福清医院风湿科科普号

2011年起，类风湿关节炎、强直性脊柱炎和SLE三种风湿病已列入门诊特殊病种，明显提高报销比例。参合患者在本市内相应的定点医疗机构诊疗，享受规定的补偿。在福清市新农合参合的强直性脊柱炎患者办理门诊特殊病种程序：1.准备好以前的病历、身份证。2.由经治医生填写门诊特殊病种确认表，在医务科盖章。3.经治医生填写疾病证明书，在门诊部办公室盖章。4.持上述资料到新农合中心办理。

甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎就是花小钱治大病的典范。 类风湿关节炎是我国常见风湿病之一。目前类风湿关节炎的病因及发病机理尚未完全明确，若不及时得到有效治疗，致残率高，是老百姓心目中的“大病”。 近年来，各种治疗方法如雨后春笋般冒出，出现了空前繁荣的景象。但在2003年、2010年中华医学会风湿病学分会编写的《类风湿关节炎诊疗指南》及2008年美国风湿病学会（ACR）、2009年欧洲抗风湿联盟会议中，推荐一般把甲氨蝶呤作为治疗类风湿关节炎的首选药。原因有三点，第一，它疗效高，较其它改善病情药起效快。若第一次使用该药，3--4星期即可有明显疗效。第二，它是目前治疗类风湿关节炎中最有效的药物之一，约70%早期（指病程小于3-6个月）病人按规范治疗可获得缓解。第三，该药使用十分方便，目前多采用的方案是小剂量（10-20毫克）每周给药。欧洲风湿病专家把甲氨蝶呤形象地称为“锚药物”，意思是如果把治疗类风湿关节炎比做一次航行，那从起锚到抛锚的整个航程都要用。 值得一提的是，不少类风湿关节炎病人的经济状况较差，长期用高档药难以承受，而甲氨蝶呤片每片的价格为二角左右，每周仅需一元左右，因此受到广大患者的肯定与欢迎。这无疑是花小钱治大病的典范。

35岁的张女士2年来冬天遇寒时双手皮肤苍白，数分钟后转为紫色，持续约10余分钟，将双手浸于温水中后皮肤逐渐转红，并伴双侧指间关节疼痛，夏天症状有所缓解。于是她来到市医院就诊，医生体检发现双手雷诺现象,心血管、神经系统无明显异常。进一步检查了血沉、类风湿因子、血清抗核抗体（ANA)及抗CCP抗体等，发现抗核抗体（ANA)1:100阳性。结合症状及化验检查结果，在排除了类风湿关节炎、硬皮病、皮肌炎、干燥综合征及红斑狼疮等病后，张女士被诊断为“未分化结缔组织病”。医生给她开了小剂量泼尼松、白芍总苷、钙通道拮抗剂等药，并嘱她每周来医院复诊。张女士配合医生，坚持服药，每周复诊，半年后康复。张女士得的病称为“未分化结缔组织病”。是指具有一项以上典型的风湿病症状或体征，伴一种以上高滴度自身抗体阳性，病程两年以上，并除外任何其它结缔组织病。本病常隐匿起病，从出现临床症状至就诊的平均时间为2～3年。患者的临床表现常较轻，乏力、低热等非特异性症状常见。临床调查发现，最常出现的症状为关节肿痛、雷诺现象和皮肤黏膜损害，而重要脏器如肾脏和中枢神经系统等受累者少见。 雷诺现象是本病最常见的临床表现之一，见于约一半的患者，并可能作为唯一的症状持续多年。表现为发作性肢端苍白、青紫和潮红，伴局部疼痛或麻木。发作前多有受凉或情绪激动等诱因，数分钟或数十分钟后逐渐缓解。小动脉痉挛是其病理基础。部分患者以皮疹为首发症状。盘状红斑约出现于约34%左右的患者。表现为身体暴露部位的高于皮面的红色丘疹，以头颈部最常见。皮疹大小不等，形态不一，表面多有鳞屑。阳光直晒后皮肤发红（光过敏）的发生率在13%～24%之间。约有18%的患者出现口干及眼干。约37%～80%的患者出现关节痛或关节炎，多为非侵袭性多关节炎，很少有发生关节破坏畸形者。可累及全身各大小关节，包括指间关节、跖趾关节、下颌关节等，但以大关节炎更为常见。可伴有晨僵，但多半时间较短。 在随访过程中发现，患者的临床症状可随病程及治疗而波动，多呈逐渐缓解趋势，但总体而言病情活动度变化不大。 本病应密切随访，注意其发展为其他结缔组织病的可能性。应进行系统的实验室检查，如怀疑皮肌炎者的肌电图，怀疑红斑狼疮者的抗核抗体、抗ds-DNA抗体检测等，以便正确诊断，并及时给予正规的治疗。本病治疗的注意事项：1.患者的临床表现常较轻，一般以对症治疗为主。治疗目的在于减轻症状，使病情长期缓解及预防不良转归。治疗方案和药物剂量应注意个体化的原则。出现雷诺现象的患者需注意保暖，给予扩血管药物如钙通道拮抗剂等治疗。有光过敏患者应注意避免阳光直晒。 2.肾上腺皮质激素:一般泼尼松0.5mg/公斤/日即可使病情改善，病情改善后应尽快减至10mg/d以下的小剂量维持，以减少激素不良反应的发生。 3. 对于伴有发热、面部皮疹、关节炎的患者可试用抗疟药治疗，并可与非甾体抗炎药合并应用。羟氯喹的常用剂量为200～400mg/日。 研究表明，本病肺间质纤维化、肾损害和中枢神经系统损害等内脏受累发生率较低，预后相对较好。长期随访有半数以上的患者可完全缓解。 (原载《福建卫生报》2011,3,10）

住院病人的检验报告单由经管医生贴在住院病历上，这是各级医院都遵循的准则。门诊病人的报告单由谁贴？医生？护士？病人自己？这看似一个不值得一提的小问题，但却是关系到广大病人利益的大问题。笔者长期在基层医院一线工作，也曾经到北京的大医院进修，见过不少医院的门诊病历上都设计了报告单粘贴处，但许多病人的单子却没人贴。有的丧失殆尽；有的柔成一团；有的残破不全，胡乱夹在病历中；有的虽然粘贴了，但却是顺序颠倒，给系统诊治病人造成一定困难。据我观察，造成这种现象的原因是多方面的，有的是医生、护士没时间为病人张贴，有的只简单说“带回家贴”，有的连交代一声都没有。我认为病人的报告单应由医生或护士贴在病历，希望也成为各级医院都遵循的准则。

笔者在《福建卫生报》2003年1301期发表了干燥综合征科普文章，不少读者询问干燥综合征病人的自我保健，在此作一答复。干燥综合征治疗方案以是否存在内脏损害而定。如无内脏损害，仅有眼干、口干，则用人工泪液及人工唾液替代治疗。眼干常用人工泪液或0.5-1%羟甲基纤维素眼药水点眼。外出应戴防护眼镜，睡前涂眼膏，可戴软性眼罩。保持居室湿润，少到干燥场所。慎用局部用的激素类药，以免角膜变薄，但眼干严重者可用可的松眼药水点眼。口干常用人工唾液治疗。患者唾液分泌减少，易发生龋齿及其它口腔感染如化脓性腮腺炎、口腔溃疡等，因此应注意口腔卫生，保护牙齿是关键，应养成正确刷牙习惯，选用软毛牙刷为宜，牙膏可选择氟化物牙膏等。饭后漱口，并用牙签、牙线将食物的碎屑从牙缝中清除。忌烟酒。咀嚼口香糖或无糖糖果有刺激唾液腺分泌作用。减少物理因素刺激，平时用麦冬、沙参、甘草等中药泡开水代茶饮用以保持口腔湿润。有口腔溃疡者，可经常用金银花、白菊花或乌梅甘草汤等代茶或漱洗口腔。遇牙周炎时，可用杜贝氏液漱口，并及时到口腔科就诊。皮肤干燥者外擦润肤膏或用润肤药水；鼻腔干燥者可用生理盐水滴鼻,忌用油性润滑剂，以免吸入引起类脂性肺炎；阴道干燥妨碍性生活者可用润滑剂，并注意保持阴部卫生。 干燥综合征患者的饮食调理方面，祖国医学积累了一定经验。祖国医学认为干燥综合征的特点是阴津亏虚为本，燥热火气为标，从而表现为两目、口腔、皮肤、阴道等的燥热津伤之象。因此，干燥综合征患者的饮食应偏于甘凉滋润，多吃滋阴清热生津的食物，如豆豉、丝瓜、黄花菜、淡菜、甲鱼等清凉食物。水果如西瓜、橙、梨、鲜藕等，也可甘寒生津。口舌干燥者可以常含话梅、藏青果等，或常饮酸梅汁、柠檬汁等生津解渴饮料。应避免进食辛辣火热的饮料和食物，以防助燥伤津，加重病情。忌食辛辣、香燥、温热之品，如酒、茶、咖啡、各类油炸食物、羊肉、狗肉以及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香等。但由于本病病程长，不可忌口太严。如忌口太严，长年累月，反而影响营养的吸收，于病情不利。总之，食物要新鲜，荤素搭配，少食多餐，饮食以适合口味为宜，并保证充足的营养。利尿剂、某些抗高血压药对唾液腺及泪腺有抑制作用，应慎用。 病人如出现明显内脏破坏如肾小管酸中毒、肺间质纤维化、肝损害，常用激素、免疫抑制剂。

系统性红斑狼疮（SLE）临床上可出现各个系统和脏器的损害，如：皮肤与粘膜、肾、心血管、神经、肺、骨关节和肌肉等。在消化系统方面，可出现食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等；少数病人可发生急腹症，如胰腺炎、肠梗阻、肠穿孔等。当SLE并发急腹症，还应警惕肠道血管炎或肠系膜血管炎。SLE血管炎系急性炎症期免疫复合物沉积血管壁所致，发病时多伴有其他脏器活动的证据。SLE肠道血管炎导致血供减少，引起患者消化吸收功能障碍、腹痛、动力性不全性肠梗阻。SLE累及胃肠道并不少见，但由于缺乏病理等特异性诊断方法，造成临床误诊漏诊。小肠血管造影见缺血征象为血管炎表现。SLE胃肠道血管炎表现多样，当SLE病人处活动期，出现腹痛、腹泻便秘交替、肠梗阻，甚至肠出血、肠穿孔，检查排除其他病变时应考虑SLE肠道血管炎，必要时行小肠血管造影、肠系膜血管活检以证实。 这种情况下，手术应慎而又慎。

说起“风湿病”，人们往往与关节疼痛挂起钩来。于是，一有关节疼痛，全身不舒服，往往认为患了“风湿性关节炎”，盲目长期大量用非甾体类抗炎药（旧称解热镇痛药），甚至长期用大量激素，不但没治好病，反而诱发消化性溃疡、消化道出血、肾功能减退等疾病。风湿热曾经是我国的多发病，风湿热导致的风湿性心脏病也曾严重威胁城乡群众的健康。风湿热的关节表现曾被称为“风湿性关节炎”。近20年由于居室过于挤拥、营养低下、医药缺乏的状况得到根本改变，我国风湿热发病率明显下降。“风湿性关节炎”现已少见，但是非专科医生常常将类风湿关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎、痛风、骨关节炎、纤维肌痛综合征、恶性肿瘤的风湿病样表现、骨质疏松症及干燥综合征等疾病误诊为“风湿性关节炎”，以致不少风湿病学专家提出要取消这一病名，以减少误漏诊。实际上，风湿免疫性疾病（简称风湿病）与风湿性关节炎是二个截然不同的概念。风湿病是指涉及关节及其软组织如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜等病变，并以疼痛及功能失调为主要表现的一大类疾病的总称。按病因分类可分为弥漫性结缔组织病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）、血清阴性脊柱关节病（如强直性脊柱炎等）、骨关节退行性变（如骨关节炎等）等10大类近100种疾病。风湿病早期诊断、正确治疗的重要性众所周知，遗憾的是诊治误区不胜枚举。尽管我国有如此众多的风湿病患者，风湿病又是严重影响健康的疾病，但风湿病专科医生少之又少，以致不少患者被误诊、误治。其中有人们对风湿病认识不足和江湖游医行骗等原因造成的。世界卫生组织已将21世纪的前10年定为“骨－关节10年”，旨在通过10年的时间，加深对骨、关节疾病对健康、社会经济与发展诸方面危害的认识，推动世界范围对骨、关节疾病的预防、治疗和研究。2003年中华医学会风湿病学分会也制定了22种《常见风湿病诊治指南》，今年又将《常见风湿病诊治指南》重新修订，陆续发表在《中华风湿病学杂志》，这对普及风湿病学知识具有巨大的推动作用。

今年70岁的陈大爷2个月来反复头痛，表现为一侧或双侧颞部剧烈疼痛，呈刀割样或烧灼样或持续性胀痛，低热，一时性黑蒙、视物不清、眼睑下垂等。去某医院就医，被诊为“血管性头痛”，注射“止痛药”等，症状无改善。经市医院风湿免疫科检查，陈大爷头皮可触及痛性结节，血沉增快，CRP增高，彩色多谱勒超声等检查，最后被诊为巨细胞动脉炎。给予糖皮质激素治疗后病情好转。巨细胞动脉炎是一种原因不明的系统性坏死性血管炎，往往伴有风湿性多肌痛。该病几乎都发生于50岁以上老年人，女性发病高于男性，有显著的地域分布。欧美白人多见,我国较少见。本病发病可急可缓，前驱症状包括乏力、纳差、体重减轻及低热等。发热无一定规律，多数为中等度发热，偶可高达40℃左右。器官受累症状：依据受累血管的不同而表现出复杂的临床症状和体征。简述如下： （1）头部症状为颞动脉、颅动脉受累所致，头痛最为常见，约半数患者为首发症状。头痛表现为新近发生的、偏侧或双侧或枕后部剧烈疼痛，呈刀割样或勺灼样或持续性胀痛，并伴有头皮触压痛或可触及的痛性结节，头皮结节如沿颞动脉走向分布，具有诊断价值。头痛可持续性也可间歇性发作。头痛剧烈程度与血管炎严重程度不一定一致。颞动脉受累典型者为动脉屈曲、怒张、波动和搏动增强。也可因血管闭塞波动和搏动消失。（2）眼部：常表现为一时性黑蒙、视物不清、眼睑下垂、复视、部分失明或全盲等。可为一时性症状，也可为永久性。由于动脉炎所致的枕部皮质梗死也可引起失明。失明可以是初发症，但一般出现在其它症状之后数周或数月。视觉障碍初始可为波动性，以后变为持续性，可呈单侧或双侧，如果一侧失明，未积极治疗，则对侧可在1-2周内被累及。眼底检查，早期常为缺血性视神经炎，视乳头苍白、水肿，视网膜水肿，静脉曲张可见绵絮样斑及小出血点，后期可见视神经萎缩等。眼肌麻痹也较常见，眼睑下垂，上视困难，时轻时重，常与复视同时出现。有时可见到瞳孔不等大，或出现霍纳征。眼肌麻痹可能由视神经或眼肌病变引起，出现时轻时重的向上凝视困难。（3）间歇性运动障碍：部分患者下颌肌痉挛，出现间歇性咀嚼不适、咀嚼疼痛和下颌偏斜等；有时因舌肌运动障碍出现吞咽困难、味觉迟钝、吐字不清等。间歇性运动障碍也可影响到四肢，表现为间歇性跛行、上肢活动不良。（4）神经系统表现：约30%患者出现多种神经系统症状，如由于颈动脉或椎动脉病变而出现中风、偏瘫。由于神经血管病变引致的继发性神经病变表现也多种多样，如单神经炎、周围多神经炎、上、下肢末梢神经炎等。偶而表现出运动失调、谵妄、听力丧失等。（5）心血管系统表现：大血管受累约10-15%，可累及锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、冠状动脉、腹主动脉等。可导致锁骨下动脉等部出现血管杂音、动脉搏动减弱或无脉症、上、下肢间歇性无力等。冠状动脉病变可导致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。（6）呼吸系统表现：较少累及呼吸系统（10%），可表现为持续性干咳、咽痛、声嘶等。可能是受累组织缺血或应激所致。本病可出现轻到中度正细胞正色素性贫血，有时贫血较重。白细胞计数增高或正常，血小板计数可增多。活动期血沉增快和（或）CRP增高。影象学检查：为探查不同部位血管病变，可分别采用彩色多谱勒超声、核素扫描、CT或动脉造影等检查。颞动脉活检是诊断的可靠手段。治疗方案及原则:为防止失明，一旦疑有巨细胞动脉炎，即应给予足量糖皮质激素治疗，并尽可能弄清受累血管的部位、范围及程度等，依据病情轻重和治疗反应的个体差异，个体化调整药物种类、剂型、剂量和疗程。

成人晚发自身免疫性糖尿病 刚过而立之年的陈先生虽然较瘦，但自我感觉健康无病，只是今年患上了顽固皮肤瘙痒，吃遍各种脱敏药物和外用擦剂，仍然无效。以后又伴有肩膀、手足麻木，身体有灼热感，视力减退。后来去医院检查发现他的血糖非常高。诊断为“2型糖尿病”，给饮食控制和口服降糖药治疗二个月，血糖得不到良好控制。后来检查胰岛自身抗体如：谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体均为阳性，诊断为成人隐匿性自身免疫性糖尿病，采用胰岛素治疗，血糖得到良好控制，上述症状消失。 近10年来研究发现，部分成人糖尿病患者，开始饮食控制及应用口服降血糖药能够较好地控制血糖，但随着病情的发展，降糖疗效逐渐变差，而且经常发生酮症及酮症酸中毒，逐渐消瘦，最终不得不依赖胰岛素治疗，由“2型糖尿病”转变成“1型糖尿病”。这种开始被诊断为“2型糖尿病”的患者，实际上是一种晚发型或缓慢进展型自身免疫性糖尿病（国际上简称LADA）。成人晚发自身免疫性糖尿病作为“1型糖尿病”的一个亚型，以前曾经被称为1.5型糖尿病,这些患者体内大都具有自身免疫性抗体，如胰岛细胞抗体和谷氨酸脱羧酶抗体等。 成人隐匿性自身免疫性糖尿病已受到世界各国重视，欧美国家报告约占2型糖尿病10%～15%，在非肥胖的2型糖尿病患者中有报道高达50%。在降糖药失效的2型糖尿病患者约有45%－59%的患者存在胰岛细胞抗体和谷氨酸脱羧酶抗体，这些患者大都存在明显的胰岛β细胞功能受损。因此，如能早期从2型糖尿病患者中，将这些晚发自身免疫性糖尿病患者鉴别出来，并及早给予干预性治疗（此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病）。防止患者胰岛β细胞功能的受损，则具有十分重要的意义。 中老年人也可发生迟发性自身免疫性糖尿病,其临床特征及筛查线索有:较短的从发病到需住院治疗的病程,较高的磺脲类降糖药继发失效比例,较短的继发失效时间,较低的体重指数,较低的代谢综合征患者比例,较低的空腹、餐后血清C肽水平。对有以上特征的糖尿病人，则需测定胰岛自身抗体，以了解有无迟发性自身免疫性糖尿病。 国际糖尿病免疫学会2005年发表了关于成人隐匿性自身免疫性糖尿病的共识，中国也由中南大学发起成立自身免疫性糖尿病研究，已有40余个中心参加。

主讲：福州市医学会风湿病学分会副主任委员福建省医学会风湿病学分会常委 福清市医院林星主任医师讲题：关节炎的诊断与鉴别诊断时间：2016年4月15日（星期五）下午330地点：福清市三医院会议室福州市医学会风湿病学分会福清市医院福清市医学会