邸晓兰医生的科普号

我是一名性交恐惧伴有阴道痉挛的患者，与老公是初恋，结婚前也没有解决这个问题，今年急于要宝宝，终于攻克难关，和大家分享一下之前的经历和成功的过程，希望可以帮助和我一样经历的朋友摆脱痛苦。 1.之前的经历： 发现自己问题后最初选择过两次私立妇科医院，事实证明这种医院对于我来说是无效的，妇科检查对于我来说是非常困难的，而且这种医院主要是做人流等一些快速挣钱的，所以他们是无法帮助我们的。但是在第二个私立医院，医生很温柔，用一根手指插入了我的阴道，鼓励我我的阴道是通的没有问题的，建议我买润滑油试一试。然而当时给了我信心，但是也没有解决我的问题。 3年前，我的家人知道了我的问题，我的婶婶（一名妇科医生）说帮我解决。她先是帮我做了内检，担心我无法坚持还给我打了麻药。然后每天用扩阴器撑开我的阴道口，她当时认为可能是我的阴道口比较窄所以无法接受，5天后我回到家里，尝试同房再次失败，这时候我终于知道主要还是我的心里问题。 2.成功过程： 无意中看了邸医生的一个成功的案例，加上今年我们要宝宝的决心比较大，所以老公开始配合我。 我买了杜蕾斯的润滑油，老公先用一指插入我的阴道，刚开始主要是涨涨的感觉，第三次后他可以开始抽插；一周后我们开始尝试两指，心理上的恐惧我就不说了，但是想想自己的目标其实忍一下就好了，最开始的两次手指先进去但是不能动，第三次的时候可以转动手指，在后面可以练习抽插；我又买了杜蕾斯的假阴茎，当假阴茎可以放进阴道并且可以抽插的时候，给我还有老公都建立了信心。 昨晚我们进行了第二次两个人的尝试（第一次失败了），因为我们是彼此的第一个人，所以谁都没有经验，还是会有一些问题，最后是我坐在他的身上，给他建立了阴茎是可以插入我的阴道的信心，然后他又在上我在下。其实阴茎进入会比假的进入要更舒服一点，完全不会觉得疼难受，但是现在从我自己还有老公的角度，我们还没有找到最舒服最爽的状态，但是已经迈出了关键的一步，后面我觉得应该就没有问题了。 这里我没有写第一次看妇科医生无法检查被她赶下去痛哭的状态，没有写每次练习时恐慌的心情……过去经常会埋怨，为什么这么正常的一件事情到我这里却这么难，为什么这么痛苦的事情不能和朋友诉说只能自己哭泣…… 然而走过来了我觉得其实没有什么可怕的，只要我们勇敢面对就一定可以克服。在这里我想感谢邸医生，虽然我没有直接找您看病，但是您的案例给了我很大的帮助，在网上看了这么多大夫，似乎只有您是真正了解这个病，而不是仅仅写个文章就完事了。感谢我的老公，一直忍受我并且坚持帮我脱敏，其实脱敏的过程对男方也是一个折磨，感谢他对我的温柔以待。希望我们下一步可以有一个完美的性体验，也希望自己早日怀上小宝宝。 我今天来写这个就是想和与我有同样经历的朋友们说，这个病是可以通过脱敏治疗好的，和老公好好沟通一次，一个月就有可能脱敏成功！ 写的有点乱，但是还是想来分享，因为我知道成功案例对正在处于痛苦中的人是多么大的一个鼓励，擦干眼泪，大家加油，一定可以的！

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中国性学会性医学专业委员会 副主任委员北京大学医学部北京回龙观医院 主任医师邸晓兰因女性害怕男性阴茎插入阴道会疼痛，致使许多已婚夫妻几年甚至十几年中无法进行阴道性交，只要男方阴茎一碰到女方阴道口，女方就无法自控地夹紧腿、全身僵硬、阴道肌肉发生痉挛，恐惧的大声尖叫，导致阴茎无法进入或是已经进入的阴茎被阴道紧紧夹死，拔不出来。这种障碍医学上又称之为阴道痉挛。因羞于启齿，夫妻双方往往采取回避、自我性行为、替代性性行为、补偿性性行为等方式长期隐瞒，直到多年没有生育被家长强行带去医院检查时，女方才被尴尬地发现依旧是处女。性交恐惧不但大大伤害女性的自尊心，也对男性有很大干扰，有一些丈夫因为没有正常的性满足，渐渐变得性欲下降，勃起功能障碍，也有的丈夫演变成网络性视频的依赖者，至于吵架、出轨、离婚更是屡见不鲜。女性性交恐惧与社交恐惧、高空恐惧（恐高症）、幽闭恐惧、血液恐怖、小动物恐惧等所有人类的恐惧症都是同一个类的疾病，与人类大脑一些重要结构，如前额叶区、边缘系统视觉联合皮质、躯体感觉皮质、海马等激活模式不同有关，也可能与特殊的染色体基因突变相关，病因学非常复杂。恐惧症的患病率高达11.3%，女性比男性高一倍多，据此推算，女性性交恐惧发病率可能在3%左右。女性性交恐惧基本临床表现就是，明知道没有必要、不合常理，但对阴茎插入阴道的行为甚至相关想象都表现出不可自控的抗拒、逃避、焦虑，阴道局部和/或全身肌肉紧张性痉挛收缩，使阴道内性交无法完成。确立诊断还需要排除本身器质性疾病、发育畸形、酒药依赖、智力障碍、性取向影响以及两性关系中其他心理社会问题的干扰。年龄需要在18岁以上。症状存在6个月以上。以阴道痉挛为主要表现的女性性交恐惧在我国现有的医疗模式中，最便利有效的治疗手段就是行为治疗，即系统脱敏治疗。针对婚姻基础好、求治动机明确一致、彼此有信任度、双方没有心理疾病或明显人格问题的夫妻，完全可以在医生指导下在家庭中自己完成。家庭中性交恐惧系统脱敏治疗基本流程如下。第一步：夫妻必须与医生面诊1-2次。医生要详细了解两个人的成长史、婚姻史、性生活史，进行必要的躯体和精神检查、心理测查之后，才能为夫妻制定合适的步骤、疗程，经过协商，达成治疗同盟。同时，要花一定的时间训练丈夫，因为丈夫需要充当治疗师的角色。在面诊过程中，医生需要充分了解双方的性观念，因为有部分夫妻不但没有性交过，甚至不看、不摸对方的性器官，不知道对方身体的哪部分是性敏感区。针对这样的夫妻，不改变他们对性器官的偏见，修正他们的性观念，以后的治疗不可能成功。所以，在系统脱敏治疗开始前，先要完成一个“心理脱敏”的疗程，即要求他们彼此抚摸、观察对方的性器官，找到对方的性敏感区，达到能够为对方做口交的程度。鉴于女性剖特点，还要要求男方用镜子帮助女方了解会阴部的结构，两个人一起找到女性的阴道口位置。总之，要让原本很封建的人适度解放，对性的看法尽量科学起来，把生殖器和鼻子、嘴一样地公平对待，达到以后夫妻间谈到性就像谈柴米油盐一样自然的程度。心理脱敏非常关键，如果某一方完不成，则需要对其进一步做精神评估，因为其中不乏某种心理障碍的患者，常见的有强迫症、边缘型人格障碍、疑病症、双相情感障碍等。如果是，治疗将复杂化。第二步：接受20次左右的生物反馈治疗或是学习瑜伽呼吸、放松法，渐渐掌握通过良性的暗示，自我主动放松阴道和全身紧张状态下的肌肉张力。此步骤没有条件的可以删减。第三步：系统脱敏练习比较顺利的脱敏治疗可以在2-3周内完成（避开女性月经期）。治疗一旦开始，需要比较密集的时间，所以，在治疗的当月内，不安排加班、出差或过多的社会活动。每次治疗都应该在安静舒适、隐蔽性好、温度适宜的房间中进行，夫妻要有默契，事先不饮酒，不过度疲劳，留足时间，酝酿好情绪，做充分的性前戏，男方尽量调动情绪，女方特别要学会自我陶醉，保持积极合作的状态。1、单指插入，每周3-4次。在充分前戏同时，男性侧抱女性，用四指按摩女性阴阜及阴蒂，感觉到女方阴道湿润有分泌物流出后，用一个手指，指腹向下，顺阴阜轻轻插入阴道，并不停地做颤动，刺激阴道腹面（肚皮这面）的前段，即容易引起女性性高潮的G点。此时，如果感觉到女方紧张、夹腿、阴道内有阻力，手指不要拿出来，可以停止刺激，轻轻第搔抓女方大腿内侧，亲吻乳房、耳朵等性敏感区。同时，提醒女方，按照生物反馈或瑜伽时学会的呼吸与放松方式，自我放松，并给予鼓励和良性的暗示。此时的女方则应努力想象：“现在我正躺在在蓝天下，在美丽的风景里，有爱自己的老公抱着自己……”想象：”我的阴道非常柔软，有一股温暖的潮水正从子宫中涌出，经过阴道向外流淌……”通过两个人的合作，女方会慢慢放松。当男方感觉到女方较前松弛的瞬间，立即将全部手指插到底，同时做抽插往复动样动作（模拟性交动作）。如果顺利成功，要保持手指在阴道里抽插、刺激至少2-3分钟，之后拿出来，半分钟之内最好再试着插入第二次，动作同前。如果女方配合良好，可以延长刺激时间，给女性一次完美的性体验；如果女方拒绝严重，男方要适度强迫，但不一定全部完成，只要记住操作失败发生在哪里，并在此次练习结束后，夫妻充分交流，找到下次进步的可能性。单指插入只要基本成功，就要连续至少2天，每天练1-2次，帮助女方记住这些良好的体验。2、双指插入，每周3-4次。顺利完成单指插入3次后，即可进入双指插入训练。每次还是从单指插入开始，只要单指不困难，立即放入双指，做模拟性交的动作，并注意对G点、阴蒂和宫颈的适度刺激，丰富女方高潮性体验，一次不短于2分钟，可以任意延长。3、假体插入，适当即可。两指插入没有问题后，大多数女性可以直接尝试性交。但有的女性仍对自己丈夫不够相信，需要借助阴茎假体的过度。购买质量可靠的假阴茎，尺寸与自己丈夫相当或稍小为好，放入前可以涂上润滑剂，练习自己放入或让丈夫放入。假体都自带电源，能够达到很好的性刺激作用。可以接受假体的女性不会再有阴道痉挛，但仍有少部分妻子还是拒绝丈夫的阴茎插入，此时要重新看医生，这里表现的不再是生理问题，有更加深层次的心理障碍，不能仅靠系统脱敏治疗来解决。4、真实性交。前三个或两个阶段的训练只要逐步通过，真是的性交既可以开始。此时，男方不必操之过急，第一次可能还是需要先插单指，然后两指，最后才能够允许阴茎的尝试。此间如果耗时较多，男方的阴茎可能已经失去了最佳硬度，所以，首次或前几次真正性交前，应该考虑服用类似万艾可一类的药物，此药物对心理性阳痿效果很好。在系统脱敏治疗过程中总会有失败，但失败不需要退回原点，只需要找到失败的关键位点，下一次直接从此点继续向前，就可以“螺旋形”地前进。影响女性性交恐惧家庭系统脱敏治疗成功的因素非常复杂，排除个别有心理疾病患者掺杂之外，常见的主要是以下几类：（1）动机不纯。有些女性治疗的目的不是为了治愈，只是为了生个孩子来掩饰自己的性交障碍，或是仅仅为了传宗接代。既然现代医学有别的办法可以实现她的目的，所以，治不治不重要。（2）丈夫的能力。因为是家庭治疗，前三个阶段丈夫充当了治疗师的角色，为妻子治疗过程中即使有正常的的生理反应，也得自我疏泄；到了第四个阶段，又突然成为了治疗师兼“当事人”，要有很好的性交能力，确实比较困难，需要有较好的心理、身体素质。（3）训练频率合理性。训练是一种后天强加的行为，生理反应和肌肉的记忆会很快消退，所以，密集的频率是成功的保障，不要训练一次休息好几天，否则下次的训练只能从头再来。（4）治疗联盟的建立。女性性交恐惧不仅仅是她个人的问题，丈夫的态度、行为方式也是促成妻子不能解脱的重要因素：过度迁就、过度冷漠、逃避、自我欺骗、找性替代方式等，也都是造成问题久拖不解的要因。如果想要彻底解决这个障碍，就要从改变认知开始，彼此建立信任，有困难及时向医生反馈，认真训练，大多数患者可以获得基本满意的性生活。本文系邸晓兰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

易性症属于性身份障碍。国际疾病诊断与分类第十版（ICD-10)给出的定义是“患者对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征呈持续厌恶的态度，并有改变本身性别的解剖生理特征以达到转换性别的强烈愿望（如使用手术或异性激素）其性爱倾向为纯粹同性恋。 对需要做手术的患者，要做好以下准备。 一、选择合适的手术年龄。建议最好在可以自食其力、没有经济困难、对变性后的生存能力有稳定保障后。所以至少也要在25岁（相当于大学毕业）以上。 二、一定范围的事先告知。向父母及最亲近的朋友告知，并最好能取得他们的理解与接纳。因为人是社会化最高的动物，变性后不能失去亲人、家庭和朋友。如果是已婚者，还要处理完离婚手续及孩子抚养等事宜。 三、精神科鉴定。在户口所在地的三级甲等精神科专科医院建立大病历，接受医生的精神检查，并至少随诊2年以上，证明变性决定是在心理正常的前提下做出的。 四、生理学全面检查。完成与发育、遗传、激素等相关的所有的躯体、实验室乃至基因的检查，排除两性畸形、性激素障碍、脑部疾病等可能会导致性别不明的生物学病因及疾病。 五、公安机构备案及申请。变性之前要到所住地派出所户籍部门提交变更申请，准备重新申领身份证。在公安部门开出无犯罪记录证明。 六、手术前准备。找到正规有整形执业注册资质的三级医院，联系好手术医生。充分沟通手术方案、可能的合并症和风险、后遗症、费用、康复治疗流程等，特别是要讲清楚自己期望的低线，并对不良后果要有可以全盘接受的承诺，前述各种知情同意书。把自己目前患有的和既往患过的各种躯体与精神疾病史、过敏史、手术史、冶游史如实告知医生，如果有比较危险的家族史，也要如实告知。最好躲开夏季手术，以防术后感染。 最后，也是最重要的，心理要笃定，因为男变女也好、女变男也罢，都是没有回头路的损毁重建性手术。 （以上观点为个人多年工作的经验总结，不代表其它个人或机构。）

社区精神卫生服务在我国精神疾病防治体系中的作用日益突出，社区精防医生需要定期对抑郁症患者进行随访评估（包括抑郁复发的先兆症状、自杀风险和药物副作用等），以及必要时安排患者向精神专科医院转诊[5]。抑郁症的慢性病程和高复发率的特点，决定了90%以上的患者需要在社区和家庭生活中得到长期的照料，因此，社区精防医生的随访工作尤为重要。随访工作主要是评估患者是否存在抑郁复发的先兆症状、自杀风险以及治疗过程中的药物副作用。1.复发的先兆症状：处于维持治疗期或缓解期的抑郁患者如果出现心情郁闷、活力下降、易劳累、乏力、失眠等先兆症状，可能提示抑郁症的复发，社区精防医生应详细评估病情变化，进行相应治疗干预。如：查找复发可能的诱因，如自行减停药物、出现应激事件，并给予药物依从性教育和相应的心理疏导；建议到专科医生处复诊；指导监护人如何密切关注病情变化。2.自杀风险评估：抑郁症患者自杀率较高，对患者进行自杀风险评估是社区随访中的关键一环。评估主要包括以下几个方面：既往自杀企图和自杀未遂史，包括性质、严重程度和次数；当前自杀观念、意向或计划及其致命性；自杀工具的可获得性和致命性，如农药、刀具等；缺少心理支持和社会支持网络，如失业、独居、与家人关系欠佳等。发现有自杀风险，社区精防医生要在第一时间内通知监护人，并且提出安全有效的预防自杀方案。如：建议监护人立即带患者复诊或住院；24 h不间断看护；清除易获得的自杀工具；拨打北京市心理危机防治热线800-810-117；请求民警协助等。3.常见药物副作用：（1）选择性5羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰）是目前临床上常用的抗抑郁药物，耐受性好，副作用相对较少，主要有恶心、呕吐、口干、头痛、焦虑、激越和失眠等。另外此类药物还会引起性功能障碍，如阳痿、射精延缓、性快感缺失，一般停药后能够逐渐恢复正常。（2）5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（文拉法辛、度洛西汀）安全性较好，不良反应少，常见不良反应有恶心、口干、焦虑、震颤和性功能障碍等，大剂量使用时可能引起血压升高，需注意监测血压。（3）去甲肾上腺能和特异性5羟色胺能抗抑郁剂（米氮平）无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响。常见副作用为镇静、嗜睡、头晕、食欲和体重增加，使用时应注意督促患者加强体育锻炼，避免从事开车、精密仪器操作等，以防出现意外。（4）三环类和四环类抗抑郁药（阿米替林、多塞平、马普替林）因副作用较大，目前临床上已较少应用，副作用主要有过度镇静、体位性低血压、心动过速、心脏传导阻滞，以及抗胆碱能副作用如口干、视物模糊、便秘和排尿困难，大剂量应用时可引起致死性心律失常。上述抗抑郁药如果大量应用或联合应用，可能会引起5羟色胺综合征。该综合征表现为：高热、肌张力增高（肌阵挛、震颤、肌肉强直、反射亢进），精神障碍（易激动、不安、意识模糊、躁动、癫痫发作）以及自主神经功能障碍（高血压、低血压、心动过速、多汗），严重时危及患者生命，早期识别及治疗极为关键。目前5羟色胺综合征的治疗包括：停止诱发疾病的药物使用，控制躁动以及降低体温，由静脉输液和纠正生命体征组成的支持性治疗仍然是主要治疗。症状通常在终止5羟色胺能药物后24 h内消退，但是如果患者所服用药物的清除半衰期较长（如氟西汀），则症状可能持续时间较长。综上所述，为抑郁患者提供规范化的治疗和贯穿全病程的社区医疗服务，把抑郁障碍所致的各种风险降至最低，使患者、家属、邻居、社区生活和工作环境更加安宁，对促进和谐社会的发展具有重要意义。

抑郁症是一种常见的精神障碍，是具有患病率高、自杀率高、致残率高等特征的全球性疾病。抑郁症的发生与生物、社会、心理因素相关，有的病例某一方面因素起决定性作用，如早发性和家族聚集性的病例主要由生物学因素决定；有的病例则由几个因素共同影响，如有明显应激事件或在特殊人格基础上发病的病例。美国精神病学学会（APA）2010版《抑郁症治疗指南》[1-2]（以下简称APA指南）和《中国抑郁障碍防治指南》[3]均提出抑郁症治疗的总体目标，即：提高临床治愈率；提高生存质量，恢复社会功能；预防复发。为了达到这一目标，需要优化临床治疗，遵循综合治疗、全程治疗和联盟治疗3个基本原则[4]。社区精神卫生服务在我国精神疾病防治体系中的作用日益突出，社区精防医生需要定期对抑郁症患者进行随访评估（包括抑郁复发的先兆症状、自杀风险和药物副作用等），以及必要时安排患者向精神专科医院转诊[5]。一、抑郁症治疗原则1.综合治疗原则：治疗抑郁症的主要方法为药物治疗、心理治疗和物理治疗3种。已有众多的循证医学证据显示，综合治疗的效果优于任何一种单一治疗，即在药物治疗的基础上与心理治疗、物理治疗联合治疗。（1）药物治疗：抗抑郁药物用于临床已经有近60年的历史，药物治疗是迄今为止研究最深入、机制最明确、临床证据最可靠的治疗。对各种类型、各个年龄段的抑郁发作都有明显的疗效，也是防止复发最为可靠的治疗。特别是20世纪90年代以来，大量新型抗抑郁剂问世，克服了传统抗抑郁剂安全性方面的弱点，使得临床有了更广范的适用人群，并经过许多前瞻性、多中心、双盲、大样本的临床研究验证，药物治疗明显提高了临床治愈率，大大提高了患者生存质量，促进社会功能的恢复，是抑郁症治疗的核心和基础。（2）心理治疗：心理治疗必须由资质合格的心理治疗师完成。心理治疗可有以下效能：①减少和缓解心理社会应激源引发的抑郁症状；②改善患者对药物治疗的依从性；③矫正抑郁继发的各种不良心理社会后果；④最大限度地使患者达到社会功能和职业功能的康复；⑤协同药物治疗，预防抑郁复发。心理治疗主要包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗、精神分析治疗等。无论患者为轻、中或重度抑郁，都可考虑使用心理治疗。根据美国APA的指南，轻至中度的抑郁可选择单一心理治疗，但重度抑郁患者不可以单独使用心理治疗。如果单一心理治疗6周症状无改善或12周症状缓解不彻底，则需要立即联合药物治疗。（3）物理治疗：以现代改良电痉挛治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）为代表的物理治疗在抑郁症的治疗中有着特殊的功效，它可以使抑郁症状迅速有效地获得改善，临床治疗有效率可以达到70%～90%。对于有强烈自伤、自杀企图和（或）行为者，以及自责自罪者，MECT可以作为首选治疗方法；MECT的适应证还包括拒食、违拗、木僵及极度躁动，以及药物治疗无效或不能耐受。MECT需要在医疗机构中由精神科医师和麻醉医师共同完成，还有一些禁忌证需慎重排除：如各种脑器质性疾病、高热感染状态、严重的躯体疾病急性期和失代偿期，高度近视或眼压过高，以及正在服用某些特殊药物治疗期间。2.全病程治疗原则：抑郁症是高复发性疾病，不仅要治愈，还要预防复燃或复发，故提倡全程治疗。全程治疗主要是针对药物治疗而言，即将药物治疗分作3个阶段：急性期（初始）治疗、恢复期（巩固）治疗期和维持期（防复发）治疗。（1）急性期治疗：急性期治疗又称为初始期治疗，一般需要6～8周，主要目的是控制症状，尽量达到临床痊愈。推荐使用安全性高、疗效好的新型抗抑郁药物，如选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）及去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂（NaSSAs）等。首先考虑单一药物治疗，保证达到足够有效剂量。由于抗抑郁药起效偏慢，治疗早期可考虑合并使用苯二氮卓类药物，如劳拉西泮、奥沙西泮等，待症状缓解后逐渐减停。如果药物治疗4～6周无效，可换用同类其他药物或作用机制不同的抗抑郁药物，但疗程需要重新计算。如果经过两种不同作用机制的药物治疗还不能改善症状，可以考虑联合用药治疗。（2）恢复期治疗：恢复期治疗又称巩固期治疗，一般需要4～6个月，主要目的是防止症状复燃。经过急性期治疗达到痊愈的患者此期处于不稳定状态，一旦减少或停止药物治疗，非常容易反复（即复燃）。大量研究发现，在急性期治疗达到临床治愈的患者中，前6个月的复燃率为20%～85%，尤其是伴有残留症状的抑郁患者更易复燃。此期应继续使用急性期治疗有效的药物，并维持原剂量不变。（3）维持期治疗：维持期治疗又称防复发治疗，目的是预防抑郁症复发。学界对于抑郁症维持期的治疗时间尚未达成共识，对于仅有单次发作、症状轻、间歇期长（≥5年）患者可不考虑维持治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复原治疗。对于既往有过2次或2次以上发作、存在残留症状、持续存在心理社会应激因素、发作年龄早、有心境障碍的家族史、共病其他精神或躯体疾病的患者，需要维持治疗。一般至少2～3年，多次复发者主张长期维持治疗。新型抗抑郁药不良反应少，耐受性好，服用简便，为维持治疗提供了方便。如需终止维持治疗，应缓慢减量，以便观察有无复发迹象，同时可减少撤药综合征的发生。3.联盟治疗原则：由于目前对抑郁症诊断的客观指标相对不足，临床诊断的确立在很大程度上依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查，而彼此信任、支持性的医患联盟关系有助于患者开始并坚持治疗。同时应与患者家属建立密切的合作关系，最大程度调动患者的人脉支持系统，形成广泛的治疗联盟，提高患者的治疗依从性。虽然抑郁症有规范化治疗原则，但是医生在临床治疗实践中仍然需要充分考虑患者的个体化因素，治疗时首先需要根据患者的症状特点，选择最适宜的治疗方案；其次，医生需要综合考虑患者的心理社会背景；最后需要关注患者的合并用药情况，因为部分抑郁障碍的患者共病躯体疾病，药物治疗时需注意不同药物间的相互作用，以保证用药安全。临床医生应尽力提高对抑郁障碍治疗知识的了解，同时根据抑郁障碍的临床特点，进行规范的个体化治疗，以期改善治疗效果及预后。

面对全面放开二胎的人口平衡发展新政策想孕育第二个孩子的夫妇，除了需要做好生理准备和调整家庭财政预算外，还必须要提前注射一支叫做预防同胞竞争的心理“疫苗”。同胞竞争简言之就是在多子女家庭中，兄弟姐妹之间为了占有父母及家族成员提供的精神和物质资源，而发生的明争暗斗。目前有条件生育二胎的适龄夫妇，恰好是独生子女政策执行下出生的“70后”、“80后”或“90后”。从心理学角度而言，他们没有体验过同胞竞争的压力，甚至连观察多子女家庭生活状态的机会都很少。当自己有两个孩子后，一旦遇到孩子之间争宠、抢东西，常常会简单地使用“大的让着小的”的方式来处理。老大谦让符合常理，但经常性或无原则地侵犯老大的权利，不但对老大不公平，而且对两个孩子的心理成长都不利。对老大而言，容易造成妒忌、分裂、逆反、退行等防御心理，有损对人格平等的认知和对他人的信任，与家庭的感情疏远；对老二而言，容易产生自恋、依赖、推诿、投射等防御心理，不利于情商的发展，不懂得分享，难以建立良好的人际关系，同样难于自立于社会。面对可能会出现的同胞竞争，聪明的父母在孕育二胎之前，要为老大打好心理“疫苗”。如果老大的年龄在3~6岁之间，父母可以用非常愉悦和略带神秘的语气直接告诉他（她）：“我们家要迎接一个小宝宝了！”马上话锋一转：“你来负责挑选婴儿车吧。”这样告知的优点是不给孩子做出排斥反应的机会，而是把他（她）直接拉入迎接新生命的“联盟”中，并赋予他（她）以前没有的一些权利，让他（她）体验“我是老大，我很重要”的正能量，自然地接受将有一个弟弟或妹妹的现实，为日后的同胞和睦相处打下良好基础。如果第一个孩子已经上小学、中学，父母在孕育第二个孩子之前，一定要郑重地和孩子交流，请他参与到决策中。此时，坦诚与尊重最重要。不要一味地只说好的方面，必须如实地告诉他（她）：“有了弟弟妹妹后，爸爸妈妈照顾你的时间就会减少，希望你能学会自己照顾自己，并且能够帮助爸爸妈妈做一些事”。要带着老大一起去为老二购买东西、布置房间，还要不时地与他（她）讨论对未来弟弟妹妹的教育意见……总之，让他（她）明白，添丁增口与他（她）的选择密切相关，他（她）理应成为能够呵护老二的长兄（姐）和行为表率。有些报道说，某个孩子一听说父母要生育弟弟妹妹，便扬言要离家出走或要掐死弟妹。问题的出现不能简单地归因是独生子女政策造就了自我中心的孩子，而是要从父母的教养方式上找原因。当父母没有能力培养一个善良的、懂得分享的孩子，即使不生育第二胎，他（她）的人格也有明显的缺陷。如果家里已经有了这样的老大，父母准备要二胎前，更要借机反思自己的教育理念和教养手段，因为没有品德行为明显缺陷的家长，就不会有如此无情无义的孩子。从这个意义上来讲，“疫苗”要先打在父母身上。本文系邸晓兰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

同性恋能不能改变？关键要看他们自己想不想、能不能。没有任何力量和方法可以让一位不想改、不能改的同性恋变成异性恋。我国有5000~6000万的人是同性恋或双性恋，男多于女，大约2:1。这个比例与西方国及大多数东方邻国基本一致，即人群的3~5%。继发性的、境遇性的同性恋无需特别干预，随时可以改。比如，监狱的犯人、长期在海上漂泊的海员，在没有异性的时候，会用同性恋性行为安抚自己的性冲动，甚至一段时间内可能会迷上一位特定的同性。可一旦回到正常社会中，他们自然会去寻找异性。双性恋的人是要看社会环境和人际机遇，遇到了什么性别的合适的人，就会表现出什么样的性取向。虽然在适婚年龄他们往往可以随大流地与异性结婚，但免不了精神或/和肉体出轨，去体验更有魅力的同性恋感情和不一样的性爱感受。他们在生物性驱动力与社会道德之间要做出平衡或选择，有的人自制力比较高（或机会少），仅限于精神出轨，通过性幻想、网络视频满足一下；更多的双性恋人会瞒着配偶，找同性去弥补性取向的那一部分缺憾。而纯粹的、原发（天生）的同性恋（下简称“同性恋）是无法改变的。这部分人主要是由于生物学基因的遗传与变异以及表观遗传学的N-甲基化所形成，一般在3~5岁、最迟到青春发育期，自己就有了“异样”的感觉：不喜欢异性而仰慕、暗恋甚至追求同性。目前医学科学没有搞清楚导致同性恋原因，而且许多的科学家，包括医学生物学、伦理学、历史学与社会科学家认为，不应该违背生物学本能，做人为的刻意改变，因为唯一可能改变的方法只能是“转基因”之类的生物工程，而且，生物工程只能针对基因，在精子、卵子结合之前或胚胎早期实施，而不是对已经长完整的人。全世界早在30年前就达成了共识：同性恋不是犯罪，不是疾病，同性恋只是正常人中的少数，同性恋完全正常。所以，作为一名同性恋，要接受改变不了的生物学本质，接受自己是“正常人”无需也无法改变的事实。绝对不要怕父母伤心或必须为家族生个孩子，而勉强去和异性结婚，更不要为了害怕歧视，而勉强自己随大流结婚。现实生活中确实有一些同性恋，或是自己是缺乏相关知识，或是屈服于世俗和父母的压力，与异性结了婚，但没有一个同性恋因为结了婚而变成异性恋，相反，他们往往在半年到1年之内就会“露馅”——即使对配偶再好，也掩饰不了自己的“性无能”状态。谎言一旦被揭穿，婚变、诉讼就会发生，可能还会有许多流言蜚语，更加丢面子；即使有了孩子，家庭也难以完整。真是实害人害己！只要社会更加文明、宽容，只要人们具有了一定的科学素养，就能够改变对同性恋这一人群扭曲的、陈腐的、不科学的观念，大家都会心平气和地活着，管它同性恋、双性恋亦或是异性恋呢？我的忠告是：接受不能改变的生物学现实，改变我们可以改变的偏见和无知。本文系邸晓兰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

作者：中南大学湘雅二医院精神卫生研究所 陈淑宝 刘铁桥即使是身心正常的夫妇也难以保证一定会孕育出“正常”的后代。研究发现：早期妊娠的自然流产率为10%～20%，先天畸形的发生率为2%～3%；生活方式对妊娠结果影响很大，已经证实妊娠期间吸烟、饮酒、咖啡摄入过多及营养不良等对胎儿会产生不良影响；孕前肥胖可增加胎儿神经管缺陷的风险。此外，孕期精神病是胎儿先天畸形和围产儿死亡率的独立危险因素。事实上，药物导致的胎儿畸形约占胎儿畸形总数的5%左右。药物可能导致的畸形包括明显畸形（major malformation）（妊娠头三个月出现），新生儿毒性（妊娠后期三个月出现），另有长期的神经作用及增加成年期的躯体健康问题。孕期精神药物治疗是否安全尚无法确定，因为不可能在人体进行前瞻性的对照实验研究。因此，对于孕期精神药物治疗的选择都是基于一些有局限性的资料，这些局限性主要体现在：无法控制是疾病本身的作用还是药物的作用；个案报道资料的偏差；人体试验资料的缺乏。对于一些新药，早期报道过的不良结果可能被或不被重复，是否中止或继续使用该药的风险与效益则基于一种叫做最好的猜测（best guess）评估的基础之上。即使是使用多年的药物，也很少有长期后果方面的资料。此外，由于怀孕会增加精神疾病患病和复发的风险，因此，患者及其家属如何看待药物治疗的利弊至关重要，有时甚至是左右治疗者做出决策的关键因素。一、孕妇治疗方案的讨论对于一个罹患精神疾病的孕妇，在决定药物治疗方案前，需要与患者及其监护人进行全面的讨论。如有可能，提供个体化的书面材料来解释各种风险是最好的。应一起探讨药物治疗的绝对及相对风险。应使用自然概率来表述风险，而不是百分比，如每10人中有1人而不是10%。一般来讲，讨论需要涉及以下内容。①孕妇处理疾病未治期或阈下症状（subthreshold symptoms）的能力。②未经治疗的精神障碍对胎儿或婴儿的潜在影响。③突然中止药物治疗所带来的风险。④既往疾病发作时的严重性，对药物治疗的反应情况及个人对治疗的喜好。⑤对于未患精神障碍的孕妇，其胎儿患先天畸形的风险如何。⑥孕期及产后药物治疗可能的危害，包括药物过量所造成的危害及一些不确定的风险。⑦对于正在服药且已怀孕的妇女，停止使用药物并不能解除胎儿畸形的风险。二、孕期处方精神药物的基本原则（1）对所有育龄期女性精神障碍患者：①要经常与其讨论怀孕的可能性（因许多怀孕是计划之外的）。②应告知尽量避免使用孕妇禁用药（尤其是丙戊酸盐和卡马西平）。如果处方中有这些药物，即使患者不打算怀孕，也应该告知这些药物具有致畸性。（2）对新近诊断精神疾病的孕妇：①除非利明显大于弊，否则妊娠前三个月（主要器官形成期）应避免使用所有药物。②必须使用药物治疗时，应使用药物的最低有效剂量。（3）对正在服用精神药物且打算怀孕者：①如果患者目前情况良好且复发的可能性很小，则可以考虑停药。②对重性精神病且复发风险高的患者，停药是不明智的选择。可以考虑换用对胎儿影响小的药物，但应告知换药可能增加复发的风险。（4）对正在服用抗精神病药且已怀孕者：①对患重性精神疾病且复发率高的患者，突然停药并不明智。与继续有效的药物治疗相比，复发对母亲及孩子的危害将更严重。②建议维持目前有效的药物治疗，不要轻易换药或为减少胎儿的药物暴露量而尽量减药。（5）对吸烟患者：建议尼古丁替代疗法。（6）对所有孕妇：①确保父母双方都参与所有的决定。②使用最低有效剂量、对孕妇及胎儿危害最小的药物。③药物种类尽量少。④根据妊娠进程调整药物剂量。妊娠后期（后三个月）体内的血液总量增加将近30%，这时往往需要增加药物剂量。血药浓度监测有用。要注意的是，妊娠期间肝酶的活性变化很大，妊娠后期CYP2D6的活性提高将近50%，而CYP1A2的活性降低70%以上。⑤考虑转诊接受围产医学服务。⑥保证必要的胎儿监测，要意识到药物对胎儿出生时可能产生的问题。⑦告诉产科医生患者的精神药物使用情况及可能的并发症。⑧产后监测婴儿的撤药症状。⑨对患者所有的诊疗决策过程进行记录。三、孕期及产后精神病怀孕会增加精神疾病的发生和复发。在普通女性中，患围产期精神障碍的概率为0.1%～0.25%，在分娩后的一个月内，患精神病的相对风险会增加20倍（增加到30%～50%）。既往曾患产后精神病者，在再次生产后的复发概率为50%～90%。孕妇围产期的精神病如不予以治疗，可能导致严重后果。因此，对于疾病严重者，药物治疗是必要的。1.抗精神病药物治疗（1）第一代抗精神病药物（FGAs）一般认为FGAs致畸风险最小。大多数资料来自低剂量吩噻嗪类药物治疗原发性妊娠子痫剧吐（该类药物有增加先天畸形的风险），其中有部分研究提示先天畸形风险有所增加，但并无先天畸形的聚集（clustering）发生。此结果提示，孕妇子痫严重程度对畸形的影响可能比治疗药物的影响更大。氟哌啶醇可能导致肢体畸形，但即使属实，这种概率也相当低。此外，曾有过FGAs导致新生儿运动障碍和吩噻嗪类药物引起新生儿黄疸的报道。综上所述，仍无法明确FGAs对胎儿及其后的生长发育是否完全无害。然而，对这些药物几十年来的使用结果表明：任何风险都不大，大部分研究也证实了这一假设。（2）第二代抗精神病药物（SGAs）资料正在积累之中，有关奥氮平和氯氮平的研究相对较多。有研究发现：奥氮平可能引起低体重儿及增加新生儿进重症监护室的概率，并且可能诞下巨大儿，诞下巨大儿可能与奥氮平增加妊娠期糖尿病风险有关。尽管奥氮平在导致胎儿先天畸形方面相对安全，但也有报道可能引起臀部发育不良、脑膜突出、睑缘粘连及神经管缺陷等问题。其中，神经管缺陷更可能与孕前肥胖有关而非药物作用。最为重要的是，目前尚未发现奥氮平会引起具有聚集性的先天畸形。氯氮平似乎不会增加胎儿畸形的风险，尽管妊娠期糖尿病和新生儿抽搐的发生率可能会增加。曾有母亲服药过量引起胎儿死亡的个案报道，并且应警惕胎儿或新生儿粒细胞缺乏症。NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）建议孕妇换用其他抗精神病药物。然而，多数服用氯氮平的孕妇在换药后复发。因此，根据现有资料综合考虑，建议继续使用氯氮平。有限的资料表明利培酮和喹硫平对人类没有明显的致畸作用。其它第二代抗精神病药物的研究资料至今缺乏。2.孕妇抗精神病药物治疗建议总结（1）对于有精神病史、目前仍在服用抗精神病药的女性，应尽早讨论计划怀孕的事。（2）应注意，药物引起的高泌乳素血症可导致不孕。此时应考虑换用其它药物。（3）对于有精神病史的女性，特别是反复发作者，在怀孕期间最好维持抗精神病药物治疗，这样可以避免疾病复发时需要加大药量或联合用药的可能，从而减少胎儿对药物暴露。（4）氯丙嗪（可引起便秘及镇静）、三氟拉嗪、氟哌啶醇、奥氮平和氯氮平（此两种SGA均可能引起妊娠期糖尿病）的用药经验较多。如患者服用的是其它药物，应以最新的用药指南为依据，轻易改变治疗方案也许既不必要也不明智。（5）NICE建议孕妇不要使用长效制剂和抗胆碱能药物。（6）少数专家建议分娩前5～10天停服抗精神病药，然而，这可能使母亲及婴儿出现撤药症状。混合喂养的方式（母乳/牛奶）可以减少婴儿的撤药症状。若患者服用第二代抗精神病药物，则并不一定要停药。四、孕期及产后抑郁大量研究表明：约10%的孕妇患抑郁性疾病，16%有自限性的抑郁样反应，多数产后抑郁发病于产前。产后前三个月内新发精神疾病明显增多，其中至少80%为心境障碍（主要为抑郁发作）。既往有抑郁发作史者，在孕期或产后发作的风险明显增高，而双相障碍的复发风险最高。事实上，妊娠期间服用抗抑郁药常见。在荷兰，高达2%的孕妇在妊娠早期（前三个月）服用抗抑郁药（Ververs等，2006）；在美国，约10%的孕妇在孕期服用抗抑郁药，且这一比例正逐渐增高（Alwan等，2011），其中使用最广的是SSRIs类。抑郁患者停药后的复发率很高。Cohen等（2006）发现，对抗抑郁剂治疗效果良好的女性，在妊娠期间停药与不停药者的复发率分别为68%和26%。一些研究认为抗抑郁剂可能增加自发流产的风险（尽管这些研究未能控制其它混杂因素）。同时，抗抑郁剂也可能增加孕妇早产、新生儿呼吸窘迫、出生时低Apgar评分和进入新生儿重症监护室的风险。有些抗抑郁剂可能与某些特异性的先天畸形有关，但非常罕见，且这些结果大多未能重复。抗抑郁剂的使用时间长短对胎儿的影响则出现了相互矛盾的结果，抗抑郁药对神经系统发育的影响至今很少有研究报道。1.三环类抗抑郁药（TCAs）（1）多数研究发现TCAs对胎儿无明显危害，因此妊娠期使用较广。（2）有限的资料表明，孕期服用TCAs对其今后的生长没有影响。（3）一些研究报道：妊娠期间服用TCAs可增加早产的风险；妊娠后期服用会引起新生儿撤药反应，但症状一般轻微，且为自限性。（4）有专家建议选用抗胆碱能及降压作用较弱的去甲替林和去甲米帕明。2.选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）一些证据表明，SSRIs类似乎不会引起明显的致畸。而大多数研究提示氟西汀是安全的。Thormahlen等（2006）报道，帕罗西汀可能导致心脏畸形。其后，Berard等（2007）也发现妊娠早期大剂量服用帕罗西汀后（725μg/天）危险性更大。然而，此结果才能被其后的研究重复。综合已有资料，SSRIs可能引起以下问题：可能导致孕期缩短（平均减少一周）、自发流产及低体重儿（平均体重下降175g）；胎儿在子宫内药物暴露时间越长，产出低体重儿及呼吸窘迫的概率越大；妊娠晚期服用SSRIs，于新生儿可见三组症状：血清素毒性有关的症状、抗抑郁药撤药有关症状及早产；妊娠晚期服用舍曲林可致新生儿低Apgar评分，如服用帕罗西汀可能引起新生儿并发症，推测可能与快速撤药有关；其它SSRIs类也具有相似作用，但较轻微。SSRIs对胎儿神经发育似乎没什么影响，尽管这些资料还不足以做出定论。Nulman等（2002）认为，抑郁本身对胎儿生长发育的不良影响或许比药物的影响会更大。3.其它抗抑郁治疗有限的资料提示：文拉法辛并无潜在致畸作用但可能导致新生儿撤药反应，妊娠中期服用文拉法辛可能产出早产儿；安非他酮和米氮平可能增加自然流产率；胎儿安非他酮暴露可能增加童年期患注意缺陷多动障碍的风险。由于上述药物对孕妇和胎儿的安全性资料很少，故暂不推荐孕妇使用。孕期应避免服用单胺氧化酶抑制剂，因其可能增加先天畸形及高血压危象的风险。虽然全身麻醉对孕妇和胎儿仍有一定风险，但目前尚无证据表明孕期进行电抽搐治疗（ECT）对母亲或胎儿有害。因此，对于难治性抑郁，NICE建议在联合用药前先使用ECT，或用ECT替代联合用药。Ω－3脂肪酸可作为治疗用药，虽然其有效性和安全性的研究资料尚不足。4.妊娠期抗抑郁药治疗建议总结（1）对于正在服用抗抑郁药和复发风险很高的患者，妊娠前后最好维持药物治疗。（2）对于妊娠期间中、重度抑郁患者，应使用抗抑郁药治疗。（3）阿米替林、米帕明及氟西汀的用药经验较多。其中，阿米替林和米帕明均可导致便秘和镇静，也可能导致撤药综合症；氟西汀可增加早产和低体重儿的风险。如果孕妇已在服用其它抗抑郁剂，应该查找最新的用药建议。由于其它药物的用药经验正逐渐增多，因此，改变治疗方案也许是不必要且不明智的。相比其它SSRIs类，帕罗西汀可能安全性较差。（4）新生儿撤药症状的缓解可以选择先维持母乳喂养，然后转向混合喂养。（5）妊娠后期服用SSRIs类药物可能增加新生儿患持续性肺动脉高压的风险。五、妊娠期及产后的双相障碍对双相障碍患者的大量研究表明：①在妊娠期如停用情绪稳定剂，则复发的风险增加，复发时的病期会延长。②产后复发的风险增加，产后一个月内的复发率增加8倍。③母亲的精神状况可影响胎儿的健康、生产情况及新生儿的生长发育。④母亲心境不稳定会损害其自我照顾能力，缺乏产科关怀及自伤；同时，可能导致忽视婴儿甚至杀婴等后果。1.锂盐治疗（1）虽然目前可能高估了胎儿期锂暴露所致先天畸形的风险，孕期还是应该避免服用锂盐，最好在怀孕前逐渐减少锂的用量并最终停用，因为突然停药可能导致复发。怀孕前停用锂，其产后的复发率高达70%。如果妊娠期间停药未成功，应重新用药。（2）妊娠期间服用锂可导致心脏三尖瓣畸形（埃布斯坦综合征，Ebstein’s anomaly）（相对风险为对照组的10～20倍，但绝对风险为1∶1000）（Cohen等，1994）。锂对胎儿危害最大的时期为怀孕后2～6周，而此时，很多女性可能并不知道他们已经怀孕。此外，服用锂盐导致心房、室间隔缺损的风险也可能增加。（3）怀孕期间持续锂盐治疗，在妊娠第6和第18周应行高分辨超声和超声心动图检查。（4）妊娠后期，由于体液总量的增加，此时需要增加锂的剂量才能维持血锂水平，但产后锂的需求量会立刻回到孕前水平。因此，在妊娠期间每个月都应监测血锂浓度。服用锂的孕妇应在医院生产，因医院能及时监测并维持孕妇的体液、电解质平衡。（5）服用锂盐治疗还可能出现新生儿甲状腺肿、肌张力减退、嗜睡、心律失常等。2.抗癫痫药物卡马西平、丙戊酸盐的资料多数来自于对癫痫的研究，而癫痫本身可能导致新生儿先天畸形，因此，这些资料不一定都适用于精神疾病的治疗中。（1）卡马西平及丙戊酸盐均与各种胎儿畸形有明确的因果关系，尤其是脊柱裂。因此，尽可能避免服用这两种药物，可以用抗精神病药替代。丙戊酸盐的致畸作用比卡马西平大。（2）单用丙戊酸盐治疗也可能增加胎儿房缺、腭裂、尿道下裂、多指趾畸形和先天性颅缝早闭的相对风险，但绝对风险比较低。（3）对于必须服用丙戊酸盐或卡马西平者，建议低剂量单药治疗，因为这两种药物的致畸作用可能为剂量相关性。NICE建议丙戊酸盐的日剂量应小于1000mg。（4）丙戊酸盐导致新生儿神经管畸形的易感性可能是由编码叶酸代谢的基因决定。所有父母在准备怀孕前，最好都能服用至少一个月的叶酸（5mg/d）（或许能降低这种风险）。然而，有些专家建议服用更低剂量，因为叶酸会增加双胞胎妊娠的风险。（5）妊娠晚期服用卡马西平者必须服用维生素K。（6）单用拉莫三嗪对胎儿的致畸作用较小，但有增加腭裂风险的报道。NICE建议孕妇不应常规处方拉莫三嗪。3.妊娠期双相情感障碍治疗建议总结（1）对于长期稳定未复发者，怀孕前或者至少在妊娠前三个月，应考虑换用较安全的抗精神病药或完全停药。（2）突然停药，产前及产后复发的风险很大，因此不应突然停药。（3）对病情严重或已知停药会迅速复发者，在讨论过风险后应建议维持药物治疗。（4）没有哪种情绪稳定剂是绝对安全的。服用锂盐者，在妊娠的第6周和第18周应行二维超声检查，以排除胎儿Ebstein’s综合征。服用丙戊酸盐和卡马西平者，应预防性服用叶酸以减少胎儿神经管畸形的风险，同时应进行产前检查。（5）若已经服用卡马西平，那么产后母亲及新生儿都应预防性使用维生素K。（6）孕妇应避免服用丙戊酸盐（致畸性最强），同时也应避免联合使用情绪稳定剂。（7）拉莫三嗪可能导致腭裂。（8）NICE建议用具有情绪稳定作用的抗精神病药替代情绪稳定剂。（9）妊娠期突发急性躁狂，可选用抗精神病药治疗；如果无效，考虑ECT治疗。（10）妊娠期发生双相障碍抑郁相，中度抑郁发作者可用认知行为治疗（CBT），重度发作者可选用SSRIs类。六、妊娠期镇静剂的使用妊娠期常见焦虑障碍及失眠，处理的最好办法是CBT及睡眠卫生保健。对于上述处理无效者，可能需要镇静、抗焦虑药治疗。苯二氮类：妊娠期间服用有可能导致低体重儿及早产，妊娠晚期服用则通常与新生儿综合症有关（软婴综合征）。此外有报道妊娠早期暴露于苯二氮类药物可增加唇腭裂的风险及导致幽门梗阻及消化道闭锁，但这些结果尚需进一步证实。其他药物：异丙嗪常用于妊娠剧吐者，并且似乎不会导致畸形，但研究资料有限。NICE建议使用低剂量氯丙嗪或阿米替林作为替代药物。七、妊娠期精神药物治疗建议总结综上所述，对于妊娠期和产后精神药物的治疗建议，可做如下总结：1.抗抑郁药去甲替林、阿米替林、米帕明及氟西汀相对安全的证据较多。2.抗精神病药FGAs使用最多，虽然其安全性未得到充分证实。有关氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟拉嗪的用药经验最多。SGAs（除奥氮平和氯氮平外）的研究资料较少，但没有明确的证据表明任何一种SGAs是明显的致畸剂（major teratogen），使用时需要筛查不良的代谢效应。3.情绪稳定剂考虑用抗精神病药替代抗癫痫药。除非复发的风险及后果比致畸性严重，否则应避免使用抗癫痫药。已经服用卡马西平或丙戊酸盐的孕龄期女性应预防性服用叶酸。尽量避免服用卡马西平和丙戊酸盐。4.镇静剂尚无优选药物可用。苯二氮类药物可能无致畸性，但在妊娠晚期应避免使用。异丙嗪使用较广，但支持其安全性的资料不多。（陈淑宝,刘铁桥. 妊娠患者精神药物治疗的考虑[J]. 国际精神病学杂志,2014,01:59-64.）相关阅读：·喻东山：妊娠及哺乳期的抗抑郁治疗·坚持服用抗抑郁药有助于抑郁母亲完成哺乳·产前服SSRIs或升高子女自闭症谱系障碍风险·孕期服用丙戊酸钠增后代自闭症风险（本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，欢迎转载，但请务必注明出处，否则将追究法律责任。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。）关键词：孕期精神药物应用安全性

常用精神药物在孕期的临床应用及安全性中国神经精神疾病杂志2014-02-24发表评论(5人参与)分享作者：宁波市安康医院精神科汪志良精神药物可以通过胎盘而对胎儿发生药物不良反应，常见的出现围产期综合征，严重者可致胎儿畸形，对远期的神经行为也可能产生影响。如何对患有精神障碍的孕妇既进行有效的精神药物治疗，又尽可能地减少对母婴的不良影响就显得十分重要。美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）对孕期用药作了分级——A级：对照研究未发现不良反应；B级：尚无证据证明对人类有不良反应；C级：不能排除存在不良反应；D级：已有证据证明有不良影响；X级：妊娠期禁用。本文以FDA对孕期用药危险性的分级为线索，就4大类精神药物在孕期的应用及其安全性进行阐述，以供临床参考。1抗精神病药1.1孕期应用对母婴的影响抗精神病药除氯氮平为B级外，其他均为C级。①典型抗精神病药：吩噻嗪类药物如氯丙嗪、奋乃静、哌泊噻嗪等，在妊娠后期服用可致新生儿出现撤药综合征，如锥体外系症状、反射增强、易激惹等，通常持续数日消失。对氯丙嗪的有关研究显示，服药组（315例）的胎儿致畸率比不服药组（11099例）轻度升高（3.5%vs.1.6%），但仍在基础畸形率（2%～4%）范围内；有研究示，早孕期服用奋乃静12mg/d，对胎儿和母体均无有害影响。②非典型抗精神病药：目前尚未见氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮等对胎儿不良影响的报道。对阿立哌唑已有2例新生儿出现神经管缺陷的报告；妊娠后期服用氯氮平可引起新生儿肌张力低下和癫痫发作；氯氮平和奥氮平可致孕妇体重增加、胰岛素抵抗，妊娠期患糖尿病的风险增加，且这种母源性的代谢综合征不仅给胎儿的早期发育带来风险，而且对儿童的远期成长也可造成不良影响。1.2孕期精神分裂症治疗指导雌激素具有抗多巴胺能作用，孕期雌激素的增加可预防精神分裂症的复发，孕期的内分泌变化可使病情趋于稳定。因此，若患者精神症状完全消失且病情稳定2年以上，可停药妊娠或者在妊娠12周后再用药；病情基本稳定者不宜停药，但可适当减少药物剂量；而精神病性症状严重或慢性、衰退性以及服用大剂量抗精神病药的患者则不应该妊娠。如在孕期不能停用抗精神病药物，那么应使用最小有效剂量，可实行周末停药；在妊娠后期宜减少药物剂量，以免新生儿出现撤药综合征；分娩后精神分裂症易复发或病情加重，故产后应适当增加药物的剂量。典型抗精神病药以奋乃静对胎儿最为安全，非典型抗精神病药以氯氮平或奥氮平在致畸方面较为安全，但需监测孕妇的体质量和血糖水平等。2抗抑郁药2.1孕期应用对母婴的影响绝大多数抗抑郁药为C级，安非他酮和马普替林为B级，而米帕明、去甲替林和帕罗西汀为D级。①对三环类抗抑郁药的大规模研究证明，早孕期服用不增加胎儿的重性致畸率和胎儿的死亡率，但在孕7~9个月服用偶见新生儿癫痫发作、功能性肠梗阻和尿潴留。②选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）：流行病学数据显示，早孕期使用帕罗西汀，胎儿心脏畸形的发生率增加1.5~2.0倍，故美国FDA已将其从C级改为D级；研究发现，在早孕期服用氟西汀，新生儿出现心血管畸形的风险增高，而西酞普兰则可使新生儿脊柱裂发生的风险增高；SSRIs在孕期应用可能致流产或早产，在孕20周后使用SSRIs可能会增加新生儿肺动脉高压风险，发生率约1%，为不使用者的6倍。③妊娠后期服用抗抑郁药，约1/3新生儿出现撤药综合征，还可能出现呼吸抑制、癫痫发作等。2.2孕期抑郁症治疗指导妊娠是女性抑郁症发病的高峰期，有抑郁发作史者妊娠期复发率为2/5，妊娠期抑郁症可对孕妇本身造成严重危害，对胎儿的生长发育也不利，故应作及时有效的治疗。对轻中度抑郁症状者可采用人际心理治疗、认知行为疗法等心理治疗，而对于严重抑郁症、反复发作性抑郁症，应及时采用抗抑郁药治疗。可选择SSRIs（帕罗西汀除外）、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等对胎儿相对较为安全的药物。为避免出现新生儿撤药综合征和孕妇分娩时的不良反应，在产前2周宜缓慢减少25%~50%的剂量。对药物治疗无效或有强烈自杀倾向者，电抽搐治疗有效且相对安全。有研究表明，低频重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）对孕期抑郁症有较好的疗效，且对孕妇和胎儿无明显不良反应。3心境稳定剂3.1孕期应用对母婴的影响主要的心境稳定剂如锂盐、丙戊酸盐和卡马西平均为D级，而拉莫三嗪、奥卡西平为C级。①锂盐：近期研究认为，其致畸率为4%~12%，是普通人群的2~3倍，其中埃布斯坦畸形（三尖瓣脱垂伴房间隔缺损）为1‰～2‰，是普通人群的20~40倍。②丙戊酸盐：Meta分析显示，在抗癫痫药中，丙戊酸与先天性畸形的发生最为相关，在早孕期服用会增加胎儿神经管畸形（5%）、房间隔缺损、唇裂及颅缝早闭的发病风险；北美妊娠服用抗癫痫药登记资料显示，丙戊酸致畸率为10.7%，是其它抗癫痫药的4倍，其重性致畸率与剂量密切相关。③卡马西平：致畸率为5.7%，其中神经管畸形占（1%）。④拉莫三嗪：该药虽为C级，但早孕期服用可以增加胎儿唇腭裂风险，国际对孕期服用拉莫三嗪登记的致畸率为2.9%，均出现在早孕期服用者；其重型致畸率也与剂量相关。3.2孕期双相障碍治疗指导双相障碍在妊娠期复发率较高，对间歇期较长的躁狂症或双相Ⅱ型患者在早孕期可减量或停用锂盐；对频繁发作或缓解不彻底的双相障碍患者不宜停用锂盐，否则倾向迅速复燃；如在早孕期已服用锂盐，孕16~18周时应进行胎儿心脏检查。丙戊酸盐、卡马西平和拉莫三嗪的致畸机制可能与药物致叶酸缺乏有关，在早孕期同时服用叶酸2~4mg/d可以降低神经管畸形的风险。丙戊酸盐致畸率高，在孕期相对禁忌。在药物选择上，拉莫三嗪可用于双相障碍患者孕期的维持治疗。有学者认为抗精神病药可替代心境稳定剂，尤其是非典型抗精神病药物可单独使用或合用心境稳定剂。产后双相障碍的复发率较高，分娩后48h内开始服用锂盐，复发率可显著减低，但不能母乳喂养。4抗焦虑药4.1孕期应用对母婴的影响苯二氮类（benzodiazepinge，BZD）药物中，艾司唑仑、氟西泮、三唑仑、夸西泮、羟基西泮为X级，阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、咪达唑仑为D级；非BZD抗焦虑药如唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆为C级，仅丁螺环酮为B级。①孕期使用BZD可增加出生缺陷的风险，多数研究发现早孕期服用BZD致胎儿唇、腭裂较其他畸型多，其中低效价药物的致畸率比高效价药物高。也曾有报道显示，在早孕期服用BZD可致胎儿腹股沟疝、幽门狭窄、先天性心脏缺损等。②妊娠期使用BZD对远期神经行为有影响，报道可示出现胎儿生长受限、精神发育迟滞，亦增加唐氏综合征的风险。③孕后期BZD暴露，致新生儿出现戒断反应，并可持续一段时期；也可出现新生儿中枢神经系统抑制症状，如肌张力减退、嗜睡等；还可损害婴儿的体温调节，或致Apgar评分降低、低血糖等。4.2孕期焦虑障碍及睡眠障碍治疗指导在孕期出现焦虑障碍及睡眠障碍的患者，通常不推荐使用BZD治疗，属X级的BZD在孕期禁用，应选择其他更为安全的治疗方法。妊娠期焦虑障碍首选有肯定疗效的心理治疗，可用认知行为疗法、支持性心理治疗等。在药物的选择上，推荐使用新型抗抑郁药，如舍曲林、文拉法辛等；对伴有失眠者可用曲唑酮、米氮平等具有镇静作用的抗抑郁药，也可用唑吡坦、扎来普隆等非BZD抗焦虑药作短期治疗，必要时考虑奥氮平、喹硫平等非典型抗精神病药。如早孕期已服用BZD，在孕16~18周时应做B型超声波检查；如孕中晚期服用BZD，在分娩前1个月开始应逐渐减量或停药，以免新生儿出现戒断症状，但撤药速度必须缓慢，否则孕妇出现撤药反应或戒断症状可致早产。5结语美国FDA尚未正式批准任何一种精神药物可以用于孕期和哺乳期，没有任何一种精神药物对胎儿的发育是绝对安全的。因此，在原则上不主张在孕期使用精神药物。但可以给患者及其家属以风险—效益分析，包括评价疾病对母亲、胎儿和家庭的潜在影响，帮助患者及其家属权衡利弊得失而定夺。鉴此，在孕期使用精神药物必须谨慎，应考虑以下几点：①尽可能在早孕期不用药物，以避开致畸的敏感期；②致畸效应与药物的剂量和合并用药相关，故尽可能单一用药，并使用最低有效剂量；③根据美国FDA对药物的分级，尽可能使用风险程度低、对胎儿影响小的药物；④服药期间应注意定期随访，加强血药浓度和对胎儿的监测；⑤在孕后期尽可能减少药物剂量或停药，以避免新生儿出现撤药综合征或戒断症状。（汪志良.常用精神药物在孕期的临床应用及其安全性[J].中国神经精神疾病杂志,2013,11:685-687.）