嘉兴市第一医院疼痛科科普号

个案介绍患者王先生，39岁，湖北人，在福建工作生活。2011年4月开始，无明显诱因出现上半身多汗，下半身发冷，后来症状慢慢加重，头部汗水下淌，双腿却冷得要命，只能添裤子保暖，一开始一条、两条，后来慢慢加重，秋裤、毛裤、抓绒裤、羽绒裤等，即使是三伏天也不例外，最多的时候得穿六七条裤子，走路都非常不方便。这怪病让王先生苦不堪言，他到处求医问药。4年来先后在福建、北京、上海等地多家大医院的多个学科求医，做了各种化验检查，也没查出啥毛病。吃了不少中药、西药，头部多汗好转，但腿冷进行性加重。去年3月开始，他去看心理门诊，吃了一年多抗抑郁抗焦虑的药，也没啥效果。经再次化验及影像学检查排除神经、血管器质性疾病后，诊断“植物神经功能紊乱”，于CT引导下实施经皮穿刺腰交感神经链调制术：患者俯卧于CT台上，医生在CT引导下从患者腰背部插入两根细针，确认针尖到达腰交感神经链附近，注入3ml含选影剂的利多卡因，观察位置无误且双脚掌温度上升5°C以上，每侧注入无水酒精5ml即告结束。术后患者自觉双下肢十分温热，终于甩掉了棉裤棉鞋，过上了正常的日子。在常温下感觉双下肢发冷多见于下肢血管、神经性疾病。如下肢动脉闭塞性脉管炎（老寒腿）、Burger氏病、雷诺氏病、糖尿病性末梢神经炎等，前二者多有器质性改变，可由超声或血管造影检查发现；后者有明确的糖尿病史，感觉神经功能定量检测可发现异常。血管的舒张和收缩主要由植物神经支配，特别是交感神经兴奋时，末梢释放儿茶酚胺增加，导致血管收缩，肢端血流减少而出现肢体发冷；部分交感神经末梢释放乙酰胆碱，引起汗腺分泌而出现多汗现象。下肢主要由腰交感神经支配，在腰交感神经两侧注射无水酒精，可达到对腰交感神经功能的调节和控制，长效地降低交感神经的兴奋性，从而让它所控制的下肢血管“放松”下来，血管扩张了，供血增多了，双下肢自然温暖了。但为何会出现节段性交感链功能亢进，目前尚无成熟的解释。 （嘉兴市第一医院疼痛科 黄冰 主任医师）三伏天穿四条棉裤，两双棉袜和羊毛皮鞋CT引导下胸交感调制治疗（脚掌上贴温度传感器监测温度变化）治疗后脱下了四条棉裤，棉鞋也换成了单鞋

随着社会工业化进程的加剧，各类肿瘤的发病率不断攀升。肺癌 、胃癌 、肝癌 、乳 腺癌 、直肠癌 、结肠癌 、食管癌 、脑肿瘤和胰腺癌均排在发病与死亡的前10位，可以说，肿瘤已成为当前人类的“第一杀手”！除血液系统肿瘤外，各类实体肿瘤的治疗仍是“以手术为主的综合治疗”，包括：化疗、放疗、生物免疫治疗、中医药治疗、热疗等。放射治疗(放疗)是实体肿瘤治疗不可缺少的部分，放疗包括外照射与内照射两种。常规的放疗即指“外照射”。尽管外放疗实施方便，但射线常常要穿过肿瘤外的正常组织，在杀死肿瘤组织的同时，也会给沿途的正常组织造成一定损伤。随着医学科技的发展，精准治疗已被提上日程，肿瘤的放射治疗也由大面积的外照射进步到更为精准的肿瘤内照射，即将I125粒子放射源通过穿刺技术精确地植入到肿瘤内部进行近距离放射治疗，因其对肿瘤选择性高，对瘤外的正常组织损伤小，效果明显优于外照射。嘉兴市第一医院疼痛科作为浙江省癌痛规范化治疗示范病房和浙北区域专病中心，率先派出姚明博士和黄冰医生参加中国医师协会举办的粒子植入培训班，经过进修学习，引进了这一肿瘤治疗新技术，并率先开展了嘉兴地区首例 “CT引导下放射性粒子植入术”，目前已为多例实体瘤患者实施了放射性粒子植入治疗，取得了良好的效果，也为各类实体肿瘤的治疗开辟了一条更精准的治疗新途径。

嘉兴在线健康频道2011年11月10日 15:49:50“双脚阵发性红、肿、热、痛，特别是夜间或遇热时好发，每次发作数个小时，疼痛难忍，只有浸在冷水中才能缓解。平时只能赤脚，夜晚不论天有多冷，也不能把脚放在被窝里，一定得露在被子外面冻着才能少痛。”退休医生老黄提到折磨了八年的怪病时，心情五味杂陈。因自已也是医生，多年来他遍求中医、西医，各种药物都试过，丝毫没有效果。不过，近日老黄很激动，因为他终于找对地方治愈了顽疾。老黄从医一辈子，没想到八年前突发的怪痛却医治无方，直到不久前得知嘉兴一院的疼痛医学在各种疑难顽固性疼痛的治疗上独树一帜，即到市一院疼痛门诊咨询求诊。接诊专家恰巧是嘉兴市疼痛学科带头人姚明博士。姚博士分析了老黄病情后，认为他患的是一种罕见病“红斑肢痛症”。据姚博士介绍，红斑肢痛症是一种十分少见的内脏神经功能紊乱性疾病，病因未明，可能与寒冷导致肢端毛细血管舒缩功能障碍有关。由于肢端小动脉扩张充血，血液流量显著增加，压迫或刺激动脉及邻近神经末梢而产生剧烈疼痛。该病多见于20～40岁青壮年，男性多于女性。表现为肢端发红、动脉搏动增强，皮肤温度升高，伴有难以忍受的烧灼样疼痛，多在夜间发作或加重，通常持续数小时。受热、环境温度升高、运动或对患肢的抚摸均可导致发作或症状加剧；而静卧休息、患肢抬高、受冷可使疼痛减轻或缓解。故患者常不愿穿鞋袜或将四肢放于被内，惧怕医生检查。久之肢端可有客观感觉减退，指（趾）甲增厚，肌肉萎缩，病程长及（或）病情重者症状不仅限于肢端，可扩及整个下肢及累及上肢。该病的常规治疗只能以对症为主，最有效的治疗是针对发病机制的治疗，即目前我市疼痛学科开展的“神经调制术”，纠正交感神经的功能紊乱。针对老黄的具体情况，一院疼痛科为其量身定制了特殊的神经调制治疗方案：CT引导下经皮穿刺化学性交感神经阻滞。在CT治疗室，姚明博士和黄冰医生分别从老黄背后腰椎旁两侧刺入细针，CT确认位置无误后注入药物。老黄的双下肢顿感一股暖流流通过，红肿痛迅速减灭，回到病房，他试着将双脚捂在被窝里，不敢相信的是，红肿和疼痛一去不返！老黄不停感叹，“双脚红肿痛廿年，神经调制显奇效”啊！据悉，疼痛医学作为一个年轻的学科，处于多学科交叉点上，有极强的生命力和很大的发展潜力！市一院在整体搬迁之际，按照卫生部发展疼痛科的要求，设立了与内外科平级的疼痛科；建立了疼痛医学研究室；以此为依托，组建了基础与临床相结合的嘉兴疼痛医学创新团队；建立并申报中华医学会疼痛医学示范病房；还增加了疼痛医学硕士研究生招收和培养名额。我市的疼痛学科正朝着国内一流的疼痛医学中心大步迈进。

“肩周炎”即“肩关节周围炎”的简称，也称“粘连性关节囊炎”，俗称“五十肩”、“凝肩”、“冻结肩”。从疾病的名称上，就可理直观地了解本病的基本情况：之所以称为“肩关节周围炎”、 “粘连性关节囊炎”，是因为本病并非肩关节本身的骨头出了问题，而是因为肩关节周围的软组织（关节囊、滑囊、肌腱、肌肉等）因老年性退行性变及无菌性炎症而发生关节内外粘连，从而造成肩关节的活动受限，平时活动自如的肩膀好象结了冰冻牢了，所以被形象地称作“冻结肩”、 “凝肩”；又因本病好发于50岁左右的中老年人，所以也叫“五十肩”。本病的主要表现为肩关节的疼痛和活动受限。疼痛多无明显诱因，开始轻，渐加重，严重时稍微一碰，就疼痛难忍，夜间常疼痛难眠或被痛醒；肩部活动主要为外展、外旋和上举受限，严重时穿、脱衣服及梳头、摸背甚至洗脸刷牙都困难。本病的诊断不难，主要与颈椎病引起的肩部疼痛相鉴别。尽管本病有部分可不治自愈，但自然病程可长达数月至数年，患者多难于忍受疼痛，且自愈者肩关节功能多不能完全恢复。目前的治疗方法较多，如口服镇痛药、理疗、推拿、针灸、局部封闭、小针刀、功能锻炼等，但最为有效的方法是在臂丛神经阻滞下手法松解粘连。此法痛苦小（松解时完全无痛）、见效快（经一次手法松解后即可活动自如），多数患者可一次治愈。

一、有什么风险或者副作用？首先所有手术均有风险，相比传统手术，射频的风险相对较小，创伤也小，常见的风险有： 1.代偿性出汗（一般多见于胸背部，几率小于传统手术）； 2.两侧不完全对称（一侧干燥，另一侧相对潮湿些）； 3.轻度且可缓解的胸痛，神经痛（少数人需要口服一段时间药物，一般一月内）； 4.手术效果不佳（所有手术均有可能，且射频手术有效率已属较高）； 5.复发：哪怕是腔镜也不能完全避免复发哦；所以，射频同样有复发可能。 如果出现代偿性出汗，怎么办？该手术本身也可以用于治疗代偿性多汗，但相对操作更复杂。因为本手术本身可逆，可视代偿严重程度，决定是否需要再次手术，一般保守观察即可，目前极少出现严重代偿的患者。

1、什么是雷诺氏病（征）？雷诺氏病是一组因血管神经功能紊乱而引起的阵发性末梢动脉痉挛性疾病。因1862年法国医生Raynaud首先报道了25例因指动脉痉挛引起的发作性手指缺血疾病，将其命名为雷诺氏病（Raynaud`s disease）。其后Hutchinson观察到雷诺氏病并非一种独立的疾病，而是可由多种疾病引起的一种共同征象，从而提出“雷诺氏现象(Raynaud`s phenomena）”的概念。目前对该病的命名倾向于统称“雷诺氏综合征(Raynaud`s syndrome）”，包含原发性雷诺氏病和继发于其它全身性疾病的雷诺氏现象两种类型。2、雷诺氏病有何临床表现？雷诺氏综合征常由寒冷刺激、或情绪激动等诱发,典型症状表现为肢端皮肤颜色呈阵发性“苍白—紫绀—潮红—正常”的周期性改变，苍白、紫绀、潮红期伴肢端严重刺痛，肤色正常后疼痛亦消失。症状反复发作，后期会导致指(趾)端皮肤营养不良性改变：如指端溃疡或坏疽形成等。一般以上肢双手常见，偶见于下肢、口唇及乳头。多见于女性，男女发病率之比约为1:10。发病年龄多在20~30岁之间，寒冷地区和寒冷季节好发。3、雷诺氏综合征的病因和机制是什么？雷诺氏综合征的病因目前仍不是十分明确，可能与交感神经功能紊乱、血管内皮损伤、神经激素异常、血液学异常及性腺功能异常等有关。寒冷刺激、情绪激动、精神紧张、内分泌紊乱等是主要的激发因素。其病理机制主要为肌性小动脉和指(趾)小动脉剧烈痉挛，引起组织缺血(苍白期)、缺氧和代谢产物堆积(紫绀期)，继之血管舒张，组织充血再灌注（潮红期)，缺氧改善和代谢产物堆积被带走（恢复正常）。研究显示，血管周围的自主和感觉神经、血管内皮细胞、血管平滑肌等都参与了血管舒缩的调节。雷诺氏综合症病理机制主要有如下三方面：(1)神经源性机制；(2)血液和血管壁的相互作用；(3)炎性异常及免疫反应。研究表明患者常呈交感神经功能亢奋状态，应用交感神经阻滞剂可缓解症状，,因此交感神经过度兴奋可能是本征的主要原因，而后二者常与继发雷诺氏现象有关。4、如何治疗雷诺氏综合症？ A、药物治疗：硝苯地平、利血平、前列腺素、温补类中药。B、手术治疗：经内科治疗无效、出现严重指端缺血症状或因药物本身的不良反应不能继续用药的患者，可采用手术方法进行治疗。目前常用的手术方法有胸腔镜上胸交感神经阻断术、化学性胸交感神经切断术、星状神经节阻滞术和动脉外膜交感神经末梢切除术等。通过外科治疗可显著改善患者肢体末端缺血症状，促进溃疡愈合，缓解疼痛，降低坏疽及截指(趾)的发生率，提高患者的生活质量。C、微创介入治疗：针对雷诺氏综合症的主要发病机制为胸交感神经过度兴奋引发的小血管反应性痉挛，我们疼痛科采用“CT引导下经皮穿刺胸交感神经阻滞”这一微创介入治疗技术来解除胸交感神经的过度兴奋，取得了良好的效果。本技术的优点在于无需手术，只须CT引导下细针穿刺，创伤小（只从背后扎两根细针），见效快（阻滞注药后5min即见效），病人恢复快（拔针后即可行走），费用低（不及胸腔镜手术费用的1/2），可望成为治疗雷诺氏病的最佳方案。D、对于继发性雷诺氏现象，同时治疗原发疾病。E、雷诺氏综合征的预防：预防雷诺氏综合征的关键在于加强保暖措施、及时缓解精神压力、保持心情愉快。（雷诺氏病微创治疗前后对照图）

很多到疼痛科就诊的病人一听说“神经阻滞治疗”，就问“是不是打封闭针啊”，以为它是一种“应付疗法”，只能暂时止痛。其实，这是一种误解。 神经阻滞疗法目前是疼痛治疗的最基本手段；国际通用的定义：是指将药物注入于脊髓神经节、丛或神经、交感神经节等神经附近，这些药物有调节神经和扩张病变部位微血管、改善病组织血液循环的作用。或用物理、化学方法，阻断神经传导功能。化学性神经阻滞多采用低浓度的局麻药，还可用高浓度局麻药、乙醇、酚等神经破坏药物进行，从而达到长期镇痛的效果。物理性神经阻滞常用的是热凝疗法、冷冻疗法，另外还有用机械性损伤方法进行的神经阻滞，比如对面肌痉挛者用面神经穿刺压迫来进行治疗。 “封闭疗法”俗称“病灶注射”，起源于原苏联，又称普鲁卡因封闭疗法，是将普鲁卡因注射于人体的局部痛点，就象中医说的“阿是穴”，痛在哪儿哪儿打针，以起到暂时止痛的作用。“封闭疗法”一般应用在肌肉、韧带、筋膜、腱鞘、滑囊、骨纤维管道的外伤、劳损及退行性骨关节病的治疗。因“打封闭”时注射液中含有较多的强的松龙、地塞米松等激素的成份，如长期大量反复应用激素易造成的“骨脆”，“脸肿”、内分泌失调等并发症。因而慢性疼痛患者需要在正规医院疼痛科接受安全有效的“神经阻滞治疗”。