青岛市市立医院普外科科普号

左甲状腺素钠片到底应何时服用？ 左甲状腺素钠片是最常用补充甲状腺激素的药物，用于多种甲状腺疾病的治疗，包括原发性甲减，甲状腺结节和甲状腺癌的术后替代。左甲状腺素钠片的使用看似简单，但有很多注意事项。而很多临床医生只注意了剂量调整，却忽视了服药时机这一重要方面。 由于左甲状腺素钠片有较长的半衰期（约 7 天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。对于大部分原发性甲状腺功能减退患者来说，1.6~1.8 μg/kg 每天一次的剂量即可起效，维持体内甲状腺激素水平到生理替代作用。有些临床医生通过每日多次的服药频率试图获得更平稳的血药浓度，这是没有必要的，同时也会造成患者较差的依从性。 左甲状腺素钠片的口服吸收部位主要在小肠，吸收率约 60%~80%，其空腹状态下吸收效果最好，并且最大吸收效果发生在服药后的 3 小时内。有研究表明，甲减患者如行空肠回肠旁路术或其他肠道切除术，术后往往需要更大剂量的左甲状腺素钠片；也有研究表明，短肠综合征的患者左甲状腺素钠片的血药浓度峰值下降。而其他一些因素，如年龄、治疗依从性、饮食习惯和之前存在的肠道吸收不良，都会影响到左甲状腺素钠片的吸收。吸收不良的原因还有炎性肠病、溃疡性疾病、乳糖不耐症、幽门螺杆菌感染等。 左甲状腺素钠片的服药时机对于甲减患者的管理十分必要。左甲状腺素钠片与食物同服可能会影响其吸收，很早就有研究发现左甲状腺素钠片与食物同服其吸收率仅约 64%，而空腹状态下可达到 80%。所以，如果有可能，左甲状腺素钠片的服药时间应固定在早餐前至少 60 分钟或者睡前（晚餐后 3 小时）服用。此外，也有研究表明富含纤维的食物、豆制品和浓咖啡会显著影响左甲状腺素钠片的吸收，这也提醒需要服用左甲状腺素钠片的患者，进食早餐时应避免选择上述食物。 与进食至少间隔多久才能避免食物对左甲状腺素钠片的影响是近几年研究关注的重点。研究表明，最好的服用时间依次是早餐前至少 60 分钟、睡前、早餐前 30 分钟和与进餐同时。空腹状态相比睡前还有额外好处，能提供更稳定的促甲状腺素水平。 因此，左甲状腺素钠片最好是清晨服用，在早餐前至少 60 分钟。但在现实中，除了药物吸收的问题，药物依从性也值得关注。比如，很多年轻患者起床较晚，又需要在上班前完成进餐，虽然早餐前 60 分钟是最好的服药时间，但似乎难以实现。在这种情况下，睡前服药可作为最佳的选择。此外，另外一种服药方式，即早餐前 30 分钟，如果能保证相对稳定的进餐类型并避免以上提及的可能会影响左甲状腺素钠片吸收的食物（如高纤维食物、豆制品或浓咖啡），则某种程度上也是种合理的选择。 最后，很多药物会与左甲状腺素钠片形成不可溶性或者不可吸收性复合物，改变左甲状腺素钠片的生物等效性，影响其吸收。因此，应尽可能的避免与之同服。这些药物有降脂药物消胆胺、缺铁性贫血时的治疗药物硫酸亚铁、溃疡的治疗药物硫糖铝和质子泵抑制剂、骨质疏松时药用碳酸钙、选择性雌激素受体调节剂雷诺昔芬以及肥胖的治疗用药奥利司他。

腹腔镜治疗成人腹股沟疝的四大优势 手术是治疗成人腹股沟疝的唯一可靠方法，目前最为广泛开展的疝气手术是腹腔镜微创技术，与传统手术相比，腹腔镜微创技术有以下四大优势： 优势一：使用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，复发率更低 朱熠林大夫说，采用开刀的方法治疗腹股沟疝，复发率大概是4/1000，而腹腔镜治疗疝气复发率大概只有1/2000。通过下图我们可以看到，人类的腹股沟区有3处区域容易形成疝，分别称为斜疝区、股疝区和直疝区。传统开刀手术只能修补其中的1-2个区域，很难通过一次手术覆盖全部的区域。所以临床上常出现这样的现象：患者第一次发病是斜疝，做了手术，过一段时间可能又会出现直疝、股疝，并且在患者看来都是在腹股沟处有包块，无法确定是不是复发，医生也要通过手术才能确定。而采用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，一次手术能够把上述的3个区域全部修补，腹股沟处再次出现包块的概率大大降低。 优势二：腹腔镜微创技术可同时治疗双侧腹股沟疝，还可探查对侧隐性疝和腹腔 传统开刀手术修补双侧疝会有两个伤口，如果只有一侧发病，另一侧不知道是否有疝气，一般不会选择开刀手术进行探查。腹腔镜微创技术不但可以同时治疗双侧疝，也可以在治疗一侧疝的同时，探查对侧是否存在隐性疝，并且腹腔镜还可以探查腹腔内的其他脏器的情况，比如阑尾、胆囊等，这是开刀手术做不到的。 优势三：腹腔镜微创技术治疗复发疝更加得天独厚 如果腹股沟疝患者第一次采用的是开刀手术治疗，可能会使腹股沟处部分组织出现瘢痕，导致组织结构不清楚。当再次出现疝时，如果采用传统开刀手术的方式，很可能出现找不到疝环的情况，造成组织再次损伤。但是在腹腔镜下，医生能够清楚地看到疝环，更容易操作，术后没有瘢痕，治疗复发疝效果更好。 优势四：腹腔镜微创手术伤口小，适合肥胖人群或糖尿病患者 腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，手术伤口很小，术后3-5天基本愈合。儿童使用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，伤口直径最大只有12.5px，并且儿童的愈合能力很强，愈合之后基本上体表看不到瘢痕；对于成人，在肚脐上会有一个25px伤口，由于肚脐自然就有疤痕褶皱，愈合之后基本上看不到。另外有两个小孔直径只有12.5px，在肚脐两侧稍往下，愈合之后基本上也看不见。所以特别适用于糖尿病患者以及肥胖人群，或者伤口不易愈合的患者。 综上所述，腹腔镜微创技术治疗成人疝气相较于传统开刀手术有很大的优势，创伤小、复发率低、住院时间短、术后恢复快，不影响正常活动和工作。

以腹腔镜技术为代表的微创手术是目前普外科领域的前沿技术，已被广泛接受并逐渐在临床普及。因其具有创伤小、伤口感染率低、出血粘连等并发症少、康复快和切口美观等优点，而备受患者亲睐。市立东院普外科配备了高清腹腔镜、腹腔镜专用可变调节探头等一系列先进设备。普通外科主任毛伟征教授紧跟学科发展方向，近年来，有计划、成批次地安排科室医生，先后到国内外大型微创外科培训中心等机构，系统学习腹腔镜技术。在充分的技术及设备储备的基础上，我科稳步推进腹腔镜普外科手术，并已在多个病种领域快速展开。目前已成功开展了包括：腹腔镜及消化道内窥镜双镜联合手术、胃肠道间质瘤切除、胃癌及结直肠癌根治、阑尾切除、各类腹壁疝修补等手术。这些手术在保证安全有效的前提下进行，且创伤小、解剖精准、术后恢复快。

腹腔镜腹股沟疝修补术是一种微创手术，包括三中术式：腹腔镜经腹膜前补片植入术（TAPP）、腹腔镜完全经腹膜外补片修补术（TEP）与腹腔镜腹腔内补片植入术（IPOM）。与传统的开放性疝修补术比较，具有术后疼痛轻、恢复快、补片异物感轻、美容度好、复发率低的优势。尤其对双侧疝，同一入路可完成双侧疝修补，减少花费和手术时间。对于复发疝，原有的腹腔沟区正常结构已经紊乱，再次手术困难，易损伤神经和组织，而腹腔镜手术则可避开原入路，成功率高。

我科使用喉返神经监护仪器，术中直观探测解剖显露喉返神经，并注重术中甲状旁腺的保护，大幅度提高了治疗效果，减低了声音嘶哑等严重并发症发生率。采用颈部低位小切口、皮内美容缝合等技术，手术创伤小、切口美观、术后恢复快。对于伴有颈部淋巴结转移的甲状腺癌患者采用横切口改良颈部淋巴结清扫术，术中精细解剖保护喉返神经与甲状旁腺，并保留胸锁乳突肌、副神经和颈内静脉、颈部浅层结构包括颈外静脉、颈丛皮神经等，既保留了相关功能又改善了外观。多次成功切除伴随气管压迫症状的巨大甲状腺肿和胸骨后甲状腺肿瘤。

胃肠肿瘤的多学科协作治疗是肿瘤规范化个体化治疗的发展方向。以临床指南为依据，通过建立以病人为中心、以多学科专家组为依托、相对独立又相互联系的完整的肿瘤综合诊疗学科群，使医务人员精力集中，方向明确，术有专攻，为胃肠道肿瘤病人制定全套的术前、术中及术后的完整规范诊疗方案，成为治疗肿瘤的有效“组合拳”。市立东院普外科在MDT中会同肿瘤科、放射科、病理科等相关专业能在同一时间看到全部的临床诊断资料；经过多学科的会诊和讨论，根据大家共同接受的治疗原则和临床指南，做出适合具体病人的个体化最佳的治疗方案；避免治疗过度和不足，有利于患者获得疾病治疗的最佳性价比。

胚胎学发育过程中前肠、中肠、后肠按照一定的顺序黏连旋转形成完整的消化道结构，三者相互黏连旋转过程中形成的细微膜结构形成消化道膜解剖的基础。以“膜解剖”为基础的精准外科解剖手术，即胃肠道手术过程中根据组织胚胎学规律精准寻找组织间隙，做到病灶的精准、微创、规范的手术切除，治疗效果明显提高，大大减少的手术创伤及手术时间。我们开展以膜解剖为基础“庖丁解牛”的手术治疗方式，手术创伤小、出血量少，术后恢复快，并发症少，达到省内领先水平。