王智刚医生的科普号

为了保证免疫治疗癌症的安全性，有关免疫疗法可能存在的副作用，大家一定要认识到。以下先看一下2018年-2019年度的认识，看完后，一定要再看一下2020年-2021年度的新认识。 一

1、选择合适的流量调节 在ACV模式中不要仅限于吸呼比1:2的设置，设置流量60L/min，能够直接有效的降低患者吸气努力，控制通气（AVC）模式中峰流速是关键设置。 容量辅助控制模式，当患者自主触发

普通肺结核（非耐药的结核）只要坚持规则全程治疗，治愈率在90%以上。不规则或不合理治疗很容易导致治疗失败、产生耐药，而耐药结核病的治愈率会降低。如果是耐多药结核病，那么治愈率只有50~60%。

首先要强调，不断完善中的新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项，以国家权威最新发布为准。 我国在新冠病毒疫苗接种过程中，官方公布的接种禁忌和注意事项指引在不断完善。近日，黑龙江省发布《新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项指引（第二版）》，进一步完善了哪些情况能接种和哪些情况不能接种，大家可以作为参考。 一、31种情况可以接种 1.已知对尘螨、食物（鸡蛋、花生、海鲜、芒果）、花粉、酒精、青霉素、头孢或者其他药物过敏，可以接种。 2.患有心脏病、冠心病，冠状动脉粥样硬化等疾病，不是急性发作期，可以接种。 3.健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群不作为新冠病毒疫苗接种禁忌人群，建议接种。 4.高血压药物控制稳定，血压低于160/100mmHg，可以接种。 5.糖尿病药物控制稳定，空腹血糖≤13.9mmol/L，无急性并发症（酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒），可以接种。 6.甲减患者服用稳定剂量左甲状腺素（优甲乐），甲功正常，可以接种。 7.慢性湿疹没有明显发作，且处于非治疗阶段，可以接种。 8.慢性荨麻疹当前症状不明显，且处于非治疗阶段，可以接种。 9.慢性鼻炎、慢性咽炎症状不明显，可以接种。 10.慢性肝炎非治疗阶段，肝功正常，可以接种。 11.肺结核不是活动期，可以接种。 12.银屑病非脓疱型等急性类型，处于非治疗阶段，可以接种。 13.白癜风处于非治疗阶段，可以接种。 14.慢阻肺非急性发作期，无明显咳喘，可以接种。 15.强直性脊柱炎无急性疼痛表现，且炎症指标无明显异常可以接种。 16.抑郁症药物控制良好，生活工作如常，可以接种。 17.精神疾病患者，病情稳定，可以接种。 18.用于治疗糖尿病的各种药物（包括注射胰岛素），均不作为疫苗接种的禁忌。 19.免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等等）总体原则是谨慎接种。一般情况下，在病情稳定时可以接种新冠灭活疫苗和重组亚单位疫苗。 20.恶性肿瘤术后超过三年，不再进行放化疗；肾病综合征；肾移植后吃免疫抑制药物；艾滋病患者、HIV 感染者，建议接种灭活疫苗或重组亚单位疫苗。 21.阴道炎，尿道炎等泌尿系统感染，无发热，处于非治疗阶段，可以接种。 22.单纯腹泻，无发热，每日不超过三次，可以接种。 23.心脏病、支架、搭桥、安装起搏器，术后恢复正常，可以接种。 24.器官移植术后，恢复良好，体征平稳，建议用新冠灭活疫苗。 25.脑梗塞治愈者，或有后遗症（且病情稳定、血压控制平稳）者，可以接种。 26.阑尾炎术后、人工流产术后，身体恢复良好，没有其他不适的话，可以接种。 27.骨折、外伤，无感染发热，可以接种。 28.备孕期、哺乳期可以接种，哺乳期可继续哺乳。 29.男性不存在因备孕不能接种新冠病毒疫苗的问题。 30.月经期，可以接种。 31.侏儒症，可以接种。 二、6种情况暂缓接种 1.任何原因（感冒、伤口感染、局部炎症）引起的发热（腋下体温≥37.3℃），暂缓接种。 2.痛风发作、重感冒、心梗、脑梗等疾病急性发作期，暂缓接种。 3.恶性肿瘤患者手术前后，正在进行化疗、放疗期间，暂缓接种。 4.头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、胃部不适等，暂缓接种，查明原因再考虑是否接种。 5.荨麻疹发作期，有皮肤瘙痒症状，暂缓接种。 6.诺如病毒或其它病毒引起的急性腹泻，暂缓接种。 三、6种情况不可以接种 1.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等），不能接种。 2.既往接种疫苗出现严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等），不能接种。 3.对疫苗成分及辅料过敏者不能接种，灭活新冠病毒疫苗辅料主要包括：磷酸氢二钠、氯化钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝。 4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。 5.妊娠期妇女不能接种。 6.患血小板减少症或出血性疾病的，不能接种。 四、15种特殊情况说明 1.接种后发现怀孕不需要终止妊娠，建议做好孕期检查和随访。 2.对于有备孕计划的女性，不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划。 3.新冠病毒疫苗不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14 天。 4.任何情况下，当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白时， 不考虑间隔，优先接种上述疫苗和免疫球蛋白。 5.如果先接种了狂犬疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白等，需先完成上述疫苗最后一针接种，间隔 14 天后可以接种新冠病毒疫苗。 6.注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响疫苗免疫效果。 7.既往新冠肺炎病毒感染者（患者或无症状感染者），在充分告知基础上，可在6个月后接种1剂新冠病毒疫苗。 8.在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测。 9.接种后不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。 10.现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。如遇当地疫苗无法继续供应、或者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。 11.新冠灭活疫苗需要接种2剂，未按免疫程序完成者，建议尽早补种。免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。 12.新冠灭活疫苗在14-21天完成2剂接种的，无需补种。 13.现阶段暂不推荐加强免疫。新冠灭活疫苗按照免疫程序完成两剂次，不再加强。 14.其他情况请咨询接种点医生或拨打各省24小时咨询热线，如黑龙江省为12320。 15.没有上臂人员，可以在大腿前外侧中部，肌内注射。 五、接种前后，能吃治疗其他疾病的药吗？ 还有一部分人在犹豫打不打疫苗，是担心和目前服用的药物有冲突，云南省疾控中心给出的建议是：打新冠疫苗前后，一些必需的药物是可以服用的，例如一些慢性疾病的药，治疗高血压病、糖尿病、高脂血症、扩张支气管药、平喘的药物都是可以服用的。 但是一些退烧药、抗病毒药及抗生素等，建议不要服用（需遵医嘱）。 六、新冠疫苗可以混打吗？混打安全吗？ 因现在群众接种新冠疫苗情绪高涨，不少地方出现了断苗的情况，有的人又担心错过接种最佳时间，就提出可不可以混打？或有的地方出现了使用不同厂家生产疫苗的情况，那么这种做法正确吗？ 中国疾控中心免疫规划首席专家王华庆表示，如果没有同一企业的同一种技术路线生产的疫苗，可以用不同企业，但同一种技术路线的疫苗来替代。 换句话说，灭活疫苗只能替代灭活疫苗，蛋白亚单位疫苗只能替代蛋白亚单位疫苗（腺病毒疫苗只接种一剂次，不存在这样的情况）。 中国疾控中心研究员、科研攻关组疫苗研发专班专家组成员邵一鸣表示，之前做过大量的科学研究试验，使用另外一个厂家的同一个技术路线的疫苗，效果是完全一样的，既不会影响保护效果，也不会影响疫苗的安全性。 不过，在现在没有充分论证和研究证据的情况下，不能说前面打了灭活疫苗，后面用腺病毒疫苗，或者蛋白亚单位疫苗来替代。 七、 新冠病毒不断变异，现有疫苗还有效吗？ 会上，邵一鸣表示，新冠病毒在不断变异过程当中，它的变异还会加大，一旦出现现有疫苗应付不了的变异株，我们国家的灭活疫苗是有很快捷的方法来应对的。 只要在投料端加入新变异株的病毒，整个生产工艺不用做丝毫改变，产品端出来的就是针对变异病毒的新的疫苗。所有的相关部门都在密切跟踪，一旦出现了现有疫苗不能应对的变异毒株，我们就会有新的疫苗投入使用。 总之，不断完善中的新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项，以国家权威最新发布为准。

肺炎支原体是社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)最常见的病原体。一项全球性的CAP病原学调查结果显示,CAP中支原体肺炎占12%,在所有非典型病原体CAP中所占的比例超过了50%。与大多数国外地区相比,我国肺炎支原体肺炎的发病率更高。在迄今为止我国仅有的两项全国性成人CAP调查中,支原体肺炎的比例分别达到了20.7 %和38.9%,肺炎支原体的感染率已经超过了肺炎链球菌,成为CAP最常见的致病原。典型的支原体肺炎表现为发热、干咳、外周血白细胞总数和中性粒细胞比例正常、肺内单发或多发斑片影、大环内酯抗生素治疗有效,既往临床识别和治疗并不困难。但是,近年来,延误诊断或初始治疗失败的支原体肺炎病例日益多见,严重者甚至导致呼吸衰竭、危及生命。 一、当前支原体肺炎诊治中主要有这些方面的现状 1、影像表现复杂多样。基于普通X线胸片的早期研究结果通常将支原体肺炎描述为以多发斑片渗出影为主要影像表现的支气管肺炎或小叶性肺炎,但是,通过病理组织学研究和高分辨CT检查发现,支原体肺炎的影像表现其实相当复杂,包括由于支气管周围、血管周围单核细胞浸润导致支气管血管束增厚、小气道细胞性支气管炎伴管腔内渗出物或肉芽组织填充导致的小叶中心性结节(伴或不伴树芽征)、肺泡腔内渗出物和中性粒细胞聚集导致的磨玻璃样斑片影和实变。在这些影像表现中,支气管血管束增厚、小叶中心性结节(伴或不伴树芽征)和磨玻璃密度渗出影等征象由于更具特征性而更受重视,但发生率并不低的实变却往往容易被忽略。有研究显示,61%的支原体肺炎中存在实变,这一比例在统计学上并不低于肺炎链球菌肺炎,在进展期支原体肺炎中,特征性的支气管管壁增厚、小叶中心性结节等表现并不常见,实变尤其是叶段实变往往是支原体肺炎进展期(重症)的重要影像表现。日本的一项回顾性研究的结果显示,在52例暴发性支原体肺炎中,20例(38.5%)患者有叶段实变表现,其中13例(25%)以叶段实变为唯一影像学表现。在韩国最近的一项研究中,5~18岁的青少年支原体肺炎患者中叶段实变的发生率高达44%(89/200),但是,在实际工作中,相当数量的临床医师常常倾向于把叶段实变作为鉴别细菌性肺炎与包括支原体肺炎在内的所谓“非典型肺炎”的重要影像学依据,从而导致此类以叶段实变为主要影像表现的支原体肺炎延误诊断。 2、缺乏早期快速诊断技术。目前国内绝大多数医院主要依靠血清特异性抗体检测来诊断支原体肺炎,其弊端是显而易见的,因为只有急性期和恢复期双份血清抗体滴度4倍或4倍以上变化才有确诊价值,而肺炎支原体感染后出现较早的特异性IgM抗体也往往在感染后的7~10d才转为阳性,特异性1gG抗体阳性的时间则更晚。有学者曾经用RT-PCR的检测结果对国际上普遍使用的12种商用肺炎支原体IgM试剂盒进行了评价,结果发现,在发病后6d内,多数肺炎支原体IgM试剂盒的阳性率均不到10%,阳性率最高者也不到30%,所以,国内的绝大多数医院实际上都不能够实现支原体肺炎的早期确诊。对于临床和影像表现比较经典的病例尚可依据经验早期识别,而对临床和影像表现不典型的病例或者混合感染的病例则很容易出现诊断延误。 3、肺炎支原体与其他致病原的混合感染比较普遍。在社区获得性肺炎中,混合感染的比例占10%~20%,住院患者中混合感染的比例比门诊患者高,重症肺炎中混合感染的比例比轻中症患者高。根据我国成人社区获得性肺炎的流调结果,肺炎支原体与其他致病原的混合感染是社区获得性肺炎中最为常见的混合感染类型。韩国最近的一项研究显示,在流感相关肺炎接受肺炎支原体感染检测的患者中,肺炎支原体的阳性率达到了16.8%。当肺炎支原体与细菌等其他致病原混合感染时,支原体肺炎的临床特征和影像特征常被掩盖,很容易导致对致病原预判的不全面和初始经验性治疗的失败。 4、大环内酯抗生素耐药情况严重。大环内酯抗生素曾经是治疗支原体肺炎的首选药物。但是,自2001年日本首先从儿童患者的下呼吸道标本中分离到大环内酯耐药肺炎支原体菌株以来,全球范围内肺炎支原体对大环内酯抗生素的耐药率一直呈逐渐上升的趋势,根据最近的调查结果,北美地区已经超过了10%,欧洲各国之间差别较大,意大利、英国已经达到了20%左右,东亚地区是全球肺炎支原体大环内酯抗生素耐药情况最为严重的地区,其中,日本和中国肺炎支原体对大环内酯抗生素的耐药率均已达到了90%左右,而且我国肺炎支原体对大环内酯抗生素的耐药水平普遍为高水平耐药。就经验性治疗而言,如果不了解我国肺炎支原体的这种耐药特点，一旦大环内酯类抗生素初始治疗失败就轻易排除支原体肺炎的诊断,很可能导致诊断和有效治疗的进一步延误。就目标性治疗而言,大环内酯类抗生素治疗失败不仅会导致支原体肺炎的退热时间和抗感染疗程的延长,少数患者也会因为得不到及时有效的治疗而进展为重症肺炎,甚至危及生命。 二、支原体肺炎的治疗对策 临床医师应对措施 在实际的临床工作中,上述4个方面的问题常交织在一起,干扰临床医生的判断,不仅影响社区获得性肺炎治疗前的病原学分析和初始治疗方案的选择、增加初始治疗失败的风险,在初始抗感染治疗失败时,还会给分析治疗失败的原因和调整抗感染治疗方案增加难度。对此,临床医生应有充分认识。 1、要重视支原体肺炎影像表现的复杂性,避免简单地以是否存在叶段实变来鉴别支原体肺炎和细菌性肺炎,要警惕大叶性实变可能是支原体肺炎病情进展的征象。 2、要正确应用和解读肺炎支原体相关病原学检测的结果,在病程早期不要仅仅根据血清学检测结果阴性就排除支原体肺炎,对于怀疑暴发性支原体肺炎的重症患者应及早进行核酸检测。 3、要重视社区获得性肺炎中的混合感染问题,警惕细菌感染掩盖肺炎支原体感染的可能,对于抗细菌治疗后一般情况改善或部分改善但退热缓慢的患者,应及时进行肺炎支原体感染相关的病原学检查;在社区获得性肺炎的治疗中,选择初始治疗方案和进行疗效评估时应充分考虑大环内酯类抗生素耐药的影响,大多数情况下,大环内酯类药初治失败并不能排除支原体肺炎。对于大环内酯类药初治失败的支原体肺炎,可用于替换的抗菌药物包括呼吸喹诺酮类药物、四环素类药物(包括替加环素)。与大环内酯类抗生素严峻的耐药形势相比,呼吸喹诺酮类药物和四环素类抗生素对肺炎支原体仍然保持了很好的体外抗菌活性。迄今为止,在国内外现有的研究中尚未发现对这两类抗菌药物耐药的肺炎支原体菌株。对于成人支原体肺炎患者而言,大环内酯类抗生素初治失败者原则上宜及早换用四环素类药物或呼吸喹诺酮类药物;对于儿童或青少年肺炎支原体肺炎患者,8岁以上患者可以优先考虑换用四环素类药物,8岁以下目前国内尚无说明书批准、安全有效的抗菌药物可以替换大环内酯类抗生素,所以应在审慎评估病情进展的风险和药物不良反应的风险后决定是继续大环内酯类抗生素治疗,还是换用其他药物。

一、 脑卒中相关性肺炎的诊治现状 脑卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)的概念由Hilker于2003年首先提出,是卒中后致死的重要危险因素之一,并且增加住院时间及医疗费用,给家庭和社会带来沉重的负担。近年来，我国神经内科、急诊科、呼吸科、感染科及重症医学科等多学科专家,对2010版进行更新和修订,以适应SAP临床防治工作的需要。 SAP定义为非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎。其发病群体为脑卒中后患者,SAP最主要的发病机制是脑卒中后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸,以及卒中引起的免疫抑制。国外流行病学数据显示,SAP发病率为7%~38%。我国国家脑卒中登记中心的资料统计缺血性脑卒中患者SAP发病率为11.4%,出血性脑卒中患者为16.9%。有研究显示SAP的发病率为35.97%,远高于通常意义上的院内获得性下呼吸道感染的发病率1.76%~1.94%, SAP增加卒中患者的30d病死率达3倍,同时1年和3年死亡风险均上升。 二、脑卒中相关性肺炎的病原谱 SAP病原菌尚缺乏大规模多中心的流行病学调查数据,通常认为以革兰氏阴性杆菌（G-）为主,多种细菌及厌氧菌混合感染多见,而且疾病过程中病原体往往多变,病原学检查难度较大,易出现多耐药菌。El-Solh等应用保护性肺泡灌洗研究发现,最多见的病原体是G-杆菌(49%)如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等,厌氧菌(16%)及金黄色葡萄球菌(12%),最多见的厌氧菌是普雷沃菌和梭状杆菌,22%为混合感染 20%是2种病原体混合感染,2%为3种病原体。 三、脑卒中相关性肺炎的诊断标准 1. SAP的诊断标准 (1)至少符合下列标准中任意1项: ①无其他明确原因出现发热(体温>38℃)。 ②白细胞减少(25次/min)。 ③肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音。 ④气体交换障碍[如低氧血症(PaO2/FiO2

一、糖尿病合并肺炎的诊治现状 糖尿病是一组由多种原因所致的、以高血糖为特征的慢性代谢性疾病,我国流行病学研究结果显示多达1.139亿中国成年人患有糖尿病,4.934亿人处于糖尿病前期;美国研究结果显示,糖尿病患者的医疗支出是非糖尿病的2.3倍,其中50%的费用用于控制糖尿病并发症。糖尿病患者因宿主免疫受损易合并各种感染,而肺炎是糖尿病人群最常见的感染性并发症之一。在糖尿病患者中因肺炎导致住院者占26%,在糖尿病晚期直接死亡原因中肺炎占8%。我国糖尿病合并肺炎高发、机会性感染病原体致病增多,但检出率低、重症肺炎多见且病死率高,造成严重的医疗和经济负担。因此亟须多学科专家共同探讨、制定规范的诊治路径,以降低患病率、提高诊断率和改善预后。 二、糖尿病合并肺炎的病原谱 糖尿病合并社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP）的常见病原体包括肺炎链球菌、肺炎支原体,流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌和金黄色葡萄球菌,流感病毒和腺病毒也是糖尿病合井CAP易感的病原体。此外,糖尿病患者合并特殊病原体感染如结核分枝杆菌、军团菌、奴卡菌、放线菌、曲霉菌、毛霉菌的概率也显著升高。 糖尿病合并医院获得性肺炎(hospital-acquiredpneumonia，HAP)的常见病原体为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,碳青霉烯耐药肺炎克雷伯杆菌(carbapenem-resistantKlebsiella pneumoniae，CRKP)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (methicillin-resistantStaphylococcus aureus,MRSA)感染也很常见。 三、糖尿病合并肺炎的预防 预防感染、减少感染相关的并发症,对降低糖尿病相关病死率有重要意义。 1、疫苗接种 美国糖尿病协会推荐,糖尿病患者须接种肺炎链球菌多糖疫苗。65岁以上的患者如果既往曾经接种过疫苗,接种时间超过5年者则需再接种一次。2-64岁糖尿病患者应接受23价肺炎链球菌多糖疫苗(23-valent pneumococcalpolysaccharidevaccine,PPSV23);年龄≥65岁时,无论接种史如何都需要重新接种PPSV23疫苗。流感疫苗接种可显著降低流感流行期糖尿病人群的发病率、住院率和病死率,建议糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。 2、葡萄球菌去定植 保持皮肤清洁,加强口腔卫生,增加自身抵抗力可预防感染的发生。对入住ICU的重症患者研究结果显示:入ICU时及24h内采集鼻和咽拭子进行MRSA主动筛查,对MRSA阳性患者进行鼻部莫匹罗星软膏涂抹,一日3次,持续5d,可去定植,从而有效防控MRSA肺炎的发生。对皮肤软组织损伤携带或可能感染MRSA的患者进行治疗或清除细菌时,如果是莫匹罗星敏感的MRSA,推荐在全身应用敏感抗菌药物的前提下,局部使用莫匹罗星。 3、服用细菌溶解产物胶囊。 服用泛福舒就是细菌溶解产物胶囊。 服用泛福舒就是细菌溶解产物胶囊，一天一次，一次7mg，连续服用十天，停二十天。 再连续服用十天，再停二十天。 然后再连续服用十天。 这样三个月完成增强免疫力治疗疗程。 4、服用中药 服用以下中药方（根据病情加减药味）:人参3克（打粉冲服）、黄精10克、麸炒苍术10克、苦参10克、麦冬10克、地黄10克、何首乌(制)10克、山茱萸10克、茯苓10克、佩兰10克、黄连3克、知母10753克、淫羊藿(炙)10克、丹参10克、粉葛根10克、荔枝核10克、地骨皮10克组成。该中药益气养阴，健脾运津。用于Ⅱ型糖尿病气阴两虚证，症见：口渴多饮，消谷易饥，尿多，形体渐瘦，倦怠乏力，自汗盗汗，五心烦热，便秘等，可以用中药方加减整体治疗糖尿病，增强免疫力，预防肺部感染。

一、促进气道分泌物的清除。支扩患者的气道解剖结构变化导致气道内常常存留大量黏稠的脓性分泌物。 1、胸部理疗促进气道分泌物的清除 体位引流和叩击形式的胸部理疗是最常用的促进分泌物清除的方法。此外,主动循环呼吸技术、气道振荡器、外部叩击背心和肺内叩击通气等装置也被用于临床。 对于排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节，特别是对于慢性咳痰和(或)高分辨率CT表现为黏液阻塞者，痰量不多的支气管扩张症患者也应学习排痰技术，以备急性加重时应用。常用排痰技术如下： (1)体位引流：采用适当的体位，依靠重力的作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流。一项随机对照研究结果证实，主动呼吸训练联合体位引流效果优于坐位主动呼吸训练。胸部CT结果有助于选择合适的体位(见表)；治疗时可能需要采取多种体位，患者容易疲劳，每日多次治疗一般不易耐受，通常对氧合状态和心率无不良影响；体位引流应在饭前或饭后1一2 h内进行；禁忌证包括无法耐受所需的体位、无力排出分泌物、抗凝治疗、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松者。 (2)震动拍击：腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。 (3)主动呼吸训练：支气管扩张症患者应练习主动呼吸训练促进排痰。每次循环应包含3部分：胸部扩张练习．即深呼吸，用力呼气，放松及呼吸控制，尤其是深吸气，使气流能够通过分泌物进入远端气道；用力呼气可使呼气末等压点向小气道一端移动，从而有利于远端分泌物清除；呼吸控制，即运动膈肌缓慢呼吸，可避免用力呼气加重气流阻塞。 通过你的一吸（吸气相对短2-3秒，吸气鼻子吸气，嘴闭着）一呼（呼气相对长4-6秒，呼气鼻子仍然呼气，嘴缩唇微开呼气），这样的舒张运动，患者气道和肺部发生自主的震颤气流和定向引流力，促使呼吸道粘液及各个肺叶深部代谢物松弛，液化、脱落；并在定向引流力的作用下将已液化脱落的代谢物按照选择的方向（如细支气管→支气管→气管）排出体外。 (4)辅助排痰技术：包括气道湿化(清水雾化)、雾化吸入盐水、短时雾化吸入高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通气；祛痰治疗前雾化吸人灭菌用水、生理盐水或临时吸入高张盐水并预先吸入β2一受体激动剂，可提高祛痰效果；喘憋患者进行体位引流时可联合应用无创通气；首次吸入高张盐水时。应在吸入前和吸入后5 min测定FEV。或呼气峰流速，以评估有无气道痉挛；气道高反应性患者吸人高张盐水前应预先应用支气管舒张剂。 (5)其他：正压呼气装置通过呼气时产生震荡性正压，防止气道过早闭合，有助于痰液排出，也可采用胸壁高频震荡技术等。 患者可根据自身情况选择单独或联合应用上述祛痰技术，每日1～2次，每次持续时间不应超过20—30 min，急性加重期可酌情调整持续时间和频度。 （6）吸气肌训练：适用于合并呼吸困难且影响到日常活动的患者。两项小规模随机对照研究结果表明，与无干预组相比，吸气肌训练可显著改善患者的运动耐力和生活质量。 （7）排痰机 市面上有卖G型2000振荡呼吸系统物理治疗仪，采用振荡排痰机振荡叩击法。振荡排痰机采用G型2000振荡呼吸系统物理治疗仪，振荡频率25—30CPS。病人物理治疗前需要一色听诊确定痰液积聚部位，采用半坐位或侧卧位，沿细支气管。支气管一气管走向叩击，每侧胸背部叩击时间各5—10分钟。 振荡排痰机用于辅助体力和耐受力较差的病人排痰，能通过不同振动频率，其冲击力透过皮层、肌肉组织达到细小支气管，使粘附于气道内壁的痰痂松动、液化、脱落，利于病人咯出，排痰效果显著。 采用全胸腔高频振荡排痰机时，振荡频率为12Hz时可以在气道内产生最大的移动气流，而气压强度一般为2-4，每次10-15min，每天2-4次 患者在初次使用排痰机时，需要观察治疗前、治疗后的血压、心率、呼吸、脉氧情况。 高频振荡排痰，市面上还有美国Hill-Rom公司生产的HFCWO排痰仪（The Vest Airway Clearance System Model 104），用来辅助排痰。患者坐位，操作前给患者穿上可充气的夹克背心，根据患者体型调节夹克背心的松紧度，背心松紧度以能放进1拳为合适。用两根管路将夹克背心与脉冲气体发生器相连接，设置频率10 Hz，强度5，时间15 -30 min。按开始键，夹克背心开始充气，并产生振动。两组患者于拔除气管插管后6 h开始物理治疗，每日上午和下午分别用人工叩背法和高频胸壁振荡排痰法辅助排痰1次，每次15- 30 min。 不同仪器，排痰方法略有不同，买到机器后，一般厂方人员会教你正确使用，当然最重要的是在医生指导下正确使用，尤其患者在初次使用排痰机时，需要观察治疗前、治疗后的血压、心率、呼吸、脉氧情况。 2、促进气道分泌物清除的药物 目前用于气道分泌物清除的药物有吸入DNase I (α-链道酶)、高渗盐水、N-乙酰半胱氨酸等。可以遵从以下给药顺序:①用定量吸入器给予沙丁胺醇。②高渗盐水。③胸部理疗、锻炼和DNase Ⅰ ,顺序任选。④其他吸入治疗,如雾化抗生素。值得注意的是,DNase Ⅰ仅用于CF（囊性纤维化）的支扩,而不用于其他原因的支扩,除CF外,该治疗并不改善非CF支扩患者的症状。 另外雾化吸入治疗支气管扩张，目前采用吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施）0.3g 3ml/支，3ml tid 雾化吸入，也能取得较好疗效。 二、抗生素治疗。支扩常存在多种微生物慢性感染,导致肺功能逐渐降低。抗生素是治疗支扩慢性感染和急性加重必不可少的手段。支扩合并急性感染时建议抗感染疗程为10~14天。经验性抗感染治疗需要覆盖金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌等常见病原体。如果患者存在铜绿假单胞菌感染,可以联合使用有效的抗生素治疗。如果首次发现铜绿假单胞菌感染,建议尝试进行清除细菌的治疗。目前不鼓励患者通过长期口服抗生素来控制感染,因为治疗的获益并未超过抗生素耐药带来的弊端,但下述2种情况除外: 推荐多数CF患者使用大环内酯类药物,患者获益可能是由于其抗炎和(或)抗菌特性。②推荐反复出现感染的支扩患者采用针对铜绿假单胞菌的雾化/粉雾抗生素(妥布霉素、环丙沙星等)长期治疗。此外,如果患者存在每年超过3次的急性加重,可以长期(连续超过3个月)口服大环内酯类药物或吸入抗生素治疗。治疗CF（囊性纤维化），国内有这样治疗，一支硫酸妥布霉素注射液2ml:80mg（8万单位），加入0.9%氯化钠注射液配制成10ml雾化溶液，经喷射雾化机雾化吸入20-30分钟，一天二次，用10-14天，有一定疗效。 三、支扩解痉治疗。无论是否存在典型的支气管哮喘症状,很多支扩患者使用β受体激动剂、抗胆碱药和(或)茶碱后可以出现症状的改善。但是长期使用并无确切的疗效。 四、改善营养。很多慢性支扩患者存在消耗,患者的营养状况对于改善患者的全身情况也很重要 五、预防接种。由于病毒和细菌感染常常导致肺部结构进一步破坏,预防感染非常重要,建议对所有无禁忌证的支扩患者每年接种流行性感冒疫苗,定期接种肺炎球菌疫苗,以减少相应的感染。 还有增强免疫治疗，比如服用泛福舒（细菌溶解产物胶囊），一天一次，一次7mg，连续服用十天，停二十天。再连续服用十天，再停二十天。然后再连续服用十天。这样三个月完成增强免疫力治疗疗程。 六、避免接触致病源，戒烟和避免粉尘、过敏原的吸入。 七、外科手术。如果是局限的支扩且存在内科难以控制的反复感染或大咯血,可以考虑病灶局部肺叶切除。肺移植为终末期支扩患者提供一个治疗选择。对于双侧存在支扩的患者建议双肺移植,因为遗留一个自身肺在原位将使之成为感染性分泌物来源,从而威胁到移植肺。定期复查和随访:需要对患者定期(每3~6个月1次)进行肺功和痰病原学的监控。 链接：深度了解支气管扩张（内容来自宁夏医科大学总医院放射科朱力教授讲课） 支气管扩张是一种在肺内呈局限性或者弥散性分布的不可逆的气道扩张，是支气管对炎症和阻塞的共同反应。 一、支气管扩张的病因 支气管扩张的常见病因包括特发性、免疫缺陷、感染、过敏和自身免疫性、支气管阻塞、先天性等，其中特发性最为常见。支气管扩张是多种机制的最终结果，不是单一因素引起的结果。 二、支气管扩张的病理表现和分型 病理表现：支气管弹性组织、肌层、软骨破坏，管径变形扩大，内含多量脓性分泌物。同时，伴有相应支气管动脉扩张，容易形成血管瘤，出现反复咯血。 支气管扩张分型有哪些呢？ 1、柱状支气管扩张 2、 囊状支气管扩张 3、曲张型支气管扩张 管壁局限性收缩致形态不规则，呈串珠样改变，不规则透亮影，CT上可见扩张与狭窄相间排列。 除了以上三种单纯的支气管扩张征象以外，还存在支气管扩张包含以上三种中的两种或者三种，称为混合型支气管扩张。混合型支气管扩张也是临床上常见的类型。 三、影像学诊断 1、最常用：X线胸片，但是在识别诊断早期轻微支气管扩张存在局限性。除了以上特异性表现外，还存在其他非特异性改变：受累肺体积缩小、肺实变、结构扭曲等。 2、CT：敏感性和特异性高。虽然CT诊断支气管扩张敏感性和特异性很高，我们临床工作中需要注意选择适宜的扫描方法，主张采用2 mm以下的胸部薄层螺旋CT或高分辨率CT扫描。 四、支气管扩张有哪些直接征象与间接征象？ （一）直接征象 1、印戒征 扩张的支气管与邻近伴行的肺动脉外径比例大于0.7，形成类似戒指的小结节影。为支气管扩张的特异性征象之一。 2、轨道征 扩张支气管充气的管腔与增厚的管壁，形成两条平行线状密度增高影，为轨道样阴影，是柱状支气管扩张的常见特异性征象之一。 此外，支气管扩张的其他常见征象： 3、支气管内径扩大 判断支气管内径是否扩大主要标准是支气管与伴随肺动脉外径的比例，正常为0.7左右，大于1为可疑扩张，大于1.5可诊断支气管扩张。 4、缺乏支气管逐渐变细的特征 支气管在正常状态下，存在着从近端到远端逐渐变细的自然走形过程。存在以下三种情况可诊断扩张。 a. 从分支点到远端至少50px直径保持不变； b. 支气管突然出现膨大； c. 薄层CT显示在胸膜表面下1 cm范围内存在细支气管。 5、支气管轮廓异常 柱状、囊状、曲张型。 （二）间接征象 1、支气管壁增厚 支气管管壁增厚是支气管壁炎症带来的常见结果 2、树芽征 支气管壁炎症导致管腔内的黏液阻塞，导致黏液扩散至远端气道，呈树芽征改变。 3、肺实变 管壁增厚、通气不畅导致远端肺组织实变。 4、肺萎陷 肺实变后发展成肺萎陷，甚至胸廓畸形。 5、黏液嵌塞 支气管壁受到破坏，纤毛排痰能力下降，管腔内过多分泌物阻塞。 6、空气潴留 管壁增厚，形成空气潴留，肺野呈马赛克样改变。 五、从征象到疾病 1、放射性肺损伤 放射性肺损伤到了间质纤维化期时，放疗区域肺组织容易出现牵拉性支气管扩张。放射性肺损伤引起的支气管扩张诊断起来并不困难，一般通过以下两点即可诊断： （1）结合临床病史，一般此类患者具有肿瘤病史； （2）放疗区域肺组织边缘比较整齐，边缘锐利。 2、肺结核 肺结核导致的肺结构破坏，纤维瘢痕增生，牵拉邻近肺组织引起支气管扭曲、狭窄和扩张。 伴发支气管扩张的肺结核一般病情比较严重，临床工作中，对于诊断肺结核相对比较容易，所以判断肺结核引起的支扩相对比较容易。 另外，当支扩位于肺上叶的尖段和后段，高度提示肺结核引发。但值得注意的是，当上叶出现多个空腔，除了坏死空洞外，还应该考虑囊状支扩的可能。 3、结节病 当结节病患者出现支扩，往往提示患者已经进入病程晚期——纤维化期。当我们看到典型的支气管血管周围扭曲和对称的支气管“聚集”，需要高度怀疑结节病。因为，这种形态特征在支扩其他病因中不常见。 4、非结核性分歧杆菌感染 此类患者CT一般会出现支气管扩张、支气管壁增厚、黏液嵌塞和树芽征等特征性征象，往往出现在右肺中叶和左肺舌叶，分布区域具有特征性。 5、过敏性支气管肺曲霉菌病 过敏性支气管肺曲霉菌患者往往比较明显出现支气管黏液嵌塞，形成特征性的指套征。 除“指套征”外，周围肺组织和远端可见小叶内小结节分布，形成多发的“树芽征”。另外，CT扫描黏液密度大于70HU是此病100%的特异性特征。 6、纤维化性间质性肺疾病 以寻常型间质肺炎（UIP）和非特异性间质性肺炎（NSIP）最为常见。病变区域一般位于两肺中下肺野外带区，具有蜂窝征、牵拉性支气管扩张、支气管束增粗和支气管壁增厚等征象。 UIP常表现为蜂窝影，牵拉性支扩表现较为轻微，NSIP主要表现为磨玻璃影和牵拉性支扩。 7、细支气管炎 表现为小叶中心小结节、支气管壁增厚、细支气管扩张和/或呼气像时空气潴留。 8、另外还有两种先天性疾病： Kartagener综合征和气管、支气管巨大症。 Kartagener综合征为常染色体隐性遗传病，由支气管扩张-内脏转位-鼻窦炎三联征组成。 气管、支气管巨大症是一种伴有慢性反复呼吸道感染的气管和大支气管显著扩张的先天性疾病，主要累及中央气道，表现为显著气道及主支气管扩张。 最新链接:中国支气管扩张症专家共识（2020版） 支气管扩张症（Bronchiectasis，简称“支扩”）是呼吸科常见病，临床表现主要为慢性咳嗽、大量咳痰和（或）间断咯血、气促和呼吸衰竭轻重不等。患者常常因支扩反复感染、急性加重而多次住院，如何规范诊治是呼吸科临床医生必须掌握的基本技能，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的瞿介明教授在2020中华医学会呼吸病学年会上为我们精彩解读了《中国支气管扩张症专家共识（2020版）》（简称“共识”）的更新要点。患者朋友也可以看一下。 一、定义、发病机制和病因不同从前 支扩定义稍有变化，强调中小气道定位 支气管扩张症是由各种疾病引起反复发生的化脓性感染，导致中小气管反复损伤和/或阻塞,致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持续性扩张。 支扩发病机制由“恶性循环”假说更新为“涡旋”理论 经过多年的研究，我们发现“恶性循环”假说并不能完全解释支扩反复发病，比如削弱某一环节（如抗菌药物的使用）并没有阻断支扩的进展。因此，描述为“涡旋”理论似乎更加合理。 中国支扩病因学分布发生变化 支扩的病因除了既往已知的麻疹、肺结核，以及现在的新型感染，目前仍有大部分支扩患者（约50%-70%）为特发性，无法明确原因。 目前支扩主要的已知病因有：1、既往下呼吸道感染；2、免疫功能缺陷；3、遗传因素；4、气道阻塞和反复误吸；5、其他肺部疾病；6、其他系统疾病。 新版《共识》强调规范诊断流程 针对高危人群的筛查意义重大，《共识》明确指出应当——早发现、早诊断、早治疗： 1、长期（超过8周）的呼吸道症状 —咳嗽咳痰（粘液脓性或脓性痰）或反复咯血为唯一症状。 2、其他肺部疾病控制不佳，且既往PA阳性者 慢性阻塞性肺疾病（COPD）频繁加重（≥2次/年）； 重症哮喘或哮喘控制不佳。 3、慢性鼻窦炎、RA或其他结缔组织病患者出现慢性呼吸道症状者 4、既往人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、器官移植后、长期使用免疫抑制剂者，出现慢性呼吸道症状者。 支扩的诊断的金标准基于影像学表现和临床症状。 新版《共识》里特别强调了病因学诊断的重要性： 支扩的诊断流程和主要治疗重点是我们呼吸科医生应当熟练掌握的： 其中对于稳定期支扩患者，气道廓清是一种简单、便捷、无创的首选治疗方式，对于痰多和排痰困难者，推荐体位引流、拍背。 对于排痰困难或体位引流效果不佳者，可长期（≥3个月）使用一种祛痰药物，同时伴有重度气流受限者，祛痰治疗前使用支气管舒张剂，祛痰效果更佳。 新版《共识》强调稳定期支扩患者长期抗菌药物治疗是目前预防下次急性加重、改善患者症状的重要方法。 支扩常见有铜绿假单胞菌定植，有效清除铜绿定植可以降低急性加重风险和全因死亡率。 需要注意的是，新版《共识》更新了支扩急性加重的定义—— 患者出现以下6种症状中的3种及以上症状的改变，包括咳嗽频繁、痰量增加或性质改变、浓痰增多伴或不伴喘息、呼吸困难、咯血、和（或）全身不适，并持续48小时或以上而且临床医生认为有必要针对病情而改变当前的治疗方案。 ■ 对于出现支扩急性加重患者，《共识》推荐经验性抗菌药物治疗—— 既往无痰培养结果：选择有抗PA活性的药物 既往有痰培养结果：参考既往痰培养结果选择微生物敏感的药物 根据疗效和药敏结果调整药物建议疗程为14天，重视其他病原体感染，如病毒、真菌等。 ■ 手术治疗—— 肺叶切除术主要适用于病灶集中者： （1）病变相对集中，而综合规范的药物及非药物治疗长达1年仍难以控制症状者。 （2）严重或频繁的急性加重，影响生活质量和工作者。 （3）复发性难治性咯血，大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者。 （4）肿瘤远端阻塞所致的支扩。 （5）局限性病灶，受损的肺叶段可能是败血症的一个来源，不切除可能导致肺组织进一步破坏。 肺移植一般适用于双肺弥漫性病灶者。 ■ 其他治疗主要包括： （1）支气管舒张剂：支扩患者多合并有气流受限,支舒剂可改善喘息症状; （2）抗炎治疗：支扩气道炎症以中性粒细胞为主,抗炎药物可能针对炎症机制有效； （3）疫苗接种：儿童时期接种麻疹、卡介苗等,预防支扩的常见病因。 并发症治疗主要有： （1）咯血是支扩较常见的并发症，大咯血是最严重的并发症。一次咯血量超过100 mL或24 h咯血量超过500mL为大咯血（最新咯血诊治专家共识）。 《共识》治疗推荐：对于少量咯血的患者，推荐适当口服止血及抗菌药物治疗：若咯血进一步加重，在垂体后叶素无效或无法使用前提下，首选行支气管动脉栓塞术，辅助止血药物治疗。有介入禁忌的患者，可行支气管镜下止血或外科手术治疗。 （2）慢性呼衰——支扩患者肺组织破坏严重者,可并发慢性呼衰。 《共识》治疗推荐：对于合并有慢性呼吸衰竭的患者，建议长期家庭氧疗。对于反复急性加重而住院的患者，推荐间歇性无创通气，可以减少住院次数，改善生活质量，但对血气及生存率没有改变。在使用无创通气前，建议先充分气道廓清排痰，使用过程中注意痰堵的可能。对于因痰液阻塞所致的呼吸衰竭患者，尽早行气管插管建立人工气道，以利于排痰。 （3）肺动脉高压——部分支扩患者可合并肺动脉高压,一旦出现肺动脉高压则意味预后不良。 《共识》治疗推荐：对于合并肺动脉高压伴长期低氧血症的患者,建议长期氧疗。目前不主张靶向药物治疗此类肺动脉高血压。但对存在与原发肺部疾病不匹配的严重肺高血压患者建议到肺血管疾病区域医疗中心进行个体化评估。 支扩慢病管理不容忽视 《共识》推荐基于支扩严重程度的随访检测： 诊断时——评估病因、合并症、胸部CT、痰培养； 轻度支扩——每年随访BMI、AE情况、痰培养、症状评分、肺功能、SpO2； 中重度支扩——除了BMI、肺功能,其他指标每半年随访。 基于患者定期随访的情况，采用分级管理，并适时调整治疗方案。 最后需要注意的是，对患者的健康教育也是我们需要着力加强的重点，使患者了解支扩的特征和主要治疗手段，重点帮助患者自我识别急性加重井及时就医不盲目、乱服抗菌药物，自我检测痰液变化。 附:支气管扩张诊治共识完整版 支气管扩张症（简称支扩）是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和（或）阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，临床表现为慢性咳嗽、大量咳痰和（或）间断咯血、伴或不伴气促和呼吸衰竭等轻重不等的症状。支扩在亚洲人群中属于常见病，然而目前针对支扩的临床关注度和研究热度要远远低于慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）和支气管哮喘（简称哮喘）。目前临床上主要关注针对支扩急性加重的处理，对稳定期支扩缺乏有效的管理。我国呼吸界学者在2012年制定了《成人支气管扩张症诊治专家共识》，对支扩的规范诊治起到了积极的推动作用。近年来，国内开始逐步重视支扩的诊治和全面规范的管理，并开展了一些研究。研究后的专家共识如下。 一、流行病学 近年来国际上报道的支扩发病率和患病率有所升高。据统计，截至2013年英国人群的支扩发病率增长到31.1/10万，患病率增长到525.8/10万，西班牙人群2012年支扩发病率约为48.1/10万，美国成人支扩患病率约为139/10万。我国目前尚无大规模支扩流行病学调查数据，2013年发表的一项在7省市城区40岁以上居民的电话调查研究结果显示，1.2%（135/10 811）的居民曾被诊断支扩，其中男性患病率为1.5%（65/4 382），女性患病率为1.1%（70/6 429），支扩的患病率随着年龄增长而增加。我国人群支扩病因谱和发病机制可能与西方存在差异，有待大规模研究进行验证。 二、发病机制 尽管各种原因导致的支扩具有异质性，但都具有气道重塑和气道扩张的共同特征。其发病的初始阶段表现为各种原因导致的支气管阻塞或牵拉、支气管黏膜纤毛清除功能损害、气道分泌物潴留，从而使呼吸道更容易发生病原体感染和定植，而病原体的持续存在引发肺部慢性炎症，导致气道结构破坏和管壁重塑，进一步影响气道分泌物排出，如此循环往复，最终导致支气管永久地病理性扩张，这一过程被称为支扩的“恶性循环”。国内研究表明，支扩患者肺组织病理切片中支气管和细支气管均有上皮增生，包括杯状细胞增生和（或）肥大，以中性粒细胞浸润为主，证实支扩患者存在异常上皮重塑伴黏膜纤毛结构受损，导致炎症和感染。由于支气管周围炎症导致邻近肺泡破坏，扩张支气管周围肺组织常伴有不同程度的萎陷、纤维化、肺气肿和肺大疱的表现。因此，支扩本质上是一种慢性气道炎症性疾病。 三、病因学 支扩是由多种疾病导致气道结构破坏的共同终点，其原因多种多样。作为疾病临床评估的一部分，仔细询问病史，寻找原发病因，进行病因鉴别诊断，不但有助于采取针对性的诊疗措施，而且可避免不必要的侵袭性、昂贵费时的辅助检查。即使经过全面检查，仍有大部分（约50%~70%）支扩患者无法明确病因，称之为“特发性支扩”。支扩的主要已知病因如下。 1. 既往下呼吸道感染：既往下呼吸道感染，尤其是婴幼儿和儿童时期下呼吸道感染是支扩最常见的病因，如麻疹、百日咳、肺结核、肺炎（包括细菌、病毒和支原体），部分患者会在感染后出现支扩症状。肺结核是20世纪70年代前我国支扩最常见的原因（高达45.3%），随着我国卡介苗接种制度的完善，以及抗结核治疗的规范化，肺结核导致的支扩发病率逐年下降，但仍需关注。此外，铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）的感染或定植与支扩病情发生发展的关系尤为密切；PA的检出及其毒力基因（pldA、exoU）的存在，会影响支扩的急性加重频率及预后（例如肺功能较差、肺功能下降速度更快、病死率更高）。 2. 免疫功能缺陷：在欧美等地区，免疫功能缺陷是支扩较常见的病因。免疫缺陷分为原发性和继发性，常见的原发性免疫缺陷有低免疫球蛋白血症，如免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）亚群的缺陷（IgG2，IgG4）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）缺乏症、普通变异性免疫球蛋白缺乏症（common variable immunodeficiency，CVID）、慢性肉芽肿性疾病、补体缺陷、特异性抗体产生功能下降等；常见的继发性免疫缺陷有长期服用免疫抑制药物、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染等。发生严重、持续或反复感染的患者，尤其是反复肺炎、多部位感染或机会性感染者，应注意免疫功能缺陷的可能。 3. 遗传因素：一些先天性疾病，如α1-抗胰蛋白酶缺乏、纤毛功能缺陷（如原发性纤毛运动障碍，primary ciliary dyskinesia，PCD）、CF、巨大气管-支气管症、软骨缺陷等也会导致支扩。除支扩自身的临床表现外，常伴有其他系统症状。PCD患者多同时合并上呼吸道症状（嗅觉丧失、鼻窦炎、慢性扁桃体炎）及男性不育等。Kartagener综合征是其中的一个亚型，由支气管扩张、鼻窦炎、内脏反位三联征组成，具有家族遗传倾向，其父母可有近亲婚姻史。因此，对于支扩患者应详细采集病史，如呼吸道和全身症状，有无不育史及父母有无近亲婚姻史及支扩病史特征等。 4. 气道阻塞和反复误吸：儿童最常见的气道阻塞的原因是气道异物吸入，成人也可因吸入异物或气道内肿瘤阻塞导致支气管扩张，但相对少见。另外，毒性物质吸入可直接损害气道，改变气道结构和功能而出现支扩；吞咽困难或胃食管反流可导致反复误吸，也可能导致支扩。因此，对于支扩患者均应注意询问有无气道阻塞和误吸史。 5. 其他肺部疾病：相当一部分的变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）因反复痰栓阻塞而形成中心性支扩，是支扩的一种特殊病因，英国的一些研究显示ABPA是支扩较常见的病因之一；ABPA患者存在CARD9S12N（caspase-recruitment domain family member 9）高频突变，这也是目前报道的ABPA发病机制中可能的基因基础。慢阻肺和哮喘常与支扩共同存在、互相影响，此类共患病患者呼吸道症状更明显，肺功能损害程度更严重，预后更差。支扩是非结核分枝杆菌（non-tuberculosis mycobacteria， NTM）肺病常见的易患因素，而NTM肺病也可导致支扩，二者孰因孰果至今仍未阐明。弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）后期多合并有支扩的影像学表现。 6. 其他系统疾病：部分类风湿性关节炎（rheumatic arthritis，RA）患者胸部高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）检查发现支扩，因此RA被认为是支扩的可能病因之一。其他结缔组织疾病，如原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性血管炎、强直性脊柱炎等，这类患者中均有不同比例的支扩发生。有报道支扩与炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）具有相关性，炎症性肠病患者出现慢性咳嗽、咳痰症状时，应排查是否合并支扩。 四、临床诊断 支扩患者必须存在影像学上支气管扩张的表现，应行胸部CT检查，其中HRCT对诊断更具敏感度和特异度。同时，还需关注其发生的高危人群、高危因素和发展的严重程度。因此针对支扩的诊断，需从以下几个方面着手。 1. 高危人群筛查：（1）长期（超过8周）咳嗽、咳痰（特别是脓痰）、痰血，或者以反复咯血为唯一症状，尤其是存在相关危险因素的人群；（2）慢阻肺频繁急性加重（≥2次/年），重症哮喘或哮喘控制不佳，且既往痰培养PA阳性的患者；（3）慢性鼻窦炎、RA或其他结缔组织病患者出现慢性咳痰或反复肺部感染的患者；（4）既往人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染史、实体器官或骨髓移植史、接受免疫抑制治疗史，出现慢性咳痰或反复肺部感染的患者。 2. 影像学诊断：支扩的诊断有赖于影像学检查。目前国内外诊断支扩最常用的影像学工具是胸部HRCT，其中扫描层厚≤1 mm的薄层CT对支扩的诊断具有重要的意义，同时还能帮助明确支扩潜在的病因，如ABPA、PCD及异物阻塞等。 支扩的胸部HRCT主要表现为支气管内径与其伴行肺动脉直径比例的变化，正常人左右肺支气管内径与并行肺动脉直径的比例分别是0.75和0.72。支扩的胸部HRCT主要表现直接征象包括：（1）支气管内径/伴行肺动脉直径>1；（2）从中心到外周，支气管未逐渐变细；（3）距外周胸膜1 cm或接近纵隔胸膜范围内可见支气管影。间接征象包括：（1）支气管壁增厚；（2）黏液嵌塞；（3）呼气相CT发现“马赛克”征或“气体陷闭”。此外还可见到支气管呈柱状或囊状改变、气管壁增厚（支气管内径

国内外的肺癌指南一致推荐：对于初治的EGFR（人类表皮生长因子受体）突变的NSCLC患者 ，可使用A+T方案。如何去理解这个方案呢？ 同时附带摘录PD1联合抗血管逆转奥希替尼耐药的案例。 酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor, TK Is)是治疗非小细胞肺癌(non small cell Lung cancer, NSCLC)常用的靶向药物。EGFR/ALK突变的治疗是肺癌近几十年的重大突破，一旦患者检测出EGFR/ALK突变就可以使用对应的一代靶向药（TKI），可以很好地控制肿瘤，延缓病情进展时间。但靶向药物也存在一定的局限性，即大多数患者用药不到一年就会出现耐药。耐药的主要原因是肿瘤进展变化的过程中会出现其他基因的共突变，导致肿瘤对之前的EGFR-TKI不再敏感。其次使用EGFR-TKI也会引起肿瘤内EGFR的二次突变，比如常见的就是出现T790M突变，使用奥希替尼一段时间后，肿瘤还会进一步的克隆进化，同时伴有其他信号通络的基因突变，如MET,BRAF，KRAS等基因改变。 所以对于肺癌患者来说，特别是有基因突变的肺癌患者来说，如何克服耐药和延缓耐药成为重中之重。既往的研究发现，为了避免出现T790M突变而引起的耐药，可以一线直接使用三代EGFR-TKI 奥希替尼（9291，泰瑞沙）。三期临床试验FLURA研究显示：相比于先用第一代EGFR靶向药，然后根据耐药后的基因突变情况决定后续治疗（有一半病人可以有机会用上奥希替尼，另一半病人目前只能考虑化疗为基础的治疗），直接使用第三代靶向药，不仅副作用更小、有效率更高，而且中位总生存时间更长。 对于经济条件不是很好的患者，一线使用奥希替尼可能希望不大，越来越多的证据显示，第一代靶向药联合化疗作为一线治疗，也能取得不错的疗效。III期的NEJ009的临床试验，比较分析单药易瑞沙 vs易瑞沙联合化疗一线治疗EGFR突变的NSCLC患者的疗效，结果发现易瑞沙联合化疗，可以将中位总生存时间OS从38.8个月延长到52.2个月。而历史数据提示，直接使用第二代靶向药达克替尼，中位总生存时间不过34.7个月。不仅延长OS，无进展生存期也从11.2个月延长到20.9个月，延长了近10个月的时间。但是不是所有的患者体质很好，很多肺癌患者对化疗不耐受或出现脑转移，这类患者可以使用抗血管生成联合TKI的“A+T”方案。既往的JO25567试验的结果，让我们明确看到：对于EGFR突变的肺癌患者，“A+T”方案与“T”方案相比，显著延长了患者的无疾病进展生存期（PFS），即“A+T”方案的PFS为16.0个月，而“T”方案的PFS只有9.7个月。因此，联合用药帮助患者更长久的获益，延缓了对靶向药物的耐药时间。从JO25567临床试验中看到，“A+T”方案的5年生存率为41%，“T”方案的5年生存率是35%。这对于晚期肺癌患者来说，是很大的提高，也意味着联合用药可能让更多的患者获得5年的长期生存。4年后的NEJ026试验结论与JO25567一致，A+T联合方案的PFS也同样达到16.9个月，显著优于单药组。随着二代测序的发展，我们会发现的突变是一种组合，单用TKI是不够的，联合治疗也会成为一种趋势。其中，NEJ026临床研究结果给我们很重要的启示。我国开展的III期ARTEMIS研究，就是A+T方案在中国患者中的研究，目前正在总结中。2019年ASCO报道了III期研究RELAY试验，该试验评估雷莫芦单抗联合厄洛替尼对比安慰剂联合厄洛替尼作为EGFR突变阳性转移性非小细胞肺癌患者的一线治疗的效果。RELAY研究提示，厄洛替尼联合雷莫芦单抗一线治疗EGFR突变人群的PFS可达19.4个月，各个亚组均获益。RELAY试验打破常规将厄洛替尼联合雷莫芦单抗联合起来，并取得了可喜的治疗效果。 基于上述研究，国内外的肺癌指南一致推荐：对于初治的EGFR突变的NSCLC患者 ，可使用A+T方案。 除了EGFR突变之外，ALK突变的肺癌患者在使用一代ALK-TKI后也不可避免的出现耐药。目前一线治疗ALK突变的药物有克唑替尼，赛瑞替尼和阿来替尼。虽然临床数据显示一线使用阿来替尼，患者的无进展生存期最长达到34.6个月，但是该药目前未纳入医保，价格比较昂贵，所以对于大多数ALK突变的NSCLC患者而言，一线可及的药物就是克唑替尼和赛瑞替尼，这2个药物相对而言，克唑替尼因上市多年，价格上更易接受且疗效尚可。但是克唑替尼的入脑效果不是很好，且对高危人群，该药的疗效有限。一代克唑替尼耐药后，首选就是二代 ALK-TKI药物阿来替尼，在耐药可选择三代ALK-TKI药物劳拉替尼，但是药物价格比较昂贵，一般工薪阶层的患者也是承受不起。如何延缓耐药，我国开展了克唑替尼联合贝伐单抗一线治疗ALK突变的NSCLC患者的研究。在这一项研究中，入组的病人为IIIB和V期的非小细胞肺癌，基因突变为EML4-ALK融合突变，这些患者之前没有化疗。每天使用克唑替尼500mg，3周使用一次贝伐单抗，剂量为每公斤体重注射7.5毫克。虽然克唑替尼联合贝伐单抗的疾病控制率低于克唑替尼单药（91.7% υs 100%），但是ORR高于克唑替尼单药组（50% υs 41.7%）。与此同时，克唑替尼联合贝伐单抗组的PFS明显优于克唑替尼单药组（19.4个月 υs 15.8个月，P=0.037）。当然研究病例数还需要进一步扩大后来证实临床效果。 A+T究竟适合哪些患者？是否还有其他联合方案？研究发现吉非替尼联合贝伐单抗的A+T方案对于脑转移的患者，显著延长PFS（23个月 υs 8.6个月，P

肺结节可分为实性肺结节和亚实性肺结节。 亚实性肺结节又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节。 （1）实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影； （2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，称为pGGN；如含有实性成分，则称为mGGN。 对于磨玻璃结节认识如下 1、肺部磨玻璃结节是一种影像学表现为像磨砂玻璃一样模糊的病灶，伴有可见的血管或支气管影，圆形或者类圆形，有良性与肿瘤性之分。良性（多为感染性）可以在一定时间内（1-12个月，甚至更久）消散、缩小、消失；肿瘤性则分为不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微小浸润腺癌、浸润腺癌，一般呈渐进式生长。长期且持续存在的磨玻璃结节是肿瘤性的概率大为增高，被认为是肺腺癌的惰性亚型，一般生长缓慢，且高发于东亚、不吸烟、女性、年轻患者。病因依旧不明，需要全球努力来明确。某些磨玻璃结节可以快速增长，原因不明，可能与某些基因如TP53突变、基因拷贝数改变和HLA杂合性丢失有关，但对于具体的分子微观事件知之甚少。 2、国外各种指南（NCCN、ACCP、FLEISCHNER），着眼于肺癌筛查，以定期CT随访为主要手段，观察肿瘤性磨玻璃结节的大小及密度变化，来判断肿瘤的发展规律及恶性程度。国外10毫米以下、甚至20毫米以下的纯磨玻璃结节，推荐随访观察，理由为：肿瘤性纯磨玻璃结节多数是原位腺癌、微小浸润腺癌，切除后的五年生存率几乎为百分百，但并没有深入讨论治疗还是随访的选择。各种指南尚存在质疑：管理标准是否可信？CT监测是否真的是最佳选择？手术策略是否存在管理优势？鼓励拿中国人的数据，出台中国人的指南。比如上海市肺科医院出台的关于磨玻璃结节腺癌的诊疗共识已经问世。 3、中国地域差异巨大，从业人员良莠不齐，人文素养也千差万别。因此患者决定CT随访后，需要注意心不能太大，也不能太小；既不能杞人忧天，又不能放任自流。最好在同一个三甲医院、同一个CT机器做检查，请同一个有经验的医生阅片前后对比，细心观察磨玻璃结节变化，将误差最小化。不要单纯相信报告单的描述，以免误诊。随访过程中发生明显增大、密度变高，建议进一步胸外科会诊。随访CT带来的辐射积累对人体有害，每2500名肺癌筛查患者中，会有1例癌症死于CT成像辐射。 4、肺部磨玻璃结节是否选择手术，以某医院专家共识为例，这取决于该结节所处的病理阶段：微小浸润腺癌、浸润腺癌建议手术治疗；原位腺癌满足8毫米以上、心理压力大、患者愿意开刀三者都满足后可以进行手术；不典型腺瘤样增生建议定期随访CT。 5、根据肺部磨玻璃结节影像特点判定该结节的良恶性、病理阶段至关重要。患者如何有理、有利、有节地选择手术方案还是定期CT随访取决于以下三点：首先，充分了解良恶性结节影像特点、肿瘤转移之路的规律及争议；其次，充分了解科学不确定性的含义，对各种指南、文献批判性学习，学会接受科学之不确定性；最后，充分认知中国现存的医学人文环境，换位思考，医患和谐。 6、如果患者决定手术，手术方式包括单孔胸腔镜微创手术进行肺叶切除、亚肺叶切除（楔形切除、肺段切除）。目前胸外科业内针对原位腺癌、微小浸润腺癌可以采用亚肺叶切除，淋巴结可不予以清扫；某些特定病例浸润性腺癌（贴壁生长性为主，纯磨玻璃结节，实性成分50%以内，低侵袭力）可以考虑是否不做肺叶切除，可行系统淋巴结采样；浸润性腺癌（实性成分50%以上、增长速度较快、恶性影像学特征明显）建议行肺叶切除及系统性淋巴结清扫。 7、如果患者高龄、合并基础疾病较多、不愿意手术，肿瘤性的磨玻璃结节可以考虑替代方案：立体定向放疗及射频消融。在局部控制方面，立体定向放疗似乎优于射频消融，在具体治疗方法的选择比较中，尚期待更多的临床科研数据支撑。尽管二者被列为无法手术患者的替代方案，但并不一定能成为可手术患者的替代方案，在治疗方案的远期效果、副作用及并发症方面仍需深入探讨及观察。目前，手术仍然是肿瘤性磨玻璃结节的金标准，其替代方案正在试图证明拥有不劣于手术的短期效果。 8、患者难以抉择手术还是随访，或者长期持续存在的肺部磨玻璃结节：如果患者年轻，结节位置处于肺边缘，可以倾向手术切除以避免病理升级；如果患者年迈、结节位置处于肺中央，可以倾向非手术替代治疗方案或者随访。手术后的随访可以半年接受一次CT，持续2年，之后每年一次；对于原位腺癌、微小浸润腺癌术后的随访，在术后3-5年内可能没有必要性监测是否复发，可以适当低强度监测复查CT。 9、多发磨玻璃结节，属于多原发病灶还是转移灶，需要进一步病理组织学亚型和驱动突变、基因组图谱的诊断策略，手术切除需要进一步的全方面考虑。气道内传播转移指的是癌细胞脱离基底膜，通过气道扩散，然后重新附着并沿着远离原发病灶的肺泡间隔生长。气道内传播转移过程具体机制不明，好发于原发性肺腺癌患者，尤其是浸润性粘液型、乳头状型和微乳头状型的患者。多发磨玻璃结节需要根据肿瘤的大小、位置、CT影像学特征、患者的心肺功能、表现状态，综合评估手术策略。应该尽可能地保留肺实质功能、避免不必要的淋巴结清扫。转移性的多发磨玻璃结节预后不佳，生存期低于多原发病灶患者。