陈璐医生的科普号

这是一个全世界都十分关注的问题，既往麻醉科医生可能会根据临床经验给予患儿家属一个不十分明确的答复。可喜的是，当前这一问题有了科学的答案。权威医学杂志《柳叶刀》发布了一项来自包括澳大利亚、意大利、美国、英国、加拿大、荷兰和新西兰的全球7个国家28家医院的多中心随机对照研究结果。这一研究招募了出生孕龄超过26周、年龄在60周以下并且需要进行腹股沟疝修补术的婴儿，研究中排除了存在神经损伤危险因素的婴儿。被纳入婴儿被随机分配，363名婴儿接受了清醒的局部麻醉（脊髓麻醉），359名婴儿接受了七氟烷全身麻醉。所有婴儿在2岁时评估Bayley婴幼儿发展量表Ⅲ复合认知评分。研究结果显示与局部麻醉相比，在婴儿期不到1小时的七氟烷全身麻醉不会增加2岁时不良神经发育结局的风险。这个研究告诉我们广大患儿家长，婴幼儿全麻是安全的，不会对神经发育造成不良影响。我们将会进一步关注该研究在受检孩子5岁时进行的Wechsler第三版学前儿童智力检测量表全量程智商评分结果。原文链接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=26507180

为了孩子的视觉健康请关掉视频终端，尤其对蹒跚学步的孩子在门诊工作中经常有家长会问：孩子到底能不能看电视、玩电脑？多长时间合适？其实，当今的信息社会，视频信息已经越来越普及，观看视频不再仅仅是一个有关儿童如何度过他们的娱乐时间，或不再限于他们观看的视频节目的内容是否合适的文化教育问题，这已经成为了一个医学问题。国外发达国家早已认识到这一问题，例如，法国规定各电视台禁止播放3岁以下的电视节目，而美国加拿大等国家的医学协会和健康部门针对儿童观看视频问题给出了指导性建议。笔者认为该建议对中国的家长也有很大的指导作用。1、延迟儿童观看视频的年龄，至少在3岁前尽量不要观看。（大脑发育80%发生在3岁内，这一时期大脑尤其容易受到伤害）2、鼓励家长不要在儿童卧室内放视频设备3、建议年幼儿童的家长为孩子选择有较低速率、新奇度不大、更多单一故事体系的视频内容4、鼓励家长要监督和控制孩子使用手提电脑玩游戏及观看视频节目的时间5、理想的观看视频的时间应限制在：3-7岁儿童每天0.5-1小时，7-12岁儿童每天1小时，12-15岁儿童每天1.5个小时，16岁以上每天2小时。

一切为了早产儿的视觉健康随着医学科学的发展和围产医学的进步，早产儿和低出生体重儿的存活率逐渐增高，随之而来的是早产儿视网膜病变发生率的增加，由于严重病例可以导致视力低下甚至视力丧失，是世界儿童致盲的主要原因之一，因此得到了社会各界的广泛重视。2004年卫生部出台了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，2007年河北省卫生厅在我院建立河北省早产儿视网膜病变筛查中心，以期为更多的早产儿和低出生体重儿提供更加安全和规范的检查。我中心成立5年来共筛查婴幼儿近5000例。在筛查过程中，凭借着丰富的小儿眼病诊查经验和高度的责任心，我们不仅及时诊断出了需治疗的严重ROP病变，还极早期发现了一些既往在较大龄幼儿才能发现的疾病，如先天性白内障、家族渗出性玻璃体视网膜病变、永存原始玻璃体增生症、外层渗出性视网膜病变、视网膜母细胞瘤等，为患儿争取了宝贵的治疗时间，挽救了患儿的视力和视功能，避免了盲的发生。同时，我们分析并揭示了一些与ROP发生相关的高危因素，有助于提示临床医师针对患儿的具体病情确定对视网膜和脑发育最安全的治疗方案，力求最大程度降低早产儿全身及眼局部近期和远期损害，提高其生存质量。另外，国外研究已有显示，无论有无发生ROP，早产均预示着视觉发育异常的危险性增加，如近视、斜视和弱视，其对眼部健康的远期影响不容忽视，并且带来不可估量的经济和社会负担。因此在国内小儿眼科同行中，我们率先开展了0岁计划，不仅对那些伴有ROP的婴儿，也对其它早产儿设计小儿眼科随诊程序，及时、适当的监测和干预这些存在于婴儿早期的异常情况，避免其持续影响患儿视功能直至终生。关注儿童成长，关注儿童健康，是每个医务工作者的责任和义务，我们愿和家长一起，为孩子们拥有一双明亮的眼睛而努力。

随着我国社会的发展和围产医学及新生儿学的进步，早产儿的抢救成活率越来越高，而伴随这些发育不成熟的早产儿的全身疾病也日益凸显，其中尤为引人注意的眼部异常就是早产儿视网膜病变，即ROP，是婴幼儿期主要致盲眼病，造成了极大的经济和社会负担。应时而生，2004年卫生部下发《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》。指南中规范了早产儿氧疗和ROP的筛查标准，规定对出生体重小于2000g的早产儿和低体重儿要进行眼底病变筛查，首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄32周开始，随诊直至周边视网膜血管化。对患有严重疾病的早产儿和足月儿筛查范围可适当扩大。但在实际临床工作中，笔者发现本地区现阶段早产儿眼底筛查远没有像指南中规定的那样规范，存在首次受检时间晚、失访率高的特点，这种情况使严重ROP患儿错失最佳治疗时机的可能性大大增加。现将笔者近期工作中遇到的四例严重ROP患儿就诊情况分析如下：患儿1，女，孕32+2周，出生体重1650g，生后因呼吸暂停、感染、糖尿病母亲新生儿于某省级医院住院22天。于生后61天（矫正胎龄41周）时就诊。检查发现双眼瞳孔散大不理想，虹膜无新生血管，右眼2 区2期 preplus，左眼2区3期 preplus，颞侧血管弓牵拉变直。患儿2，男，孕28周，出生体重1000g，生后病史不详，曾于我院新生儿科住院近1个月，出院时经治医生嘱于指定时间内眼科门诊检查眼底，因家长认为孩子过小体弱，且对眼底检查未引起足够重视，遂未遵嘱按期检查。于生后7个月（矫正胎龄58周）时就诊。检查发现右眼4 期ROP；左眼小角膜，5期ROP。患儿3，男，孕28周，出生体重1100g，双胎之一。生后因呼吸暂停、缺血缺氧脑病、贫血等于某市级医院住院2个月。住院期间经治医生嘱来我中心进行眼底筛查。家长认为孩子过于弱小、体质差，询问其做医生的朋友是否可以等孩子年龄大点再进行检查，其朋友答复可以。遂于生后近5个月（矫正胎龄44+4周）时就诊。检查发现左眼2区1期ROP，右眼4期ROP。患儿4，男，孕30+1周，出生体重1400g。生后有肺炎、黄疸、贫血及输血史，余不详。生后4个半月（矫正胎龄49周）就诊。检查发现右眼4期ROP,左眼3期ROP伴玻璃体积血。 以上受检儿除患儿1外均确诊为严重ROP，是严重的致盲眼病。所有患儿均未能按卫生部的筛查标准按时进行筛查，以至于延误了早期发现早期诊治的好时机。分析原因多数是因为家长对该病的认识不够，仅仅由于心疼孩子、担心孩子过于体弱而拖延了眼科检查时间，却没有意识到一旦孩子发生了严重ROP病变即使通过治疗仍会导致终身低视力甚至盲。而最关键的是这种情况在该疾病还没有发展到4/5期时，通过及时治疗，是可以避免的。更让人痛心疾首的是，一个作为医务工作者的家长朋友竟然给予了错误的指导，这不能不让我们警醒。通过这些典型案例，提醒作为医务工作者的我们，有必要进一步加强宣传教育。另外，笔者也想提醒各位家长，真正的仁爱、呵护和富有责任心的行为是为孩子选择正确的诊疗方案和程序，不要像上述家长那样为孩子做出不科学的决定，以致懊悔终身。

视网膜母细胞瘤（RB），是儿童最常见的眼内恶性肿瘤，是儿童致盲的主要病因，发病率大约为15-20个/10万个活产儿。由于我国是发展中国家，有着与西方发达国家不同的医疗护理体系，大部分儿童被发现患有RB时已是晚期。虽然随着医学的发展、社会的进步以及围生保健政策的完善，RB的发现渐趋低龄化、轻度化，但目前RB患儿仍以晚期患儿居多。因此为了挽救生命，很多孩子都不得不进行了眼球摘除。相较之下，本科在为一生后1个半月的早产儿进行眼底检查时，极早期的发现了RB病变，为挽救患儿眼球和视力争取了宝贵的治疗时间。患儿，夏某某之女，于2012-03-26出生，孕34周早产，出生体重2100g，生后有颅内出血、肺炎、早产儿脑病及低血糖史，于本院新生儿科住院治疗15天。家族史(-)。因早产于2012-05-10在本院早产儿视网膜病变筛查中心进行眼底筛查，检查中发现受检儿视网膜完全血管化，但于近后极部颞侧视网膜发现一孤立的直径约1.5mm灰白色微隆起肿物，边界不清，局部无视网膜脱离，玻璃体未见异常（图一）。虽然患儿眼部B超和CT检查结果未能进一步提供支持证据，但凭借多年的儿童眼病诊治经验，主诊医生仍考虑该早产儿为RB患儿，并与家长进行了沟通，同时为其安排了北京同仁医院眼肿瘤科专家赵军阳主任会诊，会诊意见一致。遂即刻为其安排了手术治疗。由于国内少见如此低龄的RB患儿，赵主任对本科的婴幼儿眼病防治工作给予了极大的肯定。为此，本科全体医务工作者也受到了极大地鼓舞，决心进一步做好新生儿早产儿的眼病筛查工作，早期发现RB等严重眼部病变，不仅要挽救孩子生命，更要挽救孩子眼球、挽救孩子视力，努力提高患儿的生存质量。

新生儿泪囊炎应尽早规范治疗新生儿泪囊炎是由于出生时泪道未开放所致，患儿表现为生后不久出现流泪及分泌物增多。典型病例在按压大眼角鼻根处的泪囊区时可见粘液或脓性物溢出。由于长期泪液等刺激，患儿可出现眼周皮肤湿疹，合并结膜炎甚至角膜炎。有的还会出现急性泪囊炎症，泪囊区皮肤红肿、硬结、疼痛，严重者可致眶蜂窝织炎甚或颅内感染危及生命。因此，新生儿泪囊炎应尽早规范治疗。患儿生后出现流泪及分泌物增多时，3月内可以进行泪囊区手法按摩，有脓性分泌物者需局部滴用抗生素眼水眼膏。少部分患儿在泪囊部加压时可以使膜性阻塞开放而自愈。经上述治疗仍有流泪及分泌物多者，满3月后可积极门诊行泪道冲洗及泪道探通治疗。经一次泪道探通90%以上的患儿可治愈。多次泪道冲洗及治疗过晚的患儿，因局部炎症时间长、泪道受损明显，常常需要反复泪道探通。对于泪道探通2次仍未愈的患儿，可以选择行泪道插管治疗。

1、斜视术前 斜视术前行压贴三棱镜适应试验，可以帮助医生更好的确定手术量，提高手术成功率。对于年龄较小患儿，或者由于身体等原因，暂时不能接受手术治疗者，可以先行压贴三棱镜矫正斜视，以便尽早建立一定的双眼视觉，有利于今后眼位的维持及双眼视觉的发育。2、矫正较小度数的斜视。 调节性内斜视儿童戴镜后仍存在小度数内斜视，或其他小度数垂直斜视，不够手术量，或斜视术后残留较小斜视度，不够二次手术量，且同视机检查发现双眼视不良者。压贴三棱镜可辅助眼位正位，促进双眼视发育，避免因垂直斜视引起歪头导致的脸偏、脊柱侧弯等。3、视疲劳者控制隐斜视。如间歇性外斜视视近出现疲劳，可予小度数压贴镜。4、其他非共同性斜视，特定注视位斜视者，可于特定注视位加压贴片；第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经麻痹，眼外肌功能恢复过程中，为保持双眼视觉，消除复视；暂时不能解决的单眼表现症状明显的DVD患者，可在表现不明显的一眼前加压贴镜，使其视物略模糊从而转换注视眼，改善症状。5、特发性眼球震颤，协助确定中间带，改善头位。

儿童时期正是视力和双眼视觉发育的关键时期，此时期内出现斜视，会严重影响到儿童的正常视觉发育。首先是对视力发育的影响。当一眼处于斜位时，可引起视物成双或视物混乱等不适，大脑会主动抑制斜视眼，让其视力达到0.1甚至更低。久而久之，单眼斜视的孩子，斜视眼的发育受到影响，形成弱视。治疗此种弱视比较困难，有的甚至不能完全治愈。其次是对双眼视功能发育的影响。正常双眼视功能是两眼同时看东西形成立体感的高级视觉功能。是孩子将来能够胜任精细复杂工作的基础。双眼视需在正常视觉环境中逐渐发育完善起来。斜视患儿无法形成完善的双眼视功能，而且斜视出现愈早，对双眼视功能的影响越大。6岁前是孩子双眼视发育的关键时期，最好选择在此时期内行手术或压贴三棱镜矫正斜视。

儿童眼皮上长小肿物，最常见的就是霰粒肿。这种病反复发作可以引起眼睑皮肤瘢痕、影响美观。治疗原则如下：1、早期有炎症时，眼部单独或联合全身使用抗生素消炎，热敷或理疗促进炎症吸收。此时期如有脓肿形成需切开排脓，不宜行手术切除。2、急性炎症消退，局部仍有肿物时，需行手术切除：单个肿物，手术时间短，约10-20分钟，可门诊局麻手术，手术不痛，但术中需限制孩子活动，因恐惧孩子多数会有哭闹；多个肿物手术用时较长，建议住院全麻下进行，以减少对孩子的不良心理刺激。3、肿物表面皮肤因炎症反复破溃者，手术后会有瘢痕，除非孩子是瘢痕体质，否则一般随着时间的延长瘢痕会越来越不明显。由于该病多数会反复发作，经药物治疗不消退的肿物，建议早期手术治疗。4、此外还要去除不洁揉眼习惯、调整饮食、不溺爱小孩，以减少再发。

孩子喜欢歪头视物，大多数家长可能首先想到的是颈部肌肉异常，往往最先就诊骨科，而忽略了真正的眼部病因——上斜肌麻痹和眼球震颤。上斜肌麻痹是一种斜视，由于双眼眼位不平衡，这种患儿向斜上方看时眼睛向内眼角钻，遮盖一眼后歪头可好转或消失。而眼球震颤是眼睛不能固视目标、眼球出现有节律的颤动。眼性斜颈是孩子对眼部异常自然采取的一种代偿头位，来弥补双眼眼位的不平衡和眼球不能固视，以保存双眼视觉、提高视力。家长如若采取措施强行纠正孩子头位，会加速其双眼视功能的丧失。但长期歪头会影响面部发育，使两侧脸颊不对称，还会影响脊柱的正常发育，同时会使孩子感到自卑和不自信。因此“眼性斜颈”要及时采取压贴三棱镜或手术治疗。