梅其一医生的科普号

百年探讨 ——青少年自杀问题 苏州精神卫生中心 梅其一 精神医学杂志 【中图分类号】Ｂ８４４．２【文献标识码】Ａ【文章编号】２０９５－９３４６（２０２０）－０６－０４６０－０３ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－９３４６．２０２０．０６．０１４ 2020年初，一场疫情扰乱了人们本应平静的生活，人们除了讨论病毒以外。还发现许多不能上学的孩子心理问题也十分严重。有大量关于儿童青少年自杀的新闻涌出。 自杀（suicidality)是导致许多发达国家青少年死亡的主要原因之一。自杀是一个统称，除了传统意义上的自杀行为(suicidal behaviors)之外,还包括自杀观念（suicidal ideation)、自杀计划(suicidied plan)和自杀企图(suicidied attempts) 等 有数据表明，青少年出现自杀观念的发生率很高。有14%-20%的青少年在过去的一年中曾出现过自杀观念。有30%的成年人，一生中曾出现过自杀观念「1」。儿童早期的自杀观念和自杀行为是青少年和成年人出现自杀事件的强烈危险因素。 是什么原因导致青少年出现自杀企图、自杀计划、自杀观念甚至于自杀行为呢？ 其实，这个问题已经讨论了100多年了。 01一、精神病理学因素 1882年，德国医学家罗伯特·柯霍（Robert Koch）首次发现了结核杆菌；大量的死亡事件找到了疾病原因。而那个年代自杀死亡的人比结核病还要多，很多自杀的人精神不正常。人们自然而然会想到了疾病因素。但是当时对精神疾病的理解远不如今天。只能透过现象看一些问题。精神病理学就是在那个时代出现了。人们一直在探讨自杀和攻击行为是怎么会产生的？透过现象看什么？为什么儿童时期精神病理现象比较少，到了青少年时期这些问题就突显出来？究竟是什么原因导致人会攻击他人和自己，甚至寻求自杀？ 诸多探讨提出了很多论点，但自杀属于精神病理现象是大家所认可的。 不过问题又来了，有关精神病理现象是怎么会产生的却众说纷纭。 主要有两个方面观点：决定论和自由论。 决定论：心理现象源于物质基础和社会环境。 自由论：心理现象体现人的自由意志和主观能动性。 当时对大脑功能及其生理病理机制了解十分有限，对心理学的研究也处于萌芽状态，今天我们回首看前人的探讨其实都有道理。如果把这些探讨理论综合起来，似乎可以看到我们今天非常时髦的生物学因素、心理学因素和社会环境因素共同产生作用的雏形。 02二、社会学因素 1897年法国犹太人迪尔凯姆（Durkheim)「2」是第一个对自杀问题进行系统论述的学者。他批判了以个体精神病理学解释自杀现象的传统理论，认为社会环境和自杀具有因果关系。 迪尔凯姆认为当个体同社会团体或整个社会之间的联系发生障碍或产生离异时，便会发生自杀现象。自杀有利己型自杀、利他型自杀、失范型自杀和宿命型自杀4种类型。以统计交互表格的形式，展现了大量的经验资料，用以说明自杀现象受到民族、自然环境、性别、婚姻状况、宗教信仰、社会的稳定和繁荣程度等社会事实的影响。也就是：自杀是社会因素导致的，和个体的精神心理状态没有什么关系。当时对儿童几乎没有自杀，而有些青少年会自杀，也可以理解为社会压力所致。 迪尔凯姆的理论影响非常大，乃至今天我们许多学术资料和一些新闻媒体都认为是社会因素直接导致了自杀，甚至把社会因素作为自杀的唯一因素。换句话说，也就是自杀是被逼出来的。这种自杀是被逼出来的宣传其潜台词是自杀具有正当性和正义性。很容易使想脱离痛苦和绝望的孩子真正走向自杀。 迪尔凯姆理论的重大局限在于当时的医学科学水平很低，甚至于还没有精神病学这样的学科。作者调查的都是群体而不是个体。作者的自杀概念包含了为国捐躯等英雄行为，和今天的自杀概念不大一样。作者的所有的资料没有确切定义，没有量化处理，不能证伪。 最近的一些研究「1」发现，父母不当养育方式可以增加青少年的自杀风险。一项基于加拿大人口的纵向对立研究，纳入9490例10-11岁的儿童，并对受试者每两年随访一次持续至14-15岁，研究探讨儿童时期父母养育方式与青少年自杀之间的纵向关联。研究发现：10-11岁时父母积极的教养方式与14-15岁时的自杀行为呈现显著的负相关性。惩罚性教养方式与自杀行为之间有直接关联，与自杀企图之间的联系由抑郁/焦虑所介导。 03三、死本能因素 100年前，著名的心理学家弗洛伊德提出了死本能（death instinct）的观点。他认为，人类除有生的本能（包括自我本能和性本能）而外，还有与之相对立的死本能。它体现仇恨与破坏的力量，表现为求杀的欲望。当它向外表现时，就成为破坏、损害、侵犯的驱力，这时，它不会毁伤自我。但当向外侵犯受到挫折时，它又往往转向自我内部，成为一种自杀的倾向。死本能不限于杀人和自杀，其活动范围广泛，包括自我惩罚、自我谴责、对手之间的嫉妒以及对权威的反抗等。心理分析学派受到了弗洛依德关于生和死的本能学说的很大影响，强调构成自杀行为的三个可能的心理成分，即杀人的愿望、被杀的愿望及死亡的愿望。这些看法在强调自杀的心理学方面很起作用，但却不能说明自杀行为的类型与年龄、性别、社会及经济情况间的关系和差异。童年很少自杀，青春期自杀率增加。年龄愈大，自杀致死的比例也就愈大。 弗洛伊德已经考虑到人的个体现象。但是，本能是指人对外界刺激作出的无意识的应答，表现为一种可预见的、相对固定的行为模式。而今天由于医学的介入，我们可以看到自杀行为，在不同的时间是不一样的，一个万念俱灰，一心赴死的患者，经精神科治疗后，可以完全消除自杀意念。许多患者好转以后，都表示自己的自杀行为，其实不是真正想死，而是渴望一了百了摆脱绝望和痛苦。 04四、生物学因素 科学发展了，许多迷逐步揭开了。神经发育异常理论认为人在生长发育的不同阶段，有着不同的生理特点和心理特点。到了青春期，生理和心理都发生了一些变化。儿童在生长发育过程当中，大脑的两组神经也在不断的变化，冲动性神经在不断的修剪完善,稳定性神经在不断生长壮大。青春期这个过程显得特别明显，如果冲动性神经修剪不够，或者稳定性神经生长不够，都可能出现一些行为和情绪方面的问题。 青春期神经内分泌，神经免疫等都发生了重大的改变。有研究发现，青春期孩子的大脑会大量分泌某种蛋白质，这种分泌蛋白质的过程，使孩子会忽视他人的感受,带有冲动性，而注意力记忆力都会下降。严重的会自伤甚至自杀。100多年前，人们还没有这样的生物学概念，把许多问题都看成是社会现象。 英国曼彻斯特大学(University of Manchester)的一项新研究「3」表明，患有抑郁症(MDD)的患者大脑中，某种炎症标志物增加，并且只见于抑郁有自杀的想法的患者。将炎症的作用确定在自杀倾向上，而不是诊断MDD。 生物学因素众说纷纭，但是临床实验没有经过大样本数据证实。有些还是假说，一些动物实验得出的结论是否符合人类还有待于进一步的证实。 05五、精神疾病因素 最早把自杀和疾病联系起来的是英国医生Sainsbury「4」，他研究了伦敦某验尸官在1936~1938年间所检验的400例自杀者材料，发现37%有精神病，还有17%有人格异常，虽然这个比例比今天的报道要低了很多，但这是把自杀和精神疾病联系起来的最早报告。当时没有诊断标准，诊断的人格异常许多在今天或许可以诊断双相障碍、抑郁症、强迫症、创伤后应激障碍或焦虑障碍等伴人格异常。 1952年Stenstedt「5」在Acta psychiat.精神医学杂志上发表文章，以大量的事实表明在情感性精神病患者的亲属中，自杀的发生率要比一般居民高，认为自杀和精神疾病关系密切。 上个世纪50年代以后，随着精神药物的问世，许多疾病的迷雾也逐渐揭开。抑郁症是导致自杀的最重要的疾病之一，抗抑郁药的临床使用给人留下深刻的印象。虽然对儿童青少年，文拉法辛等个别抗抑郁药在开始治疗的时候，会增加自杀风险，但大多数抗抑郁药所覆盖到的地区自杀率都是下降的。另外研究发现碳酸锂，氯氮平等精神药物具有防止自杀的作用。2016年8月美国药监局FDA批准艾氯胺酮作为治疗紧迫自杀风险抑郁症的突破性药物。 晚近的调查发现自杀和精神疾病的关系非常明确。美国国立精神卫生院的调查数据表明，超过90%的自杀者可能患过某种精神障碍，其中最常见的是抑郁症；而双相障碍、精神分裂症、物质滥用和焦虑障碍这些精神疾病，都会增加患者自杀的风险。在英国，50％的自杀案例在自杀当时或以前存在精神疾病的诊断。心境障碍（主要是抑郁）病人终生自杀的风险是6％-15％，而精神分裂症病人终生自杀的风险为4％-10％。一份全英国的审计报告发现，四分之一自杀成功者在生前的12个月内一直接受精神卫生服务。其中16％是精神病住院病人，24％是最近三个月刚出院的精神病病人，精神疾病是导致自杀的主要原因。严重抑郁症不提倡脱离了医疗方式的单独心理治疗。对有自杀风险的抑郁病人疾病健康教育是最最重要的心理治疗方法，也就是说要让患者知道这是什么性质的病，应该用什么方式治疗比其他方式都有用。 一项来自台湾的横断面调查「6」，以学校儿童为样本，纳入4739例7-15岁的儿童青少年探讨注意缺陷多动障碍(ADHD)与儿童自杀风险之间的相关性。结果显示，在研究所纳入的样本中，ADHD儿童自杀率高达20%。调整了潜在的混杂因素后，ADHD儿童出现自杀风险，大概为非ADHD儿童的四倍。 精神科医学模式涵盖了生物学、心理学和社会学，处理方式涉及预防、诊断、治疗和康复等诸多方面。很多患者，当认识到自己这种反复想死的念头是疾病所致就会释然许多，因为自己再也不用努力去做许多根本做不到的事情，和医生一起把疾病治疗好问题也就迎刃而解了。 青少年自杀的问题已经探讨了一百多年，自杀的原因通常不是单一的。精神科医生、心理治疗师、心理咨询师、护士和老师都可以和家长一起帮助孩子。由于自杀和精神疾病关系密切，所以在防止儿童青少年自杀方面精神科医生应该担任治疗团队的领队。 [1] M Kingsbury,E Sucha,I Manion,et al,Pathways from parenting practices to adolescent suicidality：Evidence on the role of emotional and behavioral symptoms from a prospective cohort of Canadian children[J].Suicide Life Threat Behav,2020,50(6):1149-1157 [2] Allison Milner, Heidi Hjelmeland, Ella Arensman,et al,Social-Environmental Factors and Suicide Mortality: A Narrative Review of over 200 Articles[J],Sociol Mind, 2013,3(2):137-148 [3] SE Holmes，R Hinz，S Conen，et al, Elevated Translocator Protein in Anterior Cingulate in Major Depression and a Role for Inflammation in Suicidal Thinking: A PET Study, Biol Psychiatry[J]，2017，83(1):61-69 [4] Sainsbury，P(1952),Researches into suicide in the London boroughs Paper read at a joint meeting of the Royal Medico-Psychological Association and the British Sociogical Association，Not yet published. 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梅其一教授：精神分裂症和双相障碍的鉴别诊断问题 原创 2016-01-31 梅其一 医脉通精神科 作者：梅其一，苏州大学附属广济医院 精神分裂症和双相障碍鉴别诊断是一个争论了百年的话题。今天还有很多争议，我敬重的老师和真挚的朋友见解差别很大。我就谈谈自己的学习实践体会吧。 精神分裂症临床表现有： ▲ 阳性症状：幻觉、妄想、言语紊乱（例如频繁地离题或不连贯），行为紊乱或紧张症。 ▲ 阴性症状：情感平淡、社会退缩、情感退缩。 ▲ 心境症状：抑郁、激越、焦虑。 ▲ 认知症状：学习能力受损、记忆受损。 如今国内外所有精神障碍诊断分类系统都显示，以上症状双相障碍都可以出现。显然，以整个病程中有没有精神病性症状来区分精神分裂症和双相障碍是不恰当的。 甄别精神分裂症与伴精神病性特征的双相障碍重点在于：精神分裂症的精神病性症状是以非情感发作时的精神病性症状为特点，非情感发作时的精神病性症状应持续一段时间；而伴精神病性特征双相障碍的幻觉和妄想仅出现在抑郁和躁狂发作时。另外，患者病史、家族史可帮助鉴别区分。 19世纪，克雷丕林根据病程的持续性或间歇性把精神分裂症和双相情感障碍区分开来，但是在两者之间出现了令精神科医生头痛的一个诊断空白区。1933年，Kasanin提出分裂情感性精神病的诊断名称，结果在精神分裂症、分裂情感性精神病和双相障碍之间出现了两个诊断空白区。 在精神科诊断标准形成前也就是上世纪70年代以前，精神疾病的诊断方式是基本症状＋附加症状，如Schneider一级症状，此时精神分裂症的诊断具有扩大化倾向。70年代后修订了诊断标准：ICD-9/10，DSM-III/IV/5，CCMD-3等，基本上按照现象学理念，根据症状、严重程度、病程和排除标准进行诊断。 虽然有了诊断标准，但是临床经验和学术倾向不同的医生在收集资料和理解诊断标准方面很难一致，所以诊断结果差异很大。因此有人对目前的现象学诊断方式提出了疑问。 争议焦点 1、精神分裂症与单相抑郁或双相障碍都具有多种病因学危险因素，疾病发作的特征都有非常相似的前驱核心症状，包括首次急性发作前的长期功能损害。 2、治疗是针对与神经递质失调有关的诸如抑郁、躁狂、精神病等当前症状模式，而非针对特异的基本疾病进程。 3、精神分裂症和双相障碍是否有显著的现象学和疾病分类学上的差异？ 4、新的神经生物学研究发现使原来的诊断分类系统充满争议。 5、精神分裂症和心境障碍的首次疾病发作都显示出相似的大脑形态学异常：前额叶和颞叶的室脑比（VBR）增大、灰质减少，以及海马-杏仁核区域容量下降。 相似之处 据目前的诊断标准ICD-10和DSM-5，两种疾病有着惊人的相似之处： ①男性和女性其终生患病率均为1%左右（和地域、文化无关）； ②发病年龄早（青春期后期和成年期早期之间）； ③遗传因素所致的家族聚集性，同一疾病在亲属中相似的高再发风险（在子女中增高10倍）； ④相似的同卵双生和异卵双生共病率，遗传度都为60%～80%。 另外，两种疾病都是复杂的多基因病，多个基因共同作用，并受环境因素影响。 虽然相似但并非等同，精神分裂症和双相障碍在治疗、预后等诸多方面差异还是很大，DSM-5等诊断分类系统还在不断改进。在病因学和生物学重大突破以前，现象学诊断标准仍然是目前最可行的方式。争论还将持续，直到重大突破出现。

在中国医师学会精神科分会双相及相关障碍工作委员会主办的主题为「今天的努力，明天的希望」的世界双相日大型公益活动上 梅其一教授：双相障碍患者的情绪管理 对于双相障碍患者来说，最好的情绪状态是「淡淡的忧伤，静静的快乐」。患者应该接受正常的情绪，适当表达自己的情绪，同时应该保持有规律的生活习惯，培养高尚的兴趣爱好，听听轻音乐，养花养草、养猫养狗，跳广场舞也是个不错的选择。 患者应记住不要总是用金钱与物质去帮助别人，要与情绪稳定的人交往，应该有一到两个可以倾诉的朋友，也可以和医生倾诉沟通。 对医生和家属来说，与双相障碍的患者沟通时应该事先设定目标，与患者能够达成协议。同时，沟通是双向的，不要长期哄骗患者。 与情绪激越的患者形成有效的沟通很困难，这时候首要做的是降温，尊重患者的个人空间。不要挑衅患者，好言相劝、言简意赅。善于倾听患者，赞同患者，发现患者优点，求同存异。 在治疗上应给予患者选择，药物治疗与心理治疗相结合，在家属和医务人员共同的努力下，最终帮助患者恢复正常，重新走上社会。

预防自杀最重要的一步是精神科的诊断和治疗，任何有意或无意忽视精神医学在预防自杀和治疗疾病方面的关键作用都可能给自杀者和家属带来不可挽回的损失。理由十分简单， 即90%以上的自杀者患有精神疾病，大多数自杀与精神疾病关系密切。精神障碍是产生自杀相关问题的主要危险因素 尽管大多数精神疾病病人并不是死于自杀，但美国国立精神卫生院的调查数据表明，超过 90% 的自杀者可能患过某种精神障碍，其中最常见的是抑郁症；而双相障碍、精神分裂症、物质滥用和焦虑障碍这些精神疾病，都会增加患者自杀的风险。在英国，50％的自杀案例在自杀当时或以前存在精神疾病的诊断。心境障碍（主要是抑郁）病人终生自杀的风险是6％—— 15％，而精神分裂症病人终生自杀的风险为4％—— 10％。一份全英国的审计报告发现，四分之一自杀成功者在生前的12 个月内一直接受精神卫生服务。其中，16％是精神病住院病人，24％是最近三个月刚出院的精神病病人，精神疾病是导致自杀的主要原因。 Phillips教授主持开展中国大陆的调查结果也显示了自杀和精神障碍的关联。数据分析显示：70%的研究样本符合目前精神障碍的诊断指标，其中的63%有情感障碍，15%有焦虑症，11%有精神障碍，还有4%有药物滥用的情况。 我国昆明市精神障碍现况调查发现：普通人群自杀意念、自杀计划、自杀行为的发生率(95%CI)分别为:5.89%(5.24%——6.54%)、1.71%(1.35%——2.06%)、0.96%(0.52%——1.00%)。精神障碍影响自杀相关行为较高的有双相情感障碍、精神分裂症、疼痛障碍、特殊恐怖、酒精依赖等。人群中有自杀意念及自杀行为的发生率较高,其中精神障碍是产生自杀相关问题的主要危险因素。 最近调查发现双相障碍是自杀风险很高的精神障碍，患者自杀风险是普通人群的10倍，患者中25%—50%曾有过自杀行为，而11%—19%自杀身亡。有些自杀者生前才华横溢却英年早逝。翻开历史，我们可以发现古今中外类似的事件比比皆是，那些疯狂的天才有许多完全符合双相障碍诊断标准。正确的诊断是合理治疗的前提，对降低自杀风险的意义怎么说都不过分。 通过精神科治疗来预防自杀是我们每天都做的事，我们已经帮助了成千上万的患者拨开乌云见彩霞，远离了自杀。

当患者真正停用苯二氮卓类药物之后，他感受到这种不需要依赖药物的状态，会从心底来真正地感谢我们，我们获得了患者更多的信任，这一刻，所有的坚持都是值得的！ 梅其一：苯二氮卓可用于焦虑障碍长期治疗？言之过早！ | 大咖谈GAD 原创 2017-08-26 梅其一 医脉通精神科 2015年，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一篇针对广泛性焦虑障碍（GAD）的综述[1]，文中对GAD的临床表现、诊断筛查、治疗方案等都做了详尽的表述，对临床医生有很好的指导价值。 作者认为，尽管针对长期使用苯二氮类药物（BDZs）的潜在药物滥用风险及认知副作用的担忧争议不断，但在严密的监测下，BDZs可作为难治性广泛性焦虑患者的长期基础治疗。 然而，长期工作于精神专科临床一线的梅其一教授对此提出了质疑，并指出，他在临床中收治的许多难治性抑郁、焦虑患者和长期使用苯二氮?类有关，我国目前已经有滥用BDZs的迹象，国外这项研究很可能误导部分医生的临床决策，加大滥用的比例，希望梅其一教授的质疑能引起更多医生的警惕。 http://7xo6kd.com1.z0.glb.clouddn.com/upload-ueditor-image-20170815-1502789675294010466.jpg 梅其一 苏州广济医院 自1960年世界上第一个BDZs氯氮?（利眠宁）上市以来，BZDs的临床使用已有半个多世纪，该类药物以其起效快、疗效肯定、相对安全等优势广泛应用于临床各科。BZDs种类繁多，性质各异，部分使用者或处方医师对药物的药理特性理解不透，对药物潜在的不良反应认识不足，不能合理规范地使用，从而导致滥用、依赖等不良后果的出现。 近十年有关针对精神病专科医院门诊和住院患者BZDs使用状况的调查资料[2]发现：门诊全部患者BZDs的使用率为17.8%~48.8%；全部住院患者中BZDs的使用率为11.3%~68.1%；在使用时间上，相当比例的患者使用时间超过4周。更为困扰的是，仍有学者认为BZDs可作为难治性广泛性焦虑患者的长期基础治疗，这也是梅其一教授为何在此处要引出《新英格兰医学杂志》上这篇文章的原因。 研究中可能存在选择偏倚 文章中的结论很容易给人以误导：只要密切监测，针对首选药物无应答或出现不良反应的GAD患者，苯二氮?类药物是合理选择。但可以想象，该文章涉及的所有受试者都应是已经对BDZs成瘾的患者，没有，也不可能设立未成瘾患者长期服药作为对照组进行研究，这是违反伦理学规定的。所以说，基于此得出的结论是不准确的，只能说已经成瘾的焦虑患者在严格控制剂量的情况下，没有重大危害依据，但是不能说明未成瘾的患者可以长期服用。 梅其一认为文中观点有待商榷的另一个原因就是，几十年的临床经验显示，大量的难治性抑郁、焦虑患者都和长期使用苯二氮?类有关。长期应用BDZs会使病人的对外界和体内刺激感受阈值降低，很多的正常生理现象会体验成病理现象。除此之外，长期使用还存在着耐受性增加、有效性降低以及依赖和撤药（戒断）症状等等，故而合理规范用药显得尤为重要。 全世界没有一个治疗指南 把苯二氮?类作为焦虑障碍首选药 2005版[4]和2014版[5]BAP焦虑指南均指出，苯二氮?类药物对于某些类型的焦虑障碍（如惊恐障碍、GAD、社交焦虑障碍）治疗有效。同时，新版BAP指南强调了BDZs的不良反应，在镇静、撤药不良反应的基础上，认为其还会导致认知障碍，不推荐长期使用；而基于很多GAD患者往往合并抑郁症状，目前并没有证据支持BDZs对于焦虑障碍患者的抑郁症状具有改善作用，因此对于共病抑郁患者应首先考虑使用抗抑郁剂。 2017年国内《苯二氮?类药物临床使用专家共识》[2]中同样提到，BDZs对抑郁无治疗效果，为二线治疗药物，多在急性期与SSRI联合应用或需要尽快控制焦虑症状时短期使用，不宜单一长期使用。 我并不是 苯二氮类药物的反对者 梅其一教授特别强调，自己并不是BZDs的反对者。比如对于毒品成瘾的病人，在戒毒过程中出现焦虑、抑郁、自杀倾向时，BDZs是不二的首选药物！ 前段时间一个病人家属咨询，孩子还有十几天就要参加高考了，很是焦虑不安，彻夜不眠，甚至发脾气，损坏家中器具。这个时候我们该如何处理？可以说，现阶段任何的SSRIs或SNRIs都很难在这几天当中马上解决问题，而短期的BZDs如劳拉西泮就成为了更理想的选择。故梅其一选择了「治标不治本」的方法，等孩子高考完了以后再说。 这就引出了另外一个问题，就是BZDs使用后如何停药？ 数周内缓慢减停 首先要明确的是，BZDs大多在疾病急性治疗期间做短期使用，短期使用患者停药比较容易，那个孩子高考后停药换药应该不会很困难。而对于需要长期药物治疗的患者，在制定综合性的长期治疗计划时，要考虑到能替代BZDs的可能方案（包括非药物治疗手段）及BZDs的撤药计划。 大量研究及一项Cochrane综述对苯二氮类药物的停药症状的治疗展开了探讨。2017年发表于《新英格兰医学杂志》的综述[6] 指出，苯二氮?应在数周内缓慢减停，如地西泮剂量＞30mg/d时应在4-6周甚至更长时间内减停，以预防惊厥及严重的停药症状。停药速率主要视患者的耐受情况而定，从每周减量50%左右到每两周减量10-25%不等。对于大部分患者而言，4-6周或4-8周内减停较为合适。 总之，BDZs可以短期使用，然而，一旦将其作为基础治疗，就几乎是百分之百的长期应用，即使将药物控制在最小的范畴当中。要知道，有相当一部分焦虑症病人通过心理治疗和首选抗抑郁药治疗一段时间后是可以停药的。 我经常是吃力不讨好的 梅其一教授说：「我的职业生涯中做了大量帮助患者解除困惑的工作，其中就包括帮助GAD患者如何去减用、停用BZDs，但开始时经常是吃力不讨好的。」 为什么这样说呢？ 一来，很多患者的焦虑在使用苯二氮?后快速缓解，就认为这个病用苯二氮?就会治愈，却并不清楚潜在的风险。而医生呢？从快速起效的角度来看，有些医生是倾向使用BDZs的，还能获得患者的较高的满意度，得到患者暂时的感激。但忽略了患者长期服药的风险，一旦成瘾，就很难再停下来了。 在许多医生和患者都乐意使用BDZs的时候，有人站出来说要停掉，当然也就吃力不讨好了。但是当患者真正停用BDZs之后，他感受到这种不需要依赖药物的状态，会从心底来真正地感谢我们，我们获得了患者更多的信任，这一刻，所有的坚持都是值得的！ 目标更长远 多数焦虑障碍呈慢性发作性病程，所以我们的治疗目标不能仅仅是控制急性症状，还必须进行巩固治疗，以防止和减少复发，还需要进行包括康复在内的维持治疗，促进功能恢复。 如何选择合适的治疗药物一直是广大医生最为关注的问题之一。 纵观新旧两版BAP指南对GAD药物治疗的推荐，不难发现，除了苯二氮?类药物地位进一步降低外，新版BAP指南中同样增加了几种A级推荐药物：度洛西汀、普瑞巴林、阿戈美拉汀、喹硫平、曲唑酮等。 从个人临床经验上来看，对于一些合并躯体症状的GAD患者，特别是痛性躯体症状上，SNRI类药物如度洛西汀、文拉法辛可能起到更理想的效果。总的来说，在GAD的治疗中，我们更需权衡风险和获益、个体化用药，以选择合适的治疗药物。 PP-DD-CN-0441 梅其一：如何与焦虑障碍患者共处 参考文献： 1. Stein MB, et al. Generalized Anxiety Disorder. N Engl J Med. 2015;373:2059-68. 2. 刘铁桥,司天梅,张朝辉.等.苯二氮?类药物临床使用专家共识.中国药物滥用防治杂志.2017,23(1):4-6. 3. MacMahon B, et al. Coffee and Cancer of the Pancreas. N Engl J Med. 1981;Mar 12;304(11):630-3. 4. Baldwin DS. et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2005 Nov;19(6):567-96. 5. Baldwin DS. et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorderand obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2014 May;28(5):403-39. 6. Soyka M. Treatment of Benzodiazepine Dependence. N Engl J Med 2017; 376:1147-1157.

我治疗的一位精神分裂症病人曾经描述自己的亲身经历。有一次他乘公交车来医院门诊，前一班车给老人让座了，后一班车却跟老人吵了起来，坚决不肯让座。原因是边上有个大妈说：“你年纪轻轻的，为什么不给老人让座？”结果他就生气了，坚决不让，还跟老人吵了起来。从这件简单的事情上，我们我们可以看出。如果患者感觉到被逼迫着做某件事，这件事就不大能够做好。服药行为也不例外，如果患者不愿意就很难坚持服药，通常不服药就会复发。所以我们应该设想一下怎样让患者自己愿意。实践证明，做好医患沟通，建立治疗联盟有助患者接受治疗。 医疗的本源。是对患者的关怀，要关心患者的意愿，让患者参与到自己的医疗决策中来。2014年，欧洲精神分裂症治疗指南提出：“与患者共同制定治疗和护理决策可以改善医生和患者的沟通。”明确指出：“抗精神病药物的选择，必须有患者和医生共同决定。如果患者同意的情况下，还需要考虑家属的观点。” 调查发现，大部分精神分裂症的患者有能力参与共同决策。如果治疗方案单独由医生来决定，患者的接受度只有26.5%。如果患者共同参与决定，接受度就达到73.5%。治疗的结局就会比较好。 医生和家属要做到以下7个方面： 1、了解患者的观点，体会患者的情感，和患者共情，让患者感受到我们是共同的，不是对立的。 2、让患者在决策过程中担当角色。要让患者为自己的疾病康复负起责任来。 3、了解患者的生活和治疗目的，激发患者治疗康复的愿望。 4、医生要提供经过评估的、有循证证据的治疗方案。暗服药显然不是可以选择的方案。 5、确认患者对治疗方案的理解，如果不理解，医生好家属要做更多的工作。 6、了解患者对治疗方案的倾向和偏好，和患者共同讨论 7、达成共识，在达成共识的基础上进行治疗效果会好很多。 如果我们能够在治疗过程当中考虑患者的权益，让患者参与治疗决策，当然就不会选择暗服药的方法，我们可以提供更好的治疗方法。

长效针剂的临床使用 长效针剂是治疗精神分裂症有效手段。在预防复发方面比口服药物更有优势。特别是对不愿意服药依从性比较差的患者，长效针剂的优势尤为明显。类似薛老师儿子这样的病人完全可以尝试用长效针剂来治疗。 我们要相信精神分裂症大多数是能够治好的。现有的抗精神病药物对50%到80%左右的精神分裂者的阳性症状有明显的疗效。和诸如高血压、糖尿病等许多慢性疾病一样，要求对精神分裂症一次性彻底治好，一辈子不再发作的想法是不现实的。长期使用抗精神病药是让患者康复并回归社会的必要手段。如果符合适应症，长期使用药物的最佳方式是使用长效针剂。 出院后的精神分裂症患者如果用片剂治疗需要每日一次或者每日两次服药。患者经常会忘记服药或者怕别人看到而漏服药。甚至根本就不愿意服药。许多病人会擅自减少药量或自行停药。这是导致精神分裂症患者病情复发和生活质量降低的原因。理想的抗精神分裂症的药物应该是高效，安全，方便，稳定。长效针剂比较符合上述标准。 棕榈酸帕利哌酮是每月注射一次的新型长效针剂，注射后短期内即可控制急性期症状，通常第四天可以达到有效血浓度，第八天症状改善。药物在体内缓慢释放从而降低药物不良反应的发生。每月注射一次明显减少用药次数，显著提高了患者治疗的依从性。我们的临床实践证明。要动员患者每天服药，工作量非常大，家属很难做得到，患者也会很反感。不过每月动员一次，大多数患者都是能够接受的。而且每月一次和医生的交流，本身就是治疗联盟建设的重要一环。 棕榈酸帕利哌酮在体内缓慢释放，药物浓度始终保持平稳，避免了用口服药导致的血药浓度忽高忽低的现象，疗效持久。 长效针剂的使用还能有效保护患者的隐私，增强患者战胜疾病的信心。定期去医院注射，同时也能起到定期复诊的目的，可以大大减轻家长的压力，有助于医护人员和家长一起，及时发现早期征兆，及时进行专业处理。国内外的精神分裂症治疗指南都提出了：对于因不能坚持服药而导致经常复发的患者，更好的方法是接受长效针剂治疗。长效针剂能够快速控制症状，预防复发，帮助患者回归社会。

抑郁症,一个看起来离我们很远却又真实存在的一种精神疾病。世界上约有4亿人患有抑郁症, 瑞典的发病率为 6.16%,美国为4 45%,中国为3.0 抑郁症是一种高发但可以预防可以治疗的精神疾病, 2%。且有逐年增加的趋势。 到2020年,抑郁症可能成为仅次于心脑血管病的人类第二大疾病。但是大部分人对抑郁症并不非常了解,半数人是通过明星或者其他热门事件第一次接触到抑郁症,50%左右的个人主要通过明星或者其他热门事件第一次接触到抑郁症的,但大约9成的人不了解抑郁症患者严重的可能会导致自杀。 全球共有4亿人患有抑郁症,而主动寻求治疗的不到25% 在我国,9千万患病人群里接受治疗的不到8% 造成抑郁症的因素: 1、遗传:约40%-70%患者有遗传倾向,约50%以上的患者有抑郁症家族史; 2、生化因素; 3、神经内分泌功能失调; 、心理社会环境因素:婚姻不满意、低经济收入、重大生活事件; 5、人格因素:焦虑与紧张、强迫与完美、冲动与敏感; 6、童年时期不幸经历; 7、躯体疾病; 8、精神活性物质滥用和依赖 抑郁症是一种疾病,而不是一种性格弱点,不要把抑郁症患者当做异类。他们需要的是真诚的沟通与帮助,我们应当只倾听不判断,并主动提供支持。同抑郁症患者生活可能很艰难,抑郁症患者恢复需要时间,所以必须有耐心和毅力。同时也要好好照顾自己,尽量设法放松并继续做自己喜欢的事情。 抑郁症是一种高发但可以预防可以治疗的精神疾病,绝对不是“矫情”,也不是“富贵病”,抑郁症面前没有高低贫贱之分。希望更多人能正视抑郁症,减少对抑郁症的误解、减少对抑郁症患者的伤害,不要让遗憾再发生。

梅其一 苏州大学附属广济医院 Posternak（2002）[1]认为：双相障碍患者常伴非典型症状，其表现为：嗜睡、食欲/体重增加、灌铅样麻痹（手臂/腿部常有无力感）、具情绪反应性 （因发生的正面事情使心情活跃）、拒绝敏感性增加（长期对人际关系敏感而导致严重的社交/职业伤害）。由于非典型症状涉及双相障碍的诊断分类，治疗转归，因此受到越来越多的关注。其实精神科专家对“非典型症状”的名词并不陌生。 美国DSM．IV的心境障碍分类中，就有一个学术名称为非典型抑郁(atypical depression，AD).临床上可以观察到这样一些抑郁病人，他们不象典型的抑郁症有入睡困难，而是睡眠增加或过度睡眠；不象典型的抑郁症那样食欲下降，而是食欲大增，甚至体重也增加；不象抑郁症那样疲劳、乏力，而是全身沉重，如灌铅样感觉。这种病人对外界的评价比较敏感，因此也造成一种人际关系紧张的不良氛围。对这些病人投用三环抗抑郁药物收效甚微，而对单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)具有较好效果。考虑到这种抑郁的特殊性，人们命名这种抑郁是一种非典型抑郁。 非典型抑郁和双相Ⅱ型障碍相当部分存在重叠，加之其生物学症状更为明显，因此更可能是属于双相障碍或与双相障碍关系密切。从临床实践出发，非典型抑郁应该作为双相Ⅱ型的一个类型。因此临床医生如果面临有非典型抑郁症状的抑郁发作病人也应该做出双相障碍的诊断。[1] 非典型抑郁与双相Ⅱ型的关系近年来颇受临床关注，已有研究认为，双相Ⅱ型的抑郁症状多表现为非典型抑郁现象。Perugi等(1998)[2]曾对86例AD进行分析，结果发现可满足双相Ⅱ型条件者为32．6％ ，如果把部份满足双相Ⅱ型条件者也包含在内的话则高达72％ 。Benazzi等（2000）[3]研究发现双相障碍患者有38.8%伴非典型症状。在557例单相抑郁和双相II型门诊患者中，非典型症状预测DSM-IV双相II型诊断的敏感性为45%，特异性为74%。其中睡眠过多的敏感性为35％～51％，特异性为80％～81％ ，阳性预测值80％。双相Ⅱ型抑郁与单相抑郁的非典型症状差异显著(45．4％vs25．4％)，OR为2.4,因此，非典型症状是双相障碍重要标志。 如果对非典型症状不能正确认识就很难对双相抑郁发作患者进行准确评估，无法实施对双相障碍的正确治疗，很可能导致对双相障碍患者倾向使用安眠药和抗抑郁药治疗。对双相障碍抑郁发作患者长期使用或合用抗抑郁药治疗会使病情进一步复杂化，出现混合状态、转躁或快速循环，其中还需要特别注意出现抗抑郁药物引起的慢性激惹状态。如果出现上述情况治疗会更加困难[4]。 对非典型症状使用非典型抗精神病药和/或心境稳定剂或许有效，联合心理治疗(认知治疗等)可能比单一药物治疗更好。 参考文献 1. Posternak MA, Zimmerman M. The prevalence of atypical features across mood, anxiety, and personality disorders. Compr Psychiatry 2002; 43(4):253-262 2. Perugi G，AkiskalHS，Lattazil Z，et a1．the high prevalence of soft bipolar (Ⅱ)features in atypical depression、Comprehensive Psychiatry，1998：39(1)：63-71． 3. Benazzi F, Rihmer Z. Sensitivity and specificity of DSM-Ⅳatypical features for bipolar Ⅱdisorder diagnosis.Psychiatry Res 2000; 93(3):257-262. 4. Ei-Mallakh RS, Karippot A. Antidepressant-associated chronic irritable dysphoria (acid) in bipolar disorder: a case series. J Affect Disord, 2005, 84(2-3): 267-272. 本文来自于《双相障碍新进展》2013年第一期

出现精神心理问题以后，先看精神科医生还是找心理治疗师？ 苏州市精神卫生中心，心理卫生中心 梅其一 关于这个问题，也是关于心理学和精神医学这两个学科究竟是属于什么关系的问题，这个问题其实已经讨论很多年了。 精神科和心理学在很早以前完全是两个不同的学科，因为心理学当时研究感觉、知觉、反应速度等心理功能方面，而这些东西好像跟疾病没有多大关系。精神科就是研究人的疾病，在病因学评估未建立前需要透过现象看本质。所以当时人有了病他不可能去找心理学家，都是找精神科医生。但是后来随着心理学的发展，研究到跟精神科有关的人格、认知等。在精神障碍当中有人格障碍，患病后会导致神经认知功能下降，例如注意力下降、记忆力下降。这样的话心理学和精神医学就存在重叠的部分。 部分心理学家会从心理学方面去探讨，有些探讨对病人有利，但也有不利的方面。有些心理学家认为精神分裂症是因为原生家庭妈妈的教育问题所致，这种理论被称为泛社会化理论。精神科认为，疾病是有生物学因素、心理学因素、社会环境因素共同起作用的，心理治疗师在治疗疾病中主要分析的是心理学因素和社会环境因素，但是疾病的最主要原因——生物学因素可能被忽视。我们今天发现无论何种疾病，包括抑郁症、焦虑症、双相障碍、精神分裂症等，都有生物学的原因。 再回到刚刚的问题，如果有精神心理问题是否可以找精神科医生，我们首先应该看他是不是病人，如果不是病人，例如像婆媳关系、有些家庭暴力、人际关系、确定他不是病，那我们可以推荐他去找心理治疗师，这种情况也不需要医生督导，因为不属于医学范畴。但是谁去判断你到底有没有病？显然不是心理治疗师的能力可以达到的。很多心理治疗师说明自己受过很多教育，有过很多时长的实战，但是他恰恰缺少了最基本的医学教育和医学背景。 有一个比较严重的问题，就是自杀、自我毁灭或者伤人，包括家庭暴力其实很多是在疾病的状态下产生的。资料显示美国的自杀人群中有将近90%曾经患有抑郁症等精神障碍或者正在被抑郁症等精神障碍所侵袭。而在中国，这个比例也达到70%左右。这么大量的自杀者是和精神疾病有关，那有了心理问题当然应该找精神科医生。如果不经过诊断和治疗决策病人直接找心理咨询师，就如同需要打针不找医生直接找护士一样。打针，护士一定比医生打针打的好。就比如我，在实习的时候不敢穿小儿头皮针，但是护士可以一次成功，护士的技术一定比医生好。但是我们并不能认为打针就直接找护士而不是找医生。所以我们认为，精神心理的治疗一定要有一个团队，需要在精神科医生的带领下，进行团队协作。