刘海义医生的科普号

北京世纪坛医院 罗成华恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的实体瘤，可首发于淋巴结，也可首发于淋巴结外器官。结直肠恶性淋巴瘤属结外淋巴瘤，可分为原发性和继发性两种，继发性结直肠恶性淋巴瘤是指其他部位的淋巴瘤侵犯结直肠，是全身性淋巴瘤的表现，在此不作赘述。原发性结直肠恶性淋巴瘤是一组原发于结直肠粘膜下淋巴网状组织的淋巴瘤，归属于胃肠道原发性恶性淋巴瘤(primary gastrointestinal malignant lymphoma，PGIML)的范畴。原发性结直肠恶性淋巴瘤具有早期缺乏特异症状、术前诊断困难、临床误诊率高，但疗效和预后较好的特点，这与其他结直肠恶性肿瘤明显不同。一、流行病学与病因学（一）流行病学PGIML属非上皮性恶性肿瘤，可发生于任何年龄，其高峰发病年龄为50-70岁，中位发病年龄50-55岁，男女性别比为3:1。胃肠道虽是结外淋巴瘤最常见的发病部位，但临床上PGIML仍属少见，仅占消化道肿瘤的1%-4%，占恶性淋巴瘤的5%-10%。PGIML最常见于胃，约占50%-60%，其次为小肠，约占30%-40%，回盲部和结直肠占10%。原发于结直肠的恶性淋巴瘤更少见，仅占全部结肠肿瘤的0.06%，占全部直肠肿瘤的0.1%，占全部结直肠恶性肿瘤的1%-2%。原发性结直肠恶性淋巴瘤好发于淋巴组织丰富的盲肠，尤其是儿童，其次是直肠。在原发性结直肠恶性淋巴瘤中回盲部占71.5%，直肠占16.9%，升结肠占6.2%，乙状结肠和肛门各占1.5%，降结肠和阑尾各占0.7%。（二）病因最新研究证据说明，恶性淋巴瘤的主要致病原因为EB病毒感染，主要依据有：①淋巴瘤患者血清VCA/IgA的抗体几乎平均滴度仅次于鼻咽癌患者；②低度恶性者其抗体滴度低，B细胞来源的淋巴瘤其抗体滴度高，抗体滴度随着病情的好转稳定而阴转；③如抗体滴度持续下降，病情多半恶化。④出现复发时抗体滴度又再次升高；⑤大部分淋巴瘤病例多集中春夏多雨季节，而EB病毒感染与季节湿度有关。其他参与淋巴瘤发病的因素还有：①免疫低下：当免疫功能低下时，则EB病毒潜伏性感染(病毒静止生存)转化为活动性传染，可能诱发恶性淋巴瘤。②遗传因素：一些研究证实，淋巴细胞增多症，Ｘ染色体遗传因子缺失等，可引起机体对EB病毒免疫防御不全而致EB病毒活动性感染，进而诱发Ｂ淋巴细胞无限增殖。原发性免疫功能不全患者的Ｂ淋巴细胞对EB病毒的反应性特别高，足以诱发恶性淋巴瘤。此外EB病毒关联性鼻咽癌多见于中国南方人，Burkitt淋巴瘤多见于非洲鲁奥族，都暗示其遗传因素与EB病毒诱发癌具有相关性。③环境因素：放射性物质严重污染地区恶性淋巴瘤发病率很高已成为公认的事实。提示放射性物质使免疫力低下，造成EB病毒活动性感染而发生恶性淋巴瘤。④环境卫生不佳、人口密度太高，都有利于EB病毒的传播流行和恶性淋巴瘤的发病。二、病理学（一）病理特点淋巴瘤与人体其它组织的恶性肿瘤相比，最显著的特点是其多样性或称为异质性，主要表现为：①淋巴组织分布广泛，淋巴瘤亦呈全身性疾病。除主要见于淋巴结外，还可见于全身各器官和/或组织，也就决定了临床上准确分期的重要性。②淋巴细胞种类多样，故淋巴瘤的类型繁多。目前将淋巴瘤分为两大类：霍奇金病(Hodgkin\\"s disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin\\"s lymphoma，NHL)。组织学类型上，HD有4-6种，NHL有20多种，其中有的是低度恶性，有的是高度恶性。在治疗与预后上有很大的不同。③淋巴细胞属于免疫活性细胞，机体的免疫反应都要涉及淋巴细胞，而从细胞形态上来看，免疫反应的淋巴细胞(活化的淋巴细胞)与肿瘤性淋巴细胞相似，因而导致瘤与非瘤(淋巴增生)的鉴别十分困难，造成高误诊率的现状。目前淋巴瘤病理诊断仍是所有肿瘤病理诊断中误诊最多的领域。（二）病理分型淋巴瘤的病理分型一直是一个难题，至今仍未得到一个公认理想的分类。上世纪70年代以来，随着淋巴细胞的单克隆抗体大量出现以及80年代以来的基因重组技术的应用，使淋巴瘤分类一变再变、不断更新。在国外，许多医学中心有自己施行的分类方案，但在文献中，美国主要采用工作分类(working formulation)，欧洲则多采用Kiel分类。我国也在短短10余年内开过8次全国性淋巴瘤学术会议，制定过相应的分类方案，其中有一定影响的是上海分类(1982年)和成都分类(1985年)，但都没有能充分应用于日常工作。直到1993年4月，由美国(7位)、英国(3位)、德国、意大利(各2位)、法国、丹麦、西班牙、比利时、香港(各1位)共19名淋巴瘤专家在柏林召开会议，商订了一份新的分类方案，称为REAL分类，目前正在推广使用之中。WHO于1998年公布一个新的分类，其分类与REAL分类基本相同（表28-1）。表28-1 淋巴瘤的REAL病理分型

患者，男性，19岁 家族中已有2名男性患大肠息肉病。 术前诊断：大肠息肉病，直肠乙状结肠双原癌 手术方式：全大肠切除，末端回肠J型储袋，末端回肠套叠，回肠末端经肛门脱出术（Bacon） 术后处理：目前以易蒙停调整大便，6-8h/片，大便基本成形，排便时感觉明显，每日排便3-4次/日，控便功能可 术后3周，行Bacon二期手术

发表者：武爱文6441人已访问收藏直肠的肿瘤主要来源于粘膜上皮，即前面所述之直肠癌，而来源于间叶组织包括脂肪、肌肉、粘膜相关淋巴组织、血管内皮等的肿瘤少见。我院总结1995年1月至2002年6月间收入的直肠间叶组织来源肿瘤共12例，占全部直肠肿瘤的2.1％，包括恶性神经鞘瘤、黑色素瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等。我们进一步检查发现，其中大多数为直肠间质肿瘤。文献报告中也提到同样的问题，即原来被认为是平滑肌或血管来源的肿瘤最后被证实为间质瘤。间质瘤这一概念的提出和接受有一定的过程和实际意义。所谓“间质瘤”，即笼统上所讲的胃肠道间质肿瘤( gastrointestinal stromal tumors, GIST)，统指原发于胃肠道和腹腔的间质细胞肿瘤，约占全部胃肠道肿瘤的1%。直肠间质瘤约占GIST的5%，占直肠间叶组织肿瘤的80％左右。原来认为，直肠非上皮性肿瘤种类繁多，来源复杂，对其诊治多依靠直接手术，术后缺乏有效的辅助治疗手段。近年发现占直肠间叶组织肿瘤绝大部分的GIST特征性地表现为CD117（c-Kit）染色阳性，从而可被肿瘤靶向药物格列卫（Gleevec）特异性地结合，抑制其功能，有80%的患者取得良好的临床效果，大大改变了其治疗策略。一． 直肠间质瘤的发生机制c-Kit 是一种酪氨酸激酶跨膜受体蛋白，由位于染色体4q11～q12 的c-Kit 前致癌基因编码。其配体为干细胞因子( stem cell factor , SCF)。SCF 与c-Kit 在细胞膜外相互作用，使后者成为二聚体，同时c-Kit 蛋白细胞内的酪氨酸残基在SCF作用下发生磷酸化, 激活c-Kit。该信号向下游传递，使细胞底物磷酸化，刺激细胞增殖，增强细胞存活能力。几乎所有的GIST都表达c-Kit 蛋白，而且突变的c-Kit 基因也多保留了表达c-Kit 蛋白的特性。二． 直肠间质瘤的临床特点我们资料中直肠间质瘤患者男女性别差异不明显，年龄可在27－69岁，中位年龄59.5岁。临床无特异性症状，早期表现为便血、直肠肿物、大便习惯改变，肿瘤增大后会出现大便形状改变，甚则侵犯周围组织出现会阴部疼痛不适。约近1/ 3的病人没有临床症状,这些病人多数是在作常规体格检查、内镜检查、影像学检查发现的。由于肿物多距离肛门较近（2-9厘米），直肠指诊时多可触及肿物。因此，直肠指诊是一个不可忽视的检查方法。直肠GIST侵袭性较弱，故可生长到较大体积。本组中1例患者肿物直径超过12厘米，但仍然包膜完整，边界清楚，未侵犯临近脏器。文献报告10 %～40 %的肿块已浸润周围组织，因而切除后复发率很高，可达40 %～80 %。在切除肿瘤时，肿瘤包膜破裂容易造成种植。复发多在局部或肝脏，也发生在腹、盆腔、肺、纵隔等。淋巴结转移很少见。三． 直肠间质瘤的影像学检查目前, 直肠间质瘤的影像学检查方法很多，主要包括普通X线检查(钡灌肠)、超声（常规超声、腔内超声、超声造影）、纤维内镜、趋声内镜、CT、MRI、选择性血管造影（DSA）乃至正电子发射断层扫描（PET）等。需要根据各种检查方法的特点和敏感性进行选择。1. 常规X线检查 主要是钡灌肠检查。直肠间质瘤多呈膨胀性生长，向腔内外突出，表现为粘膜隆起，有时会有粘膜破坏和溃疡形成，发生坏死者会有窦道出现。影像学上主要表现为粘膜受压推移，肠腔狭窄，或呈现为充盈缺损，表面可有粘膜破坏或溃疡形成，偶见液气平。2. CT检查 CT平扫发现肿瘤多呈圆形或类圆形，少数呈不规则形。良性肿瘤多体积较小，密度均匀，边缘锐利。极少侵犯邻近器官，可有钙化表现。恶性者多大于5 cm ，边界有时会不清楚，可与邻近器官粘连。有时呈分叶状，密度不均匀，肿瘤易出现坏死、囊变和出血，而呈混杂密度（图4）。增强多呈均匀中度或明显强化，静脉期较为明显。较大肿瘤出现坏死、囊变者常表现为肿瘤周边实体强化明显。3. MRI检查 间质瘤的MRI表现相对较为复杂。体积较小的良性肿瘤T1加权像信号可与肌肉相似，T2加权呈均匀等信号或稍高信号，边界清晰；体积较大者，可以由于瘤体内坏死、囊变和出血，而在T1或T2加权像均表现为不均一。需要视情况进行分析。4. 选择性血管造影检查 肿瘤较小时血管造影表现：肿瘤边界清楚，供血动脉稍增粗，肿瘤周围血管呈抱球状。肿瘤增大或为恶性时，供血动脉明显增粗，血管增多紊乱、中断，可呈乱发或蜘蛛网状，部分血管边缘模糊。有时，肿瘤中心造影池明显，有时则血管减少或缺失，可能由于肿瘤中央坏死液化所致。5. PET 是目前在功能水平上检测肿瘤的最佳方法。能够显示肿瘤的活性程度，尤其在鉴别肿瘤良恶性方面颇有前景，国外有利用PET观察间质瘤治疗效果和发现转移病灶者，较为敏感。目前较为昂贵，但颇有前景。总之，上述影像检查手段对间质瘤而言并无特殊性。需要注意的是，在手术切除前判断切除可能性，以CT、MRI、超声为佳，而在治疗前后观察疗效则以CT、MRI、超声尤其是PET较好，一方面了解肿瘤负荷的变化，还可以了解肿瘤活性程度的损减与否。四． 直肠间质瘤的病理表现直肠间质瘤的细胞形态分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型。梭形细胞型最为多见，约占90％以上。但是，单纯从形态上无法区分直肠GIST和平滑肌来源肿瘤、神经鞘瘤等。在个别情况下，上皮样细胞型间质瘤可与低分化腺癌混淆。要确定诊断，免疫组织化学检测是必需的。最具有诊断价值的是CD117表达阳性。CD117阳性表达和光镜下的细胞特征是诊断GIST最主要的依据。CD34表达阳性对于诊断非常有益。仅极少数CD117阴性表达的肿瘤可以被诊断为GIST，此时多有c-Kit基因的突变或PDGFRα 基因的改变。绝大多数的GIST表达Vimentin和CD34，也有部分呈肌源性或神经源性表达，表现为SMA、S-100等阳性表达。nestin 可呈阳性，阳性率也仅有8 %～12%，而平滑肌瘤和神经鞘瘤病人则呈阴性。很少表达desmin。本组中Vimentin和CD34的阳性率分别为100％和83.3％（5/6），2例S-100呈灶状阳性表达，4例NSE阳性，未见SMA表达阳性者（图1-3）。对GIST生物学行为的判断标准不一。但大多数学者认为GIST并无真正良性，均有发生转移可能。但可区分为高度恶性、中度、低度恶性和极低度恶性。既往肿瘤直径超过5厘米、有新鲜的肿瘤坏死以及非手术造成的广泛出血、细胞成分丰富、细胞异型性明显以及分裂像多见者被认为是高度恶性。近Miettinen认为仅肿瘤大小和有丝分裂像的数目有价值，而肿瘤坏死、多孔性、肿瘤血管分布等价值并不大，CD117染色强度亦无价值。但如果肿瘤周围组织存在c-Kit的基因突变，则高度恶性可能性大。表1. 胃肠道间质瘤恶性程度的分类病变性质核分裂像肿瘤直径高度恶性>10/50 HPF任意任意>10厘米>5/50 HPF>5厘米中度恶性<5/50 HPF5-10厘米6-10/50 HPF<5厘米< p="">低度恶性<5/50 HPF2-5厘米极低度恶性<5/50 HPF<2厘米< p="">五． 直肠间质瘤的治疗1．手术治疗外科手术仍然是包括GIST在内的直肠间叶组织肿瘤最有效的治疗方法。本组绝大多数患者接受了手术治疗。5例患者经肛门切除肿瘤，1例经骶骨入路切除肿瘤，2例接受腹会阴联合切除，其中1例因卵巢转移行双侧卵巢切除术；Dixon手术2例，分别同时行卵巢切除和阴道壁切除，改良Bacon术1例。研究发现，切缘阳性或不能切除者中位生存期仅为9到12个月。肿瘤体积大、恶性程度高者即使完全切除也容易复发。肿瘤复发的中位时间约为7个月到2年，二次手术后则难免复发。以前对无法手术切除和手术后复发转移肿瘤无有效治疗手段。而目前格列卫在局部进展期间质瘤的应用往往能使肿瘤缩小，利于手术完整切除。我们有一例年轻患者，肿瘤距肛缘3厘米，肿瘤的直径为5厘米。该患者在口服格列卫3个月后，肿瘤直径明显缩小到2.5厘米，经肛门局部完整切除，随访1年6个月未见复发。文献报告，服用格列卫的患者罕有完全缓解者。即便有效，肿瘤仍保持一定活性。因此，目前采用格列卫对间质瘤进行新辅助化疗的主要目的还是提高手术切除率。2．药物治疗最近研发的口服药物格列卫是一种酪氨酸受体抑制剂，能特异性结合c-Kit。临床研究发现其对直肠GIST有较好的疗效。在一项II期临床试验中，有效率超过80％（40.1％ PR，41.5％ SD）。北京大学临床肿瘤学院沈琳等报告30例胃肠道间质瘤患者采用格列卫治疗（200-600mg/日）的有效率为58.3％。格列卫治疗尚无统一剂量标准, 400mg/天较安全且疗效肯定。有研究发现，在上述剂量无效或者进展的患者提高药物剂量，仍然可以显效。我国目前也在进行临床研究，剂量较欧洲研究剂量偏小，但疗效肯定。格列卫的常见副作用为水肿、恶心呕吐、腹痛、乏力、皮疹或皮肤潮红以及出血。多为轻、中度。总体看，该药安全性较好。3．其他治疗方法直肠间质瘤出现肝转移后，可以考虑行选择性血管造影，血供丰富的肝转移灶可进行栓塞治疗。对原发肿瘤的介入治疗尚未见报告。其他诸如放射治疗、免疫治疗尚无证据说明其有效性，临床一般不予采用。六． 直肠间质瘤的预后由于直肠间质瘤本身发生率较低，对预后研究很少。本组中6例患者随访66个月的中位生存时间为23个月。但数目太少。多以整个胃肠道间质瘤的生存情况进行评价和估计。既往文献报告中位生存率为31个月。有关间质瘤的预后因素，目前认为包括诊断时的病期、肿瘤大小、核分裂像计数、外科手术、c－Kit和PDGFA的基因突变、是否使用格列卫以及使用方法等。

全网发布：2012-07-21 07:43发表者：廖传文1704人已访问一、GIST良恶性区别： 判断目前仍存争议, 比较一致的意见是良恶性的区分主要以肿瘤大小和核分裂为准, 对临床上已出现肿瘤浸润、转移的GIST定为恶性并无异议. 但文献报道, 一些体积小, 组织为良性的GIST, 术后仍有复发转移的可能, 故认为所有的GIST均应看作是一种有复发转移潜能的肿瘤, 并提议以“危险程度”来描述GIST的性质, 参照Fletcher等提出的GIST恶性潜能分级标准, 分为极低危险性(肿瘤直径≤2 cm, 核分裂相<5/50 HPF); 低危险性(肿瘤直径2-5 cm, 核分裂相<5/50 HPF); 中危险性(肿瘤直径<5 cm, 核分裂相5-10/50 HPF或肿瘤直径5-10 cm, 核分裂相<5 50="">5 cm、核分裂相<5 50="">10 cm、任何核分裂相或核分裂相>10/50 HPF、任何肿瘤大小。二、治疗 GIST的治疗主要有手术、药物治疗及其他物理治疗手段, 常根据病变的性质和浸润范围分别处置, 强调综合治疗. GIST对放疗、化疗等辅助性治疗效果均不理想.1 手术切除手术切除是最好的治疗方法, 一旦GIST诊断成立, 外科治疗的目的就是完整切除肉眼可见及显微镜下病灶, 避免肿瘤破裂的发生和获得阴性切缘. 手术中确保肿瘤完整切除及避免肿瘤破裂较肿瘤广泛切除更有意义.对瘤体较大或术中瘤体有破损者, 关腹前可行温热化疗(45 ℃-47 ℃蒸馏水加丝裂霉素10 mg浸泡10 min), 以预防术后复发2、手术方式:应根据肿瘤的大小、部位及良恶性等选择手术方式. 最佳的手术方式应该是包括肿瘤组织和周围部分正常组织在内的整块切除, 如有周围组织或脏器受累, 应一并切除3、手术范围:不宜过大亦不宜过小. 主要通过肿瘤良恶性来决定手术范围. 对于良性患者局部切除已无异议, 只要能完全切除肉眼可见肿瘤, 行局部楔形切除就能达到与规则胃肠切除相似的效果, 但仍须做切缘冰冻检查. 而近年由于对间质瘤潜在恶性的认识, 局部及楔形切除的较少, 而胃大部切除被视为比较稳妥、有效的方法. 目前多数学者认为恶性以腹腔种植和血行转移为主, 鲜有淋巴结转移, 故大多认为无需行淋巴结清扫, 行胃肠的局部切除即可,如果区域淋巴结有转移, 淋巴结清扫能减少局部复发率和提高存活率时, 可以进行淋巴结清扫. 小肠GIST恶性程度高, 要多切除肠管, 所属淋巴结不宜扩大清扫, 术后因淋巴转移复发的病例并不多见。4、不同部位间质瘤的手术特点:(1)胃: 肿瘤<3 3-5="">5 cm者均应行胃大部切除. 但切缘距瘤体应>3 cm, 以保证切缘阴性(2)小肠: 由于小肠间质瘤恶性程度高, 所以首次切除至关重要. 另外小肠间质瘤要较胃间质瘤更易破溃, 手术进腹后常有多发及自行破溃现象或包膜不完整. ;少数浸润性生长的恶性GIST, 胰十二指肠切除或范围更大的手术也不可避免; 空回肠GIST两端切缘应距肿瘤10 cm以上. 有时肿瘤与肠系膜血管成为一体, 肿瘤可能无法切除, 可用药后再考虑二次手术. 回肠易见多发肿瘤, 有时肿瘤易在腹腔、直肠膀胱陷窝内多发转移结节.这些小结节术中应尽量肉眼下摘除, 残余者服用药物治疗.(3)结、直肠间质瘤: 结肠肿瘤往往位于黏膜下, 位置相对固定, 可行左半或右半结肠切除术. 直肠间质瘤较为复杂, 一般来讲位于距肛门5 cm以上者可以行前切除, 切缘1 cm已足够, 几乎不会出现黏膜下浸润. 位于距肛门5cm以下肿瘤诊断及处理均较困难, 肿瘤<2>2 cm原则上能保肛尽量行保肛治疗, 但病理冰冻切片常不能给予确切诊断, 此时保肛还是弃肛是外科医生所难决断的难题, 腹腔镜手术治疗GIST还是以小于5 cm的肿瘤为宜.三、分子靶向治疗1新辅助治疗: 新辅助治疗指的是在外科手术之前采用的术前辅助治疗, 在GIST的治疗中,新辅助治疗主要指新辅助应用选择性酪氨酸激酶抑制剂(TKI)制剂的靶向治疗, 以甲磺酸伊马替尼为代表. 对于较大的难以切除的肿瘤通过新辅助治疗可以获得良好的切除机会, 间质瘤在进展期或复发、转移性GIST患者, 利用TKI制剂进行新辅助治疗取得了很好的效果2、术后辅助治疗: 大约85%的原发GIST患者可接受根治性手术切除, 但术后2年内复发率高于50%, 5年生存率在50%左右. 所以如何降低复发率成为我们关注的问重点. 研究表明: TKI新辅助治疗及手术切除后, 应继续TKI辅助治疗.确诊为GIST且直接手术后, 高复发风险的患者应考虑行TKI辅助治疗, 但持续时间目前尚无定论.3、甲磺酸伊马替尼耐药及其对策:尽管KIT,PDGFRα受体都是酪氨酸激酶抑制剂STI571(甲磺酸伊马替尼)的作用靶点, 然而不到20%的患者最初就对治疗抵抗, 即原发性耐药; 还有部分患者在接受STI571治疗最初有效后2年相继出现继发性耐药. KIT, PDGFRα的突变类型与耐药密切相关.4、对于耐药患者主要措施: (1)提高STI571的剂量, 虽然不能增加客观缓解率, 但是有证据表明可以延长无进展生存时间(PFS), 当然不良反应也增加. (2)二线药物的应用, 2006-01, FDA新批准Sunitinib(SUI1248)用于STI571耐药GIST的二线治疗.5、 甲磺酸伊马替尼的不良反应:可发生水肿、恶心呕吐、白细胞减少、皮疹、贫血、转氨酶升高、肿瘤出血和流泪等. 有报道称其可以导致骨髓增生异常综合征. 尽管许多患者对伊马替尼有反应, 但不应该中断该药的治疗, 除非肿瘤进展、患者无法耐受以及患者拒绝四、复发转移处理 85%的GIST术后复发或转移, 多局限于腹腔, 以肝脏和腹膜多见, 罕见于肺、胸膜及骨骼. 研究发现: 至今为止, 男性比女性更易发生转移. 对于肝脏转移者, 因肝转移瘤具有多发性、跨肝段及隐匿性等特点, 大多无肝硬化背景, 行手术治疗时常行较大范围的规则性切除. 且由于GIST属于富血管肿瘤, 可进行肝动脉栓塞化疗术(TACE), 常用介入化疗药物有顺铂、多柔比星和丝裂霉素, 栓塞剂如: 明胶海绵、液碘油和聚乙烯乙醇颗粒等. 对于肝脏转移还可实施局部减瘤, 如注射无水乙醇、射频消(RFA)、微波消融及手术切除. 对于腹膜浸润转移, 腹腔灌注化疗有一定疗效, 可选用多柔比星、米托蒽醌及顺铂等药物, 2-3 wk 1次, 共4-6次. 术后复发转移者再次手术切除可以延长生命, 不要轻易放弃手术. 对无法手术切除的复发转移GIST, 可应用伊马替尼治疗, 某些患者可能重获手术机会. 若能手术, 尽可能完整切除肿瘤, 并获得1 cm的无瘤切缘.五、预后与肿瘤大小、有丝分裂数、肿瘤位置、肿瘤是否破裂、基因突变类型及是否有临床症状等很多因素有关

发表者：张徽声 636人已访问局限性疾病：一、手术原则局限性GIST的标准治疗原则是完全切除肿瘤。大多数位于食管-胃或十二指肠≤2cm的GIST结节为低危GIST，因此仅需对这些患者进行定期的随访；如果在随访期间结节体积逐渐增大，可以考虑进行活检或切除。对于＞2cm的结节，标准的治疗方法是活检或切除。位于直肠（或直肠-阴道间隙）的GIST，由于疾病本身潜在的风险较高，因此不考虑肿瘤大小，需要进行完全的干预（活检或切除）。腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。如果肿瘤直径≤ 2cm，可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除。依据2007年《胃肠间质瘤外科治疗共识》中对手术和切缘的要求进行。术中推荐使用“网兜（extraction bag ）”避免肿瘤破裂播散。对于较大的肿瘤，不推荐进行腹腔镜手术。达到R0切除是所有手术的目标。如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术较容易操作并且风险可以控制，不会造成主要功能脏器的损伤，可以考虑二次手术。如果二次手术可能会造成主要功能脏器的损伤，那么不建议进行二次手术，尤其对于低风险的患者来说，目前没有证据支持R1切除患者的预后比R0切除的患者更差。无瘤操作原则：GIST通常质地较脆，尤其体积大的肿瘤，往往有瘤内出血或坏死。术前或术中肿瘤破裂是预后差的主要原因之一。因此在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤破裂和术中播散。GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确 淋巴结转移迹象，否则不必常规清扫。活检：GIST肿瘤质地软且脆，活检易引起肿瘤出血或增加肿瘤播散的风险。 如果肿瘤可以完全切除，不推荐术前活检。 较大病灶，预计可能需要联合多脏器手术，或者计划进行新辅助治疗，活检是必要的。明确诊断以计划最佳的治疗方案。 偶然发现的肿瘤，疑似GIST。为了排除其他疾病明确诊断（如淋巴瘤），可考虑活检推荐超声内镜引导下进行活检（ 多孔针穿刺活检 ）。如果规范地进行操作，由于穿刺导致的腹腔内污染是可以忽略的。医生活检前要充分估计风险，对于深部位，极易出血，囊性变的要谨慎应用。二、 新辅助治疗：手术应该保证最小损伤，尽可能保留脏器功能。如果术前评估不确定手术能够达到R0切除，或/和需要联合多脏器手术，或者预计术后发生合并症的风险较高，可以考虑术前格列卫(甲磺酸伊马替尼)新辅助治疗。对于特殊部位的肿瘤，如直肠或直肠阴道间隙，局部复发的风险较高[]，估计术后会严重影响相关脏器功能（如人造肛门等），可以考虑扩大新辅助治疗的适应人群。格列卫(甲磺酸伊马替尼)术前治疗至肿瘤发生最大反应时，通常为6-12个月再行手术。PET或PET-CT有助于早期评估格列卫(甲磺酸伊马替尼)的疗效，避免对格列卫(甲磺酸伊马替尼)无效的病例延误手术时机。一旦证实疾病进展，需要立即停止药物治疗，进行手术干预。手术前应停用格列卫(甲磺酸伊马替尼)1-2周，以使 胃肠道水肿减轻，骨髓造血功能恢复；手术后只要患者能耐受口服药，应尽快恢复格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗。对于复发转移患者的术前药物治疗不能称为新辅助治疗。三、 辅助治疗：GIST手术后的复发风险切实存在。特别是对于中-高危患者。手术后应根据肿瘤大小、病理核分裂像、原发肿瘤的部位，以及手术中的情况（肿瘤破裂、出血、坏死、浸润、淋巴结转移征象）来仔细评估GIST的复发风险。国际多中心、随机、安慰剂对照的3期临床试验（ ASOCOG Z9001 ）证明了直径≥3cm的肿瘤术后完整切除后应用格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗1年与对照组比较，明显提高患者的无进展生存率，总生存率无明显差异[]。Z9001试验36个月的随访显示：即使对于3-6cm的肿瘤，格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗也显示了RFS统计学上的差异（91.7% vs. 83.7% ）。国内的一项多中心研究也证实了格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗在中高危GIST患者中的获益[]。结合临床实践经验和现有的临床试验结果，专家组一致认为，中高危患者是辅助治疗的适应人群。根据NIH最新发表的GIST危险度分级，中、高危患者包括： 肿瘤〉3cm，和/或 病理核分裂像〉5/50HPF 原发于小肠、直结肠的GIST 手术中出现肿瘤破裂格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗的最佳时间还未确定。北京肿瘤医院进行的一项辅助治疗研究中期分析结果提示，中危GIST患者格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗时间至少1年，高危患者可能需要更长的治疗时间。正在进行中的EORTC62004和SSGXVIII 3期临床研究将提供更多临床证据。目前专家共识推荐：对于中危患者，应至少给予格列卫(甲磺酸伊马替尼)辅助治疗1年；高危患者，应延长辅助治疗时间至少到2年。术后辅助治疗3年,降低复发,提高生存转移复发/不可切除GIST的治疗一、甲磺酸格列卫(甲磺酸伊马替尼)是转移复发/不可切除GIST的标准一线治疗1. 初始推荐剂量为400mg/天。B2222试验为一项开放性随机对照多中心II期临床研究。转移复发GIST患者接受400mg/天格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗，在长达63个月的随访中，格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗的临床获益率高达84%，中位总生存时间达到57个月（ 格列卫(甲磺酸伊马替尼)之前，患者的中位生存仅为19个月 ）。中位治疗反应持续时间29个月。2. 对于转移复发/不可切除GIST，如果格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或因毒性反应不能耐受。中断格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗将导致疾病加速进展。法国肉瘤组的一项随机对照III期临床研究（BFR14 ）中，患者被随机分为持续用药组（400mg/d），中断治疗组（格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗1年后中断）。结果显示：中断治疗组32个患者中有28个疾病复发。两组中位PFS有显著的统计学差异（ 28.3个月 vs. 6.1个月, P<0.0001）; 但两组1年的OS没有显著差异（P=0.46 ）。3. 格列卫(甲磺酸伊马替尼)400mg/天治疗中发生疾病进展，应首先增加剂量至600-800mg/d（400mg Bid ） 。如果格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗出现进展，应首先考虑是否存在如下因素： 患者的依从性：是否在正确的剂量下坚持服药 患者是否同时合用其他可能与格列卫(甲磺酸伊马替尼)相互作用的药物 是否药代动力学的改变导致格列卫(甲磺酸伊马替尼)的血浆浓度降低（低于1100ng/ml），疾病控制不佳导致进展 患者是否为外显子9突变，或发生二次突变对于格列卫(甲磺酸伊马替尼)400mg/天治疗无效或肿瘤缓解后再次进展的患者，增加剂量是ESMO和NCCN共同推荐的标准治疗原则。部分患者可能再次从格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗中获益。北美协作组S0033试验和欧洲与澳洲协作组的EORTC62005 试验的荟萃分析（ MetaGIST）共入组了1640个转移复发GIST患者，针对格列卫(甲磺酸伊马替尼)400mg/d治疗进展的患者增加剂量到800mg/d，1/3的患者再次达到临床获益，在中位45个月的随访时，PFS显示有统计学差异（P=0.041 ） , 但OS没有显著差异（ P=0.97）。在中国的临床实践中，很多病人不能耐受格列卫(甲磺酸伊马替尼)800mg/天的剂量。在北京大学肿瘤医院的一项研究中，36例格列卫(甲磺酸伊马替尼)400mg/天治疗进展的患者，增加剂量到600/天，55.6%的患者达到临床获益（PR+SD ）。且患者的耐受性良好。因此，专家组达成共识：对于400mg/天格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗无效或进展的患者，可以先增加剂量到600mg/天，如果再进展，可以考虑尝试增加到800mg/天。4. 手术在转移复发GIST中的地位。 格列卫(甲磺酸伊马替尼)是转移复发GIST的标准一线治疗。在治疗过程中，是否应该择期进行手术或其他局部治疗（如射频消融）干预，目前尚无充分的循证医学证据说明。专家共识认为:应根据肿瘤对格列卫(甲磺酸伊马替尼)的反应，决定是否进行手术或其他局部干预措施： 如果格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗有效（OR+SD）：可以择期进行手术或其他局部干预措施。手术后维持原剂量格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗。 如果格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗中出现局灶性进展（focal progression）: 可以考虑手术切除进展的病灶，延长格列卫(甲磺酸伊马替尼)耐药时间。手术后维持原剂量格列卫(甲磺酸伊马替尼)治疗，或增加格列卫(甲磺酸伊马替尼)剂量。 如果格列卫(甲磺酸伊马替尼治疗中出现广泛进展（generalize progression ）: 手术无任何益处。 关于手术前格列卫(甲磺酸伊马替尼)的应用时间，ESMO和NCCN的解释为：格列卫(甲磺酸伊马替尼)治 疗达到最大疗效时。专家共识认为在连续加强CT扫描提示肿瘤不再缩小，即认为格列卫(甲磺酸伊马替尼)疗效已经达到最大，可以考虑手术。这一时间通常在6-12月。

患者男性、25岁 入院诊断：直肠癌（低位/cT3N+M0） 新辅助治疗：化疗FOLFOX方案4疗程+放疗5x5Gy 手术：直肠癌根治、经腹直肠切除保留肛门结肠拉出术 术后：肛门收缩机感觉良好 术后3周，行Bacon II期手术，切除肛门外拖出的结肠，并肛门成形

葛欣 王锡山直肠癌是常见的胃肠道肿瘤,手术是直肠癌的首选治疗方式在直肠癌的各种术式中,腹会阴联合切除术所占的比例不断下降,而各种保肛手术的比例不断上升虽然对于各种保肛手术的开展存在较大争议,但在一定程度上改善了患者的生活质量[1]但是,低位前切除术(low anterior resection,LAR),尤其是超低位前切除术和经括约肌切除术,超过90%的患者术后会出现不同程度的肛门功能障碍,即所谓的低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)[2]LARS是一种以便急便频和气便失禁等为主的一系列症状组成的综合征,在少部分患者也可能表现为便秘或排粪困难等症状虽然在术后1~2年内大部分患者的症状会有所改善,但也有一部分患者因为无法耐受这种失常的排粪功能而不得不谋求永久性的腹壁造瘘现在,关于LARS的确切机制还没有令人信服的解释,众多的研究者提出了许多理论和相关因素,本文将综述LARS的研究进展一 吻合高度的影响吻合口的高度对术后肛门功能有着至关重要的影响[3-7]中高位直肠癌前切除术后其肛门功能比低位直肠癌明显要好Montesani等[7]的资料显示,在中位随访期为5年的时间里,经历高位前切除和低位前切除的患者其便急排粪失禁和排粪困难的发生率均为0,而在超低位吻合者中则分别为5%5%和10%,在结肠肛管吻合中分别为6%28%和22%Matzel等[8]对122例直肠癌患者术后肛门功能做分析,肛门自制分数在前切除患者组为4.1±4.6,在低位前切除患者组为6.9±5.6,而在经括约肌间手术组为11.5±5.2,随着手术吻合口的降低,肛门功能趋于恶化Tomita等[9]回顾性分析38例LAR的患者,按照排粪情况将其分为无粪污组(吻合口距肛缘的距离平均为4.1 cm)和粪污组(吻合口距肛缘的距离平均仅为2.2 cm),结果显示,粪污组的静息肛括约肌压力自收缩时最大肛门括约肌压力最大直肠感觉阈值和直肠顺应性比无粪污组和健康人明显降低Tomita等[9]将LAR术后的粪污归因于肛管括约肌和直肠功能的失常,认为保留齿状线以上至少4 cm的直肠对预防LAR后的粪污是必须的吻合口的高低对术后直肠功能的影响主要体现在括约肌损伤的程度和直肠壁残留的多少两个方面肛管括约肌包括外括约肌和内括约肌两部分,术中一般容易损伤内括约肌肛门内括约肌是直肠壁环形肌在直肠末端的环形增厚,其上端在肛管直肠环水平,即齿状线上2 cm处,因此,原则上手术保留齿状线以上2 cm的直肠就不会损伤到内括约肌在超低位前切除和经括约肌手术中,由于吻合口要低至肛管直肠环水平,甚至切除全部直肠,这样就会损伤到部分或全部肛门内括约肌通常认为,内括约肌在排粪过程中的作用不如外括约肌重要,但是内括约肌的作用在于在静息状态下维持肛门的压力,肛门内括约肌部分或全部切除的患者,其直肠的最大容忍容积和直肠的顺应性会受到影响,进而影响到肛门的功能[8-11]直肠壁是排粪反射的起始部分,排粪反射既需要内外括约肌的参与,也需要直肠壁内的神经丛直肠黏膜的参与直肠壁内有两处神经丛,一是位于环形肌和纵行肌之间的肠肌丛;另一个是位于黏膜下的黏膜下神经丛免疫组织化学研究已经证实,在直肠的黏膜有传入性的神经末梢,这些神经末梢既对机械性刺激敏感也对化学性刺激敏感;同时观察到,这些神经末梢的数量在直肠易激的患者中明显增多[12]另外,在直肠壁肠肌丛内发现了一种称为直肠神经节内板状末梢的结构,这种结构现在被认为是直肠壁内的机械性感受器,它对直肠壁所受到的张力和肌肉的收缩敏感[13]直肠的压力感受对于排粪反射至关重要,直肠黏膜受到刺激,引起结直肠运动的激活和肛门括约肌的舒张切除过多的直肠,无疑会损伤直肠壁内的这些神经结构,损害正常的排粪机制,引起直肠排粪反射的异常直肠肛管抑制反射是控制排粪肛门自制的重要神经反射,它是由副交感神经调控的壁内反射,它的效应器不仅有内括约肌还包括外括约肌以及其他相关的盆底肌群直肠壁的保留对直肠抑制反射的存在至关重要,残存的直肠越长直肠抑制反射引出的比例越高相关的研究显示,有60%~100%的直肠癌低位前切除术后患者会出现直肠肛管抑制反射的消失[5,9,14-15]在Rink等[16]的Meta分析中也提到,低位直肠癌术后正常的排粪机制和直肠反射的丢失是产生症状的重要原因但是,研究也显示,随着时间的推移,直肠肛管抑制反射在部分患者能有所恢复[14-15]我们应该注意的是,直肠的机械感受器并不仅仅存在于直肠壁内,在壁外的外括约肌以及耻骨直肠肌肛提肌内也都存在,这也可以解释切除部分或全部内括约肌患者的肛门功能仍能有所保留直肠壁保留的多少还决定直肠储粪功能的大小直肠壁的肌肉层较厚,肠壁的伸展性好,顺应性大,可以耐受较多量的粪便储存而用作新直肠的乙状结肠和降结肠肠壁的肌层薄,伸展性差,顺应性小有作者报道,乙状结肠还容易形成憩室,出现憩室炎,在某种程度上对肠道是一种刺激性的作用,可加快肠道的蠕动,进一步减少新直肠的储粪功能[17]因此,随着吻合口的降低,不可避免地带来新直肠储粪功能的下降虽然术后可以采用贮袋或横行成形术的方式扩大新直肠的容积,但这种容积的增加并不能完全恢复原有直肠的功能,而且过大的贮袋还可能带来便秘的后果二 外源性神经损伤的作用直肠的外源性神经主要为交感神经和副交感神经,交感神经发自脊髓的腰段上3个节段,沿腹主动脉前方下行,自直肠上段分为左右两支的下腹下神经,沿两侧的盆腔壁向下直至副交感神经加入形成盆腔神经丛副交感神经发自骶2~4节段,汇入盆腔神经丛盆腔神经丛不仅分布于直肠,还支配泌尿生殖器官阴部神经起自近尾侧的3个骶神经根这些神经在双侧坐骨肛管窝的外侧壁横过坐骨粗隆阴部神经的分支进入下段直肠会阴和形成阴茎或阴蒂的被侧神经肛管也接受来自交感和副交感的神经支配,这两种神经的作用均是抑制肛门内括约肌外括约肌的神经分布依赖于第4骶神经的会阴部分支和内侧阴部神经的直肠下分支肛提肌由阴部直肠下会阴和骶神经(骶34)的分支来支配肛管的感觉来自直肠下神经,也来自阴部神经的一支直肠癌手术时,较易出现神经损伤的部位主要有以下几处:在肠系膜下动脉周边和直肠后方游离时易损伤交感性下腹下神经;直肠侧方游离时易损伤交感和副交感混合性神经;直肠前方游离时损伤海绵体神经自主神经损伤后会严重影响患者的生活质量,尤其是泌尿生殖的功能,而自主神经的保留可以在一定程度上获得功能上的改善Celentano等[18]的研究显示,直肠癌手术自主神经保留的15例患者中仅有2例出现勃起功能的障碍,而在自主神经损伤的5例患者中均出现了不同程度的勃起功能障碍Kneist等[19]对210例直肠癌病例回顾性分析显示,自主神经不完全保留是术后发生排尿功能障碍的强烈预测因子,OR值达到13.8可见自主神经保留对泌尿性功能的影响至关重要再造新直肠的神经状况也成为研究的要点新直肠一般由乙状结肠或降结肠来替代,这些结肠的交感神经由肠系膜下血管周围的交感神经和起自盆腔神经丛沿肠壁及系膜上行的副交感神经来支配横断肠管和系膜时副交感神经往往完全离断(极少部分副交感神经可能沿腹主动脉表面上行,在肠系膜下血管周围和交感神经混合分布于左半结肠),而交感神经依照血管离断的不同水平会有所保留,但在肠系膜下动脉根部离断时,支配左半结肠的交感神经会完全离断去神经的左半结肠会出现一系列的表现,这些表现同样会影响新直肠的功能动物实验表明,去神经的左半结肠表现为运动增加,肠管推进时间缩短,结肠非推进性运动复合波增多,粪便颗粒变小数目和重量均增加[2,20-21]Koda等[22]按照手术操作将60例患者分为长去神经组(在肠系膜下动脉根部离断血管)和短去神经组(在肠系膜下动脉分出降结肠动脉后离断血管),长组结肠推进性收缩明显减少(14/36例),痉挛性微小收缩波明显增多(21/36例),而短组推进性收缩15例中有12例存在,微小痉挛波也较少存在(3/15例);推测,微小痉挛波的存在可能与排粪急等不良事件相关Adachi等[23]回顾性分析86例前切除术后患者的资料,发现在肠系膜下动脉根部高位结扎者其排粪功能较差的发生率为82%,损伤自主神经者排粪功能较差的发生率也为82%,均明显高于保留肠系膜下血管主干和自主神经者Sato等[24]从1996年6月开始保留盆腔自主神经和避免高位结扎肠系膜下动脉,比较此后和此前低位前切除和乙状结肠根治术患者的肛门功能;1996年后共48例,1996年前共84例;经比较,1996年后和1996年前低位前切除患者便频的发生率为21%比60%,自我感觉不良的比例为0比29%,而在乙状结肠根治术的患者每天排粪次数多于2次的概率为5%比34%,排空困难为32%比66%,不完全排粪为32%比66%;被诊断为肠功能障碍的患者在低位前切除中为25%比71%,在乙状结肠癌根治术为18%比42%;结果显示,避免高位结扎肠系膜下动脉和保留盆腔自主神经都会改善患者的肛门功能三 胃肠道重建方式的影响括约肌和神经的损伤有时在低位直肠癌手术中是不可避免的,因此,更多的学者将注意力放在找寻一种恰当的吻合方式来弥补手术带来的对肛门功能的损害在直接吻合的方式中,吻合器的出现极大地改善了低位直肠癌的治疗策略,它使更多的低位超低位直肠癌患者得以保肛,避免了腹会阴联合切除所带来的一系列问题有统计,吻合器在保肛直肠癌手术中使用的比例接近90%[25]但是,吻合器和手缝从肛门功能角度比较究竟会给患者带来多大的改善,相关的报道还比较缺乏Takase等[26]比较了手缝和吻合器对低位直肠癌患者术后6和12个月时肛门排粪功能以及生理学检查方面的区别,术后2个时间点两组患者在每天排粪频率排粪失禁频率,排粪时间排粪困难排粪功能评分等方面均无区别,仅在衬垫使用频率方面手缝组多于吻合器组然而,他的研究中手缝组内括约肌部分切除的比例要高于吻合器组,两组患者的状况并不均等[26]另一种近年来广泛流行的吻合方式是J型袋J型袋由Lazorthes和Parc于1986年提出,他们设想通过建造一个结肠袋来解决结肠肛管吻合的患者术后恶劣的肛门功能问题J型袋在欧美应用较为广泛,不少RCT的研究和Meta分析均显示,J型袋在肛门功能方面要优于传统的直接吻合,尤其在术后早期[10,27-35]Koh等[33]在2007年发表的一篇Meta分析,统计了从1980-2005年的8篇RCT文章,结果显示,J型袋在排粪次数和肛门自制方面要强于直接吻合,而且吻合口瘘的概率稍低Heriot等[36]在2006年统计35项研究共2240例患者的临床资料,也显示J型袋组与直接吻合组比,术后功能改善,并不增加并发症的发生率J型袋的作用被认为是造成功能上的梗阻和增大了新直肠的容积,即增加了新直肠的贮粪功能[28,30,33,35]但是,J型袋的直径并不是越大越好在建造J型袋早期,其直径往往达到8~10 cm,结果显示,术后便秘排粪困难的发生率明显增加;现在认为5~6 cm的贮袋大小合适也有的学者认为,贮袋的作用不是增加了新直肠的容积,而是延缓了用作新直肠的左半结肠由于去神经而出现运动增强及巨大强烈收缩波的传导,也就是说贮袋的作用不是在解剖学上,而是在电生理学上[32,37-38]另一种可以采用的再造胃肠道的方式是结肠横行成形术结肠横行成形术是在用作吻合的结肠末端沿纵向结肠带方向切开约4 cm,将其纵切横缝,从而形成一袋状结构大多数的研究显示,结肠横行成形术和J型袋对肛门功能改善的效果相似,并且同样强于直接吻合[36,39]结肠横行成形术现在大多用于骨盆狭窄狭长,肛管较长并且括约肌肥厚或者系膜肥厚估计实施J型袋较为困难的患者,作为J型袋的一种替代性的术式四 术前辅助治疗的影响直肠癌辅助性放化疗是直肠癌综合性治疗中的一个重要的组成部分但是,放化疗对直肠癌术后患者功能的损伤也是学者们较为关注的问题Lange等[40]前瞻性分析了术前放疗对直肠癌TME手术患者的影响,在术后5年随访时,术前放疗组有61.5%的患者排粪失禁,而在未行放疗组,其发生率仅有38.8%Canda等[41]比较31例术前合并放化疗和26例单纯手术的Ⅱ或Ⅲ期中低位直肠癌患者肛门功能的变化,放化疗者术前放疗5周,总剂量为45 Gy,同时给以氟尿嘧啶(5-FU)化疗,放化疗结束手术之前自身对比时发现,肛门平均和最大静息压平均和最大收缩压以及Wexner评分和FIQL评分差异有统计学意义,说明放化疗至少在急性期对肛门功能的影响是显而易见的Bruheim等[42]对比放疗组(术前和术后)和单纯手术组其肛门功能泌尿系统功能以及与健康相关的生活质量的差异在放疗组其每天排粪超过8次者的比例为19%,单纯手术组为6%;在无造口的患者中,放疗组和单纯手术组比较,对液性粪便排粪失禁率为49%比15%;需要衬垫者为52%比13%;缺乏延迟排粪能力者为44%比16%;白天尿失禁在放疗组为9%比2%;放疗组的患者其社会功能差,出现排粪和尿失禁的患者其总体生活质量和社会功能评分均低(P<0.001)Parc等[43]的资料显示,术前放疗组和单纯手术组比较,在12个月时,每天排粪次数为(4.2±3.5)次比(3.5±2.6)次,P=0.032;排粪急迫的比例为85%比67%,P=0.002,抗腹泻药的使用在放疗组明显增高,在24个月时,性功能方面的评分也降低,但术前放疗对生活质量没有损害放疗对肛门功能的影响被认为主要是其引发直肠周围的纤维化会影响到直肠的顺应性,使直肠的贮粪功能降低,同时放疗会破坏内括约肌的肌间神经丛,使得直肠抑制性反射和直肠静息肛门内压损伤,而在数年之后放疗还会损害到肛门内括约肌[40,44]然而,并不是所有的研究都显示术前放疗对肛门功能会有影响Urso等[45]对44例中低位局部进展的直肠癌给予术前5-FU联合奥沙利铂的化疗和放疗(50.4 Gy/28 F),术后再辅以以5-FU为基础的化疗,对其中22例做肛门功能的评价,发现在放疗开始前和结束时,肛门功能的差异没有统计学意义Pietsch等[46]对比了12例术前接受新辅助放化疗和27例单纯手术治疗患者术后的肛门功能,结果显示,两组患者术后肛门功能都受到了损害,但是两组间的差异没有统计学意义五 其他因素的影响1.肛管直肠角:肛管直肠角是肛管和直肠的角度,它有两种测量方式:(1)后位肛管直肠角:肛管的纵轴和直肠后壁的角度;(2)轴位肛管直肠角:肛管纵轴和直肠或新直肠纵轴的角度[47-48]正常人在静息状态下肛管直肠角较为锐利,即肛管和直肠交接处处于折叠状态,这样就关闭了肛管和直肠的连接在排粪过程中,肛管直肠角将变宽,即直肠由水平位变为垂直位,肛管和直肠连接处开放,以利于粪便的排出中低位直肠癌手术后,无论做何种胃肠道的重建方式,肛管直肠角均变宽,即变得垂直,也就是排粪时肛管直肠角的改变幅度变小Morihiro等[48]的研究显示,较小的幅度改变对应于较差的排粪功能,因此他建议在低位直肠癌手术时应该将新直肠的系膜扭转180°至前方,这样可以取得较锐利的后位肛管直肠角,进而加大在排粪过程中角度改变的幅度2.术前患者肛门功能的状态:中低位直肠癌患者的术前肛门功能无疑会直接影响到术后肛门的功能位于远端直肠的肿瘤会在一定程度上影响术前的肛门功能,术前区分是肿瘤来源的肛门功能失常还是由于合并有一些影响肛门功能的器质性疾病如生产时的盆底损伤既往肛门手术创伤随着年龄肛门功能的衰退或其他一些神经肌肉的疾病极为重要;合并有这些疾病的患者,尤其是老年女性患者,施行保留括约肌的手术就要十分慎重,此时,腹会阴切除可能是较好的选择[49]3.用作新直肠的不同肠段的影响:直肠大部或全部切除后,用作吻合的结肠往往是乙状结肠或降结肠使用不同的肠段会对新直肠的功能产生一定的影响乙状结肠是结肠中高压的肠段,与降结肠相比其可能出现的运动紊乱会更严重乙状结肠还是憩室的高发区,当乙状结肠受到憩室的影响时,肠壁会变得僵硬和肥厚使用这样的肠段会降低新直肠的顺应性另外,如果憩室炎正好发生于吻合口的位置,可能会增加吻合口瘘的风险同时,在贮袋内的憩室炎也可能降低贮袋的功能而降结肠用作新直肠时,则要求做乙状结肠的切除,可能会在肠系膜下动脉根部离断,同时要做侧腹膜的广泛游离,无疑会加重降结肠神经的损伤,影响功能Heah等[17]前瞻性比较了用乙状结肠和降结肠作为贮袋患者术后肛门功能的差别,两组之间在排粪次数排粪失禁便急使用衬垫和抗腹泻药物不完全排粪的感觉和肛管直肠生理学检查结果等方面差异均无统计学意义,乙状结肠和降结肠来源的贮袋在超低位吻合时其效果相似但相关的研究还很缺乏4.吻合口瘘的影响:吻合口瘘是直肠癌前切除术严重的并发症,会带来一系列的不良后果吻合口瘘发生后,吻合口再次愈合时会有大量瘢痕增生,影响到新直肠的容积和运动功能Nesbakken等[50]比较了11例出现吻合口瘘经保守治疗痊愈的患者和同期未出现吻合口瘘患者的肛门功能,发现出现吻合口瘘后其新直肠的容积明显缩小(120比180 ml),排粪问题增多(P=0.02),而且有便急和失禁的趋势影响低位直肠癌术后前切除综合征的因素还有一些,比如手术操作的影响术中使用吻合器时扩张肛门对肛门括约肌的损伤肿瘤和血运的影响等所有这些因素,中有些是可以通过技术的改进来改善的因此,对低位前切除综合征进一步的研究还需要加强参考文献（略）

全网发布：2011-06-23 19:48发表者：罗成华直接拉出式直肠切除术 自Babcock于1932年首创直肠拖出切除术以来，Bacon（1945年）、Black（1948年）等多次改良。腹部操作包括游离直肠至肛提肌，均与前切除术相同。而肛门侧的切除范围与处理方法因术式而不同(图7-26)，其共同点是不行吻合而待结肠肛管自行愈合。这类手术可并发结肠远端坏死、肛管及括约肌损伤等并发症，现多被低位前切除，吻合器吻合所取代。该法作为直肠癌手术发展史上的一部分，仍有必要进行借鉴和发展。（一）改良Bacon手术 1950年Ravitch改进了Bacon的手术，保留了肛提肌和肛门内括约肌，切除齿线部位的皮肤，从而提高了控便能力，减少了感染。该手术适应证为直肠癌距肛缘4～6cm，肿瘤较小，且属早期癌，分化程度较好者。手术步骤：1）腹部切口及乙状结肠、直肠的游离同前切除术，但直肠要游离到肛提肌平面，并在该平面的上方用粗丝线结扎直肠。2）如乙状结肠较短，应剪开降结肠侧腹膜，必要时游离脾曲，使乙状结肠无张力地拖至肛门。3）提起乙状结肠，在肿瘤上方4～5cm处用粗线结扎。4）扩肛到4～5指，冲洗直肠肛管。肛门周围上4把巾钳，把肛管向四方拉开，在齿状线下约2～3cm处环形切开肛管皮肤。5）在肛提肌平面以下，直肠粘膜几肛管下层分离，再将血管钳从肛门伸入夹住结扎处的直肠壁向外翻，在肛提肌平面用电刀环形切断直肠粘膜及肌层。6）把癌肿与直肠从肛门拉出，注意勿扭转，张力不能过大，在肿瘤上缘10～15cm，保证乙状结肠断端露出肛门外3～4cm的前提下切断肠管，边切边用3-0可吸收线将拖出肠管的侧壁缝合于肛门周围皮肤上。断端彻底止血，用碘仿纱布覆盖，敷料包扎。7）术后2周左右，拉出的结肠与肛管创面粘连愈合，在硬膜外麻醉下用电刀切除齿状线以下拉出的结肠行肛门成形术。 此术式的优点是，直肠的切除位置很低，能保持较高的根治性。此术式可能并发①感染：由于结肠要经过一段剥离后的肛管，故肛管与结肠间易发生积液而导致感染，避免的方法：彻底止血，通畅引流。②拖出肠管坏死：多由于将结肠向外拖出时用力过大，将血管损伤或血栓形成等所致。亦可因肛门括约肌收缩、压迫拉出肠管所致，预防措施有：①切断部分肛门括约肌，该法对保存肛门功能有不良影响。②术前行硬脊膜外插管，术后前3 d内，给止痛剂，如盐酸吗啡2mg溶于生理盐水2ml中，每6～10 h经插管注射一次术后肛门功能良好。如肠管坏死达盆腔内，应再次手术。③愈合部容易狭窄，Ⅱ期手术2周后开始扩肛，每天1～2次，待无狭窄时逐渐减少扩肛次数。（二）直肠经腹腔切除、肛管拉出切除术 本手术为周锡庚等改良Bacon的术式。在齿状线远侧1～2mm处做一环形切口，经肛管皮肤和粘膜下肌层的近端边缘，深达内扩约肌，向上剥离解剖直到肛提肌平面以上。然后由内向外环形切断肌提肌以上的直肠，再将直肠拉出。术后10～14d切除拉出的肠管。 该术式同样保留了肛提肌及其下方组织，避免了肛门神经的损伤，术后肛门功能有较满意的排便控制能力。（三）经腹直肠切除保留肛门结肠拉出术 此术式由日本阵内传之助于1961年报道。适应证同改良Bacon手术，分两期进行。1．第一期手术 此期进行直肠癌切除、结肠拉出。腹部操作同前切除术手术，决定行此手术时需游离结肠脾曲，向下游离应达齿状线水平，即游离到肛提肌上面。在齿状线上方约2～3cm上一把大直角钳夹住肠管。由一名助手自会阴部充分扩张肛管，可顺利插入术者4～6个手指为度。以清水反复冲洗直肠肛管腔，再用洗必泰液或75%乙醇擦拭。然后再在大直角钳下方上第二把大直角钳，在此沿第二把大直角钳下，相当齿状线水平或其上方1。0cm处切断直肠。直肠断端电凝止血，自尾骨尖前侧方戳孔，在骶前留置2条乳胶管引流。然后，检查降结肠血运情况，在乙状结肠下1/3处切断。取走标本，近端肠腔内留置乳胶管后缝闭。用大量蒸馏水冲洗盆腔后自肛门拉出结肠。肛外保留肠段以5～6cm为宜。拉出肠管与肛周皮肤缝合固定3～4针。2．第二期手术 行拉出肠管切除在第一期手术后2～3周，于齿状线上断端水平，切断拉出之肠管。本术式与Bacon术式、Black术式等比较，简化了操作，出血少，无吻合口漏，术后肛门功能恢复较快而且良好，多数病例1年以内可恢复肛门功能。（四）评价 直接拖出式直肠切除术，虽然没有用吻合器的保肛效果好，但该术式经济，不存在吻合口漏的问题，至今仍有不少医院还在采用。关于大便次数较多的问题，如每天练习提肛500次，则可明显改善控便能力。

（2）外痔水肿以坠胀、灼痛为主，表现为肛门边缘局限性肿块，质硬、光滑、晶亮、触痛明显。多由于劳累，大便时努挣或手术刺激等造成。 （3）直肠癌早期无疼痛，以后由于肿块增大破溃，可出现肛门部坠胀、隐痛，常见有大便习惯改变、脓血便、腹胀、腹痛、消瘦等症状。患者若有上述症状，要及时请专科医生诊断、治疗。 （4）肛门异物损伤多为外伤异物残留或饮食不当，鱼刺、骨片嵌插肛管直肠所致，故需请医生仔细检查，取出异物，疼痛即能缓解。若滞留时间过长，可引起局部感染。 （5）肛门直肠神经官能症阴部神经症候群、直肠炎症等均可引起肛门直肠疼痛，临床上常需注意，加以鉴别。

肛门直肠狭窄是指肛门、肛管及直肠由于外伤、炎症或先天性的发育缺陷引起的直肠或肛管、肛门缩小、变窄，肠内容物通过受阻。患者出现大便变细、排粪困难、肛门疼痛、或出现腹胀等表现。 一 病因1．医源性损伤 临床上常见的病因是肛门部的手术不当，皮肤切除过多容易发生肛门狭窄。直肠粘膜脱垂或内痔用硬化剂注射时，如在同一平面上注射的点过多或注射剂量过大均可造成狭窄。以及行保留肛门的肛管直肠肿瘤切除术时，由于吻合口过小，亦可造成肛管直肠的环形狭窄。 2．意外损伤及理化伤 肛门直肠的交通事故伤、坠落伤、刀伤、战伤及强酸、强碱损伤，烧伤、烫伤、放疗损伤等。由于伤后瘢痕形成可致肛门直肠狭窄。 3．炎症 克隆病、肠结核、血吸虫病、性病、溃疡性结肠炎、肛周脓肿、复杂性肛瘘、化脓性汗腺炎、阿米巴性肠炎等，均可使肛管直肠的结缔组织增生、肥厚、瘢痕形成，使肛门直肠狭窄。4．先天性肛管直肠发育不良 在胚胎发育过程中如果肛旁隙未消失，将会导致先天性肛管狭窄。以及先天性肛门闭锁，如处理不当，常常造成肛门狭窄，并有骶尾骨发育畸形压迫肛管直肠致肛管直肠狭窄者。5．肿瘤及肿物的压迫 常见的是肛管、直肠癌，直肠平滑肌肉瘤、直肠巨大息肉，阴道、子宫肿瘤，前列腺癌、淋巴瘤、脊索瘤，骶前脊膜膨出、骶前囊肿、骶尾部畸胎瘤等均可引起肛管直肠狭窄。 (二) 肛门直肠狭窄的分类 1．根据病史分 先天性及继发性狭窄。 2．根据病理性质分 良性及恶性狭窄。 3．根据形态分 部分狭窄、环形狭窄及管状狭窄。 (1)部分狭窄：狭窄仅累及肛门、肛管或直肠的一部分，呈瓣状或半环形，未构成环形。大便变细，狭窄部位尚可通过一示指，较多见。 (2)环形狭窄：狭窄呈环状累及肛门，肛管或直肠1周，纵径长度<2cm，较多见。< p=""> (3)管状狭窄：狭窄构成一圈，纵径长度 > 2cm，较少见。 4．根据狭窄的程度分 Nilson提出在麻醉下进行分度较为合理，并分成以下3度： (1)轻度：软便可以排出，但需用力摒便才可将便排出。示指或中号Hill-Ferguson牵开器尚可插入。 (2)中度：排便困难，有时稀便或气体不能控制。示指或中号Hill-Ferguson牵开器用力才能插入，患者疼痛明显。 (3)重度：排便排气均困难，并有假性肛门失禁、肛周潮湿。小指或小号Hill-Ferguson牵开器用力才能插入，或不能插入。 三 临床表现 1．排粪困难大便变细 由于出口处通道变小，粪便通过受阻，患者常述排粪困难，由于粪便不易排出。常加大力气摒便，但排出的便变细、变形或带沟槽状，或大便带血。 2．肛门下坠及疼痛 由于粪便下移至直肠不能顺利排出，加之肛门直肠的炎症故出现肛门下坠感。并因排粪过于用力损伤肛门，以及炎症等因素影响而出现肛门疼痛及大便带血。 3．假性肛门失禁及潮湿 肛门直肠狭窄，直肠内粪便潴留过多，压力过高使粪便挤出肛门外，即所谓的假性肛门失禁。肛门直肠瘢痕所致的狭窄，由于瘢痕的原因，肛门或直肠既不能有效的扩张，又不能完全闭合，经常有粪水不自主地流出肛门外而致肛门潮湿，如时间过长肛周皮肤可出现湿疹样改变，瘙痒、疼痛，有的可发生糜烂及溃疡。 4．腹胀、腹痛 腹胀腹痛重时可出现恶心、呕吐等慢性不完全性肠梗阻的表现，排便后症状缓解，但数天或数十天后上述症状又出现。该症状多发生在直肠狭窄较严重的患者中，病程多较长，因直肠狭窄不如肛门狭窄容易诊断。狭窄以上的粪便，由于在肠腔内停留时间过长，经大肠杆菌作用发酵产气过多，进一步加重腹胀出现肠梗阻的症状。检查：有的腹部可见肠型及蠕动波。有的因排粪困难误服泄剂。引起肠运动加强，诱发肠梗阻。 四 诊断 根据病史，临床表现及局部检查即可作出肛门直肠狭窄的诊断。但应了解患者有无先天性肛门直肠疾病，肛门直肠炎症及外伤或手术史。肛门直肠狭窄的患者常表现为排粪困难、便秘、大便变细、肛门潮湿；狭窄严重者可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不完全性肠梗阻的症状。直肠指诊可触到狭窄的肛门、肛管或直肠，示指不能通过，局部可扪及僵硬的瘢痕弹性差或无弹性。内镜检查可见狭窄的肠腔及瘢痕。对手指及内镜检查不能通过狭窄部位的患者应行钡灌肠或碘油灌肠检查，以了解狭窄的范围、程度及形态。如环形狭窄、X线表现呈哑铃状，管形狭窄者呈漏斗状，瓣形狭窄者呈缺损状。对直肠粘膜及肛管皮肤外肿块压迫所致狭窄，可作肛管或直肠内超声检查，可以鉴别是囊性还是实质性，有的可鉴别是良、恶性，以及肿块浸润肠壁的深度及范围。狭窄疑是肿瘤所致时，应作活检。活检判断良恶性肿瘤所致的狭窄十分重要，应加重视。一般良性狭窄多呈环形，局部硬而光滑，肿瘤所致的狭窄一般多不规则，粘膜破坏、溃疡形成、组织质地脆，指套带血等表现。可疑性病者应做血清梅毒试验，冷凝集试验。对疑特异性感染如阿米巴痢疾、菌痢、结核、血吸虫病等，应作涂片、细菌培养及活组织检查。 五 鉴别诊断 肛门直肠的狭窄首先应鉴别是良性狭窄还是恶性狭窄，是先天性还是某种疾病或外伤的并发症或后遗症。一般先天性肛门直肠狭窄多见于新生儿；炎症引起的多有腹泻、粘液血便史；肛门部感染引起的，多有肛周疼痛、流脓、发热等肛周感染的病史；外伤或手术引起的、有外伤或手术史，有以上明确病史的一般均不难鉴别，需要鉴别的是一些病史及症状不太明确的肛门直肠狭窄的患者，如肿瘤、慢性腹泻及性病性淋巴肉芽肿等。 1．直肠癌 直肠癌引起的狭窄排粪困难多呈进行性加重，多有血便或粘液血便，大便次数增多，肛门下坠感等。而早期直肠癌上述症状均不明显，可能偶尔出现便血等症状。故引起直肠狭窄的直肠癌多属晚期。直肠远端癌，一般通过直肠指诊均可扪到肿块、凹凸不平、质地中等偏硬，肿块侵犯肠壁1周或几乎1周，指套多带粘液及血。直肠近端的癌应用乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查，可见肿瘤高低不平、糜烂、出血、质地脆、触之易出血，肿瘤可侵犯肠壁1周或4／5周等不同周径、肠腔狭窄，镜不能通过，活检一般均可明确诊断。 直肠癌术后吻合口癌复发及吻合口过小所致的狭窄应加以鉴别，前者直肠指检吻合口多可扪及肿块或溃疡，指套带血。后者吻合口虽小，但吻合口一周瘢痕均匀一致，有轻度的僵硬感，但无肿块，作活检或CT检查可鉴别。 2．炎性肠病 炎性肠病指溃疡性结肠炎及克隆病，两者均可出现腹痛、腹泻、粘液血便、发热等临床表现，均可致肠腔狭窄或内瘘，其主要鉴别点如下： (1)溃疡性结肠炎：病变多侵犯直肠及左半结肠，部分患者病变侵犯全结肠，病变呈连续性损害。急性期粘膜充血、水肿、粘膜血管纹理不清楚、有密集、细小浅表溃疡，溃疡直径多在0．1～0．3cm大小。严重者肠粘膜广泛糜烂、出血、密集浅表溃疡、粘膜质地脆，肠腔内有大量血液及粘液。溃疡性结肠炎愈合过程中可形成大量的息肉和大量的瘢痕导致直肠狭窄。 (2)克隆病：该病主要损害口腔至直肠的整个消化道，病变呈跳跃、节段性损害，有时可见2～3条纵行溃疡并列存在，有的溃疡纵横交错存在，溃疡边缘是增生的大量的肉芽组织，大体观呈鹅卵石铺路征。由于病变部位的增生、纤维化、瘢痕形成而形成狭窄，克隆病形成肠腔狭窄者占1／4。该病侵犯直肠者多在齿线以上，少数累及肛管，这种狭窄多呈管状，狭窄伴有脓肿或肛瘘存在者，应高度重视克隆病存在的可能。 (3)性病：主要以性病性淋巴肉芽肿多见，以女性多见，有不洁性交史。病变侵犯生殖器、直肠和腹股沟淋巴结，病毒感染。患者有排粪困难、里急后重、脓血便。病变多位于齿线上方，呈管状狭窄、质地硬、表面多光滑、色苍白，肛门口呈开放状。血清冷凝集试验及Freire试验阳性。 (4)肠结核：肠结核以结肠的回盲部多见，但少数肠结核也侵犯直肠、肛管。增生型肠结核由于结核肉芽组织极度增生，形成巨大的肿块而致肠管狭窄。溃疡型肠结核若与粘膜粘连，可牵拉或压迫肠管形成狭窄；溃疡愈合、纤维组织增生、瘢痕形成也可使肠管狭窄。检查：结核性肉芽组织有水肿、糜烂、出血、质地脆，大体观与克隆病的肉芽组织难以鉴别，故应活检借助于病理诊断。但肠结核患者除有腹泻外，还表现为潮湿、盗汗、消瘦等，抗结核治疗效果好。 六 治疗 肛门直肠狭窄患者中多数是由于外伤或手术引起，故在行肛门直肠手术时，预防肛门直肠的狭窄是极其重要的。如在行痔切除等手术时，应避免肛门皮肤切除过多，肠段切除在与肛管或直肠吻合时，选择吻合器应合适，不能过于偏小，以防吻合口狭窄。肛门直肠狭窄的治疗应根据良恶性的不同狭窄，采取不同的治疗方案。如恶性肿瘤所致的狭窄，应行肿瘤切除或根治术，或放射治疗、化疗等，如肿瘤不能切除，狭窄无法解除，并发有肠梗阻者，应行梗阻近端结肠造口等治疗。肛门直肠良性狭窄的治疗主要以下方法： 1．保守治疗 (1)气囊扩张法：适用于直肠的环形狭窄，该方法容易掌握、疗效好。通过纤维乙状结肠镜或纤维结肠镜看见狭窄的腔后，从镜的活检管道内插入气囊控制器，扩张器通过狭窄的肠腔，将扩张器的气囊中部置于环形狭窄处，然后通过气囊连接管向气囊内充气，气囊膨大扩张狭窄的肠管。扩张持续10～15分钟，然后抽出气囊内的气体，退出扩张器及纤维肠镜。 (2)手指及金属器械扩张法：适用于肛管及直肠远端的扩张。此法简便易行。但操作中要轻柔，防止粗暴扩张，以防穿孔及肛管撕裂。扩张时间同前。 (3)理疗：局部电疗、热疗等可使瘢痕软化，使狭窄处扩张。 用上法治疗期间患者应多吃含纤维素高的食物，因成形大便有扩肛作用，以维持机械扩肛及理疗的效果。 2．手术治疗 适用于肛门直肠良性狭窄的患者。术前肠道准备与一般结、直肠手术的肠道准备相同。(1)纵切横缝术：适用于不超过2cm的部分及环形肛管狭窄和远端直肠环形狭窄患者。(2)Y-V肛门成形术：适用于齿线以下瘢痕呈半环形狭窄或肛门，肛管呈环形狭窄者。 (3)V-Y皮瓣肛管成形术：适用于肛管管性狭窄的患者。 (4)S形皮瓣肛管成形术：适用于较大的肛管环形狭窄。 (5)Z形皮瓣肛门成形术：适用于肛管环形狭窄瘢痕轻的患者。 (6)经骶尾直肠狭窄纵切横缝术：适用于中上段直肠狭窄患者。(7)经腹直肠狭窄切除术：适用于直肠上段或中下段狭窄经上述治疗无效者。术后处理：为了避免或减少术后切口的感染，一般术后禁食3天，输液、应用抗生素及对症处理，如大便稀、次数多可用复方樟脑酊5ml每天1～2次。3天后进流质饮食。大便后用1：10洁尔阴坐浴、换药。1周拆线。10天后开始扩张，每日1次或2--3次至痊愈。