万方医生的科普号

有不少病人害怕做膝关节镜手术是因为网上得知术后要“下角度”，“要掰腿”，痛不欲生，康复周期很长，很困难。万医生也接诊过不少膝关节镜术后僵硬的病人，有些无法完全伸直，有些无法完全弯曲，有少数甚至膝关节屈伸不能，就像一根拐棍，无法打弯。个个都是角度困难户，随着一次次“掰腿”、“下角度”，钱花了十多万，膝盖一直治不好，别说重返运动了，连正常生活、工作都深受影响。例如上下楼梯、上厕所、蹲坑、系鞋带等，久而久之，就在网上每天抱怨，负能量满满。关节镜术后膝关节僵硬的病人其实都是烫手山芋，第一刀的手术医生往往无法给出满意方案，随着时间推移和一次一次的失望，患者会对自己的手术医生失去信任，开始四处求医，往往得不到解决。有些还得了抑郁症，想自杀。因为关节镜术后膝关节会有一段处于出血、肿胀、积液的时期，此时关节会上述原因有伸不直、弯不到底的表现，伴有疼痛，这是正常的现象，通过一定时间的康复训练，肿胀、疼痛慢慢消失，逐渐恢复膝关节活动度。如果超过3个月以上活动度还有明显受限，可以诊断为膝关节僵硬。正常人的膝关节屈伸活动度为0-140度，0度为完全伸直位，140度为完全屈曲位。有些腿粗、肥胖者、柔韧性差者，无法达到140度，可以达到120-140度也算正常现象。被动活动度的丧失要和健侧膝关节相比。如果达不到健侧膝关节的活动度，可以认为是膝关节活动受限。活动明显受限者称之为膝关节僵硬。“假僵”，假性僵硬。是指患者由于疼痛或无力引起膝关节活动度丧失，无法正常活动膝关节，膝关节本身可能活动度是完全的，一旦接触患者疼痛无力的症状，活动度就会恢复正常，就不再僵硬了。例如，膝关节内有炎症引起疼痛，在进行关节腔注射或者麻醉的情况下，疼痛消失，活动度恢复，这种情况就是“假僵”。“真僵”，真性僵硬。患者膝关节内/外存在阻挡或限制膝关节活动的因素，哪怕在膝关节无痛的情况下，也无法恢复正常活动度。这里的被动活动度和主动活动度可以用开车来类比。要想汽车开动，需要驾驶员踩下油门踏板并产生电信号，然后通过电路将其传送到发动机。然后燃烧燃料产生能量，推动发动机活塞，通过变速箱、离合器将产生的力传递到车轮，驱动其转动。要想汽车开得爽，还需要一套完好的轮毂和轮胎以及光滑的路面才能愉快飙车。如果油门踏板有故障，信号无法启动，或者电路坏了，或者燃料用完了，那么汽车就不会主动往前跑。但是，只要没有机械性阻挡，轮胎和路面光滑，驾驶员仍然可以下车，挂空挡推着汽车，或者在前面用绳子拉车，给它一把力，依然能够往前行驶。这类似于被动活动。类比而言，膝关节主动活动需要正常工作的神经肌肉系统，从大脑刺激、神经传递到肌肉（油门）。肌肉受刺激收缩（发动机），传递力量，通过肌腱拉动骨头（变速箱、离合器）。膝关节正常运动还需要有光滑的关节面，它们可以轻松、没有摩擦地相互移动，关节内没有碎片、异物阻挡。关节周围包裹的软组织（韧带、肌肉、肌腱）有一些松弛间隙，允许在它们变得绷紧之前发生运动（轮毂、轮胎、路面）。如果这些神经肌肉系统（油门）、肌肉肌腱系统（发动机、离合器、变速箱）受到破坏，例如肌肉无法正常收缩，肌肉萎缩力量差，肌腱断裂，患者可能无法主动活动膝关节（踩油门汽车不动）。但是，医生仍然能够用手抓着患者腿，活动膝盖（被动运动可以，下车空挡推车能走）。在汽车发动机、离合器变速箱正常工作的情况下，如果轮胎被卡住或车轮掉入深坑中，无论驾驶员多么努力踩下油门踏板，无论发动机产生多大的力，汽车都不太可能动起来（失去主动活动度）。此时，无论司机如何用力拉绳子或者推车，汽车也不太可能继续移动（失去被动活动度）。类比而言，如果膝关节周围的软组织（关节囊、韧带、肌腱、肌肉）挛缩、缩短、肿胀、变厚并且失去弹性，无法放松。关节面磨损变得不规则、有肿块、异物、游离体或突出的骨赘，这种情况就是轮毂轮胎和路面出了问题。此时，无论肌肉收缩的力度有多大，或者患者付出了多大的努力，膝盖都不太可能移动（失去主动活动度）。即使医生握住患者的膝盖并试图活动它（失去主动活动度），也会难以达到正常的活动度。所以，如果只失去了主动活动度，大多数是肌肉萎缩无力引起，少数是肌腱断裂引起，神经损伤较为罕见。大部分还是能通过肌肉力量训练恢复的。如果被动活动度也失去了，那说明关节内肯定有异常的阻力，需要寻找原因，例如复查X片，磁共振、查体等。有时候再进行二次关节镜手术也是有必要的。1、伸不直，但能弯到底多见于：股四头肌无力、腘绳肌挛缩、伸膝装置（股四、髌骨、髌腱、胫骨结节）中断、重建韧带张力异常、膝前阻挡（包括韧带、半月板、软骨、游离体、骨赘、异物、肿瘤、脂肪垫等）、疤痕粘连。2、弯不到底，但能伸直多见于：腘绳肌无力、股四头肌挛缩、重建韧带张力异常，膝关节内及后方阻挡（包括韧带、半月板、软骨、游离体、骨赘、异物、肿瘤等）、疤痕粘连等。3、屈伸都困难多见于：严重疤痕粘连、关节纤维化、弥漫性肿瘤、肌肉无力、严重骨关节炎、骨性阻挡、重建韧带张力太紧等1、手术技术问题：例如韧带重建骨道定位错误、韧带固定太紧、韧带残端保留过多（独眼畸形），半月板缝合张力过大、关节囊紧缩、关节内阻挡结构未清除彻底，术后并发症：出血、感染、神经损伤、滑膜炎症等。2、病人个体差异：疤痕体质、出血体质（凝血机制异常，血友病）、疼痛敏感、胆子小、娇生惯养、无知无畏、懒惰、工伤、事故赔偿。3、康复不当、不足：没做康复、康复介入过晚、未注重伸直训练、训练过度、反复暴力掰腿、忽视力量训练、忽视控制肿胀疼痛、过度理疗（尤其是热疗）。4、病人原发病情况：术前明显活动度障碍者，术后恢复正常活动度概率远远低于术前无活动度障碍者。1、手术要找靠谱医生做。实际上只要手术做得漂亮，术中操作精准仔细，止血彻底，肿胀控制到位，伤口缝合牢固，“下角度”其实是易如反掌的事情。医生做关节镜的时候会将膝关节在0-90°里反复活动，所以只要术中所做的缝合和重建可靠，除非有特殊情况，大部分常规的术式理论上术后早期都可以0-90°活动。像常规的韧带、半月板和关节清理手术，基本上万医生所有的病人术后第一天都可以无痛0-90°活动，这样的话日常生活大部分情况都可以从容应对。2、重在预防，早期进行膝关节活动度的训练，也就是我们俗称的“下角度”。角度下得早，吃苦吃得少。最理想的情况下，只要条件允许，就应该术后第一天下角度，术后由于害怕，下角度时股四头肌容易紧张，无法放松下来，这时应该克服自身恐惧，床边垂腿是最好的下角度方法，让重力帮助你下角度，如果害怕，可以把健侧的脚垫在术侧跟腱处，当一个缓冲。如果到了90度还要再下一把，就把健侧的跟腱压在术侧的踝关节前方，帮忙往后压一把。3、避免长期固定。一般膝关节固定在一个角度超过2周，关节内就开始疤痕增生，纤维化了。很多骨科医生把韧带半月板手术当成骨折手术来做，动不动就固定个把月。万医生见过半月板术后石膏固定1个月的病人，术后直接就僵掉了。除了僵硬，更可怕的是肌肉萎缩无力，那下角度是更加困难了。4、消炎止痛，控制肿胀。失控的炎症会引起膝关节软组织肿胀，破坏软骨、韧带、半月板，引起膝关节纤维化、增生。术后常规口服消炎镇痛药、消肿药2-4周是完全有必要的，切记不要不痛就不吃药，痛了才吃药。吃药是为了控制炎症，消除肿胀，利于康复。每天冰敷，养成冰敷好习惯，切忌对关节做反复热敷和各种形式的热疗，包括烤灯、烤电、红外等等。5、循序渐进，找个靠谱康复师。适当使用训练、手法、物理治疗等方式，强调自己练，不要等着别人来给你做。克服懒惰心态。康复师做得累得要死，你自己一动也不动，往往没用。不用苛求恢复速度，只要按部就班来就行了。一般术后4周内可以超过90°，6-8周超过120°，12周基本恢复全角度。6、关节抽液和注射，有必要时果断做。有时候膝关节术后一个月还有积液，靠自己吸收往往有难度，此时如果膝关节明显肿胀，穿刺抽液、注射玻璃酸钠很有必要。玻璃酸钠起到润滑得作用，给你膝关节加以润滑，活动起来更加自如。7、如果发生难以控制的感染、出血、肿胀等异常问题，发现问题，及时处理。如果需要再开一刀，果断些。关节镜的并发症概率较小，但是碰到会相当棘手，尤其是关节感染，迁延不愈，有可能终生带菌，严重影响正常康复，唯有二次手术彻底清创才有可能做到根治。8、术后3个月以上角度没有任何进展，超不过90°，时好时坏，要注意警惕是否存在手术缺陷或术后并发症。手术做得好不好，有没有缺陷，需要同行评议，建议在互联网问诊平台多找几个业内专家问问。虽然大多数僵硬都是因为康复不当引起的，至于手术本身很难去挑刺。如果有需要二次手术关节探查、清理、松解的，尽快进行。9、病程超过半年以上，治疗往往比较麻烦。此时会有关节纤维化，换句话说，你的关节里都是纤维疤痕，杂草密布，已经几乎没有正常组织了，你也别惦记着韧带、软骨、半月板了，能正常屈伸不痛已经很好了。此时有可能终生无法恢复完整活动度，你的人生轨迹有可能从此改变，需要放低期望，做好思想准备。10、谢绝各种形式的暴力掰腿。由于紧张和疼痛，暴力掰腿时你的肌肉都处于紧张状态，掰腿者实际上是在和你的肌肉肌腱骨头较劲。掰得好，纯粹僵硬不严重，你自己练也练得出来。掰得不好，髌骨骨折、股四头肌撕裂、髌腱撕裂都有可能发生。此外关节内会反复肿胀出血再次粘连。所以暴力掰腿的病人，角度会一次又一次地左右横跳。万医生就见过暴力掰腿突然全角弯到底了，结果一看，膝关节无法伸直，一检查，股四头肌腱断掉了。暴力掰腿一时爽，一夜回到解放前。

人工韧带重建前交叉韧带的小姐姐术后2周能跑，术后3月就能跳箱75cm了。 手术做得好是一方面，关键是人家努力啊，你如果恢复得不好，要加把劲哦。

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注意：本文仅适用于万方医生的患者，非万医生的患者请点击关闭。术前注意事项决定找万医生做手术的患者朋友，感谢您的信任。将心比心，我也会对您负责到底。先仔细阅读本篇文章，有疑问及时在好大夫平台上联系，不用焦虑，不要怕麻烦，围手术期的疑问，万医生会赠送你90天的免费问答，尽量及时解答，让您安心。在决定手术前后，要与万医生妥善沟通，不懂就问，明确以下方面：·疾病的诊断，诊断与症状是否有关，能否用手术解决问题·手术的预期，运动需求，职业需求·经济条件和预算·居住地，来医院复诊是否方便·手术方案选择：例如前交叉韧带损伤者：用自体腱、异体腱、人工韧带？半月板损伤要不要缝合？肩袖损伤要不要缝合？肱二头肌长头腱损伤是固定还是切断？用不用PRP（富血小板血浆）治疗？·手术的费用·有无受外伤，受伤或发病的具体日期·有无医保·有无商业保险，商业保险是否报销你的伤？病史该怎么写？·有无工伤、事故赔偿，相关赔偿是否报销你的伤？病史该怎么写？·如有心脏病、高血压、糖尿病及其他内科疾病（要长期吃药控制的病）请主动告知。·伤口的美观需求·术后康复的需求·对商保高端病房、单人间的需求报销相关问题：医生只管治病，不管报销，具体报销多少，请询问保险相关单位。异地医保建议先办理异地就医备案，可以报销。报销比例额度因人因地而已，没法确保，只能参考。和上海医保相比，外地医保有时会打个折扣，例如江苏省的医保打8折有时外地医保反而报销额度要高，例如上海医保只能报销3万的手术，江西医保可以报销4-5万。如有商保，工伤，赔偿，事故，纠纷等情况，理赔全按照病史进行。商保病人务必要问清楚保险公司，病史该怎么写？工伤、事故赔偿病人务必问清楚相关人士（单位人事、领导、律师）等，病史该怎么写？病史的主要元素：XX年XX月XX日因XX原因在XX环境下受伤；详细问你病史的医生就是给你写病史的医生，一定要和医生确定好病史。一般来说，病史中的受伤时间不能太长，建议最长不要超过半年，以免因“耽误病情、延误治疗”等原因拒赔病史书写对报销成功与否很重要，起到决定性作用，病史在你出院后很快就归档，归档后就不能修改了，所以一定要抓紧弄清楚。病史一旦归档，你再想改，对不起，无能为力。出院时可拿到发票、住院费用清单、出院小结、疾病诊断证明，复印病史请在出院2周后在华山医院微信小程序上申请住院病史复印，付费后病史会邮寄到你家。医生比你更希望你的治疗费用能报销掉，但是你自己得努力。最后，费用无法报销，请不要责怪医生。目前手术日安排·方案一：浦东分院每周一下午入院，周二手术，周三下午出院；·方案二：总院每周二下午入院，周三手术，周四下午出院；·方案三：总院每周四下午入院，周五手术，周六上午之后出院；时间紧凑也可手术当天入院，但是务必注意：入院当天早上禁食禁水具体选择哪种住院方案，根据自己的时间和万医生的安排来决定。·术前本人最好亲自到万医生门诊完成评估，约好时间，带好片子，前交叉韧带初次重建病人可以不用面诊，先住院到病房里，万医生会来查房沟通，节约时间。·谁开刀谁负责，仔细熟读万医生发给您的科普文章，别看网上乱七八糟的文章，万医生的文章在网上也有，不要总是跟万医生说“别人说该怎么样”，要听万医生说。·术前2周内根据需要完成入院前检查：胸片、心电图；血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、空腹血糖、电解质、乙肝丙肝筛查、HIV、梅毒。70岁以上老人还要完成肺功能和心脏超声。有心脏病和心律失常者要完成24小时动态心电图、心脏超声。上述检查，在其他三甲医院做也可，但要把报告片子拿起，报告拍照给万医生看，保险起见，建议在华山医院做，来万医生门诊开检查。·在万医生指导下准备伤口敷料、伤口缝合器（如有必要），3M伤口胶带、冰袋、支具（如有必要）、血栓袜·拐杖要准备腋拐，不要用肘拐，腋拐医院里有卖，或者自带，注意调节好高度，试用一下是否舒适·支具请在万医生指导下提前准备好，支具的作用是代替石膏，保护手术部位，限制关节运动，让修复的组织能够在低张力、安全的环境下有效愈合，避免二次受伤。外出戴支具之后能够表明身份，让路人能够对你敬而远之，避免不必要的伤害。支具除了固定力之外，最重要的是舒适有效，能长期佩戴，进口产品各方面目前依然遥遥领先。很多网上卖的山寨货长得像，固定力一般，穿戴起来很不舒适，有些很容易脱落，无法正常使用，除了价格便宜之外并没有任何优势。希望能够慎重选择，不要图一时便宜。·目前有很多商家做进口支具二手转卖或者出租，如果是预算有限，购买或租赁二手支具需注意验货，很多二手支具质量不好，缺配件，大梁是歪的，注意甄别。·部分中高端商保（例如“百万医疗”）可以报销支具，只要医生开处方单或者病史上有相关记录，注意可以像保险公司咨询。·血栓袜可以理解成高配版的弹力袜是术后消肿利器，止血消肿防血栓，术后肿胀期约为一个月，非常有必要穿戴。·家属陪护，限定1人，可以在病房陪夜，需遵守病房规定，身体要健康·病房里有饭菜，病房1楼有小超市，日常用品都能买到，外卖也可以叫·手术当天保持空腹，不可吃固体食物，滴水不入。牛奶、豆奶、酸奶等各种奶不能喝，果汁也不要喝。·如果有高血压吃药控制的，手术当天一早吃掉高血压药。·住院当天早上8点半或者下午1点，带好身份证、押金3万元，（现金或银行卡，不支持微信、支付宝）和一切检查报告（要去取好）和胶片、橡胶拖鞋。去东院1楼住院处直接报名字办住院，住院凭证已提前送过去。进病房后会有医生找你谈话签字。·术前需要备皮：剃腿毛（膝、踝）、腋毛（肩），别把皮肤刮破。剃毛范围：膝关节：膝盖中心点上下15cm；踝关节：脚毛+踝关节上方10cm，踝关节、跟腱病人建议术前3天每天用温水配合舒肤佳等皮肤清洗液反复洗脚，要把老垢全洗干净，特别是脚趾缝里。·多数手术时间在0.5-2小时内，算上麻醉、苏醒的时间，总体在3-4小时内·除非特殊情况，手术不插尿管，也不会放引流管·为了您的伤口能顺利愈合，术前术后1个月内禁烟禁酒·新冠阳康病人，如果有明显呼吸道症状、心慌、胸闷、喘息，爬个三层楼梯就不行的，不建议手术，建议先内科治疗·我国目前对新冠乙类乙管，鉴于病毒传染力很强，住院期间有感染新冠的风险下面引用浦东分院86病区护理团队的相关宣教术后注意事项·术后按照麻醉医生指示：何时可以下床，何时可以进食，一般为苏醒后很快就能进食，坐起来，如果没有不适，可以扶拐下床。·术后禁止长期卧床，早期坐起，适应后多下床活动，上肢患者需要用支具或吊带固定，下肢患者可拄拐行走，患肢不要踩地。注意要有人搀扶，量力而行，避免跌倒。·正确理解术后疼痛，不要因为怕疼就不敢动。·冰敷很重要，需要准备冰袋。·膝关节术后即刻开始做踝泵动作，原位收缩小腿、大腿肌肉，屏住肌肉6秒以上再放松，做了要感觉到有点累才有效果。·肩关节术后即刻开始做用力握拳动作，屏住肌肉6秒以上再放松，做了要感觉到有点累才有效果。·肩关节术后敷料可能会湿，弄湿衣服床单，可以垫一次性床垫，不要慌张，换掉即可。·术后会常规使用消炎镇痛药物、消肿药物，必要时使用抗生素，出院带药不论你疼痛与否都建议按医嘱用完·第二天早上等康复师指导术后康复，需要认真听讲，用心记住，按照康复方案进行锻炼。·出院带药出院当天就可以开始吃，按医嘱，吃完为止，哪怕不疼不肿也要吃，除非吃了之后身体不适，可以停药。·术后有3次免费的康复随访，可以在东院1楼运动医学康复中心（J区）进行。·多数情况下，伤口常规用可吸收缝线缝合，不用拆线，会在伤口表面黏贴伤口抗菌胶带，减少伤口张力，7天左右撕掉。·一些切口皮内不作缝合，而改用伤口缝合器（Zipline），这样对伤口愈合及疤痕更加友好，但是千万注意，伤口缝合器术后14天再自行拆除，千万别提前拆了，否则你可能要去医院缝皮了。·术后弹力绷带可以在第二次换药后取掉，穿血栓袜，血栓袜建议每天穿18小时以上，有助于消肿止血镇痛预防血栓·术后洗澡不影响，爱立敷敷料本身有一定的防水功能，可以去买一个术后洗澡神器，也就是一个罩子，有硅胶密封，套在肢体上，万医生术前会开给你，你买好之后直接用即可，已经测试过，防水能力很好，放心大胆用。·术后发热是正常现象，大部分为吸收热，对症治疗为主，多喝水，监测体温，不比慌张，如发热超过38℃请及时告知万医生。·如果出现伤口红肿、流脓、剧痛，考虑伤口有感染的可能性，及时联系万医生。·术后伤口护理和换药方法，请参照我的另一篇文章《万式伤口缝合法术后换药，自己在家DIY就行了》，每次换药要拍伤口照片发给万医生看·为了保证伤口愈合的美观，减少疤痕形成，术后把生长因子凝胶涂完后，可以涂硅酮胶敷料，推荐“倍舒痕硅凝胶”，此类产品网上假货很多，如果不懂哪里购买可以问万医生开处方。·术后2周、1月、3月、半年、1年找万医生复查，如果自我感觉好，不来也没事，好大夫上保持联系。如果重返运动了，记得拍个视频发给万医生看看，让万医生满足一下成就感，同时也有机会在万医生的视频系列里出镜。术后康复非常重要，尤其需要重视。如果不及时康复，关节会发生粘连僵硬，活动度明显受限，屈伸不得，痛不欲生。很多人对康复有误区，认为找个康复医院住院，躺着不动，天天挂水就叫康复，做做理疗、照照光就是康复。其实都是错误的概念，这不叫康复，这叫躺平。这里的康复是指在专门的运动康复师指导下进行康复锻炼，包括关节活动度练习，肌肉力量训练和拉伸，还有辅助的理疗，经过系统正规的运动康复训练，你在术后几天后就可以去工作或者上学。你在术后2周到1个月后就能逐渐恢复运动能力，可以慢跑骑自行车。如果从事体力工作，休息的时间可能要适当延长。恢复时间因人而已，具体需要咨询你的手术医生。我科提供的术后康复只能达到正常生活和休闲运动的水平，如果要重返竞技性体育运动，建议至专业的运动康复机构进行进阶康复，具体咨询万医生。术后康复训练对于确保手术效果和恢复肢体功能，预防二次损伤来说非常重要。康复训练需要持之以恒，费时费力费钱，术后康复的几种方案归纳如下：1、华山医院东院康复：可以用医保，一对多，单次450元/30分钟，双休日和工作日晚上不上班，术后头3次康复免费（只有指导，不含理疗），适合只愿意用医保，且去东院方便，工作日有时间的人。2、上海各类私立康复机构：医疗机构证照齐全，可以用商保，无法医保，一对一，单次约800-1000元/1小时，997上班制，买套餐可以优惠，适合有商保或者经济条件充裕、时间不充裕、运动需求高、去东院不方便者。万医生很多机构都实地考察过，可以根据你的需求，特别是距离远近进行推荐。3、康复师在线指导：已经有超过1000+例病例证明有效性。术后万医生会及时制作手术录像，告知您关节镜探查和治疗结果。如果您选择参加术后康复计划，万医生会和康复师沟通，发送手术视频，明确康复关键时间节点，使充分了解手术过程；随即开始进行线上教学流程，一对一定制计划，个性化服务，从术后第一天起，每天早上发布计划，患者跟练，并打卡反馈，根据患者训练情况调整计划整个康复过程中，都有治疗师与你通行。一个月后关节活动度、肌肉力量和症状会有比较好的改善。术后康复的费用是包月900元，每天花半小时练习，足不出户，性价比超高，只要能坚持，可以代替线下康复。4、APP在线康复指导：根据具体病种和手术情况，整个治疗周期费用约在3000-5000元不等，是一种新型的术后康复模式，前期研究发现对于前交叉韧带重建这种模式化的手术是有很好的康复效果的，几乎能够等同于线下康复，适合外地患者、没时间去线下康复者以及追求性价比者。只需要下个APP，膝、踝患者还配有可穿戴传感器，系统会获取你的动作和关节角度数据，有专业在线康复师对你进行在线1对1的指导以及跟踪随访。对患者的要求：自律、努力、吃苦耐痛、能够熟练运用智能手机和APP还有设备。祝您早日康复，重返运动！

玻璃酸钠是关节疼痛最常用的药物之一，有不少医生看到膝关节疼的病人，先诊断为膝关节炎，然后不管三七二十一，先打玻璃酸钠再说，有些病人打了之后确实效果很好，仿佛玻璃酸钠就是神药一般。那么，这种看似草率的治疗方法，真的靠谱吗？玻璃酸钠到底安不安全？万医生在此解答一下。玻璃酸钠靠不靠谱？安不安全？玻璃酸钠的主要作用是润滑，实际上正常人体关节内会合成玻璃酸钠，是关节液的天然成分，对关节起到润滑和缓冲作用，确保关节正常工作。在以骨关节炎（OA）等一系列疾病时，受累的关节中的玻璃酸钠成分会变少，影响了正常的润滑和缓冲作用，因此会出现关节疼痛、弹响、生涩、不适等症状。玻璃酸钠注射可增强关节液的润滑缓冲作用，起到保护关节的作用，能有效缓解疼痛，减轻炎症、改善关节功能，且安全性良好，具有广泛而成熟的应用经验，在欧洲、美国及中国多部指南或共识中，玻璃酸钠均被推荐用于骨科和运动医学相关疾病的治疗。玻璃酸钠生物相容性良好，能在体内完全代谢，无毒、无菌、无趋化作用，不引起异物反应，不与细胞和蛋白相互作用，因而总体安全性良好。此外，玻璃酸钠还被用于眼科、整形等领域，例如眼药水，人工泪液，除皱隆鼻的填充物等。俗话说整容打玻尿酸的玻尿酸，其实就是玻璃酸钠。打了有没有用？搞清诊断非常重要！要强调的是：膝关节疼≠膝关节炎，膝关节疼大致可以分为关节内的因素和关节外的因素引起的。关节内的因素包括：软骨、滑膜、韧带、半月板等结构出现问题，例如骨关节炎、软骨损伤、滑膜炎、韧带撕裂、半月板撕裂、游离体、各类关节病、痛风、类风湿性关节炎等。在这些疾病中，有些膝关节内有较多积液，润滑液被稀释，没有了润滑作用；而有些膝关节内润滑液分泌不足，导致关节缺乏润滑，这种情况下适当抽尽关节积液，并进行玻璃酸钠注射是非常有效的。关节外的因素包括：肌腱、皮肤、皮下、筋膜等结构出现问题，例如髌腱炎、鹅足肌腱炎、股四头肌腱炎、滑囊炎、髂胫束综合征等疾病。在这些疾病中，膝关节腔内本身并不缺乏润滑，而是关节外的结构出了问题，有些疾病像腱鞘炎、滑囊炎、髂胫束综合征等，其原因之一就是相应结构因磨损而出现炎症，同时缺乏润滑，行玻璃酸钠注射，只要位置正确，效果将会立竿见影。反之，若不是缺乏润滑引起的疾病，很草率地往膝关节里进行注射，往往都没有效果。所以，膝关节疼痛，理想状态下，首先要搞清楚原因，例如做个磁共振，在明确诊断之后再考虑是否进行玻璃酸钠注射治疗，会比较妥当。但实际上，当前医疗资源非常紧张，磁共振并不是随时都能做的，一般在我院起码要排队1周左右，膝痛的患者其实拖延不起这个时间，让病人回家痛一个礼拜再考虑如何治疗，本身就是不负责任的表现。所以，万医生认为，在严格查体和进行X线检查之后，判断为膝关节内病变可能大的时候，应当建议行玻璃酸钠治疗，此外应当开具些消炎镇痛药，教会患者管理疼痛，例如使用休息、冰敷、固定、加压包扎、抬高患肢的RICE原则，帮助患者度过疼痛难关。只要能确保精准注射，注射完后患者明显症状减轻，则考虑病变来自于膝关节内，反之，如果注射效果不佳，则有可能需要重新判断诊断是否正确。此外，疗效是否明显，和个体差异有关。据研究表明，对于某些骨关节炎患者，玻璃酸钠注射可能比止痛药效果更好，而对患有严重骨关节炎的人而言，玻璃酸钠可能效果不佳。玻璃酸钠哪家强？国内上市的玻璃酸钠有日本的阿尔治、上海的佰备、上海的3H、山东的施沛特和美国的欣维可。总体而言各家有各家独有的特色。万医生只用过阿尔治和施沛特，其他牌子可能不好评价，个人体会对比下来，阿尔治单支的量（2.5ml）比施沛特（2ml）要多，阿尔治的针管比施沛特的针管操控性要强很多，阿尔治的价格（180元左右）也比施沛特（130元左右）要贵些，但具体疗效并未感觉出有明显差异。插句题外话，施沛特是博士伦福瑞达制药有限公司生产的，对，就是那个做眼药水的博士伦，他们在眼药水和隐形眼镜护理液上产品诸多，例如润洁玻璃酸钠滴眼液。哪些人能用？哪些人不能用？根据中国医师协会骨科医师分会运动医学专业委员会发布的《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的 应用专家共识（2017 年修订版）》中指出：适应证（1）大关节 OA 非急性肿胀期，常用于膝、肩、踝、髋、肘、腕等关节，尤其是轻、中度 OA（KellgrenLawrence Ⅰ～Ⅲ级），对于缓解疼痛、改善关节功能等具有良好疗效，且安全、耐受 。（2）用于 NSAIDs 等镇痛药禁忌或无效的患者，可缓解疼痛、改善关节功能 。（3）用于不适合全膝关节成形（total knee arthroplasty，TKA）手术或希望延缓手术时间的重度膝OA（Kellgren-Lawrence Ⅳ级）患者。（4）用于上述关节 OA 关节镜清理术后，可缓解术后关节疼痛、改善关节功能。（5）用于关节镜下半月板损伤修整成形术后，可缓解术后短期膝关节疼痛、改善关节功能，减少NSAIDs 用量。（6）用于冻结肩、肩峰下撞击综合征、肩袖部分损伤等疾病及关节镜术后，能缓解疼痛、改善关节功能。（7）用于股骨髋臼撞击综合征，能缓解疼痛、改善关节功能，但并不能延缓疾病进程 。（8）用于踝关节距骨骨软骨损伤术后，能缓解疼痛、改善关节功能、促进微骨折术后纤维软骨再生。（9）用于肌腱病，如冈上肌腱腱病、跟腱腱病及扳机指等，可预防粘连、减轻疼痛、改善关节功能。禁忌证包括：（1）关节内感染，关节穿刺局部皮肤破溃感染。（2）凝血功能异常。（3）对禽类和蛋类过敏患者应慎用。（4）不能排除其他疾病引起的关节明显肿胀和积液。打的时候要注意什么？如果确实是某疾病引起，效果如何，主要看医生的操作技术。要点包括术前定位，严格消毒、精确穿刺、先抽液再打针、打完后被动活动关节，充分润滑。多久打一次？一共打几次？一般每周每个关节注射1次，3-5周为1个疗程，根据效果，酌情增减。打完后要注意什么？注射后，一两天不应该进行剧烈的负重活动。走走路是可以的，但是不建议进行剧烈运动。为了避免感染，注射部位24小时后才能碰水。打了之后有啥副作用吗？绝大多数患者接受注射后都没有不适。个别患者注射后可能会出现疼痛、过敏。极少数患者会发生感染。1、 注射部位疼痛及关节腔反应：表现为注射局部轻 - 中度疼痛、肿胀或关节内少量积液，一般多能耐受，无需特殊治疗，也可采取休息、冰敷或使用NSAIDs 等处理措施。一般 2 ～ 3 天后症状改善并恢复。2、过敏反应：很少见，主要表现为荨麻疹、恶心、呕吐、发热、水肿（颜面、眼睑等）、颜面发红等，偶见过敏性休克。如发现过敏反应，应立即停药，并作相应抗过敏处理。对禽类和蛋类过敏患者应慎用玻璃酸钠。3、关节感染：少见，一般可能因医务人员消毒不严格引起，或者与患者本身抵抗力差相关，例如糖尿病、营养不良、免疫缺陷性疾病。一旦感染，需尽快治疗。参考文献中国医师协会骨科医师分会运动医学专业委员会，玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识（2017年修订版），中国医学前沿杂志（电子版）2017, Vol. 9 Issue (11): 1-8.

前交叉韧带损伤的诊治，看似简单，其中门道很多，坑更多。笔者作为专业运动医学医生，在执业过程中遇到不少案例，有些啼笑皆非、有些触目惊心，在此分享自己的见解，就事论事。1、 胡乱诊断门诊碰到有不少病人没有明确外伤史，因膝关节不适在外院做磁共振，报告上写前交叉韧带损伤，接诊医生就直接诊断为前交叉韧带损伤，网上一搜前交叉韧带损伤，看了发觉似乎“伤得很重”，还要做手术，吓了半死，从此不敢再动，长期卧床，肌肉萎缩，导致膝关节症状越来越重，最后恶性循环，最后还会出现心理问题。实际上诊断就是个膝前痛，例如髌腱炎或者髌股关节病。没有关节扭伤史，关节扭完没有肿没有痛，切不可随意诊断为前交叉韧带损伤。磁共振显示前交叉韧带高信号，就一定是损伤吗？实际上有些情况下是正常的，前交叉韧带的信号天生就比后交叉韧带要高一些，这是磁共振诊断的一个误区。虽然磁共振诊断前交叉韧带断裂精确度较高，但是磁共振诊断前交叉韧带部分损伤的准确率，文献报道的数据是：敏感度40-75%，特异性62-89%，简而言之，不怎么靠谱。前交叉韧带损伤的诊断一定是结合病史和影像学资料，并且经过有经验的运动医学专科医生查体判断得出的。这里就很难判断谁是真正有经验的运动医学专科医生了。不少患友总叫我推荐当地哪里医院医生靠谱，说老实话，我也没看过别人做手术啊，不好评价。但是历史积淀不能忽略，看运动损伤，找国内运动医学公认的发源地——“北三院，南华山”，总没错吧。2、 找错医生运动医学真香定律，所以有不少原先从事关节外科、创伤骨科、中医骨科等专业的医生转行来做运动医学，同时也做着自己原来的老本行，但实际上他们的专业水平良莠不齐，有些确实很优秀，医术高明，刀法超群。但也有不少没有经过正规的运动医学培训，不了解运动医学的诊治理念和原则，还在用传统骨科的思维来治疗运动损伤，结果可想而知。就像图中这位医生，应该年资颇高，但是他对前交叉韧带损伤的影像学诊断有很深的误解，做了错误的解读，对一个网上问诊的，没有外伤史的膝痛病人做出了双膝前交叉韧带损伤的诊断，病人深信不已，被他吓死了，不敢下床，令人哭笑不得。3、 手术乱做指征不严：例如：没有明显的前交叉韧带功能缺失者做了重建手术；没有运动需求者做了重建手术。如果恢复好，病人满意，其实也没什么。如果恢复不好，那将是一场无妄之灾。在此声明：即使没有前交叉韧带，也可以走路，可以走路，可以走路。目标错误：不少医生和患者都认为，前交叉韧带重建，韧带放进去，伤口长好、没感染，关节能屈能伸，就完事了。实际上，前交叉韧带重建的治疗目标是恢复关节稳定性和功能并且重返运动，如果只是恢复了关节稳定性和功能，只成功了一半，算不上值得炫耀的事情，要重返运动才算真正成功。过度治疗：例如：没有高水平运动需求的患者做了双束重建导致术后僵硬。 这里涉及到单、双束之争。双束重建有一定的理论支撑和文献证据，听着似乎很有道理。但一直存在争议，事实上，全世界真正坚持做双束的医生不到10%。万医生认为，双束，做得好没什么，做得不好，麻烦可就大了。大部分人做单束就够了，有很强运动需求的人，为啥不做人工韧带呢？国外有一位著名的医生吐槽过双束技术：double bundle, double cost, double trouble. （双束重建，双倍成本，双倍麻烦）技术错误：前交叉韧带重建实际上是固定模式化的手术，只要经过正规培训和训练，想做差也挺难，但是万医生就遇见过不少奇葩案例，手术从根本上说是失败的。在这里展示两个案例。案例一：女性，30岁，前交叉韧带术后半年，屈伸膝疼痛，术后磁共振一看，哇噻，吓了一大跳，股骨的悬吊钢板居然装在了股骨滑车上，也就是说，髌股关节里有一个悬吊钢板（红箭头），无时无刻和髌骨的软骨面相摩擦，怪不得屈伸膝一直疼痛。悬吊钢板正确的位置应该在股骨外侧髁的外侧。犯这样的低级错误，实在不应该。案例二：男性39岁，前交叉韧带术后7月，因为骨道位置严重错误，胫骨隧道过前，股骨隧道过前，并且在髁间窝内，导致前交叉韧带移植物和髁间窝撞击，移植物不等长，应力异常，膝关节始终无法伸直，差8°左右，屈曲只能到100°，骨道明显扩大。即便每天都在暴力掰腿，激进康复，丝毫没有改善。4、 康复不当前交叉韧带重建术后，早期的专业运动康复非常重要，我认为康复占整个疗效的40-50%。医患对术后康复的认识不足，会导致康复不当。医生常见错误：骨科思维代入，一定要等韧带愈合好才能动，否则就会失败；做完手术人不见了，病人找不到，术后不随访。患者常见原因：怕疼不敢动，怕坏掉不敢动，医生没叫我动，我不敢动。以为康复就是红外、中频、超声等理疗，自己不肯动，要别人来动，嫌贵，不愿花钱，没有地方做康复。术后关节僵硬最常见的原因是康复不足，由于医生或者患者的原因，术后长期固定，卧床，一躺就是1个月，没有早期康复。结果显而易见的是，一弯腿，发现糟了，僵掉了。能伸直的，需要庆幸一下，因为膝关节术后康复第一要义是伸直，如果不能伸直，走路变瘸子，严重影响生活质量。屈膝功能同样重要，如果到不了90°，那将是灾难性的，连啪啪啪都会受影响。康复过度，常常由于手术技术原因，导致韧带撞击、张力过高、阻挡等原因引起的术后膝关节僵硬。伸不直，弯不下去怎么办？激进康复，暴力掰腿，认为病人叫得越惨，效果越好，每掰一次肿一次，掰完之后关节腔内出血，纤维化，形成新的瘢痕，一夜回到解放前。甚至有些康复师或医生还会把暴力掰腿做成视频放在网上炫耀自己的技术，底下评论还一片叫好，实在是令人无语。诚然，膝关节僵硬除了松解手术、掰腿、自己练之外，也没有什么很好的办法，所以，为了不僵，找个好医生，开好第一刀，早期康复很重要。肌肉力量、本体感觉不可忽视：能屈能伸，但是走不了几百步就没力气，痛。很多原因是肌肉力量不足，对比左右大腿即可发现：患侧肌肉萎缩很明显。肌肉力量的平衡也很重要，特别是股四头肌内外侧肌力的平衡，还有前方伸膝的股四头肌和后方屈膝的腘绳肌力量平衡。此外还有本体感觉、敏捷性等因素均不可忽视，都需要循序渐进逐步递进的在康复师指导下依次去训练。

你有脚疼过的体验吗？我们都知道，走路、跑步太多，不少人下肢会出一系列问题，主要表现为足、踝和膝关节的疼痛。其中的原因有很多，有局部的肌腱炎、滑膜炎、韧带损伤及软组织炎症等。但终究的原因还是一个字：“力”，这里的力是指下肢的力线、足踝的受力出现了问题，过度的力学聚集于不该聚集的地方，就会产生损伤和疼痛，还会长老茧。有时候通过矫正这个“力”，就可以缓解症状，控制损伤，解决疼痛。如何矫正？方法很多，我们每次运动几乎都要穿鞋子，鞋子本身是高度量产的产品，缺乏个性化定制，只能普罗大众，只适应大部分人的需求，但无法适应个体化需求。每个人的足弓、足底形态、下肢力线和足底应力分布都各有千秋，既然鞋子没办法换，换个鞋垫总可以了吧。确实，有一部分通用型医用矫形鞋垫或许能解决问题，但是仍然存在缺乏深度量身定制，匹配度、舒适度和疗效都很有限。就像你去配一套西装，量体裁衣才是最合身的，通用尺码总是无法做到十全十美。又如眼睛近视，视物不清，要配一副眼镜戴上才能看清东西，眼镜也是深度定制的产品，要经过验光、测量瞳距和脸型，选配合适的镜架和镜片，又要重视矫正视力的功能，还要注意美观，样子要潮要好看，而且眼镜最好每年配1-2副。这时候，个性化定制一双医用矫形鞋垫或许就能解决问题。什么是矫形鞋垫？矫形鞋垫是一种特殊的鞋垫，可用于治疗多种足踝疾病，有时候也能治疗膝关节疼痛。矫形鞋垫已成功应用了好几百年。最早用金属制成，现在使用橡胶、塑料、高分子材料等符合作用，随着技术的进步和理论的发展，矫形鞋垫的舒适性、匹配度和疗效进步了许多。矫形鞋垫种类繁多，功能各异，存在高度个体化的定制需求。通过医生处方，专业技师的精准测量和个体化定制，矫形鞋垫可以为脚后跟，脚趾周围或整个脚部提供足弓部足够的支撑或缓冲，可纠正已有的足踝部生物力学问题，纠正下肢力线，甚至还能缓解部分膝关节疼痛。此外、矫形鞋垫还可以帮助缓解由于糖尿病，足底筋膜炎，滑囊炎和关节炎等疾病引起的足部疼痛。对于足弓异常患者，例如扁平足、高弓足，矫形鞋垫是其首选治疗方案，如果效果理想，可以避免手术治疗。矫形鞋垫的原理？矫形鞋垫可以改变站立，行走或跑步时从地面到脚的压力（地面对足反作用力）。通过改变应力分布，可以防止足部某些部位出现过度的应力集中，这些部位通常是之前疼痛的地方。根据不同疾病和足痛的部位，定制具有特定功能矫形鞋垫，优化足部力学分布，减轻症状，让损伤部位能有机会修复。使用矫形鞋垫后，步态发生变化，需要习惯一阵子，同时，踝关节本体感觉发生明显变化，这种信号反馈进入大脑，大脑会逐渐适应，并向下肢发送纠正步态的信号，得以改善功能，避免疼痛并防止再次受伤。哪些疾病适合？足底筋膜炎（跟骨骨刺）拇趾外翻扁平足高弓足膝关节疼痛滑囊炎神经瘤足踝扭伤胫前（后）肌腱炎、腓骨肌腱炎跟腱炎、跟腱腱病足、踝关节炎定制有哪些工序？首先医生通过问诊和检查明确下肢力线和足踝力学是否存在问题？矫形鞋垫能否纠正？然后由专业的鞋垫技师通过足底应力分析、足底三维扫描、步态分析、下肢力学评估选择适当的矫形鞋垫母版，例如是刚性的还是柔性的？是偏支撑的还是偏缓冲的。不同材质的鞋垫功能有所不同。然后患者需要提供1-2双自己经常穿的鞋子供定制匹配。通过塑造精确的足部模型，鞋垫技师根据上述数据对母版进行修改和定制，例如添加或减少相应的模块，并且裁剪鞋垫以贴合鞋子。一般建议工作鞋和运动鞋各配一副，让足部在工作和休闲时都能得到矫形鞋垫的保护。是否需要定期重配？不难理解，和配眼镜一样，近视眼的度数可能每年都会发生变化，足部的力学特性每年也会有一定出入。此外，矫形鞋垫和鞋子一样，平时一直在磨损，是消耗品，所以建议每1-2年都要进行调整或重制。哪里配？医院能配吗？贵不贵？很可惜，据我所知，目前矫形鞋垫并不在医保报销范围内，部分商保可能可以报销。公立医院目前也未开展此类业务。相关业务由专门的专业团队来完成，他们通常会和医生及私立诊所有一定的合作关系。毕竟鞋垫对部分疾病的疗效比较确切，也可以解决患者的一些特定的问题，有时可以免于手术，减少止痛药物使用，节省医药费开支，何乐而不为呢？据我了解，目前定制矫形鞋垫的市场价在2000元/双，其收费的含金量在于精确测量和评估、个体化定制和售后服务，鞋垫本身并不贵，但是，定制服务贵。就像买通用尺码的衣服很便宜，而请裁缝量体裁衣，可能就比较贵了。