烟台毓璜顶医院血管外科科普号

此例患者大隐静脉双主干，也可理解为股外侧属支增粗[偷笑]术前我们的专科超声大夫用了接近半小时时间详细全面充分评估，并且还给我画了个图解模式。术中精准闭合返流血管，保留正常段大隐静脉，联合硬化剂及点式剥脱，患者明日即可出院。 下肢静脉曲张精准微创个体化治疗，你值得拥有[偷笑][偷笑]

住院抽血的时候，除了急查，一般都会在第二天早上抽。晚上，护士会告诉你第二天早上抽血，晚上12点过后不要吃东西。 尽管医生说什么我们就做什么，但虽然我们不说，不代表我们懂为什么要空腹，阿玉相信不少小伙伴都一直对这个问题百思不得其解，其实这是要根据检查项目来判断的，有的检查项目就不用空腹。今天，阿玉就来普及一下空腹查血是因为什么，以及为什么有的检查抽血前一定要空腹呢？ 为什么要空腹采血？ 空腹采血是指禁食8小时后空腹采取的标本，一般是在晨起早餐前采血。可以避免饮食成分和白天生理活动对检查结果的影响，同时因每次均在固定时间采血也便于对照比较。这样看来空腹时间长了也会影响化验的准确性的。即使是白天8小时未进食，也自然算不上空腹了。 1. 空腹抽血的第一个理由 参考范围源于空腹。 检验科所有的检测项目都会有一个参考范围，而判断结果是否异常，则是用个人结果与参考范围相比较，超出参考范围，就算异常。参考范围的制定大多数情况都是以健康人空腹抽血的检测结果为依据，经过科学的统计分析，计算得出。 如果个人抽血时不空腹，那么和参考区间就会缺乏可比性，影响结果判读。 2. 空腹抽血的第二个理由 人进食后的半小时内，血液会呈乳糜状，很多检验项目的检测需要经过比色的过程，乳糜血会严重干扰检测结果，因此检验科遇到乳糜血，基本都会退收，并要求重新采血！ 空腹能不能喝水？ 网上有不少疑问，关于空腹能不能喝水？专家表示，体检当天一早喝点白开水并没有问题，但不要喝饮料、茶水、咖啡等。 实际上，空腹的目的就是要保证体检时静脉血实验室检查结果的准确性。体检前如果大量饮水会稀释血液，导致诸多检测值出现误差，但这并不代表一点儿水也不能喝。专家解释，一早口干喝50至100毫升水没有问题，只要别大量地一次性喝几百毫升，就不会影响体检结果。 空腹就要饿肚子吗？ 说起空腹检查，也可能存在这样一个误区——空腹就是要饿肚子吗？ 空腹血糖能反映胰岛功能，是临床上常用的一个指标。但在日常生活中，有不少患者对“空腹”有诸多误解，有的认为空腹就是要饿肚子，饿得时间越长指标越准。还有的患者害怕指标会高，有意晚去医院抽血。其实，空腹血糖不等于“饥饿”血糖，测空腹血糖前没有必要故意去长时间饿肚子。 人的机体有强大的自我调节功能，当身体处在饥饿状态时，体内各项机能指标都会发生变化，这样采集到的血样标本就会失真，从数字上看结果可能“正常”，但背后可能掩盖患者真实的病情。 不是所有的抽血都要空腹 空腹通常是肝功能、肾功能、血糖、血脂、血生化（各种离子）、血流变等检查项目的要求。 如果你要做这些检查，千万不要把空腹抽血的叮嘱当作耳边风！否则，摄入了食物中的蛋白质、糖类、嘌呤等物质，数小时内就会对待测指标的含量出现显著影响！ 但是，像血常规这样的检查，几小时乃至一天以内进食并不会对待测血细胞的数量造成变化，所以，如果您需要化验的只是血常规，就不必空腹。 抽血化验的注意事项 1. 抽血赶在早10点前最好 抽血前总会强调要空腹，但最好是保证空腹在8个小时以上，一般早上7:30~10：00这段时间抽血效果最好。尤其不要超过早上10点，因为受体内生理性内分泌激素影响，虽然也是空腹但时间太晚会使血糖值失真。 体检前一天不吃过于油腻、高蛋白食物，避免饮酒，晚8点后最好禁食，以免影响第二天空腹血糖等指标检测。 2. 止血用三个手指压迫 抽完血后由于血小板还没有凝固，血管针眼处仍在继续出血，用三个手指压迫才能起到止血作用，但是按压时千万不能揉，轻揉出血处不仅不能止血，相反会加速出血，效果自然适得其反。正确的方法是只能压不要揉。 3. 衣服不能勒太紧 尽量穿宽松纯棉的衣服，不要穿袖口过小、过紧的衣服，避免抽血时衣袖卷不上来或抽血后衣袖过紧，引起手臂血管血肿。抽血后要听从检验医师建议，做到科学处理，一旦出现由于压迫止血方法不当导致局部淤血，患者也不要过于紧张，应在医生指导下合理处置，一般情况下都会很快止血的。 4. 按压3～5分钟 采血后应伸直前臂，正常抽完血后止血一般要3～5分钟，年龄大或血小板异常患者应相对长些。有的人抽血后，仅按压一分多钟就自认为没事了，这种做法是错误的。

我们在门诊经常看到一些病人，患了静脉曲张，脉管炎，下肢肿胀疼痛，或者身上长了血管瘤，动脉瘤，颈动脉狭窄，动脉夹层等等，不知道看哪个科？我们在朋友聚会时，经常有朋友问我，你是看哪个科的病呀？我的回答是看血管外科的呀，接下来的对话就使人郁闷了。这些病人或者朋友常常会讲，哦，看心血管科！ 上海中山医院血管外科冯友贤教授主编的中国第一本《血管外科学》专著。当年，有好多血管外科专家就是读这本书成长起来的 的确在20~30年前，这些疾病只能看心血管科，也就是心内科和心外科。那个年代，由于人们对血管外科的疾病认识并不深刻，医学教育对血管外科疾病也不够重视，使得很多医生也没有搞清楚哪些疾病算是血管外科疾病。所以，血管外科的疾病往往分散在临床上的各个其他科室。譬如，有的医院将静脉曲张放在普外科，这个是非常普遍的现象，现在还有许多医院是这样在安排；有的医院将深静脉血栓放在了骨科，也可能是骨科发生深静脉血栓的几率最高吧；还有的医院将腹主动脉瘤放在了心脏内科。但是随着人们对疾病的认识的不断变化，目前这种现象已经大大改观，临床上的专业越来越细分，连乳腺这一个器官都能成立一个专科了。所以，血管外科作为一个独立的科室已经在许多医院被设立了，甚至有些县医院也设立了血管外科。近年来，随着医疗技术和设备器材的突飞猛进的发展，人们对疾病认识也有不断的突破。而周围血管疾病作为一类相对独立的病种也需要有专业的医生来诊断与治疗。 目前很多医院都设立了独立的血管外科专科 那么，到底哪些疾病属于血管外科的范畴呢？简单来讲，血管外科疾病包括动脉疾病，静脉疾病，动静脉联合疾病和淋巴管疾病，注意是淋巴管疾病而不是淋巴系统的疾病。而并不是全身所有血管疾病都是属于血管外科范畴的。譬如供应心脏的冠状动脉和供应脑部的颅内的血管就分别属于心内科和神经内外科了，还有就是手上的末梢血管损伤就应该是属于手外科了。换句话说，全身所有血管中除了心脏的血管、颅内的血管，手上的血管以外，其他部位的血管大多数都属于血管外科的范畴了。 除了心脏、颅内和末梢的血管以外的血管疾病，都属于血管外科 动脉疾病有哪些呢？简单来讲，动脉疾病包括动脉闭塞性疾病和动脉扩张性疾病。 所谓动脉闭塞性疾病，就是动脉被堵塞了，不通畅了，心脏泵出来的血液不能顺利地通过动脉血管到达目的地了。导致动脉狭窄和闭塞的原因有多种，它可以是动脉粥样硬化的斑块，也可能是血栓，再可能是动脉夹层导致的内膜片，还可能是动脉内的其他异物，再就是动脉血管外的压迫。不管什么原因导致的动脉狭窄和闭塞都可以造成堵塞的远段的动脉血管的血流减少甚至终止，没有血液供应或者血液供应供给不足的组织器官组织就会萎缩和坏死，就会出现缺血器官组织功能的衰竭。所以说，动脉闭塞性疾病有时候是非常严重的，必须引起我们的高度重视。 颈动脉狭窄是动脉闭塞性疾病的一种特殊情况，往往在形成了明显狭窄但还没有出现闭塞时就必须积极地治疗，否则就可能出现脑卒中，偏瘫等危险。 颈动脉狭窄常常导致脑卒中和偏瘫 在动脉闭塞性疾病中，最最危险的还属急性动脉闭塞。它发病突然，进展迅速，症状严重，预后不良。引起急性动脉闭塞的原因多种多样，但由于病情急促，往往没有时间让我们来搞清楚它的发病原因，导致有时候治疗效果并不理想，应该引起我们的高度重视。 急性动脉闭塞常常导致截肢和生命危险 动脉疾病中还有一个就是动脉扩张性疾病。所谓动脉扩张性疾病，就是我们常常讲的动脉瘤。所谓动脉瘤可不是真正的肿瘤，它实际上就是动脉持续性局限性的扩张性疾病，我们喜欢称之为动脉的瘤样扩张。它发生的的原因主要是局部动脉血管发生病变导致动脉管壁的质量出了问题，不能承受心脏加给动脉血管里施加的压力了，动脉壁就不得不持续地向外面突出。就像汽车的车胎出了问题，不能承受胎内的气压向外突出一样。这种向外突出的动脉壁我们就称它为动脉瘤，当扩张达到一定的程度，就再也无法维持动脉瘤壁的完整性了，就会出现动脉瘤破裂，大量的血液流出，病人出现失血，休克，如果抢救不及时，不能及时地将出血终止，就会出现生命危险。有时候，虽然生命是救过来了，但由于组织器官的功能衰竭，也同样会导致病人出现严重的并发症。所以说，动脉瘤更应该引起我们的高度重视了。一旦诊断明确，及时处理，消除隐患，才能保障生命的安全。 主动脉夹层也是一种非常危重的动脉扩张性疾病。主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。主动脉夹层的主要危险是形成夹层动脉瘤破裂、心包填塞致使心脏停止跳动、内膜片堵塞重要器官的开口导致重要脏器缺血坏死和功能障碍。 主动脉夹层非常危险，常常导致病人猝死 在临床上我们发现，静脉疾病的发生率大大地高于动脉疾病。那么，静脉疾病有哪些呢？静脉疾病有三大类，一是静脉回流障碍性疾病，二是静脉反流性疾病，三是静脉畸形和血管瘤。 所谓回流障碍是指向心脏流动的静脉血被堵住了，流不回去了。流不回去的静脉血就会淤积在肢体的远端，造成水肿，静脉高压，浅静脉曲张，色素沉着，甚至出现难治性的溃疡。导致静脉回流障碍性疾病的原因最常见的就是血栓，也就是血液在静脉内不正常地凝固了，形成了凝血块。这种血液在静脉内凝固往往防不胜防，它常常发生在长期卧床以后、麻醉手术以后、长时间玩电脑看电视打麻将以后、长途旅行乘坐飞机经济舱以后，有时候完全是不明原因的。由于这种血凝块常常会脱落，脱落的血凝块可以顺着血流流到心脏然后到达肺动脉，把肺动脉堵死了，我们称之为肺栓塞。肺栓塞是一种非常危险的疾病，常常导致病人猝死。所以，有人称静脉内血栓和肺栓塞是一个“沉默的杀手”。这也不得不引起我们的高度关注。可喜的是，现在有许多医院的领导从整个医院的范围内开始重视静脉血栓性疾病的防控了，给我们广大的患者朋友带来了福音。 下肢深静脉血栓是一个沉默的杀手 布加氏综合征也是一种静脉回流障碍性疾病，原因比较复杂，它是下腔静脉或肝静脉堵了造成的一系列临床表现。也属于血管外科疾病。 静脉疾病中还有一个就是下肢静脉返流性疾病。这就有点不好理解了，什么叫做静脉反流呀？所谓静脉反流，就是静脉血不按正常途径向心脏流动，而是反向流动，流到脚上了。其主要原因是静脉内的瓣膜除了问题。那静脉内的瓣膜又是什么东东呢？简单地说，静脉内的瓣膜就好比一个阀门，而且是单向开放的阀门。人体的活动一般都是站立位的，由于地心的引力，静脉内的血液就会向下流动，为了避免这个问题的出现，静脉内就有许多的单向阀门（瓣膜）。静脉瓣膜的主要功能是只允许血液向上流动，阻挡血液向下反流。一旦瓣膜坏了，血液就会双向流动，就会有血液淤积在下肢，导致下肢静脉内也形成高压，肢体也会像回流障碍性疾病一样出现肿胀，疼痛，静脉曲张，色素沉着和难治性溃疡，严重者会出现静脉破裂出血。在临床上我们常常看见许多患者有下肢肿胀，下肢静脉曲张，下肢色素沉着等症状都与静脉返流性疾病有关。得了此病的患者常常因为下肢淤血，抵抗力下降而发生软组织感染，出现单独或蜂窝织炎等。有些患者朋友为此到处看病，没有明确诊断出病因，主要的原因就是没有进行下肢静脉瓣膜功能的检查。 静脉反流可以导致静脉曲张、色素沉着和溃疡，严重者会出现静脉破裂出血 静脉畸形和血管瘤是我们在临床上经常见到的疾病，它的发病原因是先天性的，如果范围小，不影响美观，与重要器官组织关系不密切时容易根治；如果范围大，与重要组织和脏器关系密切，要想根治切除而以后不复发就有一定的难度了。特别是头面部较大的静脉畸形和血管瘤，要想彻底根治而不影响美观就更加困难了。现在有许多血管瘤和静脉畸形可以通过微创的方法和药物的方法来治疗，为广大的病友带来了利好。 动静脉联合疾病不太多见，主要是动静脉瘘。它根据原因可分为先天性动静脉瘘和后天性动静脉瘘。动静脉瘘的处理有的容易，有的非常困难，需要我们血管外科的医生好好研究研究。

颈动脉内膜剥脱术（CEA）：今日手术，68岁老年女性，头晕半年余。造影提示左侧颈内动脉重度狭窄，全麻下行内膜剥脱术，术毕造影显示左侧颈内动脉恢复通畅，拔管清醒后返回普通病房。较颈动脉支架植入术（CAS）相比较，CEA具有效果确切、报销比例高、总体花费低的特点。值得大力推广，可大大降低老年人脑梗塞发生几率。 建议60岁以上的人群常规体检加上颈动脉椎动脉超声，早发现，早治疗，降低脑梗塞。

动脉粥样硬化性颈动脉狭窄是由于颈动脉内膜形成粥样硬化性斑块从而导致管腔狭窄。在粥样硬化斑块内有出血时可进一步形成附壁血栓，再继续发展可导致动脉管腔完全闭塞，引起偏麻、偏瘫、失语、视觉障碍等一系列的临床症状。 而目前国内现状主要表现为以下特点：脑血管疾病年轻化；在脑血管意外中，缺血性脑中风占75%-90%，其主要原因是颈动脉狭窄、闭塞等。 颈总动脉分叉处为狭窄好发部位，依据狭窄程度可分为轻中重度三度。 那么我们如何自我简单判别是否存在颈动脉狭窄呢，通过下图的症状我们可以做一个简单的自我筛查。 然而同样有部分患者为无症状的颈动脉狭窄，需要进行进一步的筛查。一般年龄大于60岁男性，有长期吸烟史、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病病史的患者应尤为注意。另外，体检时发现颈动脉有杂音的患者同样也应提起注意。如有上述情况，建议您及时就诊。 目前主要辅助检查方法包括：1、多普勒超声；2、磁共振血管造影（MRA）；3、CT血管造影（CTA）；4、数字减影血管造影（DSA）。 目前针对颈动脉狭窄的治疗方法主要包括保守治疗和手术干预。保守治疗主要包括1.戒烟，控制血压、血糖、血脂等危险因素，2.扩张血管，3.抗血小板药物治疗，4.定期影像学检查随访。对于有症状的颈动脉狭窄患者评估手术为低风险时首选颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗，当斑块在手术不能达到的区域或手术风险高是可选用腔内治疗即颈动脉支架成形术（CAS）。 那么CEA手术是怎么做的呢？ 首先在全身麻醉下手术，暴露颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。全身肝素化后，依次阻断上述动脉，根据血管造影显示狭窄部位行颈总动脉及(或)颈内动脉切开，剥脱动脉内膜，再将血管重新缝合。术中常规经颅多普勒监测脑血流。 作为即将做手术治疗的患者，您应该注意什么呢？ 首先，患者应自我调节，保持心情舒畅，以良好的心态面对手术。其次，加强营养，合理膳食，维持血红蛋白及电解质在正常水平，同时监测血糖及血压的变化，调整血糖及血压在正常或稍高水平。此外，需戒烟戒酒，练习深呼吸，学会有效咳嗽。 术后会有专门的医生和护士为您保驾护航，我们会随时密切监测您的生命体征，CEA术后有哪些常见并发症？您又需要掌握哪些自我监测的内容呢？ 1、颈部血肿，由于颈动脉血运丰富，加之抗血小板药物的作用等，术后易引起切口的出血，形成血肿。术后颈部制动24h，避免头颈部剧烈活动，避免用力咳嗽、打喷嚏。伤口局部疼痛，局部肿胀，吞咽困难等是血肿发生的早期标志。因血肿也可压迫颈动脉窦，反射性地使使心率变慢，甚至心脏骤停，术后应注意有无胸闷、心前区不适等症状。 2、神经损伤，颅神经与颈动脉临近，术中易致神经损伤，术后要观察有无声音嘶哑，进食呛咳，说话费力，音调降低，鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，Horner's综合症（患侧眼球轻微下陷，瞳孔缩小，上睑下垂，同侧面部无汗）等表现。 3、血压监测和控制，CEA患者常合并广泛动脉硬化和高血压，CEA术后高血压的发生率为19%-21%，血压过高或者波动过大，会增加颈部血肿和高灌注综合征等一些CEA术后特有的并发症的发生风险。血压波动常发生在术后24-48小时，也是神经系统并发症的好发时间，血压过高易引起脑出血和脑水肿，血压偏低可造成脑灌注不良，导致脑缺血。术后需密切监测有无头痛、呕吐、四肢活动障碍、伸舌异常、意识障碍等。 4、预防血栓形成。 4.1术后7天易发生颈动脉血栓形成，诱因主要是术后低血压，发生颈动脉血栓形成后，患者会在15min内出现烦躁、谵语、偏瘫、昏迷等症状，体征。因此要密切观察患者的意识状态，即时检查，明确诊断。 4.2为预防血栓形成，常规应用抗血小板药物，用药期间，除监测凝血情况，还应严密观察患者皮肤有无出血点，伤口引流管，伤口有无出血渗血，以及有无皮下瘀斑，一旦有出血倾向，药物应减量或暂时停用。 出院后没有了医生及护士的陪伴您又该注意什么呢？ 健康指导：1.出院后3～4周内限制重体力活动，避免剧烈活动。2.术后7天开始练习颈部运动，防止疤痕挛缩。3.为预防伤口感染。保持伤口清洁，术后10天内禁止泡浴，防止伤口裂开及感染。4.保持情绪稳定，避免过度紧张、兴奋以及情绪波动。5.养成良好的生活习惯：戒烟戒酒，合理饮食，劳逸结合。6.药物治疗很重要，一定要遵医按时服药。7.监测是否出现牙龈易出血，便血，皮下血肿等出血倾向，如有上述情况应及时就诊。8.定期进行复查。

住院流程： 　　患者可于周一至周五到毓璜顶医院血管外科门诊挂号诊断，如有手术意向可以留下联系方式，科室统筹安排预约手术； 李鲁滨医师门诊时间：周二下午 烟台毓璜顶医院中区三楼血管外科专家门诊。 　　接到预约电话后按照指定日期至烟台毓璜顶医院莱山分院办理住院手续； 　　完善术前相关检查，超声检查为主刀医生与超声科医生共同参与完成； 　　手术当天可正常饮食。 　　毓璜顶医院自2018年3月19日起在莱山分院开设血管外科病区。目前暂收治以下肢静脉曲张为主的无需DSA辅助治疗的系列患者，目前暂开放10张床位，需要门诊预约。患者至莱山分院会享受与医院本部相同的医疗服务(包括手术医生、辅助检查/检验、治疗方案、手术方式、术后护理、出院指导与随访等)。 　　术后注意事项 　　术后自行走回病房，并至少下地行走半小时，注意观察有无恶心、胸闷、咳嗽、出血等不适。 　　术后2天左右拆除弹力绷带，更换弹力袜，办理出院。 　　如有沐浴要求，可在伤口上贴防水敷料后进行。 　　术后14天内，需24小时穿戴弹力袜，14天后可白天穿戴弹力袜。 　　出院后日常生活及中等体力劳动均可进行。 　　术后1周、1月、3月需至烟台毓璜顶医院莱山分院进行术后评估(超声检查)。 　　如有下肢疼痛、局部红肿等不适，及时就诊。

深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS)，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。 病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 临床表现 根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。 Homans征：患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof征：压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。 慢性期可发展为PTS,—般是指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发展为PTS，其中5%～10%的患者发展为严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。 诊断 患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。 辅助检查 1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是纤维蛋内复合物溶解时产生的降解产物。下肢DVT时，血液中D-二聚体的浓度升高，但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、危重及恶性肿瘤时,D-二聚体也会升高，因此,D-二聚体检查的敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。 2.彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高（>90%),对周闱型小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表3)。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，而对于高、中度可能的患者，建议作血管造影等影像学检查。 3.CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。 4.核磁静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。尤其适用于孕妇，时且无需使用造影剂，但有固定金属植入物及心脏起搏器植入者，不可实施此项检查。 5.静脉造影：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用來评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。目前,临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影。 临床可能性评估和诊断流程 1.DVT的临床可能性评估：见下肢DVT诊断的临床特征评分(表3)。 临床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。 2.DVT诊断流程：见图1。 图1：深静脉血栓形成诊断流程 推荐:对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。 治疗 DVT的早期治疗 1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝血功能等特点。 （1）普通肝素：剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉注射，之后以10～20U.kg_l.h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的1.5～2.5倍。肝素可引起血小板减少症（HIT)，常于应用肝素5天后出现，在使用的第3～10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降>30%～50%，或应用肝素5天后血小板计数进行性下降至（8～10)x109/L以下，应高度怀疑，此时可行相关抗体的实验室检测进行确诊，HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。 （2）低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 （3）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR)。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.5～6.0mg/天,2～3天后开始测定INR,当INR稳定在2.0～3.0、并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。 （4）直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、屮度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法:前三周15mgBid,维持剂量为20mgQD。 （5）直接IIa因子抑制剂：阿加曲班:静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。 推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素。 推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。 高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Xa因子抑制剂。 2.溶栓治疗： （1）溶栓药物:尿激酶最常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血；溶栓剂量至今无统一标准，一般首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以60～120万U/d，维持72～96h，必要时延长至5～7d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。新型溶栓药物包括瑞替普酶（RTPA)、替奈普酶(TNK-IPA)等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。 （2）降纤药物：常用巴曲酶，是单一组份降纤制剂，通过降低血中纤维蛋内原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。 （3）溶栓治疗的适应证：急性近端DVT(髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命>1年和低出血并发症的危险。 （4）溶栓治疗的禁忌证：①溶栓药物过敏；②近期（2～4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；④近期有严重的外伤；⑤严重难以控制的高血压（血压>160/110mmHg)；⑥严重的肝肾功能不全；⑦细菌性心内膜炎；⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；⑩年龄>75岁和妊娠者慎用。 溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓，导管接触性溶检(CDT)是将溶检导管置入静脉血栓内,溶栓药物直接作用于血栓；而系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。其中CDT优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。 CDT的入路主要包括以下几种: （1）顺行入路：顺静脉血流的方向置管、对深静脉瓣膜的损伤小。包括：经患侧腘静脉穿刺置管，适用于髂、股静脉血栓形成；经患侧股静脉穿刺置管，只适用于髂静脉血栓形成；经患侧胫后、胫前、小隐、大隐静脉置管:适用于中央型及混合型血栓形成。 （2）逆行入路：逆静脉血流的方向置管，易造成深静脉瓣膜的损伤，包括:经对侧股静脉穿刺置管；经颈内静脉穿刺置管。推荐顺行入路置管为首选的方式，具体根据血栓部位、操作者的经验及患者的条件进行选择。如顺行入路失败或无条件时，可考虑逆行入路。CDT时尿激酶的给药方法:先快速给予首剂，然后每日的剂量有快速泵入和持续泵入2种。前者是每天的尿激酶总量，分2～4次快速泵入（1h内）；后者是每天的尿激酶总量、24h持续均匀泵入。两种给药方式在溶栓效率、并发症的发生率等方面差异无统计学意义。 溶栓治疗的并发症及处理： （1）出血：无论是系统溶栓还是CDT，治疗中最常见的并发症是出血，与用药剂量、方式和时间有关，剂量越大、治疗时间越长，出血风险越大，全身用药比局部用药出血的危险性更大。按照严重程度分为轻微出血和严重（大）出血。轻微出血，通常表现为穿刺点的渗血或皮下淤血斑,一般不需特殊治疗；严重出血，系发生于颅内、腹膜后、胃肠或泌尿系统的出血，应停用溶栓药物，必要时需输血或外科干预治疗。溶栓治疗中主要的监测指标包括: ①血浆纤维蛋白原（Fg)含量，低于1.5g/L时应减少药物剂量，低于1.0g/L时，停止溶栓治疗； ②血小板计数:低于80x109L或较基础值降低超过20%，应注意出血风险的增加；低于50x109L时，应停用溶栓及抗凝药，并根据有无出血决定进一步治疗措施； ③D-二聚体:常常能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效，如果D-二聚体值由治疗中的高点降低并逐渐趋于正常、或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血拴起效，此时可考虑停用溶栓药物，避免因延长的无效治疗而增加出血的风险。 （2）肺动脉栓塞：应用CDT治疗过程中是否会增加PE发生的风险，目前还存在争议。CDT治疗中发生PE的原因主要是在溶栓过程中，大块血栓裂解成多块血栓，或是较新鲜、不稳定血栓从血管壁脱落。为预防或减少CDT治疗过程中PE的发生，在插入溶栓导管前预先置入腔静脉滤器是安全、有效的办法，尤其对下腔静脉远端和（或）髂-股静脉等近心段血栓形成的患者；随着临时性滤器和可冋收滤器的性能不断改进，滤器置入术已经成为CDT治疗的重要辅助手段。 （3）过敏反应（溶栓药物相关）：目前国内常用的静脉溶栓药物中，重组链激酶是异种蛋白，具有抗原性，过敏发生率1%～18%，体温升高是其常见表现，可同时出现低血压、腹痛等症状，同时应用糖皮质激素药物也不能完全预防；近年来重组链激酶的应用逐渐减少。尿激酶的发热等过敏反应少见，但仍有严重的过敏致休克的病例发生，应引起注意。治疗前应详细询问患者过敏史，治疗中对患者仔细观察，如皮肤荨麻疹、结膜及口腔黏膜水肿、呼吸、心率及血压变化等，及早发现过敏反应，积极应用皮质类激素治疗，避免休克等严重情况的发生。 3.手术取栓：是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。 4.机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术(PMT)主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。临床资料证实PMT安全、有效，与CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量、缩短住院时间。 推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期多1年、出血风险较小的患者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。 对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。 5.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，在CDT或手术取栓后，对髂静脉狭窄可以采用球囊扩张、支架置入等方法予以解除，以利减少血栓复发、提高中远期通畅率、减少PTS的发生。对于非髂-下腔静脉交界处的狭窄或闭塞，支架的置入建议以病变部位为中心，近端不进入下腔静脉。对于髂-下腔静脉交界处的病变，控制支架进入下腔静脉的长度（1cm以内)。 推荐：成功行CDT或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%,建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。 6.下腔静脉滤器：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，由于滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生PE的风险解除后取出滤器。 推荐：对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：①髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；②急性DVT，拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；③具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。 7.压力治疗：血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发。 DVT的慢性期治疗 DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。 1.抗凝治疗：（1)抗凝治疗的时间：根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，DVT的长期抗凝时间不同。对于由于手术或一过性非手术因素所引起的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月。无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月；3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗凝，D-二聚体值可作为重要参考；无诱因的首次近端DVT或PE患者，伴有低或屮度出血风险，建议延长抗凝治疗。有高度出血风险者，推荐抗凝治疗3个月；复发的VTE患者，如伴有低、中度出血风险，推荐延长抗凝治疗；伴有高度出血风险，建议抗凝治疗3个月；患有肿瘤的VTE患者，无高出血风险者，推荐延长抗凝治疗；有高出血风险者，建议延长抗凝治疗。 （2)抗凝治疗的强度及药物选择:维生素K拮抗剂（如华法林）、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂等对预防DVT复发有效。华法林低强度（INR 1.5～1.9)的治疗效果有限，而且未能减少出血的发生率。高强度（INR 3.1～4.0)的治疗并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。中等强度（INK2.0～3.0)的抗凝治疗是目前临床采用的标准。不伴有肿瘤的下肢DVT或PE患者，前3个月的抗凝治疗，推荐新型口服抗凝药物(如利伐沙班等）或维生素K拮抗剂。伴有肿瘤的下肢DVT或PE，前3个月的抗凝治疗，推荐低分子肝素。3个月以后，需要延长抗凝治疗的下肢DVT或PE，无需更换抗凝药物。如患者情况发生改变或不能继续服用此类药物，可换用其他抗凝药物，如维生素K拮抗剂等。不推荐用阿司匹林替代抗凝药物。无诱因的近端DVT或PE患者，决定停用或已停用抗凝治疗、且没有阿司匹林禁忌时，建议使用阿司匹林预防VTE复发。 推荐一:对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝药物或维生素K桔抗剂。其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。 推荐二:伴有肿瘤的下肢DVT或PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0,需疋期监测。 2.其他治疗：（1)静脉活性药:包括黄酮类、七叶皂背类等。黄酮类（如地奥司明）具有抗炎、促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛作用，从而改善症状。七叶皂背类(如马栗种子提取物）具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。（2)类肝素抗栓药物:如舒洛地特，有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮肤素两个主要成分，有较强的抗血栓作用，同时具有保护内皮、抗血小板和抗炎作用。 3.物理治疗：间歇气压治疗（又称循环驱动治疗），可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。 推荐:对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。 血栓后综合征的诊断、治疗 目前，临床诊断主要依据患者的症状和体征。由于PTS是一种慢性进展性疾病，诊断一般在DVT发病6个月后出现。许多临床评分方法可用来诊断PTS,如：Villalta评分、Ginsberg评分和Brandjes评分等，每种临床评分法各有其特点。 血栓后综合征的治疗：（1）压力治疗：是PTS的基础治疗，有助于减轻或改善PTS症状。包括分级加压弹力袜(ECSs)和间歇气压治疗。（2）运动训练：能够减轻PTS的症状，提高患者生活质量。（3）药物治疗:静脉活性药如黄酮或七叶皂背类，可以在短期内改善PTS的症状，其长期有效性和安全性尚需进一步评估。（4）血管腔内治疗:现有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构，而且缺乏大样本10年以上远期疗效结果，所以对于年龄较小预期寿命较长、Villaha评分为轻度和中度的患者，以保守治疗为主。Villalta评分为重度或发生静脉性溃疡，造影或CT见下腔静脉通畅，患侧股胭静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅，髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者可以腔内介入治疗。球囊扩张、支架植入术，技术成功率较高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高。

血管外科年会，两年一届的盛会，2016来到了天府之国-成都，投稿论文荣幸的被选中参加青年学者论坛交流，幸运的得了个三等奖，既是对我们工作和水平的肯定，也是以后继续前进的动力。学无止境、医者仁心～～～

心脏瓣膜置换术后、房颤、下肢静脉血栓、肺动脉栓塞等患者，需通过抗凝治疗（如口服华法林）减少心脏病、中风的主要动静脉阻塞所带来的危害。 但是华法林的服用剂量却因人而异，如服用不当风险极大。 华法林容易受各种食物、药物的影响—— 剂量大了， 会造成出血； 剂量小了， 又会引起血栓形成， 被医生们称之为“最麻烦的药”之一。 Q&A：服用华法林应该注意什么？ 1. 什么是华法林？ 华法林是一种口服抗凝血药， 它使血液不易凝固， 从而防止血栓形成。 2、我应该怎样服用华法林？ 每日遵医嘱定时服药，最好每日进行记录。 万一您忘记服药： 如果当天睡前发现，需要立即补服； 如果第二天发现，请不要补服，只需要按时服用当日剂量； 如果忘记服用2天或2天以上，请立即就诊。 3、我如何知道我服用的华法林剂量是否合适？ 您需要定期抽血来监测凝血功能的指标：PT和INR值。 INR是国际标准化比值的简称， PT是凝血酶原时间， 它们对华法林的剂量调整非常重要， 从而保证治疗效果和用药安全性。 4、如何监测PT和INR值？ 服用初期每周查1次，连续查4次； 接下来每2周查1次，连续查4次； 最后每月1次。 如果调整剂量，需每3-4天复查PT＋INR。 小提示： 服用华法林后，您的INR值会略高于正常参考值，复查结果连续4次在抗凝目标范围内，可以逐渐延长复查时间间隔。 5、服用华法林，日常饮食应该注意什么？ 富含维生素K的食物可能会对华法林的抗凝作用产生影响， 例如各类绿叶蔬菜（如生菜、菠菜、甘蓝、西兰花等）和猪肝等， 但这并不意味着您完全不能吃这些食物。 日常生活中要注意均衡饮食，避免一次摄入过多的单一品种食物。 6、我生病时，可以自行服用其他药物么？ 很多药物与华法林会产生相互作用， 同时服用会降低华法林疗效或增加出血风险， 因此服用任何药物和保健品前请咨询医生或药师。 外伤、感染、发热、甲亢等疾病可以使抗凝药敏感性增强， 腹泻可使抗凝药敏感性减弱， 应注意上述疾病的及时治疗。 创伤性手术或检查（如拔牙、胃镜、纤支镜等）时， 请跟经治医师交代自己在服用华法林， 避免出血不止的情况出现。 7、服用华法林，日常生活中应该注意什么？ 建议您戒烟戒酒， 同时注意日常生活中避免磕碰， 华法林用量过大会导致出血， 用量不足会导致血栓， 用药期间，您和您的家人需要格外留意与出血和血栓相关的征兆—— 注意！ 如有严重如出现以下情况，请及时就医 出血症兆 严重的眼结膜出血 持续频繁的鼻出血 牙龈或伤口出血不止 呕吐或咳嗽时出血 皮肤出现淤血或瘀斑 小便带血或褐色 大便带血或黑便 女性异常的月经量过大或时间长久 栓塞征兆 头痛 视力模糊 眩晕 走路不太不稳 语言不清 下肢疼痛、肿胀 胸痛、胸闷 呼吸困难、憋气

深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。 血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。 主要影响 有的骨科病人手术做得很成功，但是术后几天一下床，竟突然死亡。原来，患者在骨科术后发生了深静脉血栓，因血栓脱落导致肺栓塞而殒命。一旦发生，无特效治疗。 所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。深静脉血栓及后遗症属于血管外科诊疗范围。 形成原因 在临床上，只有10%～17%的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9%～50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的DVT多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。 对付DVT重在预防 应对所有下肢大型手术病人进行一级预防.对急性下肢静脉血栓形成的预防措施包括：避免术后在小腿下垫枕，影响小腿深静脉回流；鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱其多作深呼吸及咳嗽动作；让病人尽早下床活动，必要时穿着医用弹力袜。对术后的年老或心脏病患者要更加重视。 临床表现 下肢深静脉血栓形成表现及症状 所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。 诊断方法 1下肢深静脉血栓早期诊断及重要性 下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是在近几年的事情，目前国内对于深静脉血栓的规范治疗做的比较优秀的是上海同济大学附属东方医院，他们的血管外科带头人Smile(张强）医生是最早开始重视这种病症的几个专家之一。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。 2在发病时间的判断上 由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。 3发病时间的判断对治疗方案的指导意义 静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。 如何早期诊断下肢深静脉血栓 虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。 治疗方法 溶栓 关于溶栓的问题，一直在医学界存有争议。在我国，许多人听到“溶栓”这个很有诱惑的字眼，就抱有很大的期望。其实，“溶栓”两字更多的是指药物的机理而非必然的治疗结果。最新的国际ACCP血栓治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；三是大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。当然，随着介入技术的发展，置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。目前的临床结果来看，还是比较乐观。但要严格掌握指证。 抗凝 只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。抗凝治疗的作用在于防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧枝循环的开放缓解症状争取条件。 操作方法 目前医学上还没有彻底治愈下肢深静脉血栓后遗症的手段。药物溶栓和介入治疗对下肢深静脉血栓后遗症没有意义。介入支架治疗的效果差，通畅率低。手术架桥或转流的效果同样很差，且存在手术风险。中医中药治疗仍缺乏循证医学的支持。 因此，治疗的目的主要是控制或缓解下肢静脉血栓后遗症的症状、促进深静脉管腔再通。 1下肢深静脉血栓后再通后是否可以手术治疗？ 如果B超复查发现下肢深静脉已经完全再通，这时还必须做CT了解髂静脉通畅情况。如果髂静脉也排除闭塞狭窄，病人又有小腿溃疡的情况下，则可以做下肢浅静脉和交通支离断手术。仅仅存在下肢水肿或小腿色素沉着的情况，一般采用保守治疗。 2下肢深静脉血栓发生后如果没有再通，该如何治疗？ 如果下肢深静脉B超或髂静脉CT提示深静脉仍然存在阻塞的情况，首先考虑保守治疗。保守治疗方法包括： （1）压力治疗； （2）药物治疗。压力治疗效果优于药物治疗。 3压力治疗对下肢深静脉血栓后遗症的治疗意义何在？ 下肢深静脉压力梯度变化是从上至下逐步增加的，而压力治疗就是通过消除这种压力而达到治疗目的。常用的压力治疗方法分为： （1）间歇性充气泵压迫治疗； （2）带压力梯度的弹力袜。间歇性充气泵压迫治疗的效果优于弹力袜。 4治疗下肢深静脉血栓后遗症的药物 严格意义来讲，医学上还没有治疗深静脉血栓后遗症的有效药物。但是，在采用压力治疗的同时，辅助用些药，可以增加治疗的效果。一般临床采用的药物有：爱脉朗、消脱止、迈之灵、中医中药等。其中以爱脉朗效果最好，服用最方便，价格最为便宜，为国际临床指南推荐用药。但是，单纯用药物的治疗效果并不好，一定要配合压力治疗。 注意事项 不规范治疗往往有以下几个方面： 一、以辅助的药物治疗替代抗凝药物。这种情况容易导致新鲜血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。 二、抗凝药物剂量和时间不足，导致效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症。 三、抗凝药物剂量过大，或是过度采用溶栓药物，造成出血。 有出血倾向的病人可选择的治疗方式 病人近期有手术史、脑血管意外以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险，应该植入腔静脉滤器。 预防保健 静脉血栓栓塞症（VTE）是一种严重的威胁生命的疾病。临床包括深静脉血栓和肺血栓栓塞症。肺血栓栓塞症系指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,即通常所称肺栓塞。二者是同一疾病病程的两个不同阶段。在美国等西方国家，VTE的发病率在心血管疾病中居第3位。有数据显示，10%的医院死亡是由VTE导致的。在欧州，每年有超过50万人死于VTE，这个数量超过了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡人数的总和。 在第19届长城国际心脏病学会议上， 胡大一教授称，VTE不仅在西方国家多见，而且在中国及亚洲国家也很常见。相当数量的VTE高危患者由于没有采取恰当的预防措施，在出院后发展成为VTE，严重时发生猝死。 在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明确的危险因素。VTE的危险因素包括： 手术、创伤、卧床、肿瘤治疗 (激素、化疗或放疗)、高龄、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性血栓形成倾向等，这些危险因素通常合并存在。 事实上，VTE是可预防的。 经过预防，其发病率会大大降低。常见的预防措施比如：在骨科,胸科大手术前常规给予小剂量抗凝药物；大手术术后患者及时翻身拍背，按摩下肢，小手术患者应当及早下床活动，如遇到突发的单侧肢体肿胀应当及时到医院就诊等等。事实上向群众以及基层医务人员普及血栓病的相关知识也是至关重要的。 护理方法 1、急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。 2、尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。 3、严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。 4、避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。 5、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。 6、每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。 7、预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。 8、下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。 1.止痛。疼痛是患者最痛苦的症状，当患者有溃疡、坏疽或并发感染时，疼痛更为剧烈，可适当给予止痛剂，但要预防止痛药的成瘾性。 2.禁烟。绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用，但可饮少量酒，促进血管扩张。 3.保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，保持被褥清洁、平整、干燥，定期消毒更换，肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布换药，忌用刺激性强的外用药。 4.患肢锻炼。患者取平卧位，抬高患肢约45度，保持2～3分钟，然后将患肢沿床边下垂3～5分钟，再放平患肢2～3分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次5～6回，以便更好地恢复患肢机能。