肥胖是体内脂肪特别是甘油三酯(三酰甘油)积聚过多而导致的一种状态。通常由于食物摄入过多或机体代谢的改变而导致体内脂肪积聚过多,造成体重过度增长,并引起人体病理生理的改变。体重指数(BMI)为体重(Kg)除以身高(m)的平方,是评估肥胖程度的指标。一、肥胖症的治疗1、营养治疗与运动治疗对于肥胖症患者,首先应进行营养与运动治疗,应该在专科医生指导下进行规范的治疗。控制饮食将摄入的能量总量限制在1000~1500kcal/天,减少脂肪摄入,脂肪摄入量应为总能量的25%~35%,饮食中富含水果和蔬菜、膳食纤维;以瘦肉和植物蛋白作为蛋白源。减肥膳食中应有充足的优质蛋白质,除了补充必要的营养物质,还需要补充必要的维生素、矿物质及充足的水分。还要改变饮食习惯,在吃东西时需要细嚼慢咽,这样可以减慢营养物质吸收,控制能量摄入。运动治疗本身可以减少大约3%的体重,联合控制饮食,减肥效果更好。运动时,肌肉组织对脂肪酸和葡萄糖的利用大大增加,使得多余的糖只能用来供能,而无法转变为脂肪而贮存。同时随着能量消耗的增多,贮存的脂肪组织被“动员”起来燃烧供能,体内的脂肪细胞缩小,因此减少了脂肪的形成和蓄积。由此可达到减肥的目的。减肥运动须强调科学性、合理性和个体化,要根据自身特点掌握适当的运动量与度。2、药物治疗目前常用的治疗肥胖症的药物主要有两类:一种是作用于中枢的食欲抑制剂,此类药物又称厌食性药物;还有一种是作用于外周的脂肪酶抑制剂,通过阻断饮食中部分脂肪的吸收达到减肥目的。3、外科治疗当控制饮食、运动治疗或药物治疗不能达到理想的减肥效果时,外科手术治疗是使肥胖症病人获得长期而稳定的减重效果的唯一手段,治疗重度肥胖,预防、减缓甚至阻止肥胖并发症的发生发展。目前减重手术在暨南大学附属第一医院王存川教授的带领下,开展的微创精准减重手术(袖状胃手术、胃旁路手术)已经让众多的肥胖症患者取得非常良好的效果,体重下降理想,各种代谢并发症比如2型糖尿病、高血压、高血脂等得到有效的改善。①、袖状胃手术——该手术通过把胃的袖状部分切除,缩小胃部容量,让暴饮暴食者恢复正常饮食,同时因减少胃容量,也降低刺激产生饥饿感的荷尔蒙分泌。②、胃旁路手术——该手术通过改变肠道结构、关闭大部分胃功能、减少食物的摄入、降低小肠对热量的吸收。手术一方面通过在胃的上部建一个小胃囊,限制食物摄入量,另一方面通过远端空肠和小胃囊稳合,使食物绕过胃大部、十二指肠和第一段空肠,极大的控制食物摄入和吸收。二、肥胖症的预防远离肥胖症除了对疾病的治疗外,预防也是重要的一环。肥胖的预防分为三个层面:防止肥胖的发生;预防肥胖导致的合并症;防止合并症带来的危害。因为肥胖一旦发生,再想校正就比较困难,因此预防肥胖的发生显得尤为重要。预防肥胖应主要从以下几个方面入手:1、提高对健康的认识充分认识肥胖对人体的危害,了解人在婴幼儿期、青春期、妊娠前后、更年期、老年期各年龄阶段容易发胖的知识及预防方法。父母要协助小孩控制体重,慎防日后发生肥胖。2、饮食平衡合理。采用合理的饮食方法,做到每日三餐定时定量,科学安排每日饮食,如饮食不过油腻,不过甜和不过多,宜适当增食蔬菜和粗粮,少食肥甘厚味、多素食、少零食。3、加强运动锻炼。经常参加慢跑、爬山、打球等户外活动,既能增强体质,使形体健美,又能预防肥胖的发生。减肥的人群要注意减肥速度:轻度肥胖者可每月减重0.5~1.0kg,中度以上肥胖可每周减重0.5~1.0kg。4、生活规律。保持良好的生活习惯,根据年龄不同合理安排自己的睡眠时间,既要满足生理需要,又不能睡眠太多。5、保持心情舒畅。良好的情绪能使体内各系统的生理功能保持正常运行,对预防肥胖能起一定作用。暨南大学附属第一医院国际减重中心http://www.obesitychina.com/tsjs/jzss/a_100741.html
患者朋友们:经我科医护人员的精心治疗与护理,您的病情已基本好转。即将出院回家休养,为使您的身体尽快康复,建议您注意以下几个方面:—饮食:要科学的进餐,合理安排饮食。术后流质饮食两周,半流质饮食四—六周。两个月后开始普食(软食为主)。流质饮食是极易消化,含渣很少。成流体状态或在口腔内能融化为液体的你饮食。可选用各种清淡的肉汤。牛初乳(辉山的)、麦乳精、浓米汤、蛋花汤、内脂豆腐,酸奶、藕粉、蔬菜汁、 豆浆、豆腐脑、绿豆汤、米粉等,由淡到浓,每日六次。由50m1渐增至250m1。半流食是介于软食与流质饮食之间,外观呈半流质状态、细软、更易于咀嚼和消化的膳食。是限量多餐的的进食形式。每隔2-3小时一餐,每天5-6餐。主食:大米粥、小米粥、挂面或面条龙须面为好如:做面汤加入碎菜叶、面片汤、馄饨(皮大些、馅小些、汤多些如;角瓜瘦猪肉加入少量紫莱) 面包、蛋糕,饼干、(如: 儿童奶豆等,但是膨化食品不可以吃)小花卷、藕粉等。副食: 瘦嫩的猪肉、鸡肉、鱼块(海鱼/河鱼不限,以清蒸/红烧/炖食为好)、蛋类、豆制品、碎嫩莱叶等。主食全天不超过300克,注意品种多样,以增进食欲。出院一个月内多食高热量,高维生素饮食,能量也能达到2400卡。以后能量保持2000kcal/日。从半流食逐渐渡到饮食。蛋白质占总量的20%,其中优质蛋白质占1/3 以上(优质蛋白为:牛乳、豆腐、鱼类、蛋类、瘦肉);脂肪占总能量的15%-20%,其中饱和脂肪酸,不饱和脂肪酸与多饱和脂肪酸的比例为卜1:1:1 (最好用调和油);碳水化合物占总能量的60%-65%。适当增加膳食纤维。适宜的食品有牛乳,豆腐、蛋类、瘦肉、海鱼、海带(切成丝或薄片炖食如:排骨炖海带);蘑菇类:如香菇(切成碎丁炖食);木耳类: 如银耳,黑木耳(切成碎丁炖食);人参;豆制品(干豆腐和豆腐泡不可以炒吃,炖食好些),茄子、四季豆、海参,红萝卜、自萝卜、大白菜,小白菜、南瓜、藕笋、胡萝卜、菠菜、紫菜、大蒜、姜、葱类(作为佐料不可以生吃,炖吃可以),苹果、大枣茶叶等。少食多餐,逐渐恢复正常饮食。要达到每日至少四餐,至少需要3-4个月。初期量少次数多,以后逐渐到量多次数少。细嚼慢咽,以口腔代替胃的部分消化功能,目的是减轻胃肠道的负担,防止由于食物消化不良引发腹泻或肠梗阻。可以根据您的平素喜好,选择合适的品种合理搭配,多食入维生素含量高的新鲜水果和蔬莱(以下冷硬质的水果不可以吃如:菠萝、李子、冻梨、香瓜、山楂(生吃)、烤地瓜等)。如条件允许可用榨汁机,将大量水果,蔬菜榨汁饮用,利于吸收。忌用食物:动物脂肪,生腌制虾蟹类,腌制过咸的食物,烟熏烧烤食物,酸泡食物,肉类的罐头食品,辛辣刺激性调味品。粘、冷、凉、硬食品,烧烤类,油炸食品,油腻食品,蒸饺,羊肉类等。进食注意:饭前轻微活动5-10分钟,增进食欲。进餐环境愉快舒适,与他人共同进餐,经常改变食谱,适当服用开胃药(胃肠动力药: 吗丁啉片或默沙比利片2片/次 日三次 饭前20分钟口服7-10天;助消化药物;多酶片或达吉胶囊),牙齿不好的患者,应少用含有膳食纤维和动物肌纤维的食物,或经切碎 煮烂后食用,同时注意补充菜汁果汁等食物。制定规律的进食时间。戒除烟酒。 【平时注意适量补充营养药物:】(1) 主张长期服用复合维生素B族(2) 术后4个月内适世补充铁剂 (如:Fe2+类“朴雪' 口服液。并配合维生素B12和叶酸片服用,目的是防止术后缺铁性贫血的发生。) (3) 适量补充钙剂 (如钙尔奇D或其他易吸收的补钙营养品).二、休息与锻炼:术后归家需要养成如下习惯:(l)每天坚持温水泡脚。至少每天1-2次;(2)每天坚持下地活动至少累计活动量2-3小时;(3)每天坚持饮用至少四大杯温水 (1500-2000m1) 并且至少一个苹果和一根香蕉;(4)每天坚持口服蜂蜜水,防止便秘发生。保证充足的睡眠,生活要有规律。体力逐渐恢复后可增加活动量,最初是短时间的活动,并注意休息,从日光浴,散步等运动开始。在参加体育活动时心率应控制在85-120次/分为宜,依据自我感觉决定锻炼时间,初练者每次练到自我感觉最舒适时,就结束锻炼为好。以后可以练到“形劳而神不倦“,不可贪多。气功和太极拳是很好的锻炼项目,还可以作适当的保健按摩。另外,老年病人术后(或全胃术后及近端胃打不切除术后的病人)睡眠时需要上半身太高15度角如图:(∠15°)三、心理调整:保持乐观,积极的心态,经常看相声小品,听音乐,与外界交流。正确对待疾病,遇事沉着冷静,避免急躁,学习相关疾病的科学知识,增强战胜疾病的信心,不但可以提高生活质量,还可以增强免疫力。四、医院保持联系:复查时间,术后三个月复查一次。复查项目:胃肠透视 (或胃镜)、B超(肝胰、腹膜后、腹腔内)、血常规、肝功、CEA、AFP病情有变化随时来诊。同时注意遵医嘱服药。服药期间注意查肝功 血相变化,如接到医院发的随访信或电话,请及时回复以便了解病情。及时治疗。补充说明:针对全胃术后和近端胃大部切除术后的病人,术后防止“反流性食管炎”的药物治疗如下:(1) 奥美拉唑胶囊(20mg/粒)或泮托拉唑胶囊(40mg/粒) 1粒/次 日2次 早晚饭前空腹口服(2)莫沙必利(全胃病人)或吗丁啉(近端胃大部病人) 2片/次 日3次 饭前空腹口服(3) (粘膜保护剂) 洁维乐或安达 1袋/次 日2-3次 饭后1小时口服本文系张银旭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
阑尾是人体内很不安分的一个小器官,虽然只有小指大小,发起威来实在可怕,即使健壮如牛的人也有可能被撂倒。若诊断和治疗不及时,甚至会威胁到生命。尽管目前医学有了巨大的进步,急性阑尾炎的死亡率仍可达0.1%
腹腔镜直肠癌根治手术在国内的开展,也就是最近十来年的事情。特别是近年来,随着技术的普及,越来越多的医生在逐渐掌握这门技术,并相应开展了此类手术。腹腔镜直肠癌根治手术与传统开腹手术相比,所具有的优点是,1) 痛苦小。这几乎是腹腔镜手术所共有的一个最主要特点。表现为,手术后的病人几乎感觉不到常规开腹手术后不可避免的腹痛或切口痛,或仅有很轻微的痛感。因此,术后不需要打止痛针。这几乎是选择行腹腔镜直肠手术病人的一个最主要的原因。2) 恢复快。这也是其它类腹腔镜手术的所共有的一个特点,腹腔镜直肠癌手术也不例外。因为几乎无痛,所以术后次日绝大多数病人都能自主下床活动。这多会让初次接触腹腔镜直肠手术的人感到不可思议或感叹。这个时候,也是病人和家属最开心的时候。3) 出血少。因为腹腔镜手术的过程中,即使有很少量的出血,也会导致手术野不清,甚至手术无法进行。所以在手术的进行中,手术者通常都会采用非常有效的措施制止哪怕微小的出血。根据文献报道,腹腔镜直肠癌根治手术的出血量约50-100ml,而传统开腹手术的出血量约300-800ml。两者有明显的差别。而且,腹腔镜直肠癌手术时,医生的操作绝对是在直视下进行的,解剖间隙清晰,容易辨认,而开放手术时,因视野的限制,医生手术过程中,往往靠的是手感,而不是视觉,因此,往往出血较多。4) 排尿神经和性神经可以得到更好的保护。开放的直肠癌手术,因术中植物神经不易看到,术后常常会出现不同程度的排尿困难,有时甚至很长时间不能恢复。腹腔镜手术中,在高清的图像下,植物神经丛往往可以清晰地看到,并得到更好的保护。因此,手术后对排尿和性活动影响甚小(对性活动的影响,是很多病人难以启齿诉说的)。5)保肛率高。直肠癌术后保肛是病人最大的愿望。但由于病变发生的位置有高有低,因此,无论是哪种术式,都有一部分病人因无法保肛而需要造瘘。医学教材上说,7cm以内的病人无法保肛。实际上,在高清腹腔镜下,往往可以游离到直肠的更低位置,使这其中一部分病人,甚至超低位的病人能够幸运地保肛。目前,腹腔镜能够做到距齿状线5cm的病人得以保肛。如果病人比较瘦、是女性病人(骨盆宽大)、病变比较小,还可以做到距齿状线3cm位置上的保肛。6)术后并发症少。如切口感染、术后肠粘连等,还可避免无价值的探查手术(即打开又关上)。特别是造瘘手术,因开放手术切口紧临造瘘口,术后非常容易污染切口,进而造成切口感染或切口裂开,长期不愈。而腹腔镜直肠癌(造瘘)手术后,因腹部没有切口,只有造瘘口,因此,几乎不存在切口感染。7)住院时间短。腹腔镜直肠癌手术后的住院时间通常在一周左右。这期间医生主要来观察术后吻合口以及进食后的排便等情况。而传统的开放直肠癌手术,术后住院的时间可能需要2周。如果术后病人出现了切口的感染,住院时间可能会更长一些。8) 可以达到和开腹手术一样的根治效果。这是一个被大多数病人及家属所关注、被那些尚无能力开展腹腔镜直肠癌根治手术的医生所怀疑、但却被众多腹腔镜直肠癌手术医生所肯定的话题。在汗牛充栋般的资料面前,答案是另人满意的。腹腔镜直肠癌根治手术正在成为直肠癌根治手术的“金标准”--这是业界的共同看法。高清腹腔镜下术中所见图示腹腔镜保肛手术后的病人图示腹腔镜造瘘手术的病人我们获得的奖励
结肠癌手术后是否进行化疗主要取决于肿瘤的分期以及手术的彻底性。 肿瘤的分期主要包括肿瘤侵犯的深度,是局限于肠壁以内,还是已经穿透肠壁的浆膜,前者还是比较早期,后者复发和转移的机会就比较大,需要追加辅助性的化疗;其次为切除肠管系膜内的淋巴结是否有转移?转移的数量多少?按照规定病理科医生需要检查12枚以上的淋巴结,如果均没有转移那就比较早期,如果已经有1-3枚淋巴结'甚至于超过3枚以上淋巴结转移了,尤其是已经有远离肿瘤的远处淋巴结转移,那就问题比较大了,最好追加辅助性化疗,降低术后复发或转移的风险。另外这里还要看系膜内是否有神经和脉管的侵犯,脉管内是否有癌栓,如果有,提示复发和转移机会会明显增大,建议追加化疗。最后是否伴有肝肺、腹腔等远处转移,如果已经有明确或怀疑的转移,建议尽早进行化疗,控制肿瘤的生长。 另外手术切除的彻底性非常重要,即使肿瘤局部不太早期,但切除的非常彻底,辅助性化疗对于进一步提升生存率帮助也不大。但是,如果各种原因肿瘤不能切除的很干净、很彻底,可能有肿瘤残留,那就必须追加化疗。 当然,对于辅助性化疗,是目的是进一步提高手术的效果,提高生存率,较低复发率和远处转移率,仅适用于中晚期的肠癌患者。而且是否做还需要看病人的年龄和全身状态,如果慢性病很多,全身情况比较差,需要通盘权衡其风险和收益,决定是否做。 傅传刚,教授,博士,博士生导师 同济大学附属东方医院普外科主任、胃肠肛肠外科主任、内镜中心主任。 门诊时间(本部):周一、周四上午 门诊地点:上海浦东即墨路150号东方医院特需门诊三楼 预约电话: 13386057162; 021-58822171 擅长:结直肠癌的诊断、传统开腹与3D腹腔镜微创手术以及综合治疗,尤其在低位直肠癌的保肛和局部晚期、复发性结直肠癌的手术方面成绩卓越,在国内外具有广泛影响。在国际上首创“直肠拖出式经括约肌间吻合器切除吻合术(PISTA)”,3D腹腔镜直肠癌、乙状结肠癌腹部无切口切除术等,使直肠乙状结肠癌、家族性息肉病、直肠弥漫性腺瘤、直肠弥漫性血管瘤等手术不仅更加微创,术后快速康复,而且保肛率明显提高,绝大多数患者避免做永久性人工肛门,术后局部复发率明显降低。 另外在结肠镜诊断和治疗方面有较深的造诣,通过结肠镜对大肠息肉等良心病变和早期肠癌进行黏膜切除术(EMR)和黏膜下剥离术(ESD)、内镜扩张等微创治疗,使大多数大肠早期病变患者避免进行开腹手术。 是国内PPH手术治疗重度环状脱垂痔的开拓者之一;在慢性顽固性便秘、直肠脱垂等疾病的诊治方面有较深的造诣。 兼任:美国结直肠医师学会荣誉委员,中国医师协会外科医师分会肛肠外科医师委员会主任委员,中国中西结合医学会大肠肛门病专业委员会副主任委员,中华中医药学会肛肠分会副会长,上海市普外专业委员会大肠肛门病学组组长,中国抗癌学会大肠癌专业委员会常委,中国医师协会结直肠分会常委,卫生部大肠癌规范化诊疗专家委员会委员。英国《Colorectal Disease》、美国《Disease of Colon & Rectum》、意大利《Techniques in Coloproctology》、《中华外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》、《中华普通外科杂志》等编委。
直肠位于盆腔,空间狭小,毗邻泌尿生殖器官。直肠癌起病隐匿,发现时往往已经浸透肠壁,即使可以全切,术后局部复发率仍高达10%-20%。肿瘤局部复发后多侵入周围盆壁组织或泌尿生殖器官,再次切除十分困难,可能需要联合切除临近泌尿生殖器官,导致排尿、性功能障碍或丧失。如何减少术后局部复发呢?以前是在直肠癌切除术后,给予辅助性放疗(Adjuvant radiotherapy)杀灭残存肿瘤。上世纪90年代以来,欧美一系列的临床研究逐步证实术前放疗或者术前同步放化疗要优于术后治疗,新辅助放化疗的概念应运而生。新辅助放化疗(Neo-adjuvant chemoradiotherapy, Neo-CRT)指术前采取的放化疗措施。术前直肠肿瘤血供健全,乏氧肿瘤细胞少,对放疗敏感;Neo-CRT可缩小肿瘤,使之降级、降期,增加完整切除率、有可能增加保肛率;手术后小肠容易粘连于盆腔,放疗可导致严重的放射性肠炎,Neo-CRT可有效减少这一并发症;术后放疗吻合口照射后可发生瘢痕挛缩/狭窄,Neo-CRT后吻合口远侧接受放疗,而近端是健康肠段,远期发生瘢痕挛缩/狭窄的可能性降低;另外,Neo-CRT的疗效可以评估患者的预后。总体而言,Neo-CRT可以使术后局部复发降低50%左右,因为这样的优势,Neo-CRT成为NCCN指南、中国结直肠癌诊治规范推荐的T3、T4或者淋巴结转移直肠癌的标准治疗,近年来在我国也得到了推广应用。但是,由于区域经济水平以及医疗条件的限制,目前国内Neo-CRT的开展存在很大的地区差异,大城市的医疗中心开展较多,而中小城市的医疗单位仍在摸索之中。随着Neo-CRT应用的增多,该治疗的一些不足也引起了大家的关注。首先,Neo-CRT的治疗周期很长,先进行25天的同步放化疗,休息6-8周后手术,并进行为期6个月的围手术期治疗;如果能保肛的话,因为担心吻合口瘘,多采用预防性造口,术后3月后再手术还纳造口。其次,Neo-CRT存在一定的急性与远期毒副作用,Neo-CRT后手术吻合口瘘发生率约20%,还可发生直肠阴道瘘、阴道壁穿孔,肠梗阻的发生率高于单纯手术,有的患者术后会阴部切口愈合延迟,有的导致腹膜后纤维化,输尿管上段扩张、肾积水、尿道刺激症状与尿路感染,Neo-CRT保肛患者控便功能障碍的发生率高于单纯手术,性功能障碍的发生率也有升高。第三,临床研究表明,Neo-CRT虽能有效减少局部复发但并不能有效延长术后生存时间。所以,在使用Neo-CRT并积累一定经验以后,我们应当重新审视Neo-CRT,扬长避短,发挥其最大临床效用。1、挑选最为适宜Neo-CRT的直肠癌患者。欧洲MERCURY 研究显示,高分辨率MRI预判手术环周切缘的敏感性为94%,特异性为92%。MRI对直肠周围筋膜的判断能够像病理学环周切缘一样预测直肠癌患者术后5年无病生存率与局部复发率。所以,直肠癌患者应先行高分辨率MRI进行精确的T分期与N分期。T1-T2直肠癌局部复发率很低,直接手术切即可;T4直肠癌直接侵犯临近结构,毫无疑问需术前放化疗,需要甄别的就是T3期或伴有淋巴结转移的直肠癌,NCCN指南推荐T3期直肠癌接受Neo-CRT/RT。回顾性资料表明:T3期肿瘤存在异质性,根据侵犯直肠系膜的深度可细分为T3a(1mm)、T3b(1-5mm)、T3c(5-15mm)、T3d(>15mm),其局部复发率渐次升高。欧洲肿瘤学会(ESMO)将直肠癌根据T分期、N分期、壁外血管侵犯以及肿瘤部位的高低进一步细分,分为预后好、一般、差、极差4类,分别予以不同的手术与新辅助治疗方式,例如对于高位T3a(b)N1可考虑直接手术,不用Neo-CRT。这样更有利于临床选择最为适宜的Neo-CRT患者。2、提高Neo-CRT的治疗效果。影响直肠癌预后的是远处转移,如直肠癌对化疗敏感,可减少远处转移、改善生存、提高疗效。但Neo-CRT后,化疗依从性差,开始晚、剂量低,达不到最佳治疗效果。在Neo-CRT之前加用诱导化疗,在Neo-CRT同时联合更强烈化疗,或在Neo-CRT之后间歇期加用数程化疗,甚至全套使用“化疗-Neo-CRT-化疗”这样的高强度治疗,都在临床研究的探索之中。2015年NCCN指南已将诱导化疗+Neo-CRT设为T3、T4或N+直肠癌的术前治疗选项。3、减少Neo-CRT的毒副作用。直肠癌术前新辅助治疗一直存在新辅助放化疗(CRT)与新辅助放疗(RT)两种方式。新辅助放疗又称短程RT(short course RT),放疗5Gy/日,连续5日,放疗结束后1周内手术;新辅助放化疗1.8Gy-2.0Gy/日,5次/周,配合氟嘧啶类药物,连续5周。因中国直肠癌局部晚期患者较多,新辅助放化疗应用较广泛。临床研究显示,两种新辅助治疗均能有效降低术后局部复发率。长程放疗对肿瘤降期、降级作用较明显,会提高肿瘤R0切除率,较适用于T4肿瘤;短程RT的急性毒副作用少,疗程简短,费用较低,患者易于接受,较适合T3肿瘤,短程RT后延长观察期也会带来降期、降级的作用。2016年NCCN指南已将短程RT设为T3、T4或N+直肠癌的术前治疗选项。4、Neo-CRT后免除手术。新辅助治疗的目的是辅助手术。但是,有10-30%的直肠癌患者Neo-CRT疗效特别好,肿瘤完全消失,达到临床完全缓解(cCR)。对于这些患者,以往的经验是考虑到原病灶可能残留肿瘤,达不到病理学完全缓解(pCR),统统都手术切除了。但是,2004年巴西学者报道对于Neo-CRT后cCR患者采取严密观察的处理方式,发现80%的患者无复发迹象,免除了后续的手术治疗。美国纪念凯瑟琳-斯隆肿瘤中心的一组资料显示cCR患者中74%长期监测无复发, 从而免除了手术之苦,达到保肛的目的,这样可以把Neo-CRT的作用发挥到最大。Neo-CRT是一种行之有效的直肠癌治疗方法,精确的术前影像学分期,选择适宜的患者,扬长避短,最大程度地发挥它的临床效用是当前应予注意的重点。目前,寻找直肠癌Neo-CRT敏感分子生物学标志的研究以及Neo-CRT联合免疫治疗的研究仍在继续,相信这对于精准筛选Neo-CRT适宜患者、提高Neo-CRT的治疗效果都会起到积极的推动作用。
结直肠癌治疗后一律推推荐定期随访。(一)病史和体检及CEA、CA19-9监测,每 3个月 1次,共 2年,然后每 6个月 1次,总共 5年,5年后每年1次。(二)胸腹/盆CT或MRI每半年1次,共2年,然后每年一次共5年。(三)术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查,建议术后3~6个月行肠镜检查。(四)PET-CT不是常规推荐的检查项目,对已有或疑有复发及远处转移的病人,可考虑PET-CT检查,可检验出或影像学排除复发转移。摘自《中国结直肠癌诊疗规范》(2017 版)
结肠癌和直肠癌统称为大肠癌,是一种随着生活水平的提高发病率越来越高的疾病,目前在上海已经排在各种恶性肿瘤的第二位。 一旦家庭中有成员发现患有直肠癌或结肠癌,患者和家属非常关心的一个问题是,大肠癌有没有传染性?有没有遗传性?尤其是一些家中有小孩的家长,非常担心把疾病传染或遗传给孩子们。 其实,大肠癌是一种与基因变异有关的疾病,肯定没有传染性,所以即使老人患上了大肠癌也没有必要与家人隔离,依然可以与儿孙们同桌吃饭,一起生活。 另外,大肠癌本身不是遗传性疾病,但有一定的遗传性。也就是说,如果家中老人患了肠癌,并不是说孩子就一定也会得癌,但在相同的生活环境下,较其他人群更加容易患癌。研究表明,如果某一个家族中发现一个大肠癌患者,那么与他有血缘关系的亲属(父母、子女、兄弟姐妹)发生大肠癌的概率明显升高,大肠癌的发生率大约是普通人群的2-3倍。如果家族中有两名或以上的近亲(父母或兄弟姐妹)患大肠癌,则发生大肠癌的风险更高。尤其是年轻的大肠癌患者,它与遗传因素的相关性更密切,他的直系亲属大肠癌的发生率更高。所以,肠癌患者的亲属应当尽早并定期进行结肠镜检查,以便尽早发现大肠癌,尽早治疗。 但是大肠癌的遗传性不是特别强。也就是说,它不像有些遗传性疾病那样,如果父母发病,子女就一定发病。因为大肠癌的发生是环境因素和遗传因素双重作用的结果,即使两个人的遗传背景完全相同,但是如果他们接触的环境不同,那么他们发生大肠癌的概率也不一样。所以,大肠癌患者的子女也并不是100%会得大肠癌。 绝大多数大肠癌呈散发性,但是,还有约10%~15%的大肠癌有遗传背景,其中家族性腺瘤性息肉病(FAP)约占1%~2%,遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC)约占2%~7%,其它还有黑斑息肉病(PJS)和少年息肉病等。对于这部分人群一定要尽早进行结肠镜检查,并定期复查,以便在早期发展,进行及时的治疗。 傅传刚,教授,博士,博士生导师 同济大学附属东方医院普外科主任、胃肠肛肠外科主任、内镜中心主任 擅长:结直肠癌的诊断、传统开腹与3D腹腔镜微创手术以及综合治疗,尤其在低位直肠癌的保肛和局部晚期、复发性结直肠癌的手术方面成绩卓越,在国内外具有广泛影响。在国际上首创“直肠拖出式经括约肌间吻合器切除吻合术(PISTA)”,3D腹腔镜直肠癌、乙状结肠癌腹部无切口切除术等,使直肠乙状结肠癌、家族性息肉病、直肠弥漫性腺瘤、直肠弥漫性血管瘤等手术不仅更加微创,术后快速康复,而且保肛率明显提高,绝大多数患者避免做永久性人工肛门,术后局部复发率明显降低。 另外在结肠镜诊断和治疗方面有较深的造诣,通过结肠镜对大肠息肉等良心病变和早期肠癌进行黏膜切除术(EMR)和黏膜下剥离术(ESD)、内镜扩张等微创治疗,使大多数大肠早期病变患者避免进行开腹手术。 是国内PPH手术治疗重度环状脱垂痔的开拓者之一;在慢性顽固性便秘、直肠脱垂等疾病的诊治方面有较深的造诣。 兼任:美国结直肠医师学会荣誉委员,中国医师协会外科医师分会肛肠外科医师委员会主任委员,中国抗癌学会大肠癌专业委员会常委,中国医师协会结直肠分会常委,卫生部大肠癌规范化诊疗专家委员会委员等。 门诊时间(本部):周一、周四上午 门诊地点:上海浦东即墨路150号东方医院特需门诊三楼 预约电话: 13386057162; 021-58822171
不少直肠癌根治术病人因为各种原因做了改道手术,部分病人还保留了肛门。保留了肛门的病人中有的希望能从新恢复从肛门排气排便,需要将造口还纳。因造口类型的不同,造口还纳手术的难易程度也不同。保留了肛门的直肠癌术后病人常采用的肠造口类型有:(一)直肠癌保肛术、保护性回肠造口。(二)直肠癌保肛术吻合口瘘发生后、左上腹横结肠造口。(三)直肠癌Hartmnn术、乙状结肠造口。以下一一分析:(一)直肠癌保肛术、保护性回肠造口。(1)手术时机在直肠癌保肛术中,为防治吻合口瘘并发症,行保护性回肠造口。回肠造口还纳的时机一般选择在手术3个月后,外科医生在确定吻合口已愈合后将造口还纳。(2)术前检查①应行直肠指检观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发、肛门收缩功能。②可行电子肠镜检查或经肛门行大肠造影检查,观察有无吻合口狭窄、有无吻合口复发。③可行盆腔CT或MRI检查,观察有无盆腔局部复发。④常规做胸X片、肝胆B超、血CEA检查排除远处转移。(3)手术方式①一般在确定无肿瘤复发、无转移情况下,并在确定和解除吻合口狭窄情况下才准备行回肠造口还纳术。②由于废用性萎缩,回肠造口术后造口远端肠管变细,恢复回肠通道连续性最好采用侧侧吻合的方式。(二)直肠癌保肛术吻合口瘘发生后、上腹部横结肠袢式造口或者端式造口。(1)手术时机一般选择在1年后,确定无吻合口复发、无盆腔肿瘤复发、无远处转移后,将造口还纳。(2)术前检查基本同前。(3)手术方式在将横结肠造口还纳术中,考虑肠系膜下动脉根部可能在第一次手术已离断,横结肠造口的远段结肠血供仅靠结肠系膜边缘血管弓维持,因此横结肠通道连续性的恢复必须保护好结肠系膜边缘血管弓不受损伤。①吻合口瘘已愈合,无狭窄。左上腹横结肠造口还纳可采用端端吻合或者侧侧吻合的方式。②吻合口瘘未愈合,或并发吻合口管状狭窄。须将病变肠管切除即将盆腔中的肠管部分或者全部切除。一般来说如果盆腔中的直肠残端过短,再次手术可能无法用双吻合器手术的方法做吻合,主刀者须做好切除盆腔中的全部直肠残端、仅保留外科肛管的准备。在准备行结肠与盆腔中的直肠残端或者与肛管吻合前,须评估结肠的长度是否足够长。如果结肠的长度不够长,主刀医生须做好游离左半结肠甚至右半结肠,将结肠经小肠系膜(打孔)贴腹后壁、经肛门拉出。为了保障有足够长度的结肠能经肛门拉出外,在手术中需注意尽量不要浪费结肠肠管的长度,在左上腹横结肠造口还纳时尽量做结肠端端吻合的方式。(三)直肠癌Hartmnn术、乙状结肠造口。(1)手术时机一般选择在3~5年后,确定盆腔无肿瘤复发后将造口还纳。(2)术前检查基本同前。(3)手术方式①一般在确定无肿瘤复发、无转移情况下,准备行造口还纳术。②术前一天经肛门清洁灌肠排空直肠内大便。③做乙状结肠造口还纳术前,主刀医生应意识到须准备行游离结肠脾曲或左半结肠的准备。④术中根据直肠残端的长度,行端侧吻合或端端吻合或结肠经肛门拉出。a.如直肠残端足够长,游离直肠残段前壁,直肠前壁几乎不存在淋巴脂肪组织,可将造口近端的肠管与直肠残段前壁做端侧吻合。b.如直肠残端不是足够长,应游离直肠残端,最好将结肠断端与直肠残端的闭合钉做切割吻合,但实际运用中却很难做到。由于直肠残段表面已经瘢痕化,很难精准确定直肠残端闭合钉的具体位置,直肠残端表面淋巴脂肪与肠壁之间的间隙亦变得比较致密;必要时打开直肠残端,显露肠腔,切除闭合钉,看清直肠壁的断端,沿着直肠壁表面剔除附着的淋巴脂肪组织;再次用闭合器或者切割缝合器闭合直肠残端准备吻合。c.如直肠残端太短,或者在游离直肠残端过程中损伤肠管,亦可切除外科肛管以上的直肠残端,用电刀火花灼烧去除齿状线以上的粘膜,保留肛门内外括约肌,将结肠经肛门拉出(改良Bacon术)。d.再次手术中如吻合不满意,考虑做保护性回肠造口。一般在直肠手术中,仅需游离下腹部和盆腔中的大肠即可。但在造口还纳的手术中,经常须要游离结肠脾曲或左半结肠,在大肠手术中已达到手术范围的最高处即“天”。有时须将外科肛管上方的直肠残端全部切除,仅保存外科肛管,在大肠手术中已达到手术范围的最低处即“地”。因此外科医师要具备“顶天立地”的精神,方能安全将造口还纳。
王先生,36岁,因大便带血7天,医院检查发现距离肛门口5公分菜花样肿块,病理诊断为直肠癌。医生告诉他,由于肿瘤位置低,保留肛门困难,需要切除肛门。王先生平时身体很好,正是年富力强的时候,他不怕手术,就是不能接受切除肛门。经人介绍来我院就诊,经检查后行直肠癌超低位切除和保肛手术。手术后5年,他现在工作精力充沛,业绩突出,家庭生活也美满幸福。低位直肠癌切除保肛手术新技术为王先生这样的病人和家庭带来了复音。超低位直肠癌保肛手术的原理传统的观点认为距离肛门口5-6厘米以内的肿瘤都要切除肛门,行结肠造口手术(人工肛门手术)。最近临床研究表明, 直肠下段癌的淋巴转移主要向上, 少数有侧方扩散, 而侧方扩散是沿直肠侧韧带而不是肛提肌上缘。因此清除淋巴转移不必切除肛提肌和肛门括约肌。直肠癌向直肠远端浸润多在1cm以内, 切除远端2cm 肠壁即已足够。目前已证实, 对于癌肿下缘距齿状线>2cm直肠癌进行保留肛门手术, 其5年生存率及局部复发率与Miles手术(即挖肛门手术)无差异;对于癌肿下缘距齿状线<2cm的超低位直肠癌进行全直肠切除,行结肠-肛管吻合,其5年生存率和局部复发率与Miles手术无差异。最近临床研究证明,只要保留肛门外括约肌和肛提肌,就可以保留肛门正常排便功能。吻合器技术的发展为直肠癌超低位保肛手术提供了技术保障。保留了提肛肌和肛门括约肌, 从而保留了控制排便功能。病人术后3个月可恢复正常的排便功能,如果同时采用结肠成型后与直肠超低位吻合,手术后排便控制功能会更理想。超低位直肠癌保肛手术适应于以下病例:(1) 高中分化腺癌,(2)手术前核磁扫描(MRI)\腔内超声(Ultrasonography EUS)检查肿瘤无周围浸润。低位直肠癌保肛手术手术要点:癌肿上方的淋巴组织清扫必须彻底, 包括直肠上动脉、乙状结肠动脉根部的切除, 及其系膜淋巴组织的清除, 以及左结肠动脉干和肠系膜下动脉根部淋巴组织的清除。同时不能忽略侧方淋巴组织的清扫, 包括侧韧带及直肠下段周围脂肪淋巴组织的切除, 必要时清扫髂内动脉周围淋巴组织。癌肿上方必须切除>15cm肠管, 而远端必须切除1cm正常肠管。在实际操作中, 由于游离了下段直肠, 肠管有所延长, 在无牵拉状况下往往可保证距肿瘤下缘2cm 的切除范围,必要时可以部分或完全切除直肠内括约肌,行结肠-肛管吻合。为确保左半结肠的血运, 需注意保护边缘动脉弓及肠系膜上、下动脉之间的交通支。一般需要游离结肠脾曲, 确保结肠-肛管吻合口无张力。保留肛提肌、肛门外括约肌, 以保证术后的正常排便控制和感觉功能。肛管的充分暴露和手术操作 充分扩肛, 肛门周围皮肤用缝线与远方皮肤放射性地缝合, 使肛管充分暴露以便手术操作。注意术前肠道准备, 保证肠道清洁, 游离直肠下段后上钳阻断肿瘤下方肠管, 用生理盐水和稀碘伏液灌洗肛管及直肠下端, 减少污染。经肛旁盆腔引流防治盆腔感染和吻合口漏。此外, 术中扩肛必须充分, 使肛门括约肌在术后数天内暂时麻痹松弛, 保持肛门口的通畅, 减少吻合口部的粪便潴留造成的污染和压力, 确保吻合口的顺利愈合。所有图片都可以点击放大查看申明:所有图片禁止拷贝转载附图1 结肠在齿线上方与肛管端端吻合附图2 结肠“J型”成型后与肛管在齿线上方超低位吻合,改善手术后排便功能附图3 结肠纵切横缝“《》”型成型手术后(A)与直肠超低位缝合(B),排便功能更为理想附图4 不同吻合方式的比较:A-双吻合器或三吻合器肠吻合技术,吻合口呈:“》一《”形;B-双荷包缝合单吻合器肠吻合技术,吻合口对合好,呈圆形附图5 蓝线范围为手术切除范围,全直肠系膜切除+全直肠切除+外括约肌保留+结肠肛管吻合手术使得低位或超低位直肠癌患者得以保留肛门;A-男性盆腔解剖;B-女性盆腔解剖