谈心论律施医生

2024年6月6日是第12个“中国房颤日”，关注心房颤动，远离心衰卒中。房颤，这个名字听起来是不是有点像“疯狂”的谐音？没错，它确实可以让你的心脏变得“疯狂”。房颤是一种常见的心律失常，它会让你的心脏跳得像打鼓一样快，而且毫无规律可言。这可不是什么好事，因为它会增加你患中风、心力衰竭等疾病的风险。所以，我们要学会预防和治疗房颤，让心脏恢复平静。房颤人群发生率极高,60岁以上的人群当中，每100人就有2个房颤患者；80岁以上人群中，每10人就有1个房颤患者。部分房颤发作没有症状或仅有很轻的心悸表现，一旦心衰或卒中来就诊才知道疾病的罪魁祸首是房颤，所以房颤是心脑血管疾病的隐形杀手。规律的体检或心电图检测，可以早期发现房颤。一旦罹患房颤也不必过度紧张，因为这个疾病在有经验的医生指导下，可防可治甚至可以恢复正常。房颤最大的危害是在心房内形成血栓，血栓一旦脱落，随着血液进入全身动脉系统，导致栓塞，如肾动脉、股动脉和肠系膜动脉栓塞。最常见和最危险的栓塞部位是脑血管，引发缺血性脑卒中，也就是老百姓常说的中风。房颤另外的一大危害就是心力衰竭，早期心率快，后期心率慢，甚至出现长间歇需要心脏起搏器，同时会出现活动后气短，夜间不能平卧等现象。此外，认知功能障碍、痴呆也是房颤的常见并发症。门诊上大家常见的问题有以下3个：1、房颤能根治吗？阵发性房颤和部分持续性房颤是可以通过消融治疗根治的。最常用的导管射频消融治疗是一种微创的治疗方法，经皮穿刺后让电极导管和消融导管通过血管进入到心脏内，通过电生理检查找到房颤的触发灶，释放消融能量清除病灶，最终让心房转复成正常心律。最新的房颤指南里要求，对发作频繁的阵发性房颤，无需再尝试药物稳定窦律，医生可以直接建议消融治疗。有经验的术者，可以将阵发性房颤的总体消融成功率提升到80%以上。持续性房颤也推荐消融，对于病程时间长的持久性房颤需医生评估决定。2、房颤术后还要吃药吗？微创介入手术是房颤整体治疗的一部分，部分阵发性房颤消融后经医生评估，可以停药。有些术后还需要药物治疗，根据心功能及心房内径、动态心电图等调整药物。抗凝药物根据卒中评分来决定是否继续使用。有些患者还会出现失眠现象，需要积极干预改善睡眠。合并鼾症、高血压、高脂血症、糖尿病等疾病的患者，如果这些疾病控制不好，可能引起房颤的复发。科学运动，控制情绪，这些生活方式的管理很重要。3、如何知道房颤发作？目前市面上的智能手表、手环能够通过大数据或实时节律分析提示房颤。鼓励有房颤家族史或经常有心悸症状的人群找专业的心律失常医生就诊，通过门诊医生听诊、心电图、动态心电图检查都可以发现房颤。消融术后的患者每年至少一次动态心电图。社区医生与三级医生的联动可以达到发现和诊疗的互动，提高房颤的规范化诊疗。人工智能分析和互联网诊疗的推进，对将来社区提高房颤筛查率，以及提高治疗干预水平会起到重要的作用。下面介绍一个典型的房颤治疗的病例：通州市新联镇渔场村的老潘今年70岁了，2020年8月因为突发右上腹痛诊断为肾动脉栓塞，这个毛病可以引起肾坏死，在介入科做了肾动脉造影加溶栓，心电图发现房颤，给予利伐沙班抗凝治疗。2021年7月发现下肢动脉栓塞，在血管外科做了切开取栓加置管溶栓。2022年9月老潘中风了，诊断为急性脑梗死，磁共振提示额顶叶、岛叶脑梗死伴出血，抗凝药只能停用，改氯吡格雷抗血小板，经过神经内科治疗中风没有遗留严重后遗症。2022年10月右下肢疼痛，再次发现下肢动脉栓塞，切开取栓治疗。介入科金杰主任细心地发现心电图一直是房颤，告诉老潘历年来的血栓栓塞事件应该房颤导致，患者因此来找我就诊。考虑他在规范抗凝治疗下还出现多次栓塞事件，先防范血栓栓塞再次出现放在重中之重，于是2022年11月10日我给老潘做了左心耳封堵术，术后定期复查随访直至肺静脉CTA评估内皮化完全，患者再也没有出现血栓栓塞事件。虽然老潘的心超提示左心房较大，但房颤的颤动波形比较大，作为专业的电生理医生，我判断心房基质相对健康，老潘的房颤存在能通过消融转复为正常的可能，于是2023年8月3日给他做了导管消融，迄今为止随访仍然窦性心律。老潘的故事提示我们房颤的科普宣传任重道远，一旦出现血栓栓塞事件首先要筛查有无房颤。针对房颤治疗的方法，规范抗凝是基础，控制心率是对症，消融治疗能除根，它提供阵发性房颤或部分持续性房颤转复正常心律的机会，左心耳封堵防范卒中高危人群的血栓事件。

心脏的左右心房分别长了两个独立的结构，外形就像两个耳朵，所以叫做心耳。左边的左心耳，右边的右心耳。心耳有什么功能呢？目前医学界猜测心耳可能存在内分泌功能，对其他功能尚不明朗。心耳功能的好处还不太清楚，但对房颤患者而言，其坏处已经初露端倪，那就是左心耳容易长血栓，90%以上的非瓣膜病房颤的左心房血栓位于左心耳。血栓一旦形成，随时可能脱落，栓子在动脉系统到处漂移，最终落户哪里，哪里便发生堵塞，这就是动脉系统栓塞。栓塞在脑部就是脑梗，栓塞在肠系膜动脉就肠坏死。如何预防血栓导致的梗塞呢？理论上而言，将左心耳隔绝于心脏的血流之外，就能从源头上预防绝大多数的血栓形成和脱落引起的血栓栓塞事件。科学家们就设计了“捂住”心耳的方法，即通过导管递送系统，将预制、预装的左心耳封堵装置输送并固定于左心耳，以覆盖或填塞的方式隔绝左心耳与左心房的血流交通，这就是左心耳封堵（LAAC）。左心耳封堵预防非瓣膜性心房颤动卒中的疗效和安全性已被多个随机对照和注册研究所证实，也已被多个指南推荐用于具有高卒中风险房颤卒中的预防。2019年中国拥有了国内的左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识，全文刊于：中华心血管病杂志2019,47(12):937-955。对于那些使用抗凝药物不适应，或有禁忌不能抗凝，或抗凝后容易引发出血的房颤患者，怎么办？---采用左心耳封堵！左心耳封堵术后的患者即使不服用抗凝药物，血栓被堵在心耳内部也无任何危险。患者无需担心抗凝医药费的昂贵及出血风险。特别对血栓风险及出血风险均较高的患者，以及喜欢运动、服用抗凝药担心外伤出血，抗凝始终无法达标，或抗凝后依然中风，以及拒绝抗凝的患者，均建议左心耳封堵。左心耳封堵作为微创手术，仅仅通过股静脉穿刺就可以完成。房颤消融术和左心耳封堵术可以同时做，叫做“一站式”手术，都是微创手术，进一次导管室，完成两个手术。我早在2020年就分别对两次脑梗后的房颤患者开展了心腔内超声（ICE）指导下房颤量化（AI）消融加左心耳一站式，以及冷冻消融加左心耳封堵一站式，这两例一站式手术的顺利完成，不仅仅通过冷热消融追求窦性心律，而且通过左心耳封堵防范患者再次脑梗。左心耳封堵这个技术对于部分房颤患者的卒中预防是一个很有疗效的替代治疗方案。施林生，南通大学附属医院主任医师，硕士生导师，心律失常中心副主任，临床医学博士，哈佛医学院/麻省总医院博士后。2017年中华医学会心电生理与起搏分会“中国好术者”全国个人赛冠军。中华医学会心电和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会委员；江苏省医学会心电生理与起搏分会青年委员；南通市医学会心电生理与起搏分会候任主任委员。江苏省“333”及南通市“226工程”培养对象，南通市医学重点人才，擅长各种快速性及缓慢性心律失常的药物及器械治疗，特别是室上速、心房颤动、室性早搏及室性心动过速等复杂心律失常的三维标测及导管消融。近年来在国际心律失常专业期刊《Circulation:A＆E》、《PACE》、《Journalofinterventionalcardiacelectrophysiology》等发表学术论文十余篇。门诊时间：周二全天（东院区），周三上午（西院区）。网上诊室：https://rfca.haodf.com

心悸，是怦然心动的体验，情感的剧烈波动，环境的骤然改变，惊喜、愤怒、恐惧、悲伤都带来心悸的感觉，这都是生理自然的反应。有时心悸却是一种病，突然的停跳、过山车似的“落心”感，这些症状会让人非常不适，焦虑、紧张甚至有濒死感。当心电图提示有早搏，而且早搏很多时，心悸会尤为明显。早搏带来的心悸怎么办？门诊上我会告诉这些朋友，如果没有结构性心脏病，排除了器质性病变，少量早搏无需用药，数量很多药物控制，药物无效导管消融。这也是针对早搏这种心律失常的处理策略。早搏按照起源部位分常见分为房早或室早，因为我们的心脏是两房两室，左右心房，左右心室，这里面的某些部位容易滋生兴奋性高的早搏点，如果早搏量特别多，药物控制效果不佳，影响日常工作生活了，建议导管消融。导管可以指哪打哪，绝大多数的地方可以到达并清除“坏分子”，标测的过程也许很复杂，“众里寻他千百度”，早搏却在犄角旮旯处。接受消融的朋友只需要静静躺着就行，静脉微创的手术基本毫无痛苦，消融放电时也只有心头微微一热，甚至毫无感觉。看两个例子，都是今年做的超多数量的早搏。这是个房早，术前五万多跳，消融术后基本没有了。这是个室早，术前五万多跳，消融术后没有了。这两例术前术后的动态心电图早搏数量对比，有没有“玉宇澄清万里埃”的清爽透彻感。您要再问“心悸怎么办？”我回答可以治愈；对于特殊部位早搏，无法达到根治目的，可以指导用药；对于数量不多、没有危害的早搏，可以给予安慰。有些早搏您可以藐视它们，与之共存，指不定哪天再查心电图，惊喜地发现“心电图正常了！”健康的心脏需要健康的心态相伴，“但愿世间人无病，何妨架上药生尘。”

心房颤动（房颤）可以通过消融根治已经为众所周知，不少患者房颤阵发时想等等再看，一直等到转为持续性，才决定彻底手术治疗。持续性房颤消融成功率较阵发性明显降低，但是要想恢复正常心率，只能通过消融手术实现。手术做完是不是就大功告成了呢？我术后床边访视患者时，会交代严密随访，对此类患者——“七分手术，三分随访”。术后需要长期进行监测、评估和治疗，特别是半年到一年之内的药物调节或电复律非常重要。能否有效的专业房颤门诊随访，决定了持续性房颤术后的窦性心律维持率。我下面着重强调几点： 1，建立资料库，制定随访计划在房颤门诊规律随访，一般随访时间安排在术后1个月、3个月、6个月；持续性房颤要求更频繁，术后1月内每周1次心电图检查，术后第2、3个月每两周1次心电图，可以在门诊检查，也可以就近医院检查，并将资料发给手术医生评估。通过网络化建立自己的个人资料库，比如现在的好大夫网站中，患者可以将资料同步上传保存，便于医生分类管理随访。一旦3个月内复发，立即和手术医生联系复律治疗，3到6个月的空白期内复发都是允许的，如果1年后复发，才提示真正意义的复发。随访复查根据术后时间安排对应内容，主要包括心电图、超声心动图、24小时动态心电图等检查。服用华法林者复查凝血指标国际标准化比值（INR），服胺碘酮者查甲状腺功能和胸片等。 2，了解症状恢复情况消融目的是转复窦性心律，但复律并非唯一目的，主要为使患者心悸、气短等症状好转。我强调患者无论手术与否，均要愉悦生活。如果手术后患者舒适感降低，出现失眠、焦虑，需要门诊有效对症处理。当然这些症状的发生与性格、环境及术后的过于关注等诸多原因相关，这些患者如果检验检查都正常，就需要抗焦虑、镇静安神治疗。术后的整体康复管理通过严密随访进行，医生可以进行生活质量分析，患者能够愉悦地生活工作，这才是医患通力合作的目的。 3，严格抗凝药物管理房颤导管消融术后由于射频能量对心房内膜的损伤易于诱发血栓，同时心房机械功能也需要1～3个月恢复，所以房颤导管消融术后的患者应继续坚持抗凝。术后抗凝的时间一般为3个月，3个月之后需根据患者发生血栓事件的风险而采取个体化的抗凝方案。部分持续性或长程持续性房颤患者，术后无论房颤有否复发，为防范突发的卒中事件，需要终生抗凝。华法林抗凝的标准为INR2.0－3.0，但2.0－2.5较为适合国人。新型口服抗凝药物（NOAC）价格昂贵，根据经济承受能力酌情考虑选择。 4，维持窦律、及时复律胺碘酮是目前最常用于维持窦性心律的口服抗心律失常药物，与其它抗心律失常药物相比维持窦性心律的效果较好。胺碘酮也存在不少可能的副作用，比如可致甲状腺功能异常，罕见肺纤维化，因此服药期间需定期复查。当发生心动过缓或房室传导阻滞时，需立即停药。对于无结构性心脏病的患者，也可选择普罗帕酮。胺碘酮的衍生物决奈达隆，具有不影响甲状腺功能的优点，但是控制房颤的疗效劣于胺碘酮，且不建议用于心衰患者。从安全性角度考虑，决奈达隆仍然受到指南认可成为一线抗心律失常药物。β受体阻滞剂也有助于减少房颤复发。 5，“上游”治疗、预防复发处理诱发房颤的可控因素，积极控制高血压、糖尿病，减轻体重，戒烟限酒，如有鼾症者做呼吸睡眠检测，存在夜间低氧血症必须使用无创呼吸机。可控因素的有效处理，有助于预防术后房性心律失常的复发。预防心房肌重构及炎症，术后使用针对肾素－血管紧张素－醛固酮系统及交感-肾上腺系统的药物，如贝那普利、缬沙坦、厄贝沙坦及美托洛尔等，以及他汀类药物，这些药物可能会影响房颤的维持机制，从上游防范复发。 6，术后复发，个性处理消融术后如果发作房颤，根据复发的时间可分为早期复发（消融术后3月内）、中期复发（术后3月-1年）、晚期复发（术后1年-5年）和远期复发（术后5年以上）。 （1）、早期和中期复发的处理：术后早期可以发作频发房早、房速、房颤等多种心律失常。有些患者发作症状甚至比术前更严重，显著影响其生活质量。房颤射频消融术后前3个月较易复发，这3个月称“空白期”，有关文献报道早期复发率高达35－45%，之后可逐渐减少。早期复发的心律失常具有自限性，大多数患者会逐渐好转直至长期维持窦律，该现象并不代表消融失败。如果早期复发频繁，则晚期复发的风险也将增加，因此需要给予药物预防早期复发，常用药物有胺碘酮、决奈达隆、美托洛尔，心律平等。持续性房颤的观察可延长至术后6月至1年，该期间可以口服药物维持窦律，症状严重的患者可在监护下静脉使用药物复律，并维持口服抗心律失常药物。 （2）、晚期和远期复发的处理：相对于术后早期（3－6个月）复发的房性心律失常来说，晚期和远期复发更加重要，它们常常不是自限性的，一旦发生就有可能会越来越多、越来越持续。对于首次消融半年后仍有发作的患者，可根据前次消融术中病情建议患者再次消融。第二次消融术通过补充第一次的消融线上遗留的漏点和扩大消融范围可进一步提高成功率，并降低复发率。对于高龄、病程长、心房较大及消融术中发现病变严重的患者，术后给予抗凝、控制心室率及维护心功能药物治疗，不再考虑二次消融。 房颤是本世纪最常见的心血管流行病之一，也是一种慢性进展性病变，在治疗上有难度，导管消融术难以达到全部“根治”的水平，本质上更难逆转心房肌的重构。因此，对持续性及长程持续性房颤导管消融术后患者，需进行长期的严密随访。通过房颤门诊、网上诊室、医联体及远程会诊等形式，达到严密准确、方便快捷的术后管理，对房颤的立体综合防治具有重要意义。 作者介绍 ：施林生南通市第一人民医院副主任医师，内科行政副主任，临床医学博士，哈佛医学院/麻省总医院博士后，硕士生导师。2017年中华医学会心电生理与起搏分会“中国好术者”全国个人赛冠军。中华医学会心电和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会委员；江苏省医学会心电生理与起搏分会青年委员；南通市医学会心电生理与起搏分会候任主任委员。南通市青年医学重点人才；“226 工程”培养对象。擅长各种快速性及缓慢性心律失常的药物及器械治疗，特别是室上速、心房颤动、室性早搏及室性心动过速等复杂心律失常的三维标测及导管消融。近年来在国际心律失常专业期刊《Circulation: A&E》、《PACE》、《Journal of interventional cardiac electrophysiology》等发表学术论文十余篇。 门诊时间：周一上午 房颤门诊（专病）；周一下午 心血管门诊（专家）； 线上咨询：https://rfca.haodf.com/

随着工作压力、生活方式及老龄化的加重，房性心律失常日益普遍，房早、房速、房颤让很多病人不堪其扰，反复就医用药，甚至部分人因为长期使用胺碘酮出现甲状腺功能减低、肺纤维化的副反应。房颤的血栓并发症后果严重，尤其是无症状房颤患者往往首先因为脑中风就诊。临床上我接触了不少因为体检发现持续性房颤就诊的病人，有些病人前一年还是正常心律，有些甚至数年未曾体检。此类病人如何处理？抗凝？手术？我觉得应该区别对待。 这是一个45岁的男子，身强体壮，晕厥就诊，心电图发现房颤，脑CT提示梗塞，房颤是梗塞的唯一诱因。所以房颤的卒中并发症无论老幼壮弱，都可发生。 下面复习一下房颤的分类： 对初发房颤可观察发作的频率、时间，动态心电图评估有无触发房颤的房早，找专业的心电生理医生就诊，调节生活方式，治疗基础疾病，观察是否再次发作。 对阵发性房颤，首选导管射频消融根治，手术费用颇高，单次消融总费用7至8万，新农合和医保按比例报销。对阵发房颤而言，单次消融成功率在70—80% 。 对持续性房颤和长程持续性房颤，导管消融亦系有效根治手段，对除外心房心肌病患者，每一个持续房颤病程短于五年的病人都值得一次导管射频消融，不做永远没有转复正常心律的机会！特别对体检初次发现的无症状房颤患者，转复窦律可以规避将来的隐匿性卒中风险，将“沉默的杀手” 扼杀在早期。

房颤消融术后，需要使用质子泵抑制剂、促胃动力及制酸药，我们俗称“胃三联”。近期有患者在消融术后，拒绝出院带药“胃三联”，一月后门诊复诊才发现，虽然手术效果很好，但是当询问发现胃药未吃后，我严肃地批评了他。为了让大家重视术后的“胃三联”，今天着重强调一下：房颤射频消融术后，一定需要低温软食和“胃三联”。 普通老百姓可能不太清楚，心脏和食道解剖位置密切，是天生的邻居。左心房紧紧贴靠着食道，超声探头经胸前无法看清；要看清楚左心房的结构，必须通过食道才能把左房及左心耳看得清晰明朗。术前的经食道超声检查需要经口腔将超声探头送入食管，操作过程类似胃镜检查，有一定侵入性而引起不适，极少数可能因为探头经过时，存在食道粘膜损伤，如果部分人原有胃酸返流的毛病，也会加重粘膜损伤，因此胃药的使用可以有保护作用。 另一个最重要原因是由于房颤消融术中，无论采用导管热消融还是球囊冷冻消融，都存在能量透壁损伤导致不同程度的食管“损伤”，这种能量损伤持续4周左右，一般不超过6周，损伤严重有导致左心房和食道之间出现贯通即“瘘”的风险。心房食道瘘（Atrioesophageal Fistula）发生概率全球每年报道虽然仅为个位数，但一旦发生危险极大、治疗棘手且预后很差。为了避免心房食道瘘的发生，不少于6周的“胃三联”药物治疗作为消融术后的常规。低温饮食辅以抑酸、增强胃动力等药物治疗能有效避免食管进一步损伤。 房颤消融对迷走神经具有一定的改良作用，部分患者消融术后会因此出现上腹部饱胀不适，这也是一种常见的后续效应，因此胃肠动力药物的使用对改善症状、促进术后康复大有裨益。还有部分患者之前可能存在糜烂性胃炎等基础病，使用抗凝药物有潜在消化道出血风险，“胃三联”对降低此类患者消化道疾患发病也存在作用。 房颤术后康复期间，“胃三联”是必须用药。一定要记好，六周之内——低温软食加胃药。

义诊时间：3月11日（本周六）9：00—11：00义诊地点：双甸镇中心卫生院门急诊楼一楼大厅义诊专家：南通市第一人民医院心血管内科、血液科、肾内科、介入科、神经内科、消化内科、急诊内科专家专科医生。