中山大学附属第七医院普外科科普号

图片是我们中山七院普通外科切除的一个最大直径达16厘米的胆囊肿物。病理结果提示为黄色肉芽肿性胆囊炎，这是一种罕见的特殊类型的胆囊炎，这个SIZE的肿块更加少见。影像学表现与胆囊癌较难鉴别，术前的穿刺活检可以帮助确定诊断。发现后应该及时手术切除，无其他有效治疗方法。非常幸运的是这位病人手术顺利，已经完全康复出院。

中山大学附属第一医院肝胆外科 汤地 当代 "保胆取石"术的前身是开腹的胆囊切开取石术，是一个历史相当悠久的手术，早在1882年langenbuch这位德国著名的外科医生完成首例胆囊切除术之前，已经作为胆囊结石的一种手术术式被外科界运用，但该术式之后出现79.88%的结石“高复发率”，使其在langenbuch发明胆囊切除术普及之后逐渐淘汰，开腹的保胆取石后来一般仅仅用于急症的化脓性胆囊炎，胆囊造瘘术中，择期还是需要胆囊切除。 近年来，由于微创手段的普及，特别是腹腔镜和胆道镜在胆道外科手术中进行了广泛运用。国外的几位学者1992年首先报道了34例胆道镜和腹腔镜联合运用下的胆囊切开取石术1（腹腔镜胆囊切开取石术，英文名为Laparoscopic cholecystotomy (LCT)，同后来国内宣传的“微创保胆取石术”内涵一致），并且认为该术式“is a one-session procedure suitable for removal of symptomatic stones in well functioning gallbladders with no restrictions concerning the composition, number or size of the stones.”即“合适于胆囊功能良好的症状性胆囊结石的一期手术方式，不论结石的部位，数量和大小“。2002年，国内的一篇标志性的文献出版，这篇目前在保胆取石领域被应用次数最多的文献的作者是国内北京大学第一医院的张宝善教授，在其为中国内镜杂志的第八卷，第七期的专家讲座里，提及了北京等多家医院进行的895例内镜做创保胆取石术的结果，并认为术后结石1-6年的复发率为为2.7％～4.1％，在文中还系统性的论述了当代保胆取石的理论和技术基础2。随后，国内的保胆取石手术由于迎合了患者“身体发肤，受之父母”的强烈的保留身体器官的心理需求，在国内部分临床专家的积极倡导下，呈现出蓬勃兴起之势，受到了患者的热捧，甚至患者的保胆热情超过了专家。但是由于该类手术仍然存在一定的结石复发率，《中华外科杂志》1999年报道的累积十年复发率为10%左右3，国际上肝胆领域的权威杂志《Hepatology》1997年的一篇文献报道中随访了50例保胆取石病人，1-5年内总体的复发率为20%左右4。相对于胆囊切除术而言，保胆取石的确也相对的扩大了胆道手术的适应症，原因在于胆囊结石人群中大约20-40%属于静止型胆囊结石，可能终生无症状，也不发生与胆囊结石相关的并发症,无需特殊治疗,定期随访即可，保胆取石术往往也将这类病人纳入了手术治疗的指征。社会上也有些患者不顾临床指针强烈要求医师进行保胆手术。因此保胆取石术目前争议仍然较大，在肝胆界尚未达成共识。现状是尽管有此类需求的患者反复在各大医院肝胆外科门诊求医问诊，国内目前的现状是多数的大型三甲医院的肝胆外科专家仍然对此类手术采取相对保守的态度，中华外科杂志、中华消化外科杂志，中华肝胆外科杂志等国内肝胆外科领域内的权威杂志近年来鲜有报道；而国外近年来亦较少见保胆取石手术的报道。但是国外对于儿童的胆囊结石的保胆治疗是个例外，儿童期的胆囊结石被认为与成年人的胆囊结石病情不完全相同，国外对于儿童的保胆取石术报道虽然总体而言虽然病例数仍然较少，但多认为保胆取石术后复发率较低且治疗效果良好5-7。因此，可以说相对于全球每年进行的数量多如浩渺的胆囊切除术而言，保胆取石仍然是小范围内开展的一种小众术式，胆囊切除术仍然是治疗症状性胆囊结石的公认的“金标准”。 从技术难度而言，保胆取石手术由于不必解剖胆囊三角，无需离断胆囊管和胆囊动脉，在有硬件条件和相应技术医院开展都没有问题，手术难度和风险总体而言小于胆囊切除术，是否开展的关键还是在于医生对于该手术的认可程度。 目前学术界争论焦点在于： 1.结石术后复发问题：一般来讲，胆囊结石形成原因是多方面的，很大程度与胆囊慢性炎症，胆囊收缩功能降低、胆汁代谢及患者年龄及激素水平变化，患者的饮食生活方式等多因素有关，单纯取出胆囊结石，如果不能消除上述胆囊或者机体本身的致病因素，结石复发可能仍然较大。目前认为对于胆囊单纯性胆固醇结石，术后口服熊去氧胆酸可以降低结石复发的风险4。 2.保留胆囊与切除胆囊的矛盾：目前保胆宣传多在强调保留胆囊的重要性，切除胆囊的危害，但是要认识到有些胆囊是必须切除的。诚然，切除一个健康有功能的器官是外科医生需要努力避免的，但是，保留一个有器质性病变，例如有不可逆的慢性炎症以及存在癌前病变等情况的器官，同样也是外科医生需要努力避免的。 对于上述利弊之争，目前由于保胆取石文献多为回顾性病例分析, 描述性研究, 专题讲座，经验交流等，仍然缺乏高质量随访率较高的中长期随访报告，亦未见国内外多中心前瞻性临床随机对照研究等关键数据。所以目前很难就上述问题做一个比较令人信服的回答。 那么，对于目前的状况，胆道外科医生是否应该进行保胆手术？我认为策略应该是在患者的个体化的评估的基础上，抱着严谨科学的态度和开放的思维，把握好适应症，逐渐积累更多的经验。我们也期待学术界能早日统一保胆取石的适应症、手术方式、随访标准和统计标准，努力实现大宗病例10余年以上的长期随访，做一个有说服力的高质量的RCT研究。而患者应该在进行完一系列的胆囊功能与型态的评估后再决定是否保胆。对于儿童和年轻人，合适保胆的话，我个人倾向于保胆手术多一些，而对于中老年人，我个人仍然倾向于切除胆囊会保险些。 以下罗列的一些适应症和禁忌症，目前均还没有定论，均是个人看法，仅供参考。保胆取石术尚无公认的适应症, 也尚列入胆囊结石治疗的诊疗指南和常规。 (一)适应症： 1. 年龄较轻，没有症状的静止型胆囊结石。 2.胆囊具备有良好的收缩功能：脂餐后B超提示：胆囊收缩达30%以上。 3. 一般而言胆囊不能过大或过小，胆囊中间没有分隔。 4.B超下：胆囊胆汁内透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3mm以内，结石为单个或多个（泥沙样结石除外），形态规整，结石未嵌顿。 (二)禁忌症： 1、胆囊萎缩、胆囊壁增厚，胆囊腔消失，合并胆总管结石者。 2、胆囊管内结石嵌顿无法取出。 3、术中证实胆囊无新鲜胆汁流入，胆囊管梗阻者。 4、Mirizz综合症。 5、证实胆囊已完全丧失功能，瓷化胆囊或者胆囊结石合并单发的腺瘤状胆囊息肉合并腺肌增生。 6、发病时年龄较大。 最后，还是强调，胆结石是否保胆，不是治疗的目的，治疗的目的应该是彻底治愈疾病，保胆取石只适应于部分病人，适应症需要充分征求专家的意见，避免反复手术。参考文献1. Frimberger E, Zillinger C, Classen M. Evaluation of laparoscopic cholecystotomy in the treatment of gallbladder stones. Endoscopy. 1992;24(8):717-720.2. 张宝善. 内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石. 中国内镜杂志. 2002;8(7): 1-4.3. 刘京山，李晋忠，赵期康. 纤维胆道镜下胆囊切开取石保胆治疗胆囊结石612例随访结果分析. 中华外科杂志. 2009;47(4):279-281.4. Jungst D, del Pozo R, Dolu MH, Schneeweiss SG, Frimberger E. Rapid formation of cholesterol crystals in gallbladder bile is associated with stone recurrence after laparoscopic cholecystotomy. Hepatology. 1997;25(3):509-513.5. Roques Serradilla JL, Gutierrez Canto MA, Zambudio Carmona CA, Trujillo Ascanio A, Aranda Garcia MJ. [Surgical treatment of cholelithiasis in children. Role of cholecystotomy].Tratamiento quirurgico de la colelitiasis en el nino. El papel de la colecistotomia. Cir Pediatr. 2003;16(4):186-188.6. Ure BM, de Jong MM, Bax KN, van der Zee DC. Outcome after laparoscopic cholecystotomy and cholecystectomy in children with symptomatic cholecystolithiasis: a preliminary report. Pediatr Surg Int. 2001;17(5-6):396-398.7. Ure BM, Eypasch EP, Troidl H. Long-term results after laparoscopic cholecystotomy in a child with symptomatic gallstone disease. Surg Endosc. 1997;11(6):671-672.（本文版权所有，如有引用请同我联系，email：tangdi@126.com）图一：我的一位保胆患者（中间）图二：取出的胆囊胆固醇结石图三：取石后可吸收线缝合胆囊

医学可以举一反三，很多治疗方法是相通的，多学些本领没有坏处。之前一直在ERCP下用球囊给病人扩张胆管。忽遇一个左外叶结石残石病人，但胆管狭窄，胆道镜过不去，结石无法取出，我是干着急！何不先扩张再取石？科内没有先例，但是听说其他医院做过，于是广泛联系球囊供应商，胆道镜的治疗孔较为细小，关键是找到一个可以通过2㎜治疗孔的，ERCP用的球囊括张管我们很有经验，都太粗大无法使用，功夫不负有心人，还终于还找到了一个能通过胆道镜细小治疗孔的腔内扩张球囊，最终手术很成功，胆管扩张7mm后成功取尽了结石，病人那是十分的高兴！

一80后女孩，胆管结石嵌顿，发烧、发黄，腹痛难忍，急诊安排其入院，昨日进行ERCP取石。术中电切开乳头，嵌顿的蚕豆大小结石顿时像弹珠一样弹出，病人的症状立刻消失，翌日眉开眼笑。后观看视频，病人惊呼，1.天啦，这么大的石头！2.真的开刀了？怎么不觉得痛 (转自我的新浪微博：www.weibo.com/gzsurgeon)dzg

对于合并胰管狭窄的有症状的慢性胰腺炎，可以行ERCP下的胰管内支架植入术，置管引流后可以缓解病人的疼痛症状，减少胰腺炎的反复发作。放置时间建议1年左右，3-6月更换管一次。正常人有两条胰管，上面的副胰管叫做Santorini’s duct，下面的主胰管叫做Wirsung’s duct。

肝囊肿是一种非常常见的疾病，绝大多数不需要任何处理。对于巨大的肝囊肿有压迫症状者可以考虑微创的腹腔镜肝囊肿开窗术：术者术中可使用超声刀尽可能多地切除囊壁，使囊腔充分敞开，同时碘酒烧灼内壁破坏囊壁的分泌功能防止复发，值得注意的是伴有出血、脓肿需要放置引流管，与胆管相通亦须特殊处理，切除囊壁不够或者粘膜破坏不完全的术后容易复发。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：2011年6月B超检查出胰腺占位, 9月做了手术,但其中胰头和主动脉靠近处肿块无法切除, 中药保守治疗过,现在C/T 坚持确认在腹腔多处扩散,皮下也有转移.现在吃不下饭,主要对症治疗,打营养针和止痛药.现在做全身静脉化疗合适吗?我很矛盾,病人已经很痛苦了,如果没有好的预期,不想让她再承受化疗的痛苦,这样的想法对吗?请帮帮我做出正确\以后不会后悔的判断.谢谢! 中山大学附属第一医院肝胆外科汤地：对于晚期的胰腺癌，公认的有效的化疗是以健择为主的化疗方案，但是也仅仅是延长生命一段时间，化疗也有不小的并发症。医学有局限，对于这种病人，化疗还是不化疗，选择起来的确是一种矛盾。“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰”，这是一位已经去世的美国医生的墓志铭，我想对你的选择化疗还是不化疗一定会有所帮助。

肝切除手术往往是较大的手术，术后病人恢复时间往往较长，据我的观察，即使是一个术前体格没有大问题的青年人，一般要3月-6月后体力才能恢复到术前的水平。由于肝切除术后大约1周后就可以出院，出院后的这段时间的营养支持完全依靠膳食来源，因此，合适的膳食配方在这段时间内起着非常关键的作用。我们知道葡萄糖-脂肪-蛋白质是人体的三大营养物质，糖和脂肪来源较为单一，在正常的饮食既可以完全满足需要，唯独蛋白质，由于其是20余种氨基酸构成，且不同氨基酸对人体的重要性不一，而且不同食物的氨基酸谱相差巨大，因此，肝切除病人术后唯有多多摄取优质蛋白质，才能补充足够多的构建机体的必需氨基酸，对肝切除术后营养支持起关键的作用。 优质蛋白质的来源也比较多，并不是价格越贵、约稀奇的食物就越好。我个人认为鱼肉（特别是海鱼）、瘦肉、鸡蛋、牛乳等食物所含的动物蛋白质是一个较好的优质蛋白来源。烹饪方式可以依照个人的喜爱。鱼肉以清蒸为主，对于瘦肉个人推荐汽锅炖肉汤的方式，因为汽锅烹调过程中先产生的蒸馏水，再形成汤汁，这个过程中不但过滤了自来水中有害的杂质，而且长时间小火的煲炖也使得瘦肉中的蛋白质较充分水解后成为多肽和氨基酸溶解在汤汁内，味道鲜美，营养成分极易被人体吸收。另外，一个鸡蛋重约50多克，含蛋白质7克（一瓶售价400元的人白蛋白注射液才10g蛋白质）、脂肪6克，热能82千卡，胆固醇和卵磷脂主要存在于蛋黄中。鸡蛋蛋白质是也是优质的蛋白质，氨基酸谱优良，利用率高达98％以上，每天1-2枚熟鸡蛋是肝胆手术恢复的经济实惠的营养品，当然，由于胆固醇过多也会不利于健康，高血脂病人可以少吃蛋黄而减少胆固醇摄取。

胆总管结石进行胆总管探查，T管引流的病人，在拔T管之前会进行T管造影。如果T管没有发现结石，胆管没有其他异常，医生通常会拔除T管。 但是，T管造影会不会漏诊一些胆总管残留结石？拔T管之前需不需要进行胆道镜检查？ 我们知道，T管是胆道手术后留下来的一个重要的观察胆道情况的通道，可以诊断，可以取石，可以取活检。一旦患者有残留结石而拔除了T管，那么以后再取石的代价就较大了。当然，胆道镜检查费用也需要2000多元，病人进行这项检查费用也不低。因此，并不是每个病人都需要常规胆道镜检查。我认为，对于下列情况，拔除T管前最好进行胆道镜检查： 1.胆道结石为泥沙样结石与碎石共存。 2.胆道造影受到较多气泡的影响，不能排除结石。 3.胆道术中取出结石时结石破碎为数块，不能确定是否完全取出。 4.病人年老体弱，无法再次耐受胆道手术，也无法进行ERCP取石。 5.胆总管下段可能存在狭窄或者肿瘤。 下面是最近进行的一例胆总管T管引流术后造影未发现残留结石而胆道镜检查发现残留结石的病人的图像： A：胆道镜发现的胆总管下段的残留结石； B: 胆道镜取石后观察到的正常胆总管下段开口； C：胆道镜检查冲洗出来的胆总管残留结石； D：取出的较大的胆总管结石； E：胆道术后第8天造影未发现胆道残留结石（事实上术后胆道镜检查发现了残留结石）。 那么，为什么会出现T管造影与胆道镜检查不一致的情况？ 我认为有以下原因： 1.T管造影是通过充盈缺损发现结石，充盈缺损是结石的间接的征象，且每个病人的结石在X光下的密度不一，部分病人的比较小的结石会被造影剂完全掩盖。而胆道镜为直接图像，准确性当然超过胆道造影。 2.部分病人结石破碎后，可能为片状，被胆道分泌物粘附在胆道壁上，因为不会表现出胆道造影下的充盈缺损。 3.胆总管下段受到造影时漏到胃肠道内造影剂的影响，重影较重而影响对小结石的观察。 4.胆道造影时混入了不少空气，气泡与小的残留结石比较难以鉴别。

24岁的小李平时身体非常健康，半年前入职体检的时候B超发现了单个胆囊息肉，没有任何不适的症状，医生叮嘱他半年左右复查一次。小李最近又复查了一下B超，提示息肉有长大的趋势。拿着这张B超报告后，由于发现息肉长大，小李心情有点坎坷，于是来中山大学附属第一医院东山院区外科余红兰教授就诊。余教授请我会诊，我认为病人的胆囊息肉单发，且有长大的趋势，直径约1cm，不能排除腺瘤，有胆囊切除指征，于是在东山院区给病人进行了微创的腹腔镜胆囊切除。术后发现息肉单发，直径1cm左右，切除标本的微距摄影清晰的显示息肉呈现分叶状，有蒂，表面的微小血管清晰可见。 最后提示一下，这种腺瘤性息肉是真正的肿瘤，属于癌前病变。早期没有任何症状，如果B超发现胆囊有单发的有蒂的息肉，较小时可以密切观察，如果发现有长大的趋势，需要尽早行胆囊摘除。