吴东宇医生的科普号

近日，中国中医科学院望京医院康复二科再出新临床科研成果：《利用脑电非线性分析预测慢性意识障碍患者的预后》一文在Frontiers in Neurology上发表（IF：2.889）。中国中医科学院望京医院康复科吴东宇该研究利用独特的脑电非线性分析技术：通过评估意识障碍患者皮层兴奋性及皮层功能区之间网络联系的变化情况，对98例无反应觉醒综合征（UWS）和64例最小意识状态（MCS）患者的预后进行了预测，结果显示：额叶、初级感觉区及其周围结构，以及前脑结构可能是意识障碍的调节要点；残余功能岛之间相互联系受损意味着预后不良；初级感觉区及其周围结构兴奋性提高，以及患侧初级感觉区周围的局部网络、健侧初级感觉区到前额叶的远隔网络联系增强，意味着预后良好。研究结论说明脑电非线性分析可以预测慢性意识障碍的预后。本研究是脑电非线性分析用于脑区之间相互联系的具体应用，为非侵入性脑刺激技术用于慢性意识障碍患者促醒提供了靶部位选择思路。下面为文章链接：https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2021.510424/full相关知识速递——什么是脑电非线性分析？研究表明，脑电信号起源于高度的非线性系统；脑电活动具有确定性混沌特性；人类大脑是一个复杂的神经网络非线性动力学系统，它所提供的神经网络功能信息仅依赖于线性分析（例如常规 EEG 的频谱分析技术）是不能获得的，而非线性动力学分析可以提供线性分析不能获得的、有关神经网络功能的信息。基于脑电非线性分析的脑电图动态分析，更适合于表达脑区之间的相互联系以及随时间演变的情况等。因此我们利用脑电非线性分析方法来预测慢性意识障碍患者的预后。https://mp.weixin.qq.com/s/rwp5kGnU_kAXPfu7eMkuDw

SCI速递--经颅直流电刺激改善“脑损伤后精神运动抑制” 近日，望京医院康复二科再出新的科研成果：《前额叶经颅直流电刺激改善脑损伤后精神运动抑制状态》一文在Frontiers in Neuroscience 发表（影响因子：3.648）。 该研究报道了10例脑外伤后出现精神运动抑制的患者，选取前额叶联合左侧DLPFC进行多部位多疗程的经颅直流电刺激治疗。治疗后患者的JFK昏迷恢复量表（CRS-R）和淡漠评估量表（AES）评分均有明显提高，患者的精神运动抑制状态得到明显改善。 该研究利用独特的脑电非线性分析技术评估患者皮层兴奋性及皮层功能区之间网络联系的变化情况，结果显示：经颅直流电刺激治疗后，痛刺激健侧肢体可引起双侧半球的皮层广泛激活。回归分析提示：患侧的初级感觉运动皮层的兴奋性提高，健侧的初级感觉运动皮层局部网络，以及初级感觉运动皮层与前额叶之间的远隔网络联系的增强，对患者淡漠的改善起到关键作用。 其结果提示经颅直流电刺激可以成为脑损伤后精神运动抑制状态的治疗手段之一；更重要的是，为脑损伤后意识障碍的改善提供了新的治疗思路。 下面为文章链接：https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnins.2020.00386/full相关知识速递——什么是精神运动抑制？ 精神运动性抑制（psychomotor inhibition）指行为动作和言语活动的减少。它是神经行为障碍中行为过少障碍中的一种。重度颅脑外伤导致意识障碍的患者，其意识恢复过程一般经过昏迷、植物状态、最小意识状态、脱离最小意识状态的过程，通常持续数月时间。而在临床评定为脱离最小意识状态后，有些患者自主完成的行为动作的频率仍然很低，且面部表情呆板、淡漠，无主动交流愿望，进入精神运动抑制状态。如果没有有效的干预措施，患者会长期处于这一抑制状态，严重影响患者的后续康复治疗。目前国内外研究针对精神运动抑制的发病机制 尚不清楚，临床干预措施主要为丰富环境和抗抑郁药物治疗。这些治疗手段疗效有限，且药物治疗有较多的不良反应。非侵入性脑刺激技术可能是改善这类患者行为障碍的有效选择。（张旭）

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一名82岁的老年女性近日在中国中医科学院望京医院康复二科经过促醒治疗，从“植物人”恢复意识，能够进行部分交流，配合康复训练。4月前，患者因脑外伤继发左侧大脑出血。患者持续意识不清，被宣判为“植物人”。几近绝望的亲属经多方打听找到中国中医科学院望京医院康复二科吴东宇专家促醒团队。患者能不能醒？预后如何？如何促醒？这些都是难题。利用我科特有的脑电非线性分析技术，我们对患者的意识状态进行了评估，脑电非线性指数显示患者目前属于无反应觉醒综合征（以前被称为持续植物状态），且患者苏醒的可能性比较大。根据评估结果，我们以经颅直流电刺激作为主要促醒手段，历经两个月的治疗后，患者意识状态明显改善，目前已能主动握手、使用物品，可以进行简单的交流，并已开始后续的康复治疗。作为国家级重点专科，康复二科以临床急性期或亚急性期疑难、复杂、重症疾病或功能障碍为突破点，经治众多全国各地的难治性意识障碍患者。依托两项意识障碍相关的国家自然科学基金项目，利用我科独有的脑电非线性分析技术，进行意识障碍程度客观评估和预后判断；利用针刺和非侵入性脑刺激技术缩短苏醒时间，提高苏醒率。

尊敬的朋友：您好！中国中医科学院望京医院康复二科正在开展意识障碍、失语症、吞咽障碍的临床研究。题目分别为：利用中西医结合方法进行重度颅脑损伤的康复（由中国中医科学院批准，课题编号：ZZ10-015）；心理语言评价指导经颅直流电刺激靶向治疗失语症的疗效及其机制研究”（国家自然科学基金面上项目，编号：81572220）；脑电非线性分析指导经颅直流电刺激靶向治疗半球卒中后吞咽障碍”（首都临床特色应用研究，编号：Z171100001017111）。康复二科吴东宇主任，神经病学博士、博士后。擅长重度颅脑损伤的意识障碍程度评估、预后判断以及促醒康复，脑损伤后运动障碍、失语症、吞咽困难、认知功能障碍、小脑平衡功能、共济运动障碍的康复。主持多项国家级、北京市级科研项目，在核心期刊发表论文40余篇，SCI论文6篇。现任国家自然科学基金和北京自然科学基金评审专家，中国康复医学会康复治疗专业委员会委员、言语治疗学组委员，北京康复医学会第五届理事会常务理事、神经病学分会副会长等。现每周二下午出专家门诊。感谢您的阅读，并欢迎您联系、咨询。●联系地点：望京医院住院二部十层康复二科主任办公室联系人：张旭大夫（周一到周五康复二科普通门诊）联系电话：010-84739561

目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病，具有死亡率、致残率高的特点。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。康复治疗对减少医疗资源消耗以及患者家庭的经济负担，增加脑损伤患者的存活率和生活质量起着决定性的作用。由脑血管意外、脑外伤等造成的重度颅脑损伤的康复常常涉及意识障碍的评估和促醒、严重的运动功能障碍及肌张力障碍、失语症、吞咽功能障碍、认知功能障碍的康复等，这些领域一直是神经康复中的难点。在中国中医科学院望京医院“一体两翼”（以三级甲等综合中医医院为主体，骨伤与康复两个学科方向两翼齐飞）的医院发展策略的指导下，利用“国家级中医康复重点专科”的平台，康复二科积极引进了脑电非线性分析、经颅直流电刺激等新检查和治疗技术，对临床上“疑难重复杂”的神经功能障碍展开了治疗。现将两个典型病例报告如下：病例1：患者刘X，男性，67岁，因“车祸后意识不清7月余”入院。患者7月前因车祸致意识不清，头颅CT示“广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔大量出血、左侧额颞部硬膜下血肿、左侧颞叶脑挫裂伤并脑内血肿、右侧颞叶脑挫裂伤”。患者辗转北京市多家三甲医院，意识障碍改善不明显；患者家属对其意识状态非常焦急，为抱最后一线希望于2016年4月28日入望京医院康复二科。入院查体：持续植物状态，可自主睁眼，无言语及指令反应，无功能性（有目的性）运动，无视觉追踪；饮水呛咳，可经口进食少量半流食，留置胃管。改良昏迷恢复量表评分：4分。入院诊断：脑外伤持续植物状态、 脑室腹腔分流术后、颅骨缺损修补术后。该患者主要问题为意识障碍，还能不能醒？什么时候醒？如何促醒？临床上如何判断其意识状态是否处于清醒状态？均为难题，故属于疑难病例。我们利用两个意识障碍相关的国家自然科学基金资助项目的研究成果，首先对该患者进行了脑电非线性分析检查，确定了患者处于持续性植物状态，而且苏醒的可能性比较大。随即给予积极的经颅直流电刺激治疗，同时配合综合促醒康复措施，包括针灸、中药、听觉刺激以及肢体运动康复等。经过2个月的治疗，目前情况：意识清醒，能理解部分语言，左侧肢体可见随意运动，面部表情较前明显丰富；右侧肢体张力较前明显改善，可见小幅度自主屈肘，疼痛刺激下可见右下肢躲避反应；拔除胃管，自主经口进食水。改良昏迷恢复量表评分评分：18分。患者由持续植物状态恢复至最小意识状态，最后到清醒。目前开始失语症康复和肢体运动康复训练。病例2：患者孟X，男性，64岁，因“言语不利伴右侧肢体活动不利3个月”入院。患者3月前在家中突发右侧肢体运动不利，不能说话，头颅MRI示左侧大脑半球新发梗死，头颅MRA示左侧大脑中动脉闭塞。经治疗患者病情稳定，但言语功能和肢体运动功能无明显改善，为进一步康复而入我科。入院查体：神清，完全性失语（命名不能、听理解差、不能数数，只能发“啊”、“呀”之类无意义单音），右侧肢体软瘫，右肩关节半脱位，小范围被动活动即示意疼痛，右手肿胀明显。康复评定：ADL 20分，Fugle-Meyer5分。复查头颅MRI示：左侧额叶、顶叶、颞叶大面积梗死灶。入院诊断：脑梗死恢复期（左侧大脑中动脉闭塞） 右侧肢体软瘫 完全性失语 高血压病1级、高脂血症、痛风。该患者主要问题是：常规治疗（针灸、理疗、PT、ST）起效慢；患者的康复积极性差，无主动说话意愿，右侧肢体运动功能恢复缓慢。家属提出放弃失语症治疗，仅以运动功能改善为目标，并准备联系以运动治疗的外院进行治疗。由于完全性失语的康复属于“世界性难题”，而且该患者还存在主动性差，不积极配合康复，故该病例属于疑难复杂病例。我们利用两个失语症相关的国家自然科学基金资助项目的研究成果，先对患者进行脑电非线性分析，发现其言语恢复仍有很大希望和潜力。接下来经过2周的经颅直流电刺激，患者的复述能力明显提高，不仅能数数，而且可以说自己的姓名，说出一些常见物品的名称；听理解也明显提高。另外，训练积极性显著提高。家属对结果很满意，表示就是自费也要继续治疗。目前患者仍在院治疗，现可进行2-3个词的简单对答，右上肢肩肘关节出现运动，下肢开始进行站立和步行训练。启示我们应当紧跟国际康复发展动向，将先进的理念、先进的技术和方法应用于临床和科研；不仅重视运动功能的康复，更应关注意识障碍、失语症、认知功能，以及精神心理方面的研究和进展，因为后者在基层普遍处于被忽略以及束手无策的状态，也是目前国际上神经康复研究的热点，未来若干年康复医学科临床和科研水平的差距也很可能体现在这些方面；不但要注重疗效，还要与时间赛跑，让患者更快、更好地康复成为我们不懈的追求。重度颅脑损伤患者的康复充分体现了康复医学科的临床和科研水平，已成为高水平康复医学科的研究和治疗的特色；望京医院康复医学科中西医康复手段并重，在传统中医特色康复诊疗的基础上，与时俱进，引进经颅直流电刺激等世界级水平的先进康复技术，临床上“疑难重复杂”的神经功能障碍康复也应当逐渐成为望京医院康复医学科的品牌。

丙酸血症（propionic acidemia）是丙酸分解代谢过程中的一种遗传性缺陷，以高蛋白饮食后反复发作的酮症酸中毒、发育迟缓、EEG 异常和骨质疏松症为特征。本病神经系统症状以发育迟缓、惊厥、脑萎缩和EEG 异常为主要特征，其他包括肌张力异常、严重舞蹈症和锥体系症状，尤多见于存活较长的病人，晚发者可以舞蹈症和痴呆为首发症状。低蛋白或低丙酸前体饮食为目前最佳治疗方式，针对脑病后遗症，没有确切治疗方法。该病的发病及确诊，无疑是对一个幸福家庭的巨大打击。然而，经颅直流电刺激技术的出现与临床应用，为1位极度痛苦的母亲带来了无限希望。以下为患儿母亲的亲笔记述：我的儿子，现年18岁，患有先天的遗传代谢病。他因为身体里缺少一种酶，所以对几种氨基酸不能像常人一样正常代谢，而异常代谢的产物会损伤大脑。严格的饮食控制对他的病情有帮助，但遗憾的是，他的病实在罕见， 1岁半以后才得以确诊，这时，他的脑损伤已经很严重了，从CT片子上就能看出灰质、白质的减少。从那以后，我们除了进行严格的饮食控制，还一直坚持了积极的康复训练。他从4岁才开始摇摇晃晃地走路，到现在已经能跑能跳了。通过训练，他能认字、能阅读、还能做数学题…但同时，也仍然存在很多问题并困扰我们。比如，虽然他能听得懂，但他一直不会说话。而且，他兴趣狭窄、行为执拗，不太在意社会规则，跟正常孩子还是有很大差距。到了2013年青春期开始后，他的情绪问题和行为问题爆发得很厉害，遇到事情不能像普通人那样理性思考和分析，一味地闹情绪、发脾气。这时，我才意识到他有严重的额叶发育问题，导致自控能力很差。因此，我们找到了望京医院康复二科吴东宇主任，寄希望通过tDCS（经颅直流电刺激）的方法，能对他有所帮助。在开始治疗前，他对陌生环境很容易恐惧，让他进入诊室戴上电极片做治疗非常困难。在开始治疗前医生试图给他做的评定，也因为他既不会说话，也不肯配合而没能完成。第一次，位置是左侧DLPFC的兴奋性刺激（因为他是皮层发育不良，所以所有位置的刺激都是兴奋性的），2014年12月16日开始做了2周。做之前就有原因不明的入睡困难，持续了1个多月，所以在治疗前后的睡眠状况都不好，但没有发生癫痫等不良反应（他有癫痫病史），所以，tDCS的治疗还是很安全的。第二次，位置是前额叶，2015年1月29日开始，4周，正好是春节期间。这期间发生了很多事，阿姨回家，爷爷去世等。他情绪非常不好，已经到了可以确诊的抑郁状态。在一次闹情绪时，有一次癫痫发作。第三次，位置是前额叶，2015年5月17日开始，2周。5月底开始抑郁好转，行为改善。5月份开始语言的进步比较明显。第四次，左侧DLPFC，2015年6月8日开始，2周。情绪平稳，语言持续进步，手的精细动作也进步了一点。第五次，语言相关区域（包括口唇运动区、口唇辅助运动区和布洛卡区），2015年7月7日开始，2周。发音准确性有明显提高，原来发不好的一些音，比如shua音，忽然能发好了。第六次，第七次……第十一次，2016年3月2日开始，手部运动区。在做tDCS治疗的一年多，他的变化很大。首先，情绪比较平稳了，情绪失控发作的次数明显减少，情绪失控持续的时间和强度都大大降低了。而且当情绪平复，理智回来后能主动向我们道歉讨好，一边搂着我亲着我，一边冲我嬉皮笑脸地说：“我错了”、“不生气”、“我一定会懂事的”之类的。其次，语言有明显进步，当然我们每天都上说话课，现在在一节课上能读完一千多字的故事，能和大人进行基本对话。能跟他做简单的交流了，生活里多了好多乐趣。比如一次写字时，他忽然把头贴在桌子上说：“累了，我累了。”我说：“那怎么办呢？”他说：“我要睡觉。”我问他：“那你还有劲儿写字吗？”他赶快说：“没有，我没劲写字了。”我说：“好吧，可我们要出去走走，怎么办？你有劲儿出去吗？”他立刻说：“有，我有劲出去玩。”说完，他也意识到被我绕进去了，和我一起笑了，然后乖乖继续写字。再次，兴趣多了一些，执拗行为消失了。以前他对要求他做的很多事都极其反感，会做也不肯做，甚至假装不会，而且他能非常执拗的把假装不会坚持很长时间。比如要求他下车关车门，他不愿意，会哭闹，会假装大力关门但临近门边时就不使劲，让门每次都关不严。就这么点小事，他能一直坚持几个小时和你较劲，让人觉得不可理喻。但现在他很明显地表现出来能够理解和接受你的要求，有了普通人的思维方式，我现在已经想不起来他还有什么事会和我这么较劲。反而更多的是，他故意做一些淘气的行为，说一些淘气的话逗逗我，享受和我一起哈哈大笑的快乐。我有时感慨，他现在比爸爸还有幽默感些。最后，他对陌生环境能控制住自己逐渐接受了。之前因为有心理阴影，他一直不肯坐地铁、火车。我们带他去过无数次地铁熟悉环境，试图逐渐脱敏。从能下到地铁检票口，到能下到月台，到在月台上闲逛，花了四、五年的时间，但他一直不肯上车。因为这个，我们好多年没有出过远门，只能开车在北京附近转转。今年夏天，他在鼓励下居然肯走进地铁车厢了，我太高兴了。2个月内，我们从坐地铁，过度到坐火车、坐高铁，已经去过天津和青岛玩了。而且在这些地方，每一个景点，无论是故居、以前的监狱，还是军舰，他都能跟着我们进去参观，爬上爬下。而以前他到新地方的门口就紧张、怀疑，要在门口转很多圈，我们安慰、鼓励很久才能进去，有时候，即便这样他也不肯进去。这是多么大的变化啊！这段动人的记述，能够读到这位母亲一路的辛酸，读到一份炙热的母爱，更能感受到这项治疗技术给患者整个家庭带来的希望。这份希望来自于科技的进步、医生的专研、病人的坚持不懈。这位伟大的母亲，用自己的努力与行动，诠释着无私的母爱，她也希望把这份来之不易的喜悦，分享给同样在类似病痛中煎熬的家庭，希望她孩子的治疗经历，可以帮助更多的家庭，也希望康复治疗的新技术，能给更多的患者带来福音。

经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS) 是一种非侵入性、利用弱电流（1～2mA）调节大脑皮质神经元活动的技术。它通过两个放在头皮的电极，以微弱的直流电作用于大脑皮层。 tDCS机制tDCS 由阳极和阴极两个表面电极组成，由控制软件设置刺激类型的输出，以微弱极化直流电作用于大脑皮质，通过调节神经网络的活性而发挥作用。神经生理学实验证明：当电极的正极或阳极靠近神经元胞体或树突时，神经元放电增加，反之则减少。tDCS是一项能够诱导皮质功能可塑性改变的技术，而且具有安全、无痛苦、简便易行的特点。应用领域tDCS技术的临床中应用逐渐得到推广。目前，tDCS对颅脑损伤后意识障碍、肢体运动障碍、认知障碍、失语症、吞咽障碍、精神心理障碍、共济运动障碍等，以及脑瘫、睡眠障碍、帕金森病、老年性痴呆及脊髓神经网络兴奋性的改变都有不同的治疗作用，是一项非常有发展前景的、无创性、能加速脑功能，以及挖掘康复潜力的脑刺激技术。1.颅脑损伤意识障碍促醒经颅直流电刺激作为一种能够改善皮层细胞兴奋性的治疗手段，可以用于意识障碍患者的促醒。该技术能够提高受刺激部位皮层细胞的兴奋性，使皮层神经细胞重新建立起复杂的网络行为，促进患者的苏醒进程。我们对数百名意识障碍患者进行促醒，缩短了苏醒时间，提高了苏醒率。2.脑卒中运动障碍与痉挛研究显示阳极tDCS刺激受损大脑半球以及阴极tDCS刺激未受损的大脑半球均可以使运动功能得以恢复。另外，在卒中恢复期患侧初级运动感觉区存在着超激活现象，阴极tDCS抑制患侧上肢初级运动感觉区，可以缓解患者的痉挛。tDCS对运动皮层的调节有双向作用，取决于在恰当时间使用恰当的tDCS治疗。3.失语症神经影像学研究表明，言语命名功能的实现需要调动广泛而复杂的大脑神经网络系统来参与。临床试验证明，阳极tDCS刺激左侧语言相关脑区能显著改善患者的言语功能。在处理疑难、重症、少见的言语功能障碍时，合理的应用tDCS对大脑皮层功能调节的作用，可以显著提高失语症的康复疗效，缩短康复进程。利用心理语言评估指导tDCS靶向治疗失语症已经成为失语症康复的又一“利器”！4.认知障碍特定的认知康复训练对认知功能障碍有显著的提高，而tDCS的应用可以更大程度的挖掘认知功能恢复的潜力。tDCS刺激阿尔茨海默病（Alzheimer disease, AD）患者的颞顶区，提高颞顶区的兴奋性可以提高AD患者的识别记忆能力。阳极tDCS刺激左侧前额叶背外侧（DLPFC）可以显著的提高对词的记忆力。5.吞咽障碍研究表明，阳极tDCS作用于健侧或患侧吞咽皮质都可以改善单侧半球卒中后的吞咽功能；双侧吞咽皮质阳极tDCS治疗可以改善累及双侧半球的脑卒中患者的吞咽失用。tDCS可以有效恢复双侧半球的脑卒中患者的吞咽功能并缩短康复疗程，取得良好的疗效。6.平衡共济运动障碍平衡功能、共济运动障碍在临床上属于难治的功能障碍。采用平衡训练结合非侵入性经颅小脑电刺激技术可以改善患者的平衡功能和共济运动，缩短康复疗程，取得良好的疗效。7.帕金森病针对帕金森病的运动障碍、姿势步态障碍等，以及伴发的抑郁、认知缺损、精神异常等，利用非侵入性经颅电刺激技术对初级运动皮质及前额皮质进行治疗，患者的步态、运动迟缓及认知减退等症状可以得到改善。8.精神心理障碍脑卒中后抑郁症为脑血管疾病常见并发症。严重的抑郁症常常伴有皮质活性和兴奋性的改变，尤其是在前额叶。研究表明，抑郁症的发病机制是左侧前额皮质的兴奋性过低，右侧前额皮质兴奋性过高。与使用抗抑郁药物对比可见，利用非侵入性经颅电刺激技术刺激前额叶及左侧DLPFC区，对抑郁症有缓解作用，疗效等同于抗抑郁药物，且无药物副作用、效果显现更快、治疗时间更短。9.失眠现代生活压力加剧，失眠患者逐年增加。长期慢性失眠严重影响患者的精神状态及工作、学习效率。口服镇静安眠类药物易产生药物依赖性。tDCS治疗可调节大脑皮质兴奋性，改善失眠症状，使抑郁、焦虑情绪得到缓解，减少对药物的依赖性。就医指导:中国中医科学院望京医院康复二科专家门诊出诊时间：每周二下午出诊地点：门诊十楼神经康复诊室出诊医师：吴东宇主任