金燕樑医生的科普号

经常会看到一些风湿病患儿的家长要求我给予孩子所患风湿疾病的治疗方案。其中，有些是才诊断和治疗的，有些则是已诊断和治疗了一段时间的病例。家长们希望得到的帮助就是有什么最好的方法来明确诊断或治愈孩子的疾病。其实，医生对疾病的诊治是一个非常复杂的过程，不是普通人所想象的那么简单，尤其是像儿童风湿病这种高度复杂疑难的疾病，有时稍有不慎，就会误诊或漏诊。因此，有时无法在网上用一、二句话就能给患者讲明白。如果想要详细了解您孩子的病情、治疗和预后，最好的方法就是先尝试与您目前的经治医生进行有效的沟通，他对您孩子的病情是最了解，最有发言权的医生。如果，您已与经治医生作了沟通，但仍对现时诊断和治疗存有疑问；或已治疗了一段时间，但疗效依旧不佳，这时您可以上网咨询于我，以了解该病的大致情况。但是，我也仅能提供一点建议，不可能给您提供一个明确的诊断方法或完整的治疗方案；即使提供了，对您而言也是毫无意义的，因为您不可能自己给孩子诊断或治疗；即使给您孩子的经治医生，他也不一定会接受。因为，疾病的诊断和治疗方案的制定是一个需要动态观察的过程，许多时候要求医生予以不断地评估疗效和疾病的发展进程以对最初的诊断和治疗方案进行修正。尤其是在疑难、危重风湿疾病的诊治过程中，这个特点尤为明显。而且，即使是同一个药或同一个治疗方案，用药剂量的选择也同样很重要，剂量不同就会呈现出完全不一样的治疗效果，但随之而来也会发生各种不同的副作用。这就是我上面所说的，有时难以在网上用一、二句话就能讲明白的原因所在。因此，如果您实在对您孩子疾病的诊断或治疗存有疑虑，或想再多听听其他医生的看法，最好的方法就是再到其它医院的儿童风湿专科医生那里或我这里就诊，让我有一个比较全面了解您孩子病情的机会，以便对您孩子的疾病现状作出准确的判断以供您参考，这样既有助于疾病的进一步诊治，也能有效地解决您的疑虑，而且作为医生我也能讲得“放心”。而在明确了您孩子的疾病诊断以后，其后的治疗过程中，就可以依托“好大夫网”现有的家庭医生、图文咨询、在线执医和线上平台等诊疗平台进行有效的咨询和沟通交流，以减少慢性病在稳定期仍必须的每月定期复诊所带来的旅途不便。

过敏性紫癜极易损伤患儿肾脏，一般常在患病后的约一个月内累及肾脏而致紫癜性肾炎，通常可表现为肉眼可见血尿症状或镜下血尿和蛋白尿，这种疾病多发于儿童。那么，当孩子得了紫癜性肾炎该如何治疗，一定要做肾穿刺吗？好大夫在线请教了上海儿童医学中心风湿科的金燕樑教授。治疗紫癜性肾炎都要使用激素吗？金大夫指出，一般以蛋白尿或较为严重的血尿为主的紫癜性肾炎，严格来讲应做肾穿刺病理检查，因为儿童紫癜性肾炎分为多种类型，因根据不同病理类型和疾病的严重程度选择不同的治疗方式，如果仅为孤立性轻微镜下血尿的患儿，可暂时不必做肾穿刺，如仅有镜下血尿，镜检红细胞数在3-5个/HP，则可予以潘生丁和保肾康等抗凝和改善微循环的药物，并定期随访观察即可，过度治疗（如应用激素等），带来的副作用反而更多且效果并不好；如果孩子出现了蛋白尿，可以使用ACEI/ARB药物（即常见的普利、沙坦等），这类药物可以保护肾脏，降低尿蛋白。金大夫补充，虽然这些药物是临床常用于治疗高血压的药物，但只要治疗剂量掌握好应用于肾病患儿很少会造成低血压。紫癜肾患儿24小时尿蛋白大于250mg，这时需要应用糖皮质激素治疗，如果肾穿刺病理分期在IIB级以上，则要联用免疫抑制剂。对于家长有顾虑而不愿做肾穿刺的应尽可能告知家属该检查是成熟的常规检查技术，以打消家属的顾虑，对于实在不愿做肾穿刺的则可以单用足量激素治疗2-3周观察，如果尿蛋白下降不显著者应及时加用免疫抑制剂；虽然免疫抑制剂副作用较多（如肝损害、骨髓抑制和增加感染机会等），但单用激素治疗的时间会更长，所需要的激素剂量也更大，并容易引起其它与过敏性紫癜有关的并发症，重症紫癜性肾炎甚至会造成肾间质性改变。哪些患者需要应用冲击治疗？冲击治疗是一种通过静脉滴注大剂量激素的治疗方法，是目前快速控制疾病进展的最有效和最便捷的治疗方式之一。如果患儿症状严重，如属于急进性肾炎型，肾穿刺病理分级在4-5级，镜检新月体在70%以上，应予以甲强龙冲击治疗，冲击治疗常需持续三天，甲强龙的使用剂量为每日每公斤体重15-30mg滴注，之后观察效果，如果疗效不明显，5天之后还可继续冲击治疗，其后可予环磷酰胺每月一次，但考虑到环磷酰胺的副作用，目前临床多用骁悉。金大夫补充说明，病理检查对于是否选择冲击治疗非常重要，有的患儿可能蛋白尿很高，但病理分级较低，且口服激素控制效果很好，则不必冲击治疗。如果患儿肾功能持续恶化，同时有腹痛和消化道出血等症状，且大剂量甲强龙冲击并联合免疫制剂效果不佳者，则需要应用血浆置换。这种方法是将患儿血液引出，将血浆分离后，补充一定量健康人的血浆或其他代用品，有良好的近期治疗效果。但血浆置换副作用相对较大，例如严重的过敏、低血压以及感染等，一般不做首选治疗方法，个人认为仅在冲击治疗效果不佳时使用。紫癜肾患儿复诊需做哪些检查？处于紫癜性肾炎进展期的患儿需要住院治疗，轻症者完全可以在专科门诊治疗随访，通常首次用药治疗后5-7天复诊，做24h尿蛋白、尿常规和肾功能等检查，以便评估疗效；对于病情稳定的患儿可以3-4周复诊，复查24h尿蛋白、尿常规和肾功能，以了解恢复情况，同时根据恢复情况对口服激素逐步减量。如果应用免疫抑制剂，也要根据用药方案选择不同的检查方式，如使用骁悉仅需查血常规，而应用环磷酰胺、硫唑嘌呤等药物需要检查血常规和肝功能损害情况，因此检查时需要空腹。尿潜血是不是疾病复发？紫癜性肾炎病情得到良好的控制，但检查尿潜血却总是有2-3个加号，这是临床治疗中很常见的问题。金大夫解释，如果仅出现尿潜血一般不必过度担心，比如镜检6-7个红细胞只要持续观察即可，一般来说，尿潜血持续时间较长，可能有半年到一年；也可以使用一些保守治疗方法，例如使用一些抗凝药、改善微循环的药物等；相反的，应用激素和免疫抑制剂等积极治疗反而会带来更多的副作用，得不偿失。

最近看了一些家长咨询孩子是否患了类风湿关节炎的帖子，发现普遍存在这样几个问题，即病史叙述不详，往往是先说我家宝宝某个关节肿痛多长时间，有的甚至连肿痛多长时间也没有，然后是医院诊断为关节炎，现用某某药治疗后症状缓解，要求咨询接下来怎么用药。像这类病史不详，又无具体检查结果的咨询帖子，作为医生是根本无法给予任何建议的。首先，医生不知道您家宝宝是否患的真是类风湿关节炎，因为任何一个负责任的医生一般都不会随意盲目相信其他医生的诊断，只会作为参考，否则，您也无必要咨询其他医生。医生只有通过自己了解病史并综合检查结果才能得出自己的正确判断。其次，家长未能提供治疗前后必要的检查结果，如此，医生也无法判断病情的转归，尽管有些家长也提到了患儿关节肿痛有所好转，但也需提供相关检查供医生参考。因此，为了方便各位家长咨询有关类风湿关节炎的问题，特拟了一个咨询指南供参考：1、患儿从何时起、始于哪个关节肿痛，又逐步累及到哪几个关节？有无早上起床关节痛或僵硬加重的现象，以及活动约多长时间才能缓解？2、是否做过这些检查：血常规、尿常规、血沉、CRP、类风湿因子、抗CCP抗体、肝肾功能、免疫球蛋白、X线或磁共振，如果做过这些检查尽量提供检查结果。3、整个治疗过程中用过哪些药？目前用哪几种药？4、是否由风湿科医生诊治？

2010年07月16日13:30中国新闻网 字号：T|T 中新网7月16日电据香港大公报报道，香港近十年儿童风湿病新增个案呈明显上升趋势。仅玛丽医院自2000年至今，个案较十年前增加逾1倍，平均每一千名儿童中就有一个患有儿童风湿病。港大将于本月底推出《儿童风湿病》一书，提醒家长认清儿童风湿病四大征兆，及时为儿童治疗。港大李嘉诚医学院教授刘宇隆说，如果儿童出现下列四项中的其中一项或多项：关节肿痛、无力不想起身走动、身上出现不痒的皮疹、持续发烧一周以上，很有可能患上儿童风湿病。他指出，若不及时接受药物治疗，可以致残，甚至致命；风湿病可永久性破坏关节、皮肤和肌肉，也可导致器官衰竭、智力减退和失明。刘宇隆提醒家长，当孩子患上风湿病，要与医生保持良好的沟通，按时吃药，跟进治疗和复查。他说，目前有生物制剂可以有效地控制风湿病情，但需经过医生评估病情后才可使用。儿童风湿病是一种因自体免疫系统发生错乱，导致身体组织进行自我攻击而引发的一系列炎征。儿童风湿病目前有100多种，但最常见为幼年特发性关节炎、幼年皮肌炎和系统性红斑狼疮。现年29岁的冯国成，7岁时有次持续发烧一个月并伴有肌肉肿痛，但当时医生未能找出病因。求诊过程中曾找过中医甚至“神医”都没有任何实质性好转。14岁时在玛丽医院确诊为幼年特发性关节炎，发现髋关节已严重受损，只有置换关节。刘宇隆说，八十年代儿童风湿病未能被家长关注，加上当时没有先进的药物，则导致冯国成拖延黄金治疗时间，全身多处关节永久性受损，身高停留在七八岁时的水平。另外，已经读中一的黄琛曜7岁时在腰部、脚部出现红疹，不想走动。他先后在私家诊所和私家医院做过检查，均未能查明。2005年在玛丽医院确诊患有幼年皮肌炎。因黄琛曜得到及时的治疗，坚持服药和物理治疗，现已恢复良好，和普通的孩子没有两样，只需要半年覆诊一次。刘宇隆指出，香港儿童风湿病案例上升，与儿童本身免疫系统及外因有关。他解释，父母向儿童施加太大压力也会增高儿童患风湿病的风险。合理饮食和适量运动都可以预防风湿病的发生。他说，如果患上儿童风湿病，也要在治疗期间注意运动，但运动前要做热身。

直播时间：2022年04月02日14:57主讲人：金燕樑主任医师上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心风湿/免疫科问题及答案：问题：金医生，石伊汝3月2日打的贝利尤单抗，现在来不了上海，怎么办？可以延期吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：金医生，SLE治疗中可以接种新冠疫苗吗？问题：红斑狼疮可以打新冠疫苗？问题：金医生，我们红斑狼疮每个月到您这里复查，现在一个半月了，上海疫情，咋办？视频解答：点击这里查看详情>>>

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各位家长，您们好！首先，感谢大家对我的信任，在此我表示由衷的感谢！为了方便各位家长能更有针对性地获得有关您孩子所患疾病的诊治常识和在家注意事项；同时，也便于您从其他和您孩子患有同样疾病的患儿家长那里获得有益的借鉴，建议您按您孩子的疾病诊断进入我所分的各组，如全身型幼年特发性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、过敏性紫癜和紫癜肾，以及儿童类风关等疾病组（也即我网站上所分的病友会）。这样，我会定期给予各位家长相关疾病的诊治和注意事项方面的科学建议；同时，我在回答其他患儿家长问题时您也能看到，且也便于各位家长进行相关间的讨论。谢谢！金燕樑

过敏性紫癜（Henoch-Schnlein Purpura，HSP）是儿童时期最常见的小血管炎，以非血小板减少性紫癜、腹痛、关节肿痛以及肾脏受累（蛋白尿及/或血尿）等为主要临床表现。目前，儿童HSP不仅发病愈来愈多，而且重症病例也较以往多见，危及生命者也时有发生，若不能及时正确处置，将会导致严重后果。尽管，对HSP的研究已有200多年的历史，但其发病机制至今尚不清楚，治疗原则也未能达成一致。例如，在国内，过敏性紫癜肾（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN）的治疗基本以糖皮质激素单独或联合雷公藤作为主要治疗方案。然而，雷公藤的疗效及其毒副作用（尤其是对儿童的性腺损害）均值得关注。因此，就HSP的流行病学、发病机制以及治疗规范进行系统回顾对临床医生显得尤为必要。1 流行病学HSP可发生于各个年龄阶段，是3~10岁儿童的一种常见疾病【1】，10岁以下的儿童约占总发病人数的90%【2】。据国外统计【3】，每年儿童患者的新发病率约在8~20/10万，其中5岁患儿约占50%；通常，男女患病之比为2:1；就人种而言，白种人的发病率最高，黑人的发病率最低。HSP的高发生率也会增加肾脏疾病的发病率，以及治疗肾脏疾病的医疗需求。Stewart等[4]于13年间统计了15.5万名儿童，发现有270名儿童曾患有HSP，其中，HSPN的发病率约为2.7/10万。在日本，Kawasaki等【5】曾报道，22年中，日本儿童HSPN的平均年发病率为3.6±1.0/10万；同期，亚洲儿童HSPN的平均年发病率为4.9/10万。2 病因学HSP是免疫介导的血管炎，一般认为可能是由各种抗原刺激易感个体而产生的免疫反应，现有的临床证据较为支持感染学说。因为，统计资料显示，秋冬季节是儿童HSP的好发高峰期，患儿发病前通常有上呼吸道感染史，多数病例发生于链球菌感染之后【6】。同时，HSP患儿的血清学检测也常提示有病毒或细菌感染，但却很少能在患儿体内分离出相应的病毒或细菌等病原体【7】。这也从另一方面提示，感染可能只是HSP的触发因素，而非病原体本身。与儿童HSP的病因有所不同，成人HSP的主要诱因包括，疫苗、昆虫叮咬以及药品过敏在内的毒素和药物等化学物质刺激【7】。由药物诱发的HSP在成人很常见，关联度最大的药物有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素酶Ⅱ受体拮抗剂（AGⅡR）、抗生素和非甾体类抗炎药【7】。3 发病机制HSP的确切发病机制尚不清楚，但现有免疫学证据表明，IgA1的沉积在HSP的病理机制中扮演着重要角色。IgA有两个亚型，即IgA1和IgA2，但只有IgA1对HSP的致病有直接影响。与IgA2不同，人类IgA1分子的铰链区由多达6个含有N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）的O-糖基链组成（GalNaC-IgA1），通常由β1,3半乳糖（Gal）基与之连接【8】。IgA1铰链区糖基化的异常可能是其作为唯一参与HSP病理机制的缘由所在【2】。4 重症HSP的治疗尽管，糖皮质激素已广泛用于治疗血管炎，但其在HSP中的使用始终存有争议，一般认为应在有严重全身表现和肾脏受累时才予使用【20】。以下就国外对HSPN，以及伴有严重消化道症状和难治性HSP的治疗策略予以概述。4.1 HSPN的治疗和预防4.1.1轻症HSPN的治疗对于轻症HSPN，国外现行的单独使用糖皮质激素或与细胞毒药物联合的治疗方案已得到广泛认可。大剂量糖皮质激素联合口服环磷酰胺也很安全，可以显著减少蛋白尿，而后者是造成HSP患者肾功能不全的已知危险因素之一【21】。研究显示，长期的硫唑嘌呤和糖皮质激素联合治疗，可以缓解HSPN患者的临床症状和生化指标。鉴于环磷酰胺的毒副作用，硫唑嘌呤也是可供选择的细胞毒药物【22】。4.1.2重症HSPN的治疗4.1.2.1大剂量糖皮质激素冲击联合免疫抑制剂和抗凝药物治疗对于急性进展型HSPN，先予大剂量甲强龙冲击治疗，随后续以糖皮质激素和细胞毒药物联合治疗，应是一线治疗选择【23】。据Niaudet和Habib等【24】报道，甲强龙冲击治疗（MPT）对于有进展为急进型HSPN风险的患者疗效显著。研究表明，早期使用强的松可以有效阻止HSPN的进一步发展【24】。在另一项不设对照的研究中，Kawasaki等【25】对56名曾接受过甲强龙和尿激酶冲击治疗（MUPT）的患者就临床表现和预后进行了长期的随访观察。经过六个月的治疗，平均尿蛋白水平明显下降；尿激酶冲击治疗后，患者的高凝状态也得到显著改善；所有患者均于治疗前后完成两次肾脏活检，对比显示活动指数明显下降，但两次活检的慢性指数并无差异。所有患者均未出现肾功能不全，十年的肾存活率为100%。MUPT对于严重HSPN可能是一种有效的治疗手段，尤其是对于那些有向急进型进展的HSPN患者，如能在早期新月体尚未纤维化时及时实施MUPT，其疗效显著。尿激酶是纤溶酶原激活因子，取自人的新鲜尿液，最初吸引人们的是其作为抗血栓药物治疗血栓性疾病，例如，心、脑血管的血栓症。尿激酶作为HSPN治疗药物的依据在于，（1）较之常规抗凝药物，具有更强的去纤维蛋白活性；（2）尽管它的清除率很快，却能特异性地聚集于肾脏和肝脏；（3）即使长期使用，不良事件也非常罕见【26】。呈现急进性肾炎的HSPN，经高强度的多药联合治疗，疗效非常显著【26】。Iijima[27]等也指出，对于组织病理学提示严重的HSPN，经泼尼松龙、环磷酰胺、肝素／华法令和潘生丁的多药联合治疗，疗效确切。Shin等【21】认为，环孢素A(CyA)对于减少蛋白尿的效果显著。然而，使用上述免疫抑制剂会产生很多问题，例如贫血、白细胞减少、脱发、出血性膀胱炎、致癌、性腺功能低下【26】。因此，Kawasaki等[28]对上述MUPT附加咪唑立宾的联合治疗方案（MUPM）的有效性进行了评估，因为咪唑立宾仅具有轻微的副作用，相对比较安全。共选取了12名HSPN患儿，肾脏病理诊断符合国际儿童肾脏病研究协作组（ISKDC）至少III级以上的组织学分型。所有患儿均接受MUPM治疗方案，并就其临床特征、病理结果以及预后进行了前瞻式的研究分析。其中，10人有效（9人ISKDC分级为IIIb，1人为IVb），2人无效而终止MUPM治疗方案（ISKDC分级均为IVb）。在MUPM治疗有效的患儿中，经三个月的治疗，尿蛋白显著下降；二次肾脏活检显示，各种急性指数、肾小管间质评分均明显下降。由此提示，MUPM治疗方案对于新月体＜50%的HSPN患者能起到改善蛋白尿和肾脏组织的病理严重程度，但对于新月体＞50%的HSPN患者而言，MUPM方案的效果不佳【28】。4.1.2.2血浆置换血浆置换（plasmapheresis，PP）治疗儿童HSPN目前已有许多报道。Hattori等【29】回顾性评估了9例急进型HSPN患儿的临床进程，他们均以PP作为唯一的治疗手段。所有患儿在治疗前，均有肾性蛋白尿和肾小球滤过率（GFR）降低，肾活检提示新月体占50%以上。9名患儿接受PP治疗后很快见效，肾功能改善，蛋白尿减少，紫癜和腹痛症状消失。其中，6名患儿虽未经任何更进一步的治疗，但病情仍取得进一步的改善；4名完全恢复，但2名在随访期（随访期，9.6±4.3年）的最近一次尿检中表现为镜下血尿；剩余的3名在完成PP治疗后，蛋白尿又反弹升高，其中两名分别于发病后14.1年和1.8年之后进展为终末期肾衰。这项研究提示，PP单独治疗能有效改善急进型HSPN的病情进展，尤其是在疾病的初始阶段。此外，Kawasaki等【23】回顾性研究了6名急进型HSPN的日本患儿，在实施5个PP疗程后，予以多药物联合治疗（包括甲强龙和尿激酶冲击治疗，口服泼尼松龙，环磷酰胺、潘生丁和华法令）。六个月后，尿蛋白显著下降；二次肾脏活检（距第一次活检后平均4.3个月）提示，活动指数明显下降，但慢性评分指数没有变化。在最近的一次随访中，所有患儿的临床症状均有改善，2名患儿尿检已恢复正常，3名患儿仍有蛋白尿，但没有1例患儿出现肾功能不全。虽然这项研究未设对照组，该治疗方案仍具提示性作用，即对急进型HSPN的治疗可能有效，值得在更大规模的随机对照实验中予以进一步的评估。同时，Kawasaki等【26】认为，当HSPN患者的尿蛋白量超过0.5g/日，应于发病初始的1-2月内行肾脏活检，并依据肾脏病理损害的严重程度给予积极的治疗，将有助于改善HSPN的预后。4.1.2.3 HSPN的预防儿童HSPN是否可以在早期诊断HSP后即通过相应的治疗得以预防，这个问题非常重要。一系列的回顾性和前瞻性研究表明，在缺乏肾脏受累临床表现的HSP患者中，给予泼尼松1.0-2.5mg/kg/日，维持7-21天。结果，激素组的肾脏累及发生率较低【30】。同时，多变量分析表明，口服强的松或静脉注射甲泼尼龙（MP）进行预防，可显著降低肾脏受累的风险【31】。此外，有研究表明，胃肠道的受累表现可能是影响肾脏的一个重要危险因素，但如于发病初的三周内至少使用一周的激素治疗，不但可以缓解腹痛，并可降低肾脏的受累风险【30】。尽管糖皮质激素对于预防肾脏受累的作用尚不清楚，研究结论也不尽一致，但目前仍有主张尽早使用糖皮质激素以防肾脏病变【32】。4.2难治型HSP的治疗部分HSP在激素治疗过程中存在激素依赖，甚至激素抵抗的现象，其主要临床表现特点可以是紫癜疹反复发作，不易控制。与此同时，该类患者并不一定伴有脏器累及，如肾脏或消化道。有研究表明，对于激素依赖或抵抗型HSP患者，环孢素可能是一个比较好的治疗选择。经环孢素A治疗后，患者的症状和体征会逐渐消退，即使在激素和环孢素A逐步减量后也不至于复发【33】。另外，使用白细胞去除疗法可能会对激素抵抗型和难治型HSP患者的临床症状改善有所帮助【34】。当然，对于部分重症难治型HSP患儿，PP也是可供选择的治疗方案【29】。5 总结综上所述，目前对HSP的主要致病机理研究已取得一定进展，但其确切的发病机制仍不明了。就临床而言，部分HSP患儿会出现严重的并发症，其中，最为临床医生所熟悉的是因HSPN而导致的肾功能不全。然而，近年来，因HSP累及肺脏或中枢神经系统而发生的急性肺间质病变和中枢神经系统病变也时有发生。但因HSP的总体预后比较良好，因此国内外仍有同行将其视为自限性疾病；同时，鉴于众多临床研究结果的不尽一致，致使HSP的治疗至今未能形成一致共识，尤其是对糖皮质激素的使用仍存争议。但综合现有的研究结果，糖皮质激素在缩短HSP病程，预防HSPN发生的客观影响值得临床医生重视。其次，国内在儿童HSP的治疗中仍将抗过敏药物作为主要治疗用药。但是，从现有的国外研究结果来看，其用药依据及其疗效值得进一步探讨。由于HSP是集多种临床表现为一体的综合症，且病情发展轻重不一，因此在治疗上应倡导个体化，并通过多中心大样本的统计分析，确立一个合理规范的治疗准则。