于文斌医生的科普号

外出内蒙古呼和浩特挂职副院长（北京大学肿瘤医院内蒙古肿瘤，原内蒙古自治区肿瘤医院）就诊患者可在好大夫网站联系我。需要在北京手术患者安排：1.南郊肿瘤医院手术（医院患者都是总院的，安排方便，北京外地医保报销没问题，治疗没有区别，手术肯定我做，手术安排方便，好协调，我的患者费用低于院本部）。2.北京大学肿瘤医院院本部：由于挂职，本院安排不确定，需要我的回京时间和科室床位协调。 内蒙患者直接到北京大学肿瘤医院内蒙古医院（原内蒙古自治区肿瘤医院门诊找我加号，初定周二下午，周三上午门诊，地 址：呼和浩特市赛罕区昭乌达路42号），内蒙患者就诊保险在北京大学肿瘤医院内蒙古肿瘤更方便

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亲爱的患者朋友： 我院开始线上诊疗，下载“北肿云病历”即可 1.术后复诊患者：线上诊疗最主要的功能，术后患者可以预约“在线复诊”，完成术后复诊的各项检查（包括各项血液检查，超声，ct等各项影像检查），并预约好检查时间，具体复诊医生会根据病情开具，自费患者直接线上付费，医保患者需要门诊缴费。 2.初诊患者：可以选择“线上咨询”，再搜索我的名字即可进行咨询，不支持预约检查，咨询后需要转为门诊面诊进一步检查治疗的，我会预约线下我的门诊号。 线上诊疗会更加方便患者就诊，新时代疫情下的新成果

首先要声明的是，甲状腺球蛋白(tg)只用于甲状腺全切除和碘治疗后的评价 甲状腺球蛋白(Thyroglobulin，TG)，是甲状腺滤泡上皮分泌的660kDa糖蛋白，每个TG约有2个甲状腺素(T4)和0.5个三碘甲腺原氨酸(T3)分子，储存在甲状腺滤泡腔中。在生理状态下，甲状腺大小是决定TG水平的主要因素，TG正常值为5~40μg/L。甲状腺癌患者则由癌细胞的分化程度和病灶的多少和大小决定。 需要注意的是，血清甲状腺球蛋白抗体(TGAb)对血清Tg测定的干扰与血清TGAb浓度不成正比，干扰的程度与性质和抗体的亲和力、特异性及血清容量有关。 Tg在分化型甲状腺癌的诊断、疗效判断、预后及复发的判断中的价值： 1. 完全缓解通常定义为在没有解剖结构和功能疾病存在的证据，TSH刺激下Tg＜1ng/ml（TgAb阴性） 2.没有Tg 抗体存在的情况下，应用单剂量rhTSH 刺激后血清Tg< .5~1.0ng/ml，则提示该患者有98~99.5%的可能在随访中处于完全的无肿瘤生存状态。 3.当非刺激条件下Tg≥2ng/ml和TSH中位数为0.48 mIU/L时，患者存在疾病复发风险。 4.术后Tg值(无论是否TSH刺激)是指导临床决策的一个重要预后因素，术后Tg≥10ng/ml时，将需要重新评估和进一步的额外治疗。 5.对于甲状腺全切和放射性碘“清甲”治疗的患者，Tg的监测可以采用非刺激状态下Tg倍增时间（＜1年，1～3年，或＞3年）或非刺激下Tg升高率0.3ng /ml/年,来判断患者局部复发或者远处转移的风险是否增高。 总之，Tg在分化型甲状腺癌的诊断、疗效判断、预后及复发的判断中具有重要临床价值，但Tg的检测结果受到一定因素干扰，也存在一定局限性，所以不能机械地单一依据Tg对甲状腺癌做最后判断。

997年首次报道腔镜辅助下甲状腺腺叶切除术（VAT），随后Ikeda等及Ohgami等先后报道了完全腔镜下甲状腺手术（TET）。随着腔镜设备及器械的改进、机器人的应用、手术技巧的提高及专科化人才的培养，各种方式的腔镜甲状腺手术（ET）不断开展，适应证也从良性甲状腺疾病，扩展到低危组的分化型甲状腺癌（DTC），包括择区性颈部淋巴结清扫。本文结合文献及笔者的临床经验，就ET临床应用存在的争议和共识做一叙述。 1 腔镜甲状腺手术的分类及入路的选择 　　 ET根据手术入路分为颈部入路与远距离入路（非颈部入路）；根据手术方式分为VAT和TET。VAT在欧美国家盛行，亚洲国家开展较少；TET在亚洲国家发展迅速，尤其我国巳有200多家医院开展。然而，由于缺乏严格的临床设计及术后随访，关于TET的研究在国外杂志发表较少，尤其我国的研究影响较小。 　　 TET有10余种人路，包括颈部、锁骨下、前胸壁（胸乳、全乳晕、单乳晕）、腋窝（单侧、双侧）、腋乳（单侧、双侧）、口腔等入路。对于颈部及锁骨入路，现代女性衣着常无法掩盖，病人满意度低，应用较少；口腔入路属经自然通道手术（NOTES）范畴，创口污染机会增加；其他的单孔入路包括腋路、单乳晕、颏下入路等，由于筷子效应明显，须严格选择适应证，目前仅限在个别中心试行。颈部无瘢痕的ET（SET）是在远离颈部皮肤做小切口，分离皮瓣到颈部，在腔镜下利用腔镜器械或者机器人进行操作。 　　 SET最常用是胸乳入路，观察方位类同开放甲状腺手术（OTS），操作方便、易学，是初学者的首选。全乳晕入路或者双侧腋乳入路能兼顾治疗与美容效果，后者是机器人辅助ET的首选。总之，入路应根据病人需求、术者实际情况个体化地选择，达到治疗与美容，病人的安全与满意兼顾。 　　 2 ET是微创还是美容手术？ 　　 ET究竟是否属于微创手术还是单纯的美容手术，至今仍有争议。由于中国女性多为瘢痕增生体质，且年轻女性为甲状腺外科疾病高发人群，尽管由于各种先进设备如专用头灯、超声刀等的应用，OTS切口明显缩短，但其瘢痕仍明显影响美观，造成颈部感觉减退与异常，并造成病人心理压力和创伤。Liu等系统回顾9个RCT结果，包含730例病人，与OTS相比，VAT组尽管手术时间延长，但术后早期疼痛减轻，美容效果、病人满意度明显提高。但由于黄种人易瘢痕增生的皮肤特点，VAT的颈部小瘢痕优势不明显。因此，我国临床应用较少。而SET胸部入路从胸颈部潜在的间隙直接进入颈部，颈阔肌完整，颈部无瘢痕，颈部感觉异常及吞咽不适感明显减少，胸部瘢痕可以很好隐藏，具有更好的美容效果。 　　 然而SET手术空间建立需要分离大片皮下组织，延长手术时间，以往认为这可能导致术后疼痛更明显。因此，SET只能算美容手术，而不属于微创手术。Jiang等认为术后疼痛与手术分离层面相关，而非范围；ET在胸和颈部筋膜深、浅层疏松结缔组织的间隙进行分离，并不增加术后疼痛，发现SET不仅具有美容效果，而且手术切口短、出血量减少、术后疼痛轻，尤其是目前遵循“长隧道小空间”的原则，SET并不增加病人的炎症反应和功能损伤，术后生存质量明显提高。预后良好的DTC，尤其甲状腺微小乳头状癌（PTMC），术后病人可以长期存活，我们不得不考虑病人术后的心理创伤。因此，从广义说，SET也属于微创手术。 　　 将SET单纯归为美容或者微创手术都不合适，它应该属于肿瘤整形外科，在保证治疗原则和疗效的同时，关注美容需求。随着高清、3D腔镜的应用，SET具有良好的手术视野，颈部结构更清楚；特殊的手术器械（专用拉钩，Minilap等），使其操作更精细。只要掌握手术适应证，就能实现既美容又微创的甲状腺肿瘤美容手术。 　　 3 ET能完成颈部淋巴结清扫吗？ 　　 尽管预防性中央区淋巴结清扫（CCD）存在争议，但按我国临床指南，甲状腺乳头状癌（PTC）应该常规行CCD。目前认为，对于有经验的腔镜甲状腺外科医生，ET能与DTC同样完成腺叶或全甲状腺切除，然而能否达到0TS的淋巴结清扫要求，仍有争议，主要是低位转移淋巴结，包括右侧喉返神经后方淋巴结的清扫。 　　 ET开展初期，只能选择颈侧区未及明确淋巴结转移的病例，术中发现转移则需要中转开放手术；后来逐渐扩展到有可疑淋巴结转移但无融合的病例。Lombardi报道126例PTC行VAT，CCD清扫淋巴结1～19枚，平均（6.0±4.1）枚，平均耗时17.7 min；VAT下完成功能性颈淋巴结清扫，随访期间无复发。文献报道35例PTMC病人行VAT下CCD，与33例OTS相比，淋巴结清扫个数、阳性率及并发症发生率差异均无统计学意义。 　　 SET行CCD报道不多。Hong等对57例PTMC病人行预防性CCD，手术时间和住院时间比OTS长，平均淋巴结清扫数目、并发症发生率相似。李志宇等曾报道85例 PTMC行SET并常规CCD，平均清扫淋巴结6.5（2～14）枚，其中44例（44/84，52.4%）有转移；随访至今，B超和ECT检査提示患侧无残留腺体，局部无复发，对于cN0的PTC，TET与OTS行CCD的淋巴结数目差异无统计学意义。 　　 SET行选择性颈侧区淋巴结清扫也是安全可行的。2006年至今，笔者已完成＞600例DTC的SET手术，随访至今，无CCD后局部复发病例；外侧择区性淋巴结清扫30余例，也无局部复发。但由于胸骨柄及锁骨的遮挡，清扫存在盲区。因此，术前CT和B超等检査正确评估非常重要，Ⅰ区、ⅡB区、Ⅴ区、Ⅶ区或者胸锁关节及锁骨水平以下淋巴结转移，或转移淋巴结存在融合固定、直径＞2 cm或有坏死等特征，应选择0TS。 　　 4 ET的适应证和禁忌证 　　 ET手术适应证与禁忌证都不是绝对的，随着术者水平的提高，手术器械的改进，手术适应证不断拓展，但必须坚持“治病第一，美容第二”的原则，必须杜绝不按照0TS标准的ET。 姜洪池曾经总结了ET的手术适应证为： （1）直径＜4 cm； （2）Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进； （3）早期甲状腺癌（如低度恶性的乳头状腺癌）。目前良性甲状腺疾病行TET已被广泛接受，而TC的TET手术颇受争议；随着能量器械的发展及术者水平的提高，其适应证也不断扩大，实体肿瘤直径≤6 cm，Ⅲ度肿大的甲亢与结节性甲状腺肿，后者可以采用分次切除技术。 结合文献及上文探讨，其适应证： （1）年龄15～45岁； （2）肿瘤直径≤2 cm的PTC，未侵犯邻近器官； （3）无广泛淋巴结转移，转移的淋巴结无融合固定； （4）上纵隔和对侧无淋巴结转移； （5）病人有强烈的美容愿望。 TET的绝对禁忌证： （1）无美容要求； （2）术前怀疑远处转移者； （3）甲状腺癌术后复发。 TET相对的禁忌证为： （1）颈部手术或放疗史； （2）外侧区淋巴结转移； （3）甲状腺外浸润； （4）男性； （5）肥胖的女性。 　　 上述适应证、禁忌证多为单中心个别报道汇总，缺乏大样本前瞻性研究类循证医学证据。 　　 5 ET的并发症及预防 　　 ET的并发症包括C02相关并发症、建立空间相关并发 症及与OTS相同的并发症。 　　 只要注气压力不超过0.8 kPa（6 mmHg），高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿等相关并发症比较罕见。 　　 局部皮肤淤斑、坏死等建腔并发症常见于初学者，只要正规培训，建腔层次正确，是可以避免的。 　　 作为一个全新人路的手术，ET不可避免会发生操作相关的并发症，尤其是初学者。常见的有出血、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等。使用高清电视放大监视系统，可更清晰显露周围结构，减少损伤。 　　 另外，ET可以发生手术创面的癌灶种植并发症，局部种植是一棘手的并发症，同OTS—样多发生在初学者，与术者缺乏无瘤原则及手术适应证选择不当有关，与腔镜手术本身无关。我们曾经处理1例良性甲状腺疾病，系外院行TET后种植病例，再次行SET手术，术后L-T4轻度抑制治疗，随访2年局部没有再生结节。肿瘤突破包膜、直径＞2 cm、术中肿瘤撕破、直接取出标本、创面没有用蒸馏水反复冲洗是种植的主要原因。迄今为止，我们所开展的TET无种植病例。 　　 6 ET临床应用展望及新技术应用 　　 ET是安全、可行的，肿瘤根治的同时如何进一步提升美容效果是关键。经过17年的发展，尽管其适应证不断扩大，ET像腹腔镜胆囊切除术一样普及还有一定的困难，尤其是SET,究其原因有：手术难度较大，学习周期长，OTS是一个精细手术，腔镜下的操作要求更高；甲状腺外科医师多已超负荷工作，SET手术时间长，经济效益不高；医院的投人高，医生付出多，病人自负的费用也增加，经济欠发达地区迟迟无法开展。ET的进一步发展及普及仍需要广大甲状腺外科医生共同努力。目前迫切需要做的工作是： 　　 （1）建立规范的ET外科医生培训基地。 　　 （2）研发ET专用手术器械，如trocar、拉钩及有角度可转弯的镜头或者可调整的操作器械等。 　　 （3）研发和使用新技术，如术中神经监测技术等。 　　 （4）由于PTC术后病人存活时间长，开展多中心、大样本、前瞻性的研究，并建立长期随访数据库是当务之急。

甲状腺的手术目前有几种入路：1. 颈部皮纹切口：采用最多的方式，适用于各种甲状腺肿瘤，尤其是甲状腺癌的手术，在甲状腺切除和淋巴结清扫上最为彻底。绝大多数患者（非疤痕体质）切口愈合很好，颈部会留有很浅的皮纹切口2. 非颈部切口：有一部分患者介意颈部疤痕，可选择在其它地方做切口的腔镜手术。但是腔镜手术不是微创手术，创伤要大于开放手术。A. 最常用的乳晕入路，多用于小的良性肿瘤；由于胸骨上窝淋巴结清扫受限制，无法彻底清扫淋巴结，不建议用于甲状腺癌的治疗。此术式要分离胸前，尤其是乳腺，创伤较大，加上甲状腺癌的限制，肿瘤专科医院使用的不多。需要充CO2气体。B. 经口腔入路：是近几年发展的技术，在小的甲状腺癌方面有一定适应症，但是口腔是污染的，将甲状腺本来无菌的切口认为变成污染切口，目前有一定争议，国外开展不多。需要充CO2气体。C. 腋窝入路：具有甲状腺癌治疗彻底的绝对优势，且不需要充气。有以下优势和特点：与传统开放手术相比，经腋窝单切口无充气腔镜甲状腺手术具有明显的优势，腔镜手术具有视野放大、清晰的效果，对患者来说，除了获得与开放手术等同的疗效，其最大的优势为颈部及胸部无任何疤痕，美容效果极佳；对于外科医师来说，在手术操作中，从甲状腺侧方径路，为识别和解剖喉返神经，识别和保护甲状旁腺提供更便利的角度和途径，达到和开放手术一样的效果。此入路在游离皮瓣时于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间进入，然后在颈前带状肌深面游离，所以此区域的颈阔肌深面筋膜及间隙内纤维脂肪组织得以保留，可较好的避免术后颈前下段的感觉异常及吞咽时皮肤联动异常 不需要充CO2气体：CO2的充入仍然增加不少相关并发症的可能，如皮下气肿、纵隔气肿、气胸及血液中CO2 蓄积。

分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡癌）术后复发风险的预测

由于术后用药没有统一标准，结合自己的临床经验和对甲状腺癌的理解，结合临床复查的情况，我自己执行的标准如下：A． 对于手术无法切除，有残留的患者TSH要求控制在0.1 mU/L以下B． 对于手术切除彻底的患者，将TSH控制在比正常稍低的水平即可（TSH<0.27mU/L：北京大学肿瘤医院TSH监测标准，不同设备不一样）。使患者处于亚甲亢状态，即处于正常和有临床症状甲亢之间的一个状态，没有必要要求TSH达到一个固定的值，因为人体每时每刻都有变化，同样剂量的甲状腺素，对应的TSH会有很大的波动，也无法控制TSH在一固定的水平。服药5年，检查肿瘤无复发，可以将TSH控制在正常水平。如患者甲状腺组织剩余够多，甚至可以完全停药。本文系于文斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。