浙江省人民医院妇科科普号

近年左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)用于预防子宫内膜息肉复发得到广大认同，但是也存在滥用之虞，笔者认为应当是识别复发高危人群后建议曼月乐预防，或者同时有治疗痛经、月经过多需求的患者使用曼月乐；而不是盲目推荐。在此回顾我们曾经发表的一项临床分析，以做思考。本研究Logistics回归分析表明，年龄、多发息肉、既往EP手术史、子宫内膜异位症均为内膜息肉复发的高危因素，提示，年龄较大、既往内膜息肉手术且为多发息肉、子宫内膜异位症患者为内膜息肉复发的高危人群，应该积极采取预防措施。另外，子宫肌瘤、子宫腺肌症也是内膜息肉得风险因素。  子宫内膜息肉(endometrialpolyps，EP)是子宫内膜基底层带蒂突向宫腔的局灶良性增生，其成分为少量致密的纤维结缔组织间质、管壁较厚的血管以及子宫内膜腺体。EP可表现月经期延长、月经量增多、不规则阴道流血等，还是不孕的重要影响因素。宫腔镜手术是EP诊治的金标准，可有效去除息肉，但术后复发问题仍较常见。目前文献报道，EP复发率为2.5%~43.6%；而左炔诺孕酮宫内缓释系统能减少子宫内膜厚度，有效预防 EP复发。但所有EP切除术后患者均放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)是不现实的，且部分患者无法接受曼月乐的相关并发症。因此，临床上识别EP复发的高风险人群十分必要，可减少医疗资源浪费和降低卫生经济成本，使临床治疗有的放矢。子宫内膜息肉与遗传因素、慢性炎症反应、子宫内膜局部雌/孕激素受体分布不均衡、细胞增殖/凋亡失衡、相关蛋白表达异常、药物影响及细胞因子等因素有关。有观点认为:1)EP是一类炎症性疾病，炎症可促进血管形成相关因子及促炎症反应介质的生成，刺激子宫内膜腺体与间质组织异常增生，促进血管生成，导致EP的形成;对EP切除术后患者，如炎症因素未能去除，则可导致术后 EP的复发。2)EP复发也与激素失调有关，EP 是一种依赖激素调节的疾病，特别是与雌孕激素相关。就伴发疾病而言，子宫内膜异位症是伴发EP的风险因子。EP复发的预防:具有高危因素EP患者预防复发的常用方法是周期性口服孕激素，可以抑制子宫内膜增生，促进子宫内膜转化;但是需长时间规律服药。宫腔镜EP电切术，给予子宫内膜部分切除术或术后放置曼月乐可增加疗效并有效预防复发，是EP长期管理的好办法。口服短效避孕药和宫腔内放置曼月乐对预防EP切除术后复发的比较说明，短效口服避孕药或放置曼月乐均可预防EP术后复发，且疗效相当; 但放置曼月乐诱导子宫内膜萎缩，对子宫内膜有更强的抑制作用，患者依从性好。因此，曼月乐预防EP复发，具有高效、便捷、持久等优点。识别内膜息肉的高危人群，合理的选择性的推荐曼月乐预防子宫内膜息肉。    林坦,吴青,刘越. 子宫内膜息肉复发高危因素及预防措施探讨[J]. 福建医药杂志,2019,41(5):73-75.DOI:10.3969/j.issn.1002-2600.2019.05.025VitaleSG,HaimovichS,LaganàAS,AlonsoL,DiSpiezioSardoA,CarugnoJ;FromtheGlobalCommunityofHysteroscopyGuidelinesCommittee.Endometrialpolyps.Anevidence-baseddiagnosisandmanagementguide.EurJObstetGynecolReprodBiol.2021May;260:70-77. 

子宫内膜异位症和子宫腺肌症与恶性肿瘤有部分共同的生物特征，包括组织侵袭、增殖能力增强、诱导血管生成、逃避细胞凋亡的能力以及局部和远处病灶生长的能力。先前的研究表明，患有子宫内膜异位症和子宫腺肌症的女性患卵巢癌的风险更高。然而，目前还不清楚这些女性患子宫内膜癌的风险是否会增加。这对患有子宫内膜异位症或子宫腺肌症的女性至关重要。因此，研究旨在评估大样本人群子宫内膜异位症或子宫腺肌症女性患子宫内膜癌的风险。我们评估了组织学证实的子宫内膜异位症或子宫腺肌症妇女子宫内膜癌的发病率。我们进行了一项基于人群的回顾性队列研究，研究对象为129862名组织学证实的子宫内膜异位症/子宫腺肌症女性，与1990年至2015年间从荷兰病理登记处选择的132700名普通人群女性相匹配。在子宫内膜异位症/子宫腺肌症组中，1827名(1.4%)女性有子宫内膜癌的组织学报告，而在普通人群组中，771名(0.6%)女性有子宫内膜癌的组织学报告。子宫内膜癌的年龄校正OR为2.58(95%CI2.37-2.81)。排除第一年随访后，年龄校正OR为0.76(95%CI0.63-0.92)，表明子宫内膜癌更常见于组织学诊断为子宫内膜异位症/子宫腺肌症患者。在大约20%的子宫内膜癌病例中，子宫内膜癌直到子宫切除术后才被发现。在这些女性中，35%的人之前没有刮宫或者活检。本研究显示组织学证实的子宫内膜异位症和子宫腺肌症的妇女子宫内膜癌的发病率增加。 HermensM,vanAltenaAM,VelthuisI,vandeLaarDCM,BultenJ,vanVlietHAAM,SiebersAG,BekkersRLM.EndometrialCancerIncidenceinEndometriosisandAdenomyosis.Cancers(Basel).2021Sep13;13(18):4592. 

消瘦包括自愿性体质量减轻和非自愿性体质量减轻。自愿性体质量减轻是指由自身意愿控制，通过健身、运动、节食等方法使自身体质量减轻;而非自愿性体质量减轻原因复杂多样。大多数国外研究将消瘦定义为:6~12个月内体质量在原有基础上下降5%以上。有学者将消瘦定义为人体因疾病或某些因素而致体质量低于标准的10%以上或人体的肌肉、脂肪含量过低，体质指数(BMI)<18.5kg/m2。引起消瘦的原因众多，可涉及呼吸、消化、循环、泌尿、血液、内分泌、神经等多个系统。如表1。载自马仁杰,陈央央,任菁菁,等. 消瘦的全科诊疗思路[J]. 中国全科医学,2021,24(23):3009-3012. 近期会诊了一名消瘦女患者，让我想记录这件事情，这位患者是因为“消瘦2年”就诊，她住院在内科，因为1年多来闭经而会诊。我们知道消瘦的患者出现闭经并不少见，因为体脂率过低，维持月经需要的各种丘脑激素异常，甾体激素异常。对于这些患者找到消瘦的原因，增加体重、体脂才是重要的解决方案。奇怪的是，她在各个医院内科都做了大量的检查，都没有发现身体上的问题。我询问患者饮食是否正常，她回答我正常，我再仔细问她每日早中晚餐吃了什么，早餐米饭、豆浆、包子等，中餐肉、鱼、蔬菜、米饭，晚餐稀饭、蔬菜、肉类，每天都要吃1-2个水果。她的食量并不少。难道她运动量很大吗，再问日常有什么活动？患者表示自己并无工作，每日在家做一些家务，孩子上学，这不是很多人向往的十分平静、谐的生活吗。我正疑惑和思考为什么患者消瘦？突然想到前段门诊遇到的一名年轻女性，因为被诈骗了20万，精神受打击，随后2个月都没来月经。于是在我询问下，消瘦的女患者告诉我2年前丈夫出轨、家暴，令她痛不欲生，虽然现在和丈夫分居，但并未离婚，依然会受到丈夫恐吓，如果接到丈夫的电话，她会恐惧到全身颤抖。我安慰患者后，将自己追寻到的信息和治疗意见告知主管医师。这让我想起了一个专有名词“复杂性创伤后应激障碍”。复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）被界定为在经历长期、反复且难以逃脱的人为创伤事件(如家暴、性侵、身体或情感虐待、囚禁等)后所形成的一种精神障碍。CPTSD属于一种慢性疾病，包括PTSD症状中的再体验、回避、威胁感3种典型症状，还包括自我组织中干扰系统(情绪调节困难，羞耻、内疚或失败感，人际关系)独有的症状。PTSD中的恐惧、高警觉等症状主要与创伤相关的线索或刺激有关，而CPTSD中的自我组织障碍(DSO)相关症状并不需要与特定创伤相关线索有关，而是指一般生活情境下的情绪、人际等问题，且CPTSD类别下的个体在社会功能受损方面的问题更加严重。这个病例我想说的是①对女性来说，精神打击可以对生理造成极大的影响；②问诊的重要性，切身感受患者的痛苦、详细而入情入理的问诊才能抽丝剥茧发现一些有价值的信息，而不仅仅是键盘上敲打化验单、检查单。③遭受家暴的女性，应该积极面对现实，主动寻求帮助，也期待政府、社会更关注这一问题。 

子宫瘢痕憩室又称剖宫产术后子宫瘢痕缺陷是位于子宫前壁峡部前次剖宫产切口瘢痕处的水袋样缺陷，与宫腔相通的憩室。 超声确诊瘢痕憩室发生率约19%~69%。子宫瘢痕憩室是引起子宫异常出血的重要原因之一，同时还可能引起慢性盆腔痛、继发不孕、子宫内膜炎、剖宫产瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘等。子宫异常出血--月经后子宫异常出血是最典型的症状，最主要的表现是月经期延长，不少患者月经期延长达20多天，严重影响生活。患者中子宫异常出血占63.8%，诊断子宫瘢痕憩室先需排除其他疾病 (如子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜增生或子宫内膜癌)，且憩室范围较大，较大的憩室更容易出现经期延长或月经后子宫异常出血。 研究表明，子宫异常出血的程度与瘢痕缺陷的大小有关，如果缺陷较小不足以引起血液聚集，可能无症状，缺陷较大者引起血液聚集导致阴道持续点滴出血。子宫异常出血也可能由憩室引起慢性感染等导致出血。另外临床还经常遇见患者剖宫产术后多年才开始出现子宫异常出血。痛经、性交痛和慢性盆腔痛--研究发现子宫瘢痕憩室患者中有53.1%有痛经，39.6%有慢性盆腔痛，引起这些症状的原因可能是淋巴细胞浸润和瘢痕愈合时发生变形扭曲造成解剖异常。继发性不孕--与子宫瘢痕憩室关系已被许多学者证实。子宫瘢痕憩室导致继发性不孕原因是由于缺陷部位持续出血影响宫颈黏液、精子运动和胚胎种植以及引起慢性炎症反应。 同时，在子宫内膜增殖期，B超可以发现子宫瘢痕憩室被大量扩张的血管覆盖子宫内膜，因此，血液聚集在瘢痕缺陷内导致不良宫腔环境，进而不孕。宫腔镜目前认为是诊断瘢痕憩室的金标准 宫腔镜下子宫瘢痕憩室表现为子宫前壁峡部或宫颈管上三分之一处的穹窿样缺陷，缺陷周围通常是一圈纤维组织环，内可见暗褐色黏液或积血滞留；局部子宫内膜表面可见较多毛细血管分布，憩室内有时可见明显的内膜组织生长瘢痕缺陷在宫腔镜下位置更明确。手术治疗 主要手术方式:宫腔镜、腹腔镜、阴式手术、开腹病灶切或子宫切除等，也有联合术式。作为剖宫产大国，特别“二胎”“三胎”政策开放，剖宫产瘢痕憩室、缺陷的患者也很多，每年接受瘢痕憩室手术的患者也很多，有的是无法忍受无休止的月经期反复出血，有的是因为严重的瘢痕缺陷并有再生育需求。这里介绍我们常用的腹腔镜子宫瘢痕折叠缝合联合宫腔镜瘢痕电切术。腹腔镜监视下宫腔镜定位、观察憩室大小、瘢痕情况，电切憩室下方瘢痕明显形成突起处，憩室使下方出口与憩室形成平滑过渡，不阻碍憩室内经血流出。 电凝球电凝憩室内的子宫内膜，将明显血管增生、增厚的内膜组织去除。 腹腔镜分离粘连，打开膀胱腹膜反折，在宫腔镜光源指引下看清剖宫产瘢痕憩室位置及范围，分离膀胱与子宫下段剖宫产瘢痕之间的粘连，下推膀胱至瘢痕憩室以下2 cm，同时子宫下段浆膜面形成粗糙创面，可吸收线连续缝合憩室上下端，使其形成折叠，增加憩室处肌层厚度。缝合后子宫均处于前倾前屈位，宫腔镜检查无明显憩室。 

关于大子宫的评价目前尚无统一标准，通常把子宫体积>12孕周定义为大子宫，其实临床也常常遇到子宫远大于12孕周，甚至子宫更大，宫底部到达肚脐以上。多年来我们切除很多大子宫，回想切除大而困难子宫，解除患者病痛，确实颇有成就感。这些患者往往是平常疏于体检，大子宫增加手术难度、增加患者手术风险；因此重视身体的常规体检是必要的，早期手术可减少患者遭遇各种手术风险。腹腔镜大子宫切除术的难点主要在于视野暴露困难、可利用的手术操作空间狭小；其次，大子宫血液供应丰富，出血常难于控制，易形成出血和视野不清的恶性循环，也是微创术式失败和并发症增加的重要原因；再次安全取出大子宫也是重要环节，最大限度减少子宫肿瘤细胞的泄漏及播撒。根据子宫大小调整观察穿刺孔的位置，可将trocar穿刺口位置平行上移，置镜孔选择在脐与剑突连线的适当位置或者“李黄点”，使镜体远端距离宫底4cm以上;两侧操作孔选择在脐水平线、下腹外上象限无血管处。可使物镜、手术操作孔与宫体操作部位之间维持最佳的视野和操作距离，增加器械操作的有效空间;若选择麦氏点附近，操作器械通常无法进入腹腔操作。通过改变手术体位、牵拉宫体，有效钳夹、凝、切子宫韧带和粗大血管，不需缝合，缩短了手术时间，增加了手术安全性。大子宫血供丰富，血管相对粗大，吻合支多，出血难于控制，易形成出血和视野不清的恶性循环。首先阻断子宫动脉，才能有效控制出血，顺利缩减子宫体积，保证视野清晰，为增加手术操作空间创造条件。对于子宫体积>16孕周或盆腔内无操作空间，选择子宫动脉起始部阻断法，于骨盆入口水平切开后腹膜，游离髂内动脉，暴露子宫动脉起始部，结扎或电凝，受大子宫影响小，方便有效，但要注意游离输尿管，避免误伤和和误扎。对于特殊部位的肌瘤，控血操作后进行肌瘤剔除，营造手术空间也是一种不错的方法；对于术前考虑为良性疾病的患者，控血后冷刀、电切环缩小子宫，也可以营造手术空间；大子宫的取出不用电动旋切刀，要学会给子宫套上保护袋，经阴道、经腹多种方式并存安全取出子宫。国外也有不少关于微创大子宫切除术的研究。近期意大利的一项研究392例因大子宫（子宫底达脐水平线或上方）行腹腔镜全子宫切除治疗的患者进行了术中评估，根据子宫和附件血管蒂的解剖移位提出了一个大子宫分类系统（LargeUterusClassificationSystem，LUCS），以预测TLH手术结局和可能发生的并发症。大子宫分为3型：1型为无血管蒂移位；2型为有附件血管蒂的头侧移位；不论附件血管蒂是否移位而只要存在子宫血管移位就定义为3型。主要结局是总并发症发生率（定义为术中和术后并发症发生率之和）。次要结局是中转开腹率、手术时间、失血量、住院时间和Clavien-Dindo分类评分≥2的并发症发生率。前瞻性收集并比较了三型大子宫患者的特征和围手术期结局。结果表明LUCS从1型到3型大子宫的类型与其手术不良结局存在逐渐递增的相关性，可用于大子宫行TLH时对手术风险进行分层并指导术中手术技巧。 UccellaS,KhoRM,GarzonS,CasarinJ,ZorzatoPC,GhezziF.TheLargeUterusClassificationSystem:aprospectiveobservationalstudy.BJOG.2021Aug;128(9):1526-1533.  

最近遇到了好多子宫内膜癌患者，其中一位250斤的淳朴的农村阿姨给我深刻的印象，内膜癌是有比较明显的风险因素的，比如肥胖。这次就来总结内膜癌的风险因素。子宫内膜癌是女性第六大常见癌症,常见于绝经后。根据国际妇产科联盟子宫内癌分期标准,早期患者以手术为主,术后根据高危因素评估结果，选择性辅助治疗，而晚期患者为综合治疗，包括手术、放疗和( 或) 化疗(化学药物、激素药物)。遗传因素-子宫内膜癌基因组图谱研究发现,子宫内膜癌具有基因遗传特性,但其中大部分由林奇综合征 ( 也称遗传性非息肉性结直肠癌综合征) 引起，发病率为 3%~5%。 无论子宫内膜癌潜在遗传倾向如何，子宫内膜癌家族史与子宫内膜癌风险显著增加有关，尤其家 族中如果有一个一级亲属在 50 岁之前被诊断为子 宫内膜癌,则后代患子宫内膜癌的风险为6.68%; 如果有两个及以上的一级或二级亲属曾被诊断为子宫内膜癌,则后代的患病风险上升至 8.73%。 因此评估患者病史和家族史,筛查出可疑的子宫内膜癌相关遗传性状携带者并改善遗传性癌的遗传检 测,对由遗传引起的子宫内膜癌风险增加具有重要意义。 内分泌代谢相关疾病肥胖-超过一半的子宫内膜癌可归因于肥胖,肥胖被认为是子宫内膜癌的独立危险因素。 日本的一项前瞻队列研究发现，每增加5个体质指数单位，患I型子宫内膜癌的发病风险就会明显增加。研究也显示与正常体重的绝经后女性相比,肥胖女性患子宫内膜癌的风险增加3倍。高血压-目前,关于高血压与子宫内膜癌发病风险的临床研究较多。 一项关于高血压与癌症风险的荟萃研究显示,高血压与子宫内膜癌风险可能呈正相关。还有荟萃分析也显示,高血压是子宫内膜癌的一个高风险因素,相对风险增加了61% 。 糖尿病-子宫内膜癌患者常伴发2型糖尿病。 有研究显示与未合并糖尿病女性相比，合并糖尿病女性患子宫内膜癌的风险增加72%, 提示糖尿病可能增加了女性子宫内膜癌的发生风险。甲状腺功能减退-甲状腺功能减退症是由甲状腺激素合成和分泌不足或组织利用不足引起的一种减少代谢综合征,是子宫内膜癌患者中最常见的疾病之一。多囊卵巢综合征-通常被认为是雌激素依赖性子宫内膜癌发生和发展的重要危险因素。由于慢性无排卵, 患者经历持续的雌激素刺激, 导致子宫内膜无法周期性脱落而发生增生改变,而子宫内膜的过度生长与子宫内膜癌的发展关系密切。他莫昔芬-他莫昔芬作为选择性雌激素受体调节剂,是抑制乳腺癌的抗雌激素药物,但其长期使用可增加子宫内膜相关不良事件的发生风险。子宫内膜息肉-子宫内膜息肉在女性人群中经常发生,其发生率为 7.8%~34.9%。 荟萃分析显示,子宫内膜息肉患者的恶变率为2.73%;且绝经后子宫内膜息肉的恶变率高于绝经前女性,有临床症状的子宫内膜息肉女性患者恶变率也高于无症状患者。 临床对于绝经后、有临床症状(异常子宫出血)、子宫内膜异常偏厚及肥胖的子宫内膜息肉患者,应受到严格监视及治疗,必要时早期进行手术治疗,以避免上述患者子宫内膜息肉后期恶变的发生。 床需进一步的前瞻性研究来 指导治疗。子宫内膜增生-子宫内膜增生是一种过度增殖性疾病,根据国际最新分类方法,子宫内膜增生可分 为单纯增生、复杂增生及不典型增生。临床应警惕子宫内膜增生患者,尤其是子宫内膜活检为复杂性非典型增生、年龄偏大、肥胖及合并糖尿病患者,应早期行癌变筛查,及早进行干预治疗,甚至手术治疗。基因遗传、内分泌代谢疾病(肥胖、高血压、糖尿病、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征、分泌雌激素的卵巢肿瘤、他莫昔芬、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、肠道和阴道微生物群失衡等作用因素均会增加子宫内膜癌的发生风险。 对于有癌症家族史，尤其是一级家属,可以进行基因检测或经过专业咨询后定期行子宫内膜活检,必要时行预防性手术;对于体质指数偏高、有高血压及糖尿病的高危女性,建议通过改变生活方式,如低盐低脂饮食、少食甜食和多运动, 降低因上述因素引起的子宫内膜癌发病风险。

子宫肌瘤，作为女性生殖器官最常见的良性肿瘤，恶变率小于1%，有些人一生都在与其相爱相杀，每年战战兢兢复查，却有些人满不在乎，一发现就已经发生了恶变。1年前，从未体检的小张阿姨突然摸到肚子里一个包块，吓了一跳的自己急忙来到浙江省人民医院妇科，通过检查B超发现自己的子宫上居然长了一个10cm的肌瘤。在妇科医生的建议下，小张阿姨办理了住院，进行了子宫切除手术，术后病理提示为子宫肉瘤，并接受了规范的治疗。3个月前还未生育的年轻女性小李，因“月经增多半年”就诊，彩超发现子宫黏膜下肌瘤3cm，接受了宫腔镜黏膜下肌瘤电切术，术中发现肌瘤组织脆烂，我们警觉可能是恶性的肿瘤，果然术中冰冻提示为肉瘤，和家属沟通后施行了扩大子宫黏膜下肌瘤电切，小李还在严密随诊观察中。那么我们检查发现的子宫肌瘤，怎么发现有没有恶变呢？对于年龄较大的女性患者，如果出现腹痛或肌瘤在短时间内迅速增大，或有不规则阴道流血症状时，需要多加警惕。对于绝经后的女性也不能掉以轻心，若绝经后肌瘤不萎缩反而有增大趋势，更应该警惕肌瘤发生恶变的可能。常规影像学检查(B超、CT和MRI)对于术前诊断肌瘤恶变的价值有限。 除此以外，在腹部触及包块，或因肿瘤压迫出现的尿频尿急、便秘等症状时都应及时就诊，寻找整个正规医院医生的帮助及诊疗。因此，对于肌瘤患者每年一次的妇科检查非常必要，特别是肌瘤较大，伴有以上异常症状时更应尽早就诊，及时就诊。

子宫腺肌病是育龄期女性常见疾病，临床症状主要表现为继发性痛经、月经增多和不孕症，严重影响患者的身心健康和生活质量。其传统的治疗方法是全子宫切除术，近年来随着发病年龄的提前和生育年龄的延后，越来越多的患者要求在治愈疾病的同时保留器官功能。目前临床上开展了多种子宫腺肌病保留器官功能手术，包括子宫腺肌病灶切除术、宫腔镜子宫内膜切除术、子宫动脉阻断或介入治疗等。因子宫腺肌病灶与周围正常组织无明显界限，术中难以完全切除，残余病灶术后可能继续生长而影响治疗效果或导致复发，同时阻断子宫动脉供血可以使残存腺肌病灶组织缺血、坏死、吸收，研究显示子宫腺肌病灶切除联合子宫动脉阻断可提高近期治疗效果。这里介绍我们采用的腹腔镜“二瓣法”切除子宫腺肌病病灶，以切开瘤体表面浆肌层组织一道，逐步向下切开瘤体，直至宫腔，术中最大程度地切除宫腔周围腺肌病病灶，减少复发可能。以子宫浆肌层为边界，保留浆肌层皮瓣厚0.5~1.0cm，以备病灶切除术后缝合重整子宫。以子宫内膜为边界，围绕宫腔尽可能将宫腔四周子宫腺肌病病灶切除干净，保留内膜及子宫肌层组织厚约0.5em，形成“内膜核”，以备病灶切除后缝合子宫。钝性+锐性剥离子宫腺肌病病灶，病灶清除后进行宫腔重整，切除部分宫腔，以缩小宫腔容积。病灶大部切除及宫腔部分切除后，将切除的病灶及组织放入取物袋中并取出。 3-0可吸收线缝合宫腔，宫腔完全缝合关闭后，另取1根1-0线连续缝合子宫前后壁浆肌层，缝合时可采用间断缝合、连续缝合、棒球缝合法等。对于空腔较大的部位，缝合时可在肌层反向加缝1针直至空腔底部，闭合无效腔。每一台子宫腺肌病灶切除术都需要精心设计，规划好切除的范围、保留的组织、缝合策略，尽量恢复子宫形态，促进子宫恢复。

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