张颖鹏医生的科普号

★ 出自临床皮肤科杂志.2019.48(9):583-588. 中国痤疮治疗指南（2019修订版） 制定者：中国痤疮治疗指南专家组 出处：临床皮肤科杂志.2019.48(9):583-588. 正文： 痤疮是一种好发于青春期并主要累及面部的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病，中国人群截面统计痤疮发病率为 8.1%[1]。但研究发现超过95%的人会有不同程度痤疮发生，3%～7%痤疮患者会遗留瘢痕，给患者身心健康带来较大影响。临床医师对痤疮治疗的选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不肯定，缺乏循证医学证据支持，个别方法甚至对患者造成损害。制定一套行之有效的痤疮治疗指南给各级临床医师提供诊疗指导、规范其治疗是非常必要的。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据和医药技术的发展，痤疮治疗指南还需与时俱进，定期更新。本指南是在2014版中国痤疮治疗指南基础上[2]，根据使用者反馈、国内外痤疮研究进展及专家经验进行了修订。 1、痤疮的发病机制[3-5] 痤疮发病机制仍未完全阐明。遗传背景下激素诱导的皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖及炎症和免疫反应等与之相关。其中遗传因素在痤疮尤其是重度痤疮发生中起到了重要作用；雄激素是导致皮脂腺增生和脂质大量分泌的主要诱发因素，其他如胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、胰岛素、生长激素等激素也可能与痤疮发生有关。皮脂腺大量分泌脂质被认为是痤疮发生的前提条件，但脂质成分的改变如过氧化鲨烯、蜡酯、游离脂肪酸含量增加，不饱和脂肪酸比例增加及亚油酸含量降低等也是导致痤疮发生的重要因素。痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物通过天然免疫和获得性免疫参与了痤疮的发生发展。毛囊皮脂腺导管角化异常、炎症与免疫反应是痤疮的主要病理特征。炎症反应贯穿了疾病的全过程。毛囊微生物和/或异常脂质通过活化 Toll 样受体（TLRs）进而产生白细胞介素（IL）-1α 及其他有关炎症递质，IL-1α 目前认为是皮脂腺导管角化及微粉刺和粉刺形成的主要因素；随着疾病发展，脂质大量聚集导致嗜脂及厌氧的痤疮丙酸杆菌进一步增殖，获得性免疫被激活。不断加重的炎症反应诱发毛囊壁断裂， 脂质、微生物及毛发等进入真皮， 产生异物样反应。 痤疮皮损消退后常遗留红斑、色素沉着及瘢痕形成，这与痤疮严重度、个体差异或处理不当密切相关。 2、痤疮的分级 痤疮分级是痤疮治疗方案选择及疗效评价的重要依据。目前国际上有多种分级方法，本指南主要依据皮损性质将痤疮分为 3 度、4 级。即：轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：有炎性丘疹；中度（Ⅲ级）：出现脓疱；重度（Ⅳ级）：有结节、囊肿。 3、痤疮的外用药物治疗[6-10] 外用药物治疗是痤疮的基础治疗，轻度及轻中度痤疮可以以外用药物治疗为主，中重度及重度痤疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。 3.1 维 A 酸类药物： 作用机制：外用维 A 酸类药物具有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕等作用。 此外，还能增加皮肤渗透性，在联合治疗中可以增加外用抗菌及抗炎药物的疗效。 适应证及药物选择： 外用维 A 酸类药物可作为轻度痤疮的单独一线用药，中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选。常用药物包括第一代的全反式维 A 酸和异维 A 酸及第三代维 A 酸药物阿达帕林和他扎罗汀。阿达帕林具有更好的耐受性，通常作为一线选择。 使用方法及注意事项：建议睡前在痤疮皮损处及好发部位同时应用；药物使用部位常会出现轻度皮肤刺激反应如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感，但随着使用时间延长往往可逐渐耐受，刺激反应严重者建议停药；此外，维 A 酸药物存在光分解现象（主要是一代维 A 酸）并可能增加皮肤敏感性，部分患者在开始使用 2～4 周内会出现短期皮损加重现象，采取较低起始浓度（如果有可选择浓度）、小范围试用、减少使用次数以及尽量在皮肤干燥情况下使用等措施， 有助于增加患者依从性及避免严重刺激反应的发生； 同时配合使用皮肤屏障修复剂并适度防晒。 3.2 抗菌药物： 3.2.1 过氧化苯甲酰：过氧化苯甲酰可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用， 该药目前尚无针对痤疮丙酸杆菌的耐药性出现，可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物，可以单独使用，也可联合外用维 A 酸类药物或外用抗生素使用。 药物有 2.5%～10%不同浓度及洗剂、乳剂或凝胶等不同剂型可供选择。使用中可能会出现轻度刺激反应， 建议从低浓度开始及小范围试用。 药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用，应尽量避免接触。另外，过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维 A 酸失活， 二者联合使用时建议分时段外用。 3.2.2 抗生素：具有抗痤疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗生素可用于痤疮的治疗。常用外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯洁霉素及夫西地酸等。外用抗生素由于较少出现刺激反应，理论上适用于丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮皮损，但由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药， 故不推荐作为抗菌药物的首选，不推荐单独或长期使用，建议和过氧化苯甲酰、外用维 A 酸类或者其他药物联合应用。 3.2.3 其他：不同浓度与剂型的壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、硫磺和水杨酸等药物具有抑制痤疮丙酸杆菌、 抗炎或者轻微剥脱作用， 临床上也可作为痤疮外用药物治疗的备选。 4、痤疮的系统药物治疗[6-9] 4.1 抗菌药物[11-12] 针对痤疮丙酸杆菌及炎症反应选择具有抗菌和抗炎作用的抗菌药物是治疗中重度及重度痤疮常用的系统治疗方法。规范抗菌药物治疗痤疮十分重要，不仅要保证疗效，更要关注耐药性的产生，防止滥用。 适应证： ①中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法； ②炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用抗菌药物， 再序贯使用口服维 A 酸类药，或维 A 药酸类药疗效不明显时可改用抗菌药物治疗； ③痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗。 药物选择： 选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下4 个条件：①对痤疮丙酸杆菌敏感；②兼有非特异性抗炎作用；③药物分布在毛囊皮脂腺单位中浓度较高；④不良反应小。首选四环素类药物如多西环素、米诺环素等。四环素类药不能耐受或有禁忌证时，可考虑用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等代替。磺胺甲唑-甲氧苄啶（复方新诺明）也可酌情使用。避免选择 β-内酰胺类、头孢菌素类和喹诺酮类等抗菌药物。四环素口服吸收差，耐药率高，应优先选择多西环素和米诺环素。米诺环素在组织中药物浓度高，耐药发生率低。痤疮复发时，应选择既往治疗有效的抗菌药物，避免随意更换。 剂量和疗程：使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。剂量：多西环素 100～200 mg/d（通常 100 mg/d），米诺环素 50～100 mg/d，红霉素 1.0 g/d。疗程建议不超过 8 周。 注意事项：①避免单独使用；②治疗 2～3 周后无效时要及时停用或换用其他治疗；③要保证足够的疗程，并避免间断使用，不可无原则地加大剂量或延长疗程， 更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；④联合外用维 A 酸类药物或过氧化苯甲酰可有效提高疗效并减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生；⑤有条件联合光疗或其他疗法，可减少抗菌药物的使用；⑥治疗中要注意药物不良反应，包括较常见的有胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、色素沉着和菌群失调等，特别是四环素类药物。少数患者在口服米诺环素时可出现前庭受累（如头晕、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后应及时停药。四环素类药物不宜与口服维 A 酸类药物联用，以免诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和 8 岁以下的儿童，此时可考虑用大环内酯类抗生素代替。 4.2 维A酸类[8,13-14] 口服维 A 酸类药物具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用，是目前针对痤疮发病 4 个关键病理生理环节唯一的口服药物。 适应证： ①结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物；②其他治疗方法效果不好的中度或中重度痤疮替代治疗；③有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用；④频繁复发的痤疮其他治疗无效；⑤痤疮伴严重皮脂溢出； ⑥轻中度痤疮但患者有快速疗效需求；⑦ 痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。 药物选择：目前系统用维 A 酸类药物包括口服异维 A 酸和维胺酯。异维 A 酸是国内外常规使用的口服维 A 酸类药物，可作为首选，通常 0.25～0.5 mg/kg·d 作为起始剂量，之后可根据患者耐受性和疗效逐渐调整剂量，重度结节囊肿性痤疮可逐渐增加至 0.5～1.0 mg/kg·d。维胺酯是我国自行研制生产的第一代维 A 酸类药物，每次 50 mg，每日 3 次。两种药物均需与脂餐同服，以增加其口服吸收的生物利用度。疗程视皮损消退的情况及服用剂量而定，通常应不少于 16 周。一般 3～4 周起效，在皮损控制后可以适当减少剂量继续巩固治疗 2～3 个月或更长时间。 注意事项：异维 A 酸不良反应常见，但停药后绝大多数可恢复，严重不良反应少见或罕见。最常见的不良反应是皮肤黏膜干燥， 建议配合皮肤屏障修复剂使用。口唇干燥在皮肤黏膜反应中最为常见，但这也是判定药物剂量的有效指标。较少见反应包括肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛干燥等，通常发生在治疗最初2 个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用，必要时定期检测肝功能和血脂。青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故 12 岁以下儿童尽量不用。异维 A 酸有明确的致畸作用，育龄期女性患者应在治疗前 1 个月、治疗期间及治疗结束后 3 个月内严格避孕。异维 A 酸与抑郁或自杀倾向之间的关联性尚不明确， 已经存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者谨用。部分患者在使用 2～4 周时会出现皮疹短期加重现象，通常为一过性，反应严重者需要减量甚至停药。维胺酯不良反应类似于异维 A 酸，但相对较轻。 4.3 激素治疗 4.3.1 抗雄激素治疗[5,15]： 作用机制：雄激素是痤疮发生中最重要的内源性因素，抗雄激素药物可以通过抑制雄激素前体生成或作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体，进而减少或拮抗雄激素活性作用而减少皮脂腺分泌脂质和改善痤疮。常用抗雄激素药物主要包括雌激素、孕激素、螺内酯及胰岛素增敏剂等。 适应证为女性痤疮患者：①伴有高雄激素表现的痤疮，如皮损分布于面中部下 1/3，可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等；②女性青春期后痤疮；③经前期明显加重的痤疮；④常规治疗如系统抗生素甚至系统用维 A 酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。 药物选择：①雌激素与孕激素：雌激素和部分孕激素具有拮抗雄激素的作用，但通常使用二者混合的复方制剂（短效避孕药），常用的包括 2 mg 醋酸环丙孕酮和 0.035 mg 炔雌醇、屈螺酮 3 mg 和炔雌醇 0.03 mg 以及屈螺酮 3 mg 和炔雌醇 0.02 mg 等。口服避孕药的起效时间需要 2～3 个月，疗程建议在 6 个月以上。不良反应：少量子宫不规律出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、静脉和动脉血栓、出现黄褐斑等。在经期的第 1 天开始服药有利于减少子宫出血。 含屈螺酮成分的药物可减少体重增加风险。服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑的发生。禁忌证：家族血栓史，肝脏疾病，吸烟者。相对禁忌证：哺乳期，高血压，偏头痛，恶性肿瘤。有糖尿病，凝血障碍和有乳腺癌风险的患者也尽量避免使用。②螺内酯：推荐剂量 60～200 mg/d。 疗程为 3～6 个月。不良反应包括高钾血症、月经不调（发生几率与剂量呈正相关）、胃肠道反应包括恶心、呕吐、厌食和腹泻，嗜睡、疲劳、头晕、头痛。 有致畸作用，孕妇禁用。③ 胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂如二甲双胍具有改善胰岛素抵抗、减少 IGF-1 及其诱导的雄激素生成，对于伴多囊卵巢综合征、肥胖、胰岛素抵抗或高胰岛素血症的痤疮患者，可以用于辅助治疗。 4.3.2 糖皮质激素： 生理剂量糖皮质激素可反馈性抑制肾上腺源性雄激素前体分泌；中小剂量糖皮质激素具有抗炎作用，适用于重度炎性痤疮的早期治疗。推荐使用方法：针对暴发性痤疮、聚合性痤疮及较重炎症反应的重度痤疮，选择泼尼松 20～30 mg/d 或等量地塞米松治疗，疗程不超过 4 周，并联合口服异维 A 酸治疗；严重的经前期加重痤疮，泼尼松 5～10 mg/d 或等效地塞米松经前 7～10 d 开始每晚服用一次至月经来潮为止，不超过 6 个月。 应避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生相关不良反应。 5、物理与化学治疗[7-8,16-18] 物理与化学治疗主要包括光动力、红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗等，作为痤疮辅助或替代治疗以及痤疮后遗症处理的选择。 5.1 光动力与红蓝光 外用 5-氨基酮戊酸可富集于毛囊皮脂腺单位，并代谢生成光敏物质原卟啉Ⅸ，经红光（630 nm）或蓝光（415 nm） 照射后发生光化学反应，具有抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、免疫调节、改善皮脂腺导管角化及预防或减少痤疮疤痕作用，光动力疗法可作为中重度或重度痤疮在系统药物治疗失败或患者不耐受情况下的替代选择方法；此外，单独蓝光照射有杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎作用，单独红光照射具有组织修复作用, 可作为中度痤疮的备选治疗。 5.2 激光与强脉冲光 多种近红外波长激光如 1320 nm 激光、1450 nm 激光和 1550 nm 激光有助于抑制皮脂腺分泌及抗炎作用；强脉冲光和脉冲染料激光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。 非剥脱性点阵激光 （1440 nm 激光、1540 nm 激光和 1550 nm 激光）和剥脱性点阵激光（2940 nm 激光、10600 nm 激光）对痤疮瘢痕有一定改善。 临床应用时建议选择小光斑、较低能量以及低点阵密度的多次治疗。 5.3 射频 点阵射频和微针点阵射频对于痤疮瘢痕的改善有一定效果，对亚洲人种还可以减少治疗中色素沉着的风险。 5.4 化学剥脱治疗 浅表化学剥脱术主要包括果酸、水杨酸及复合酸等，具有降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新、刺激真皮胶原合成和组织修复和轻度抗炎作用，减少痤疮皮损同时改善皮肤质地，临床上可用于轻中度痤疮及痤疮后色素沉着的辅助治疗。 6、特殊人群的痤疮治疗 6.1 儿童痤疮[7,19] 发生在青春期前痤疮根据年龄分为新生儿痤疮（出生数周内）、婴儿痤疮（3～6 月）、儿童痤疮（1～7 岁）及青春早期痤疮（8～12 岁）。新生儿痤疮受母体激素影响产生，随着激素消退可自行消退；婴儿痤疮和儿童痤疮需要仔细查找内分泌疾病。针对 12 岁以下儿童痤疮，美国食品与药品监督管理局（FDA） 批准2.5% 过氧化苯甲酰 /1% 阿达帕林凝胶组合可用于≥9 岁的患儿，0.05%维 A 酸凝胶可用于≥10 岁的患儿。 所有其他外用维 A 酸类药物均可用于≥12 岁的患者。系统抗生素可选择大环内酯类类如红霉素或阿奇霉素，避免系统使用四环素类抗生素；12 岁以下儿童也尽量不用口服维 A 酸类药物。 6.2 妊娠或哺乳期痤疮[20] 妊娠或哺乳期痤疮治疗应以外用药物为主。 6.2.1 备孕女性痤疮：距离妊娠前 3 个月以上一般可安全用药， 口服维 A 酸药物治疗前 1 个月到治疗停药后 3 个月内应严格避孕。 6.2.2 妊娠期痤疮： ①轻度痤疮：外用维 A 酸类药物应避免（妊娠分级 C-X），过氧化苯甲酰可以小面积谨慎使用（妊娠分级 C），外用壬二酸和克林霉素是安全的（妊娠分级 B）；②中度及中重痤疮：外用为主，必要时可配合短期口服大环内酯类抗生素（尽可能避开妊娠期前 3 个月），四环素类（妊娠分级 D）禁用。③ 重度痤疮：除按照上述轻、中度和中重度痤疮外用或系统治疗外，严重的患者可以考虑短期系统使用泼尼松治疗。 6.2.3 哺乳期痤疮[20]：外用过氧化苯甲酰和壬二酸可以使用； 系统用大环内酯类抗生素可短期使用；克林霉素哺乳期可用，但口服可引起婴儿消化系统不良反应；美国儿科学会（AAP）及世界卫生组织（WHO）认为四环素类抗生素哺乳期可用，但建议不超过 3 周。 7、痤疮的中医中药治疗 7.1 内治法 应根据发病时间长短， 皮损形态等不同表现分型论治，随证加减。 肺经风热证：皮损以红色或皮色丘疹、粉刺为主， 或有痒痛，小便黄，大便秘结，口干；舌质红，苔薄黄，脉浮数。 相当于痤疮分级中的 1、2 级。治法应疏风宣肺， 清热散结，方药为枇杷清肺饮或泻白散加减，中成药可选栀子金花丸等。 脾胃湿热证：皮损以红色丘疹、脓疱为主，有疼痛， 面部、胸部、背部皮肤油腻；可伴口臭、口苦，纳呆, 便溏或粘滞不爽或便秘，尿黄；舌红苔黄腻，脉滑或弦。 相当于痤疮分级中的 2、3 级。 治法应清热利湿，通腑解毒， 方药为茵陈蒿汤或芩连平胃散加减。便秘者可选用中成药连翘败毒丸、防风通圣丸、润燥止痒胶囊等；便溏者可选用中成药香连丸、参苓白术散等。 痰瘀凝结证：皮损以结节及囊肿为主，颜色暗红， 也可见脓疱，日久不愈；可有纳呆、便溏，舌质淡暗或有瘀点，脉沉涩。 相当于痤疮分级中的 4 级。治法应活血化瘀，化痰散结，方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤合二陈汤加减，中成药可选丹参酮胶囊、大黄蛰虫丸、化瘀散结丸、当归苦参丸等。 冲任不调证：皮损好发于额、眉间或两颊，在月经前增多加重，月经后减少减轻，伴有月经不调，经前心烦易怒，乳房胀痛，平素性情急躁；舌质淡红苔薄，脉沉弦或脉涩。相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮。治法应调和冲任、理气活血，方药为逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减，中成药可选用逍遥丸、知柏地黄丸、左归丸、六味地黄丸等。 7.2 外治及其他疗法 中药湿敷：马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎湿敷，每日 2 次，每次 20 min，用于炎性丘疹、脓疱皮损，起到清热解毒，减轻炎症的作用。 中药面膜：颠倒散（大黄、硫磺等量研细末），用水或蜂蜜调成稀糊状， 涂于皮损处，30 min 后清水洗净， 每晚 1 次。 用于炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿皮损，起到破瘀活血，清热散结的作用。 耳穴贴压：取内分泌、皮质下，肺、心、胃等穴，用王不留行籽贴在穴位上， 并嘱患者每天轻压 1 min 左右， 每 5 日更换 1 次。 耳尖点刺放血：在耳廓上选定耳尖穴或耳部的内分泌穴、皮质下穴，常规消毒后，用三棱针在耳尖穴上点刺，然后在点刺部位挤出瘀血 6~8 滴，每周治疗 1~2 次。 针灸：主穴为百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴为四白、攒竹、下关、颊车及皮损四周穴。 方法： 施平补平泻手法，针刺得气后留针 30 min，每日 1 次。 火针：常选背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，热重加大椎，便秘加大肠俞，月经不调加次髎，皮肤常规消毒后，取火针在酒精灯上将针尖烧红后，迅速直刺各穴，每穴点刺 3 次，隔日 1 次或火针烧红后直刺囊肿、结节、每处皮损可连刺数针，每 7～10 d 治疗 1 次，刺后24 h 不沾水。 刺络拔罐：取穴多为肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大肠俞、膈俞、肾俞等。每次取背俞穴 4～6 个，三棱针刺破皮肤，然后在点刺部位拔罐，留罐 10~15 min，每 3 d 1 次，10 次为 1 个疗程。 8、痤疮维持治疗[6,10,21-22] 维持治疗可减轻并预防痤疮复发， 是痤疮整体治疗的重要组成。外用维 A 酸是痤疮维持治疗的一线药物，必要时可考虑联合外用过氧化苯甲酰或直接采用0.1%阿达帕林和 2.5%过氧化苯甲酰的复方制剂。此外，外用 0.1%阿达帕林每周 3 次联合低浓度果酸的也可作为维持治疗选择； 一些经过临床验证的抗痤疮类功能性护肤品也可用于辅助维持治疗。 维持治疗疗程通常为 3～12 个月。 9、痤疮的联合与分级治疗[6-8,23] 任何一种痤疮治疗方法都难以全面有效覆盖痤疮发病机制的所有环节，多种治疗方法的联合至关重要。轻中度痤疮可以采用外用药物联合， 单独外用药物通常通常只作用于痤疮 4 个主要发病环节的 1～2 个，而联合使用可以将其作用环节增加到 2～3 个，目前有外用维 A 酸类、抗生素类和过氧化苯甲酰等多种药物联合的外用复方制剂可供选择； 中重度痤疮考虑系统药物与外用药物的联合及药物与物理化学治疗方法的联 合使用等。 联合治疗可以显著增加药物疗效和降低不良反应、增加患者依从性。 痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损性质， 痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗手段， 并充分体现个体化治疗原则。 本指南痤疮分级推荐治疗方案见表 1。 10、痤疮后遗症处理[6-7,17-18,24] 10.1 痤疮后红斑 可以选择强脉冲光、脉冲染料激光、非剥脱点阵激光（1440 nm、1550 nm、1565 nm）及长脉冲 1064 nmNd:YAG 激光治疗。 10.2 痤疮后色素沉着 外用改善色素类药物如维 A 酸类药物、熊果苷、左旋维生素 C 等可以使用。果酸、强脉冲光及 Q 开关1064 nm Nd:YAG 激光也是后遗色素沉着的有效治疗方法。 10.3 痤疮后瘢痕 ①萎缩性瘢痕：首选剥脱性点阵激光如二氧化碳点阵激光治疗，其次选择离子束或铒激光治疗。其他有效的治疗方法包括非剥脱点阵激光、微针、射频治疗，一些较大的凹陷性瘢痕还可以选择钝针分离、填充或者手术切除；②增生性瘢痕与瘢痕疙瘩：治疗均较困难，目前多采用综合治疗，如激素局封注射、激光治疗（染料激光、二氧化碳点阵激光），痤疮导致的瘢痕疙瘩亦可以切除后局部放射治疗。 11、患者的教育与管理[9,23,25] 痤疮是一种好发于面部的损容性皮肤疾病，在按照本指南进行规范治疗的同时，需将健康教育科学护肤及定期随访贯穿于痤疮治疗始终，以达到治疗、美观、预防于一体的防治目的。①健康教育：限制高糖和油腻饮食及奶制品尤其是脱脂牛奶的摄入，适当控制体重、规律作息、避免熬夜及过度日晒等均有助于预防和改善痤疮发生。此外，痤疮尤其是重度痤疮患者易出现焦虑和抑郁，需配合心理疏导。②科学护肤：痤疮患者皮肤常伴有皮脂溢出，皮肤清洁可选用控油保湿清洁剂洁面，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和微生物的混合物，但不能过度清洗，忌挤压和搔抓。清洁后，要根据患者皮肤类型选择相应护肤品配合使用。油性皮肤宜选择控油保湿类护肤品；混合性皮肤 T 区选择控油保湿类，两颊选择舒敏保湿类护肤品；在使用维 A 酸类、过氧化苯甲酰等药物或物理、化学剥脱治疗时易出现皮肤屏障受损，宜选择舒敏保湿类护肤品。 此外，应谨慎使用或选择粉底、 隔离、 防晒剂及彩妆等化妆品，尽量避免化妆品性痤疮发生。③定期随访：痤疮呈慢性过程，患者在治疗中需要定期复诊，根据治疗反应情况及时调整治疗及护肤方案，减少后遗症发生。 （2019中国痤疮治疗指南修订版专家组成员：郑志忠，范卫新，顾军，郝飞，何黎，鞠强，李恒进，李铁男，林彤，赖维，王宝玺，温海，吴艳，项蕾红，许爱娥，张建中，章伟，郑敏；执笔：鞠强） --参考文献-- [1]Shen Y, Wang T, Zhou C, et al. 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雄激素性脱发（androgeneticalopecia，AGA）是一种最常见的脱发类型，是起始于青春期或青春后期的一种进行性毛囊微小化的脱发疾病。男女均可罹患，但表现为不同的脱发模式和患病率。在我国，男性患病率约为21.3%，女性患病率约为6.0%。AGA虽不影响身体健康，但却严重影响患者的心理健康和生活质量，如能及早诊治则可明显延缓脱发进展，改善患者的生活质量。虽然既往学者已经提出了关于中国雄激素脱发的诊疗指南，但其主要集中于AGA的诊断和内科药物治疗，其他治疗方案相对欠缺。而近年来，随着人们对AGA治疗的重视，出现了一些新的治疗方案，国外专家也推出了AGA的最新诊疗指南。因此，本指南旨在基于最新临床证据为临床医师治疗AGA提供安全和有效的诊疗方案。 1 AGA的命名 雄激素性脱发是从发病原因对该疾病进行的命名，由于男女均可罹患此病，因此该病的中英文名称比较多。对于男性患者而言，英文名称包括androgenetic alopecia，pattern hair loss，male-pattern hair loss，male-pattern baldness等；对于女性而言，英文名称包括female androgenetic alopecia和female-pattern hairloss等。近年来，随着人们对AGA认识的增多，目前最为广泛使用的英文名是androgenetic alopecia。该疾病的中文别名则更多，如AGA、雄激素性秃发、脂溢性脱发、脂溢性秃发、早秃、雄性秃等，长期以来诊断名词的不同对患者甚至医师都造成了非常大的困惑。因此，有必要对该疾病进行统一命名，有利于更好地规范诊断和治疗，促进科研和学术交流。 “秃发”强调的是头发脱落后的一种结果和状态，是脱发的一种可能结果；而“脱发”强调的是头发脱落的过程和症状，通过对其进行分级后可针对性地给予合理治疗，及早干预可能会防止其发展成为秃发。因此，本指南中将该类型脱发统一命名为“雄激素性脱发”，英文androgenetic alopecia，简称AGA。 2 病因和发病机制 AGA是一种具有遗传倾向的多基因隐性遗传疾病。国内的流行病学调查显示，AGA患者中有家族遗传史的占53.3%~63.9%，父系明显高于母系。目前的全基因组测序和定位研究发现了若干易感基因，但尚未明确其发病基因。目前的研究表明，雄激素在AGA的发病中占有决定性因素；其他包括毛囊周围炎症、生活压力的增大、紧张和焦虑、不良的生活和饮食习惯等因素均可加重AGA的症状。 男性体内的雄激素主要来源于睾丸所分泌的睾酮；女性体内的雄激素主要来源于肾上腺皮质的合成和卵巢的少量分泌，雄激素主要为雄烯二醇，可被代谢为睾酮和二氢睾酮。 虽然雄激素是AGA发病的关键因素，但几乎所有AGA患者血液循环的雄激素水平都维持在正常的水平。研究表明，由于脱发区毛囊内雄激素受体基因表达升高和／或Ⅱ型5α还原酶基因表达升高，从而导致雄激素对易感毛囊的作用增大。对于AGA而言，易感毛囊中真皮成分细胞内含有特定的Ⅱ型5α还原酶，可以将血液中循环至该区域的雄激素睾酮转化为二氢睾酮，通过与细胞内的雄激素受体结合引起一系列反应，进而使毛囊出现进展性的微型化和脱发直至秃发。 3 临床表现与分级 AGA是一种非瘢痕性脱发，通常发病于青春期，表现为进行性头发直径的变细、头发密度的降低和脱发，直至出现不同程度的秃发，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。 男性AGA早期表现为前额、双侧额角和（或）双侧鬓角发际线后移，或顶部进行性脱发，最终使头皮显露，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。根据脱发的严重程度，Norwood将男性AGA分为7级12种类型，虽然方法简单，但缺少递进，无法对所有脱发的等级进行一一对应。女性AGA主要表现为头顶部与发际缘之间头发弥漫性稀疏、纤细，前额发际线位置不改变，通常也伴有头皮油脂分泌增多的症状。根据脱发的严重程度，Ludwig将女性AGA分为3级，该法虽然易于记忆，但分类过于简单，在临床中不方便使用。此外，上述分类方法均是基于欧美人群脱发设定的分类法，与亚洲人群不尽完全相同。 2007年，Lee等提出一种男女均适用的新的通用分级法，即BASP分型法。该分型法根据发际线形态、额部与顶部头发密度进行分级，包括4种基本型（basic）和2种特殊型（specific），结合基本型和特殊型得出最终分型。BASP 分型的名称便是由这两个英文单词的前两个字母组成。4种基本型L、M、C和U，代表前发际线的形状，每种类型再根据脱发的严重程度进行分级；而2种特殊型F 和V，则代表特定区域（额部F 和顶部V）头发的密度，每种类型再根据脱发的严重程度进行分级。 由于BASP分型法具有全面性、系统性和渐进性的优点，适合于临床使用和记忆，因此本指南推荐该法作为AGA的临床分级法。 4 诊断与鉴别诊断 AGA患者通常具有脱发家族史（即直系亲属中有脱发患者），大多从青春期开始，头发出现缓慢而持续的脱落，头发逐渐变得纤细、伴头皮油腻，对于男性而言多出现发际线的逐渐后退，对于女性而言多出现头顶（不包括发际线的）头发逐渐稀疏。一般根据患者病史和特殊的脱发模式，AGA的临床诊断并不难，但对于早期或不典型的病例而言，有时需要做进一步辅助检查和实验室检查。对于女性AGA患者而言，还需要与以下疾病进行鉴别。 4.1 女性弥漫性斑秃 容易与BASP分型中F型的AGA脱发相混淆。一般AGA发病缓慢，拉发实验阴性，而弥漫性斑秃发病较快，拉发实验阳性，有时还会出现“感叹号”样发。 4.2 女性前额纤维化性秃发 经常发生于绝经期后的女性，前额出现发际线不均匀后退，而女性AGA患者发病年龄通常始于青春期，且发际线基本不后退。 5 辅助检查 5.1 拉发实验 患者5 d不洗头，以拇指和示指用轻力拉起含有五六十根毛发的一束头发，计算拔下的毛发数量，多于6根为阳性，表示有活动性脱发；否则为阴性。AGA患者通常为阴性，而斑秃、休止期脱发或生长期脱发的活动期可为阳性。 5.2 皮肤镜检查 AGA患者的皮肤镜下特征是毛干粗细不均、毳毛增多（毳毛与终毛比例失调）或者毛囊单位中毛发数目减少。 5.3 实验室检查 由于AGA患者血液中的雄激素处于正常水平，因此AGA的诊断并不需要借助于实验室检查。对于女性弥漫性脱发患者而言，可以进行性激素、铁蛋白和甲状腺刺激激素（TSH）等检查，以便与由于贫血和甲状腺功能异常所引起的脱发相鉴别。 6 治疗 由于AGA是一个进行性加重直至秃发的过程，因此应强调早期治疗和长期治疗的重要性。一般而言，治疗越早疗效越好。治疗方法包括系统用药、局部用药、毛发移植术、中胚层疗法和低能量激光治疗等，为了达到最佳疗效，通常推荐联合治疗。对于非手术治疗，其效果判断包括：脱发量的减少、毛发直径的增加或毛发色素的加深以及毛发数量的增加等。 6.1 非那雄胺 仅适用于男性患者，该药通过特异性抑制Ⅱ型5α还原酶，进而减少双氢睾酮（dihydrotestosterone，DHT）的生成和对毛囊的破坏。推荐剂量为1 mg/d，1次/d。一般在服药3个月后头发脱落减少，使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如使用12个月后治疗效果不佳，建议停药。通常而言，非那雄胺用药1年后的有效率可达65%~90%。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。个别服药患者可出现前列腺特异性抗原减少、男性乳房发育、睾丸疼痛、过敏反应、性功能受损（勃起功能障碍、射精功能障碍、射精量减少或性欲减退等）[12-13]。 6.2 螺内酯 仅适用于部分女性AGA患者，可减少肾上腺产生睾酮，同时对DHT与雄激素受体的结合有轻微的竞争作用。用法为40～200 mg/d，至少服用1年才会有效果。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。治疗中需注意检查血钾浓度。 6.3 米诺地尔 米诺地尔是能够促进毛发生长的有效外用药物，具体机制不明。临床上有2%和5%两种浓度剂量，一般男性推荐使用5%浓度，女性推荐2%浓度。用法为2次/d，1 ml/次，涂抹于脱发区域头皮。在使用最初1~2个月会出现休止期毛发脱落增加的现象，之后再使用则脱发不明显，坚持使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如疗效果不佳，建议停药。平均见效时间为6~9个月，有效率可达50%~85%。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。个别用药患者可能出现多毛症、刺激性和过敏性皮炎等，停药后即可消退。如果出现局部反复瘙痒和皮肤发红的过敏症状时，可以尝试更换使用不含丙二醇的米诺地尔，即国际上推荐的泡沫制剂，以减少或杜绝过敏不良反应。 6.4 毛发移植 毛发移植是将非脱发区域（如后枕部、胡须、腋窝等）的毛囊提取并处理后再移植至脱发或秃发区域，以达到外形美观的方法。根据毛囊获取方式的不同，又将其分为毛囊单位头皮条切取技术和毛囊单位抽取技术。患者可根据自己实际情况和医师建议选择适合自己的术式。一般移植的毛发在术后2~4周会出现不同程度的脱落，2个月左右会出现较明显脱落，术后4~6个月重新长出。因此，需要在术后6~9个月才可看到明显效果。毛发移植后建议继续使用上述防脱发药物，以维持秃发区域非移植毛发的生长以及生存状态。 6.5 自体富血小板血浆 自体富血小板血浆（platelet-richplasma, PRP）指自体全血经离心后得到血小板浓度相当于全血血小板浓度的4~6倍的浓缩物。PRP一经激活，血小板内的α颗粒将会释放大量的生长因子，包括血小板衍生生长因子、转化生长因子-β、类胰岛素生长因子、表皮生长因子和血管内皮生长因子等，具有改善毛囊微环境、促进毛囊生长的作用，但具体作用机制尚不完全明确。用法是将PRP局部注射至脱发区域头皮的真皮层，1次/月，连续注射3~6次可见一定疗效。国内外各项临床研究虽初步证实PRP对AGA具有一定效果，但由于PRP的制备方法并无统一标准，因此PRP治疗的有效率尚不统一，现阶段可以作为AGA治疗的辅助手段。PRP的不良反应主要是注射过程及注射后一段时间内的轻微疼痛[4]。 6.6 低能量激光治疗 2007年，美国FDA将波长为655 nm的低能量激光治疗（lowlevel laser therapy，LLLT）设备批准用于AGA的治疗，之后又分别批准了678 nm和650 nm波长的LLLT设备用于治疗AGA，该波段范围的激光可穿透表皮层，发挥其“光生物学调节作用”，进而改善毛囊周围微环境，但其作用机制尚不完全明确。用法是隔天照射1次，照射15 ~30 min/d，连续使用3个月以上才可见到一定疗效，可以作为AGA治疗的辅助手段。LLLT治疗的不良反应较少，个别患者在照射期间可出现头晕、头皮瘙痒，以及机器重量导致的头皮压迫感[5]。 6.7 其他 生长因子和中草药提取物等由于缺乏严谨而有效证据，故目前尚无法推荐使用；对于上述治疗方法无效的AGA患者还可适当考虑使用文发或发片、假发等。 6.8 治疗方法推荐等级为了证明各种治疗方法的有效性，我们推荐依据既往关于AGA治疗方法及效果的研究，确定每种治疗方法的证据等级和推荐等级。 参加制定本指南的专家： 胡志奇 刘 清 张菊芳 吴文育 徐 霞 苗 勇 吴 巍 陈 娟 雷惠斌 执笔人：胡志奇 苗 勇 中国医师协会美容与整形医师分会毛发整形美容专业委员会

斑秃(AA)是一种常见的炎症性非瘢痕性脱发。本病临床表现为头皮突然发生的边界清晰的圆形斑状脱发，轻症患者大部分可自愈，约半数患者反复发作，可迁延数年或数十年。少数患者病情严重，脱发可累及整个头皮，甚至全身的被毛。本病可发生于任何年龄，中青年多见，无明显性别差异。流行病学研究显示我国AA的患病率为0.27%[1]，国外研究显示人群终生患病率约2%。本病影响美观，可对患者的心理健康和生活质量产生负面影响。1病因和发病机制AA的病因尚不完全清楚，目前认为AA是由遗传因素与环境因素共同作用所致的毛囊特异性自身免疫性疾病。遗传因素在本病发病中具有重要作用[2-4]，约1/3的AA患者有阳性家族史，同卵双生子共同患病率约55%[5]。已发现多个基因位点与AA有关，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等[4，6]。毛囊的主要组织相容性复合物(MHC)Ⅰ类和Ⅱ类抗原的表达程度很低，被认为是免疫豁免器官之一。某些非特异性刺激(如感染和局部创伤等)可引起前炎症细胞因子[如干扰素(IFN)-γ和肿瘤坏死因子(TNF)-α等]的释放，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，AA进展期毛球部朗格汉斯细胞数量增加及淋巴细胞浸润，CD8+T细胞识别这些自身抗原，导致自身免疫的发生，破坏毛囊上皮细胞，形成AA[7-8]。部分AA患者可并发自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺疾病及红斑狼疮等。AA还可并发特应性皮炎和过敏性鼻炎等过敏(炎症)性疾病，有学者认为特应性素质可能与AA的发生和预后相关[9-10]。此外，精神应激也可能与AA发病有关[5，11]。2临床表现AA典型的临床表现是突然发生的斑状脱发，脱发斑多呈圆形或椭圆形，大小不等，可单发或多发，主要见于头发，也可累及胡须、眉毛、睫毛、阴毛、腋毛以及体毛，脱发斑通常边界清晰，皮肤外观基本正常，一般无明显自觉症状，大多在无意间发现，少数患者可有轻度头皮痒感或头皮紧绷感。部分患者可有指(趾)甲变化如甲点状凹陷、点状白甲和甲纵嵴等。部分患者可并发自身免疫性或炎症性疾病，如桥本氏甲状腺炎、红斑狼疮、特应性皮炎及白癜风等。根据病情的进展情况，AA可分进展期(活动期)、稳定期(静止期)和恢复期。进展期：脱发斑扩大或数量增加，可有断发，脱发区边缘拉发试验(pulltest)阳性，弥漫型AA患者整个头部均可出现拉发试验阳性。稳定期：毛发脱落停止，拉发试验阴性，大多局限性AA患者在3~4个月后进入恢复期。恢复期：脱发区有新生毛发长出，最初出现纤细、柔软及色浅的细发，逐渐转变为黑色毛发。AA临床上可分为多个类型：①斑片型：可单发或多发，呈圆形或椭圆形，界限清楚，脱发斑面积小者易于恢复；②网状型：脱发斑多而密集，呈网状；③匐行型(ophiasis)即带状型：主要发生于发际线部位，常常治疗反应差；④中央型或反匐行型；⑤弥漫型：全头皮弥漫受累，多呈急性经过，一般不形成全秃，通常在旧发完全脱落前已经有新发生长，仔细检查可以发现其中有斑状脱发，急性者易于恢复；⑥全秃(alopeciato－talis)：所有头发均脱落；⑦普秃(alopeciauniversalis)：全身所有毛发均脱落。AA的病情严重程度评估，参考美国AA评估指南所推荐的SALT(SeverityofALopeciaTool)方法[12]，根据脱发面积占整个头部面积的比例(S)和头部以外体毛脱落的程度(B)及甲受累情况(N)来进行，从而确定其严重程度。S代表头发脱落情况：S0为无头发脱落，S1为头发脱落<25%，S2为头发脱落25%~49%，S3为头发脱落50%~74%，S4为头发脱落75%~99%(S4a为头发脱落75%~95%，S4b为头发脱落96%~99%)，S5为头发脱落100%；B代表头发以外体毛脱落情况：B0为头发以外无毛发脱落，B1为头发以外部分体毛脱落，B2为全身体毛全部脱落；N代表甲受累情况：N0为无甲受累，N1为部分甲受累，N1a为20甲营养不良(必须20甲全部受累)。一般认为脱发面积<25%为轻度，25%~49%为中度，≥50%为重度。3实验室及辅助检查3.1拉发试验嘱患者3d内不洗发，以拇指和食指拉起一束毛发，大约五六十根，轻轻向外拉，计数拉下的毛发数，>6根为阳性，表明有活动性脱发。进展期AA常为阳性，毛发根部呈杵状或锥形。急性或慢性休止期脱发、急性生长期脱发者的活动期也可为阳性，而雄激素性秃发患者一般为阴性。3.2皮肤镜检查(dermoscopy) 皮肤镜检查在AA的诊断、鉴别诊断和病情活动性评判中有重要价值[13-14]。AA的脱发区域毛囊开口完好存在，脱发区域可见感叹号样发、黑点征、黄点征、断发、锥形发(毛发近端逐渐变细)、毛干粗细不均、毳毛增多以及猪尾状发等[14]。感叹号样发是AA的特异性皮肤镜表现。皮肤镜检查还可判断及监测AA的活动性，稳定期主要表现为黄点征，若出现黑点征、感叹号样发、锥形发、断发和毛干粗细不均等则提示病情处于活动期。3.3皮损组织病理检查AA的组织病理表现包括：毛球部周围炎性细胞浸润，可呈“蜂拥状”；浸润细胞以淋巴细胞为主，可伴有少量嗜酸性粒细胞和肥大细胞；细胞浸润的程度常与病情严重程度不成比例，全秃和普秃患者皮损中并不一定有明显的炎症浸润；生长期毛囊减少，退行期和休止期毛囊增多(比例>50%)，并可见毛囊微小化及营养不良的生长期毛囊；急性期仅有轻度的炎症浸润，亚急性期以毛囊周期的改变和炎症浸润为特点，慢性AA皮损中炎症浸润不明显；在同一患者的不同区域可同时出现不同时期的组织病理表现[15]。3.4实验室检查AA的实验室检查通常并不作为AA的诊断依据，而主要是为明确是否并发其他免疫异常及过敏等表现或用于鉴别诊断。包括甲状腺功能和甲状腺自身抗体检查、抗核抗体及血清总IgE等。必要时可进行真菌镜检和梅毒螺旋体抗体检测等以除外感染性疾病所致脱发。4诊断与鉴别诊断典型的AA根据临床表现和皮肤镜检查即可诊断，无需进行特殊检查。部分表现不典型的患者需要与其他脱发进行鉴别，必要时可进行相关辅助检查。AA需与下列疾病进行鉴别：①拔毛癖：常表现为斑片状脱发，但脱发区形状往往不规则，边缘不整齐，脱发区毛发并不完全脱落，可见大量牢固的断发。多见于儿童，可存在拔毛行为史。皮肤镜下可见到黑点征、长短不一的断发及断发的断端卷曲或分叉，皮损组织病理亦具有特征性表现。②头癣：好发于儿童，除了斑片状脱发外，头皮有程度不等的红斑、鳞屑及结痂等炎症改变，断发中可检出真菌。③瘢痕性秃发：可由多种原因引起，常表现为局限性永久性的秃发，如盘状红斑狼疮、毛发扁平苔藓、局限性硬皮病及秃发性毛囊炎等；头皮的物理或化学性损伤、感染等也可以引起瘢痕性秃发。瘢痕性秃发常常有炎症过程，脱发区域头皮可见萎缩、瘢痕或硬化，标志性的表现为毛囊开口消失，此时毛囊被彻底破坏，不能再生。④梅毒性脱发：梅毒脱发的皮肤镜表现及组织病理表现与AA相似，临床上多表现为虫蚀状的多发性小脱发斑，血清梅毒特异性抗体阳性，并可出现二期梅毒皮肤表现。⑤生长期脱发：药物(如化疗药等)引起的弥漫性脱发，需要和急性弥漫性AA鉴别。⑥女性型雄激素性秃发：本病有时需要与弥漫性AA鉴别。雄激素性秃发发病缓慢，以额部及顶部为主，拉发试验阴性，皮肤镜下无断发、黑点征或感叹号样发。⑦休止期脱发：各种营养不良、内分泌疾病、精神因素以及节食减肥等可导致休止期脱发，通常脱发较为弥漫，部分可出现拉发试验阳性，但一般无断发、黑点征或感叹号样发。⑧先天性秃发：儿童AA需要与先天性秃发鉴别。先天性秃发通常发病更早，出生时或生后不久发病，可无毛发或毛发稀疏，可局部或全身毛发受累，毛干可有结构改变，如念珠状发和羊毛状发等，部分患者可并发外胚叶发育异常。儿童AA一般出生时毛发正常，儿童期开始出现斑状脱发，毛发常可再生，病情常反复。5AA的预后AA的病程与预后因人而异，轻度AA患者大部分可自愈或在治疗后痊愈，部分患者呈缓解与复发交替，部分患者脱发逐步加重，形成终生秃发状态。欧美研究结果显示，34%~50%的轻症患者可在1年内自愈，但也有14%~25%的患者病情持续或进展到全秃或普秃[16]。全秃及普秃自然恢复率<10%[16]。一般病程>2年者对治疗反应差。有研究表明，成人头皮AA面积<25%者，68%可以恢复；25%~50%者，32%可以恢复；>50%者，仅有8%可以恢复[16]。AA复发常见，目前认为AA复发性及预后不佳的因素包括儿童期发病、病程长、脱发面积大、病情反复、匐行型AA、伴有甲损害、并发特应性疾病或自身免疫性疾病等。6治疗AA的治疗目的是控制病情进展、促使毛发再生、预防或减少复发，提高患者生活质量。充分的医患沟通和患者心理咨询在AA治疗中十分重要。对于单发型或脱发斑数目较少、面积小的患者可以随访观察，或仅使用外用药；对于脱发面积大、进展快者，主张早期积极治疗；对于久治不愈的全秃、普秃或匐行型AA患者，也可充分沟通后停止药物治疗。使用假发和发片也是一种合理的对策。6.1一般治疗避免精神紧张，缓解精神压力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡饮食，适当参加体育锻炼，如并发炎症和免疫性疾病，则应积极治疗并发的炎症或免疫性疾病。6.2局部治疗6.2.1外用糖皮质激素外用糖皮质激素是轻中度AA的主要外用药物。常用药物包括卤米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等强效或超强效外用糖皮质激素，剂型以搽剂较好，乳膏、凝胶及泡沫剂也可选用，用于脱发部位及活动性区域，每日1~2次。对于面积较大的重度AA患者可使用强效糖皮质激素乳膏封包治疗[16-17]。如果治疗3~4个月后仍未见疗效，应调整治疗方案。外用糖皮质激素不良反应主要为皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、毛囊炎及色素减退等，停药后大部分可缓解。糖皮质激素封包治疗期间应监测眼压，警惕青光眼的发生。6.2.2皮损内注射糖皮质激素脱发面积较小的稳定期成人患者，如轻度或中度的单发型和多发型AA，首选皮损内注射糖皮质激素。常用的药物有复方倍他米松注射液和曲安奈德注射液[18]。注射时需适当稀释药物(复方倍他米松浓度稀释至2.33~3.50g/L或更低，曲安奈德浓度稀释至2.5~10.0g/L或更低)，皮损内多点注射，每点间隔约1cm，注射深度为真皮深层至皮下脂肪浅层，每点注射量约0.1mL。每次局部注射剂量复方倍他米松≤7mg，曲安奈德≤40mg。复方倍他米松注射液每3~4周1次，曲安奈德注射液每2~3周1次，可重复数次，如3个月内仍无毛发生长，即应停止注射。局部注射于眉毛区域时，浓度应低于头皮。局部皮损内注射糖皮质激素的不良反应主要为局部皮肤萎缩、毛囊炎及色素减退等，大部分可自行缓解。6.2.3局部免疫疗法本疗法可用于治疗重型AA(S2以上者多发性AA、全秃和普秃)患者，适用于病程长及其他治疗效果不佳者。国内外研究均报道本疗法应至少坚持治疗3~6个月后评价疗效，有效率大约为30%~50%[16，19]。本疗法不良反应较多，主要为接触性皮炎、淋巴结增大、色素沉着、发热和白癜风等，严重者需要停药。接触致敏剂主要是二苯基环丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)，这2种接触致敏剂目前尚未获得美国食品和药物管理局(FDA)批准，也未获中国国家食品与药品监督管理局批准。若要应用，应取得医院伦理委员会同意及患者签署书面知情同意书后谨慎应用。6.2.4外用米诺地尔适用于稳定期及脱发面积较小的AA患者，常需与其他治疗联合应用，避免单用于进展期AA。外用米诺地尔浓度一般为2%和5%。5%治疗效果可能更好，但不良反应相对更多见。不良反应主要是局部刺激和多毛，停药后可自行恢复，偶见过敏反应。6.3系统治疗6.3.1糖皮质激素对于急性进展期和脱发面积较大的中、重度成人患者(S2以上者多发性AA、全秃和普秃)，可酌情系统使用糖皮质激素。口服一般为中小剂量，如泼尼松≤0.5mg/(kg·d)，通常1~2个月起效，毛发长出后按初始剂量维持2~4周，然后逐渐减药直至停用。也可肌内注射长效糖皮质激素(如复方倍他米松等)，每3~4周1次，每次1mL(7mg)，可根据病情连续注射3~4个月，多数患者可取得良好疗效。系统使用糖皮质激素常可在短期内获得疗效，但减量过快或停药后复发率较高，应缓慢减药。有时小剂量糖皮质激素(泼尼松<7.5mg/d)需维持数月，若病情需要可在密切随访下小剂量维持更长疗程。治疗中应注意监测药物的系统不良反应并及时调整治疗。若系统使用糖皮质激素3~6个月后无明显疗效，应停止使用。对于儿童AA患者，应根据病情酌情谨慎使用系统糖皮质激素治疗。6.3.2免疫抑制剂部分患者免疫抑制剂治疗有效，但因其不良反应相对较多、费用相对较高及停药后复发率高等，临床不作为一线药物使用。当患者病情重或不宜系统应用糖皮质激素或对糖皮质激素无效的患者可酌情使用。主要药物为环孢素，口服剂量一般≤3mg/(kg·d)，也可联合小剂量糖皮质激素治疗[20]，治疗期间应注意监测血药浓度及不良反应。6.4其他6.4.1新药及老药新用近年来，国内外有研究报道一些新的药物或治疗方式对AA有一定疗效，如口服JAK抑制剂、抗组胺药物(如依巴斯汀和非索非那定等)和复方甘草酸苷，外用前列腺素类似物，以及应用补脂骨素长波紫外线(PUVA)、窄谱中波紫外线(UVB)、308nm准分子激光、低能量激光及局部冷冻治疗等，但这些治疗的疗效及安全性还有待进一步评估。6.4.2中医辨证施治可作为AA的替代治疗。6.4.3不治疗及遮饰约30%~50%AA患者可以在1年内自愈，因此并不是所有患者都需要药物治疗。但AA的病程具有不确定性，若选择不治疗，需要和患者充分沟通并密切随访。此外，对于许多重症AA患者，脱发面积大、病程长、无自愈倾向，且对药物治疗效果差，考虑到长期药物治疗不良反应大，放弃药物治疗也是选择之一。可建议患者戴假发和发片进行遮饰，纹眉术可用于模拟缺失的眉毛[16]。[参加本指南制定的专家有(排名不分先后)：范卫新、范雪丽、方红、付思祺、李艳、刘清、刘晓艳、罗东、吕中法、皮龙泉、朴永君、亓玉青、隋志甫、孙蔚凌、孙玉娟、王培光、王婷琳、吴文育、吴信峰、吴艳、伍津津、熊春萍、徐宏慧、徐敏丽、杨顶权、杨勤萍、杨淑霞、张成会、张建中、张亚芹、章星琪、周城、朱明姬、禚风麟。执笔人：周城、章星琪、范卫新。参与本指南制定的所有专家均声明无利益冲突。

中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，故被认为是一种系统性疾病。AD患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。过去30年全球范围内AD患病率逐渐增加，发达国家儿童AD患病率达10% ~ 20%，我国AD患病率的增加晚于西方发达国家和日本［1］、韩国［2］，但近10年来增长迅速。1998年我国采用Williams诊断标准进行的流行病学调查显示， 学龄期青少年（6 ~ 20岁）AD的总患病率为0.70%［3］，2002年10城市学龄前儿童（1 ~ 7岁）的患病率为2.78%［4］，2012年上海地区3 ~ 6岁儿童患病率达8.3%［5］。2014年，采用临床医生诊断标准，我国12个城市1 ~ 7岁儿童AD患病率达到12.94%［6］，1 ~ 12月婴儿AD患病率达30.48%［7］。为了规范和指导AD的诊断和治疗，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组分别于2008年和2014年制定了我国第1版和第2版AD诊疗指南。近6年来，国内外AD的研究进展很快，为此，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组和特应性皮炎协作研究中心组织相关专家对AD指南进行了修订，希望有助于我国皮肤科医生在临床实践中的学习和应用。中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）中华医学会皮肤性病学分会免疫学组 特应性皮炎协作研究中心一、病因及发病机制AD的发病与遗传和环境等因素关系密切［8］。父母亲等家族成员有过敏性疾病史是本病的最强风险因素［6］，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有多种免疫学异常，其中Th2细胞活化为重要特征，还可有皮肤屏障功能减弱或破坏如表皮中聚丝蛋白（filaggrin）减少或缺失。环境因素包括气候变化、生活方式改变、不正确的洗浴、感染原和变应原刺激等。现代生活方式（过于卫生、西式饮食等）及环境暴露（环境污染、被动吸烟等）等可能通过表观遗传修饰引起免疫系统与皮肤屏障异常，参与AD的发病［9-10］。此外，心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在AD的发病中发挥一定作用［8，11］。虽然AD的确切发病机制尚不清楚，但目前研究认为，免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等因素是本病发病的重要环节。Th2型炎症是AD的基本特征，IL-4和IL-13是介导AD发病的重要细胞因子［12］，主要由Th2细胞、嗜碱性粒细胞和2型固有淋巴样细胞（innate lymphoid cells）等产生。在AD的慢性期，皮损中还可见Th1、Th17和Th22的混合炎症浸润［13］。Filaggrin等基因突变导致的皮肤屏障功能障碍使外界环境物质（如微生物和过敏原）易于侵入表皮而启动Th2型炎症［14］，朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞通过对变应原的提呈参与了这一过程［15-17］。Th2型炎症因子可以抑制角质形成细胞屏障相关蛋白的表达，进一步破坏皮肤屏障功能［18］。AD皮损和外观正常皮肤常伴有以金黄色葡萄球菌定植增加和菌群多样性下降为主要表现的皮肤菌群紊乱［19］，以及所导致的代谢等功能异常［20］，促进了皮肤炎症的进展。反复搔抓是导致皮肤炎症加重和持续的重要原因，搔抓促使角质形成细胞产生炎症介质，也会导致自身抗原释放，产生针对自身抗原的IgE［21］。非免疫性因素如神经-内分泌因素也可参与皮肤炎症的发生和发展［8，11，22］。二、临床表现本病通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50%，但近来发现，晚发患者并不少见。该病呈慢性经过，临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒。我国儿童AD患者病情严重度大多为轻度（74.6%），其次为中度（23.96%），重度较少（1.44%）［6］。根据在不同年龄段的表现，分为婴儿期（出生至2岁）、儿童期（> 2 ~ 12岁）、青少年与成人期（> 12 ~ 60岁）和老年期（> 60岁）四个阶段。婴儿期：皮损多分布于两颊、额部和头皮，皮疹以急性湿疹表现为主，后逐渐蔓延至四肢伸侧；儿童期：多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生，多发生于面颈、肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮损为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变；青少年与成人期：皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样；老年期是近几年来逐渐被重视的一个特殊类型，男性多于女性，皮疹通常严重而泛发，甚至出现红皮病［23］。根据实验室检查特征和皮肤炎症模式，可将AD分为若干类型：①根据总IgE水平和是否有特异性IgE，分为内源型和外源型，内源型指血清总IgE水平正常（＜200 KU/L），无特应性疾病史，缺乏过敏原特异性IgE；外源型指以高水平IgE为特征，有个人或家族性的特应性疾病史及食物和/或吸入性过敏原特异性IgE水平增高［24］；②根据皮肤炎症模式，分为以Th2、Th22、Th17和Th1为主，或者几种混合的炎症模式，如儿童期AD以Th2型炎症为主，而成人期AD则以Th2/Th22型混合炎症为主，亚裔以Th2/Th17混合炎症为主［25］。AD患者有一些有助于疾病诊断的特征性表现，包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、手足部皮炎/湿疹、眼睑湿疹、乳头湿疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皱褶处湿疹、眶周黑晕、白色糠疹、出汗时瘙痒、对羊毛敏感、过度虫咬反应、白色划痕等。部分患者可同时有其他过敏性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻结膜炎等。我国研究数据显示，16.7%的AD患者同时患有哮喘，33.7%同时患有过敏性鼻结膜炎，这些皮肤以外过敏性疾病的发病率随着年龄的增长而增长［26］。此外，由于长期慢性炎症反应，慢性病程患者合并发生精神神经系统疾病、炎性肠病、类风湿性关节炎、心血管疾病和淋巴瘤风险明显增高［27-29］。三、AD的诊断如果患者表现为湿疹样皮损，应当怀疑有AD的可能，需详细询问病史、家族史，结合临床表现和全面体检进行诊断。必要时进行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、过敏原特异性IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白及斑贴试验等检测。AD是一种异质性疾病，表现多种多样，诊断需要一定标准。目前国外常用的诊断标准包括Hanifin-Rajka标准［30］和Williams标准（主要标准：皮肤瘙痒；次要标准：① 屈侧受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）；② 哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；③ 近年来全身皮肤干燥史；④ 有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；⑤2岁前发病（适用于 > 4岁患者）。确定诊断：主要标准 + 3条或3条以上次要标准）［31］。我国学者康克非［32］、张建中等［33］和姚志荣等［7，34］也提出了诊断标准。张建中等［33］提出的中国AD诊断标准：①病程超过6个月的对称性湿疹；②特应性个人史和/或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性（过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性）。符合第1条，另外加第2条或第3条中的任何1条即可诊断AD。此标准在诊断青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。姚志荣等［34］提出的中国儿童AD临床诊断标准：①瘙痒；②典型的形态和部位（屈侧皮炎）或不典型的形态和部位同时伴发干皮症；③慢性或慢性复发性病程。同时具备以上3条即可诊断AD。典型的形态和部位（屈侧皮炎）包括儿童面部和肢端受累；非典型的形态和部位包括：①典型的湿疹样皮疹，发生在非屈侧部位（头皮皮炎、眼睑湿疹、乳头湿疹、外阴湿疹、钱币状湿疹、指尖湿疹、非特异性手部或足部皮炎/特应性冬季足、甲或甲周湿疹和身体其他部位的湿疹样皮疹）；②非典型湿疹样皮疹，单纯糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、痒疹、汗疱疹、丘疹性苔藓样变异。此标准的敏感性也高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。Williams标准在过去数年中应用较广。张氏标准推荐用于成人/青少年AD的诊断，姚氏标准推荐用于儿童AD的诊断。AD有典型表现者诊断并不困难，但临床上有部分患者临床表现不典型，勿轻易排除AD的诊断，应当仔细检查和问诊，必要时进行长期随访。 AD的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、接触性皮炎、银屑病、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、Netherton综合征、高IgE综合征、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、Wiskott-Aldrick综合征、AD样移植物抗宿主病（GVHD）等。AD严重度的评价方法较多，常用的有AD评分（SCORAD）、湿疹面积和严重程度指数评分（EASI）、研究者整体评分法（IGA）、瘙痒程度视觉模拟尺评分（VAS）等。根据SCORAD评分，将病情分为轻度（SCORAD：0 ~ 24分）、中度（SCORAD：25 ~ 50分）、重度（SCORAD：> 50分）。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。四、治疗与管理治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量。正规和良好的治疗及疾病管理可使AD症状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活。（一）疾病管理与患者教育由于本病是慢性复发性疾病，需要长期治疗，应建立起良好的医患关系，通过对疾病全程管理获得最佳疗效。患者教育十分重要，医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。同时应与患者及家属详细分析寻找其发病病因和诱发加重因素（包括非特异性诱发因素，以及特异性过敏原诱发因素等），告知其回避策略。应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估，确定治疗方案，力争在短期内控制疾病。医生还应向患者解释药物使用的方法，可期望疗效和可能的不良反应等。在随访过程中，医生应当仔细观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，并通过维持治疗，尽可能长期控制症状，减少复发［35］。（二）基础治疗1. 洗浴：合理的洗浴不仅可以去除皮肤表面污秽痂皮，还可以降低皮肤表面金黄色葡萄球菌定植数量。建议洗浴温度在32 ℃ ~ 37 ℃，洗浴时间5 ~ 10 min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（约为6）［36］。如皮损有感染倾向，可在盆浴时加入次氯酸钠（0.005%漂白粉浴）以抑制细菌活性，有助于病情缓解［37］。洗浴频度以每日或隔日1次为宜。2. 恢复和保持皮肤屏障功能：外用保湿润肤剂是AD的基础治疗，有助于恢复皮肤屏障功能［38-40］。保湿润肤剂不仅能阻止水分丢失，还能修复受损的皮肤屏障，减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和严重度［41］。建议患者选用合适自己的保湿润肤剂［42］，建议足量多次使用，沐浴后应该立即使用。冬季根据皮肤干燥情况可选用富含脂类的润肤剂。建议儿童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g［43］。3. 改善环境：避免各种机械、化学物质刺激，如搔抓、摩擦，毛织物、酸性物质、漂白剂等刺激，及时清除汗液对皮肤的刺激；避免饮酒和辛辣食物；避免过度干燥和高温等刺激，适宜居住温度为18 ℃ ~ 22 ℃；控制环境中致敏物，如尘螨、动物皮屑、花粉等。4. 食物干预：据研究，5岁以下儿童常见食物过敏原为牛奶、鸡蛋、小麦、花生和大豆；5岁以上儿童常见食物过敏原为坚果、贝壳类和鱼；青少年和成人食物过敏少见，个别人有花粉相关食物过敏，如桦树花粉相关的食物如苹果、芹菜、胡萝卜和榛果。如果食物和皮疹间的因果关系明确，建议避食4 ~ 6周，观察皮疹改善情况［44］，如患者既往无严重过敏反应史，必要时进行食物激发试验。除非明确食物和发疹之间的因果关系，否则不推荐盲目避食，过度避食可导致营养不良。5. 避免接触过敏：变态反应性接触性过敏反应在AD患者中常见，发生率约6% ~ 60%，常见的接触致敏物为镍、新霉素、香料、甲醛、防腐剂、羊毛脂和橡胶等。建议AD患者尽可能避免接触上述致敏物［45］。（三）外用药物治疗1. 外用糖皮质激素（topical corticosteroids，TCS）：TCS是AD的一线疗法。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的糖皮质激素制剂，以快速有效控制炎症，减轻症状。TCS强度一般可分为四级（超强效：0.1%氟轻松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏；强效：0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏；中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏）［46］，初治时应选用足够强度的制剂，以求在数天内迅速控制炎症，炎症控制后逐渐过渡到中弱效TCS或钙调神经磷酸酶抑制剂（topical calcineurin inhibitors，TCI）。面颈部及皱褶部位推荐短期使用中弱效TCS。肥厚性皮损可选用封包疗法［47］。急性期泛发性严重或者顽固皮损推荐短期（通常3 d，时间不超过14 d）湿包治疗，可快速有效控制症状，该疗法特别适用于不宜系统用药的儿童患者［48-49］，但要注意长期大面积使用TCS可能导致皮肤和系统不良反应。中重度或易复发AD患者皮损控制后，应过渡到长期“主动维持治疗”（proactive treatment），即在易复发的原有皮损区每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保湿润肤剂，能有效减少复发，减少外用糖皮质激素用量［50-51］。有不少患者过于担心外用糖皮质激素的不良反应，常常心存顾虑，甚至拒绝使用，医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调整药物等，消除患者顾虑，提高治疗的依从性。2. 外用TCI：此类药物是治疗AD重要的抗炎药物，推荐用于面颈部、褶皱部位以及乳房、肛门外生殖器部位控制炎症与瘙痒症状或用于主动维持治疗减少复发［52］。1%吡美莫司乳膏多用于轻中度AD［53］，0.03%（儿童用）与0.1%（成人用）他克莫司软膏用于中重度AD。TCI长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应。不良反应主要为局部烧灼和刺激感，大部分患者可随用药时间延长而逐步消失；部分患者（特别是急性期时）不能耐受药物刺激反应，建议先用TCS控制急性症状后，转换为TCI维持治疗［54］。3. 其他外用药：氧化锌油（糊）剂、黑豆馏油软膏等对AD也有效；生理氯化钠溶液及其他湿敷药物对于AD急性期的渗出有较好疗效；外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂软膏已在美国获批治疗2岁及以上轻度至中度AD［55］。（四）系统治疗1. 口服抗组胺药物：用于AD瘙痒的辅助治疗，特别是对于伴有荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏合并症的患者，推荐使用第二代非镇静抗组胺药治疗，必要时可以加倍剂量治疗；对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍患者可尝试选用第一代或第二代抗组胺药，考虑到第一代抗组胺药对睡眠质量（快速动眼期延迟并减少）及学习认知能力的影响，不推荐长期使用第一代抗组胺药，特别是儿童［56］。2. 免疫抑制剂：适用于重度AD且常规疗法不易控制的患者，使用时间多需6个月以上。应用免疫抑制剂时必须注意适应证和禁忌证，并且应密切监测不良反应［57］。环孢素应用最多，起始剂量3 ~ 5 mgkg-1d-1，分2次口服，控制病情后渐减量至最小剂量维持（0.5 ~ 1 mgkg-1d-1），疗程建议不超过2年；也可尝试环孢素间断治疗方法［58］。用药期间应监测血压和肾功能，有条件可检测环孢素血药浓度，用药期间建议不要同时进行光疗。甲氨蝶呤每周10 ~ 15 mg，可顿服，也可分2次服用。用药前应询问肝病史及饮酒史等。硫唑嘌呤每日50 ~ 100 mg，可先从小剂量开始，用药前需进行巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因分型检测，期间严密监测血象，若有血红蛋白和白细胞减少，应立即停药。3. 系统应用糖皮质激素：原则上尽量不用或少用此类药物。对病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者可短期应用，2014版美国AD治疗指南推荐用药剂量为0.5 ~ 1.0 mgkg-1d-1［59］。考虑到我国的实际用药情况，推荐剂量0.5 mgkg-1d-1（以甲泼尼松龙计），病情好转后及时减量停药，对于较顽固病例，可先用糖皮质激素治疗，之后逐渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长期应用，以防止或减少不良反应的发生［57］。4. 生物制剂：Dupilumab是白细胞介素4（IL-4）/13受体α链的全人源单克隆抗体，可阻断IL-4和IL-13的生物学作用，对成人中重度AD具有良好疗效，已在欧美国家上市。用法为首次600 mg皮下注射，之后每2周300 mg皮下注射，4 ~ 6周起效，配合外用药物及保湿剂可用于长期维持治疗，部分患者用药后可发生结膜炎［57］。5. Janus激酶抑制剂：Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制剂可以阻断多种参与免疫应答和炎症因子信号传递。口服和局部外用JAK抑制剂均显示了良好的疗效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2，口服4 mg/d加外用糖皮质激素16周治疗成人中重度AD，其EASI50应答率为61%［60］。Upadacitinib为选择性JAK1抑制剂，对成人中重度AD也显示出较好疗效；托法替尼（tofacitinib，选择性JAK1和JAK3抑制剂）软膏每天2次外用治疗轻中度AD，用药4周后73%的患者皮损清除或几乎清除［61］。6. 其他：在我国，硫代硫酸钠、复方甘草酸苷针剂用于急性发作期控制症状，但需要高质量循证医学证据证据。（五）紫外线疗法紫外线是治疗AD的有效方法，适用于中重度成人AD患者慢性期、苔藓化皮损，控制瘙痒症状及维持治疗。优先选择安全有效的窄谱中波紫外线（NB-UVB）和中大剂量UVA1治疗，配合外用糖皮质激素及保湿剂。NB-UVB不推荐用于急性发作期治疗，而UVA1可用于急性期控制症状［62］。光疗后应注意使用保湿润肤剂。12岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法，日光暴露加重症状的AD患者不建议紫外线治疗，紫外线治疗不宜与外用钙调磷酸酶抑制剂联合。（六）瘙痒的治疗瘙痒是AD的最主要症状，可引起睡眠障碍甚至身心问题，影响患者生活质量，同时“瘙痒-搔抓”恶性循环可能诱发加重AD，控制瘙痒症状是AD治疗的主要目的之一。润肤剂、抗组胺药、外用抗炎药物、系统性抗炎药、生物制剂、光疗等对于瘙痒都有良好疗效。对于慢性顽固性瘙痒（尤其夜间剧烈瘙痒）如上述治疗控制欠佳者，可尝试米氮平、普瑞巴林、帕罗西汀、纳曲酮等系统止痒药治疗，但要注意其不良反应［57，63］。（七）抗微生物治疗1. 抗细菌治疗：AD皮损存在金黄色葡萄球菌定植增加，TCS、TCI及0.005%漂白粉浴可减少金黄色葡萄球菌的定植率，只有在有明显感染征象时短期系统或外用抗生素治疗，系统性抗生素可根据药敏结果选择青霉素类或第一代头孢类抗生素，疗程一般1 ~ 2周；外用抗菌药物也以1 ~ 2周为宜，时间过长可能导致耐药和过敏的发生。2. 抗病毒治疗：AD患者容易发生严重病毒性皮肤感染，发生疱疹性湿疹时应积极给予系统抗病毒治疗如阿昔洛韦、伐昔洛韦等。3. 抗真菌治疗：一种“头颈部”AD亚型或抗马拉色菌IgE阳性患者，马拉色菌可能参与其发病，外用或系统使用唑类抗真菌药可能有效［64］。（八）过敏原特异性免疫治疗尽管证据级别不高和研究的异质性较强，仍有较多的研究证实，尘螨过敏原特异性免疫治疗可有效改善病情，降低疾病严重度和减少复发次数，降低患者发生气道过敏的风险，尤其是对尘螨过敏且病情严重的AD患者［65-66］。建议治疗周期大于3年。（九）中医中药应根据临床症状和体征进行辨证施治。在中医中药治疗中也应注意药物的不良反应。（十）AD的阶梯治疗基础治疗：健康教育，使用保湿润肤剂，寻找并避免或回避诱发因素（非特异因素、过敏原回避等）。轻度患者：根据皮损及部位选择TCS/TCI对症治疗，必要时口服抗组胺药治疗合并过敏症（荨麻疹、过敏性鼻炎）或止痒；对症抗感染治疗。中度患者：根据皮损及部位选择TCS/TCI控制症状，必要时湿包治疗控制急性症状；TCS/TCI主动维持治疗，NB-UVB或UVA1治疗。重度患者：住院治疗，系统用免疫抑制剂，如环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯，短期用糖皮质激素（控制急性严重顽固性皮损），Dupilumab，UVA1或NB-UVB治疗。

直播时间：2022年01月08日19:58主讲人：张颖鹏副主任医师南昌大学第二附属医院皮肤科问题及答案：问题：9岁孩子会发生脱发吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：域发丝屑清洗剂可以和其它洗发水共用吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医院的药和网上就诊发的米若地尔效果不一样吗，感觉医院的才是正品药问题：南昌挂号就诊时您给开的两盒米若地尔效果好长了不少头发，后面网上找您就诊广州那边发的没有效果难道是假药视频解答：点击这里查看详情>>>问题：生发丸生发片类这种口服药作用大吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：那男性要想生育，米诺地尔可以一直用吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生吃泰尔丝两个月要去查肝功能吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：月经期可以吃螺内酯吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用泡沫剂会重新有狂脱期吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我在抚州市这边县城，去二附院做微针怎么算疗程视频解答：点击这里查看详情>>>问题：二附医院有微针做吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：还有其它什么好的生发产品可以替代米诺地尔视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用了米诺地尔6个月了，长大不少头发，接下来用量要减少吗？现在是米诺+丝渝每天一次一滴视频解答：点击这里查看详情>>>问题：微针可以网上购买家里使用吗问题：用米诺5个月了，在吃螺内酯和维生素，还要吃什么吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：雄脱在饮食上要注意什么嘛?视频解答：点击这里查看详情>>>问题：头发容易油，洗头频率大概是个怎么样子啊！每天洗还是隔天洗好点！问题：头发油，是每天洗头还是隔天洗啊！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用米诺地尔有头皮屑和头皮痒这个应该没什么关系吧视频解答：点击这里查看详情>>>问题：网上药店非那雄胺有假药没？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用了米诺地尔出现头皮痒，头屑很多，每天用域发丝屑清洗还是头皮痒，有头屑，是否可停用用其它生发产品。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张医生我可以在你这开些米诺地尔吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：头油每天都要洗，要不然太难看了。一定要隔天洗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：感谢医生的耐心掉发是不是喝奶制品不好？饮食可以多吃哪些东西吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用了米诺地尔，长了一些头发，但是新长出来的头发很细，以后还能长会正常的大小嘛?视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女性用了米若地尔，前额发际线长了小绒毛，但是头顶靠近后脑勺那里感觉一直没长，好像还越来越秃。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用米诺后头皮痒要用什么洗发水？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：二附院没有非那雄胺吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：市面上的洗发水推荐一下，女性头发油、细。上次您开了域发用完头皮太干了，有点痒。其他洗发水还有吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张医生下星期一上班吗，想找你复诊，看看用米诺后的情况，感觉头顶更秃了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用米诺地尔没有效果视频解答：点击这里查看详情>>>问题：在用药能赠送个爱心卷吗后续咨询视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女性用了米诺地尔，脸上开始长毛，嘴唇那边也开始长毛，请问要怎么抑制这种情况呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：多囊会加快脱发吗？如果是多囊治疗脱发还是一样米洛治疗？但是多囊需要减重…视频解答：点击这里查看详情>>>问题：雄激素脱发有什么特殊明显症状视频解答：点击这里查看详情>>>问题：备孕停药三个月后在使用可以吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任回来了？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：米诺地尔上药器有卖吗？问题：我女儿九岁头发也很少，发际线很宽，有可能也是脱发吗？我本人小时候头发也很少视频解答：点击这里查看详情>>>问题：怎么诊断雄脱，一定需要做什么检查？可以根据头发的表现直接诊断雄脱用米诺地尔吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：一次1毫升不够涂怎么办?视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用域发敷料之后目前头皮不痒了，但是还是有头皮屑，还需要继续用吗？问题：用域发之后目前头皮不痒了，但是还是有头皮屑，还需要继续用吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：推荐有什么好的防脱洗发水，就是洗完头掉得多问题：用米诺需要每天按摩头皮和梳头吗，还有每次洗头后掉发最多，三十到六十之间，怎么有效防脱呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：想开点医用去油的洗发水问题：域发敷料（早一次）和米诺（晚一次）要一直配合使用吗问题：域发敷料（早一次）要一直和米诺（晚一次）一直配合用吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：甘草锌颗粒吃多久可以停？有什么副作用吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用了10个月了，头顶的头发长出来了，额头两侧的头发还是没有长出来，是不是毛囊死掉了就不能再长出头发来视频解答：点击这里查看详情>>>问题：米诺地尔用完了了，没有时间去医院可以在你之这里买囗吗？问题：如果没时间去医院，在你这里怎么买视频解答：点击这里查看详情>>>问题：之前在主任那里开了米若地尔和非那雄胺，后来颈椎有点退变，去骨科开了药，同时和非那服用，会有什么影响么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用了米诺地尔酊和螺内酯，头发变得更油，怎么办问题：比较严重适合用微针治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张医生，第一次用米诺5过敏后面用了米诺2现在5个月了，效果一般能换5吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：单用米诺地尔可以吗问题：晚上用米诺地尔睡觉会不会粘在枕头上从而让脸庞长毛发视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乙肝病毒携带者用米诺地尔擦剂有影响吗？问题：女性还可以口服药？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：微针一个疗程三个月大概多少费用呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：非那雄安每日一次现在备孕怎么减量啊停多久视频解答：点击这里查看详情>>>问题：只用非那雄胺有效果吗问题：只口服非那雄胺有用吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：微针可以在家做吗问题：微针治疗怎么算疗程呀视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问最近发现掉的头发有很多很短的短头发是脂溢性脱发吗问题：最近发现掉的头发有很多很短的短头发有的粗有的细是脂溢性脱发吗问题：最近发现掉的头发有很多很短的短头发是脂溢性脱发吗问题：请问米诺地尔可以一直用吗会不会对身体有副作用视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我也感觉米诺地尔好像没有什么作用问题：吃了维生素B6和甘草锌颗粒还有米诺地尔感觉好像作用不大还要继续使用吗？问题：年前可以挂您的号吗？问题：现在还能挂您的号嘛？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用米诺还是没有减少脱发用的地方很痒头皮增多怎么办问题：用了六个月还是掉很多头发怎么办呜呜呜而且用的地方很痒头屑也多问题：医生好用米诺很痒怎么办问题：用了米诺半年还是大量脱发视频解答：点击这里查看详情>>>问题：网上那种可以增加黄基转氨酶的外用药有效吗？问题：张，用了米诺一年，对前额效果还可以，但是头顶效果不大，不想用非那，该怎么治疗呢问题：用了一年米诺，对发际线有效果，但是对头顶效果不大，需要怎么办？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：域发的营养液要用多久呀？和米诺地尔一样一直用吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：怎么知道毛囊有没有坏死呢问题：雄脱饮食方面需要注意什么吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男孩子35岁了，雄性脱发，能治好吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用了两个多月米诺域发跟服用罗内脂头发现在不怎么掉了还需要吃药吗问题：医生前两个月去看了掉的厉害，用了米诺域发跟服用罗内脂头发现在不怎么掉了还需要吃药吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：线上如何开药问题：非那雄胺片会有副作用吗。对肾脏功能有影响吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我想停怎么停？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我现在用米诺第四个月，有新生发，11和12月脱发少了很多，一个星期前开始又掉得很多了，是狂脱期吗？问题：我用了四个月米诺，前段时间掉得少了，但是现在又掉得多了，是复脱吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：二十出头额头掉发怎么办啊问题：20出头快要掉成阿哥，怎么办？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女生用多少浓度的米诺地尔酊问题：张医生，我们女生吃螺内酯片怎么吃，一日多少次呢问题：螺内酯怎么吃问题：雄激素脱发有没有什么，中药治疗方法啊问题：用米诺地尔头皮痒，正常吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我用了两个月药了，要来复诊吗？还是直接线上给我开药视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女孩子发际线后移，也需要用同样的药吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用了卤米松2个月，长了白色的毛，也越来越长了，什么时候变黑视频解答：点击这里查看详情>>>问题：头皮好痒，可以换百分之二的米洛地尔吗问题：用了米洛地尔头皮好痒，可以换成百分之二的米洛地尔吗问题：头皮很痒，要换百分之二的米洛地尔吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生女性备孕期间可以使用米诺地尔吗问题：医生，女性备孕期间可以用米诺地尔吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生我用了六个多月，我想停药方法是怎么停的？问题：米诺地尔用了六个多月停药怎么停？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问一下，用了一段时间非那雄胺片和米诺地尔以后，缺发部位长了一点点毛以后就没有反应了。。咋办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：激光生发帽哪里有卖问题：有头皮痒脱发严重的症状可以直接用域发和米诺吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：米诺地尔和非那雄胺，用药9个月，目测还是没什么改善。问题：米诺地尔非那雄胺用了9个月没什么改善问题：非那雄胺米诺地尔9个月好像没改善视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生这么说这也是一种长期管理的病咯，头发长出来了还要长期喷药的对吗？问题：能去你医院植发吗？问题：毛囊萎缩了，喷米若地尔会让毛囊复苏吗？问题：喷完一定要按摩五分钟吗？问题：来看你了/storage/emulated/0/GlideCache/3d392a188a6192视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张医生周一上午在红角洲院区上班吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：吃甲泼尼龙会导致脱发吗问题：20多岁开始脱发正常吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张医生请问下用了米诺地尔第二天一定要洗头么视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2021年11月20日19:55主讲人：张颖鹏副主任医师南昌大学第二附属医院皮肤科问题及答案：问题：那怎么才知道到底是什么过敏视频解答：点击这里查看详情>>>问题：备孕米诺地尔要停用吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：每次用量多了会有副作用吗我都用好多呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我女儿13岁斑秃现在又开始复发了，除了用这些药之外还可以补一些什么维生素之类的吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问女性脱发和月经或者贫血有关系吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任之前去你那里看过现在人在外地药用完了是直接再找你处方吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任好，请问雄性脱发脱的不是很严重，可以先吃阿胶糕调理一下吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：如果脱发问题冶好了后，停止使用后会复发吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：17岁女孩脱发严重，可以用米诺地尔吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：怎么联系到您了呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：前面没来直播间，可以解答一下直播公告的这个问题吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：可以直接去好大夫找你买药吧？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：饮食有什么好的建议么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任好！请问雄性脱发不治疗会越来越严重吗？问题：主任好，请问雄性脱发不治疗会越来越严重吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：吃非那出现性功能方面的副作用还要继续吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女性脂溢性脱发发缝4～5级，是不是很难治疗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：斑秃用了米诺跟口服甘草酸苷胶囊头发都长出来还要需要坚持用吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男，现在用米诺地尔和域发，备孕前多久停药比较好，两个药都停吗？谢谢问题：男，现在用米诺地尔和域发，明年准备备孕，大概多久停药，两个都停吗？谢谢医生！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女生发缝3级，早上用域发，晚上用的米洛地尔是5%会不会太浓了？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男生额头M型脱发，头皮有点光滑了，用米诺地尔还有用吗。(ｉДｉ)视频解答：点击这里查看详情>>>问题：毛囊萎缩了，通过治疗还可以张发吗问题：毛囊萎缩里，通过治疗还可以张发吗问题：毛囊萎缩通过治疗还会长发吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女性脂溢性脱发用螺内脂片和米诺地尔，要多长时间？中途需要换药吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女生，每天一次，已经用了8个月米诺地尔，已经长了挺多头发，需要减少用量吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用了米诺长了头发，但长出的头发还是细软的怎么回事？问题：用米诺之后长了头发，但是张出的头发还是很细怎么回事？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：过敏患者可以用米诺地尔吗谢谢问题：30岁后脑勺变秃是脂溢性脱发吗米诺地尔有用吗问题：后脑勺变秃是为什么呀米诺地尔有用吗有效吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：脂溢性皮炎怎么治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女性一天一次百分之二米诺，早上域发，四个月感觉效果不明显，要增加次数嘛视频解答：点击这里查看详情>>>问题：脂溢性皮炎是不是很难根治视频解答：点击这里查看详情>>>问题：吃黑芝麻真的会长头发吗？问题：天生头发少可以用米诺地尔来长头发吗？问题：两天不洗头头就油了是脂溢性脱发吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：刚刚没有听到在用了米诺还需要搭配什么一起吃来着？问题：女需要搭配什么一起吃来着？问题：我现在有在一个月喝一次中药然后外面在喷米诺地尔还需要配什么吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：脂溢性脱发的表现是头发很油吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：是不是米诺地尔效果不好可以考虑微针？问题：用了米诺地尔三个月啦，长头发啦，能去烫发吗？问题：用了米诺地尔后3个月啦，头发zhang了，可以去烫发吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用米诺过程中头皮痒可以局部用抗过敏药吗？问题：米诺地尔使用过程中出现头皮痒可以局部涂抗过敏药物吗？可以继续同时使用米诺地尔？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用了大半年的米诺地尔，已经长了很多头发，但是额头上长了很多小绒毛，而且容易长痘，怎么办？问题：女生用了米诺地尔之后，额头上长了很多小绒毛，而且容易长痘怎么办？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，米诺地尔有时候感觉喷多了，这个对身体或疗效会有影响吗问题：涂药的话，是每个部位都三到五分钟，还是总的时间三到五分钟就行了呀，我怕按摩久了对头皮也不好，嘿嘿视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男孩子可以单独用米诺地尔吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：痤疮推荐使用异维A酸吗？问题：痤疮推荐使用e维A酸吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：米诺地尔随便什么牌子都可以吗问题：米诺地尔用什么牌子呢？问题：米诺地尔到药店买还是在网上买？有什么品牌介绍？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任好！医学上有没有这样的说法，头皮基底层细胞受损，导致皮脂腺堵塞问题：域发头皮营养液的作用是什么么？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女性脱发，可以只用米诺地尔，不用口服药吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用药后头发回复正常发量了可否减少用药，一天一次或是两天一次问题：如果用了头发回复到正常发量可否减少用量，比如一天一次或是两天一次呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任您好，米诺地尔町和域发喷剂敷料，有抗激素性吗，备孕前期可以使用吗，烦请讲解下，谢谢您了！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：卤米松乳膏能跟米诺地尔一起用吗问题：斑秃每年都会复发吗？我女儿13岁去年用了药大概半年全部长出来了，现在又开始一块一块脱了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：查雄性激素应该做什么检查呢问题：查雄激素应该做哪几样检查视频解答：点击这里查看详情>>>问题：妮雀娜的激光头盔带着小了，有其他的激光头盔推荐吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：多囊卵巢综合症引起的脱发跟雄激素脱发是一种类型的嘛视频解答：点击这里查看详情>>>问题：周末想看你的号怎么办问题：张医生你周末没有门诊号嘛？问题：请问天猫买的域发和线下开的有区别吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：植发好还是米诺地尔好？问题：米诺地尔什么牌子的比较好？问题：长痘痘脱发可以喝葡萄糖酸口服液吗？问题：就是想长头发可以用米诺地尔吗？问题：米诺地尔什么脱发都能用吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：米诺地尔使用中头发出现痒和黄色头皮屑，好像有点发炎，要先停用吗，建议用什么药治疗问题：治疗过程中，头发出现痒和黄色头皮屑，好像有点发炎，建议用哪个药治疗炎症呢问题：用哪些医用洗发水治疗头皮炎症呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用2％的米诺地尔每天用几次？问题：用2％浓度的米诺地尔，每天使用两次还是每天一次即可？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：雄激素脱发和斑秃有什么区别视频解答：点击这里查看详情>>>问题：停米诺地尔药之后再用还有效果视频解答：点击这里查看详情>>>问题：维生素可以一直吃吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用药的话，要不要勤洗头，不然感觉涂的时候，油脂也进去了问题：早上没时间用米诺地尔，可以晚上涂一天都量吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：停药后复脱是恢复到用药前的脱发频率还是更严重视频解答：点击这里查看详情>>>问题：米诺地尔过敏怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：治疗过程中，头发出现痒和黄色头皮屑，好像有点发炎，要先治疗炎症吗问题：治疗过程中，头发出现痒和黄色头皮屑，好像有点发炎，要继续吃非那雄胺吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：长出来的绒毛会长粗吗问题：长出来的碎发后期会变粗变长吗问题：长出来的碎发后面可以变粗变长吗？问题：用了三个月了，长了好多小绒毛，请问那些小绒毛会变粗吗？好怕一直是小绒毛视频解答：点击这里查看详情>>>问题：这个一般多久有效果，是先长出细毛还是原来的头发变粗呀问题：张主任，您一般是周几出诊？想去挂号再看一下问题：平常有什么要注意的么，辣椒，大蒜可以吃么问题：张主任，头发现在好细，头的两侧有部分地方已经脱到头顶中间了，这个怎么办啊视频解答：点击这里查看详情>>>问题：头皮本身痒可以用吗问题：头皮痒可以继续用米诺地尔吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我改善生活方式是不是可以治疗脱发问题：额头两侧的秃可以用药物恢复吗？问题：运动会对影响脱发吗问题：非那雄胺需要终身使用吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我掉发不是很多，但是掉了却不怎么长，所以整体发量越来越少，这样是雄脱吗？用米诺能改善吗问题：微针一般多少钱一次问题：如果因为要怀孕准备停用，是慢慢减少用量直至停用，还是可以直接停用？慢慢减少用量怎样减少比较好些？问题：如果准备怀孕，应该怎样停止米诺地尔比较好？问题：如果准备怀孕，应该怎样停止米诺地尔使用比较好？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：前期用2%的米诺地尔，后期治疗的话浓度或者使用频次会不会增加？问题：终生都要用米诺地尔吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用了非那雄胺和米诺地尔后能喝酒吗有影响吗？问题：出汗后没洗头但是擦干了可以用吗问题：吃芝麻黑豆等有效果吗问题：每天都会运动出汗要不要天天洗头发？问题：用完米诺地尔后一般多久洗一次头发？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用米诺地尔期间可以染发吗？染发之后会脱发加重吗问题：用在头皮上，按头皮的时候头发也会湿掉视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2021年12月01日19:49主讲人：张颖鹏副主任医师南昌大学第二附属医院皮肤科问题及答案：问题：主任皮肤好好哦视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问在治疗痤疮期间，两天一瓶奶算多吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：夫西地酸乳膏用过烂脸了怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好，肚皮突然间痛，能不能是袋装疱疹？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：有没有适合泡茶喝的对痘好的？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：胸前白色颗粒请问有推荐的酸吗，使用的时间和次数大概多少，感谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：对了张医生上次我到您那里看了痤疮，一个月后直接可以去找您看吗？还是预约挂号呐？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问脸颊两侧下巴颈部后背前胸有痘痘痘印，胸前有大面积类似白色鸡皮颗粒怎么办呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：异维A有什么副作用，吃的时候要注意什么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：头皮长痘痘可以吃什么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：轻度跟中度都可以吃异维A酸吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：针清的话黑头还会长吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：可以直接网上买异维A酸口服吗？需要吃多久的疗程？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：为什么异维A能防止大概率永久长痘？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：吃辣和吃甜食牛奶哪个容易长痘呐？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：那就是阿达帕林适用于没有创口的痘痘区，对吧？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：黑头怎么治视频解答：点击这里查看详情>>>问题：怎么样可以防止反复长痘视频解答：点击这里查看详情>>>问题：有推荐的刷酸产品吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问不能用手挤是不能挤还是可以用粉刺针挤视频解答：点击这里查看详情>>>问题：长痘时候可以刷酸吗？刷酸可以祛痘痘印吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问针清有创口的地方能用阿达帕林吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：异维A酸和阿达帕林有啥区别呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：这个有啥副作用？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问干敏皮长痘能点涂阿达帕林凝胶吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：米婼地尔搓挤视频解答：点击这里查看详情>>>问题：长痤疮用药期间能化妆吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：甲醛和苯中毒导致皮肤两个脸颊出红斑皮肤萎缩，变得皮肤光滑表皮纹理消失，还有毛细血管扩张怎么治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：痤疮用药后两天在脱皮能补水吗还是继续用药啊视频解答：点击这里查看详情>>>问题：光子嫩肤间隔时间多久一次呐视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问玫瑰痤疮吃羟氯喹要吃多久视频解答：点击这里查看详情>>>问题：光子嫩肤效果是不是很好，多几次能很好改善红痘印呐？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：黑头咋办啊视频解答：点击这里查看详情>>>问题：痤疮不是很严重了但是还会长痘现在应该吃什么药啊问题：反复起痘应该用什么药啊问题：反复起痘是为什么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：这两天用了药在脱皮需要补水吗还是继续用药啊视频解答：点击这里查看详情>>>问题：以前冷冻掉过由于经常有倒刺皮肤破损又长了一个这个要紧吗？问题：小孩手上长了寻常疣视频解答：点击这里查看详情>>>问题：经常鼻子冒一两颗痘痘视频解答：点击这里查看详情>>>问题：痘印怎么消除呐？视频解答：点击这里查看详情>>>

作者：章星琪[1] 单位：中山大学附属第一医院[1] 斑秃是一种非瘢痕性的炎症性脱发性疾病，常见的临床表现是头部出现边界清晰的圆形斑状脱发。大约半数患者病情反复发作，可迁延数年或数十年，少数患者病情严重，可进展成全秃(全部头发脱落)，甚至普秃(全部头发和全身体毛脱落)。斑秃的发病因素未彻底明了，至今尚无一种治疗方法能够根治本病，预防复发。然而，对此病实质的深刻认识在临床治疗具有很大的指导意义。难治性斑秃一般是指重症斑秃，其定义是全/普秃、脱发面积大于50％的复发性多发性斑片型、弥漫型斑秃，特点是难治、易复发，治疗目的是生发，重点在于选择适合患者个体特点的疗法，通过消炎或产生炎症的方法，打破毛囊周期的长期休止期状态，启动生长期。由于目前尚不能解决斑秃的复发问题，治疗中需要十分注意避免长期使用药物带来的严重副作用，对于难治的重症患者，遮饰不失为一种有效的治疗手段。下面就斑秃的研究现状、重症斑秃的临床特点、治疗选择和复发相关因素等问题，结合我脱发专科的治疗经验和现今世界上本领域的研究进展，探讨斑秃治疗的有效疗法和选择。 1 斑秃的临床研究现状 1.1 斑秃皮损的病理改变斑秃脱发皮损的基本病理特点为炎症细胞浸润和毛囊的退行性变，炎症浸润以单核巨噬细胞、T细胞为主，急性期和亚急性期炎症浸润明显。亚急性期休止期毛囊增多，慢性期则炎症浸润不明显，存在毛囊微小化和营养不良的生长期毛囊。尚有一些病变不为人所熟悉，如在急性期和亚急性期出现散在的嗜酸性白细胞浸润、在快速进展的患者皮损中毛乳头附近出现的肉芽肿。永久性毛囊处外毛根鞘外周性细胞液化变性也是近来发现的斑秃病理改变之一。 病理改变与临床表现有密切联系，可以解释慢性期患者激素治疗不敏感的原因，即由于此时炎症细胞浸润不多，激素不能通过抑制炎症细胞而起到生发的作用，此时毛囊的持续性退行期可能是由Th1助炎症因子如IFN－γ等来维持。 1.2 发病机制探讨①遗传因素。斑秃全基因组相关研究发现斑秃与NK细胞受体NKG2D、ULBP6、Treg、CTLA－4、IL－2/IL－21、CD25(IL－2ＲA)等有关;②免疫反应类型。斑秃患者头皮内有以Th1为主的Th1/Th2失衡，尤其是真皮浅层为甚，局部免疫治疗法即人工性接触性皮炎治疗斑秃的机理可能是斑秃和皮炎同为Th1，相互拮抗所致;③毛囊免疫豁免现象的破坏。毛球被认为是免疫豁免器官之一，而非特异性刺激，如感染、局部创伤、炎症等可引起助炎因子(IFN－γ，TNF－α等)的释放而引起生长期毛球异常表达MHC－I分子，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，导致CD8+T细胞识别和攻击杀伤毛囊上皮细胞，以致斑秃发病;④自身免疫。直接证据是毛囊自身抗体的存在，间接的证据包括斑秃患者同患其他自身免疫性疾病如甲状腺炎和白癜风的机率比正常人群高。 2 重症斑秃的临床现象 2.1 流行病学情况斑秃好发于青中年，有报道海外华人的发病率为3．8％，且85．5％的患者于40岁前发病。发病年龄与斑秃的病情严重程度成反比，儿童斑秃进展快、病情重，容易发展为全/普秃;而老年人发生的斑秃病情较轻，很少发展成全/普秃。 2.2 发病因素遗传因素、自身免疫因素、过敏因素和神经精神因素等是斑秃患者常见的发病因素。 2.3 临床特点①全/普秃患者可伴有甲营养不良，多表现为多发性甲凹点。眉睫毛、腋毛、阴毛、体毛的脱失往往在头部脱发之后，治疗后随头部毛发生长而好转;②部分复发性患者有明显的季节性因素，春夏季多发，秋冬季好转;③部分重症和早发的患者伴有AD和尘螨过敏，而且与AD相似，表皮的聚丝蛋白和维生素D受体减少;④全/普秃和重症患者的血清炎症因子往往升高，以Th1助炎症因子为主;⑤小儿斑秃特点是进展快，重型多，复发快，合并特应性皮炎(AD)多;⑥除上述的特点和全/普秃的稳定性外，斑秃的病程、病情严重程度及其复发情况存在不可预见性(unpredictability)，往往无法预告，在对患者进行病情通报时需要知晓这一点;⑦合并症除AD外，尚有白癜风、甲亢、干燥综合征、红斑狼疮等，需要注意同时进行治疗。 2.4 皮肤镜特点特征性的皮肤镜征象是黄点征、黑点征、断发、短毳毛(长度＜10mm)和感叹号发，后者为毛发近皮肤处逐渐变细，色素减少，形成上粗下细的感叹号形态，是斑秃的特征性改变。另外，同一条毛干的不同部位粗细不一也是斑秃的特征性改变。与感叹号发一样，多发生于斑秃的急性脱发过程，与近期内毛囊营养不良有关。黑点征、断发和感叹号发的存在表示毛囊的损害仍在进行，病情处于活动期，或提示治疗仍需继续。 3 重症斑秃治疗原则和理念 3.1 对患者病情通报、咨询和心理治疗由于斑秃影响美容和心理健康，对重症斑秃患者的治疗情况通报至关重要。目前斑秃无根治方法，有效的治疗方法有多种，但是没有哪一种疗法对所有斑秃患者都有效，而且任何有效的治疗方法均不能防止斑秃病情复发。疏导病人对本病有正确认识，对疗效的期望不能过高，心理治疗在本病治疗中占重要地位。遮饰不失为一种有效的方法，放弃治疗并不等于放弃希望，斑秃发病机制的研究是热门领域，新的治疗方法也正在不断地涌现。 3.2 预防积极治疗早期和进展期的多发斑片型患者，尽量缩短无毛时期，防止病情加重、局部病态免疫平衡和重症斑秃的产生。积极的治疗能够打破皮损内的炎症格局的平衡，减少记忆性T细胞的产生。针对前述的四个发病因素，尽量减少精神因素的作用，对过敏原进行探查和必要时脱敏治疗。 3.3 治疗原则以生发达到美容标准为目的，但需避免治疗的副作用。除此之外，药物治疗的负面因素还有经济负担和心理负担，患者要承受病情复发时的负面情绪和心理打击。然而，斑秃患者负面心理效应会影响总的健康情况如患焦虑和抑郁症，出现社会、工作和个人问题。因此，需要根据患者的具体情况选择合理的治疗方案。 重要的参考因素是斑秃对躯体健康没有直接的损害，目前尚无确切疗效的治疗，而且重症患者不能根治，常常复发。对治疗效果不好的重症患者可以仅使用遮饰，有时放弃药物治疗也是一个较好的选择。 2012年英国皮肤科医师协会发布的斑秃治疗指南，十分保守，对重症斑秃仅推荐接触性免疫疗法和假发(见下)。 4 重症斑秃的常用疗法 4.1 皮质类固醇皮质类固醇激素抑制多种免疫细胞，强的松用量0．5mg/(kg·d)对急性期、进展期、病程短、面积小的斑秃患者、重症患者中病程短且毛发有再生现象者有较好的疗效，而慢性期、全/普秃、带状型(发际线处出现脱发)患者，激素疗效不佳，生发往往不均匀，即具有无毛区域，或者毛发生长缓慢，或者仅为生长营养不良的小毳毛。斑秃病情复发时，激素重复使用效果渐减，即要用越来越大的剂量方能维持毛发的生长，而大剂量的激素具有多种副作用，弊大于利。另外，由于有虑于激素引起过早骨骺愈合，小儿斑秃不提倡使用系统性激素治疗。 4.1.1 强效激素封包适应症是儿童重症斑秃、不适宜系统性激素治疗的成人重型斑秃。具体用法是使用卤米松软膏(澳能软膏，香港澳美药厂)于临睡前头部外涂，少许按摩，塑料浴帽封包过夜。每周连用6天，停用1天。一到两个月后待小毳毛长出，逐渐减量至每周连用3天或2天，停1天，或隔天使用，治疗时间一般需要半年以上。我们治疗59例儿童斑秃患者，有效率达到82．6％。由于此疗法不需服药和系统性使用激素，而且相对简单、安全，患者和家属的顺从性较好。 副作用发生率61％，为皮肤萎缩变薄及毛细血管显露、毛囊炎、多毛。封包用法提升药物的渗透性、持久性、局部抗炎效果和疗效，但并不能使起效时间提早。我们监测了患儿治疗前、治疗3个月后的尿皮质醇、外周血ACTH和血清皮质醇水平，结果均在正常值范围内。使用封包暂未观察到系统性不良反应，即并无满月脸等副作用，提示了其在治疗儿童斑秃上的安全性。一年内复发率为44．7％，经分析与发病年龄、病程、脱发面积及毛发再生均匀程度之间未见明显相关关系，考虑可能是由于例数较少的原因。 4.1.2 局部注射适应症是单发斑片型或数目少的多发斑片型。优点是皮损局部的药物浓度高，系统性副作用少。但缺点是生发呈蔟状，以及局部萎缩，有时是不可复性。 4.1.3 长效激素肌注适应症是病程较短(两年内)、进展性、未使用过激素治疗的多发斑片型、弥漫性和全/普秃患者。儿童患者不宜使用。我们使用复方倍他米松注射液(得宝松)1毫升肌注，每3周1次，共3到4次。一般在注射第2次或第3次已经能见到小毳毛生长，停药的指征是脱发部位均有毳毛生长，而且比较均匀;皮肤镜下无断发、感叹号发和黑点。患者大多需要3次注射，但亦有2次足矣、或者4次尚未能达到有效的患者。后者可以使用少量口服激素(见下)。我们对130例患者的统计，发现本疗法有效率为41％，弥漫性患者中疗效尤佳。相比局部注射激素，其有效率较高，起效较快，生发均匀，可能减少复发率。但副作用较明显，以女性为多见，如满月脸、痤疮、毛囊炎等，然而均为可复性。复发率约为40％左右。 4.1.4 口服激素适应症同长效激素肌注，笔者仅使用于不能进行长效激素肌注者，用量为0．5mg/d，生发后逐渐减量，使用时间不超过半年。或长效激素肌注疗程已完成(注射满4针后)，生发仍不均匀者，常仅用(10～15)mg/d，逐渐减药，使用时间一般是(2～3)月。副作用同上。 4.2 局部免疫疗法使用二苯环丙烯酮(Diphenylcyclopropenone，DPCP)外擦脱发区域头皮，导致人工性接触性皮炎，用药3个月后在约半数的重症患者中导致毛发再生。该法简单易行，无需服药，疗效确切，且副作用较少，相对安全。但由于DPCP为化学制剂，并非药物，施用者/科室/医院需承担一定程度的医疗风险，以及施用者职业暴露自身致敏导致接触性皮炎的风险。适应症是病程长、其他疗法无效的重型斑秃。本组患者总有效率为60％左右，疗效仅与脱发面积成负相关，即面积越小，疗效越好，而与其它临床资料无相关关系。副作用包括局部和系统性接触性皮炎、区域淋巴结肿大、发热、白癜风等。复发率为23％。 治疗前血清IgE浓度较高预示接触性皮炎严重，不能耐受治疗。我们对血清细胞因子的研究发现，单独Th1升高者对DPCP治疗反应良好，而Th1与Th2两者均升高者对DPCP治疗无效，而且治疗前血清IL－4升高可作为治疗效果不好的预测指标。该疗法作用机理未明，推测可能是以Th1为主的人工性接触性皮炎与同样是以Th1为主的斑秃炎症的对抗性竞争，引起局部免疫反应类型的改变，打破了导致毛囊退行性变的免疫平衡，毛囊重新进入生长期。 4.3 免疫抑制剂效果不佳如MTX，或者虽然有效但副作用较大如环孢素A，不提倡使用。抑制TNF－α的生物制剂对斑秃无效，甚至导致斑秃的发作。 4.4 其他疗法JAK(Januskinase)抑制物tofacitinib(JAK3i)和ruxolitinib(JAK1/2i)已有临床使用的报道，外用可逆转C3H/HeJ小鼠的顽固性斑秃，系统性使用可使患者的重型斑秃好转。I型细胞因子IFN－α和趋化因子CXCL9－11、CXCＲ3的拮抗剂也可以阻断斑秃小鼠C3H/HeJ的病程进展。另外尚有口服复方甘草酸苷、中医中药辨证施治，梅花针，外用米诺地尔等。 4.5 遮饰假发、织发、发片、头巾、假睫毛和半永久性化妆如纹眉。适应症是由于各种原因暂时放弃药物治疗的患者，缺点是佩戴时可发生意外脱落、闷热和容易出汗、不能进行游泳等活动。 5 疗效和复发相关因素 影响疗效的因素包括病程、病情严重程度、合并症等。发病年龄小、病程长、合并特应性皮炎等是疗效不佳的因素，而疗效佳的因素包括病程短、脱发面积小、发病年龄较大。导致复发的因素与影响疗效的因素相似，除此之外，我们在临床上发现，治疗后毛发生长不均匀呈蔟状者较易复发。 6 治疗经验－选择适合病人个体的疗法 选择疗法的参考因素是病程、年龄、病情严重程度、有无激素使用史、复发史、疾病对心理和日常生活的影响、患者居住地等。目的是尽早治疗以减少复发率、减少系统性激素的使用，根据患者的具体情况，选择副作用较小的有效疗法。我脱发专科设立了斑秃诊疗的流程，供大家参考(图1)。 6.1 病程特点病程以2年为界，2年以上可认为病程较长，此时脱发区域多已建立病态的免疫平衡状态，脱发呈持续性，激素的敏感性较差。 6.2 儿童患者儿童患者治疗中如果使用系统性皮质类固醇容易出现副作用，使用局部免疫疗法即人工性接触性皮炎患儿难以配合且效果差。因此，15岁以下不用系统性激素、DPCP局部免疫疗法，首选外用强效激素封包治疗。 6.3 患者个人特点居住地在市内或省内的能够接受每周1次来医院进行DPCP治疗。有系统性激素使用史并已经复发的病人不考虑再次使用系统性激素，因为复发可能性很高。本病对心理和日常生活影响大的患者，应该考虑给予有效治疗。 6.4 复发性斑秃的治疗肌注长效激素或口服激素后脱发斑复发，如果只有个别小斑片可用口服美能，外用澳能封包。不影响美观不要太积极治疗。如果是大面积复发，可考虑口服激素、改用DPCP、或使用假发。使用DPCP后脱发斑复发可重新开始使用DPCP，浓度参照原来的最终浓度。 6.5 合并症合并AD可使用抗组胺药，干燥综合征需要按照自身免疫性疾病的治疗方案治疗，甲亢则需接受内分泌专科治疗。 7 结论和展望 重型斑秃治疗困难，多数病人对治疗抵抗，而且即使有效，极易复发。因此，治疗原则总体偏于保守，慎用系统性皮质激素治疗，后者仅用于活动性、进展性、病程短的重型患者，而不用于儿童、病程长的全/普秃。儿童斑秃可以首选强效激素封包治疗，局部免疫疗法对成人重症斑秃的效果好，副作用少，但有效率较低。对难治性的部分病人，放弃药物治疗使用遮饰不失为一种良好的临床处理选择。 2017-5-4 11:57:49 访问数：687