王智刚医生的科普号

2024年5月31日是第37个世界无烟日，主题是“保护青少年免受烟草危害”。重点围绕青少年控烟、强化监督执法、无烟环境巩固提升、推广专业戒烟支持等领域，依托控烟“六个一”模式，持续深入推进“控烟行动三部曲”，即“室内全面禁烟、室外不吸游烟、吸烟请看标识”。为什么要强调保护青少年免受烟草危害？中国疾病预防控制中心2018年成人烟草调查结果显示，我国青少年吸烟率为6.9％，尝试吸烟率为19.9％，15～24岁青少年电子烟使用率为1.5％，1.8亿儿童遭受二手烟（secondhandsmoking，SHS）危害。环境烟草烟雾（environmentaltobaccosmoke，ETS）可导致未成年人注意力和语言能力下降，进而发生注意缺陷多动症（attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD）等认知功能障碍。一、环境烟草烟雾对儿童认知功能的影响1.对记忆力的影响，有研究报道Carboni等将小鼠分别暴露在香烟烟雾(cigarettesmoke,CS)或电子烟蒸气中,每天3次,每次30min,持续7周;最后一次治疗后进行空间物体辨别测试,辨别指数降低表明空间记忆缺陷。结果显示,与对照组比较,上述两组小鼠在24h内空间物体记忆缺陷受损明显(P<0.05);延至48h,空间物体记忆缺陷受损更加明显(暴露于CS的小鼠P<0.05,暴露于电子烟蒸气的小鼠P<0.01)。这些结果表明,香烟烟雾、电子烟蒸气的暴露均会导致小鼠记忆缺陷。另外有研究报道，Hall等在对大鼠认知和行为障碍的研究中评估大鼠的空间学习、工作及参考空间记忆。从妊娠前、妊娠期到产后第二周对大鼠使用烟草烟雾提取物(tobaccosmokeextract,TSE),然后放入16臂径向迷宫中进行测试。结果显示,暴露于低剂量TSE[0.2mg/(kg·d)]或尼古丁[2mg/(kg·d)]对工作记忆有显著影响(P<0.05),表现为学习速度较慢和工作记忆错误显著增加。2.对ADHD的影响，注意缺陷多动障碍（attentiondeficitandhyperactivedisorder，ADHD），俗称多动症，是一种起病于儿童时期，以与年龄水平不相称的注意缺陷、行为多动和情绪冲动为主要表现的神经发育障碍。ADHD是一种常见的慢性神经精神疾病,影响着全世界的未成年人。在中国,大约6.25%的未成年人患有ADHD。Liu等对2477名平均年龄为7岁的未成年人进行前瞻性队列研究,通过问卷调查、体格检查和生物样本(血、尿、便)收集数据。结果显示,与父母从未吸烟或接触过SHS的儿童比较,父亲在母亲妊娠前1年内吸烟但母亲没有接触过SHS组的儿童患ADHD的可能性高2.59倍[比值比(OR)2.59,95%可信区间(CI)1.35~4.98]。父母在母亲妊娠前或妊娠期间吸烟并接触SHS组的儿童患ADHD的风险更高(OR1.96,95%CI1.19~3.22或OR2.09,95%CI1.27~3.44)。此项研究还表明,在2477名未成年人中,ADHD的患病率为4.2%,在患有ADHD的未成年人中,7.0%的未成年人的父亲在母亲妊娠前吸烟,7.6%的未成年人的父亲在妊娠期间吸烟。Ruckinger通过前瞻性出生队列研究调查生产前后在家中接触ETS对未成年人的影响。运用评估力量和困难问卷测量行为问题,根据子量表“情绪症状”“行为问题”“ADHD”“同伴关系问题”和总困难得分,经过10年随访发现,长期接触ETS的未成年人中7.9%存在ADHD行为异常。生产前后ETS暴露与ADHD的相关性最强。在剂量-效应方面,产前重度接触ETS(母亲吸烟≥5支/天)及轻度接触ETS(母亲吸烟<5支/天)的未成年人与未接触ETS组相比,前两者出现ADHD行为异常的风险显著高于后者,并存在剂量-效应正相关。Lin对48612名2~14岁未成年人的横断面调查发现,与SHS未暴露组比较,SHS曾经暴露组和长期暴露组的未成年人出现ADHD的概率显著增高(分别为OR1.50,95%CI1.36~1.66;OR2.88,95%CI2.55~3.25),发现ADHD亚型(注意力不集中和/或多动冲动)的概率亦显著增高(分别为OR1.46,95%CI1.31~1.62;OR2.94,95%CI2.09~4.13)。研究还发现父亲在工作日和周末每天吸烟≥10支的家庭与孩子出现ADHD症状和亚型的相关性分别为OR1.48(95%CI1.28~1.70)和OR2.25(95%CI1.29~3.93)。故SHS暴露可显著增加未成年人ADHD的患病风险。二、烟草烟雾成分对未成年人认知功能影响的机制目前发现烟草烟雾成分CS中的一氧化碳(carbonicoxide,CO)、铅(plumbum,Pb)、尼古丁和4-甲基亚硝氨基-1-(3-吡啶基)-1-丁酮(NNK)可影响未成年人神经系统发育,导致认知功能障碍。1.一氧化碳CO相关的认知功能障碍包括记忆力、注意力、执行功能、运动和视觉空间障碍及心理处理速度缓慢。CO与血红蛋白(Hb)的亲和力是氧气(02)的250倍,可置换Hb中的氧并阻止其充分输送到组织,发生缺氧,所以短暂暴露于高水平CO或长期暴露于较低水平CO均可导致CO中毒。健康非吸烟者的碳氧血红蛋白（carboxyhemoglobin，COHb）值平均为1％，若＞2％则考虑存在CO中毒；长期吸烟者的COHb值平均为7.45％，说明吸烟者处于慢性CO中毒状态。Parkinson通过对73例CO中毒患者在中毒后第1天（36h内）、6周和4个月进行神经认知测试，30％中毒者有认知后遗症。也有文献显示50％的CO中毒者会出现神经系统、神经行为或认知后遗症。2．铅Pb可损害中枢和周围神经系统，是ADHD的重要致病因素之一，特别是未成年人累积性低水平Pb暴露可导致注意力、学习、记忆力及执行能力受损。Li等在小鼠从妊娠到断奶期的饮用水中加入乙酸铅，于产后第21天通过莫里斯水迷宫测试幼崽的学习和记忆能力，并收集幼崽的血液和脑组织进行金属和蛋白质分析。结果显示，围产期Pb暴露导致后代血液、海马体和大脑皮质中的Pb浓度呈剂量依赖性增加（P＜0.05）。相比对照组，Pb暴露组学习及记忆能力受损更加明显（P＜0.05）。钙黏蛋白-2（CLSTN-2）是一种神经元细胞表面突触蛋白，在学习和记忆中具有进化保守的作用，它的缺失可导致多动症及空间学习和记忆缺陷。Li发现围产期暴露于0.1％、0.2％和0.5％Pb的妊娠小鼠后代，CLSTN-2在其海马体中表达分别降低39.2％、76.5％和96.1％，在大脑皮质中表达分别降低12.5％、59.4％和78.1％，说明Pb所致的学习障碍与钙黏蛋白表达有关。Joo等通过对49所学校中的214对6～10岁的儿童使用ADHD评定量表进行的社区调查，测定了尿和血中可替宁和Pb的水平，并通过问卷调查获得了与SHS暴露有关的信息。结果显示，暴露于低水平Pb（几何平均值＝1.65μg／dl）与ADHD有关，特别是注意力不集中（OR1.67，95％CI1.07～2.59），而SHS暴露主要与多动／冲动有关（OR3.85,95％CI1.55～9.56）。未成年人SHS暴露是血Pb导致多动／冲动的重要因素，约占73％。Pb和SHS的联合暴露还协同增加患ADHD的风险，表现为注意力不集中和多动／冲动。3．尼古丁尼古丁具有高脂溶性，是烟草烟雾成分CS中的主要精神活性成分，被认为是主要的神经致畸剂，可通过药物奖励对大脑生化和行为产生急慢性影响。海马体是记忆和学习的关键区域，尼古丁可严重影响海马体，导致其持续的分子变化和损伤；未成年人神经系统的可塑性强，受到的影响较成人更为显著。Nakauchi用出生后第1～15天的小鼠建立早期尼古丁暴露模型，发现其可影响海马体整个发育过程，导致持久性海马体细胞受损，造成认知、学习与记忆能力的长期缺陷。母乳暴露于尼古丁的小鼠幼崽进入青春期后，依赖于海马体功能的长期记忆可严重受损。长时间接触尼古丁还将对认知行为产生长期影响。可替宁是尼古丁的代谢物，血或尿可替宁被评价为SHS暴露的生物标志物。Kim等对520例未成年人（ADHD200例、孤独症谱系障碍67例、正常对照253例）进行认知功能评估。结果显示，尿可替宁水平与ADHD的OR增加有关（OR1.55,95％CI1.05～2.30，P=0.028)，表明SHS暴露对ADHD的症状表现有负面影响。尼古丁对健康的危害众所周知，但有一些证据表明其对认知功能有有益的影响。Alhowail等研究发现，尼古丁可以通过增强蛋白激酶B（也称为Akt）活性和刺激磷酸化肌苷3激酶／Akt信号传导来改善认知功能障碍，磷酸化肌苷3激酶／Akt信号传导调节学习和记忆过程。也可能激活甲状腺受体信号通路，改善甲状腺功能减退引起的记忆障碍，最终可改善阿尔茨海默病的认知功能障碍。尼古丁还可以通过抑制应激性蛋白去乙酰化酶Sirtuin6减缓帕金森病的运动障碍和记忆障碍。Lindson等对戒烟的尼古丁替代疗法研究发现，尼古丁可通过皮肤贴片，口香糖，鼻腔和口腔喷雾剂、吸入器，锭剂和片剂等方式输送到大脑，取代吸烟者通常从香烟中获得的尼古丁，从而减少吸烟的冲动，使其可以完全戒烟。4.4-甲基亚硝氨基-1-（3-吡啶基）-1-丁酮NNK是一种烟草特异性致癌物。Debapriya通过动物研究发现，NNK可激活常驻小胶质细胞和星形胶质细胞引起显著的大脑炎症改变，造成神经元损伤，导致认知和学习能力下降、记忆力减退及情绪变化。SHS是NNK暴露的一种接触途径。长期低剂量（0.5mg／kg）NNK摄入即可造成神经元不可逆损害，导致认知能力降低。综上所述，ETS对未成年人的大脑神经发育可造成显著影响，尤其是烟草烟雾成分CS的暴露，导致其注意力、记忆力和学业成绩下降，严重危害身心健康。虽然尼古丁在戒烟及帕金森病治疗中存在一定的积极作用，但ETS暴露对人体的身心健康是弊远远大于利。减少ETS暴露，降低其对未成年人的认知功能损害是健康中国的重要决策。无烟，请大家为成长护航！

为了保证免疫治疗癌症的安全性，有关免疫疗法可能存在的副作用，大家一定要认识到。以下先看一下2018年-2019年度的认识，看完后，一定要再看一下2020年-2021年度的新认识。 一、以下是2018年-2019年的认识，PD-1/PD-L1免疫疗法可能存在的副作用: PD-1抑制剂，总体的副作用远小于传统的放化疗。最常见的副作用是“流感”样的表现：发热、乏力、头晕、全身肌肉酸痛、嗜睡等，发生率在30%左右，对症处理即可。 肺部问题（肺炎）：新发或恶化的咳嗽;胸痛;气短。 肠道问题（结肠炎）：可能导致肠道内的炎症或穿孔。包括：腹泻或排便次数多于平常;便血和腹部严重（腹部）疼痛或压痛。 肝病（肝炎）：皮肤或眼睛变黄;严重恶心或呕吐;腹部右侧的疼痛（腹部）;嗜睡;尿黄（茶色）;皮肤容易出血或瘀血;常有饥饿感。 内分泌问题（特别是甲状腺，垂体，肾上腺和胰腺）：激素腺体不能正常工作，包括：持续头痛或不寻常的头痛;极度疲劳，体重增加或减少;眩晕或昏厥;情绪或行为的变化，如性行为减少，烦躁或健忘;脱发、感冒、便秘;声音改变、口渴或尿多。 肾脏问题：包括肾炎和肾衰竭。包括：尿量减少;尿液中的血液、脚踝肿胀和食欲不振。 皮肤问题：这些问题的迹象可能包括：皮疹、瘙痒、皮肤起泡和口腔或其他粘膜中的溃疡。 大脑炎症（脑炎）：包括：头痛、发热、疲倦或虚弱混乱、记忆问题、嗜睡、幻觉、癫痫发作。 其他器官的问题：视力的变化;严重或持续的肌肉或关节疼痛和严重的肌肉无力。 严重的输液反应：发冷或寒战、瘙痒或皮疹、呼吸困难、头晕、发热。 使用pd-1治疗，慎用异体干细胞移植。这些并发症可能很严重，可能导致死亡。 此外，大约5%-10%的患者，会出现严重的免疫相关的炎症反应：甲状腺炎症（表现为甲亢、甲减、或先甲亢后甲减）、免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎、甚至免疫性心肌炎。免疫性炎症，如果发现不及时，处理不到位，偶尔发生致命的事故。 对于甲状腺问题，可以请内分泌科医生会诊。甲亢可以服用抗甲状腺药物，甲减可以补充优甲乐。 对于免疫性炎症，如肺炎、肝炎、肠炎等，需要酌情加上口服或静脉的糖皮质激素，如地塞米松、泼尼松、甲强龙等，对于病情较重的，还需要加上环磷酰胺、霉纷酸脂等免疫抑制剂。 对于发生细胞因子风暴的患者，需要及时使用IL-6抗体，托珠单抗。 以上是四川大学华西医院周永召报道了肺癌免疫检查点抑制剂治疗的不良反应及其防治。 2018年美国SEER（surveillance, epidemiology, and end results）数据库的数据显示,肺癌患者总体5年生存率为18.6%，而发生远处转移的晚期肺癌患者5年生存率仅为4.7%。随着免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors，ICI）的出现，晚期肺癌患者的5年生存率首次提高到了16%，相比4.7%提高了近3倍。仅2017年9月至2018年9月，全球涉及程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1, PD-1）及程序性死亡配体1（programmed death-ligand 1,PD-L1）的ICI的临床试验就有1 716项。目前，获批肺癌适应证的ICI有Nivolumab、Pembrolizumab、Durvalumab和Atezolizumab，在晚期肺癌一线及二线治疗中占有重要地位。国内也有多个国产ICI处于肺癌Ⅰ~Ⅲ期临床试验阶段，如Sintilimab (IBI308)、Tislelizumab(BGB-A317）及Camrelizumab(SHR-1210）等，可见，ICI治疗将成为肺癌治疗的主流，而ICI治疗相关不良反应（immune-related adverse events，irAE）亟须呼吸专业临床医生的重视。美国及欧洲多个相关组织已制定了肿瘤ICI治疗irAE的诊疗指南。 （一）irAE的定义 ICI在增强细胞免疫抗肿瘤的同时，也有可能增强机体正常的免疫反应，导致机体免疫耐受紊乱，称为irAE，具体病理生理学机制尚不完全明确，可能的机制主要有：（1）活化的T细胞对正常组织内抗原反应增强；（2）先前存在的自身抗体水平持续增加；（3）炎症因子水平持续增加等。 （二）irAE的临床特点 irAE可发生于人体任何器官，多数症状轻微。ICI单药治疗时，3级以上irAE的发生率为7%~12%。一项纳入5 744例非小细胞肺癌患者接受ICI治疗的荟萃分析结果显示，抗PD-1治疗irAE的发生率稍高于抗PD-L1治疗（16%，11%；P=0.07），尤其是免疫相关性肺炎（4%，2%；P=0.01）。irAE可发生于ICI治疗期间及治疗后的任何阶段，最常发生于ICI初始治疗几周至几个月内，且和用药持续时间无明显关系。≥65岁人群使用ICI治疗与

1、选择合适的流量调节 在ACV模式中不要仅限于吸呼比1:2的设置，设置流量60L/min，能够直接有效的降低患者吸气努力，控制通气（AVC）模式中峰流速是关键设置。 容量辅助控制模式，当患者自主触发呼吸，峰流速成为关键设置。因此，机械通气患者不再需要设置1：2吸呼比，为了避免吸气时间过长和流速不足。比如20次/min呼吸频率，500ml潮气量，吸气流速仅30L/min，直接导致患者舒适性降低或者呼吸做功增加。选择合适的峰流速最好根据患者的需求，可以通过仔细的观察呼吸机频幕上的气道压力曲线，患者辅助肌肉的活动情况和其他指标比如咬合力。 2.消除双触发 低潮气量高流量会导致吸气时间过短增加双吸气的风险，可以将模式从AVC调整成PSV；AVC模式的流速方波改为递减波；对于严格控制潮气量的患者增加镇静。 使用小潮气量高流速时吸气时间缩短，如果患者连续吸气努力超过呼吸机吸气时间，会引起双吸气的风险双吸气必须消除避免潮气量过高造成的肺损害，当镇静效果不明显时，最佳方法将ACV转换成PSV（压力辅助通气）模式。然而，最危重的患者在PSV模式下往往潮气量会过大，此时需要将模式调回ACV用以精确控制潮气量。在这种情况下，要延长ACV吸气时间，要么将流速恒定改为递减流速，或者降低峰流速或/和增加吸气暂停时间，此举可以避免使用麻醉剂。 3.及时从AVC切换到PSV 早期自助呼吸锻炼有利于尽早拔管。越来越多的运用在在撤机阶段甚至更早，患者给氧浓度60%，呼气末正压8-10，最佳的转换时机未知，但是在大部分通气由患者触发时建议更改PSV模式，如果患者没有自主触发，一般是因为镇静或者过度通气。 4.适当调整呼吸机支持量 呼吸困难患者机械通气时要根据患者病情需求选择合适的呼吸机支持水平。 机械通气的其中一个主要目的是减少患者吸气做功，尽管完全机械通气的患者还是会存在呼吸困难。因此，呼吸机压力支持水平要根据辅助呼吸肌活动，患者呼吸困难的严重程度，来调节或者转换成辅助模式使呼吸做功的水平更容易量化也许在将来会广泛应用。 5.选择合适的PEEP 设置合适的PEEP抵消内源性PEEP。很多患者内源性PEEP增加，尤其是慢性阻塞性肺疾病的患者，应用外在PEEP降低患者呼吸的努力，从而降低无效触发的风险，为了避免过度的膨胀，外在的PEEP不能超过内源性PEEP，内源性PEEP可以根据呼吸周期在患者床边使用工具测量，鉴于PEEP水平一般滴定用于减少无效触发或者气道闭口压，我们假设最佳的PEEP或许是最大限度地减少呼吸困难的数值。 6.提高人机同步性通过降低呼吸支持的水平；过度的呼吸机辅助会增加无效呼吸的出现频率。 人机同步性问题在呼吸机支持患者中非常常见，例如：由无效触发导致过度通气会延长机械通气时间，降低PS水平，对于多数患者能彻底消除由呼吸机未检测到的病人所产生的无效努力。 7.提高患者睡眠质量 过度的呼吸机支持增加中枢性窒息和睡眠分裂的风险。 过高的PS水平不仅增加无效呼吸努力，在患者睡眠时会降低代谢需求从而诱发低碳酸血症，最终导致中枢性呼吸暂停。 8.根据病人情况选择合适的呼吸机模式 使用成比例呼吸模式根据患者的呼吸做功以半分比的形式提供支持。 (NAVA)神经调节辅助通气，(PAV)成比例辅助通气是根据患者的呼吸模式和辅助肌肉的活动来控制通气的模式准确来说，NAVA，PAV给予患者一定比例的通气支持，我们观察发现，潮气量是控制通气的首选。 9.尽快拔管 通过完善早期拔管标准从而更好的预测拔管成功率。日常系统的撤机评估可以加快患者拔管减少机械通气的时间，护理人员无法预测拔管失败的风险，但是患者对于撤机呼吸的信心能够很好的预测拔管成功性。 10.改善无创呼吸机耐受性 降低无创呼吸机的漏气，选择更好的面罩可以提高患者的舒适性和耐受。降低NIV无创通气的漏气可以显著增加舒适性和患者的耐受。 下面看看无创呼吸机治疗的使用流程。 无创呼吸机治疗是指不需建立气管插管或气管切开，而通过鼻罩、面罩或喉罩等方式将呼吸机与患者相连接，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。无创呼吸机的尽早干预治疗，不仅帮助非常多的患者改善了病情，节省了费用，也避免了气管插管的痛苦，以及减少了呼吸机相关性肺炎等多种并发症。 具体如何使用无创呼吸机: 一、评估 使用无创呼吸机前，首先需要对患者的病情进行评估，了解是否具有使用无创呼吸机的适应症和禁忌症。 对于急性发作或急性加重的患者，需要从患者的意识、呼吸、心率、血压、血气分析（血氧、二氧化碳），以及有无禁忌症等内容进行评估。应用无创呼吸机治疗的患者通常还需具备如下条件： 1、清醒合作； 2、血流动力稳定； 3、无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况； 4、无影响使用口/鼻面罩的面部创伤； 5、能够耐受口/鼻面罩。 一般来说，如果需要通气支持的患者，不具备上述条件时即为无创呼吸机的禁忌症，应该考虑进行有创通气，但需要补充说明的是，慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者，一开始也是可以尝试进行无创呼吸机治疗，笔者就曾成功治疗过多例这样的患者，但治疗过程中要注意观察患者的生命体征，同时注意复查血气分析（如分别在半个小时、1小时、2小时复查血气分析），倘若观察期间或超过2小时无改善迹象，应予建立人工气道进行有创呼吸机治疗。另外，肺大泡和气胸也并不是无创呼吸机治疗的绝对禁忌症，但治疗期间需密切注意观察病情。 二、查对 备齐用物携至床旁，查对患者信息，根据患者的面部情况，选择合适面罩。合适的面罩有助于减少漏气量和增加患者的舒适度，是非常重要的一环，不能只是用统一的单一型号面罩。 三、解释 向患者解释进行无创呼吸机治疗的目的和重要性，治疗过程中可能出现的不适和需要患者配合的内容等，安抚患者紧张焦虑的心理，以取得理解和合作，这是成功应用无创呼吸机和提高疗效的基础。 四、清除 口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物会增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而继发感染；呼吸道痰液较多或因痰栓引起肺不张时，会影响呼吸道的通畅性，增加阻力，肺通气换气效率会下降，影响治疗效果，甚至有发生窒息的风险。因此，在进行无创呼吸机治疗前，清除食物残渣、口腔和鼻腔分泌物、痰液和肺不张等因素非常重要。 平日护理要注意应及时翻身拍背，协助排痰，导管吸痰，必要时纤支镜下吸痰，让呼吸道尽可能保持通畅和减少阻碍；教会患者紧急摘取面罩的方法，防止痰液排出不畅和窒息；有胸腔积液者，必要时可考虑行胸腔穿刺引流以减免对肺的压迫，改善肺的顺应性和通气功能。这样才能更好地提高治疗的效果。 另外，除非紧急情况，不然也要注意上机前和进餐时间的关系。做无创呼吸机治疗前，应避免过饱饮食，如果无特殊情况，则建议最好进食后至少30分钟至1小时再使用无创呼吸机，且最好要抬高床头，以免出现恶心、呕吐等症状导致误吸，特别是老年人。 有上腹部饱胀感或有腹胀症状的患者，可使用促胃动力药，或留置胃管，行胃肠减压，必要时肛管排气。如果大便干燥硬结、次数过少、便秘患者，应及时通便，保持大便通畅。 五、摆体位 我们都知道，做心肺复苏时特别强调呼吸道的通畅性，其实，应用无创呼吸机治疗时，呼吸道的通畅性也是非常重要，不恰当的体位不仅可影响肺的活动度、通气量，还可增加阻力等。因此，正确做法是，尽量让患者取坐位或半卧位，床头抬高大于30°，头可以稍仰，但同时要注意防误吸。 六、安置湿化罐 安装湿化罐并往盒内注入湿化液，通常用无菌蒸馏水。 七、安装呼吸机管道 安置好湿化罐，接着安装呼吸机管道。 八、连接氧源 医院用的无创呼吸机接中心供氧，而家用型无创呼吸机则外接制氧机或氧气罐。需要注意的是，家用型无创呼吸机和医院用的无创呼吸机不同，氧源往往是需要另外配备制氧机提供。因为面罩具有CO2“贮存效应”，且面罩内的压力较大，一般当小于5 L/min的氧流量时，氧气不能很好地进入面罩内，自然也就无法进到气道和肺内，同时也不能将呼气的CO2冲出至面罩外。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。因此，一般低流量吸氧不能满足需求，从而影响治疗效果，一般建议氧流量≥6 L/min。 九、连接电源并打开呼吸机 插电连接呼吸机电源，按开关按钮打开呼吸机，然后调节合适的湿化温度档位。 十、选择模式和调整好参数 呼吸模式的选择和参数的设置并不是千篇一律，而是要根据患者的病情进行。 无创呼吸机的常用模式如下： 1、自主/时控模式（S/T模式） 在该模式下，患者吸气时呼吸机给予一个较高的压力（IPAP），在呼气阶段给予一个较低的压力（EPAP）。此模式以患者自主呼吸为主，若患者在频率设置的间隔内不能触发呼吸，呼吸机将按照设置的吸气时间触发强制呼吸。 这是临床上应用最广泛的模式，适用于自主呼吸相对稳定，但同时潜在可能出现呼吸停止或呼吸无力的患者。 2、持续气道正压通气模式（CPAP模式） 该模式的特点是，患者需有较强的自主呼吸，全部的呼吸功由患者完成，呼吸机在工作过程中无触发、无切换环节，而是持续在吸气相和呼气相提供一个相同的压力（即CPAP=IPAP=EPAP），帮助患者降低气道阻力、维持上气道开放状态等。 该模式具有患者可自由呼吸，舒适度好的优点，但同时具有潮气量不精确，基本上不额外提供通气量辅助的缺点，此模式适用于I型呼吸衰竭、急性和慢性心力衰竭（尤其对于相对容量负荷过重的心源性肺水肿）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。 3、压力控制通气模式（PCV模式） 此模式的特点是呼吸机按照所设定的参数进行强制通气，患者或机器触发均可。类似于有创呼吸机的辅助/控制通气模式（A/C模式）。此模式与S/T模式设置的参数一样，但一般只用于紧急情况。 4、平均容积保证压力支持模式（AVAPS模式） 该模式的特点是自动调节压力支持水平，以实现目标容积潮气量。但需要注意的是，虽然该模式有潮气量设置，但不等于“容量控制”，实质上是个压力目标型通气，即自动监测患者的潮气量水平，若低于或高于预设的值，便会自动调节支持压力水平，来保证预设的目标潮气量。该模式对夜间低通气、进展性肺部疾病的患者有一定优势。 对于常见疾病和呼吸模式、参数的设置如下: 1、慢阻肺急性加重期/稳定期： 一般首选S/T模式，IPAP：12-20 cmH2O、EPAP：4-6 cmH2O；压力上升时间：50-100毫秒；呼气敏感度：2-3档；吸气时间：0.8-1.2秒；备用呼吸频率：12-15次/分。 需要注意的是，千万别犯了“只需要白天做，晚上不做”的误区，实际上夜间持续使用更重要，更有利于纠正夜间低氧及低通气。 2、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征： 如果有条件，这类患者最好可根据多导睡眠图（PSG）结果和临床表现来选择呼吸模式和调整治疗参数，一般首选CPAP模式，但也可选择ST模式。 CPAP模式时，压力通常从4-5 cmH2O开始，之后根据阻塞型呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关性觉醒与鼾声逐渐升压。随压力上升呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关性觉醒与鼾声将依次消除。 S/T模式模式时，初始压力通常设为：IPAP：8-12 cmH2O，EPAP：4-6 cmH2O，呼吸频率12-18次/分，出现阻塞性呼吸暂停同时升高IPAP和EPAP压力；出现阻塞性低通气、呼吸努力相关性觉醒和鼾声仅升高IPAP压力，压力差应为4-10 cmH2O。若IPAP-EPAP压力差增大，应增加EPAP压力以保持上气道开放。仰卧位和异相睡眠（REM睡眠）时通常需要较高的肺动脉（PAP）压力。 3、慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征： 白天S/T模式：IPAP：12-20 cmH2O；EPAP：4-6 cmH2O；压力上升时间：50-100毫秒；呼气敏感度：2-3档；吸气时间：0.8-1.2秒；备用呼吸频率：12-15次/分； 夜间S/T模式：IPAP：12-20 cmH2O；EPAP：6-8 cmH2O 消除鼾声；压力上升时间：50-100毫秒；呼气敏感度：2-3档；夜间：ST模式；吸气时间：0.8-1.2秒；备用呼吸频率：12-18次/分。 4、心源性肺水肿： 一般首选CPAP模式，初始 CPAP 的设置多在5-8 cmH2O，根据患者的血气、脉氧循环功能等临床综合情况，每5-10分钟调整一次，每次增幅2 cmH2O；CPAP设置的范围一般在 6-12 cmH2O，对于 CPAP 超过 12 cmH2O 短时仍难以改善的患者，建议转换为气管插管进行有创通气。 有二氧化碳潴留者（注意：心衰本身也可以继发二氧化碳潴留）可用S/T模式；通常设置为IPAP：10-15 cmH2O；EPAP：4-6 cmH2O；压力上升时间：100-200毫秒；呼气敏感度：3-4档；吸气时间：0.8-1.2秒；备用呼吸频率：12-15次/分。 十一、选择呼吸机“待机”状态键 即设置好呼吸机模式和参数后，点击呼吸机上的“待机”状态键，先不要启动呼吸机送气。 十二、戴面罩并固定 给患者戴好面罩（或鼻罩）并固定，同时注意头带的松紧度，指导患者有效的呼吸技巧。 十三、呼吸管道和面罩连接，并立即启动呼吸机送气 这一步非常重要和关键，很多人先开机送气，后戴面罩，其实是错误的。因为开机空吹，会使机器计算的基线严重飘移，导致呼吸机的漏气补偿量过大，远超实际漏气量，当接上面罩时，会让患者感到气流很大、很冲，不能耐受，这是导致初始上无创呼吸机失败的重要原因之一。 因此，正确的做法是无创呼吸机在待机状态下，先戴好面罩，再连接呼吸机管路，随即启动呼吸机送气。 十四、观察调整 患者刚上呼吸机半个小时内，不要离开，应在床边观察，根据患者的耐受情况、血氧、心率等情况调整参数。 十五、整理用物 整理相关用品，并帮患者整理好衣服、被子等。 十六、再次查对 再次核对患者信息以及用品。 十七、记录并签字 监测患者的意识、生命体征、血氧饱和度、血气分析以及人机协调性、呼吸机参数和相关监测值（如潮气量）、呼吸机的工作情况、不良反应等，做好相关记录并签字。 无创呼吸机的使用流程是：评估→查对→解释→清除→摆体位→安置湿化罐→安装呼吸管道→连接氧源→连接电源并打开呼吸机→选择模式和调整好参数→选择呼吸机“待机”状态键→戴面罩并固定→呼吸管道和面罩连接并立即启动呼吸机送气→观察调整→整理用物→再次查对→记录并签字。在治疗过程中要注意监测生命体征，包括意识、血氧、二氧化碳以及人机协调性、潮气量、呼吸机的工作情况、不良反应等。 下面讲讲慢阻肺患者如何使用家用呼吸机，内容和上面也有可能重复之处，只是从多种角度给慢阻肺患者朋友展示呼吸机的运用，以更好地为慢阻肺（COPD）患者做好长期疾病管理的服务。 慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是困扰全球4亿人口的慢性疾病，也是全球人口的前三位死因之一。COPD通过多种机制引起气流受限，临床表现为咳痰、咳喘、呼吸困难等症状，最终可发展为II型呼吸衰竭，即低氧血症伴高碳酸血症。此时治疗的关键是增加通气量、改善CO2潴留，而氧疗和机械通气就是最主要的呼吸支持疗法。家庭氧疗和家用呼吸机的使用是指患者在病情稳定后，返回家庭中继续长期吸氧或呼吸支持的治疗手段，是纠正缺氧、CO2潴留，从而提升生活质量的重要措施。世界卫生组织提出，长期辅助氧疗对慢性肺部疾病康复、改善睡眠质量、缓解焦虑情绪以及抑郁状态、预防疾病急性加重、降低医疗负荷、提高患者生存率及改善生存质量意义重大。那家庭氧疗和家用呼吸机在什么时候该用、该怎么用呢？根据美国胸科学会官方的家庭氧疗临床实践指南，对于家用呼吸机的挑选和使用方法，具体如下： 一、COPD家庭氧疗 不是所有COPD患者都适合家庭氧疗；家庭氧疗也不止抱着氧气瓶用面罩吸氧一种办法；给氧的流速和注意事项更是有大大的讲究。 1、COPD家庭氧疗适应证 在静息状态下即有严重低氧血症的成年COPD患者；在劳累后发生严重低氧血症的成年COPD患者。严重低氧血症被定义为满足下列标准之一：①血氧分压（PaO2）小于55mmHg或血氧饱和度（SPO2）≤88%；②PaO2=56–59mm Hg或SPO2=89%，再加上以下任何一项：水肿，血细胞比容≥55%，心电图示肺型P波。 2、家庭氧疗设备及方法 长期吸氧所需的氧气可以通过固定式制氧设备或便携式制氧设备、以及两者的组合来输送。固定式制氧设备包括固定氧气浓缩器和储液罐，便携式制氧设备包括压缩氧气瓶、便携式氧气浓缩器等（如下图） 对于在静息状态下即有严重低氧血症的成年COPD患者，指南建议至少15 h/d的长期氧疗，可使用固定式和便携式制氧设备结合的方式进行给氧。对于劳累后发生严重低氧血症的成年COPD患者，指南建议使用便携式制氧设备，在严重低氧血症发作时进行吸氧。主要的吸氧方式有三种：①鼻导管吸氧：此方式简单易行，适合病情较轻者。②面罩吸氧：适用于缺氧状况较为严重的患者。③经气管导管氧疗法：通过鼻腔将导管插入到气道中，适用于需要进行长期氧疗，且用上述方式没有达到良好效果的COPD患者。 家庭氧疗应尽量采取低、中流量吸氧，避免高浓度吸氧。吸氧浓度与每分钟氧流量大致可参照以下公式进行相互转化：吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（升/分）。低流量吸氧是指氧流量为1～2升∕分，浓度为25%～29%；中度流量吸氧是指氧流量为3～7升/分，浓度为40%～60%；高流量吸氧是指氧流量为8～10升/分，浓度为60%以上。吸入氧浓度＞50%、持续24小时以上者，可能发生氧中毒。 3、家庭氧疗注意事项 ①观察病情变化。 ②高浓度供氧时间＜24h。 ③氧气应通过湿化瓶及加温装置预处理。 ④防止污染以及导管堵塞。 ⑤防火防爆。 二、COPD患者的居家利器——家用呼吸机 家用呼吸机让患者在家中进行无创通气，让COPD患者在病房之外也拥有了简便有效的辅助通气设备，既减轻了医院病床压力，又节省了家庭支出，还能有效提升患者的生活质量。 1、家用呼吸机怎么挑？ 一句话，去医疗器械店里试。不同的病情程度和个体差异性使每个COPD患者对不同类型家用呼吸机的体验不尽相同，最有效的办法是身临其境地进行试用。 2、家用呼吸机怎么用？ 使用流程： 连接呼吸机的管道，加蒸馏水入湿化器，连接电源。 连接吸氧装置（制氧机），调节氧流量，佩戴面罩。 打开呼吸机，调节呼吸的模式、频率、吸气压力（从4～8cmH2O开始）、呼气压力（从2～4cmH2O开始）、湿化温度、吸呼比等参数，在把压力接通按钮打开的同时按下湿化器按钮。 密切观察患者面色、生命体征、呼吸状况，询问患者感受。 呼吸模式调整： S模式：呼吸完全由患者触发，每次自主呼吸都触发吸气相高压（IPAP）及呼气相高压（EPAP）的压力支持。该模式主要用于自主呼吸良好的COPD患者。 T模式：呼吸和呼吸周期完全由呼吸机决定。该模式主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的COPD患者。 S/T模式：当患者可以自主呼吸时，呼吸机以S模式进行；当患者自主呼吸微弱时或在所设定时间内无自主呼吸，那么呼吸机则进行强制通气。在家用呼吸机中，S/T模式的应用最为广泛。 3、家用呼吸机注意事项 不耐受：初次使用呼吸机，患者可能会感觉不适。 口咽干燥：加温湿化器可有效改善。 口部漏气：若使用鼻面罩，使用呼吸机时应尽量闭合嘴部。必要时使用口鼻面罩。 排痰障碍：使用无创机械通气时可坐位，半卧位，平卧位，以有效开放气道。及时清除呼吸道分泌物，鼓励患者咳嗽，咳痰，辅以翻身拍背每日2～3次。若患者咳嗽剧烈时可停机5～10min，让患者将痰液排出。 预防并发症：腹胀、压迫性损伤、刺激性角膜炎是面罩机械通气常见并发症。因此要指导患者用鼻吸气，用口呼气。 住院治疗指征：患者出现下列情况需住院治疗：(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；(2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀，外周水肿)；(3)有严重的伴随疾病；(4)高龄COPD患者的急性加重。 氧气是生命之源，机体一旦发生缺氧，体内的代谢及生理都会发生相应改变，严重时还可导致重要脏器组织损害和功能障碍。而缺氧后除影响呼吸系统，还可以导致心血管系统、消化系统、内分泌系统、血液系统等多个系统继发病变。而COPD是临床上引起缺氧的最常见的疾病之一，改善COPD患者的缺氧状态是临床的一个重要议题。在COPD的急性加重期，通常患者都会寻医问药，以期解决呼吸困难，咳嗽咳痰的烦恼，而临床大夫也会及时给予干预。但是在院外、患者处于相对稳定的状态中，患者的缺氧问题需不需要干预，啥时候是最好的干预时机，如何干预……这其中的部分问题，美国胸科协会（ATS）在2020年发布的一个指南——《成人慢性肺疾病患者家庭氧疗指南》，给了我们一些相关的提示。其中包括了针对慢性阻塞性肺疾病和间质性疾病患者家庭氧疗的临床建议。全文就COPD患者的以下几个方面考量：1、静息状态下严重缺氧患者（文中对严重缺氧有相关定义）；2、自然状态下慢性慢性中度缺氧患者及3、运动状态下重度缺氧患者这3类人群的缺氧纠正方式进行梳理，根据证据认为第1类患者可考虑长期家庭氧疗（每日吸氧时间大于15小时），可改善患者的预后，在家庭氧疗实施后需4-8周后评估病情；而在慢性阻塞性肺疾病全球诊疗倡议（GOLD）中实施长期家庭氧疗后再评估的时间则定为60-90天。理论上来说，只要有低氧血症，就有吸氧的指征，但是临床情况中还需要考虑到氧中毒、氧疗时（氧浓度＞50%）可能造成肺不张、氧疗时的导致的鼻干燥、出血等风险，以及吸氧设备的便携性、工作时的噪音、家庭氧疗时的火灾风险和经济情况，患者在选择是否行家庭氧疗时存在诸多顾虑。在开展家庭氧疗时一定要遵医嘱保障安全的前提下进行，且最好是在有一定的监护措施的条件下进行。这意味着患者本身也需要更多的了解自身疾病的状态，这也是目前制定医疗决策的常态：医患合作、医生主导。这也要求我们临床大夫在临床工作中需积极加强疾病科普和临床宣教。 总之，家庭氧疗和家用呼吸机是患者出院后继续长期吸氧或呼吸支持的治疗手段，是纠正缺氧、CO2潴留从而提升生活质量的重要措施。有了这些居家辅助呼吸支持治疗手段，部分COPD患者也能宅家轻松做氧疗！

普通肺结核（非耐药的结核）只要坚持规则全程治疗，治愈率在90%以上。不规则或不合理治疗很容易导致治疗失败、产生耐药，而耐药结核病的治愈率会降低。如果是耐多药结核病，那么治愈率只有50~60%。 耐药结核病如何治疗？ 一、利福平敏感、异烟肼耐药结核病的治疗方案 1、对于利福平敏感、异烟肼耐药结核病（HR-TB）患者，建议使用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和左氧氟沙星治疗，疗程为6个月。 2、对于利福平敏感、异烟肼耐药结核病患者，不建议在治疗方案中加入链霉素或其他注射药物。 3、对于HR-TB患者，指南建议加用左氧氟沙星，而不建议加用链霉素，这是因为研究表明，在（H）REZ方案中加用氟喹诺酮类药物的治疗成功率高于不加氟喹诺酮类药物的方案（AOR 2.8，95%CL 1.1~7.3），死亡人数相对减少（AOR 0.4，95%CL 0.2-1.1）。 相反，在（H）REZ方案中加入链霉素则会降低治疗成功率（AOR 0.4，95%CL 0.2-0.7），而且加入链霉素并不能降低死亡率。 4、至于其他注射剂（卡那霉素、阿米卡星和卷曲霉素），由于没有用于治疗HR-TB的相关数据，WHO指南便不予推荐。 二、耐多药或耐利福平结核病的 较短疗程治疗方案（含贝达喹啉的全口服方案） 1、 建议MDR/RR-TB患者采用较短的含贝达喹啉的全口服治疗方案，疗程为9至12个月，此类患者已排除对氟喹诺酮类药物的抗药性，且未接触过该方案所使用的二线结核病药物治疗超过1个月。 2、贝达喹啉（bedaquiline）是WHO推荐的MDR/RR-TB长程治疗方案的首选药物，2020年已经被纳入了我国医保目录。此次WHO指南建议使用较短的疗程，旨在降低MDR/RR-TB患者的经济负担，提高治疗依从性。 3、推荐证据来自一项研究表明，在MDR/RR-TB患者中使用较短疗程的含贝达喹啉的全口服方案与较高的治疗成功率相关（AOR 2.1，95%CI 1.1-4.0），并且与含贝达喹啉的较长疗程方案相比，结果没有显著差异。 4、WHO指南强调，在下列情况下，对于已排除对氟喹诺酮类药物耐药的MDR/RR-TB患者，上述较短疗程方案可作为首选方案： （1）较短疗程方案中没有药物耐药（异烟肼耐药除外）； （2）没有接触过该方案使用二线药物治疗超过1个月（除非证实对这些药物敏感）； （3）没有播散性结核，也没有严重的肺外结核病； （4）没有怀孕； （5）≥6岁的儿童。 三、耐多药或耐利福平结核病的较长疗程方案 1、MDR/RR-TB患者使用较长疗程方案应包括全部三种A组药物和至少一种B组药物，以确保在治疗开始时至少有四种可能有效的结核病药物，如果停用贝达喹啉，剩余的治疗方案中应至少包括三种药物（A组和B组药物不足以组成治疗方案时，可加用C组药物）。 A、B、C三组抗结核药物如下： 2、关于使用较长疗程方案MDR/RR-TB患者的具体疗程，WHO指南进行了以下推荐： （1） 对于使用较长疗程方案的MDR/RR-TB患者，建议总疗程为18-20个月，可根据患者对治疗的反应调整疗程。 （2）对于使用较长疗程方案的MDR/RR-TB患者，建议在结核培养转归后进行15-17个月的治疗，持续时间可根据患者对治疗的反应进行调整。 （3） 对于使用阿米卡星或链霉素的较长疗程方案的MDR/RR-TB患者，建议6-7个月的强化治疗期，持续时间可根据患者的治疗反应而调整。 （4）WHO指南强调，如果不能使用较短疗程的耐多药结核病治疗方案，则需要对患者进行重新评估，以启动较长疗程的耐多药结核病治疗方案。然而，接受较长疗程至少四周的患者不能再切换到较短的疗程。 四、BPaL方案治疗氟喹诺酮类耐药的耐多药结核病 1、对于氟喹诺酮类耐药的耐多药结核病（MDR-TB）患者，建议使用为期6至9个月的贝达喹啉、普托马尼和利奈唑胺（BPaL）组成的治疗方案，此类患者从未接触过贝达喹啉和利奈唑胺，或暴露时间不超过2周。 2、普托马尼是一种治疗耐多药结核病的新药，属于亚硝基咪唑恶嗪类化合物，具有显著的抗结核活性和独特的作用机制。 3、对于具有广泛耐药性（包括氟喹诺酮耐药性）的患者，迫切需要更有效的治疗方案。为此，结核病联盟进行了一项Nix-TB研究，针对BPaL治疗方案的安全性、有效性、耐受性和药代动力学特性，开展了为期6个月的评估。 4、研究结果显示，BPaL方案治疗成功的调整优势比为3.3（相对于失败和复发的综合结果；95%CI 0.8-13.7）。不过，与对照组相比，BPaL方案也与较高的不良事件发生率相关。因此，WHO指南强调，尽管在Nix-TB研究中观察到有希望的治疗成功率，但在产生更多有效性和安全性证据之前，BPaL方案的使用应该谨慎，并且需要严密监测不良反应。 五、使用培养法监测患者对耐多药结核病的治疗反应 1、对于使用较长疗程的耐多药或耐利福平结核病（MDR/RR-TB）患者，建议除了痰涂片镜检外，还应进行痰培养以监测治疗反应，痰培养每隔一个月重复一次。 2、实现从阳性到阴性的持续细菌学转归被广泛用于评估药物敏感和耐药结核病的治疗反应。 3、WHO指南指出，与痰和其他生物标本的直接显微镜检查相比，培养是一种更敏感的细菌学确认试验。虽然分子技术可以提供快速和可靠的诊断，但它们不能取代培养或显微镜来监测治疗期间的细菌学状态。 4、此外，WHO指南强调，治疗耐多药结核病患者的医生不仅要参考细菌学结果，还要根据治疗反应或疾病进展情况进行调整，例如患者的一般情况、体重变化、血液检测和胸部影像学检查等 六、接受二线抗结核方案的艾滋病患者尽早开始抗逆转录病毒治疗 1、建议所有需要二线抗结核药物的耐药结核病合并艾滋病患者，无论CD4细胞数量如何，在开始抗结核治疗后尽早（8周内）接受抗逆转录病毒治疗（ART）。 2、艾滋病患者是结核感染高危人群，一项纵向队列研究结果显示，与不使用ART的患者相比，使用ART的患者死亡风险较低，治愈和缓解结核病症状的可能性较高。因此，WHO指南进一步建议，对于免疫功能严重抑制的HIV阳性结核病患者（例如CD4细胞数＜50个/mm3），在开始结核病治疗的两周内接受抗逆转录病毒治疗。 七、耐多药结核病患者的手术治疗 1、 对于MDR/RR-TB患者，选择性肺部分切除术（肺叶切除术或楔形切除术）可与推荐的MDR-TB治疗方案联用。其实，早在化疗出现之前，外科手术就被用于治疗结核病患者。在许多国家，它仍然是结核病的治疗选择之一，可以帮助减少难治病灶、降低细菌负荷从而改善预后。 2、一项荟萃分析表明，接受部分肺切除的患者和接受全肺切除的患者与未接受手术的患者相比，接受部分肺切除的患者的治疗成功率更高。不过，接受手术治疗和接受内科治疗的患者死亡率并没有显著差异。 八、对耐多药或利福平结核病患者的关怀和支持 1、应向接受结核病治疗的患者提供有关该病和治疗依从性的健康教育和咨询。加强健康宣教，提供必要的支持是提高结核治疗依从性的关键，干预措施包括社会支持，如物质支持（如食品、财政奖励或交通费）、心理支持、随访，如家访、短信或电话、用药监测和教育等。 2、WHO指南强调，干预措施的选择应基于对患者需求、医疗资源和实施条件的评估结果。 以上摘自2020版WHO耐药结核病治疗综合指南。

首先要强调，不断完善中的新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项，以国家权威最新发布为准。 我国在新冠病毒疫苗接种过程中，官方公布的接种禁忌和注意事项指引在不断完善。近日，黑龙江省发布《新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项指引（第二版）》，进一步完善了哪些情况能接种和哪些情况不能接种，大家可以作为参考。 一、31种情况可以接种 1.已知对尘螨、食物（鸡蛋、花生、海鲜、芒果）、花粉、酒精、青霉素、头孢或者其他药物过敏，可以接种。 2.患有心脏病、冠心病，冠状动脉粥样硬化等疾病，不是急性发作期，可以接种。 3.健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群不作为新冠病毒疫苗接种禁忌人群，建议接种。 4.高血压药物控制稳定，血压低于160/100mmHg，可以接种。 5.糖尿病药物控制稳定，空腹血糖≤13.9mmol/L，无急性并发症（酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒），可以接种。 6.甲减患者服用稳定剂量左甲状腺素（优甲乐），甲功正常，可以接种。 7.慢性湿疹没有明显发作，且处于非治疗阶段，可以接种。 8.慢性荨麻疹当前症状不明显，且处于非治疗阶段，可以接种。 9.慢性鼻炎、慢性咽炎症状不明显，可以接种。 10.慢性肝炎非治疗阶段，肝功正常，可以接种。 11.肺结核不是活动期，可以接种。 12.银屑病非脓疱型等急性类型，处于非治疗阶段，可以接种。 13.白癜风处于非治疗阶段，可以接种。 14.慢阻肺非急性发作期，无明显咳喘，可以接种。 15.强直性脊柱炎无急性疼痛表现，且炎症指标无明显异常可以接种。 16.抑郁症药物控制良好，生活工作如常，可以接种。 17.精神疾病患者，病情稳定，可以接种。 18.用于治疗糖尿病的各种药物（包括注射胰岛素），均不作为疫苗接种的禁忌。 19.免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等等）总体原则是谨慎接种。一般情况下，在病情稳定时可以接种新冠灭活疫苗和重组亚单位疫苗。 20.恶性肿瘤术后超过三年，不再进行放化疗；肾病综合征；肾移植后吃免疫抑制药物；艾滋病患者、HIV 感染者，建议接种灭活疫苗或重组亚单位疫苗。 21.阴道炎，尿道炎等泌尿系统感染，无发热，处于非治疗阶段，可以接种。 22.单纯腹泻，无发热，每日不超过三次，可以接种。 23.心脏病、支架、搭桥、安装起搏器，术后恢复正常，可以接种。 24.器官移植术后，恢复良好，体征平稳，建议用新冠灭活疫苗。 25.脑梗塞治愈者，或有后遗症（且病情稳定、血压控制平稳）者，可以接种。 26.阑尾炎术后、人工流产术后，身体恢复良好，没有其他不适的话，可以接种。 27.骨折、外伤，无感染发热，可以接种。 28.备孕期、哺乳期可以接种，哺乳期可继续哺乳。 29.男性不存在因备孕不能接种新冠病毒疫苗的问题。 30.月经期，可以接种。 31.侏儒症，可以接种。 二、6种情况暂缓接种 1.任何原因（感冒、伤口感染、局部炎症）引起的发热（腋下体温≥37.3℃），暂缓接种。 2.痛风发作、重感冒、心梗、脑梗等疾病急性发作期，暂缓接种。 3.恶性肿瘤患者手术前后，正在进行化疗、放疗期间，暂缓接种。 4.头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、胃部不适等，暂缓接种，查明原因再考虑是否接种。 5.荨麻疹发作期，有皮肤瘙痒症状，暂缓接种。 6.诺如病毒或其它病毒引起的急性腹泻，暂缓接种。 三、6种情况不可以接种 1.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等），不能接种。 2.既往接种疫苗出现严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等），不能接种。 3.对疫苗成分及辅料过敏者不能接种，灭活新冠病毒疫苗辅料主要包括：磷酸氢二钠、氯化钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝。 4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。 5.妊娠期妇女不能接种。 6.患血小板减少症或出血性疾病的，不能接种。 四、15种特殊情况说明 1.接种后发现怀孕不需要终止妊娠，建议做好孕期检查和随访。 2.对于有备孕计划的女性，不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划。 3.新冠病毒疫苗不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14 天。 4.任何情况下，当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白时， 不考虑间隔，优先接种上述疫苗和免疫球蛋白。 5.如果先接种了狂犬疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白等，需先完成上述疫苗最后一针接种，间隔 14 天后可以接种新冠病毒疫苗。 6.注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响疫苗免疫效果。 7.既往新冠肺炎病毒感染者（患者或无症状感染者），在充分告知基础上，可在6个月后接种1剂新冠病毒疫苗。 8.在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测。 9.接种后不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。 10.现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。如遇当地疫苗无法继续供应、或者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。 11.新冠灭活疫苗需要接种2剂，未按免疫程序完成者，建议尽早补种。免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。 12.新冠灭活疫苗在14-21天完成2剂接种的，无需补种。 13.现阶段暂不推荐加强免疫。新冠灭活疫苗按照免疫程序完成两剂次，不再加强。 14.其他情况请咨询接种点医生或拨打各省24小时咨询热线，如黑龙江省为12320。 15.没有上臂人员，可以在大腿前外侧中部，肌内注射。 五、接种前后，能吃治疗其他疾病的药吗？ 还有一部分人在犹豫打不打疫苗，是担心和目前服用的药物有冲突，云南省疾控中心给出的建议是：打新冠疫苗前后，一些必需的药物是可以服用的，例如一些慢性疾病的药，治疗高血压病、糖尿病、高脂血症、扩张支气管药、平喘的药物都是可以服用的。 但是一些退烧药、抗病毒药及抗生素等，建议不要服用（需遵医嘱）。 六、新冠疫苗可以混打吗？混打安全吗？ 因现在群众接种新冠疫苗情绪高涨，不少地方出现了断苗的情况，有的人又担心错过接种最佳时间，就提出可不可以混打？或有的地方出现了使用不同厂家生产疫苗的情况，那么这种做法正确吗？ 中国疾控中心免疫规划首席专家王华庆表示，如果没有同一企业的同一种技术路线生产的疫苗，可以用不同企业，但同一种技术路线的疫苗来替代。 换句话说，灭活疫苗只能替代灭活疫苗，蛋白亚单位疫苗只能替代蛋白亚单位疫苗（腺病毒疫苗只接种一剂次，不存在这样的情况）。 中国疾控中心研究员、科研攻关组疫苗研发专班专家组成员邵一鸣表示，之前做过大量的科学研究试验，使用另外一个厂家的同一个技术路线的疫苗，效果是完全一样的，既不会影响保护效果，也不会影响疫苗的安全性。 不过，在现在没有充分论证和研究证据的情况下，不能说前面打了灭活疫苗，后面用腺病毒疫苗，或者蛋白亚单位疫苗来替代。 七、 新冠病毒不断变异，现有疫苗还有效吗？ 会上，邵一鸣表示，新冠病毒在不断变异过程当中，它的变异还会加大，一旦出现现有疫苗应付不了的变异株，我们国家的灭活疫苗是有很快捷的方法来应对的。 只要在投料端加入新变异株的病毒，整个生产工艺不用做丝毫改变，产品端出来的就是针对变异病毒的新的疫苗。所有的相关部门都在密切跟踪，一旦出现了现有疫苗不能应对的变异毒株，我们就会有新的疫苗投入使用。 总之，不断完善中的新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项，以国家权威最新发布为准。

肺炎支原体是社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)最常见的病原体。一项全球性的CAP病原学调查结果显示,CAP中支原体肺炎占12%,在所有非典型病原体CAP中所占的比例超过了50%。与大多数国外地区相比,我国肺炎支原体肺炎的发病率更高。在迄今为止我国仅有的两项全国性成人CAP调查中,支原体肺炎的比例分别达到了20.7 %和38.9%,肺炎支原体的感染率已经超过了肺炎链球菌,成为CAP最常见的致病原。典型的支原体肺炎表现为发热、干咳、外周血白细胞总数和中性粒细胞比例正常、肺内单发或多发斑片影、大环内酯抗生素治疗有效,既往临床识别和治疗并不困难。但是,近年来,延误诊断或初始治疗失败的支原体肺炎病例日益多见,严重者甚至导致呼吸衰竭、危及生命。 一、当前支原体肺炎诊治中主要有这些方面的现状 1、影像表现复杂多样。基于普通X线胸片的早期研究结果通常将支原体肺炎描述为以多发斑片渗出影为主要影像表现的支气管肺炎或小叶性肺炎,但是,通过病理组织学研究和高分辨CT检查发现,支原体肺炎的影像表现其实相当复杂,包括由于支气管周围、血管周围单核细胞浸润导致支气管血管束增厚、小气道细胞性支气管炎伴管腔内渗出物或肉芽组织填充导致的小叶中心性结节(伴或不伴树芽征)、肺泡腔内渗出物和中性粒细胞聚集导致的磨玻璃样斑片影和实变。在这些影像表现中,支气管血管束增厚、小叶中心性结节(伴或不伴树芽征)和磨玻璃密度渗出影等征象由于更具特征性而更受重视,但发生率并不低的实变却往往容易被忽略。有研究显示,61%的支原体肺炎中存在实变,这一比例在统计学上并不低于肺炎链球菌肺炎,在进展期支原体肺炎中,特征性的支气管管壁增厚、小叶中心性结节等表现并不常见,实变尤其是叶段实变往往是支原体肺炎进展期(重症)的重要影像表现。日本的一项回顾性研究的结果显示,在52例暴发性支原体肺炎中,20例(38.5%)患者有叶段实变表现,其中13例(25%)以叶段实变为唯一影像学表现。在韩国最近的一项研究中,5~18岁的青少年支原体肺炎患者中叶段实变的发生率高达44%(89/200),但是,在实际工作中,相当数量的临床医师常常倾向于把叶段实变作为鉴别细菌性肺炎与包括支原体肺炎在内的所谓“非典型肺炎”的重要影像学依据,从而导致此类以叶段实变为主要影像表现的支原体肺炎延误诊断。 2、缺乏早期快速诊断技术。目前国内绝大多数医院主要依靠血清特异性抗体检测来诊断支原体肺炎,其弊端是显而易见的,因为只有急性期和恢复期双份血清抗体滴度4倍或4倍以上变化才有确诊价值,而肺炎支原体感染后出现较早的特异性IgM抗体也往往在感染后的7~10d才转为阳性,特异性1gG抗体阳性的时间则更晚。有学者曾经用RT-PCR的检测结果对国际上普遍使用的12种商用肺炎支原体IgM试剂盒进行了评价,结果发现,在发病后6d内,多数肺炎支原体IgM试剂盒的阳性率均不到10%,阳性率最高者也不到30%,所以,国内的绝大多数医院实际上都不能够实现支原体肺炎的早期确诊。对于临床和影像表现比较经典的病例尚可依据经验早期识别,而对临床和影像表现不典型的病例或者混合感染的病例则很容易出现诊断延误。 3、肺炎支原体与其他致病原的混合感染比较普遍。在社区获得性肺炎中,混合感染的比例占10%~20%,住院患者中混合感染的比例比门诊患者高,重症肺炎中混合感染的比例比轻中症患者高。根据我国成人社区获得性肺炎的流调结果,肺炎支原体与其他致病原的混合感染是社区获得性肺炎中最为常见的混合感染类型。韩国最近的一项研究显示,在流感相关肺炎接受肺炎支原体感染检测的患者中,肺炎支原体的阳性率达到了16.8%。当肺炎支原体与细菌等其他致病原混合感染时,支原体肺炎的临床特征和影像特征常被掩盖,很容易导致对致病原预判的不全面和初始经验性治疗的失败。 4、大环内酯抗生素耐药情况严重。大环内酯抗生素曾经是治疗支原体肺炎的首选药物。但是,自2001年日本首先从儿童患者的下呼吸道标本中分离到大环内酯耐药肺炎支原体菌株以来,全球范围内肺炎支原体对大环内酯抗生素的耐药率一直呈逐渐上升的趋势,根据最近的调查结果,北美地区已经超过了10%,欧洲各国之间差别较大,意大利、英国已经达到了20%左右,东亚地区是全球肺炎支原体大环内酯抗生素耐药情况最为严重的地区,其中,日本和中国肺炎支原体对大环内酯抗生素的耐药率均已达到了90%左右,而且我国肺炎支原体对大环内酯抗生素的耐药水平普遍为高水平耐药。就经验性治疗而言,如果不了解我国肺炎支原体的这种耐药特点，一旦大环内酯类抗生素初始治疗失败就轻易排除支原体肺炎的诊断,很可能导致诊断和有效治疗的进一步延误。就目标性治疗而言,大环内酯类抗生素治疗失败不仅会导致支原体肺炎的退热时间和抗感染疗程的延长,少数患者也会因为得不到及时有效的治疗而进展为重症肺炎,甚至危及生命。 二、支原体肺炎的治疗对策 临床医师应对措施 在实际的临床工作中,上述4个方面的问题常交织在一起,干扰临床医生的判断,不仅影响社区获得性肺炎治疗前的病原学分析和初始治疗方案的选择、增加初始治疗失败的风险,在初始抗感染治疗失败时,还会给分析治疗失败的原因和调整抗感染治疗方案增加难度。对此,临床医生应有充分认识。 1、要重视支原体肺炎影像表现的复杂性,避免简单地以是否存在叶段实变来鉴别支原体肺炎和细菌性肺炎,要警惕大叶性实变可能是支原体肺炎病情进展的征象。 2、要正确应用和解读肺炎支原体相关病原学检测的结果,在病程早期不要仅仅根据血清学检测结果阴性就排除支原体肺炎,对于怀疑暴发性支原体肺炎的重症患者应及早进行核酸检测。 3、要重视社区获得性肺炎中的混合感染问题,警惕细菌感染掩盖肺炎支原体感染的可能,对于抗细菌治疗后一般情况改善或部分改善但退热缓慢的患者,应及时进行肺炎支原体感染相关的病原学检查;在社区获得性肺炎的治疗中,选择初始治疗方案和进行疗效评估时应充分考虑大环内酯类抗生素耐药的影响,大多数情况下,大环内酯类药初治失败并不能排除支原体肺炎。对于大环内酯类药初治失败的支原体肺炎,可用于替换的抗菌药物包括呼吸喹诺酮类药物、四环素类药物(包括替加环素)。与大环内酯类抗生素严峻的耐药形势相比,呼吸喹诺酮类药物和四环素类抗生素对肺炎支原体仍然保持了很好的体外抗菌活性。迄今为止,在国内外现有的研究中尚未发现对这两类抗菌药物耐药的肺炎支原体菌株。对于成人支原体肺炎患者而言,大环内酯类抗生素初治失败者原则上宜及早换用四环素类药物或呼吸喹诺酮类药物;对于儿童或青少年肺炎支原体肺炎患者,8岁以上患者可以优先考虑换用四环素类药物,8岁以下目前国内尚无说明书批准、安全有效的抗菌药物可以替换大环内酯类抗生素,所以应在审慎评估病情进展的风险和药物不良反应的风险后决定是继续大环内酯类抗生素治疗,还是换用其他药物。

一、 脑卒中相关性肺炎的诊治现状 脑卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)的概念由Hilker于2003年首先提出,是卒中后致死的重要危险因素之一,并且增加住院时间及医疗费用,给家庭和社会带来沉重的负担。近年来，我国神经内科、急诊科、呼吸科、感染科及重症医学科等多学科专家,对2010版进行更新和修订,以适应SAP临床防治工作的需要。 SAP定义为非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎。其发病群体为脑卒中后患者,SAP最主要的发病机制是脑卒中后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸,以及卒中引起的免疫抑制。国外流行病学数据显示,SAP发病率为7%~38%。我国国家脑卒中登记中心的资料统计缺血性脑卒中患者SAP发病率为11.4%,出血性脑卒中患者为16.9%。有研究显示SAP的发病率为35.97%,远高于通常意义上的院内获得性下呼吸道感染的发病率1.76%~1.94%, SAP增加卒中患者的30d病死率达3倍,同时1年和3年死亡风险均上升。 二、脑卒中相关性肺炎的病原谱 SAP病原菌尚缺乏大规模多中心的流行病学调查数据,通常认为以革兰氏阴性杆菌（G-）为主,多种细菌及厌氧菌混合感染多见,而且疾病过程中病原体往往多变,病原学检查难度较大,易出现多耐药菌。El-Solh等应用保护性肺泡灌洗研究发现,最多见的病原体是G-杆菌(49%)如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等,厌氧菌(16%)及金黄色葡萄球菌(12%),最多见的厌氧菌是普雷沃菌和梭状杆菌,22%为混合感染 20%是2种病原体混合感染,2%为3种病原体。 三、脑卒中相关性肺炎的诊断标准 1. SAP的诊断标准 (1)至少符合下列标准中任意1项: ①无其他明确原因出现发热(体温>38℃)。 ②白细胞减少(25次/min)。 ③肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音。 ④气体交换障碍[如低氧血症(PaO2/FiO2

一、糖尿病合并肺炎的诊治现状 糖尿病是一组由多种原因所致的、以高血糖为特征的慢性代谢性疾病,我国流行病学研究结果显示多达1.139亿中国成年人患有糖尿病,4.934亿人处于糖尿病前期;美国研究结果显示,糖尿病患者的医疗支出是非糖尿病的2.3倍,其中50%的费用用于控制糖尿病并发症。糖尿病患者因宿主免疫受损易合并各种感染,而肺炎是糖尿病人群最常见的感染性并发症之一。在糖尿病患者中因肺炎导致住院者占26%,在糖尿病晚期直接死亡原因中肺炎占8%。我国糖尿病合并肺炎高发、机会性感染病原体致病增多,但检出率低、重症肺炎多见且病死率高,造成严重的医疗和经济负担。因此亟须多学科专家共同探讨、制定规范的诊治路径,以降低患病率、提高诊断率和改善预后。 二、糖尿病合并肺炎的病原谱 糖尿病合并社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP）的常见病原体包括肺炎链球菌、肺炎支原体,流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌和金黄色葡萄球菌,流感病毒和腺病毒也是糖尿病合井CAP易感的病原体。此外,糖尿病患者合并特殊病原体感染如结核分枝杆菌、军团菌、奴卡菌、放线菌、曲霉菌、毛霉菌的概率也显著升高。 糖尿病合并医院获得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia，HAP)的常见病原体为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,碳青霉烯耐药肺炎克雷伯杆菌(carbapenem-resistantKlebsiella pneumoniae，CRKP)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (methicillin-resistantStaphylococcus aureus,MRSA)感染也很常见。 三、糖尿病合并肺炎的预防 预防感染、减少感染相关的并发症,对降低糖尿病相关病死率有重要意义。 1、疫苗接种 美国糖尿病协会推荐,糖尿病患者须接种肺炎链球菌多糖疫苗。65岁以上的患者如果既往曾经接种过疫苗,接种时间超过5年者则需再接种一次。2-64岁糖尿病患者应接受23价肺炎链球菌多糖疫苗(23-valent pneumococcalpolysaccharidevaccine,PPSV23);年龄≥65岁时,无论接种史如何都需要重新接种PPSV23疫苗。流感疫苗接种可显著降低流感流行期糖尿病人群的发病率、住院率和病死率,建议糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。 2、葡萄球菌去定植 保持皮肤清洁,加强口腔卫生,增加自身抵抗力可预防感染的发生。对入住ICU的重症患者研究结果显示:入ICU时及24h内采集鼻和咽拭子进行MRSA主动筛查,对MRSA阳性患者进行鼻部莫匹罗星软膏涂抹,一日3次,持续5d,可去定植,从而有效防控MRSA肺炎的发生。对皮肤软组织损伤携带或可能感染MRSA的患者进行治疗或清除细菌时,如果是莫匹罗星敏感的MRSA,推荐在全身应用敏感抗菌药物的前提下,局部使用莫匹罗星。 3、服用细菌溶解产物胶囊。 服用泛福舒就是细菌溶解产物胶囊。 服用泛福舒就是细菌溶解产物胶囊，一天一次，一次7mg，连续服用十天，停二十天。 再连续服用十天，再停二十天。 然后再连续服用十天。 这样三个月完成增强免疫力治疗疗程。 4、服用中药 服用以下中药方（根据病情加减药味）:人参3克（打粉冲服）、黄精10克、麸炒苍术10克、苦参10克、麦冬10克、地黄10克、何首乌(制)10克、山茱萸10克、茯苓10克、佩兰10克、黄连3克、知母10753克、淫羊藿(炙)10克、丹参10克、粉葛根10克、荔枝核10克、地骨皮10克组成。该中药益气养阴，健脾运津。用于Ⅱ型糖尿病气阴两虚证，症见：口渴多饮，消谷易饥，尿多，形体渐瘦，倦怠乏力，自汗盗汗，五心烦热，便秘等，可以用中药方加减整体治疗糖尿病，增强免疫力，预防肺部感染。

一、促进气道分泌物的清除。支扩患者的气道解剖结构变化导致气道内常常存留大量黏稠的脓性分泌物。 1、胸部理疗促进气道分泌物的清除 体位引流和叩击形式的胸部理疗是最常用的促进分泌物清除的方法。此外,主动循环呼吸技术、气道振荡器、外部叩击背心和肺内叩击通气等装置也被用于临床。 对于排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节，特别是对于慢性咳痰和(或)高分辨率CT表现为黏液阻塞者，痰量不多的支气管扩张症患者也应学习排痰技术，以备急性加重时应用。常用排痰技术如下： (1)体位引流：采用适当的体位，依靠重力的作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流。一项随机对照研究结果证实，主动呼吸训练联合体位引流效果优于坐位主动呼吸训练。胸部CT结果有助于选择合适的体位(见表)；治疗时可能需要采取多种体位，患者容易疲劳，每日多次治疗一般不易耐受，通常对氧合状态和心率无不良影响；体位引流应在饭前或饭后1一2 h内进行；禁忌证包括无法耐受所需的体位、无力排出分泌物、抗凝治疗、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松者。 (2)震动拍击：腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。 (3)主动呼吸训练：支气管扩张症患者应练习主动呼吸训练促进排痰。每次循环应包含3部分：胸部扩张练习．即深呼吸，用力呼气，放松及呼吸控制，尤其是深吸气，使气流能够通过分泌物进入远端气道；用力呼气可使呼气末等压点向小气道一端移动，从而有利于远端分泌物清除；呼吸控制，即运动膈肌缓慢呼吸，可避免用力呼气加重气流阻塞。 通过你的一吸（吸气相对短2-3秒，吸气鼻子吸气，嘴闭着）一呼（呼气相对长4-6秒，呼气鼻子仍然呼气，嘴缩唇微开呼气），这样的舒张运动，患者气道和肺部发生自主的震颤气流和定向引流力，促使呼吸道粘液及各个肺叶深部代谢物松弛，液化、脱落；并在定向引流力的作用下将已液化脱落的代谢物按照选择的方向（如细支气管→支气管→气管）排出体外。 (4)辅助排痰技术：包括气道湿化(清水雾化)、雾化吸入盐水、短时雾化吸入高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通气；祛痰治疗前雾化吸人灭菌用水、生理盐水或临时吸入高张盐水并预先吸入β2一受体激动剂，可提高祛痰效果；喘憋患者进行体位引流时可联合应用无创通气；首次吸入高张盐水时。应在吸入前和吸入后5 min测定FEV。或呼气峰流速，以评估有无气道痉挛；气道高反应性患者吸人高张盐水前应预先应用支气管舒张剂。 (5)其他：正压呼气装置通过呼气时产生震荡性正压，防止气道过早闭合，有助于痰液排出，也可采用胸壁高频震荡技术等。 患者可根据自身情况选择单独或联合应用上述祛痰技术，每日1～2次，每次持续时间不应超过20—30 min，急性加重期可酌情调整持续时间和频度。 （6）吸气肌训练：适用于合并呼吸困难且影响到日常活动的患者。两项小规模随机对照研究结果表明，与无干预组相比，吸气肌训练可显著改善患者的运动耐力和生活质量。 （7）排痰机 市面上有卖G型2000振荡呼吸系统物理治疗仪，采用振荡排痰机振荡叩击法。振荡排痰机采用G型2000振荡呼吸系统物理治疗仪，振荡频率25—30CPS。病人物理治疗前需要一色听诊确定痰液积聚部位，采用半坐位或侧卧位，沿细支气管。支气管一气管走向叩击，每侧胸背部叩击时间各5—10分钟。 振荡排痰机用于辅助体力和耐受力较差的病人排痰，能通过不同振动频率，其冲击力透过皮层、肌肉组织达到细小支气管，使粘附于气道内壁的痰痂松动、液化、脱落，利于病人咯出，排痰效果显著。 采用全胸腔高频振荡排痰机时，振荡频率为12Hz时可以在气道内产生最大的移动气流，而气压强度一般为2-4，每次10-15min，每天2-4次 患者在初次使用排痰机时，需要观察治疗前、治疗后的血压、心率、呼吸、脉氧情况。 高频振荡排痰，市面上还有美国Hill-Rom公司生产的HFCWO排痰仪（The Vest Airway Clearance System Model 104），用来辅助排痰。患者坐位，操作前给患者穿上可充气的夹克背心，根据患者体型调节夹克背心的松紧度，背心松紧度以能放进1拳为合适。用两根管路将夹克背心与脉冲气体发生器相连接，设置频率10 Hz，强度5，时间15 -30 min。按开始键，夹克背心开始充气，并产生振动。两组患者于拔除气管插管后6 h开始物理治疗，每日上午和下午分别用人工叩背法和高频胸壁振荡排痰法辅助排痰1次，每次15- 30 min。 不同仪器，排痰方法略有不同，买到机器后，一般厂方人员会教你正确使用，当然最重要的是在医生指导下正确使用，尤其患者在初次使用排痰机时，需要观察治疗前、治疗后的血压、心率、呼吸、脉氧情况。 2、促进气道分泌物清除的药物 目前用于气道分泌物清除的药物有吸入DNase I (α-链道酶)、高渗盐水、N-乙酰半胱氨酸等。可以遵从以下给药顺序:①用定量吸入器给予沙丁胺醇。②高渗盐水。③胸部理疗、锻炼和DNase Ⅰ ,顺序任选。④其他吸入治疗,如雾化抗生素。值得注意的是,DNase Ⅰ仅用于CF（囊性纤维化）的支扩,而不用于其他原因的支扩,除CF外,该治疗并不改善非CF支扩患者的症状。 另外雾化吸入治疗支气管扩张，目前采用吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施）0.3g 3ml/支，3ml tid 雾化吸入，也能取得较好疗效。 二、抗生素治疗。支扩常存在多种微生物慢性感染,导致肺功能逐渐降低。抗生素是治疗支扩慢性感染和急性加重必不可少的手段。支扩合并急性感染时建议抗感染疗程为10~14天。经验性抗感染治疗需要覆盖金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌等常见病原体。如果患者存在铜绿假单胞菌感染,可以联合使用有效的抗生素治疗。如果首次发现铜绿假单胞菌感染,建议尝试进行清除细菌的治疗。目前不鼓励患者通过长期口服抗生素来控制感染,因为治疗的获益并未超过抗生素耐药带来的弊端,但下述2种情况除外: 推荐多数CF患者使用大环内酯类药物,患者获益可能是由于其抗炎和(或)抗菌特性。②推荐反复出现感染的支扩患者采用针对铜绿假单胞菌的雾化/粉雾抗生素(妥布霉素、环丙沙星等)长期治疗。此外,如果患者存在每年超过3次的急性加重,可以长期(连续超过3个月)口服大环内酯类药物或吸入抗生素治疗。治疗CF（囊性纤维化），国内有这样治疗，一支硫酸妥布霉素注射液2ml:80mg（8万单位），加入0.9%氯化钠注射液配制成10ml雾化溶液，经喷射雾化机雾化吸入20-30分钟，一天二次，用10-14天，有一定疗效。 三、支扩解痉治疗。无论是否存在典型的支气管哮喘症状,很多支扩患者使用β受体激动剂、抗胆碱药和(或)茶碱后可以出现症状的改善。但是长期使用并无确切的疗效。 四、改善营养。很多慢性支扩患者存在消耗,患者的营养状况对于改善患者的全身情况也很重要 五、预防接种。由于病毒和细菌感染常常导致肺部结构进一步破坏,预防感染非常重要,建议对所有无禁忌证的支扩患者每年接种流行性感冒疫苗,定期接种肺炎球菌疫苗,以减少相应的感染。 还有增强免疫治疗，比如服用泛福舒（细菌溶解产物胶囊），一天一次，一次7mg，连续服用十天，停二十天。再连续服用十天，再停二十天。然后再连续服用十天。这样三个月完成增强免疫力治疗疗程。 六、避免接触致病源，戒烟和避免粉尘、过敏原的吸入。 七、外科手术。如果是局限的支扩且存在内科难以控制的反复感染或大咯血,可以考虑病灶局部肺叶切除。肺移植为终末期支扩患者提供一个治疗选择。对于双侧存在支扩的患者建议双肺移植,因为遗留一个自身肺在原位将使之成为感染性分泌物来源,从而威胁到移植肺。定期复查和随访:需要对患者定期(每3~6个月1次)进行肺功和痰病原学的监控。 链接：深度了解支气管扩张（内容来自宁夏医科大学总医院放射科朱力教授讲课） 支气管扩张是一种在肺内呈局限性或者弥散性分布的不可逆的气道扩张，是支气管对炎症和阻塞的共同反应。 一、支气管扩张的病因 支气管扩张的常见病因包括特发性、免疫缺陷、感染、过敏和自身免疫性、支气管阻塞、先天性等，其中特发性最为常见。支气管扩张是多种机制的最终结果，不是单一因素引起的结果。 二、支气管扩张的病理表现和分型 病理表现：支气管弹性组织、肌层、软骨破坏，管径变形扩大，内含多量脓性分泌物。同时，伴有相应支气管动脉扩张，容易形成血管瘤，出现反复咯血。 支气管扩张分型有哪些呢？ 1、柱状支气管扩张 2、 囊状支气管扩张 3、曲张型支气管扩张 管壁局限性收缩致形态不规则，呈串珠样改变，不规则透亮影，CT上可见扩张与狭窄相间排列。 除了以上三种单纯的支气管扩张征象以外，还存在支气管扩张包含以上三种中的两种或者三种，称为混合型支气管扩张。混合型支气管扩张也是临床上常见的类型。 三、影像学诊断 1、最常用：X线胸片，但是在识别诊断早期轻微支气管扩张存在局限性。除了以上特异性表现外，还存在其他非特异性改变：受累肺体积缩小、肺实变、结构扭曲等。 2、CT：敏感性和特异性高。虽然CT诊断支气管扩张敏感性和特异性很高，我们临床工作中需要注意选择适宜的扫描方法，主张采用2 mm以下的胸部薄层螺旋CT或高分辨率CT扫描。 四、支气管扩张有哪些直接征象与间接征象？ （一）直接征象 1、印戒征 扩张的支气管与邻近伴行的肺动脉外径比例大于0.7，形成类似戒指的小结节影。为支气管扩张的特异性征象之一。 2、轨道征 扩张支气管充气的管腔与增厚的管壁，形成两条平行线状密度增高影，为轨道样阴影，是柱状支气管扩张的常见特异性征象之一。 此外，支气管扩张的其他常见征象： 3、支气管内径扩大 判断支气管内径是否扩大主要标准是支气管与伴随肺动脉外径的比例，正常为0.7左右，大于1为可疑扩张，大于1.5可诊断支气管扩张。 4、缺乏支气管逐渐变细的特征 支气管在正常状态下，存在着从近端到远端逐渐变细的自然走形过程。存在以下三种情况可诊断扩张。 a. 从分支点到远端至少50px直径保持不变； b. 支气管突然出现膨大； c. 薄层CT显示在胸膜表面下1 cm范围内存在细支气管。 5、支气管轮廓异常 柱状、囊状、曲张型。 （二）间接征象 1、支气管壁增厚 支气管管壁增厚是支气管壁炎症带来的常见结果 2、树芽征 支气管壁炎症导致管腔内的黏液阻塞，导致黏液扩散至远端气道，呈树芽征改变。 3、肺实变 管壁增厚、通气不畅导致远端肺组织实变。 4、肺萎陷 肺实变后发展成肺萎陷，甚至胸廓畸形。 5、黏液嵌塞 支气管壁受到破坏，纤毛排痰能力下降，管腔内过多分泌物阻塞。 6、空气潴留 管壁增厚，形成空气潴留，肺野呈马赛克样改变。 五、从征象到疾病 1、放射性肺损伤 放射性肺损伤到了间质纤维化期时，放疗区域肺组织容易出现牵拉性支气管扩张。放射性肺损伤引起的支气管扩张诊断起来并不困难，一般通过以下两点即可诊断： （1）结合临床病史，一般此类患者具有肿瘤病史； （2）放疗区域肺组织边缘比较整齐，边缘锐利。 2、肺结核 肺结核导致的肺结构破坏，纤维瘢痕增生，牵拉邻近肺组织引起支气管扭曲、狭窄和扩张。 伴发支气管扩张的肺结核一般病情比较严重，临床工作中，对于诊断肺结核相对比较容易，所以判断肺结核引起的支扩相对比较容易。 另外，当支扩位于肺上叶的尖段和后段，高度提示肺结核引发。但值得注意的是，当上叶出现多个空腔，除了坏死空洞外，还应该考虑囊状支扩的可能。 3、结节病 当结节病患者出现支扩，往往提示患者已经进入病程晚期——纤维化期。当我们看到典型的支气管血管周围扭曲和对称的支气管“聚集”，需要高度怀疑结节病。因为，这种形态特征在支扩其他病因中不常见。 4、非结核性分歧杆菌感染 此类患者CT一般会出现支气管扩张、支气管壁增厚、黏液嵌塞和树芽征等特征性征象，往往出现在右肺中叶和左肺舌叶，分布区域具有特征性。 5、过敏性支气管肺曲霉菌病 过敏性支气管肺曲霉菌患者往往比较明显出现支气管黏液嵌塞，形成特征性的指套征。 除“指套征”外，周围肺组织和远端可见小叶内小结节分布，形成多发的“树芽征”。另外，CT扫描黏液密度大于70HU是此病100%的特异性特征。 6、纤维化性间质性肺疾病 以寻常型间质肺炎（UIP）和非特异性间质性肺炎（NSIP）最为常见。病变区域一般位于两肺中下肺野外带区，具有蜂窝征、牵拉性支气管扩张、支气管束增粗和支气管壁增厚等征象。 UIP常表现为蜂窝影，牵拉性支扩表现较为轻微，NSIP主要表现为磨玻璃影和牵拉性支扩。 7、细支气管炎 表现为小叶中心小结节、支气管壁增厚、细支气管扩张和/或呼气像时空气潴留。 8、另外还有两种先天性疾病： Kartagener综合征和气管、支气管巨大症。 Kartagener综合征为常染色体隐性遗传病，由支气管扩张-内脏转位-鼻窦炎三联征组成。 气管、支气管巨大症是一种伴有慢性反复呼吸道感染的气管和大支气管显著扩张的先天性疾病，主要累及中央气道，表现为显著气道及主支气管扩张。 最新链接:中国支气管扩张症专家共识（2020版） 支气管扩张症（Bronchiectasis，简称“支扩”）是呼吸科常见病，临床表现主要为慢性咳嗽、大量咳痰和（或）间断咯血、气促和呼吸衰竭轻重不等。患者常常因支扩反复感染、急性加重而多次住院，如何规范诊治是呼吸科临床医生必须掌握的基本技能，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的瞿介明教授在2020中华医学会呼吸病学年会上为我们精彩解读了《中国支气管扩张症专家共识（2020版）》（简称“共识”）的更新要点。患者朋友也可以看一下。 一、定义、发病机制和病因不同从前 支扩定义稍有变化，强调中小气道定位 支气管扩张症是由各种疾病引起反复发生的化脓性感染，导致中小气管反复损伤和/或阻塞,致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持续性扩张。 支扩发病机制由“恶性循环”假说更新为“涡旋”理论 经过多年的研究，我们发现“恶性循环”假说并不能完全解释支扩反复发病，比如削弱某一环节（如抗菌药物的使用）并没有阻断支扩的进展。因此，描述为“涡旋”理论似乎更加合理。 中国支扩病因学分布发生变化 支扩的病因除了既往已知的麻疹、肺结核，以及现在的新型感染，目前仍有大部分支扩患者（约50%-70%）为特发性，无法明确原因。 目前支扩主要的已知病因有：1、既往下呼吸道感染；2、免疫功能缺陷；3、遗传因素；4、气道阻塞和反复误吸；5、其他肺部疾病；6、其他系统疾病。 新版《共识》强调规范诊断流程 针对高危人群的筛查意义重大，《共识》明确指出应当——早发现、早诊断、早治疗： 1、长期（超过8周）的呼吸道症状 —咳嗽咳痰（粘液脓性或脓性痰）或反复咯血为唯一症状。 2、其他肺部疾病控制不佳，且既往PA阳性者 慢性阻塞性肺疾病（COPD）频繁加重（≥2次/年）； 重症哮喘或哮喘控制不佳。 3、慢性鼻窦炎、RA或其他结缔组织病患者出现慢性呼吸道症状者 4、既往人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、器官移植后、长期使用免疫抑制剂者，出现慢性呼吸道症状者。 支扩的诊断的金标准基于影像学表现和临床症状。 新版《共识》里特别强调了病因学诊断的重要性： 支扩的诊断流程和主要治疗重点是我们呼吸科医生应当熟练掌握的： 其中对于稳定期支扩患者，气道廓清是一种简单、便捷、无创的首选治疗方式，对于痰多和排痰困难者，推荐体位引流、拍背。 对于排痰困难或体位引流效果不佳者，可长期（≥3个月）使用一种祛痰药物，同时伴有重度气流受限者，祛痰治疗前使用支气管舒张剂，祛痰效果更佳。 新版《共识》强调稳定期支扩患者长期抗菌药物治疗是目前预防下次急性加重、改善患者症状的重要方法。 支扩常见有铜绿假单胞菌定植，有效清除铜绿定植可以降低急性加重风险和全因死亡率。 需要注意的是，新版《共识》更新了支扩急性加重的定义—— 患者出现以下6种症状中的3种及以上症状的改变，包括咳嗽频繁、痰量增加或性质改变、浓痰增多伴或不伴喘息、呼吸困难、咯血、和（或）全身不适，并持续48小时或以上而且临床医生认为有必要针对病情而改变当前的治疗方案。 ■ 对于出现支扩急性加重患者，《共识》推荐经验性抗菌药物治疗—— 既往无痰培养结果：选择有抗PA活性的药物 既往有痰培养结果：参考既往痰培养结果选择微生物敏感的药物 根据疗效和药敏结果调整药物建议疗程为14天，重视其他病原体感染，如病毒、真菌等。 ■ 手术治疗—— 肺叶切除术主要适用于病灶集中者： （1）病变相对集中，而综合规范的药物及非药物治疗长达1年仍难以控制症状者。 （2）严重或频繁的急性加重，影响生活质量和工作者。 （3）复发性难治性咯血，大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者。 （4）肿瘤远端阻塞所致的支扩。 （5）局限性病灶，受损的肺叶段可能是败血症的一个来源，不切除可能导致肺组织进一步破坏。 肺移植一般适用于双肺弥漫性病灶者。 ■ 其他治疗主要包括： （1）支气管舒张剂：支扩患者多合并有气流受限,支舒剂可改善喘息症状; （2）抗炎治疗：支扩气道炎症以中性粒细胞为主,抗炎药物可能针对炎症机制有效； （3）疫苗接种：儿童时期接种麻疹、卡介苗等,预防支扩的常见病因。 并发症治疗主要有： （1）咯血是支扩较常见的并发症，大咯血是最严重的并发症。一次咯血量超过100 mL或24 h咯血量超过500mL为大咯血（最新咯血诊治专家共识）。 《共识》治疗推荐：对于少量咯血的患者，推荐适当口服止血及抗菌药物治疗：若咯血进一步加重，在垂体后叶素无效或无法使用前提下，首选行支气管动脉栓塞术，辅助止血药物治疗。有介入禁忌的患者，可行支气管镜下止血或外科手术治疗。 （2）慢性呼衰——支扩患者肺组织破坏严重者,可并发慢性呼衰。 《共识》治疗推荐：对于合并有慢性呼吸衰竭的患者，建议长期家庭氧疗。对于反复急性加重而住院的患者，推荐间歇性无创通气，可以减少住院次数，改善生活质量，但对血气及生存率没有改变。在使用无创通气前，建议先充分气道廓清排痰，使用过程中注意痰堵的可能。对于因痰液阻塞所致的呼吸衰竭患者，尽早行气管插管建立人工气道，以利于排痰。 （3）肺动脉高压——部分支扩患者可合并肺动脉高压,一旦出现肺动脉高压则意味预后不良。 《共识》治疗推荐：对于合并肺动脉高压伴长期低氧血症的患者,建议长期氧疗。目前不主张靶向药物治疗此类肺动脉高血压。但对存在与原发肺部疾病不匹配的严重肺高血压患者建议到肺血管疾病区域医疗中心进行个体化评估。 支扩慢病管理不容忽视 《共识》推荐基于支扩严重程度的随访检测： 诊断时——评估病因、合并症、胸部CT、痰培养； 轻度支扩——每年随访BMI、AE情况、痰培养、症状评分、肺功能、SpO2； 中重度支扩——除了BMI、肺功能,其他指标每半年随访。 基于患者定期随访的情况，采用分级管理，并适时调整治疗方案。 最后需要注意的是，对患者的健康教育也是我们需要着力加强的重点，使患者了解支扩的特征和主要治疗手段，重点帮助患者自我识别急性加重井及时就医不盲目、乱服抗菌药物，自我检测痰液变化。 附:支气管扩张诊治共识完整版 支气管扩张症（简称支扩）是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和（或）阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，临床表现为慢性咳嗽、大量咳痰和（或）间断咯血、伴或不伴气促和呼吸衰竭等轻重不等的症状。支扩在亚洲人群中属于常见病，然而目前针对支扩的临床关注度和研究热度要远远低于慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）和支气管哮喘（简称哮喘）。目前临床上主要关注针对支扩急性加重的处理，对稳定期支扩缺乏有效的管理。我国呼吸界学者在2012年制定了《成人支气管扩张症诊治专家共识》，对支扩的规范诊治起到了积极的推动作用。近年来，国内开始逐步重视支扩的诊治和全面规范的管理，并开展了一些研究。研究后的专家共识如下。 一、流行病学 近年来国际上报道的支扩发病率和患病率有所升高。据统计，截至2013年英国人群的支扩发病率增长到31.1/10万，患病率增长到525.8/10万，西班牙人群2012年支扩发病率约为48.1/10万，美国成人支扩患病率约为139/10万。我国目前尚无大规模支扩流行病学调查数据，2013年发表的一项在7省市城区40岁以上居民的电话调查研究结果显示，1.2%（135/10 811）的居民曾被诊断支扩，其中男性患病率为1.5%（65/4 382），女性患病率为1.1%（70/6 429），支扩的患病率随着年龄增长而增加。我国人群支扩病因谱和发病机制可能与西方存在差异，有待大规模研究进行验证。 二、发病机制 尽管各种原因导致的支扩具有异质性，但都具有气道重塑和气道扩张的共同特征。其发病的初始阶段表现为各种原因导致的支气管阻塞或牵拉、支气管黏膜纤毛清除功能损害、气道分泌物潴留，从而使呼吸道更容易发生病原体感染和定植，而病原体的持续存在引发肺部慢性炎症，导致气道结构破坏和管壁重塑，进一步影响气道分泌物排出，如此循环往复，最终导致支气管永久地病理性扩张，这一过程被称为支扩的“恶性循环”。国内研究表明，支扩患者肺组织病理切片中支气管和细支气管均有上皮增生，包括杯状细胞增生和（或）肥大，以中性粒细胞浸润为主，证实支扩患者存在异常上皮重塑伴黏膜纤毛结构受损，导致炎症和感染。由于支气管周围炎症导致邻近肺泡破坏，扩张支气管周围肺组织常伴有不同程度的萎陷、纤维化、肺气肿和肺大疱的表现。因此，支扩本质上是一种慢性气道炎症性疾病。 三、病因学 支扩是由多种疾病导致气道结构破坏的共同终点，其原因多种多样。作为疾病临床评估的一部分，仔细询问病史，寻找原发病因，进行病因鉴别诊断，不但有助于采取针对性的诊疗措施，而且可避免不必要的侵袭性、昂贵费时的辅助检查。即使经过全面检查，仍有大部分（约50%~70%）支扩患者无法明确病因，称之为“特发性支扩”。支扩的主要已知病因如下。 1. 既往下呼吸道感染：既往下呼吸道感染，尤其是婴幼儿和儿童时期下呼吸道感染是支扩最常见的病因，如麻疹、百日咳、肺结核、肺炎（包括细菌、病毒和支原体），部分患者会在感染后出现支扩症状。肺结核是20世纪70年代前我国支扩最常见的原因（高达45.3%），随着我国卡介苗接种制度的完善，以及抗结核治疗的规范化，肺结核导致的支扩发病率逐年下降，但仍需关注。此外，铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）的感染或定植与支扩病情发生发展的关系尤为密切；PA的检出及其毒力基因（pldA、exoU）的存在，会影响支扩的急性加重频率及预后（例如肺功能较差、肺功能下降速度更快、病死率更高）。 2. 免疫功能缺陷：在欧美等地区，免疫功能缺陷是支扩较常见的病因。免疫缺陷分为原发性和继发性，常见的原发性免疫缺陷有低免疫球蛋白血症，如免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）亚群的缺陷（IgG2，IgG4）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）缺乏症、普通变异性免疫球蛋白缺乏症（common variable immunodeficiency，CVID）、慢性肉芽肿性疾病、补体缺陷、特异性抗体产生功能下降等；常见的继发性免疫缺陷有长期服用免疫抑制药物、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染等。发生严重、持续或反复感染的患者，尤其是反复肺炎、多部位感染或机会性感染者，应注意免疫功能缺陷的可能。 3. 遗传因素：一些先天性疾病，如α1-抗胰蛋白酶缺乏、纤毛功能缺陷（如原发性纤毛运动障碍，primary ciliary dyskinesia，PCD）、CF、巨大气管-支气管症、软骨缺陷等也会导致支扩。除支扩自身的临床表现外，常伴有其他系统症状。PCD患者多同时合并上呼吸道症状（嗅觉丧失、鼻窦炎、慢性扁桃体炎）及男性不育等。Kartagener综合征是其中的一个亚型，由支气管扩张、鼻窦炎、内脏反位三联征组成，具有家族遗传倾向，其父母可有近亲婚姻史。因此，对于支扩患者应详细采集病史，如呼吸道和全身症状，有无不育史及父母有无近亲婚姻史及支扩病史特征等。 4. 气道阻塞和反复误吸：儿童最常见的气道阻塞的原因是气道异物吸入，成人也可因吸入异物或气道内肿瘤阻塞导致支气管扩张，但相对少见。另外，毒性物质吸入可直接损害气道，改变气道结构和功能而出现支扩；吞咽困难或胃食管反流可导致反复误吸，也可能导致支扩。因此，对于支扩患者均应注意询问有无气道阻塞和误吸史。 5. 其他肺部疾病：相当一部分的变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）因反复痰栓阻塞而形成中心性支扩，是支扩的一种特殊病因，英国的一些研究显示ABPA是支扩较常见的病因之一；ABPA患者存在CARD9S12N（caspase-recruitment domain family member 9）高频突变，这也是目前报道的ABPA发病机制中可能的基因基础。慢阻肺和哮喘常与支扩共同存在、互相影响，此类共患病患者呼吸道症状更明显，肺功能损害程度更严重，预后更差。支扩是非结核分枝杆菌（non-tuberculosis mycobacteria， NTM）肺病常见的易患因素，而NTM肺病也可导致支扩，二者孰因孰果至今仍未阐明。弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）后期多合并有支扩的影像学表现。 6. 其他系统疾病：部分类风湿性关节炎（rheumatic arthritis，RA）患者胸部高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）检查发现支扩，因此RA被认为是支扩的可能病因之一。其他结缔组织疾病，如原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性血管炎、强直性脊柱炎等，这类患者中均有不同比例的支扩发生。有报道支扩与炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）具有相关性，炎症性肠病患者出现慢性咳嗽、咳痰症状时，应排查是否合并支扩。 四、临床诊断 支扩患者必须存在影像学上支气管扩张的表现，应行胸部CT检查，其中HRCT对诊断更具敏感度和特异度。同时，还需关注其发生的高危人群、高危因素和发展的严重程度。因此针对支扩的诊断，需从以下几个方面着手。 1. 高危人群筛查：（1）长期（超过8周）咳嗽、咳痰（特别是脓痰）、痰血，或者以反复咯血为唯一症状，尤其是存在相关危险因素的人群；（2）慢阻肺频繁急性加重（≥2次/年），重症哮喘或哮喘控制不佳，且既往痰培养PA阳性的患者；（3）慢性鼻窦炎、RA或其他结缔组织病患者出现慢性咳痰或反复肺部感染的患者；（4）既往人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染史、实体器官或骨髓移植史、接受免疫抑制治疗史，出现慢性咳痰或反复肺部感染的患者。 2. 影像学诊断：支扩的诊断有赖于影像学检查。目前国内外诊断支扩最常用的影像学工具是胸部HRCT，其中扫描层厚≤1 mm的薄层CT对支扩的诊断具有重要的意义，同时还能帮助明确支扩潜在的病因，如ABPA、PCD及异物阻塞等。 支扩的胸部HRCT主要表现为支气管内径与其伴行肺动脉直径比例的变化，正常人左右肺支气管内径与并行肺动脉直径的比例分别是0.75和0.72。支扩的胸部HRCT主要表现直接征象包括：（1）支气管内径/伴行肺动脉直径>1；（2）从中心到外周，支气管未逐渐变细；（3）距外周胸膜1 cm或接近纵隔胸膜范围内可见支气管影。间接征象包括：（1）支气管壁增厚；（2）黏液嵌塞；（3）呼气相CT发现“马赛克”征或“气体陷闭”。此外还可见到支气管呈柱状或囊状改变、气管壁增厚（支气管内径

国内外的肺癌指南一致推荐：对于初治的EGFR（人类表皮生长因子受体）突变的NSCLC患者 ，可使用A+T方案。如何去理解这个方案呢？ 同时附带摘录PD1联合抗血管逆转奥希替尼耐药的案例。 酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor, TK Is)是治疗非小细胞肺癌(non small cell Lung cancer, NSCLC)常用的靶向药物。EGFR/ALK突变的治疗是肺癌近几十年的重大突破，一旦患者检测出EGFR/ALK突变就可以使用对应的一代靶向药（TKI），可以很好地控制肿瘤，延缓病情进展时间。但靶向药物也存在一定的局限性，即大多数患者用药不到一年就会出现耐药。耐药的主要原因是肿瘤进展变化的过程中会出现其他基因的共突变，导致肿瘤对之前的EGFR-TKI不再敏感。其次使用EGFR-TKI也会引起肿瘤内EGFR的二次突变，比如常见的就是出现T790M突变，使用奥希替尼一段时间后，肿瘤还会进一步的克隆进化，同时伴有其他信号通络的基因突变，如MET,BRAF，KRAS等基因改变。 所以对于肺癌患者来说，特别是有基因突变的肺癌患者来说，如何克服耐药和延缓耐药成为重中之重。既往的研究发现，为了避免出现T790M突变而引起的耐药，可以一线直接使用三代EGFR-TKI 奥希替尼（9291，泰瑞沙）。三期临床试验FLURA研究显示：相比于先用第一代EGFR靶向药，然后根据耐药后的基因突变情况决定后续治疗（有一半病人可以有机会用上奥希替尼，另一半病人目前只能考虑化疗为基础的治疗），直接使用第三代靶向药，不仅副作用更小、有效率更高，而且中位总生存时间更长。 对于经济条件不是很好的患者，一线使用奥希替尼可能希望不大，越来越多的证据显示，第一代靶向药联合化疗作为一线治疗，也能取得不错的疗效。III期的NEJ009的临床试验，比较分析单药易瑞沙 vs易瑞沙联合化疗一线治疗EGFR突变的NSCLC患者的疗效，结果发现易瑞沙联合化疗，可以将中位总生存时间OS从38.8个月延长到52.2个月。而历史数据提示，直接使用第二代靶向药达克替尼，中位总生存时间不过34.7个月。不仅延长OS，无进展生存期也从11.2个月延长到20.9个月，延长了近10个月的时间。但是不是所有的患者体质很好，很多肺癌患者对化疗不耐受或出现脑转移，这类患者可以使用抗血管生成联合TKI的“A+T”方案。既往的JO25567试验的结果，让我们明确看到：对于EGFR突变的肺癌患者，“A+T”方案与“T”方案相比，显著延长了患者的无疾病进展生存期（PFS），即“A+T”方案的PFS为16.0个月，而“T”方案的PFS只有9.7个月。因此，联合用药帮助患者更长久的获益，延缓了对靶向药物的耐药时间。从JO25567临床试验中看到，“A+T”方案的5年生存率为41%，“T”方案的5年生存率是35%。这对于晚期肺癌患者来说，是很大的提高，也意味着联合用药可能让更多的患者获得5年的长期生存。4年后的NEJ026试验结论与JO25567一致，A+T联合方案的PFS也同样达到16.9个月，显著优于单药组。随着二代测序的发展，我们会发现的突变是一种组合，单用TKI是不够的，联合治疗也会成为一种趋势。其中，NEJ026临床研究结果给我们很重要的启示。我国开展的III期ARTEMIS研究，就是A+T方案在中国患者中的研究，目前正在总结中。2019年ASCO报道了III期研究RELAY试验，该试验评估雷莫芦单抗联合厄洛替尼对比安慰剂联合厄洛替尼作为EGFR突变阳性转移性非小细胞肺癌患者的一线治疗的效果。RELAY研究提示，厄洛替尼联合雷莫芦单抗一线治疗EGFR突变人群的PFS可达19.4个月，各个亚组均获益。RELAY试验打破常规将厄洛替尼联合雷莫芦单抗联合起来，并取得了可喜的治疗效果。 基于上述研究，国内外的肺癌指南一致推荐：对于初治的EGFR突变的NSCLC患者 ，可使用A+T方案。 除了EGFR突变之外，ALK突变的肺癌患者在使用一代ALK-TKI后也不可避免的出现耐药。目前一线治疗ALK突变的药物有克唑替尼，赛瑞替尼和阿来替尼。虽然临床数据显示一线使用阿来替尼，患者的无进展生存期最长达到34.6个月，但是该药目前未纳入医保，价格比较昂贵，所以对于大多数ALK突变的NSCLC患者而言，一线可及的药物就是克唑替尼和赛瑞替尼，这2个药物相对而言，克唑替尼因上市多年，价格上更易接受且疗效尚可。但是克唑替尼的入脑效果不是很好，且对高危人群，该药的疗效有限。一代克唑替尼耐药后，首选就是二代 ALK-TKI药物阿来替尼，在耐药可选择三代ALK-TKI药物劳拉替尼，但是药物价格比较昂贵，一般工薪阶层的患者也是承受不起。如何延缓耐药，我国开展了克唑替尼联合贝伐单抗一线治疗ALK突变的NSCLC患者的研究。在这一项研究中，入组的病人为IIIB和V期的非小细胞肺癌，基因突变为EML4-ALK融合突变，这些患者之前没有化疗。每天使用克唑替尼500mg，3周使用一次贝伐单抗，剂量为每公斤体重注射7.5毫克。虽然克唑替尼联合贝伐单抗的疾病控制率低于克唑替尼单药（91.7% υs 100%），但是ORR高于克唑替尼单药组（50% υs 41.7%）。与此同时，克唑替尼联合贝伐单抗组的PFS明显优于克唑替尼单药组（19.4个月 υs 15.8个月，P=0.037）。当然研究病例数还需要进一步扩大后来证实临床效果。 A+T究竟适合哪些患者？是否还有其他联合方案？研究发现吉非替尼联合贝伐单抗的A+T方案对于脑转移的患者，显著延长PFS（23个月 υs 8.6个月，P