秦皇岛市骨科医院内科科普号

原发性醛固酮增多症一、概述原发性醛固酮增多症，是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，占65%～80%，瘤体直径多在1～2cm之间。也可能是特发性醛固酮增多症。本病多见于成年人，女性多于男性，男女之比1：3。实验室检验和影像学检查的进步使肾上腺疾病的诊断与治疗，更加容易和有效，偶发瘤患者检出率明显提高，肾上腺疾病所致的继发性高血压患病率有上升趋势，有的国外学者提出原醛症已成为继发性高血压中除肾脏疾病外最常见的形式，其发生率可高达15%～20%。本症首选手术治疗，不适于手术者，常用安体舒通治疗，同时补钾，加一般降压药。二、临床表现不论何种病因或类型的原醛症，其临床表现均是由过量分泌醛固酮所致。1、高血压：最常见的首发表现，随病程持续进展或略呈波动上升，但一般呈良性经过，血压约150-170/90-110mmHg之间。患者有头痛、头晕、乏力、耳鸣、弱视等在门诊内科就诊。可早于低钾血症2～7年前出现，随着病程、病情的进展，血压亦逐渐升高，对降压药物常无明显疗效。2、低血钾：血钾在疾病早期可正常或持续在正常低限，临床无低钾症状，随着病情进展，病程延长，血钾持续下降，80%～90%患者有自发性低血钾。由于低血钾常在3mmol/L以下，可以导致以下临床症状发生：肌无力及周期性瘫痪：常突然发生，初发有麻木感、蚁走感，继而多在清晨起床时忽感双下肢不能自主移动，反射降低或消失，双侧对称，重则可累及双上肢甚至发生呼吸肌麻痹，引起呼吸及吞咽困难。瘫痪的发作与血钾降低程度相关。以夜间发作较多，劳累、寒冷、进食高糖食物常为诱发因素。肢端麻木、手足搐搦：由于低钾引起代谢性碱中毒，致肢端麻木、手足搐搦及肌痉挛。3、肾脏表现：长期大量失钾，肾小管浓缩功能减退，引起多尿、夜尿增多。醛固酮过多使尿钙及尿酸排泄增多，易发生肾结石及泌尿系感染、肾盂肾炎、肾间质瘢痕形成。由于长期继发性高血压可导致肾动脉硬化、蛋白尿、肾功能不全。4、心血管系统：易引起心律失常、室性期前收缩或阵发性室上性心动过速，严重者可发生心室颤动。心电图主要为低血钾改变，如Q-T间期延长、T波增宽、低平或倒置，U波明显。5、实验室检查：(1)低钾血症和不适当的尿钾增多：大多数原醛病人血钾低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之间。如血钾<3.5mmol/L，尿钾>30mmol/24h，提示病人有不适当的排钾增多。(2)醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受体位、血容量及钠浓度的影响，因此单独测定基础醛固酮水平对原醛的诊断价值有限，需采用抑制试验，以证实醛固酮分泌增多且不受抑制，则具有较大诊断价值。常采用抑制醛固酮分泌的方法为卡托普利(巯甲丙脯酸)抑制试验：清晨卧位抽血测血中的醛固酮及血浆中的肾素活性，予以卡托普利25mg口服，2h后于坐位抽血复测血中的醛固酮及肾素活性。由于卡托普利抑制了血管紧张素Ⅱ的生成，正常人或原发性高血压患者血浆醛固酮水平被抑制到416pmol/L(15ng/dl)以下，而原醛症的患者则不被抑制。(3)血浆肾素活性降低及不受兴奋：醛固酮水平增加和肾素活性的降低是原醛症的特征性改变。但肾素活性易受多种因素影响，因此单凭基础肾素活性或血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性的比值的单次测定结果正常，仍不足排除原醛症，需动态观察血浆肾素活性变化，常用体位刺激试验：晨8∶00空腹卧位取血后立即肌注呋塞米40mg(明显消瘦者按0.7mg/kg体重计算，超重者亦不超过40mg)，然后让其立位活动4h后再取血，立即测定血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ及醛固酮。如血浆醛固酮升高与肾素活性受抑并存则高度提示原醛症。6、影像学检查(1)肾上腺B超：可检出直径＞1.3cm以上的肿瘤。但对小腺瘤则难以确诊。(2)肾上腺CT扫描：在对肾上腺病变的定位诊断中列为首选。并被推荐用于鉴定其类型，其诊断正确率70%～90%，但应除外一些无功能肾上腺意外瘤。三、诊断依据诊断分两个步骤：首先明确是否有高醛固酮血症；然后确定其病因类型。由于诊断过程中大多数检查项目结果受许多药物和激素影响，故检查前须停服所有药物2周以上。1、高血压、周期性麻痹、手足搐搦、夜尿增多等临床表现；2、低血钾及不适当的尿钾排泄增多；3、醛固酮分泌增高及不受抑制；4、血浆肾素活性降低及不受兴奋体位试验阳性。5、影像学检查有肾上腺相关表现。四、治疗原则与方法原醛症的治疗取决于病因。肾上腺醛固酮腺瘤应及早手术治疗，术后大部分患者可治愈。原发性肾上腺皮质增生单侧或次全切除术亦有效，但术后部分患者症状复发，故近年来，有多采用药物治疗的趋向。1、手术治疗：为保证手术顺利进行，术前应纠正电解质紊乱、低血钾性碱中毒，以免发生严重心律失常。宜用低盐饮食，适当补充氯化钾4～6g/d，分次口服，或用螺内酯40～60mg/次，3～4次/d，用螺内酯时不必补钾。在上述治疗期间，应监测血钾，尤其对病程长伴肾功能减退者，以免发生高血钾。围手术期适当补充肾上腺皮质激素。2、腹腔镜肾上腺瘤切除术：目前认为适用于直径＜6cm的肾上腺腺瘤，已被广泛推广，因创伤小、生理干扰小、出血量小，不必切断肋骨，且安全有效。3、药物治疗：凡确诊特发性醛固酮增多症、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症、及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手术或不能耐受手术的患者均可用药物治疗，可选用以下药物：(1)醛固酮拮抗药：螺内酯是原醛症治疗的首选药物，初始剂量为200～400mg/24h，分次口服，低血钾多可很快纠正，血压恢复正常则需4～8周。治疗几个月后可减至40～60mg/24h。(2)血管紧张素转换酶抑制剂：可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使血压降至正常。临床常用的有卡托普利、贝那普利等，具体用法同高血压的治疗。(3)抑制醛固酮合成的药物：氨鲁米特(氨基导眠能)，能抑制肾上腺皮质激素的合成。用量0.5～1.5g/d，分次口服。(4)糖皮质激素：地塞米松对糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症患者有效。每晚用0.5～0.75mg/d，长期服用。必要时可加用一般降压药。用药后可使血压、血钾、肾素和醛固酮恢复正常，使患者长期维持正常状态。

利尿剂在心衰治疗中的合理应用_北京安贞医院_|吴学思慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质，改善心脏重塑和生存率。神经内分泌抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等）生物学治疗已为一线基本治疗；而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分，而且在心力衰竭治疗中具有首要的基础和关键作用，利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是上述任一有效“生物学治疗”的基础。1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。这是因为：（1）与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂是唯一能够迅速缓解心力衰竭症状的药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；（2）利尿剂控制液体潴留最有效；（3）利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心力衰竭治疗药物（如ACEI和β－受体阻滞剂）的作用和疗效，从而直接影响预后。因此，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少、不可被取代的组成部分，不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后，也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。2 临床应用2.1适应证 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者，不需应用利尿剂。2.2 起始和维持 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐渐加量。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。适当/或严格限制钠盐的摄入量，有利于提高利尿剂治疗的效果。2.3 制剂的选择常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂有较强的增加尿钠排泄和游离水清除的作用；相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类的上述作用较弱，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。因此，襻利尿剂如呋塞米或托拉噻米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者；再则，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者；氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无益。2.4应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。2.5利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应 如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂的低血压反应甚至出现肾功能不全。2.6 利尿剂抵抗当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即呈现利尿剂抵抗。出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴（10-40mg/h）。②2种或2种以上利尿剂联合应用。③应用增加肾血流的药物．如短期应用小剂量的多巴胺（100～250μg/min）；或多巴酚丁胺（2-5μg.kg-1.min -1）。3 不良反应3.1 电解质丢失利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐。合用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯能一定程度预防钾镁盐的丢失，但需严格监测血电解质。3.2神经内分泌的激活 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。3.3 低血压和氮质血症如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。但慢性心衰患者常因为心力衰竭恶化、终末器官灌注不足而出现则低血压和氮质血症，此时患者有持续液体潴留，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。4 联合治疗时应注意：4.1 ACEI 因其抑制RAAS而减少钾的丢失，可能发生高钾血症和肾功能恶化。起始治疗头1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。并用醛固酮受体拮抗剂时，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。4.2 β受体阻滞剂此类药应用时需密切注意监测液体潴留和心衰恶化。起始治疗前，必须确认患者已达到干体重状态，利尿剂也维持在较合适剂量；在心衰应用β受体阻滞剂的全过程中应注意保持干体重。如在3天内体重增加＞2kg，须立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用，但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢；病情稳定后，必需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。4.3 醛固酮受体拮抗剂 适用于中、重度心衰，NYHAⅢ、Ⅳ级患者；及AMI后并发心衰患者。但应严密监测肾功能和可能发生的高血钾，在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处，必须权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。不用于1-2级心衰患者。而且还应明确：心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂。其剂量不宜过大，如螺内酯10mg～20mg/d。5 慢性心衰急性加重的预防和治疗5.1 预防长期的心衰治疗中要重视保持机体的“干重”，警惕水钠潴留的再现，要坚持必要的利尿剂维持量与其及时的加量。每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要，如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠水潴留（显性或隐性水肿），需加大利尿剂剂量，多数患者经过上述相应处置症状会迅速改善。同时应注意调整生活方式：尤其重视限制钠盐摄入，包括避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3 g/d，中到重度心衰患者应＜2g/d。盐代用品也应慎用，因其多富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症。5.2 治疗在发生急性加重时，常有水钠潴留的发生，应加强利尿剂治疗，由于急性加重期患者消化道淤血会影响药物的吸收，此时推荐静脉/肌肉注射给予襻利尿剂，以尽快达到疗效，同时注意监测血钾；并应尽量避免含钠的液体静脉应用。合理使用利尿剂，及时控制液体潴留是治疗心力衰竭药物成功的关键因素，应在临床不断实践和体会，不断总结经验，提高合理用药的技巧。

第74章休克的治疗——多巴胺和去甲肾上腺素如何选择近期，《新英格兰医学杂志》发表了一项多中心随机试验，多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较（ComparisonofDopamineandNorepine

脑梗塞的定位诊断一、前循环脑梗塞1、 颈内动脉：侧支循环代偿良好，可不产生任何症状和体征。侧支循环不良：可引起同侧半球从TIA到大面积梗塞，从对侧轻单瘫、轻偏瘫，同向偏盲到失语、失认、完全性偏瘫和偏身感觉障碍。即表现为不同类型的大脑中动脉综合症2、 大脑中动脉完全MCA综合症（MCA近端主干闭塞）：深部MCA综合症——对侧偏瘫，偏身感觉障碍+浅部MCA综合症——对策同向偏盲和向对侧注视障碍，在优势半球可有完全性失语。按OCSP*分型，完全性MCA综合症就是完全前循环综合症（TACS）：（1）、脑损害对侧的偏瘫，（2）、对侧的同向偏盲，（3）、新的高级皮质功能障碍（言语困难，空间定向力障碍。一般均有意识障碍，常使神经系统检查无法准确进行。深部MCA综合症（单至数条MCA中央支闭塞）：对侧偏瘫，偏身感觉障碍。如果从皮质吻合支来的血流很有效，也可以只表现中央支闭塞症状即整个对侧偏瘫（头面，上肢、下肢）和偏身感觉障碍、构音障碍，而没有皮质功能缺损症状。浅部MCA综合症：上部皮质支闭塞可出现中枢性面瘫及舌瘫，上肢重于下肢的偏瘫，优势半球可有运动性失语；下部皮质支闭塞可有感觉性失语，头和双眼转向病灶侧。（藿称对策注视麻痹），对侧同向偏盲或上相限盲，或空间忽视。3、 大脑前动脉主干闭塞引起对侧下肢重于上肢的偏瘫、偏身感觉障碍，一般无面瘫。可有小便难控制。通常单侧大脑前动脉闭塞由于前交通动脉的侧支循环的代偿，症状表现常不完全。偶见双大脑前动脉由一条主干发出，当其闭塞时可引起两侧大脑半球内侧面梗塞，表现为双下肢瘫、尿失禁、强握等原始反射及精神症状。4、脉络膜前动脉闭塞常引起三偏症状群，特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。二、后循环脑梗塞（POCI）1、 椎基底动脉梗塞灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。基底动脉主干闭塞常引起广泛的桥脑梗塞，可突发眩晕、呕吐、共济失调，迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪，去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、甚至呼吸及循环衰竭死亡。椎基底动脉体征的共同特点是下列之一（1） 交叉性瘫痪：同侧脑神经瘫（单或多）伴对侧运动和/或感觉功能缺失；（2） 双侧运动和/或感觉的功能缺失。（3） 眼的协同功能障碍（水平或纵向），（4） 小脑功能缺失不伴同侧长束征（5） 孤立的偏盲或同侧盲。较常见的综合症有：中脑腹侧综合征（大脑脚综合症，Weber综合征）供应中脑的基底动脉穿通支闭塞引起，表现为病侧动眼神经麻痹（瞳孔散大，对光反射消失、眼球向内、上、下活动受限），对侧椎体束受损（对侧中枢性偏瘫）脑桥上外侧综合征：小脑上动脉阻塞所致，故又称小脑上动脉综合症。主要临床表现有：①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害）②两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害）③同侧肢体共济失调（脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损害）；④同侧Horner综合征（下行交感神经损害）⑤同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损害）；⑥对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害）脑桥腹外侧（腹下部）综合征（Millard－Gubler综合征）供应脑桥的旁中央支（一说为小脑下前动脉）闭塞，表现为病侧外展神经（眼球外展受限）和面神经周围麻痹（皱额、闭眼、鼓腮不能、鼻唇沟变浅，口角歪向对侧），对侧锥体束受损，出现对侧中枢性偏瘫。若损害内侧丘系和脊髓丘脑束，可出现对侧偏身感觉障碍。延髓背外侧综合征（wallenberg综合征）过去认为是小脑后下动脉（PICA）闭塞引起故又称小脑后下动脉综合征，现证实10％由PICA引起，75％由一侧椎动脉闭塞引起。余下由基底动脉闭塞引起。典型临床表现为I、 突发眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭外侧核及内侧纵束受损）II、 同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊髓束及核受累）III、 吞咽困难、构音障碍、同侧软腭提升不能、声带瘫痪和咽反射消失（舌咽迷走神经受损）IV、 同侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束损害）V、 对侧躯体痛温觉丧失（脊髓丘脑侧束受累）VI、 同侧Horner综合征：（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷，为交感神经下行纤维受损表现）。延髓内侧综合征（Dejerine综合征）椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞，引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹（XII脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。基底动脉尖综合征基底动脉顶端的主要分支（左右大脑后动脉，后交通支，左右小脑上动脉及供应丘脑下部、间脑和中脑的的许多交通支）闭塞引起，临床表现为视觉障碍，不同程度的动眼神经损害，意识障碍，行为异常，意向性震颤，小脑性共济失调，偏侧投掷及异常运动，肢体不同程度的瘫痪或锥体束征等。闭锁综合征主要病灶位于脑桥腹侧（双侧脑桥基底部损害），大部分由于基底动脉脑桥旁中央支闭塞引起。出现双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束损害，表现为患者四肢及面部的瘫痪，意识清楚，但不能张口说话及吞咽，仅保存睁闭眼和和眼球垂直运动功能，并能以此表达自己的意思。2、 大脑后动脉闭塞时引起枕叶视皮质梗塞，可有对侧偏盲（黄斑回避）；也可出现无视野缺损或不能用视野缺损解释的其它视知觉障碍（识别可见物体、图片、颜色或图形符号的能力丧失）。中央支闭塞可导致丘脑梗塞，表现为丘脑综合症：对侧偏身感觉减退，感觉异常和丘脑性疼痛和锥体外系症状。3、 小脑梗塞少见，临床上难以与小脑出血鉴别。除可伴脑干体征外，典型表现为急性小脑综合征：偏侧肢体共济失调，肌张力降低，平衡和站立不稳，严重眼球震颤、眩晕、呕吐，但在最初数小时内无头痛和意识障碍，随后出现继发性脑水肿、颅内高压表现类似脑出血。*OCSP临床分型标准：1．全前循环梗塞（TACI）表现为三联征，及完全MCA综合征的表现：①大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍）②同向偏盲③对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和/或感觉障碍。2．部分前循环梗塞（PACI）脑损害没有TACI广泛，常只有以上三联征的两个，或只有高级神经活动的障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。可以为以下任一表现：①运动或感觉缺损＋偏盲；②运动或感觉障碍＋高级大脑功能缺损；③高级大脑功能缺损＋偏盲；④单纯运动或感觉障碍，但较LACI局限（单肢轻瘫）⑤单独的高级大脑功能障碍，当超过其一时，必须损害在同侧半球，与LACI不同，在于出现了高级皮质功能障碍，而运动感觉缺损没有那么局限。3．后循环梗塞（POCI）表现为各种程度的椎基底动脉综合征：①同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）②双侧感觉运动障碍③双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损4．腔隙性梗塞（LACI）表现为腔隙综合征，即：纯运动轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－构音不良综合征等。蛛网膜下腔出血（SAH）《BNC脑血管病临床指南》一、诊断及辅助检查（1）CT检查突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。患者主诉"一生中最严重的头痛"，应考虑到SAH。确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。SAH的CT诊断率为90%以上，特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池。若出血极少或出血后数天，CT检查可能是阴性。此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最近有出血。（2）脑脊液检查用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。（3）利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位：① 出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。② 鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。③ 外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。④ 额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。（4）脑血管造影明确病因脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。二、一般治疗建议：蛛网膜下腔出血数小时内进行一般治疗（表20）。三、抗血管痉挛治疗脑血管痉挛是在SAH后，颅底容量大血管迟发性收缩，常在血管造影或脑血流上表现为受累血管远端区域的灌注减少。造影上血管痉挛有典型的短暂过程--出血后3~5天开始，5~14天狭窄到最大，2~4周后逐渐恢复。约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损，可缓解或发展为脑梗死。15%~20%的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管痉挛。建议：尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损。尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给药（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天），此期最易因血管痉挛导致神经功能缺损。最近的研究表明：尼莫地平还能降低Ⅳ、Ⅴ级患者的死亡率和致残率。在上述剂量下，一些患者会出现低血压，可减慢速度或减量。经回顾性研究还未有其它专门针对SAH有效的治疗药物。四、抗纤溶治疗最常用的抗纤溶剂是6－氨基己酸，通常每天24克，连用3天。3天后改为8克/日，一天一次，维持3周或维持到手术前 （I~V证据水平， A级推荐）。然而，必须注意抗纤溶治疗可能会并发脑缺血，需同时联合应用钙拮抗剂。五、脑脊液置换术SAH患者出现急性脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放液10~20ml，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛。但需注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。六、外科手术治疗建议：临床状况良好（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）的患者应尽早手术（最好发病后3天内或3周后）。需明确动脉瘤的部位、引起出血的动脉瘤、患者临床分级。动脉瘤手术可及且无影响手术的内科疾病，临床状况良好（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）的患者应尽早手术（最好入院后24小时以内）。对于不适合手术的病例，可考虑血管内治疗。Hunt & Hess分级Ⅳ、Ⅴ级别的脑积水患者需急诊脑室引流。脑内血肿的Ⅳ、Ⅴ级患者，应手术清除血肿、急诊夹闭动脉瘤以挽救生命。而对此类患者手术治疗出血源，预后将更差。若出现严重的血管痉挛伴梗死，应推迟手术。七、蛛网膜下腔出血的并发症及其处理（一）脑积水建议：（1）SAH后约20%的病例并发急性（梗阻性）脑积水（72小时内脑室扩大）。推荐脑室引流术，尽管会增加再出血和感染 （IV~V级证据， C级推荐）。处置方法：①观察24小时；②脑脊液置换；③脑室引流。（2）SAH后常发生慢性（交通性）脑积水。推荐对症状性患者行暂时或永久性脑脊液引流（IV~V级证据， C级推荐）。SAH后常发生脑室扩大，病因通常为脑室内出血导致梗阻性脑积水；SAH急性脑积水更多地发生在临床症状重的患者。诊断依赖于影象，许多患者无症状，只有一部分病例需分流术改善临床状态。对于SAH后急性脑积水和意识水平减退的患者，一般推荐脑室引流术；约50%~80%的此类病例引流术后有不同程度的改善。（二）再出血减少可能引起再出血的因素。病人需卧床，减少刺激。使用止痛药控制疼痛。使用镇静剂。规律使用大便软化剂和缓泻剂。这些措施目的是避免血压升高，以免颅内压升高引起再出血。如果可能，手术是最好的预防再出血的方法。（三）低钠血症建议：（1）SAH后低血钠的治疗应包括血管内输注等渗液体（III~IV证据，C级推荐）。（2）对最近发生SAH患者监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、液体平衡、体重，以评估容量状态。出现容量量下降的趋势应补液纠正（III~IV级证据， C级推荐）。（3）避免使用低渗液体，因其会导致低血钠；不要通过限制液体治疗低血钠 （IV~V级证据， C级推荐）。文献报道，SAH后低血钠的发生率为10%~34%。一般在出血后数天发生，常与血管痉挛的时间相平行。低血钠更多见于临床症状重的脑积水患者，是预后差的独立危险因素。限制液体治疗低血钠会增加迟发缺血性神经功能缺损。低血钠通常轻微不足以产生症状。脑淀粉样血管病南京医科大学脑血管病研究所(210000) 李作汉脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy．CAA)是老年人一种独立的脑血管病，临床特征以痴呆、精神症状、反复和／或多发性脑叶出血为主要表现。其病理特点为大脑皮质及软脑膜的小血管壁内的中层和弹力层有淀粉样物质沉着。从而导致血管壁坏死、出血。CAA已成为老年人原发性、非外伤性、非高血压性脑出血的常见原因之一，其发病率随年龄增长而有上升趋势，目前已日渐受到重视。本文对CAA的流行病学、危险因素、病理改变、临床表现、影像学改变、诊断和鉴别诊断以及治疗和预后等作些概述。一、流行病学及危险因素根据尸检的研究结果，随着年龄的增长，CAA的发病率急剧上升。在60～69岁的人群中。CAA患者占4．7％～9．o％，但在高于90岁的人群中，升高至43％～58％。CAA导致老年人脑叶出血的比率较高．在***一家医院研究表明．1 979～1990年间，因非创伤性的脑叶出血进行尸检的患者中，38％的患者被证实患有CAA。在欧洲和北美国家．因高血压性脑出血比率较多，且对于高血压的治疗改进．CAA的相应比较更高在大于55岁脑叶出血及原因不明脑出血进行病理检查，其中74％(28／38)的患者患有CAA。男女性别在CAA发病中无差别．约为6：5。高血压是否增加CAA相关的脑出血的风险，仍不清楚。CAA、脑叶出血、高血压合并存在的患者比率数值并不一致。在一组107例经病理检查确诊的CAA患者进行研究发现，其中32例高血压，仅比老年人群高血压发病率稍高一点。在25例合并AD的CAA患者进行研究，高血压与脑出血之间没有相关性。但对脑叶出血进行研究，患者患有高血压的倾向较高．在40％～70 %之间，但与脑出血常见的部位壳核、丘脑、脑桥、小脑相比，脑叶出血患者的高血压倾向总是较低。对于脑叶出血的复发．高血压似乎并不增加其风险。抗凝剂(如华法令)及溶栓药(rt—PA)的使斤J。作为一项危险冈素，已渐显示出其临床重要性。32例老年患者，均在服用华法令的同时出现脑叶出血,患者的apoE~2比例增高，提示有比较多的患者合并CAA，ll例进行病理检查．其中 7例被证实患有CAA。在心肌梗死进行冠状动脉溶栓时，有5例出现脑出血,其中2例，尸检证实有严重CAA。抗凝或溶栓时并发脑出血，其部位通常在脑叶且可能是多发出血。CAA的特殊分子生物学危险因素已被发现。在遗传性标记物中间，已发现数个基因突变位置，与显性遗传的CAA相关的脑出血有所联系，这些基因位点突变在AB的遗传编码以及蛋白酶抑制剂组胺酸c的基因上。散发型CAA患者有一个基因标记物即apoE基因型，已作为CAA引起脑叶出血者的遗传性危险因素以及疾病的标记。apoEε2等位基因似乎在CAA相关的脑出血患者之间更为普遍，apoE~4等位基因与CAA相关的脑出血的关系，似乎与其与AD的关系无关。在91例CAA相关的脑出血中，经活检或尸检病理证实，apoEε2及apoEε4等位基因出现的频率分别为0．20及0．3l，较对照组o．09及0．14明显增高。apoEε4等位基因似乎可增强Aβ在已形成的血管淀粉样病损中的沉淀。apoEε2等位基因似乎与从淀粉样沉积到血管病变的发生有关，这个过程又与脑出血相关。二、病理改变1．CAA本身的病理改变病变部位：主要在大脑半球和枕叶、颞叶皮质和软脑膜的中小动脉和毛细血管壁上，多数呈局限性、小片状和对称分布，少数可遍及整个大脑皮质，顶叶和额叶也可轻度受损，个别以额叶病变最明显。大脑白质、基底节、小脑、脑干和脑静脉很少受累。肉眼所见：脑体积缩小，皮质萎缩，脑重量减轻，平均比正常脑重量减轻，男性减轻150～200克，女性减轻150～160克。镜检所见：淀粉样沉积物大部分由纤维成分组成，呈p状皱纸样及刚果红染色强阳性，偏振光镜下呈双抑射现象。少数淀粉样物质沉积由球蛋白、淀粉部分组成，也可含其他蛋白。淀粉样物多沉积于动脉壁的中层和外膜中。特别在邻近外膜的外表面最明显，严重时中层弹力层完全被淀粉样所取代，以致中层薄弱，血管扩张，微动脉瘤形成或破裂引起出血。内膜可见洋葱样增生或玻璃样沉积，多伴有外膜胶原纤维增多和弹力层增厚。少数毛细血管外膜表面和其周围腔中也有淀粉样物沉积。此外，CAA的大脑皮质内可同时存在老年斑(SP)和神经纤维缠结(NFT)及神经细胞脱落，前二者出现量多而广泛，后者则具有选择性，三者出现部位和量缺乏相互关系。2．CAA并发脑血管病变的病理改变脑出血：CAA引起脑实质内出血较多，多局限于两侧半球的皮质和皮质下白质，易破入蛛网膜下腔，故可合并蛛网膜下腔出血或硬脑膜下血肿，而破入脑室者罕见。血肿可同时或相继发生于不同脑叶，近表层区，尤其是枕叶、枕顶区或额叶。多为多发性出血，少数为单发性出血。可为点状、粟粒状、片状或纺缍状出血，有时出血灶可互相融合。TIA和脑梗死：CAA也可引起缺血性卒中。曾报道23例CAA患者。其中脑梗死13例，脑出血9例，痴呆1例。病理证实，脑血管的淀粉样浸润可导致血管腔狭窄，小动脉透明样变，狭窄性血管内膜增生，纤维蛋白样变性及纤维性阻塞。这些病变均可致使大脑皮质区局灶性缺血、梗死和软化。三、临床表现CAA多发生于60岁以上的老年人，平均发病年龄为69．5岁，发病率常随年龄的增高而增高。并常伴有Alzheimer病，文献报道CAA患者中89％有AD、CAA患者脑部病理检查常有老年斑(SP)和神经纤维缠结(NFT)等老年变化，有时与AD难以区别。由于脑血管弥散性淀粉样变性，广泛性脑缺血，多数患者有不同程度的精神障碍和行为异常，表现为记忆力、定向力、计算力、综合分析能力障碍或有幻觉妄想有的出现精神运动性兴奋状态或假性偏执状态。神经系统症状表现为言语困难、共济失调、肌痉挛、阵挛或全身性抽搐，少数患者表现为轻偏瘫、失语、同向偏盲、肌张力增高和假性球麻痹等。病情呈进行性发展。晚期可发展为严重痴呆、昏迷或植物人状态。少数患者早期无痴呆，或在脑卒中后才发生急性起病的痴呆。CAA并发脑出血是正常血压性脑出血的重要原因。CAA并发脑出血的发病率为2．0％～9．3％，占老年人脑叶出血的20％．CAA尸检病例40％有脑出血，脑叶出血是CAA最常见的表现形式,CAA是老年脑叶血患者最常见的病因。大多发生于有AD症状的患者,少数亦可作为首发症状。发病前血压多正常，部分患者发病时血压有不同程度的升高。出血毓≯懈近的蛛网膜下腔引起头痛、恶心、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激症状。因出血灶较浅表，一般不破人脑室系统．所以起病时大多无意识障。少数患者可因出血的凝块阻塞脑脊液通路或影响其再吸收．导致脑积水引起渐加重的意识障碍。如为多发性脑内出血，临床表现较凶险。多以昏迷、偏瘫、突发头痛起病。伴恶心、呕吐或精神错乩。如出血局限。多有明显的定位症状：枕叶出血常出现皮质盲或Anton综合征(误将自己想像当成看解到的物品而否认自己失明)。颞、顶叶出血可有偏盲或象限盲。额叶出血主要表现与精神障碍，如淡漠、无欲、健忘、呆滞等．可有摸索反射和强握反射阳性。CAA并发脑出血很少发生在非脑叶部位．故一般不发生在壳核、丘脑、脑桥等高血压性脑出血的常见部位，但小脑可有不同数量的血管淀粉样物，故有时也可为CAA合并出血的部位。CAA所致的脑出血另一特点为数月或数年之后有再出血倾向，甚至不同部位同时发生血肿。尽管CAA常严重累及软脑膜血管，但与CAA相关的原发性蛛网膜下腔出血非常少见。腰穿脑脊液压力增高，呈均匀血性。CAA并发缺血性卒中以TIA最常见，多见于颈内动脉系统，可表现一过性偏身感觉障碍、轻偏瘫和命名性失语。也可为椎一基底动脉系统TIA，表现为一过性眩晕、耳鸣、共济失调及皮质盲等。CAA并发脑梗死，多见于枕叶、颞后、顶叶与额叶，表现为相应的临床症状和体征．但一般比动脉硬化性脑梗死范围要小，症状较轻，但可多发与复发。四、影像学改变CAA并发脑出血时．常见部位为皮质或皮质下。头颅CT显示单发或多发脑叶出血．在枕叶．颞后一顶枕或额叶皮质与皮质下区可见高密度血肿影像，多数有继发蛛网膜下腔出血的征象。头颅MRI还可显示皮质或皮质下斑点状出血灶，出血灶边缘不整，可向白质延伸，血肿周围的密度区较宽。利用梯度回声(敏感度权重的)MRI对老年脑叶出血的患者CAA诊断提供非常有用的信息。五、诊断和鉴别诊断1．诊断：目前尚缺乏对CAA的特异诊断方法，大多CAA病例均经病理检查后才作出诊断。埘于年过55岁患者无明显原因出现一处或多处脑叶出血灶，必须考虑CAA的可能性。MRI及血肿清除术中清除组织的病理检查或大脑皮质活检为诊断可能的CAA提供了两种途径。根据Il缶床和影像学资料。对诊断可能和很可能的CAA标准如下(与CAA有关的脑出血的波士顿诊断标准)：肯定是CAA，全面的尸检证实：(1)脑叶、皮质或皮质皮质下出血；(2)严重的CAA．伴随血管病变；(3)没有其他疾病的病理表现。很可能是CAA，伴随支持的病理证据临床资料以及病理组织(清除的血肿或者脑皮质活检)证实：(1)脑叶、皮质或皮质皮质下出血；(2)某种程度的CAA；(3)没有其他疾病的病理表现。很可能是CAA，临床资料以及MRI或者CT证实：(1)复发出血限于脑叶、皮质或皮质皮质下区域；(2)年龄≥55岁；(3)没有其他导致出m的原因。可能是CAA．临床资料以及MRI证实：(1)单发出血。位于脑叶、皮质或皮质皮质下区域；(2)年龄≥55岁；(3)没有其他确定的导致出血出血的原因。临床上对于老年患者或痴呆人群中出现的自发性脑内出血，特别是局限于大脑皮质和皮质下的多发性脑内出血血肿很快破人蛛网膜下腔者应想到CAA引起的出血可能性。CAA临床诊断要点可归纳如下：(1)多见于老年期．特别是70岁以上；(2)慢性进行性痴呆或卒中后急性痴呆；(3)非外伤性、非高血压性脑出血，头颅CT或MRI在枕叶、颞叶、顶叶或额叶皮质或皮质下区可见血肿高密度影．常破人蛛网膜下腔；(4)部分患者以TIA或脑梗死起病，头顶CT或MRI扫描可在上述部位显示梗死灶；(5)卒中发作呈多发性或复发性；病理学检查有确诊意义。脑组织活检动脉壁经刚果红染色后在旋光镜下呈绿色的双折射反应，即可诊断为CAA。2鉴别诊断：CAA病与AD、Pick病、多发性梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病等痴呆鉴别，还需与高血压性脑出血、蛛网膜下腔出血及动脉硬化性脑梗死等鉴别。六、治疗和预后1．治疗：抑制Aβ形成的化学物，提高Aβ沉积清除率的抗体正在研制中，其他潜在的可能预防淀粉样物质沉积的血管壁破裂的制剂包括Aβ沉积抑制剂、抗氧化剂及抗炎性剂均在临床试验阶段。多数动物实验和少数临床报道应用细胞毒性药物治疗反应性淀粉样变性．可起到促进淀粉样物的亚单位颗粒从尿中排除及控制临床症状的作用。肾上腺皮质激素，由于其可加速淀粉样物的沉积，故其治疗作用尚有争论。CAA并发脑出血的急性处理，与其他脑出血处理原则相同。必要时可行血肿清除或脑叶切除。但外 科治疗应持慎重，因淀粉样物替代了血管的中层结构，影响了血管的收缩和止血过程，而易引起大出血，但对反复出血的早期患者为了直接止血和防止再出血，可行手术治疗。并发TIA或脑梗死者，按缺血性卒中相应原则处理，但禁用抗血小板聚集药、抗凝药及溶栓药。伴有痴呆者可应用促进脑细胞代谢药物。2预后：CAA多呈进行性发展，病程5～19年，平均13．3年，死亡年龄为59～72岁，平均65．8岁。CAA引起脑出血死亡率很高，如年龄、体质、血肿大小和扩散范围有关。少数经外科治疗清除血肿和内科治疗可停止出血。缺血性脑卒中的抗凝治疗作者： 梁志刚 摘要：抗凝治疗在防治长期卧床病人的深静脉血栓形成、肺栓塞方面有1一定疗效。抗凝治疗不能作为急性缺血性脑卒中急性期的单一治疗，没有足够的证据证明抗凝治疗可以防止早期的再中风，阻止神经症状的恶化，降低病人的病死率与致残率，或提高神经功能的恢复。相反地，抗凝治疗伴随着并发出血的危险性增高，包括梗死部位的出血。有关抗凝治疗的新方法需进一步探讨。关键词： 缺血性脑卒中 抗凝治疗 再中风抗凝药物是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物。多年以来，抗凝治疗一直被作为缺血性脑卒中的急性期治疗方法。许多临床医师认为抗凝药物可以阻止神经症状的恶化、防止血栓的发展，增加侧枝循环，预防脑卒中早期的再栓塞，特别是有心脏附壁血栓与大动脉粥样硬化的病人1.2。尽管抗凝药物的广泛应用，但它们的临床应用及疗效仍存争议。本文就抗凝治疗的相关因素、安全性、预防深静脉血栓形成、再中风等几个方面进行如下综述。一、 影响抗凝治疗的相关因素：正如脑卒中溶栓的资料表明，用药时间窗是非常重要的因素。在抗凝治疗中，从卒中至用药时间的长短将影响抗凝药物的疗效，在近年的研究中，从卒中至用药的时间多在48小时或24小时之内3。抗凝治疗是出血性卒中的禁忌，应用抗凝治疗前进行CT扫描评价是出血还是梗塞是用药的基本要求。其他心脏、血管的检查可能耽搁有效的治疗时间。有的试验者严格控制入选病例标准,把可能有来自心脏栓子的病人入选。不同的抗凝药物亦有不同的治疗效果，如：肝素与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的赖氨酸残基结合后引起其构象的改变，使得ATⅢ的精氨酸残基更易与凝血酶及因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa的丝氨酸残基结合，产生极大的抗凝作用，35但因其易引起自发性出血、血小板减少、皮疹过敏反应，应用过程中要监护凝血活素时间（aPTT），使APTT维持在正常的1.5-2.5倍。近几年的研究认为用低分子肝素作为未分化肝素的代替品，20抗因子Ⅹa，可促组织型纤溶酶原激活物（t-PA）释放，较少诱导血小板减少。有较好的疗效、较低的危险性。二、 急症抗凝治疗的安全性出血性转化是缺血性中风潜在的并发症，所有影响凝血系统的因素都可能导致严重的出血。15抗凝治疗与溶栓治疗相比较（6%-10%的出血率），并发出血率要低；与抗血小板药物相比较（1%-2%），10.16-18并发出血的危险性高。不同的试验组报道并发出血率亦不同，但是这些发现不能归因于试验的研究用药方案，可能与入选病人、治疗监测、辅助治疗有关。国内外大量的试验表明急症的抗凝治疗与缓和的、但危险的梗塞灶出血有一定的相关性。越是神经功能缺损严重的缺血病人，症状性出血转化的危险性越高。18.19美国国立中风研究院报道中风量表评分?15的病人，神经系统的出血并发症明显增高。11NINDS的研究得出同样的结论。14尚没有研究评价特殊CT检查能否作为对抗凝治疗并发出血的预测。Chamorro，etal19报道以肝素抗凝治疗缺血性脑血管病并发颅内出血的危险性随着剂量增大而增加。近几年的试验研究，通过比较不同的抗凝药物的治疗剂量，得出应用大剂量的抗凝剂的病人并发出血危险性高。TOPAS研究certoparin的剂量在5000U一天两次以下较安全，但是他们的数据没表明肝素治疗比低分子肝素治疗并发出血率的危险性大还是小。急性抗凝治疗中严重的非颅内出血的并发症亦有发生，大量的试验表明，严重的非颅内出血并发症与颅内出血并发症的病死率无明显差别。4.9.18尽管不同的试验并发严重出血的危险性不同，但是所有的试验组均表明抗凝治疗增加出血的危险性。因此抗凝治疗不能广泛应用，特别是严重的中风患者。尽管这种危险性不能禁止，但它足以影响抗凝应用的有效性。三、 预防深静脉血栓形成大约三分之一的长期卧床的瘫痪病人可能发生深静脉血栓，其次肺栓塞亦是缺血性中风病人死亡与致残的重要因素。20.21目前有效的治疗方法包括皮下注射肝素可有效防止深静脉血栓、及肺栓塞的形成7。近几年的研究认为用低分子肝素作为未分化肝素的代替品，23有较好的疗效，较低的危险性。因此抗凝治疗可作为防止长期卧床、血液高凝的中风病人下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及急性心梗病人的一种有效治疗方法。四、 预防早期再中风预防早期再中风通常被认为是急症抗凝治疗的重要依据。5.6防止缺血性脑血管病的再中风是中风病人治疗的重要部分。治疗的重要环节是用药的时间窗。由于存在早期再中风的危险性，抗凝剂通常应用于有心脏栓子的中风病人。在最近的挪威的一项调查研究中，8认为患有心房颤动的中风病人早期再栓塞的发生率为1.2%，降低这种早期再栓塞高发率为抗凝治疗提供了重要依据。然而,最近的大样本的对照研究的资料表明早期再中风的发生率远远低于目前的估算。10.11.18早期再中风的发生率较低，因此对于研究者来说，要证实干预措施降低这种危险性的有效性将非常困难。在TOAST大样本研究认为对缺血性脑卒中患者（包括部分心源性栓塞的病人）静脉用抗凝药物在减小早期再中风的发生无显著性意义。11Berge etal12 曾报道用低分子肝素治疗缺血性中风治疗组病人的再中风发生率与阿斯匹林组比较无显著性降低。国内有临床医生报道低分子肝素治疗进展性中风有一定疗效，27.28但病例选择有一定个体化。缺少大样本的随机双盲对照。抗凝治疗并不能使闭塞的动脉再通,对脑梗死的早期抗凝治疗时间尚无统一的意见,33故在治疗原则上仍然采用治疗个体化、经验化的原则。目前，抗凝治疗没有被确立为防止早期再中风的有效治疗方案。五、 防止神经功能恶化在中风第一天，大约有20%-40%的病人可能有神经症状的恶化。25因为任何的神经功能恶化导致预后不良，所以早期处理这种并发症可能加快神经功能的恢复并改善预后。25肝素长期被用于进展性卒中的病人，大部分医生认为，抗凝剂可能阻止血管内栓子的传播，并且能够保持侧枝循环血供，特别是在微循环栓子。除抗凝作用外，肝素能使脂蛋白脂酶活化，发生降脂作用；抑制炎症介质活性和炎细胞活动，有抗炎作用。但其非抗凝作用的生物利用度小。最近的非随机研究结果认为肝素在防止中风后神经症状恶化中没有明显的意义。在TOAST关于danaparoid的研究中，治疗组与安慰剂组都有大约10%的病人神经功能的恶化，二者无显著性差异。11HAEST关于dalteparin的研究亦没有发现明显的减小神经功能的恶化。12抗凝剂没有显著的神经保护的作用。六、 与中风的病死率及致残率的关系尽管抗凝剂增加梗塞的症状性出血与其他脏器严重出血的发生率，但是抗凝治疗与早期的病死率无明显相关性。研究结果表明抗凝剂治疗没有显著降低病人的死亡与残疾率。4-8但有研究者发现抗凝治疗对于伴有大动脉粥样硬化的脑中风病人更有长远的益处13。七、 抗凝治疗作为卒中的辅助治疗今后，抗凝剂的主要角色将是病人进行其他治疗的一种辅助治疗。目前已有关于抗凝剂联合应用的先例；心脏病学家一直把抗凝剂与抗血小板的药物作为急性心梗病人溶栓治疗的辅助药物，认为抗凝剂可能阻止动脉损伤部位血栓形成，特别是撕裂的动脉粥样硬化斑块及剥脱的血管内膜的部位。然而，现在的准则是对缺血性卒中静脉用抗纤溶药物24小时内应用抗凝剂或抗血小板的药物是禁忌的。20Grond etal29与 Trouillas etal30分别给病人应用rtPA后立即应用抗凝剂，发现治疗组的颅内出血率并不比单用rtPA组的颅内出血率高，并且病人恢复的结果较满意。尽管这两个试验的样本较小，所得的数据的准确性有待考证，但他们的成功令人鼓舞。有关抗凝剂与其他药物（如神经保护剂）的连用可以进一步的研究。八、 抗凝治疗的未来与展望综上所述，抗凝剂防治长期卧床的病人的深静脉血栓形成、肺栓塞方面有一定疗效。抗凝治疗不能作为急性缺血性脑卒中的急性期的单一治疗，并没有足够的证据证明抗凝治疗可以防止早期的再中风，阻止神经症状的恶化，降低病人的病死率与致残率，或提高神经功能的恢复。相反地，抗凝治疗伴随着并发出血危险性的增高，包括梗死部位的出血。低分子肝素有较好的药物利用度，34较好的安全性，并发出血的危险性低，尚需大规模的、随机、双盲对照研究来证实。缩短抗凝剂应用的治疗时间窗是否可能增加治疗的有效性，如Chamorro4正进行的卒中后12小时内静脉应用肝素的试验。肝素有抑制炎症介质和炎细胞活动，有抗炎作用，是否可以通过阻断脑内炎性介质表达而减轻脑损伤，阻止神经症状的恶化，提高神经功能。抗凝剂与溶栓药、神经保护剂的合并应用及应用时间有待进一步探讨。新型抗凝药物的出现及应用，抗凝治疗在缺血性脑血管病中或许有新的前景。

自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%一80%属于外科范畴。临床将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。1、起病形式：多在情绪激动、用力、排便、咳嗽等情况下急骤发病。2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，20%出血后出现癫痫发作。有的还可出现眩晕、项背痛或下肢疼痛。脑膜刺激征明显，常在蛛网膜下腔出血后1-2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时适当治疗，部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约占本病的1/3。3、脑神经损害： 以一侧动眼神经麻痹常见，占6%-20%，提示存在同侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。 4、偏瘫： 在出血前后出现偏瘫和轻偏瘫者约占20%。由于病变或出血累及运动区皮质和其传导束所致。 5、视力视野障碍： 蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血，发病后l小时内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10%-20%可见视乳头水肿。当视交叉、视束或视放射受累时产生双颞偏盲或同向偏盲。6、约1%的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血发病后数日可有低热。（二）临床分级 （1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。表1 Hunt和Hess分级法分类标 准0级未破裂动脉瘤Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。表2 WFNS分级法（1988年）分级GCS运动障碍Ⅰ级15无Ⅱ级14～13无Ⅲ级14～13有局灶症状Ⅳ级12～7有或无Ⅴ级6～3有或无（三）发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。（四）辅助检查1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前纵裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。（1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。4、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。二、内科治疗（一）一般处理及对症治疗（表一）表1动脉瘤性蛛网膜下腔出血的护理及一股内科治疗推荐护理·连续观察（格拉斯哥昏迷评分GCS，体温，ECG监测，瞳孔，局灶性神经功能缺损）血压·除非血压极高，否则不要处理高血压。极高血压的界定要根据患者的个体情况，考虑患者年龄、SAH发生之前的血压水平及心脏情况液体及电解质·建立静脉通道·输液量从3L／d开始（等张生理盐水，0.9%）·放置导尿管·发热时适当补充液体，维持正常血容量·每天至少查一次电解质、血糖及白细胞计数疼痛·从扑热息痛（对乙酰氨基酚）500 mg每3—4 h一次开始；在动脉瘤处理之前避免使用阿司匹林·对于严重疼痛，可使用可待因，曲马多（supp或静脉）或最后使用piritramide肌注或静脉预防深静脉血栓形成及肺栓塞·弹力袜或气囊间歇压迫装置，或两者联合使用1、保持生命体征稳定：要将动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者当成及其危重的患者来处理。SAH确诊后，有条件应争取提供24小时监护治疗，密切监测生命体征和神经系统体征的变化，保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。2、降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。临床上主要是用脱水剂，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。3、纠正水、电解质平衡紊乱：为了避免发生脑缺血，SAH后的液体管理应避免血浆容量的减少。虽然日前证据并不充分，但除非有心衰等禁忌症，每天给等张生理盐水2.5—3.5 L是比较好的。若患者通过胃肠获得营养液，通过静脉入液量就该相应减少。发热的患者液体量应适度增加。除非患者清醒，可很好的控制排尿，应留置导尿管以准确计算液体平衡情况。注意液体出入量平衡。适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例可以有效预防低钠血症。低钾血症也较常见，及时纠正可以避免引起或加重心律失常。4、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠。5、加强护理：就地诊治，卧床休息，减少探视，避免声光刺激。给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。意识障碍者可予鼻胃管，小心鼻饲慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置导尿，注意预防尿路感染。采取勤翻身、肢体被动活动、气垫床等措施预防褥疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。如果DSA检查证实不是颅内动脉瘤引起的，或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险的可以适当缩短卧床时间。（二）特殊内科治疗（表二）表2 动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者特殊内科治疗治疗项目证据水平笔者实践预防再出血抗纤溶药物系统综述及另外一项临床实验发现该药可降低再出血风险，但不能改善临床结局从未用过预防继发性脑缺血尼莫地平系统综述表明可以改善临床结局常规使用硫酸镁系统综述表明有改善临床结局的倾向根据RCT研究调整治疗抗栓治疗系统综述表明有改善临床结局的倾向，但可导致更多的出血性并发症动脉瘤夹闭之后不使用，填塞术后标准适用3月他汀类药物两项小样本RCT表明该治疗对治疗中期结局有较好影响，但没有大样本RCT从未用过，等待正在进行的RCT结果腰穿脑脊液引流没有RCT进行从不用于血块清除；仅用于脑积水治疗脑池内注射纤溶药物两项小样本RCT发现其对治疗中期结局有较好影响，但不能改善临床结局从未用过治疗继发性缺血诱导性高血压没有RCT；只有病理报告及观察性研究，得出了相反的结论准备进行RCT可行性研究目前仅极少用于动脉瘤处理后的年轻、发生DCI前一般情况良好的患者扩容没有RCT；只有病理报告及观察性研究，得出了相反的结论对于临床诊断DCI的患者静脉注射500ml胶体液作为标准治疗方案经皮腔内血管形成技术从未用过其他治疗抗癫痫药物没有证据表明预防性抗癫痫治疗可以降低癫痫的发生率或改善患者结局；观察性试验表明抗癫痫治疗的结局更差不作为预防使用，只有当患者出现与（再）出血无关的癫痫才使用皮质内固醇激素几项小样本RCT未能发现其可改善临床结局，但其可增加高血糖的风险不作为标准治疗，有时用于治疗有占位效应的血中周围水肿低分子肝素/肝素类药物RCT没能显示该治疗科改善总体结局，但其可增加颅内出血并发症的风险经常使用（尤其是作为弹力袜的补充或替代方案）1、安静休息：绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。2、调控血压：在出血发生的最初几天，血压通常是升高的，这种情况在临床状况较差的患者尤其常见。日前对此的解释为：这是暂时克服增高的颅内压、保持脑血流量的调节机制。人们依然缺乏针对SAH后血压增高最佳治疗方案的证据。过于积极的降压可能会造成失去自动调节血流能力脑组织的缺血损伤。但是，如果动脉瘤未得到处理，血压持续增高又使再出血的风险增高。来自观察性研究的数据表明积极降压可能降低再出血的风险，但这是以增加继发性缺血为代价的。目前采取的治疗策略是避免使用降压药物，增加液体入量以降低脑梗死的风险。正确的做法是除非血压极高，应避免治疗高血压。由于每例患者的个体因素不同（年龄、先前血压及心脏情况），对“极”高血压没有既定的定义。通过使用esmolol或拉贝洛尔等药物使平均动脉压得到适度降低（如降低25%）的做法是正确的。在降低血压之前，要看看患者的疼痛是否已得到处理：许多患者的血压可在适度镇痛后出现下降。去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。3、高血糖：血糖浓度>11.1 mmol／L，有1／3的患者会出现高血糖。血糖增高与患者入院时临床情况较差有关。从入院到发病10d，情况较差的患者与好一些的患者相比，血糖水平一直较高。高血糖是预后较差的独立危险因素。纠正高血糖能否改善患者结局仍不明确。一项包含78例患者的小样本临床试验比较了强化胰岛素与传统胰岛素治疗对预后的影响，强化治疗降低入院14 d内的感染率，但该试验样本量小没有得出显著性差异。4、镇痛药：通常可使用对乙酰氨基酚（扑热息痛）之类效果缓和的镇痛药物处理头痛。对于出血性疾病引起的头痛尽量避免使用水杨酸类药物，因为这类患者可能要接受神经外科开颅夹闭术或脑室内引流术。如果疼痛严重，需要加用可待因，甚至还需要使用合成阿片制剂（如曲马多）缓解疼痛。栓剂或静脉注射曲马多直到动脉瘤闭塞，不使用口服制剂是因为口服曲马多可引起恶心、呕吐。5、发热：患者在发病最初几个小时通常会有轻度发热（不超过38.5℃），这可能是由于蛛网膜下腔内炎症反应所致，这些患者的脉搏基本正常。入院时临床状况较差的患者及脑室内积血的患者更容易出现发热。发热是较差结局的独立危险因素。若体温超过38.5℃或脉搏相应增高，应考虑感染。白细胞数增高不能区分感染或非感染性发热。6、静脉血栓栓塞：大约4%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者会发生深静脉血栓形成（DVT）。皮下注射低分子肝素或肝素类似物可预防DVT，但是抗凝剂不仅仅作用于静脉系统，还可影响动脉系统。一项安慰剂对照试验研究了神外动脉瘤夹闭术后使用低分子肝素类似物依诺肝素的效果。治疗组颅内出血并发症的发生率增高，但对于结局或继发缺血的风险没有影响。由于低分子肝素类似物可增加颅内出血风险，使用弹力袜是预防SAH患者DVT不错的方法——但必须承认该用法缺乏特定的随机临床试验支持。然而，由于加压弹力袜必须根据患者实际情况应用才有效，因此一些医生倾向于使用气囊装置对腿部静脉进行间歇加压。患者能够较好的耐受这些装置，同时也便于护理人员操作。7、抗癫痫药物：是否预防性应用抗癫痫药物尚存争议。大约有7%的患者在发病初发生痫性发作，但是痫性发作对患者预后的影响还不明确。另有10%的患者在疾病最初的几周发生癫痫，以抽动为主的癫痫发作的发生率为0.2%。有8%的昏迷患者会发生无肢体抽动的癫痫发作，但是，选择EEG作为指标使癫痫发生率被过高估计了。是否对所有患者或昏迷患者进行连续EEG监测尚无定论。由于缺乏预防性抗癫痫药物的证据，以及该类药物可能造成的不良反应，目前不支持将抗癫痫药物作为预防治疗。8、心肺功能不全：即使患者入院时情况较好，还是有可能在出血发生的几个小时内发生肺水肿和心功能不全，后者会加重肺水肿。患者在急诊室或入院后很短时间内可出现低氧血症及低血压，导致意识水平的迅速下降。根据一篇系统综述，有4%入院情况较好的患者有肺水肿及超声心动图的异常。4项研究对连续入组临床症状或ECG出现异常的患者进行超声心动图检查，发现12%的患者存在左心室功能不全，这些患者发生迟发性脑缺血及预后不良的风险增加。心肺功能不全可持续数周，但延长重症监护后仍可能很好地恢复。若患者在普通病房出现肺水肿及心室功能不全，应立即将患者转入重症监护病房，进行机械通气，使用心脏正性肌力药物。是否进行呼吸末正压通气尚存争议。（三）预防再出血闭塞动脉瘤并非没有风险。有些医院每年治疗患者数相当多，进行手术的外科医师或神经放射科医师也仅限于技术熟练的少数人，即便是这样由手术所致的死亡或永久性神经功能缺损也高达6%。若不进行任何干预措施，出血发生后最初几小时存活下来的患者在发病后3周的累积再出血风险大约40%。不幸的是，没有任何因素可以准确识别再出血高风险患者。因此对所有动脉瘤性SAH患者在最初的几天，只要情况允许，都要治疗动脉瘤所致并发症，这其中要包括60%不会发生再出血的患者，可以晚些再进行手术以减低并发症的发生。此外，超过15%的患者在首次出血后最初的几小时发生再出血，这可能在转运途中或动脉瘤闭塞之前发生。综上所述，应该在出血后早期进行治疗，并发症比动脉瘤闭塞风险小的时候进行比较合适。1、抗纤溶药物：氨甲环酸及6一氨基乙酸是最常使用的两种抗纤溶药物。为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次剂量4～6g溶于100ml 生理盐水或者5%葡萄糖中静滴（15～30分钟）后一般维持静滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手术前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸）。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。4、外科手术： 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。（三）防治脑动脉痉挛及脑缺血与颅外或颅内动脉闭塞导致的缺血性脑卒中不同，SAH后的脑缺血或脑梗死往往不局限于单一动脉或其分支的分布区。由于脑血管痉挛的高峰是从发病第5d至第14d，与继发性脑缺血的时间相一致，脑血管痉挛导致弥漫性脑缺血，会产生局灶或弥散件临床症状，并且CT及尸检也会发现多发性缺血灶，所以目前认为脑血管痉挛是继发性脑缺血的主要原因。尽管如此，脑血管痉挛并不是继发性脑缺血的充分条件，也不是必要条件。1／3的脑血管痉挛患者不发生继发性脑梗死，而1／3的继发性脑梗死患者也没有出现脑血管痉挛。因此，使用脑血管痉挛代替继发性脑缺血会导致错误理解继发性脑缺血这一概念，所以这两概念不能互相替换。人们将目光集中于降低脑痉挛发生的药物研究上可能是导致对继发性脑缺血预防及治疗方面缺乏进展的原因，然而治疗的最终目的是预防脑缺血，而不是预防动脉狭窄。一些临床治疗方法可能有助于预防缺血，首先应避免使用降压药物，补充适量的液体及钠，尽管这些建议尚缺乏证据。其他治疗措施将在下面进行讨论。1、维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因如减或停脱水和降压药物；予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药物如多巴胺静滴。2、钙拮抗剂：钙拮抗剂能使患者死亡或生活不能自理的发生率降低，钙拮抗剂可降低继发性脑缺血的发生率，并且有改善病死率的趋势。临床试验中尼莫地平的主要用法（60 mg口服q4h，连用三周）己成为目前动脉瘤性SAH患者的标准治疗。若患者不能吞咽，就应将尼莫地平药片碾碎后使用生理盐水通过鼻导管冲入胃中。药品制造商更加支持使用静脉尼莫地平，但这种方法较贵。常用剂量10～30mg/d，静脉滴注，体重＜70kg，2.5ml/h，2小时后5ml/h；体重＞70kg，5ml/h，2小时后10ml/h，共10～14天。 3、硫酸镁：超过50%的SAH患者有低镁血症，这与继发性脑缺血及不良结局有关。镁离子同时是电压依赖性钙通道的非竞争性拈抗剂，并且对脑动脉有扩张作用。目前仅有一项试验对静脉使用尼莫地平及硫酸镁进行了比较，没有发现两者在预防继发性脑缺血方面有差异。4、阿司匹林及其他抗栓药物：几项研究发现血小板在蛛网膜下腔出血后3 d时被激活，得出该结论的依据主要是血栓烷B，水平增高，它是血栓烷A，稳定的代谢产物，而血栓烷A：可促进血小板激活及血管收缩。根据目前证据，不推荐使用抗血小板药物。5、腰穿放CSF或CSF置换术：多年来即有人应用此等方法，但缺乏多中心、随机、对照研究。在早期（起病后1～3天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗。但是必须注意有诱发再出血、颅内感染及脑疝的危险。在未处置动脉瘤前建议不作为常规治疗手段。目前动脉瘤性SAH内科治疗的诸多方法之中，有良好证据支持的非常少。几项临床试验证明口服尼莫地平可以降低继发性脑缺血的发生率，并可改善患者结局。目前推荐的用法是口服尼莫地平（60 mg，每4 h 1次，连续使用3周）治疗SAH患者，但就是这个方法的证据也并非毫无瑕疵。除非发生心衰，否则不应干预患者血压，甚至对于低钠血症患者，也应维持正常血容量，以上这两种做法是合理的，尽管这些治疗策略的确切随机临床试验证据还很匮乏。尚无证据支持对患者进行预防性扩容来防止继发性脑缺血。硫酸镁及他汀类药物是很有前景的预防继发性脑缺血和改善患者临床结局的药物，但是还需要开展进一步的临床研究。缺少继发性脑缺血的诊断工具可能是许多内科医师依赖经颅多普勒超声或血管造影诊断血管痉挛的主要原因，同时也是治疗针对血管痉挛以及一般治疗策略的研究主要使用血管痉挛作为入选标准的原因。对于继发性脑缺血的患者，通常进行扩容及诱导性高血压，但是这种策略的基础是病例报告和未设对照组的观察性研究。经皮腔内血管成形术及动脉内注射扩血管药物亦如此。目前还没有内科治疗方法可以降低再出血风险从而改善患者结局，也没有预防性使用抗癫痫药物的证据。（四）防治脑积水1、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等。2、脑室穿刺CSF外引流术：CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使50%～80%的患者临床症状改善，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF外引流术也可与CSF置换术联合应用。3、CSF分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳，CT或MRI见脑室明显扩大者，要及时行脑室-腹腔或脑室-心房分流术，以防加重脑损害。（五）病变血管的处理1、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。2、外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机。动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和Hess分级≤ Ⅲ级时多主张早期手术。Ⅳ、Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（10～14天）。对AVM反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。3、立体定向放射治疗（γ-刀治疗）：主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。建 议：（1）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。（2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。 转自好大夫网

得了糖尿病怎么办？对于糖尿病的治疗，我们提倡“五驾马车”原则。所谓五驾马车是指糖尿病的治疗不是一个单一的治疗，而是一个综合治疗。这五驾马车包括：饮食、运动、药物、教育和自我监测。糖尿病教育被誉为“治疗教育”，它除了能帮助建立良好的心理状态和生活方式外，还能使患者早期发现糖尿病、了解相关知识、掌握控制糖尿病的基本技能，达到提高生活质量的目的。一、什么是糖尿病？糖尿病是由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。高血糖是由于胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在所引起的。久病导致多系统损害，特别是眼、肾、神经、心脑以及血管组织的功能缺陷及衰竭。表现为“三多一少”：多饮、多食、多尿、体重减轻，除此之外，还可出现皮肤干燥、搔痒、饥饿感、视物不清、经常感到疲倦、劳累等。有时并无明显症状，仅于健康查体时发现高血糖。二、糖尿病有哪些并发症？我们说糖尿病可怕不仅在于糖尿病本身，而在于与糖尿病密切相关的各种急、慢性并发症，在于它的高致残率和高致死率。1、急性并发症：低血糖、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病非酮症高渗性昏迷等。2、慢性并发症：（1）由大血管病变引起的冠心病、心肌梗塞、中风、下肢跛行等。（2）由微血管病变引起的尿毒症、失明和截肢等。尽管糖尿病的危害很大，其实只要控制好血糖，使血糖在正常范围内波动，则组织细胞处于正常环境中，并发症即不会出现，而糖尿病病人也和健康人一样可以快乐生活。三、怎样知道自己得了糖尿病？有糖尿病“三多一少”症状者，同时血糖检测结果符合以下一条件者；或无糖尿病“三多一少”症状者，而血糖结果符合以下任二条件者，即可诊断为糖尿病：1、空腹血糖≥7.0mmol/L（检查血糖的前一夜，晚餐后需禁食，次日早餐前抽取空腹血糖）2、餐后2小时血糖或随机血糖≥11.1mmol/L（从吃第一口饭开始计时2小时后抽取餐后2小时血糖，随机是指一天的任意时间而不管上次进餐时间）。3、口服葡萄糖耐量实验2小时血糖≥11.1mmol/L。口服葡萄糖耐量实验：在医院中口服75g葡萄糖溶于250～300ml水中，抽取空腹血标本后，即在5分钟之内饮完，然后于30分钟、60分钟、120分钟、180分钟分别抽取血标本，检测血糖值的目的是帮助糖尿病的诊断。正常人的血糖值为空腹3.9～6.1mmol/L，餐后＜7.8mmol/L。如果空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖介于7.8～11.1mmol/L之间，则为糖耐量低减，这是糖尿病的前期状态。四、哪些人群应到医院检查确定是否得了糖尿病？调查表明，大多数处于糖尿病前期和早期糖尿病的人群会仅以餐后血糖升高表现为主，而不一定合并空腹血糖升高；在此状态下的人群通常没有症状，因此，必须在高危人群中定期检测餐后血糖才能作出诊断。以下就是糖尿病的高危人群：1、有糖尿病家庭史者；2、年龄超过45岁者，年纪越大，患糖尿病的机会越高；3、长期高热量饮食摄入者；4、肥胖及平常缺乏运动者；5、生产过重婴儿（4公斤或者以上的妇女）；6、高血压、高血脂、冠心病和痛风病人以及长期吸烟者；7、工作高度紧张、心理负担重者。如果您或您家人身体情况符合糖尿病高危人群七项中的其中两项，就请立刻行动起来，加入到检测血糖，特别是餐后血糖的队伍中来，做到早预防、早诊断、早治疗，让大家远离糖尿病，拥有健康每一天。五、得了糖尿病怎么办？确诊患有糖尿病，您不必恐惧、失望，您要接受事实，正确对待，寻找对付它的策略。首先要和医务人员配合好，掌握基本的糖尿病知识和注意事项，其次要认识到糖尿病的严重性及治疗的必要性，它即是一种严重的全身性疾病、终身性疾病，又是一种能够治疗的疾病，俗称是“条件健康人”。治疗结果如何，完全取决于你的努力，信心和对医务人员的依从性，要树立战胜疾病的信心。六、糖尿病能否治愈？就目前科技水平来讲，是不能治愈的疾病。有很多报纸、电视广告、广播专家的旗号和祖传秘方的幌子宣传包根治，其实是骗人的，广大的糖尿病病人及家人盲目追求“根治”而停止正规治疗，延误时机，造成不可挽回的损失。奉劝大家一定要到正规医院就治，严谨“上当受骗”。七、如何做到平衡膳食？糖尿病病人必须终生进行饮食控制。1、饮食治疗的目的是既要稳定血糖、控制病情，保持理想体重，又要做到平衡膳食。2、饮食治疗原则：控制总热量、平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物，少量进餐，定时定量进餐，不吸烟。①控制饮食中的总能量：适当控制主食用量，提倡用粗制米、面和适量杂粮，限制甜食。②从肉、鱼、蛋、奶和大豆制品中获得优质蛋白质，伴有糖尿病肾病者限制吃大豆制品。③饮食宜清淡，低盐、低脂饮食：食盐用量不超过5克／日。避免吃含脂肪较多的食物和肥肉，如动物脂肪、油炸食品、奶油蛋糕等，避免吃胆固醇含量较高的食物，如动物内脏、蛋黄、鱼子、蟹黄等。坚果类如花生、核桃、松子等含脂肪较多最好少吃。④多吃蔬菜限量吃水果：新鲜蔬菜水果特别是深色蔬菜和水果，可提供丰富维生素、矿物质和膳食纤维，蔬菜可适当多吃，西红柿、黄瓜可用作充饥食品；多吃些海藻类、香菇、木耳、大蒜等食物有降胆固醇作用。当血糖控制较好时可限量吃水果，每日用量200g，可选苹果、梨、桃、桔子、柚子、草莓等。如果如西瓜一日可吃500g注意不要选择口味较甜的水果。当血糖控制不满意时，暂时不吃水果。⑤增加膳食纤维的摄入：每日25～30g，可延缓血糖、血脂吸收，保持大便通畅，并减少饥饿感。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖低的水果等。⑥饮食定时定量，平衡膳食。三餐定时定量，两顿正餐间可以少量加餐（加餐并额外多吃，可由正餐中匀出少量食物作为加餐食品，例如水果），有利于血糖稳定，并可避免出现低血糖。三餐饮食内容最好是主、副食搭配，餐餐都有含碳水化合物、蛋白质和脂肪的食品。尽量减少或不参加宴请等应酬。⑦限制饮酒，不要限制饮水。适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释。酒中含的酒精热量很高，1g酒精产热7kal，不含其它营养素，并增加肝脏负担，空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时，应避免空腹饮酒。如果无法避免，也应尽量不饮白酒而少量饮用含酒精浓度低的啤酒、果酒。3、制定食谱：（1）第一步：计算标准体重。即用一个人的身高减去105＝这个人的标准体重（kg）。凡实际体重在标准体重上下10％范围内属正常，＞20％为肥胖，＜20％为消瘦。（2）第二步：计算每日所需总热量。我们每天需要的热量取决于四种因素，即身高、体型、劳动强度和年龄。全天所需总热量（千卡）＝标准体重×每日热能供给量。注意年龄超过50岁者，每增加10岁总热量还要酌减10％左右。表1 成人糖尿病每日热能供给表（千卡／千克标准体重）体 重卧 床轻体力活动中体力活动重体力活动消瘦20－35354040－45正常15－20303540肥胖1520－253035（3）第三步：计算全天食品交换份份数凡产生90千卡热量的食物称为一个交换份。我们每天必须吃以下4大类食品。①谷薯类：即谷类和薯类。1份重约25克（半两）②蔬菜水果类：1份蔬菜重约500克（1斤），1份水果约200克（4两）③肉、禽、鱼、乳、蛋、豆类：1份肉蛋类约为50g（1两），1份大豆类约为25克（半两）。④油脂类：1份油脂类约为10克，1份坚果约为15克。表2 不同热能糖尿病饮食的内容热量 食品谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类(千卡) 交换份重量 交换份重量 交换份重量 交换份牛奶 交换份重量 交换份1200 14150g6 500g 1150g 3250g 1.520g 21400 16200g 8500g 1150g 3250g 1.520g 21600 18250g 10500g 1150g 3250g 1.520g 21800 20300g 12500g 1150g 3250g 1.520g 22000 22350g 14500g 1150g 3250g 1.520g 22200 24400g 16500g 1150g 3250g 1.520g 2（4）第四步：查出各类食品的比例分配，合理分配一日三餐。一日三餐最常见的分配方案是早餐1／5、午餐2／5、晚餐2／5或早、午、晚各占1／3。（5）第五步：根据自己习惯和嗜好选择并交换食物。进行食品交换时要注意：①主食谷薯类内部可随意交换②水果含糖量高，因此不能与蔬菜交换。血糖控制好的患者可用1份水果与1份主食交换③肉、蛋、鱼、禽、豆制品可以交换。如60克鸡蛋（约1个大鸡蛋）、50克鸡肉、80克鱼、50克瘦肉、100克豆腐、50克豆腐干，各为1个交换份，可以互换。但不宜将50克瘦肉换成25克白面，这样会营养失衡。④坚果类如花生、瓜子、腰果等含脂肪高，可少量食用，但要减少烹调油的摄入。八、如何科学运动？运动疗法不仅可以促进血液循环，改善心肺功能，还可以减轻体重，降低血糖和血脂，改善患者健康状况，提高生活质量。应进行有规律的适量运动，循序渐进长期坚持。选择有氧运动方式如快走、慢跑、骑自行车、爬楼梯、游泳、爬山、跳舞、跳保健操等方式，进食后60分钟开始运动，每日30～60分钟，每日1次或每周4～5次，要遵循个体化和从轻到重循序渐进、长期坚持的原则，避免在运动肢体注射胰岛素，运动量大时，需额外补充食物，避免低血糖。运动中或运动后出现呼吸费力、头晕、面色苍白等症状时，应及时停止运动。有急性感染、糖尿病坏疽、有心脑血管疾病或严重微血管病变者禁忌运动。九、如何正确服药？1、磺脲类：常用药物美吡哒、达美康、糖适平、优降糖，应在餐前半小时服用。2、双胍类：常用药物二甲双胍、降糖灵，应在进餐中或餐后服药。3、α－葡萄糖苷酶抑制剂：常用药物拜糖苹，应在进食第一口饭时服药。4、胰岛素增敏剂：盐酸吡格列酮，每日1次，与进食无关。十、应用诺和锐30R的注意事项：诺和锐30R早晚餐前皮下注射是目前常用的胰岛素注射方法，具有简单、方便、准确、无痛的优点。1、诺和锐30R应保存在冰箱的冷藏室内（温度2～8℃）。正常使用的常温下放置（避免日晒）。2、注射应定时，注射后一定要进餐，注射部位不能按摩，避免剧烈活动。3、部位：腹部（吸收最快）、上臂外侧、大腿外侧、臀部（吸收最慢）。4、旅行时，应随时携带胰岛素，不能置于行李或托运行李中。十一、糖尿病病人用胰岛素治疗能否成瘾？答案很明确，不成瘾。首先要明白胰岛素是人体内唯一能降血糖的物质，是人体内不可缺少的物质，当人体不能正常的分泌和利用胰岛素时，必须通过注射外源性胰岛素来控制血糖，否则病人不能正常生存。胰岛素在什么情况下适用呢？主要有以下情况：①1型糖尿病；②糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷和乳酸酸中毒伴高血糖时；③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中；④因存在伴发病需外科治疗的围手术期；⑤妊娠和分娩；⑥2型糖尿病患者经饮食和口服降血糖药物治疗未获得良好控制；⑦全胰腺切除，引起的继发性糖尿病。我们大多数患者是2型糖尿病，不依赖胰岛素，医生会根据每个病人的情况决定何时应用胰岛素。十二、如何预防糖尿病足及皮肤感染？（一）糖尿病足的预防应始于糖尿病确诊之时。①戒烟②每天检查足，如患者视力明显受损，应请家庭成员帮助检查足和趾甲。③经常检查鞋内有否异物，有否趾甲撕裂，不赤足穿鞋。④避免皮肤温度过高或过低；足部用热水袋保暖时，切记用毛巾包好热水袋。如夜间感到足冷，应穿袜子。⑤每日用温水洗脚（水温低于40℃），洗前用手或肘测试水温。若已对温度不太敏感，应请家人代劳，局部按摩不要用力揉搓，仔细清洗趾间。⑥不要长时间浸泡足（不超过30分钟），干燥的足应在洗后施护肤油，但不可在趾间涂用。⑦平时穿舒适的鞋袜，不易过紧。鞋应穿软底鞋，鞋头部应较宽。一般布鞋优于皮鞋，而皮鞋又优于塑料鞋。⑧不要剪破或刺破角化组织或胼胝。足部皮肤有大疱或溃疡时应及时诊疗。（二）注意皮肤保健：①每日用温水洗澡，避免用碱性肥皂。②修剪指甲，避免皮肤抓伤。③皮肤破损后及时就医。十三、如何预防低血糖？当血糖低于2.8mmol/L时即为低血糖。1、发生原因：（1）降糖药物剂量过大；（2）服药时间过早，和或吃饭时间太迟；（3）忘记吃饭，或进食量不足；（4）活动量大而没有及时加餐。2、症状：发抖、出虚汗、无力、肢冷、饥饿、头晕、嗜睡、心慌、面色苍白、视力模糊、手足和中嘴唇麻木或刺痛、焦虚不安、神志不清甚至昏迷等。3、处理方法：立刻吃些高糖食物如糖水、饼干等。10～15分钟后若症状还未消失，可再吃一次，经以上处理后仍未好转，请家人或朋友帮助，并迅速去医院检查。若住院病人立即通知医生，神志不清者静推高渗糖。4、预防方法：饮食定时定量，皮下注射胰岛素后30分钟内一定进餐，外出活动时，随时携带糖果、饼干等食物和糖尿病信息卡（上有姓名、年龄、家庭地址、电话号码、疾病名称、处理措施等，如低血糖时，给予糖水等）出现不适即刻拨打急救电话。十四、如何预防糖尿病酮症酸中毒？1、出现下列表现及时就医：早期为糖尿病症状加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、常伴头痛、嗜睡或烦躁，严重者可出现明显失水症，眼球下陷，脉膊细速而微弱，血压下降、四肢冷、呼吸加深加速，有烂苹果样丙酮味，甚至意识模糊，转入昏迷。2、预防：避免下列诱因：1型糖尿病病人有自发倾向，2型病人诱因有感染、胰岛素治疗中断或剂量不足，饮食失调、妊娠、分娩、创伤、手术、精神紧张或严重刺激等，有时可无明显诱因。十五、如何监测血糖：1、首先应该：经常到医院接受医生的检查，包括：糖化血红蛋白、血脂、血压、肾脏、眼底等项目，至少每半年到医院检查一次。2、做好自我监测：（1）有条件可用血糖仪进行血糖自我监测，记录数据寻问专业医师。（2）无条件用血糖仪者，可用尿糖试纸自我监测，但不能作为控制血糖水平的可靠指标，仅供参考、咨询医生。（3）经常监测血压水平。（4）糖尿病并发神经病变时，足部感觉迟钝，容易损伤，所以要经常检查足部。十六、糖尿病的控制指标理想尚可轻差空腹血糖4.4～6.1≤7.0＞7.0餐后血糖4.4～8.1≤10.0＞10.0糖化血红蛋白＜6.56.5～7.5＞7.5胆固醇＜4.5≥4.5≥6.0甘油三酯＜1.5＜2.2≥2.2血压≤130/80130/80～140/90＞140/90

胰岛素泵用泵前的准备： 了解病史糖尿病史、胰岛素用量史、既往病史、年龄、性别、身高、体重、肥胖程度等。 改用短、超短效胰岛素：在18-72小时使用中长效胰岛素者，改用短效多次胰岛素注射，血糖不稳定者尽快用泵。 胰岛素准备：提前6小时将胰岛素置于常温下。 设立程序：设置泵的基础量与大剂量、时钟等相关数据。 盛装胰岛素:并确定能正常释放。 皮肤处理安装：避开脐部及腰带部位。二．设置泵的胰岛素用量１.初始用泵的胰岛素使用量 开始胰岛素泵治疗之前最重要的事就是确定自己全天需要多少剂量的胰岛素，即每日胰岛素总量。 ● 计算依据： 根据泵治疗前胰岛素剂量及患者血糖情况计算使用泵以前的血糖控制情况 开始胰岛素泵治疗时的推荐剂量（U/日）血糖控制良好无低血糖用泵前的胰岛素总量×（千克.天）（0.85－0.9）经常发生低血糖用泵前的胰岛素总量×（0.8—0.7）高血糖、极少低血糖用泵前的胰岛素总量×100%2.根据患者情况与实际体重决定胰岛素泵开始的剂量（使用于从未注射过胰岛素的患者）患者情况 初始剂量1型糖尿病0.5—1.0U/（千克.天）1型糖尿病，无酮症酸中毒0.2—0.6U/(千克.天)以酮症酸中毒起病者应从1.0U/(千克.天)开始特别瘦小的儿童0.1U/（千克。天）青春期糖尿病1. 0—1.5U/（千克.天）2型糖尿病，病情轻，体内尚有一定量的胰岛素分泌0.1—0.2U/（千克.天）病情严重，病程较长，肥胖，有胰岛素抵抗的2型糖尿病从0.3—0.5U/（千克.天）开始，但总量一般不超过1.2U/（千克.天）三．基础率与大剂量的设置 正常人胰岛分泌胰岛素是以基础分泌与进食后高分泌两部分组成，其中基础分泌占全天分泌总量的50%（40%—60%），进食后分泌的胰岛素也大约占50%（40%—60%）。 胰岛素泵最大限度的模拟了人体胰腺的生理分泌方式，它将人体胰腺的基础分泌与进食后的分泌的胰岛素分别设计到了泵当中。它们分别是基础量与餐前大剂量。（一）基础量：是泵特有的模拟人非进食状态下胰岛素的给药方式。1 基础量的计算患者状态 以前多次注射胰岛素治疗时的总量改用胰岛素泵后推荐每日总量基础量所占百分比血糖控制良好很少低血糖100%75%—85%45%—50%经常低血糖100%70%35%—40%高血糖 + 很少低血糖100%100%50%—60%2 如何在泵上设置基础量 3 泵的基础量设置正确与否要经过检测，其检测分以下四段时间进行： a 入睡后—清晨起床（睡前不加餐，空腹过夜） b 起床后---午餐前（不吃早餐） c 午餐前---晚餐前（不吃午餐） d 晚餐---睡前（不吃晚餐）4 基础量设置正确的标准： a.空腹血糖5.6—7.2mmol/l b.没有低血糖 c 任何一餐不吃的数小时内血糖平稳或仅有轻微地下降，其幅度≦30%或≦1.7mmol/l。5 基础量太多的标志： 不吃饭血糖会降低 在没有增加运动量的情况下经常要加餐，否则会出现低血糖 半夜低血糖 早餐前低血糖 白天低血糖6 基础量太少的标志 不吃饭血糖也会升高 基本都是高血糖 经常要增加餐前大剂量或补充大剂量来纠正高血糖7 调整基础量的原则 基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素） 每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人） 比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。 60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am—7am临床上基础率常从3－5段开始（二）大剂量：胰岛素泵对B细胞进食后快速大量分泌胰岛素的模拟。这就是在进食前基础量不断输入的情况下，通过胰岛素泵上的按键再追加注入一定剂量的胰岛素，我们将它叫做大剂量。 大剂量的计算餐前大剂量的总和等于全天胰岛素总剂量的50%总餐前大剂量＝１日总量×50％ ● 方法A 根据每餐的进餐量进行分配 早餐前大剂量＝１日总量×20％ 中餐前大剂量＝１日总量×15％ 晚餐前大剂量＝１日总量×15％ ● 方法B 根据碳水化合物计算 由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。 判断餐前追加剂量是否合适与安全的根据： 采用短效胰岛素治疗者以餐后4-5小时血糖恢复至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高30mg/dl(1.7mmol/l)为宜。 采用超短效胰岛素治疗的者以餐后3—3.5小时血糖恢复至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高30mg/dl(1.7mmol/l)为宜。四、安装与开启胰岛素泵(一） 步骤 第一步：装入电池。 第二步：开机 第三步：设置时钟 第四步：抽取胰岛素并充满泵专用储药器。 第五步：将储药器装入泵内----安装储药器。 第六步：将储药器连接上输导管。 第七步：设置基础量（通常由医生决定），设置餐前大剂量。 第八步：充注输注导管 第九步：“埋置针头” 消毒皮肤（选择注射部位： 腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少部位的更换： 其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3 - 5cm）将导管前端的针刺入皮下并用黏胶膜固定。 （二） 胰岛素泵安装注意事项 （以下安装注意事项仅限于个人的自行安装耗材） 购买胰岛素泵后就需要进行安装，虽然每一种胰岛素泵耗材的安装步骤大同小异，但是有一点它们是共同的，就是在每一次的重新装药更换注射部位时均需要注意如下几点，下面逐一对以下几点进行依次说明： 1、安装前的血糖检测：这一点在这里我不必过多的阐述，但是此时的血糖检测是为了在你更换部位及更换耗材后确定你是否应该适当的追加胰岛素的数量。 2、安装时储液器的排气及耗材管道的打通：因为胰岛素泵需使用储液器提前存储胰岛素，因此在安装前一定要作好储液器的排气工作，以避免气体的存留；同时因为泵需要管道、针头与身体相连接，因此在换用新管道时均需通过储液器或胰岛素泵所提供的特殊功能打通管道（希望通过针头看到约一、两滴胰岛素），以避免因气体残留于管道内造成胰岛素不能正常注入皮下，产生不可避免的高血糖。 3、在安装新的耗材后，通常应该再检测一下血糖的情况，以确认胰岛素的注入是否正常。 因为正常情况下如果住院安装胰岛素泵，每日需检测7-8次血糖：即三餐前，三餐后两小时，晚间临睡时及夜间2-3点；而如果家庭更换耗材则需取决于你新换耗材的时间，一般安装前及安装后的血糖检测应该在这7-8点中的任意两点，如此一般即可确定安装的是否正常得当。 4、各种胰岛素泵说明书中虽均指出耗材的可使用时限为7-10天，但是通常的情况是6-7天即为一个极限天数，否则易产生皮下硬结，而同时胰岛素也会因皮下硬结而吸收不好，造成血糖未明原因的升高（此情况笔者曾和多位同样糖友互相探讨过），因此建议更换耗材间隔最多为7天，同时在更换耗材的当天应更加注意血糖的波动情况，避免因为其他的外因造成血糖的升高。五、 胰岛素泵使用经验点滴 1、胰岛素泵所使用的胰岛素为短效或超短效（如果为诺和诺德公司产品即为诺和灵R或诺和锐），而不可使用预混或长效、中效胰岛素，以避免伤损器械。诺和灵与诺和锐的使用区别在于诺和灵基础量较小，追加量较大；而诺和锐则和其正好相反（此情况在医院的门诊曾遇到过），但是因为目前诺和锐尚处于自费且价格较诺和灵贵，因此尚未得到全面普及。 2、因为胰岛素泵为长期、小剂量的连续皮下注射，因此和每日的两针、三针、四针的注射相比较所使用的胰岛素的剂量要较少，一般可确定全天所用针注射剂量的75%-85%作为胰岛素泵所使用的全天胰岛素使用量，其中的50%作为全天的连续小剂量注射使用（我们通常称其为基础量，下同）；而另50%作为每天三餐前的临时注射量（我们称其为追加量，下同）。一般情况下在患者住院安装泵时，医生即为患者调整好了基础量的时段及相关用量，此量在患者出院后一般不要轻易调整，以避免发生酮症等意外（此情况曾在医院门诊中遇到多例，患者经住院再次调整后方改善症状）；而追加量则一般是早餐前〉晚餐前〉午餐前，此量患者可适当调整，但是大原则不可改变，否则也易产生低血糖等意外情况。 3、胰岛素泵在使用过程有可能出现堵管、漏夜等意外情况，因此要求患者在使用中应熟练掌握对于相关情况的排除，出现上述情况如果排除器械本身的故障外，其可能性有如下几点：（1）如果针头扎入皮下时有血反流回管道；（2）如果针头扎入皮下时有空洞感；（3）如果针头扎入皮下的脂肪层较浅，则均有可能发生上述情况(有关此情况曾和其他糖友共同总结探讨过)，在此情况下应及时更换耗材及注射部位，以避免高血糖的出现。

转自丁香医生 徐乃佳丁香医一般所说的海鲜，包括藻类、鱼类、虾类和贝类。具体来说，海带、紫菜属藻类；鱼类有带鱼、三文鱼等；基围虾、扇贝等是虾贝类。这些海鲜的含碘量其实有天壤之别。这么说可能还是无法知道含碘量的高低，拿我们经常会使用的碘盐来比较吧。我国碘盐平均含碘量为每公斤 30 毫克，即每 1 克碘盐含碘约 30 微克，几乎为 100 克带鱼含碘量的 6 倍！相比之下，100 克带鱼的含碘量真是小巫见大巫，而且烹饪后还将流失部分碘。再来看世界卫生组织（WHO）的建议：健康成人（非孕妇）每天需摄入碘 150～300 微克。妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少 250 微克的碘摄入量。那么有甲状腺疾病的人怎么吃？谣言：甲亢患者千万别吃海鲜。真相：海鲜那么多，甲亢可以「挑」着吃。甲状腺利用碘合成分泌过多的甲状腺素造成甲亢。甲亢患者在治疗后，如甲状腺功能还未正常，或者还伴有甲状腺肿大，同时再摄入较多碘的话，会让病情雪上加霜。此时必须「忌」碘饮食。若甲状腺功能已经正常，甲状腺无明显肿大，可选择含碘量较少的小黄鱼、带鱼、墨鱼解解馋，建议每月食用不超过 2 次。烹饪时使用无碘盐。谣言：甲减病人要多吃海鲜。真相：不是所有的甲减都缺「海鲜」。缺碘会导致甲状腺素的合成不足引起甲减，而很多海鲜都含丰富的碘元素，能为甲状腺素的合成提供生产原料，缓解由缺碘导致的甲减。然而长期高碘饮食会诱发自身免疫性甲状腺炎，如桥本氏甲状腺炎，破坏甲状腺细胞，从而加重甲减。所以，因缺碘引起甲减的患者可适度多吃海带、紫菜等高碘海鲜。但对于碘充足甚至过量患者，就不宜选择藻类海鲜了，偶尔吃一点海鱼是没有问题的。那么，如何知道自己是缺碘还是碘充足呢？去做个尿碘检查就知道了，儿童及成人（非孕妇）尿碘尽量控制在 100～199 μg/L。谣言：有甲状腺结节不能吃海鲜。真相：光有结节，不能决定能不能吃海鲜。甲状腺结节包括甲状腺囊肿、腺瘤及甲状腺癌，其发生的原因除了与遗传、电离辐射、吸烟、焦虑等有关，与体内缺碘或高碘均有关。甲状腺结节伴有甲亢或甲减者，海鲜的摄入可参考无甲状腺结节的甲亢、甲减患者；甲状腺功能正常的甲状腺结节患者，也最好在尿碘的监测下，决定海鲜摄入的种类和数量。总的来说，甲亢患者，应忌食含碘高的海鲜，食盐选择无碘盐；甲减患者也不可以肆无忌惮地食用海鲜，和无并发甲亢的甲状腺结节患者一样，海鲜的具体食用量可根据尿碘结果和每日推荐的碘摄入量来决定。

高尿酸血症的四大危害： 1. 痛风性关节炎 血液中尿酸水平过高，超出自身溶解度，会形成细小的尿酸盐沉积在关节腔，引发急性炎性反应，导致剧烈的关节疼痛。 随着时间延长，如果高尿酸一直得不到有效缓解，疼痛发作会越来越频繁、受累关节越来越多，甚至会造成关节的僵硬、畸形。 2. 痛风性肾病 肾脏是深受高尿酸之害的另一个重灾区。 尿酸盐晶体常常会在肾脏和泌尿系统沉积，诱发各种急慢性肾病。患者的常见临床表现是夜尿增多、蛋白尿、血尿，严重时甚至会出现肾脏功能不全和尿毒症。 3. 动脉粥样硬化 长期的血液高尿酸状态会刺激血管壁，促进斑块形成。高尿酸血症也因此成为心绞痛、心梗、脑卒中的重要致病因素。 4. 加重高血糖 高尿酸血症会大大降低人体对葡萄糖的利用能力，影响胰岛素发挥正常作用，导致血糖上升。美国的一项调查研究发现，血液尿酸水平每增高 60，新发糖尿病的风险会增加 18%。 对于糖尿病患者，合并高尿酸血症更是雪上加霜，会显著促进各种糖尿病并发症的发生率。 重视对高尿酸血症的治疗 由于高尿酸血症存在诸多危害，临床上并不能等到发生痛风时才给予治疗。 减少饮食中的嘌呤摄入十分重要，但单纯饮食控制对降尿酸的作用极其有限，一般只能降低 10%～20%。 目前认为，对血液尿酸水平超过 540 者，无论本人多么「健康」，都应立即用药；如果合并心脑血管疾病或糖脂代谢异常，420 就是启动药物治疗的切点。 引起高尿酸血症的两大主因分别是：尿酸生成过多和尿酸排出不畅。病因不同，治疗策略也各不相同。一定要找你的内分泌医生确定合理的治疗方案。 降尿酸治疗目标 降尿酸治疗的关键是达到既定目标。通常建议将 HUA 患者的血液尿酸水平控制在 360 以内，达标后仍需继续用药 6 个月。 对于已出现明显痛风症状的患者，尿酸水平应稳定在 300 以内，达标后维持用药 1 年。 对于已出现痛风石的患者，达标要求更加严格，尿酸最好控制在 240 以内，达标后维持用药 2 年，以利于痛风石的溶解。 远离高尿酸，从重视开始 作为来势汹汹的「三高」之后第四高，高尿酸血症给人们的健康带来了严重威胁。 预防和控制疾病，贵在保持良好的饮食和运动习惯。但如果尿酸已出现明显增高，特别是对于那些合并「三高」、冠心病、肥胖等疾病，或存在烟酒嗜好的「高危人群」，一旦血尿酸水平超过 420，就应在医生指导下接受正确规范的治疗。

前言心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。心衰发生发展的各阶段和主要防治措施根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念[3]。这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA)的心功能分级，是两种不同的概念。一.阶段A为“前心衰阶段”（Pre-HeartFailure），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。这一阶段应强调心衰是可以预防的。60%～80%心衰患者有高血压。根据弗明翰心脏研究，高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰；而控制高血压可使新发心衰的危险降低约50%。糖尿病患者每年有3.3%发生心衰；50岁以上、尿白蛋白>20mg/L患者4%发生心衰，其中36%死亡；女性发生心衰的危险较男性高3倍。UKPDS试验表明，伴高血压的糖尿病患者应用ACEI、β受体阻滞剂，新发心衰可下降56%。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（Ⅱa类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用（Ⅱa类，C级）。二．阶段B属“前临床心衰阶段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。治疗措施：包括所有阶段A的措施。ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史(Ⅰ类，A级)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类，B级)。冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术(Ⅰ类，A级)。…有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术(Ⅰ类，B级)。埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级）。三．阶段C为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。阶段C的治疗包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择性患者。CRT（Ⅰ类，A级）、ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适病例应用。四．阶段D为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYHAⅣ级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。心衰患者的临床评估一．临床状况评估（一）心脏病性质及程度判断收缩性心衰的临床表现为：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。1．病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2．二维超声心动图（2DE）及多普勒超声：可用于①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF，和造影或尸检比较，相关性较好。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以此法最为普遍。3．核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。4．X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。5．心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。6．冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。7．心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。（二）心功能不全的程度判断1．NYHA心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。2．6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后[4]。SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短的和距离长的患者，在8个月的随诊期间，死亡率分别为10.23%和2.99%（P=0.01）；心衰的住院率分别为22.16%和1.99%（P＜0.0001）[5]。如6分钟步行距离＜300m,提示预后不良。根据USCarvedilol研究设定的标准:6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰，可作为参考。（三）液体潴留及其严重程度判断液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。（四）其他生理功能评价1．有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。2．血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%,84%,97%和70％。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断[6]；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。BNP亦有类似改变。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93％和95％；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99％[7]。心衰治疗后NT-proBNP＜200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率<60ml/min时NT-proBNP1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％和88％。3．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（＞120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。二．心衰治疗评估（一）治疗效果的评估1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。2．6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。（二）疾病进展的评估综合评价疾病进展包括以下方面：①症状恶化（NYHA心功能分级加重）；②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；③因心衰或其他原因需住院治疗；④死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。猝死是心衰死亡的常见原因。（三）预后的评定多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。（四）根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价的分类和证据等级，建议如下。1．初诊时的临床评价：①采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因(Ⅰ类，C级）。②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史（Ⅰ类，C级）。③评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力（Ⅰ类，C级）。④所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片（Ⅰ类，C级）。⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（Ⅰ类，C级）。⑥有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（Ⅰ类，C级）。2．随访时的临床评价：①日常生活和运动能力（Ⅰ类，C级）；②容量负荷状况并测量体重（Ⅰ类，C级）；③饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况（Ⅰ类，C级）。一般治疗一．去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。二．监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。三．调整生活方式1．限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要[8]。要避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3g/d，中到重度心衰患者应＜2g/d。盐代用品则应慎用，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症。2．限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。3．营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。4．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的”去适应状态”，但要避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他患者可步行每日多次，每次5～10分钟，并酌情逐步延长步行时间。NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动训练(Ⅰ类，B级)，能改善症状、提高生活质量[8]。四．心理和精神治疗压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。五．避免使用的药物(Ⅲ类，C级) 下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性。②皮质激素。③Ⅰ类抗心律失常药物。④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。⑤“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(Ⅲ类，C级)。六．氧气治疗 氧气用于治疗急性心衰，对CHF并无应用指征(Ⅲ类，A级)。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。药物治疗 心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。一．利尿剂(Ⅰ类，A级)利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。（一）在心衰治疗中的地位在利尿剂开始治疗后数天内，就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量，但单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定。至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血。所有这些观察均证明，对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，以及ACEI和ARB出现肾功能不全的风险。所有这些均充分说明，恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础[9，10]。（二）临床应用1．适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。2．应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。3．利尿剂缓解症状最为迅速,数小时或数天内即见效,而ACEI、b受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂必需最早应用。4．起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日20mg，或托拉塞米每日10mg，氢氯噻嗪每日25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。5．制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%～25%，且能加强游离水的清除。相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%～10%，并减少游离水的清除，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。因此，襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。6．对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快。随着心衰的进展，因肠管水肿或小肠的低灌注，药物吸收延迟，且肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。因而当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。此时，可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100～250μg/min。非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。（三）不良反应1．电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。RALES试验表明，小剂量螺内酯（25mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的。出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者治疗原则不同。前者发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。后者又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。3．低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下如减少利尿剂用量反而可使病情加剧。心衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与容量减少有关，应减少利尿剂用量；如果患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症有可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反映，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物，如多巴胺。心衰时利尿剂应用要点¨利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。¨所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（Ⅰ类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。¨利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、b受体阻滞剂需数周或数月。¨利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级）。¨襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）。¨利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级）。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。¨长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（Ⅰ类，B级）。¨在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（Ⅰ类，C级）。¨出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h），2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～250μg/min（Ⅰ类，A级）。二．血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。ACEI有益于CHF主要通过2个机制:①抑制RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素（Ang）Ⅰ转化为AngⅡ，从而降低循环和组织的AngⅡ水平，还能阻断Ang1-7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生作用。组织RAAS在心肌重构中起关键作用，当心衰处于相对稳定状态时，心脏组织RAAS仍处于持续激活状态；心肌ACE活性增加,血管紧张素原mRNA水平上升，AngⅡ受体密度增加。②作用于激肽酶Ⅱ,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。ACEI促进缓激肽的作用与抑制AngⅡ产生的作用同样重要。ACEI对心肌重构和生存率的有益影响，在应用AngⅡ受体阻滞剂的动物实验中未能见到，且在合并使用激肽抑制剂时，ACEI的有利作用即被取消。在临床上长期应用ACEI时，尽管循环中AngⅡ水平不能持续降低，但ACEI仍能发挥长期效益。这些资料清楚表明ACEI的有益作用至少部分是由缓激肽通路所致[11]。（一）循证医学证据 ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。Garg等对32项临床试验作了荟萃分析，其中AECI组3870例，安慰剂组3235例。结果表明，ACEI使总死亡率降低23%(P＜0.01)，死亡或因心衰恶化住院率降低35%(P＜0.01)[12]。左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院(SOLVD预防研究，SAVE和TRACE试验)。对于症状性心衰患者，5项大型随机对照临床试验(共12763例)的荟萃分析表明，ACEI显著降低死亡率,因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或β受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大[13]。SOLVD试验的随访结果显示，心衰患者在ACEI治疗期间（3～4年）所得到的降低死亡率的效益，在长达12年的随访期间继续存在，其中无症状左室功能异常患者的死亡率还有进一步降低。（二）临床应用1．适应证（1)所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。（2)阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰[3]。在这类患者中HOPE、EUROPA和PEACE试验都显示ACEI能降低心衰的发生率，但是该3项试验均未将心衰作为事先设定的一级或二级终点。因此，对于心衰高发危险人群，应用ACEI的推荐为Ⅱa类，A级。（3)医师和患者都应了解和坚信以下事实：①应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。②ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。2.禁忌证和须慎用ACEI的情况（1)对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女,绝对禁用。（2)以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]；高钾血症（＞5.5mmol/L）；有症状性低血压（收缩压＜90mmHg)。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。…左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。3．制剂和剂量（1）制剂目前已有的证据表明，ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。在已经完成的临床试验中几种不同的ACEI并未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同，也没有临床试验表明某些组织型ACEI优于其他ACEI。然而，仍应尽量选用临床试验中证实有效的制剂（表1）。表1治疗慢性心衰的ACEI及其剂量起始剂量 目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10～20mg,bid福辛普利5～10mg/d40mg/d赖诺普利2.5～5mg/d30～35mg/d培哚普利2mg/d4～8mg/d喹那普利5mg，bid20mg，bid雷米普利2.5mg/d5mg，bid或10mg/d西拉普利0.5mg/d1～2.5mg/d苯那普利2.5mg/d5～10mg，bid（2）剂量根据临床试验的结果，高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。因此，在临床实践中可根据每例患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。更重要的是，切勿因为不能达到ACEI的目标剂量而推迟β受体阻滞剂的使用。ACEI和β受体阻滞剂合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。另一方面，临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。4．应用方法（1)起始剂量和递增方法：ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量,一般每隔1～2周剂量倍增一次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。ACEI的耐受性约90%。（2)维持应用:一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。（3)目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量；从无液体潴留者亦可单独应用。（4）ACEI一般与β受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。5．与阿司匹林合用问题：根据6项长期随机试验共22060例患者，ACEI与阿司匹林合用者复合终点的危险下降20%，而未合用者降低29%，二者无统计学差异。大多数专家认为，CHD所致心衰患者中联合使用ACEI和阿司匹林总的获益远远超过单独使用其中一种药物。（三）不良反应 ACEI有两方面的不良反应：①与AngⅡ抑制有关的不良反应包括:低血压、肾功能恶化、钾潴留；②与缓激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿。1．低血压:很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。防止方法：①调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他扩血管药物。②如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠＜130mmol/L)，可酌情增加食盐摄入。③减小ACEI剂量。首剂给药如果出现症状性低血压,重复给予同样剂量时不一定也会出现症状。 2．肾功能恶化:肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于AngⅡ介导的出球小动脉收缩，特别是重度心衰NYHAⅣ级、低钠血症者，易于发生肾功能恶化。心衰患者肾功能受损发生率高(29%～63%)，且死亡率相应增加1.5～2.3倍，因而起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后需定期复查。处理：①ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测；如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用，待肌酐正常后再用。大多数患者停药后肌酐水平趋于稳定或降低到治疗前水平。②停用某些肾毒性药物如非甾体类抗炎药。钾盐和保钾利尿剂也应停用。③肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。（福辛普利）（（（（3．高血钾：ACEI阻止RAAS而减少钾的丢失，可能发生高钾血症；肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。处理：①应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。②并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。③用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。4．咳嗽：ACEI引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续用ACEI，如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用ARB。5．血管性水肿：血管性水肿较为罕见(＜1%)，但可出现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初24h内。疑为严重血管性水肿的患者应终身避免应用所有的ACEI。ACEI在心衰的应用要点 t 全部CHF患者必须应用ACEI，包括阶段B无症性心衰和LVEF＜40%～45%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。tACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。③高血钾症(＞5.5mmol/L)。④低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。tACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。tACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对CHD患者利大于弊。tACEI的应用方法： 采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔1～2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。三．β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级)CHF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体[14]。这就是应用β受体阻滞剂治疗CHF的根本基础。β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。临床试验亦表明，该药治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低；但长期治疗（＞3个月时）则一致改善心功能，LVEF增加；治疗4～12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”[15]。β受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，发挥了长期治疗的“生物学”效应，这是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例。（一）循证医学证据迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用β受体阻滞剂。入选者均有收缩功能障碍（LVEF＜35%～45%），NYHA分级主要为Ⅱ、Ⅲ级，也包括病情稳定的Ⅳ级和MI后心衰患者。结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。此外，β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%～44%。根据MERIT-HF亚组分析，在NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级患者中猝死分别占心衰死因的64%、59%和33%。亚组分析表明，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF，以及不论是缺血性或非缺血性病因，糖尿病或非糖尿病患者，都观察到β受体阻滞剂一致的临床益处。黑人患者可能属例外，因为在BEST试验中这一种族组未能从β受体阻滞剂治疗中获益。这些试验都是在应用ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂。根据荟萃分析，39个应用ACEI的临床试验（8308例心衰、1361例死亡），死亡危险性下降24%(95%CI13%～33%)，而β受体阻滞剂并用ACEI则可使死亡危险性下降36%（95%CI25%～45%），提示同时抑制2种神经内分泌系统可产生相加的有益效应。（二）临床应用1．适应证（1）所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者(LVEF＜40%)，均必需应用β受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。（2）应尽早开始应用β受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而β受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。 （3）应告知患者：①症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；②不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。（4）一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。2．禁忌证（1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。（2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。3．制剂的选择3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验（CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS）分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β1/β2、+α1受体阻滞剂卡维地洛，结果死亡率相对危险降低分别为34%、34%和35%。3个试验均因死亡率的显著下降而提前结束，提示选择性和非选择性β受体阻滞剂并无差别。当卡维地洛与琥珀酸美托洛尔二者均用至目标剂量时,并无临床试验表明，对生存率的优越性前者大于后者。因此，国际指南建议，选用临床试验证实有效的制剂:琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。酒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片属同一种活性药物。应用美托洛尔平片治疗心衰的双盲随机对照MDC试验[16]，入选383例LVEF＜40%的患者。主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者，治疗组相对危险降低34%，但因样本量太小，未能达统计学差异(P=0.058)；临床恶化需心脏移植者，治疗组较对照组显著减少。美托洛尔平片治疗组再住院率也显著降低。自2002年中国慢性收缩性心衰治疗建议公布后，国内一直应用酒石酸美托洛尔平片治疗心衰。根据我国的研究和经验，以及国内核心期刊800多例的报道，心衰患者能从治疗中获益，且耐受性良好。因此，结合我国的国情，仍建议酒石酸美托洛尔平片可以用来治疗心衰。4．剂量（1)目标剂量的确定：β受体阻滞剂治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反应来确定，而是要达到事先设定的目标剂量。国际指南认为，应尽量达到临床试验推荐的目标剂量。但中国人和西方人不同，且个体差异很大，因此β受体阻滞剂的治疗宜个体化。根据MERIT-HF亚组分析，低剂量组（平均剂量76mg）和高剂量组（平均剂量192mg），同样能显著降低总死亡率、猝死率和住院率，而基础心率以高剂量组较快，但关键是二组达到了同样的目标心率67次/分。这就提示每个心衰患者交感神经激活的程度不等，对β受体阻滞剂的耐受性亦不相同。心率是国际公认的β受体有效阻滞的指标，因而，剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率55～60次/分，不低于55次/分，即为达到目标剂量或最大耐受量之征。一般勿超过临床试验所用的最大剂量。（2)起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干体重)，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。如患者有体液不足，易于产生低血压；如有液体潴留，则增加心衰恶化的危险。必需从极低剂量开始，如琥珀酸美托洛尔12.5～25mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片6．25mg每日3次，比索洛尔1.25mg每日1次，或卡维地洛尔3.125mg每日2次。如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时β受体阻滞剂可引起液体潴留，需每日测体重，一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。如此谨慎的用药，则β受体阻滞剂的应用早期即便出现某些不良反应一般均不需停药，且可耐受长期使用，并达到目标剂量。临床试验中β受体阻滞剂的耐受性约为85%。临床试验的最大剂量为琥珀酸美托洛尔200mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片50mg每日3次，比索洛尔10mg每日1次，卡维地洛尔25mg每日2次。（3)与ACEI合用问题：患者在应用β受体阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量，因为在β受体阻滞剂的临床试验中大多数患者并未用高剂量ACEI。应用低或中等剂量ACEI加β受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。关于ACEI与β受体阻滞剂的应用顺序：CIBISⅢ试验比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益，结果显示，两组的疗效或安全性均相似[17]。事实上，ACEI与β受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是二药合用，才能发挥最大的益处。因而，在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。二药合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。5．不良反应的监测（1）低血压：应用含有a受体阻滞作用的β受体阻滞剂尤易发生，一般出现于首剂或加量的24～48h内，通常无症状，重复用药后常可自动消失。首先考虑停用硝酸酯类制剂、CCB或其他不必要的血管扩张剂。也可将ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。（2）液体潴留和心衰恶化：起始治疗前应确认患者已达到干体重状态。如有液体潴留，常在β受体阻滞剂起始治疗3～5天体重增加，如不处理，1～2周后常致心衰恶化。故应告知患者每日称体重，如在3天内增加>2kg，应立即加大利尿剂用量。如在用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定。如病情恶化，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用。应避免突然撤药，引起反跳和病情显著恶化。减量过程应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，需再加量或继用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。必要时可短期静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗。（3）心动过缓和房室阻滞：和β受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生，但在增量过程中危险性亦逐渐增加。如心率低于55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应减量。此外，还应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。（4）无力：本药应用可伴有无力，多数可在数周内自动缓解，某些患者可很严重而需减量。如无力伴有外周低灌注，则需停用β受体阻滞剂，稍后再重新应用，或换用别的类型β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在心衰的应用要点¨所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF<40%)，均必需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。¨NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。¨应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。¨禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。¨起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。¨推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg每日2次）。每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片,从6.25mg每日3次开始。¨清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。¨β受体阻滞剂应用时需注意监测：①低血压：一般在首剂或加量的24～48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。②液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加＞2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适。③心动过缓和房室阻滞：如心率＜55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量。四．地高辛(Ⅱa类，A级)长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用，即洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。然而，洋地黄的有益作用可能部分是与非心肌组织Na+／K+-ATP酶的抑制有关。副交感传入神经的Na+／K+-ATP酶受抑制，提高了位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。此外，肾脏的Na+／K+-ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。（一）循证医学证据一些安慰剂对照的临床试验结果显示，轻、中度心衰患者经1～3个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；不论基础心律为窦性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用ACEI，患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化（PROVED和RADIANCE试验）。DIG试验主要观察NYHAⅡ、Ⅲ级的心衰患者，应用地高辛治疗2～5年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性。但它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。因此，地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者；还进一步确定了对窦性心律患者的疗效[18]。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。（二）临床应用1．患者的选择①适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。②另一种方案是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。③如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和β受体阻滞剂治疗。④地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。⑤由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHAⅠ级心功能的患者。⑥急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。2．禁忌证和慎用的情况①伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。③与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎,此时地高辛宜减量。3．应用方法①制剂：地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是惟一被美国“食品与药品监督委员会”（FDA）确认能有效治疗CHF的正性肌力药，目前应用最为广泛。地高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收，2～3h血清浓度达高峰，4～8h获最大效应，85％由肾脏排出，半衰期为36h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态。②剂量：目前多采用维持量疗法（0.125～0.25mg/d）,即自开始便使用固定的剂量,并继续维持；对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125mg每日1次或隔日1次。如为了控制AF的心室率，可采用较大剂量0.375～0.50mg/d,但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。③地高辛血清浓度与疗效无关[19]，不需用于监测剂量。根据目前有限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.5～1.0ng/ml。4．不良反应主要见于大剂量时，自从改用维持量疗法后，不良反应已大大减少。主要不良反应包括：①心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；②胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度＞2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。地高辛在心衰的应用要点¨应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。¨地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。¨地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。¨急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。¨AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。¨地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。¨地高辛需采用维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次。¨与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。五．醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。（一）循证医学证据RALES试验中入选NYHAⅣ或Ⅲ级的近期住院患者1663例，在使用ACEI的基础上加用小剂量螺内酯（起始剂量12.5mg/d，最大剂量25mg/d)，随访2年，死亡相对危险下降30%(P＜0.001)，因心衰住院率下降35%(P＜0.0002)[20]。EPHESUS研究对LVEF≤40%、有临床心衰或糖尿病证据,以及MI14天以内的患者共6600例，应用新一代选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮（起始剂量25mg/d，最大剂量50mg/d）治疗。结果显示1年时全因死亡率相对危险降低15%(P=0.008)，心源性猝死降低21%(P=0.03),心血管死亡率和因心衰住院率降低13%(P=0.002)。亚组分析结果表明,MI后3～7天内起始应用依普利酮组(n=1793)与安慰剂组(n=1804)相比，全因死亡率相对危险下降23%(P=0.003)，心源性猝死降低37%(P=0.002)，心血管死亡率或住院率下降15%(P=0.01)，心血管死亡率下降22%(P=0.009)。而于8～14天内起始应用依普利酮组，上述终点与安慰剂组均无显著差别，提示于MI后3～7天内早期应用依普利酮为宜[21]。（二）临床应用1．病例选择：适用于中、重度心衰，NYHAⅢ、Ⅳ级患者；AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。2．禁忌证和慎用的情况：本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常，伴有这两种状况的应列为禁忌，有发生这两种状况潜在危险的应慎用。国外一组报告：继发性高钾血症发生率高达24%，其中50%患者的血钾＞6mmol/L。另外，本药由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。因此，应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。为减少心衰病人发生致命性高钾血症的危险，入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，且近期无恶化；血钾低于5.0mmol/L且近期无严重高血钾症。在老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，后者或肌酐清除率应大于0.5ml/s。 3．应用方法：螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与。依普利酮（我国目前暂缺）国外推荐起始剂量为25mg/d，逐渐加量至50mg/d。 4．注意事项：①开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。②必需同时应用襻利尿剂。③同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险。因此，卡托普利应≤75mg/d，依那普利或赖诺普利≤10mg/d。④避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。⑤使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾＞5.5mmol/L,即应停用或减量。⑥及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。⑦螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点：¨适用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。¨应用方法为螺内酯起始量10mg/d,最大剂量为20mg/d,酌情亦可隔日给予。¨本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0mmol/L。¨一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。六．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE(如糜酶)途径生成的AngⅡ与AT1（血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体）结合，从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。ARB还可能通过加强AngⅡ与AT2（血管紧张素Ⅱ的Ⅱ型受体）结合来发挥有益的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用。（一）循证医学证据 治疗慢性心衰的ELITEⅡ试验和针对MI后心衰的OPTIMAL试验均未能证明氯沙坦与卡托普利作用相当[22，23]。晚近的CHARM-替代试验中，对不能耐受ACEI的2028例心衰患者换用坎地沙坦治疗，使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%（P=0.0004），证明坎地沙坦有效[24]。Val-HeFT试验(5010例)显示在ACEI基础上加用頡沙坦与安慰剂组相比,死亡和病残联合终点事件发生率降低13%(P=0.009)，并改善心功能分级、LVEF和提高生活质量，且未用ACEI的亚组（336例）死亡率亦下降[25]。在AMI后心衰患者中进行的VALIANT试验也显示缬沙坦与卡托普利有相等的降低死亡率的效益。ACEI一直是治疗心衰的首选药物，而近年来随着ARB临床观察资料的积累，尤其是CHARM等试验的结果，提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位。（二）临床应用1．适应证（1）对心衰高发危险的人群(阶段A)ARB有助于预防心衰的发生（Ⅱa类，C级）。（2)已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段B）①MI后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅰ类,B级)。②对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益（Ⅱa类,B级）。③对LVEF下降无心衰症状的患者如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅱa类,C级)。（3)已有心衰症状的患者(阶段C)ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症（Ⅰ类，A级）。对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗（Ⅱa类，A级）。常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB（Ⅱa或Ⅱb类推荐，B级）。2．应用方法（1）小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量（表2）。 表2治疗慢性心衰的ARB及其剂量药物*起始剂量推荐剂量坎地沙坦4～8mg/d32mg/d缬沙坦20～40mg/d160mg，bid氯沙坦25～50mg/d50～100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦10～20mg/d20～40mg/d*所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益（2)ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；在开始应用ARB及改变剂量的1～2周内，应监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾。ARB在HF临床应用的要点ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。ARB的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。七．神经内分泌抑制剂的联合应用1．ACEI和β受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。2.ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用：醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ类、B级)。3．ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。在Val-HeFT试验中缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用试验中坎地沙坦与ACEI合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15%（P=0.011），显示有效[26]。在VALIANT试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加[27]。因此，ARB是否能与ACEI合用以治疗心衰，目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为Ⅱa类和Ⅱb类推荐，B级证据[3,15]。根据VALIANT试验，AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。 4．ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用：虽然在CHARM合用试验中有17%的患者使用螺内酯，但专家一致认为ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(Ⅲ类，C级)。 由于RAAS抑制剂不能三药合用，因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为Ⅰ类推荐。而ACEI与ARB合用，为Ⅱ类推荐。因此，ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。 5．ACEI、ARB与b受体阻滞剂三药合用：ELITE-2和Val-HeFT试验曾经发现，在已经使用ACEI和b受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增加死亡率[22，25]。但是随后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM试验均未能重复上述发现。因此，不论是ARB与b受体阻滞剂合用，或ARB+ACEI与b受体阻滞剂合用，目前并无证据表明，对心衰或MI后患者不利。 八．其他药物[3,15]（一）血管扩张剂直接作用的血管扩张剂在CHF的治疗中并无特殊作用(Ⅲ类，A级)。也没有证据支持应用a－受体阻滞剂治疗心衰患者(Ⅲ类，B级)。硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(Ⅱa类，C级)，至于治疗心衰，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药，应至少间隔10h。近期报告硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的A-HeFT试验显示，对非洲裔美国人有益，但不适于中国应用。 （二）钙拮抗剂(Ⅲ类，C级)CCB是一类特殊的血管扩张剂，具有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。1．循证医学证据临床上应用CCB未能改善收缩性心衰患者的症状或提高其运动耐量。很多CCB短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的危险性增加。这些不良反应被归因于可能是药物抑制心脏收缩和激活内源性神经内分泌系统的作用，但其真正的机制及临床意义仍不明确。使用缓释剂型或长效药物，或血管选择性药物虽可减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防CCB相关的心血管并发症。现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性(PRAISEⅠ、Ⅱ和V-HeFTⅢ)，有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率无不利影响，但不能提高生存率(Ⅲ类，C级)。2．临床应用（1）这类药物不宜用于治疗慢性收缩性心衰，这也包括氨氯地平和非洛地平，因为现有的临床试验仅证实这两种药物长期治疗心衰具有较好的安全性，对生存率无不利影响，但不能提高生存率(Ⅲ类，C级)。（2）心衰患者即使并发高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的CCB包括维拉帕米、地尔硫卓，以及短效二氢吡啶类药物，特别是维拉帕米和地尔硫卓还具有负性肌力作用，应避免与β受体阻滞剂合用。如需要应用CCB，可选择有较好安全性的氨氯地平和非洛地平。（3）具有负性肌力作用的CCB对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者，可能有害，不宜应用(Ⅲ类，C级)。CCB在心衰中的应用要点：由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓，对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。（三）正性肌力药物的静脉应用（Ⅲ类，A级）这类药物系指环腺甘酸(cAMP)依赖性正性肌力药，包括β肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制剂如米力农。1．循证医学证据长期口服米力农的PROMISE试验和口服Ibopamine的PRIMEⅡ试验均因治疗组死亡率显著增加而提前终止。应用米力农长期间歇静脉滴注(每次48～72h)的OPTIME－CHF试验，共入选951例NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级、平均LVEF23%的患者。结果治疗组较对照组，住院死亡率和60天死亡率均有增加趋势，持续性低血压需治疗者和新的心律失常均显著增多，因而得出结论：CHF发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力农。2．临床应用建议由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对CHF患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3～5天。3．应用方法多巴酚丁胺剂量为100～250μg/min；多巴胺剂量：250～500μg/min；米力农负荷量为2.5～3mg，继以20～40μg/min，均静脉给予。（四）抗凝和抗血小板药物心衰时由于扩张且低动力的心腔内血液淤滞、局部室壁运动异常，以及促凝因子活性的提高等，可能有较高血栓栓塞事件发生的危险，然而，临床研究并未得到证实。实际上心衰时血栓栓塞事件的发生率很低，在1%～3%/年左右，因而限制了抗凝/抗血栓治疗对心衰效益的评定。几项回顾性的分析也未得到一致意见。近期完成的一项随机对照研究，对心衰伴低LVEF者，分别应用阿司匹林、华法林或氯吡格雷，因入选例数过少，未能得出对心衰是否有益的肯定性结论，也没有证实哪一种治疗更优。心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议如下：t 心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林（Ⅰ类，C级）。其剂量应在每天75～150mg之间，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小（Ⅰ类，B级）。t 心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2～3之间（Ⅰ类，A级）。t 有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗（Ⅱb类，C级）。t 窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗（Ⅱa类，C级）。t 不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者（Ⅲ类，A级）。t 单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。t 大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。非药物治疗一．心脏再同步化治疗（CRT）(Ⅰ类,A级)NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级伴低LVEF的心衰患者，其中约三分之一有QRS时间延长＞120ms,这种心室传导异常的心电图表现，常被用以确定心衰患者存在心室收缩不同步。心衰患者的左右心室、及左心室内收缩不同步时，可致心室充盈减少、左室收缩力或压力的上升速度降低、时间延长，加重二尖瓣返流及室壁逆向运动，使心室排血效率下降。心室收缩不同步还会导致心衰患者死亡率增加。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量。（一）循证医学证据迄今为止，已有4000多例心衰伴心室不同步患者在优化的内科治疗基础上，加用CRT或CRT+ICD并与单独内科治疗作对比。内科治疗加用CRT或CRT+ICD组，均能显著改善生活质量、心功能分级和运动耐量。近期关于CRT治疗的荟萃分析表明，CRT降低住院率32%，降低总死亡率25%，对死亡率的效益在治疗3个月时趋于显著。2005年公布的CARE-HF为前瞻性、随机、多中心研究[28]。入选的813例患者NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级、LVEF＜35％；QRS宽度≥120ms，实际入选者平均QRS宽度≥150ms，平均随访29.4个月。结果:CRT组总死亡率降低36％(P＜0.001)，死亡和住院的复合终点降低37%(P＜0.001)。基于这一结果，2005年ACC/AHA以及ESC的CHF指南[3,15]，均将CRT列为Ⅰ类推荐,A级证据。至于CRT对伴有心室不同步和AF的心衰患者是否有益的问题，目前仅有2项小型研究，总例数＜100人。因此，CRT尚不适于推荐应用于AF患者[3]。其他如“单纯”右束支阻滞、右室起搏伴心室不同步等，是否推荐应用CRT，目前均不明了，必需等待临床试验的结果[3]。（二）CRT临床应用1．适应证：凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受CRT[29]:LVEF≤35%，窦性节律，左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准为QRS波群＞120ms）（Ⅰ类，A级）。2．处理要点：严格遵循适应证，选择适当的治疗人群，应用超声心动图技术更有益于评价心脏收缩的同步性；提高手术成功率，尽量选择理想的左室电极导线植入部位，通常为左室侧后壁；术后进行起搏参数优化，包括AV间期和VV间期的优化；尽可能维持窦性心律，实现100%双心室起搏；继续合理抗心衰药物治疗。二．埋藏式心律转复除颤器MERIT-HF试验中NYHA分级不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死，因此ICD对预防心衰患者的猝死非常重要，推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较好的心衰患者。（一）循证医学证据MADIT-Ⅱ试验入选了MI后1个月、LVEF≤30%的患者1232例，在平均随访20个月中，与常规药物治疗相比，ICD可减少31%的死亡危险性。SCD-HeFT试验共入选252