汕头大学医学院附属肿瘤医院肿瘤外科科普号

甲状腺结节或肿块诊治中的一些问题头颈科 彭汉伟甲状腺结节或者肿块是甲状腺外科很常见的临床问题，然而并不是所有的外科医师都能对其进行深入的研究并为患者提供最合理有效的治疗的。实际上，甲状腺结节或肿块的诊断并不是很容易的事，它可能是肿瘤性疾病，也有可能是非肿瘤疾病，可能是良性肿瘤也可能是恶性肿瘤，临床诊断决定治疗方案，各种疾患的治疗手段不尽相同，可能是需要手术的也可能是内科治疗就行的。那么，如何去合理地给甲状腺结节或肿块做出准确的诊断？诊断后如何合理地进行治疗？甲状腺外科手术该如何做才是合格的？术后如何进行随访观察？等等，均是甲状腺外科医师应该好好地去研究的课题。一、 甲状腺结节或肿块的诊断对于一个甲状腺肿块患者的诊断并不是件简单的事！绝对不是医师简单的触诊就能解决的。当然，一个有经验的临床医师的问诊和触诊往往可以作出初步诊断，但是某些常规的检查还是需要的，它能为临床医师提供更多的诊断信息。最糟糕的情况就是把恶性肿瘤误认为良性肿瘤，从而进行不恰当的治疗，延误治疗，甚至造成不良后果。其实，就甲状腺肿块的定性而言，有几项检查是有帮助的：医师触诊：质硬、表面粗糙、固定、边界不清往往是恶性肿瘤的征象，同侧颈部淋巴结触及肿大时更应考虑恶性肿瘤的可能性。甲状腺炎特别是桥本甲状腺炎有时也表现为质硬肿块，但是往往有急性上呼吸道感染史、触痛明显。多结节同时存在，质地不硬者多数为结节性甲状腺肿。间接喉镜检查或者电子喉镜检查：声带活动状况应作为常规检查之一，声带麻痹者几乎都是恶性肿瘤，当然也可能是既往手术伤及喉返神经所致。良性甲状腺结节极少出现声带麻痹，笔者从医十多年未曾见过！彩超：甲状腺彩超在甲状腺结节的定性诊断方面准确率最高可达85%左右，钙化、边界不清、实质性结节、气管食管旁淋巴结或颈侧淋巴结肿大是彩超诊断甲状腺恶性肿瘤的重要指征。CT：对甲状腺肿块的定性诊断甚至不如彩超，但是，它能清楚而直观地显示肿块的位置、周围关系，对肿块巨大、怀疑恶性的甲状腺肿瘤患者应作为常规检查，更重要的是CT平扫提供信息太少，意义不大，平扫+增强应作为常规。细针穿刺细胞学检查：在欧美多数作为常规检查，是术前定性诊断最为可靠的依据，然而，在国内，除了为数不多的几家细胞学水平较高的医院外，诊断的可靠性不高，这就是我院在编写《甲状腺结节和甲状腺癌诊疗指南》时明显不同于NCCN指南的原因甲状腺功能：既可以了解甲状腺功能，又有助于甲炎的鉴别。当然，单纯检查T3、T4意义不大，TSH、TG、TM的检查意义更为重大。甲状腺核素扫描：曾经被认为是诊断常规，然而，经过深入的研究之后，学者们发现，核素扫描在鉴别良恶性方面几乎没有任何价值，但是，它能为甲状腺功能状况提供一定的帮助，对具有吸碘功能的转移灶的诊断有较高价值。实际上，经过全面仔细的临床检查、甲状腺彩超、甲功五项，良恶性判断就已经初步形成。我们建议上述检查应作为甲状腺肿块患者的常规检查项目。当我们把甲癌的诊断指征适当放宽的时候，甲状腺恶性肿瘤漏诊的可能性就变得很小了。我院头颈科年收治甲状腺肿瘤患者250例左右，其中甲癌约60例，漏诊的可能性只有1%左右。二、 甲状腺结节和肿块的治疗手段并不是所有的甲状腺结节或肿块都需要手术治疗的，甲炎和最大直径小于1.5cm的结节性甲状腺肿是没有必要手术的，然而，事实是很多普外科医师对几乎所有的甲状腺结节患者施行手术治疗，这是非常不负责任的做法。当然，甲炎诊断不明确，试验性内分泌治疗无效或者形成明显结节并有钙化者也应该行诊断手术，并且术中冰冻，根据结果做相应的术式。结节性甲状腺肿肿块大于1.5cm，或者不排除有恶变，或者肿块巨大有压迫症状者均应手术治疗。任何有恶性可能的甲状腺肿瘤均应行手术治疗，这是毫无疑问的。我们不主张滥用手术治疗甲状腺结节，毕竟手术是有创的，其实，很多临床医生都明白手术是不能治疗结节性甲状腺肿疾病本身的，它只能切除肿大的结节，解除压迫或者预防可能出现的压迫，当然，还有一个目的就是防止恶变。因此，我们认为良性甲状腺结节的非手术治疗是值得探索的，比如说无水酒精囊内注射，生理需要量左旋甲状腺素替代治疗等等，前提是诊断把握性较高。三、 甲状腺外科手术怎么做正是由于甲状腺肿块术前定性诊断存在困难，加上甲状腺外科手术对精细解剖的要求非常高，使得甲状腺外科手术并不是想象那么简单。一味追求手术快是不负责任的。由于甲状腺周围有喉返神经、甲状旁腺等重要器官，而这些器官本身较小，解剖显露有难度，只有具备甲状腺包膜精细解剖的技术才能完美地施行甲状腺手术。2007年全国头颈肿瘤大会正式地把甲状腺包膜的精细解剖提上议事日程。我们主张利用小型手术放大镜辅助下行甲状腺手术进行甲状腺包膜的精细解剖，每侧甲状腺至少显露并保护一个旁腺，喉返神经的解剖显露应该作为常规。切多少也是一个值得探讨的问题，结节性甲状腺肿施行甲状腺全切术显然是过度的（累及整个甲状腺例外），和大剂量I131治疗甲亢，待甲状腺功能低下后在长期行甲状腺素替代治疗如出一辙，但是在欧美却乐此不疲，令人百思不得其解。一侧甲状腺癌行常规甲状腺全切除术的观念近来已经有所转变。按照目前循证医学证据提示：①有手术指征的结节性甲状腺肿应尽量保留正常的甲状腺组织，当保留的组织量不足时术后应给予替代治疗；②一侧甲状腺分化型癌颈部无淋巴结肿大者行一侧叶+峡部切除的同时常规清除VI区淋巴结；③一侧甲状腺癌有颈部淋巴结肿大者行改良型颈清扫术，甲状腺处理同前；④改良型颈清扫应尽量保留颈丛神经；⑤特殊类型的甲状腺癌按照其病理性质处理。当术前怀疑恶性时，术中行冰冻检查，根据病理结果做决定。当术中探查高度怀疑恶性而冰冻病理提示为良性肿瘤时，应在保留甲状旁腺和喉返神经的前提下按照恶性处理。四、 术后怎么办甲状腺肿块手术切除后并不是就万事大吉了，在多数情况下，还需要做进一步治疗：①结节性甲状腺肿残留甲状腺组织过少者应行替代治疗，不断的检测TSH水平，调整用药，防止残留甲状腺组织再次形成结节；②有高危因素的甲癌患者术后应行TSH抑制治疗，在可以耐受的前提下尽量将TSH水平抑制在1.0uIU/ml以下，用药时间至少在五年以上；③分化型甲癌手术切除不干净，或者有肺转移、骨转移等，术后尚需行I131内放射治疗。由于不同甲状腺疾病术后处理不尽相同，因此，临床医生必需很好的把握各种不同情况的处理原则，给每个患者建立随访档案，嘱咐患者术后密切随访，作为患者也应积极配合医生的治疗，按照常规接受检查。

每一次生产力的发展必将导致一场生产关系的革命，从旧石器时代到新石器时代再到青铜器时代，从工业时代到信息时代… 每个时代的发展都来自生产工具的革命性变化。如果说科技是第一生产力的话，那么，生产工具是推动生产力发展的第一要素。如果没有纳米技术的发展和应用，那么，现在的计算机还是由晶体管组成的几十吨重的庞然大物，谁还能想象电脑会成为家用电器？笔记本电脑更是不可想象的东西… 随便举举例子便可以反复论证生产工具是生产力发展的第一要素这个论断。医疗技术提高也离不开医疗工具——医疗器械、医药的发展。每个学科的发展都离不开医疗器械的发展和更新。放射治疗专业的产生和发展史其实就是放射治疗设备的更新史，从深部X线到Co60再到电子线、中子线等等，每一次更新都标志着治疗水平的一次跳跃性提高。心导管的产生和应用对心血管内科来讲是有划时代意义的；没有体外循环机器的产生很难想象心脏外科的存在，更不用说发展了…外科器械对外科医生有多重要的意义不言而喻，然而，外科器械与外科医生的关系是辩证的！外科器械的产生往往来自外科医生的需求，其根源来自外科技术水平的提高而旧的外科器械已经不能满足这种需求了；新的外科器械的产生则可以刺激外科医生技术的提高。因此，对于一个不断挑战极限，追求进步的外科医生来讲，提高技术水平的关键在于对外科器械的熟悉和掌握以及技巧的提高。满足现状的外科医生永远达不到更高的境界。九十年代以前的耳鼻咽喉科被普外科医生瞧不起，因为他们普外技术稍差，只能做一些诸如扁桃体摘除、鼻息摘除、乳突根治术等等，内窥镜技术的发展彻底地改变了这种局面，功能性鼻窦内窥镜手术技术的提高使得鼻腔、鼻窦手术上升到另外一个台阶，原本不可能的手术成为可能，原本不精确的手术好像装上了精确制导的“魔手”，就连原本属于神经外科的垂体瘤也开始向耳鼻咽喉科倾斜，因为，高水平的耳鼻咽喉科医生经过鼻腔便可以施行垂体瘤切除，术后第一天就可以下床活动，比起经前颅窝开放性手术不知道轻松、安全多少倍！手术显微镜和电磨钻的应用使乳突根治术得到了改良，听骨链重建、耳蜗植入等等使得耳鼻咽喉科彻底告别“三炎一聋”还治不好的尴尬局面，使古老的学科焕发新的光彩。一切都是得益于外科器械的更新和发展。二十世纪五十年代以前，普外科医生对小血管、神经损伤无可奈何，这种需求促使显微外科器械的产生，显微器械的问世催生了显微外科专业，八十年代显微外科器械和显微缝线的更新使显微外科技术开始普及，血管和神经的重建再也不是显微外科医生的专利了，如今，一个普外科医生如果不掌握一点血管外科和显微外科技术或者理念的话，他已经不是一个出色的外科医生了。试问，如果没有腹腔镜器械的发展和普及，微创外科能得到这么多人的青睐么？如果没有超声刀的应用，腹腔镜手术能普及吗？超声刀的使用不仅提高了腹腔镜外科的水平，也催生了甲状腺、腮腺微创手术的产生，使这个在1997年首先在国内介绍就被认为是“疯狂”的想法的技术逐渐被人接受。作为外科医生，如果不花点心思去研究熟悉外科器械，如果对新生器械一点都不感兴趣，那么，其手术水平是不可能提高到更高境界的。这就要求外科医生在实践过程中不断地去探索提高，去开拓新领域，去突破极限。局部晚期肿瘤的外科手术往往涉及联合脏器的切除和重建，神经血管侵犯时需要精细解剖甚至血管神经重建，使用常规器械是不可能完成的。只有想突破极限的外科医生才会去想办法解决问题，这就使促使其开始使用显微外科技术和器械，实际上，他的水平得到了提高，最终结果就是患者得益。而另外一些医生可能会采取回避的办法，让肿瘤残留，甚至关起来。固步自封的外科医生往往对新生事物不感兴趣，对新技术新器械第一反应是否定，然后拒绝。十年前，当欧美欧美学者开始使用腹腔镜进行直肠癌根治术的时候，许多老专家就提出很多“担心和忧虑”，现如今在欧美发达国家腹腔镜下直肠癌手术已经不是什么新鲜事了。同样是十年前，当耳鼻咽喉科医生采用鼻窦内窥镜行鼻腔恶性肿瘤切除术时，许多头颈肿瘤外科专家提出很多反对意见，如今这种反对的声音越来越小了，因为，人们已经发现，其生存率不低于甚至优于传统手术。不管对于任何级别的外科医生，花点时间去熟悉常规外科器械，花点心思去认识新器械，花点精力去研究如何使“困难”变成“简单”，如何借他山之石为己用，花点功夫去探索如何使手术变得完美，都是有益的。当然，既不能被新器械抛弃，也不能被新器械牵着鼻子走。这才是辩证的。

耳垂周围，包括耳垂前、耳垂下、耳垂后肿块并不罕见，由于症状不明显，容易被忽略，也比较容易被非涎腺外科医师所误诊。笔者曾经收治过一些没有得到及时正确诊治的病例，有些是由于患者自己忽略，有些是接诊医师漏诊误诊所致。值得深思。病例1，女性，17岁，澄海人，发现左耳垂下前方肿块3个月，缓慢增长，自诉如花生米大小，没有任何不适，无口面歪斜、流涎、眼睛干涩等不适，到当地医院就诊，一位该院最“优秀”的普外科主任医师告诉她：“简单，门诊手术切除就行”。手术结束后患者发现左侧无法闭眼、额纹消失、鼻唇沟变浅、口角偏斜。病理提示：腮腺粘液表皮样癌。送到上级医院进一步诊治，CT检查提示肿瘤可能残留。乃经过术前准备后送手术室在全麻下行左腮腺探查术，解剖面神经总干后发现，面神经总干进入腮腺后极处已被切断，肿瘤尚有残留，乃行全腮腺切除＋II区淋巴清扫，术后病理提示有肿瘤残留。这是1997年的事情了，虽则患者病治好了，但是，对于一个花季少女，遗留下一张歪把子脸的这个事实未免太残酷了！病例2，女性，58岁，普宁人迁居广州，发现耳垂下肿块3个月，增大迅速，伴有局部疼痛，皮肤潮红，局部有轻压痛，到基层医院门诊部口腔科就诊，拟为“腮腺炎症”给予抗炎治疗，2周未愈，未作进一步治疗，2个月后疼痛加剧，伴有口面歪斜，到中山大学肿瘤医院就诊，MRI检查发现为腮腺来源实质性肿块，突入咽旁间隙，乳突骨质有破坏，考虑为腮腺恶性肿瘤，细针穿刺细胞学检查提示：见恶性肿瘤细胞。行手术治疗，术中发现面神经总干及颞面干、颈面干均被肿瘤浸润，而且肿瘤沿着面神经总干浸润至茎乳孔，磨开骨质后发现骨内段也受累，肿瘤突入咽旁间隙，上达颞下窝，作肿瘤广泛切除，术后行放射治疗。至今5年未见复发征象。这仅仅是举几个例子而已，临床上遇到的象上述未能得到及时正确治疗造成不良后果的病例远远不止这些。实际上，耳垂周围肿块容易被忽略，主要是老百姓对它缺乏认识，非专科医师则比较容易把它当作淋巴结肿大看待，由于其发展往往较慢，且无任何症状，容易误认为是慢性淋巴结炎而仅仅给予消炎治疗。临床上单纯耳前耳后淋巴结炎症性肿大并不多见，没有进一步检查的情况下不能轻易下结论。应该到口腔颌面外科或头颈外科就诊，绝不可在未进行仔细检查的情况下轻易在门诊手术切除。一般来讲，耳垂周围的肿块多数与腮腺有关，由于面神经穿行腮腺深浅叶之间，因此腮腺肿瘤切除时应解剖面神经，否则容易损伤该神经，出现面瘫症状，故凡是考虑为腮腺来源的肿瘤不管深浅大小均应住院手术，而不能简单草率地门诊切除，否则极易造成面神经损伤。当然，对于腮腺恶性肿瘤，当肿瘤累及面神经时，也只好连同神经一并切除，术后也会出现面神经瘫痪表现，但是这种面神经切除和面神经损伤是完全不同性质的。其实，确认耳垂周围肿块究竟是否来自腮腺除了临床检查之外，腮腺彩超检查往往可以准确的分辨，如果还不能确定，腮腺增强CT扫描或者MRI检查则可以进一步确定肿块的与腮腺的关系，诊断并没有太大难度。关键在于患者不要忽视，临床医生对耳垂周围肿块有充分的认识。

得益于手术仪器设备的更新和外科技术的发展，现代外科手术发展迅速。各种传统术式都发生了很大的变化。修复重建和微创手术正是目前外科发展的主要方向，这两种方向在头颈外科体现得尤为突出。这里，我们讲讲甲状腺的微创外科手术。甲状腺位于颈前下方，对于一般的甲状腺肿瘤，传统手术一般需要长约6cm的切口，而且为了术中显露充分，需要向上分离颈阔肌皮瓣至少达环状软骨水平，有一部分病人术后有相当一段时间皮瓣位置肿胀较为明显，虽然最终都可以消退，但是这3个月左右的肿胀时间给患者带来了一定的负面心理影响。特别对于年轻女性患者，这种影响更是不可忽视的。超声刀的出现给甲状腺外科手术带来了革命性的改进。超声刀不像普通电刀，它是利用一定频率和功率的超声波震动，使组织蛋白凝固变性而断裂，它可以更好地止血，而且局部温度不高，属于典型的冷切割，有利于保护正常组织；对于直径小于3mm的血管完全可以直接凝固切割而不需要结扎。因此，采用超声刀进行甲状腺手术可以做到零结扎，避免线结导致的异物反应。采用超声刀结合佩戴式手术放大镜，我们已经把常规甲状腺手术的切口缩短至4-5cm，皮瓣的水肿时间和程度也大大缩短，但是仍然满足不了年轻女性患者的需求。内窥镜的出现和应用成了微创手术发展的契机，目前很多外科手术可以借助内窥镜良好的视野和放大成像作用，通过自然空腔或者人造空腔来进行腔内操作；外科医生则是眼手分离，眼睛盯着显示屏，手里掌握为内镜手术专门设计的器械通过狭小的腔隙来完成手术。由于切口变小（只需要一个能容纳器械通过的洞或者可以通过自然腔隙），视野变得更清晰，使得手术更加精细，更加安全可靠。腹腔手术、胸腔手术、盆腔手术、鼻腔副鼻窦手术绝大多数可以通过内窥镜完成。内窥镜加上超声刀的应用更使这种腔镜手术精细化、无血化，带来的自然是术中创伤的减少和术后恢复时间的缩短。早在1995年，Miccoli便率先使用鼻窦内窥镜进行小切口下甲状腺叶切除术，他能在3-4cm的切口下完成常规甲状腺叶切除术，并且可以显露喉返神经甚至甲状旁腺，这种手术方式已被全世界甲状腺外科医师接受，并称之为Miccoli手术。经过十几年的发展，目前外科医师结合内窥镜和超声刀，已经可以在2-3cm的颈部切口下完成常规甲状腺叶切除术。这种术式的基本原理是利用内窥镜的良好视野和放大作用，利用超声刀超强的血管凝闭作用，准确地在甲状腺包膜间隙分离操作，解剖喉返神经和甲状旁腺，凝闭甲状腺血管，使手术更加安全精确、零结扎。由于切口小，而且不需要过分地分离颈阔肌瓣，术后皮瓣水肿不明显；此外，由于超声刀良好的血管凝闭和组织固化作用，术后创面渗出少，多数切口不需要放置引流管或引流条，术后恢复更快。这是一种真正意义上的甲状腺微创外科手术。目前世界最高水平的肿瘤中心，包括Sloan Kettering癌症中心和M.D Anderson 癌症中心均采用这种手术。在汕头大学医学院肿瘤医院头颈外科，自从购进了足量的超声刀后，上述改良的Miccoli手术已经成为合适病例的甲状腺叶切除手术的常规做法。取得良好的临床疗效。实践证实，改良Miccoli手术能很好的显露喉返神经和甲状旁腺，切口仅2-3cm，切口不需要放置引流，术后恢复快，颈部切口肿胀不明显，美容效果良好；手术并发症率甚至低于传统手术；对于年轻女性患者尤为适合。当然，任何新技术都有它的适应症，并不是所有的甲状腺叶切除术均可以采用改良Miccoli手术。当肿瘤较大（直径超过5cm），或者怀疑恶性时，改良Miccoli手术并不安全；当颈部淋巴结有转移需要颈清扫时，常规甲状腺癌根治术才是最终答案。而颈短肥胖会增加手术难度，切口可能需要适当加大，但是仍然较传统手术小。由于改良Miccoli手术还是在颈部留下切口，对于某些特殊职业的患者（比如说演员、模特等），尚不能完全满足要求。因此，甲状腺外科医生还发展了其它进路的甲状腺手术，包括腋窝进路、胸乳进路等，利用高清内窥镜的良好视野和特殊手术器械，通过腋窝，或者乳晕加剑突旁小切口，经皮下疏松组织间隙分离注气制造腔隙，达到甲状腺位置进行甲状腺叶切除。严格讲，这种进路的甲状腺手术并不能称为微创手术，因为建立皮下隧道和甲状腺术区腔隙会造成额外的创伤，但是，它能完全消除颈部切口，对于特殊职业或者爱美的年轻女性患者还是有一定的吸引力的。对于甲状腺肿瘤患者来讲，接受手术的目的是彻底解决肿瘤疾患，传统甲状腺手术是最为安全的；对于肿瘤小（至少小于5cm），良性病变的患者，选择改良Miccoli手术是真正的微创甲状腺手术，既安全又美容，手术费用也仅仅增加了内窥镜使用的费用大约1000元，在有条件的情况下应该作为首选。而对于颈部无疤的腋窝或者胸乳进路甲状腺手术，则适合于少量有特别需求的人群。