慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症,鼻部症状持续超过12周,症状未完全缓解 甚至加重。 临床分类 1、慢性鼻-鼻窦炎(不伴鼻息肉) 2、慢性鼻-鼻窦炎(伴有鼻息肉) 注:鼻息肉发生机制至今不清,研究显示,鼻息肉有其相对独立的特征。因此,本指南的分 类并不意味着慢性鼻-鼻窦炎与鼻息肉在发展阶段上存在必然的因果关系。 诊断 一、症状 1、主要症状:鼻塞,黏性、脓性鼻涕。 2、次要症状:头面部胀痛,嗅觉减退或丧失。 诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据,其中主要症状中的鼻塞,黏性、脓性鼻涕必 具其一。 二、检查 1、鼻腔检查:来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物,中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。 2、影像学检查:CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻道黏膜病变。 三、病情严重度判定 按照视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)将病情分为:轻度0~3,中度﹥3~7,重度 ﹥7~10。见图1。药物治疗 临床常用药物有以下几类: 一、抗炎药物 1、糖皮质激素:①鼻内局部糖皮质激素:具有抗炎、抗水肿作用,疗程不少于12 周;②全身糖皮质激素:对于严重、复发性鼻息肉,可以口服泼尼松(或泼尼松龙),推荐剂量为0.5mg/ (kg·d),早晨空腹顿服,每日1 次,疗程5~10d,最长14d。需注意全身使用糖皮质激素的禁 忌症,密切观察用药过程中可能发生的不良反应。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。 2、大环内酯类(14 元环)药物:具有抗炎作用,推荐小剂量(常规抗菌剂量的1/2)长期 口服,疗程不少于12周[1]。 二、抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类敏感药物,用于慢性鼻-鼻窦炎 急性发作,常规剂量,疗程不超过2 周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。 三、减充血剂 不推荐使用。鼻塞严重者可短期使用(<7d)。 四、黏液促排剂 可稀化黏液并改善纤毛活性,推荐使用。 五、全身抗组胺药 对伴有变态反应症状的患者,可以口服第二代或新型抗组胺药。 六、中药 部分中药对于改善慢性鼻-鼻窦炎的症状有一定效果,应根据辩证施治的原则选择药物。 七、生理盐水或高渗盐水(2%~3%) 手术治疗 一、手术适应证 慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗: 1、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常。 2、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉。 3、经药物治疗,症状改善不满意。 4、出现颅、眶等并发症。 二、围手术期处理 围手术期处理是以手术为中心,原则上应包括手术前1 周至手术后3~6 个月的一系列用药 策略及处理原则。目前,对鼻内镜手术围手术期处理还缺乏统一的标准,暂不做硬性规定。建议治疗方案如下。1、手术前用药:常规应用抗菌药物、鼻内局部和(或)全身糖皮质激素、黏液促排剂等。 后局部处理时间:术后定期进行术腔清理,1~2 周后根据术腔恢复情况确定随访处理间隔时间,持续3~6 个月。 3、手术后药物治疗与上述慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原则相同,抗炎性反应用药不少于12 周。疗效评估 一、评估方法 1、主观评估:症状量化评估推荐使用VAS。 2、客观评估:鼻内镜检查量化评估采用Lund-Kennedy评分法[7](图1);鼻窦CT扫描结果量化评估采用Lund-Mackay评分法[7](图2)。评分标准:①鼻窦:0=无异常,1=部分浑浊,2=全部浑浊;②窦口鼻道复合体:0 =无阻塞,1=阻塞;③每侧0~12,总分0~24 图2 鼻窦CT扫描结果量化评估表3、如果进行生活质量评估:推荐使用鼻窦炎专用量表——鼻腔鼻窦结局测试20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)中文版[8];必要时,可同时结合普适性量表——医学结局研究简表 36 项健康调查(medical outcome study shortform 36items health survey,简称SF-36,临床科研 适用)。 二、评估时机 1、药物治疗近期疗效评估时间为3个月,远期疗效评估时间为1 年。 2、手术治疗近期疗效评估时间为1年,远期疗效评估时间为3 年。 3、若患者近期患有急性上呼吸道感染,建议评估时间推迟至症状完全消失2周以后进行。
突聋诊疗标准 由中华医学会耳鼻咽喉科学会和中华耳鼻咽喉科杂志编委会组织召开的全国梅尼埃病和突发性聋诊断标准及疗效评定标准学术会议于1996年10月22~24日在上海召开,该标准即为此次会议制定的标准。定义:突然发生的原因不明的感音神经性听力损失。诊断依据1.突然发生的非波动性感音神经性听力损失,常为中或重度。2.病因不明。3.可伴耳鸣。4.可伴眩晕、恶心、呕吐,但不反复发作。5.除第VIII颅神经外,无其它颅神经受损症状。治疗原则 早期综合治疗,积极寻找病因。1.一般治疗:注意休息,适当镇静,积极治疗相关疾病,如高血压、糖尿病等。2.改善内耳微循环药物。3.糖皮质激素类药物。4.降低血液黏稠度和抗凝药物。5.神经营养类药物。6.其他治疗,如混合氧、高压氧等治疗。疗效分级1.痊愈:受损频率听阈恢复至正常,或达健耳水平,或达此次患病前水平。2.显效:受损频率平均听力提高30 dB 以上。3.有效:受损频率平均听力提高15 ~30 dB 。4.无效:受损频率平均听力改善不足15 dB 。(中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2006 年5 月第41 卷第5 期)
山西医科大学第二医院继续教育讲座(2009、10、28)变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案一、定义变应性鼻炎是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺)释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。变应性鼻炎流行率有全球性逐年增加的趋势。变应性鼻炎本身虽不是严重疾病,但可影响患者的生活质量(睡眠、学习、工作、社交和文娱活动) ,并可诱发支气管哮喘、鼻-鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等,或与变应性结膜炎同时发生。变应性鼻炎是诱发支气管哮喘的危险因素之一,两病常同时或先后发生。由于二者在流行病学、病理生理学和免疫病理学等诸方面的密切联系和治疗原则多方面的共同性,提示上下呼吸道炎症反应具有一致性。积极治疗变应性鼻炎是防止或减轻支气管哮喘的有效措施之一。因此,诊治变应性鼻炎时应注意评估有无支气管哮喘,并与呼吸科医师协作给予相应治疗。二、分类与分度世界卫生组织“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”( allergic rhinitis impact on asthma,AR IA)工作小组(2001年)根据患者发病情况、病程和对患者生活质量的影响,推荐新的分类方法[ 1 ] ,具体如下: 传统分类是依患者发病有无季节性分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎[ 2 ] ,临床工作中仍可采用季节性和常年性的分类方法。为适应我国实际情况,将传统分类和ARIA推荐的分类方法相结合,作如下分类用于科学研究工作:即季节性间歇性、季节性持续性;常年性间歇性和常年性持续性。季节性鼻炎( seasonal rhinitis)或花粉( pollinosis) :每年发病季节基本一致,且与致敏花粉传粉期相符合(临床研究报告应至少2年在同一季节发病) ,变应原皮肤试验阳性主要以室外变应原(花粉) 为主; 常年性鼻炎( perennialrhinitis) : 在1年内半数以上的日子里有上述症状,变应原皮肤试验阳性主要以室内变应原(螨、室内尘土等)为主。轻、中重度疾病程度按照AR IA规定的分度标准执行,改变过去以记分高低作为分度标准的规定。三、诊断1. 病史:详细询问病史,分析症状发作的时间和诱发因素,有无哮喘,评估症状严重程度。具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4项症状中至少3项,常年性者在有症状的日子里症状每日累计达0. 5~1 h以上。2. 检查:鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿或充血、肿胀。花粉症患者往往有明显的结膜充血、水肿,严重者眼睑肿胀。发作期鼻分泌物涂片和(或)结膜刮片嗜酸粒细胞检查阳性。变应原皮肤试验呈阳性反应,至少1 种为( + + ) 或( + + )以上。有条件者可行血清或鼻分泌物特异性IgE检查。必要时行变应原鼻黏膜激发试验。3. 为便于观察疗效,制定下述记分标准:症状计分方法见表1。表1 症状记分标准分级记分 喷嚏○ 流涕△ 鼻塞 鼻痒1分 3~5 ≤4 有意识吸气时感觉 间断2分 6~10 5~9 间歇性或交互性 蚁行感,但可忍受3分 ≥11 ≥10 几乎全天用口呼吸 蚁行感,难忍 注:○1次连续喷嚏个数; △每日擤鼻次数体征计分标准:下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠,见不到中鼻甲,或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成,记录为3分;下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)紧靠,下鼻甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝隙,记录为2分;鼻甲轻度肿胀,鼻中隔、中鼻甲尚可见,记录为1分。四、治疗1. 避免接触致敏原:不论采用何种治疗都必须尽量做到少接触致敏原,虽然不可能完全避免,但其是治疗策略的必要组成部分。2. 药物治疗:近年来由于高效、长效、安全的药物不断问世,使药物治疗在变应性鼻炎治疗中占有重要地位。推荐用药方案: ①轻度变应性鼻炎:口服或鼻内局部应用抗组胺药和(或)低剂量鼻腔局部应用糖皮质激素,如症状改善不理想,可换用另一种抗组胺药或适当增加鼻腔局部应用糖皮质激素的次数。根据症状特点可短期(7 d以内) 应用鼻腔局部减充血剂。儿童应用生物利用度较低的鼻内糖皮质激素药物,按药物推荐剂量每日1次喷鼻;肥大细胞膜稳定剂可用于轻症患儿。②中2重度变应性鼻炎:鼻腔局部应用糖皮质激素或鼻腔局部应用糖皮质激素+短期口服或鼻内局部应用抗组胺药。如果鼻黏膜高度水肿和(或)合并支气管哮喘可考虑短期(7~10 d)应用口服糖皮质激素后改用鼻腔局部应用糖皮质激素。③合并变应性结膜炎:应用眼用抗组胺药或肥大细胞膜稳定剂滴眼。④合并支气管哮喘:糖皮质激素支气管吸入,或口服白三烯拮抗剂等,严重哮喘发作时应请呼吸内科会诊。不提倡应用含地塞米松的滴鼻剂,也不提倡使用糖皮质激素长效制剂行鼻内或肌肉注射。对具有嗜睡副作用的抗组胺药应注意给药时间和患者职业性质。对具有心脏毒性的抗组胺药应慎用,应严格按照推荐剂量处方,并注意其配伍禁忌。减充血剂的使用应注意药物性鼻炎的发生和对心血管的影响。幼儿及儿童:有嗜睡作用的抗组胺药可影响患儿的学习能力。应考虑到某些糖皮质激素的使用可能对患儿生长发育的影响。孕妇:由于缺乏临床试验结果,在选择药物时应予重视,按照推荐剂量使用肥大细胞膜稳定剂或生物利用度低的鼻内糖皮质激素。3. 免疫治疗:应选用标准化的变应原疫苗或浸液进行特异性免疫治疗,坚持治疗3~5年通常有效。进行免疫治疗,应严格掌握适应证: ①对药物治疗效果不理想的患者; ②合并支气管哮喘者; ③合并持续性咳嗽(特别是夜间咳嗽)的患者; ④对多种致敏原呈阳性反应者。免疫治疗中应密切观察、监护患者,如出现不良反应时应及时减量,严重者停止治疗。4. 某些免疫调节剂和手术疗法(下鼻甲部分切除术)可有一定疗效。5. 其他疗法:需进行随机对照临床试验,以客观的评定其疗效。五、疗效评定标准根据症状和体征记分评定疗效,记分方法:治疗前总分- 治疗后总分治疗前总分×100%≥66%为显效, 65% ~26%为有效, ≤25%为无效。临床研究和资料总结应设对照组(包括免疫疗法) ,季节性变应性鼻炎治疗前后症状和体征记分应与当地、当年空气中飘散花粉数量和种类相比较。疗效评定分为近期和远期疗效,前者在特定治疗观察结束时评定,后者可在1~数年后评定。问题:1、过敏性鼻炎的治疗体系包括哪几方面? A 药物治疗B 免疫治疗C 避免接触变应原D 医患宣教E 包括以上四项2、过敏性鼻炎药物治疗的一线用药是什么? A 抗组胺药物B 鼻用糖皮质激素C 全身用糖皮质激素D 肥大细胞稳定剂E 免疫治疗药物3、过敏性鼻炎的主要症状是什么?A 阵发性喷嚏B 鼻痒C 鼻塞D 清水样涕E 有时伴发头闷、痛,嗅觉减退4、过敏性鼻炎的合并症有哪些?A 过敏性结膜炎B 鼻息肉C 支气管哮喘D 鼻窦炎、中耳炎、咽炎E 包括以上各项