞者，因此一般均建议植入双腔起搏器。3.运动时心率反应 窦房结对运动的反应称为变时性反应(chronotropic response),也是选择起搏方式的一个重要因素。变时性反应不良者可选用具有频率适应性起搏(rate-adaptive pacing),如VVIR AAIR DDDR等(变时性反应不良的涵义也可推广为运动后心率不加快的其他心律)。4.左心功能状态 房室同步功能对左心的收缩及舒张功能至关重要,当心功能不全,心肌病、老龄患者应尽量选用生理性心脏起搏方式,以便保持心房的作用及房室顺序功能,并可预防起搏器综合征的发生，必要时需要考虑心脏再同步治疗（CRT）。根据上述原则对不同类型的症状性心动过缓建议选用如下的起搏方式:① 窦房功能正常的完全性或高度房室阻滞者:VDD、DDD;变时性反应不良者：DDDR、VDDR。② 房室传导功能正常的,表现为单纯的窦性心动过缓者:AAI;变时性反应不良者:AAIR。③ 表现为频发的心房颤动、心房扑动、室上性心动过速并发窦性停搏或明显窦缓者(慢-快综合征):VVI、VVIR。④ 双结病变者:DDD、DDDR。⑤ 病态窦房结综合征患者:DDD、DDDR;对伴有阵发性心房颤动、心房扑动的患者亦可选用双腔起搏器治疗，而存在持续性或慢性心房颤动患者,则选用VVI、VVIR。上海市东方医院杨兵

心血管病患者需要长期用药，如果遇到酷暑苦寒、暴风雨雪等极端天气，疫情管控政策变化，或者国庆、春节等长假，一定要提前做好计划、做好准备：心血管慢病患者：如高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、瓣膜病等稳定期，极端天气期间尽可能减少出门，提前备足药品、食品、饮用水（极端天气和过节都会有影响哦）。心血管病急症：如高血压大于180/120mmHg、急性发作的胸痛、急性发作的心动过速/心动过缓/晕厥黑矇、急性发作的呼吸困难等，请呼叫120急救中心来院，切勿自行来院。择期住院患者，需要注意交通安全，有行程变化及时跟医院联系，调整来院时间。关注政府部门公布的交通、疫情管控政策和医院停诊调休等公告，提前做好预约工作。如有疾病变化或诊疗问题，建议通过好大夫在线等网络平台，杨兵教授团队做好了充分的准备，会尽快为您解疑答惑。