上海第九人民医院麻醉科科普号

小牛奶其实是一种叫丙泊酚的静脉注射麻醉药，因其呈乳白色，酷似牛奶，所以大家会幽默地称其为“牛奶”。但它可不是真正地牛奶，丙泊酚是目前临床上最常用的静脉麻醉药。它起效迅速、镇静效果确切、作用时间短暂、苏醒迅速，可减少镇痛药物的使用，在全身麻醉和镇静麻醉中使用非常广泛。丙泊酚的使用方法并不复杂，越来越多整形医生认为使用丙泊酚是安全的，甚至在对丙泊酚有何禁忌证都不甚了解的情况下，便草率地使用，因此导致的医疗事故也明显增多。看起来“温顺”的丙泊酚在使用过程中会导致一些危险。丙泊酚使用过量会对呼吸产生强烈的抑制，甚至发生呼吸暂停；丙泊酚提供镇静的同时，也可能会导致循环系统的剧烈波动；丙泊酚会有过敏的可能，它和鸡蛋、大豆、花生等有交叉过敏现象，也就是这些食物过敏的患者很有可能发生丙泊酚过敏。对于一些非常短小简单的手术，单纯应用丙泊酚麻醉可以完成手术，但我们并不推荐这样做。联合其他镇静镇痛药不仅可以减少丙泊酚的用量减少其带来的不良反应，也会让病人的手术过程更加舒适。

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I麻醉原因:1.术前用药:抗胆碱类药物的应用与麻醉后的兴奋呈正相关，氟哌利多、大剂量的胃复安、咪唑安定等苯二氮唑类药品，以及阿片类药物，如度冷丁。2.诱导及维持用药，包括咪唑安定、依托咪酯、硫喷妥钠、氯氨酮，均有相关文摘提出可致苏醒期躁动。至于可挥发吸入麻醉药物，这方面有大量的学者做了试验研究，目前大多都认为这是引起躁动的一个比较重要的原因，氟烷、乙醚、以及新一代的吸入麻醉药七氟醚、地氟醚、异氟醚等。在儿童方面，已经有一些未经历外科手术的试验表明，在去除外科手术的因素，没有疼痛刺激下，吸入麻醉麻醉药仍可引起躁动的发生。吸入麻醉药引起躁动机理至今不明，这亦是我们需要进一步探讨研究的问题之一。3.快速苏醒，Cravero etal认为快速的苏醒所导致的EA延长了病人停留于麻醉复苏室的时间，因此利弊相抵，并无特别优势。吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下降，拔管的时机掌握不合适，病人知晓，患者感觉已经恢复，但是意识尚未恢复，对外界刺激呈高敏状态。但是已有相当一部分学者认为，快速的苏醒和EA并无太大关联.4.肌松药的残留作用，肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动，有条件时可行肌松监测，或者常规拮抗肌松。5.术后止痛的不完善，各个病人对麻醉药物的反应不一，不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异，某些生理，病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性，常规的用药不能满足所有病人的要求，在麻醉苏醒期有相当多的病人诉伤口疼痛难忍，这也是比较明确的一种引起躁动的原因。但是在一些排除了疼痛的试验中，躁动依然存在，疼痛并不能解释所有的躁动。6.生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。7.其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激，这些原因需要我们在临床工作中仔细观察排除。II手术原因：1.可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作，在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高。2.体外循环等手术操作所致的微量空气造成脑血管的栓塞，可以引起术后精神运动以及神经功能障碍，此类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高。III病人本身的因素：1.病人的年龄，流行病学的研究表明，EA发生率以学龄前儿童和老年人发生为多见。老年病人的发生率较高是否和褪黑素的异常分泌有关，有相当一部分学者已经在这一方面做了一定的研究。2.术前的焦虑状态，术前过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧，均可增加EA的发生。在儿童这方面的研究比较多，术前焦虑状态的评估采用耶鲁焦虑分级（mYPAS），研究表明术前焦虑和术后EA有一定的正相关性，而在成人，由于缺乏术前焦虑状态的评估标准，因此在这方面的研究尚缺乏。3.与生俱来的对麻醉药物的兴奋，包括吸入麻醉药物，术中一些催眠镇静药物以及阿片类药物的使用，这可能与病人的遗传有关，需要我们在此再做进一步探讨。4.既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症的表现。有长期服用抗抑郁药物的病人，长期服用会减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱受体和组胺受体（H1、和H2受体），在吸入全麻时易引起惊厥或心率失常，EA生率较一般病人高。EA的预防以及处理对于EA的发生我们还是可以根据以上相关高危因素来预防处理，对于易感人群谨慎用药，尽量避免发生，并有充足的准备工作，以便能得到及时恰当的处理。也有大量的学者做了相关的临床研究，下面大概提出一些观点以供借鉴。1.术前的访视工作需要耐心细致，除了评估患者的麻醉风险及耐受能力意外，应该和病人进行良好沟通，尽量消除其对麻醉和手术的不解以及恐惧。对于小儿患者，则应该和其家长进行沟通，嘱其对患儿进行耐心的解释。2.术前访视时根据各个病人情况给出合理的术前医嘱。在一些精神紧张难以配合的患者、老年病人以及小儿慎用苯二氮唑类镇静催眠药物和抗胆碱能药物（减少东莨菪碱的使用，一般尽量使用阿托品替代）。此外有报道术前使用咪唑安定可以减少EA，认为咪唑安定抵消了七氟醚所致的快速复苏，病人的复苏的总时间并不会延长。做到个体化用药，尽量避免由于术前用药不当所致的EA。3.诱导及术中维持用药。如果病人为EA发生的高危人群，那么诱导所用静脉药物应该尽量避免使用依托咪酯，硫喷妥钠等。在国外吸入性麻醉药物除了全麻维持使用外在小儿诱导的使用是非常广泛的，而在国内尽管诱导使用较少，但是由于吸入麻醉药物的发展快，优点明确，因此使用也是非常广泛的。因此我们在使用吸入全满药物的同时应该考虑如何能够减少其所导致的EA，SKubo等认为术中复合使用异丙酚或许是一个有效的方法。.此外芬太尼的使用或许可以减少EA的发生，在儿童2.5 μg/kg的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少EA 。在小儿还可以用芬太尼l 2 microg/kg滴鼻，亦可以减少EA。可乐定在麻醉诱导后使用，可以静脉使用，也可以硬外使用，也有较多文献指出可以减少EA。麻醉苏醒期给予酮咯酸（ketorolac属非甾体类消炎镇痛药）易可以减少EA的发生.4.良好的术后镇痛。不可否认，手术对病人来说是一个较大的创伤，因此尽量将这个创伤所致的痛苦减少到最低，需要我们合理恰当的使用术后止痛，无论是静脉还是硬外或者其他的给药方式，都需要根据病人的情况来“滴定”（cautious titration）给药，观察病人对药物的反应，在良好止痛的同时防止苏醒延迟以及毒副作用的发生。在安全剂量范围内达到一个良好的止痛效果一直以来是许多临床医生在工作中追求的。5.保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡，在一些手术时间较长，病人情况较差，或者手术所致创伤较大的情况下，应该围手术期注意监测循环系统，血气，水电解质，防止因为低氧血症，高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄。6.EA出现后的处理。首先要排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变，排除上面4和5两大类原因，然后再根据躁动的情况来处理。在成人以及老年患者缺乏对此的评级，因此在何种状况下需要药物干涉缺乏统一准则。在小儿患者则可以根据五点的躁动评分来评估。①保证供氧以及呼吸道的通畅，严密监测呼吸循环系统；②镇静药物的使用：在成人较常使用的药物有以下几种，安定2.5 to 5 mg IV,或者氯羟去甲安定（lorazepam 1 to 2 mg IV)，如果躁动持续存在可以加大药量，氟哌啶醇（成人0.5- to 5-mg IV，每 20 to 30 minutes后可再用），此药争议较大，因为有部分病人使用后可以出现椎体外系症状。在临床工作中较常用到的还有Propofol，单次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加大药量。 ③阿片类药物的使用：包括吗啡、芬太尼、度冷丁等，这类药物在临床中使用也是比较普遍，使用时要根据病人情况谨慎用药，采用滴定用药，以防发生中枢性呼吸抑制。④其他用药：例如可塞风，曲马多等，亦可减少EA。