杜长军医生的科普号

早期肺癌中，很多患者没有明显症状，常常是在体检被发现的。一旦出现以下症状，必须要引起重视，及时到医院就诊。 （1）年龄在35岁以上(尤吸烟)久咳无痰或少痰及咳嗽声质改变，服止咳药或消炎药症状缓解不明显，短期内查不出原因者。 （2）间断性或特续性的痰中带血丝或咯鲜红色血痰，往往也是肺癌特异性症状，需要引起高度重视。这可能是肿瘤表面的血管丰富，剧烈咳嗽导致表面小血管破裂引起的。 （3）肺癌在气管腔内持续长大，阻塞主要的气道，会引起呼吸困难、胸闷及哮喘样喘息。 （4）肺癌可能会有一些全身非特异性的症状，如发热、全身乏力、杵状指，没有明显诱因下出现体重显著减轻等。 （5)男性乳房增生肥大：男性的乳房一侧或双侧增大如女性，日本阿培等调查267例肺癌，其中早期出现男性女乳者占7.5%、常易被忽视，甚至误诊为单纯乳房增生而被切除。 (6)有些肺癌细胞转移到其他脏器引起的症状甚至早于肺癌本身引起的症状，。肺癌会转移到全身的各个脏器，引起各种转移相关症状。肺癌转移到肝脏，患者可能会出现食欲明显减退、肝区疼痛、肝脏进行性增大，肝功能不明原因升高。肺癌转移到脑，可能造成手指等肢体部位麻木走路不稳等。如果转移瘤比较大，患者可能会出现头痛、头晕，甚者伴呕吐、视物模糊，甚至瘫痪、失语等。锁骨上凹出现包块和肿块，可为肺癌淋巴结转移灶。触之少动，有压痛，右侧者多见。肺癌转移到骨，患者可能会出现骨骼局部的固定性疼痛，肩部、腰部及双下肢多见。一些严重的患者可能会瘫痪。肺癌肿块或转移的纵隔林巴结肿大，可能会压地喉返神经，导致患者声带麻痹，出现声音嘶哑、喝水和进食后哈咳等表现。肺癌转移至胸膜，患者往往会出现胸腔积液，胸腔积液量较多时，会出现胸闷气急。肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。肺癌或纵隔林巴结转移压迫上腔静脉，患者的静脉回流受阻，会导致面部浮肿、脖子上的静脉怒张、胸前皮肤静脉怒张，严重的患者皮肤呈暗红色。肺癌皮下转移时，可在皮下摸到快状的结节。肺癌还有一些少见的症状，包括肌肉无力、容易疲劳、皮肤呈黑色棘皮样杵改变等。 (7)体检胸部片发现块状阴影者。中老患者胸片出现某一部长期慢性肺部炎症伴低发热，早期用抗生素治疗，体温可恢复正常，胸片阴影吸收或部分改善，但易复发。治疗效果不佳者尤其要警惕肺癌的可能性。体检会有肿瘤标记物这个检查，，这个检查里面查出两项以上阳性，而且普遍增高若干倍，更要小心。 如果出现了相关症状体征，建议及时就诊。

肺癌发病率据癌症之首，使人、“谈癌色变”，一旦体检发现肺结节。或有呼吸道不适症状，就提出我有肺癌吗？肺癌究竟离我们有多远。告诉大家肺癌的确切病因至今尚末完清楚。多年大量调查研究，以下人群容易得肺癌。 （一）吸烟：长期吸烟，烟雾中有70多种化学物质。巳明确的致癌物质有如尼古丁、苯并芘、亚磷胺和放射性，可引致支气管粘膜上皮细胞增生，磷状上皮生异变。与不吸烟者相比，吸烟者发生肺癌的危险性平均高9~-10倍，重度吸烟者甚可以10~25倍。女性不吸烟，但吸二手烟、三手烟及厨房油烟。这是目前中国女性肺腺癌高发的最为显著因素。 （二）长期吸人粉尘及有害气体的人，如大气污染：大气中苯并芘浓度高的地区，肺癌的发病率也增高。室内空气污染包括烟草烟雾烟气、厨房油烟气、房屋装修装饰材料VOC污染。 （三）职业因素：长期接触氡物质(仅次吸烟)，铀、镭等放射性物质、煤焦油、沥青、炉渣、石棉纤维、芥子气等物质，均可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌。 （四）肺部慢性疾病：如肺结核、矽肺、尘肺等结构性肺病，存在慢性炎症可诱发或与肺癌并存。 （五）人体内在因素：如家族遗传，可能具有一定的遗传性，另一方面遗传因素、爱生闷气(或A型性格)、免疫机能降低以及代谢疾病，可能在对环境致癌物易感的人群。随年龄增加及老年患者肺癌发病率高。 以上这些只是肺癌的高危因素，并不是说有上述因素就一定会得肺癌。但如果有上述因素中的一项，特别是有多项高危因素的人，一定要引起高度重视，定期筛查、及时就医，对于能够改变的高危因素应积极主动地加以改变。

肺结节就是肺癌吗？ 阅读：孙思庆胸科之窗…转摘 随着雾霾及环境污染的加重和体检CT检查的普及，肺部结节和磨玻璃样阴影的患者越来越多，许多人谈结节色变，认为结节就是肺癌，给患者及家庭带来无比巨大的心理压力和经济负担。呼吸科、胸外科的医生经常也会遇到这样的病人，有时也会困惑不已。怎样判断良恶性，该怎么随访？是否手术？病情变化的情况下，又该怎样处理？诸如此类的问题，大家众说纷纭。在这里，根据近几年指南，浅谈我们对肺结节的认识。 1、 肺结节并不等于早期肺癌，肺内很多疾病都会形成结节，在美国国家肺癌筛查研究中，CT筛查组中90%左右的阳性结节为良性，如炎症、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等。恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌，部分的良性病变长时间之后也可能转化为恶性。 美国国家肺癌筛查研究（NLST）共纳入美国33个研究点的53454例肺癌高危患者（55-74岁，至少30包·年的吸烟量；如果已戒烟，戒烟时间不超过15年），随机分配到低剂量CT组或X线胸片组进行定期肺癌筛查，其中CT筛查组阳性发现（结节直径≥4mm或怀疑肺癌）的比例为24.2%，最终确诊为肺癌患者占所有CT检查有结节患者数目的10%左右。与X线胸片相比，对高危人群进行每年1次连续3年的低剂量CT筛查可使肺癌死亡率相对减少20%。 2、肺部结节的肺癌风险评估处理策略 目前多数学者认为表现为多发GGO的肺癌属于同期多原发肺癌，而不是转移性肺癌。多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节，应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。对此类结节，建议多学科会诊，必要时建议手术切除。我院曾经接诊过一位病人，体检胸部CT发现肺部有7个“磨玻璃影”。借助胸腔镜技术，同时摘除了7个小结节。术后病理检查：7个小结节，除了2个良性的外，其余5个都是癌，处于不同分期：3个处于癌前病变，一个是微浸润癌，一个是1A期腺癌。 美国内科医学学会临床指南中对疑似肺癌结节使用PET-CT检查的建议如下： （1）pGGN，不推荐PET-CT检查。 （2）mGGN，实性成分＜5mm的，不推荐PET-CT检查。 （3）对直径10mm以上的mGGN，实性成分＞5mm的，如果定性困难，可推荐PET-CT检查。 （4）高度怀疑恶性的mGGN病变，实性成分＞5mm的，行全身PET-CT检查进行术前分期时可以推荐。 （5）伴有肺内其他实性结节，或者有肺外恶性肿瘤病史的GGN病人，建议行PET-CT检查。 目前肺结节切除手术不需要打开胸腔手术，胸腔镜(VATS)就可以完成。单孔VATS、VATS肺段切除术、机器人辅助VATS及剑突下单孔VATS等是微创手术发展的新方向。GGO的术中定位可综合采用多种模式；预计病灶为原位腺癌、微浸润腺癌或最大径

患者、男，58岁。纤维支气管镜活检，病理鳞癌，T4N2M0。化疗6次,伽马刀1次。目前PS=0.

初步确诊肺癌需要化疗患者，常对化疗十分恐惧，此视频可以增强你对化疗的信心。（徐州中心医院）

中国危重病急救医学杂志1999 年07期 专版—学术争鸣再读对心肺复苏术的几点质疑杜长军 中图分类号：R605.974 文献标识码：B 文章编号：1003-0603(1999)07-0441-02 心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)术是对心跳、呼吸停止患者所采取的急救措施。在过去的30余年中，人们对心脏停搏的流行病学、CPR中的血流动力学及体内病理生理变化等方面作了较为广泛的探索，取得了很大进展。不少研究成果已应用于临床，使复苏成功率有所提高，但仍有许多问题尚无定论。现对目前CPR中的某些问题提出管见，以供同仁讨论。1 对CPR顺序的认识 CPR的目的是使脑得到保护和恢复心脏泵血功能。国内书刊多一直强调CPR中ABC顺序。作者 认为ABC顺序缺乏有力的理论支持和实验支持；相反，CAB顺序确有充分理由：①正常生理状 态下，人为控制停止呼吸数分钟，意识仍清晰；而一旦心脏停跳超过5秒即可发生阿斯综 合征、紫绀、呼吸渐停止。这充分说明脑对缺氧耐受潜能远远大于缺血的损害〔1〕 。这是因为一 旦低氧或乏氧，脑细胞可以通过无氧代谢和细胞内的能量储备维持其功能。而一旦血流中断(心跳停止)，则缺氧加重，代谢毒物无法从肾脏排泄，加重了机体损害。②国外 学者Meursing等〔2〕和Chandra等〔3〕对动物(犬)进行了实验观察，Meurs ing得出结论，心跳停止5分钟后开始CPR，且在开始的2分钟内仅作心脏按压而不予通气，3 0秒内PaO2的下降及PaCO2的升高并没有实际临床意义，45秒后PaO2仍高达6.97 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)；Chandra等用同样方法对实验犬进行4分钟的心 脏按压 后，动脉血氧饱和度(SaO2)仍高于0.90。故他们认为，心跳停止后早期，即使不通气仅进行单纯的心脏按压，仍可基本维持机体的通气要求。③近期的临床研究发现，心脏停搏 的 患者易发生自发性气喘，气喘可导致气管内压力的较大变化和声门的快速开启，其张力的变化足以维持呼吸道的畅通及气体交换，是一种自发性复苏反应。有资料显示气喘的发生率 达40%～60％，根据“胸泵”理论，胸外按压后的胸廓回弹，也将有助于肺的通气。在CPR 最初的8分钟内，心前区按压和自主气喘所产生的潮气量已足以将动脉血气维持在较高的水平〔4〕。④ 文献报道〔4〕，首次心前区叩击或心外按压可使阿斯综合征发作或心 室颤动(室颤)终止而复苏 ，若坚持ABC顺序，势必将延误复苏。近期资料表明〔5〕，猝死中心脏停搏占70%， 多由室颤引 起，因此我国院前急救专家李宗浩指出了传统的心肺复苏术应受到挑战。⑤若 先施予人工呼吸，即使得到局部(肺)血氧增加，由于无血流动力，仍不能起到应有的作用，同时代谢毒物蓄积无从排泄，pH下降，使氧合能力下降，故C、A两者同时进行是最佳的选 择。然而实际操作中，人工呼吸需要熟练的技术，同时还存在心理和卫生方面的犹豫，即使 有经验的人员也往往不能立即实施，从而浪费许多宝贵的时间。而人工胸外按压简单易行，实施方便，而且有效，可极大地赢得时间，为在仓促间难以实施的其他措施作了前期准备， 提供了时机。根据上述理由，作者认为，对心跳、呼吸停止者的抢救，不应强调ABC顺序， 而应当为CAB；若由窒息引起者可用ACB顺序甚至可用CAB顺序。对此国外学者也有类似看法〔6〕。2 何时放弃CPR 复苏成功与否的最主要因素是心跳停止的时间及患者原有疾病的严重性和可逆性。因长时间 CPR伴恶化的循环的血流动力学，复苏成功的机会随心脏停搏的时间的延长直线减少。随心跳停止时 间的延长，全身出现进行性缺血损害(永久性器官损害和血管扩张)。所以复苏的主要目的是尽快恢复患者心功能。过去认为复苏的时限为4～5分钟，超过这一时限，即使心脏复苏，高级神经功能亦无法恢复正常。但近20年来，随着临床医学和复苏学的发展 ，这一时限已延长几倍。然而其观点迥然不一。 1995年版《急诊医学》是这样定义的：“经约30分钟基础生命抢救(basic life support,BL S)和进一步生命抢救(advanced life support,ALS)，心肌无反应，可考虑终止复苏术。” 对此时间，许多专家持不同意见，有要求8～10分钟〔79〕，20分钟〔10〕，25分钟〔12〕，1小时〔12〕，2小时〔13〕，没有具体时间〔14〕。如此差异，为临床实践和教学带来困难，也为我们探索其科学的真谛 提供了契机。就其定义本身而言，也经不起推敲，易引起分歧。这里有两个问题应当明确：其一未包括院外心脏停搏后非医疗反应的时间。难道一个僵尸送来急救，也应坚持BLS吗? 其二 是BLS中若出现一时或一过性自主心跳，其时间又从何开始计算呢?根据心脑缺血极限，作者 结合多年的临床实践提出“3个15分钟”标准： (1)开始进行CPR前，能确定心跳停止达15分钟以上者，应考虑放弃CPR。此时间标准大于于 汉力等著述的6分钟〔8〕、黄爱辰和Michael.E(美)提出的10分钟〔9，15〕 的标准，而小于梁扩寰规定30分钟〔16〕。有资料显示：心跳停止12分钟开始CPR 无一例成活〔17〕；Stephenson等〔18〕分析1 200例CPR成功者中心跳停止超 过4分钟者只有6%存活，且都留有严重的神经系统后遗症；张天中〔19〕著述循环 中断5分钟以上即脑死亡。可见心跳停止15分钟以上者CPR几乎无意义。 (2)进行标准BLS和ALS，心脏持续无任何反应达15分钟以上或虽进行BLS抢救，不能达到有效 人工循环(又无开胸条件)8～15分钟以上，应考虑终止复苏。若伴原发病已处晚期或严重 不可逆疾病的患者，可毫不犹豫地终止复苏。此时间概念大于文献〔68〕所 述标准。国内外均有学者认为，无效抢救超过4～5分钟，即使存活，也会存在永久的严重 的 脑损害或可能出现脑死亡。胸外按压的血流动力学研究证明，按压提供组织器官的血液供 应是有限的，即使技术准确的胸外按压，当脑血流量少于正常的20％～30％，心肌血流 量少于10%〔18〕时，也不能保证生存需要；并证实心肌过低的灌流超过15分钟，心肌 已完全坏死，即使恢复高灌流也不能挽救坏死的心肌。而脑细胞对缺血缺氧更为敏感，故15 分钟BLS不能成功应予放弃。虽有文献报道有长时间(高达145分钟)BLS存活的患者，但这属 特殊现象。在为数不多的成活者中是否有永久严重的脑损害或十分低下的生命质量者尚不能确定。纵然有些患者复苏有效，自主心跳甚至呼吸恢复，但已发生脑死亡，故其真正的医 学意义有待探讨，不应将特殊现象和一般规律同论，要注意个别和一般的关系。 (3)终止复苏的决定还要注意到一些特殊的患者，如溺水等。同时要考虑到情感、伦理、法律及家属的意见等方面的问题，以免发生不必要的纠纷。在意见不一致的情况下，医务人员应做积极的宣教和解释工作，争取15～30分钟终止抢救。因为无意义地延长抢救时间 ，只会造成人力、物力的浪费，实际上对医患都不利，也不符合时代要求，同样也是违背现代伦理准则和医学目的的。 (本文承蒙首都医科大学附属红十字朝阳医院心脏中心胡大一教授审阅和 指导。并得到徐州市心血管研究所吴良金主任、徐州医学院附属医院神经科庄柏翔教授审阅，谨表感谢。)本文曾在中华医学会全国内科急危重症及多器官功能失 常综合征学术会上交流作者简介：杜长军(1960-)，男(汉族)，江苏徐州人，主治医师。主要从事急救工作，发表论文 14篇，获国家专利3项；现为中华临床医学会副理事长。作者单位：南京铁道医学院附属徐州医院，江苏 徐州 221009参考文献：〔1〕巢振南，房居主编．现代临床急诊医学．第1版．北京：人民卫生出版社，1997．180-187.〔2〕Meursing B T J,Zimmerman A N E,Van Heyst A N P.Experimental evidenc e in favor of a reversed sequence in cardiopulmonary resuscitation.J A m Coll Cardiol,1983,1:160-161.〔3〕Chandra N L,Gruben K G,Tsitlik J E,et al.Observation of ven tilation during resuscitation in canine model.Circulation,1994，90:3070-3075.〔4〕何荣华，岳新荣．对心肺复苏新认识．国外医学心血管分册，1998，25(4 )：216-217.〔5〕张丽虹．猝死、心跳骤停占七成．健康报，1998-12-19(第1版).〔6〕Ewy G A.Practical aspects of cardiac resuscitation.Heart Disease and Stroke,1993，2(1):3336.〔7〕杨志寅，姜玲主编．内科危重症．第1版．北京：中国科学技术出版社，1991．78-88.〔8〕于汉力，王新春主编．急诊内科学．第1版．哈尔滨：黑龙江教育出版社，1997.115.〔9〕罗予铭译．急症医学手册．［美］迈克尔．E编著．北京：人民军医出版 社，1998.20.〔10〕及治东．心肺复苏的程序和方法．河北医药，1995，7(1)：35-37.〔11〕胡发明．终止院外心肺复苏的明确标准．国外医学医院管理分册，1995 ，12(3)：140.〔12〕贾清仁．心肺复苏后的维持及预后判断．人民军医，1995，38(10)：52-53.〔13〕刘德坤，杜明主编．内科危重病诊治．第1版．济南：山东科学技术出版社，1991.15.〔14〕刘奇效，高过永主译．心跳骤停与心肺脑复苏．［美］米基．艾森贝格 ．北京：人民军医出版社，1992.213-219.〔15〕黄爱辰主编．现代院外抢救手册．北京：华夏出版社，1997.41-55.〔16〕梁扩寰主编．内科医师进修必读．第2版．北京：人民军医出版社，199 8.147-149.〔17〕首届全国心肺复苏研讨会情况简介．中国急救医学，1990，10(4)：52-56.〔18〕Stephenson S,Brunette D,Ruiz E,et al.Openchest versus cl osedchest cardiac message in the resuscitation of nontraumatic refractory cardiac arrest.An Emery Med,1990，20:949.〔19〕张天中主编．实用急救手册．第1版．天津：天津科学技术出版社，199 4.64-66. 再读 该文

1、群发性和散发性流行性病毒性感冒具有明显的群体发病的特点，短期内有多数人发病，或一家人中有数人发病；而细菌性感冒则以散发性多见，患者身旁少有或没有同时发病的患者；2、症状区别病毒性感冒一般全身症状重，肌肉酸痛，头痛流清涕，通常情况下鼻腔流涕症状比咽部症状明显，伴或不伴有腹泻或眼结膜充血；而细菌性感冒则扁桃体或咽部红肿及疼痛比较明显，多表现为咳嗽、脓稠涕。多由于受凉、淋雨、过度疲劳后，身体抵抗力下降诱发或引起；3、看有无脓性分泌物单纯病毒性感冒多无脓性分泌物，而脓痰则是细菌性感冒的重要证据；4、受累部位不同病毒性感冒主要症状在上呼吸道，表现为流泪，喉咙干痒，流清鼻涕，头痛头昏等；而细菌性感冒主要影响肺部和支气管，表现为呼吸不畅，咳嗽咳痰，发热头痛；5、起病缓急轻重病毒性感冒起病急骤，全身中毒症状可轻可重；而细菌性感冒，起病可急可缓，全身中毒症状相对较重。如果患者发热，2-3天后，病情加重，则多为细菌性感染；6、观舌象一般情况下，舌头颜色深粉红色，多提示病毒性感冒；舌头颜色淡粉红色，则提示细菌性感冒。

肺癌高危对象年龄>40岁，至少合并以下一项危险因素者：（1）吸烟≥20年包（年包：指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如“20年包”指每天1包持续20年或每天2包持续10年），其中包括戒烟时间不足15年

肺部结节可以是良性也可以是恶性，恶性结节一般很少会自然消失，大多都会逐渐长大，良性结节可无变化或者变小或消失。实际上，大部分肺结节是良性的，查出肺结节先不要慌，需要在专业医生的指导下，并结合患者吸烟史、职业史、家族史和疾病病史，遵循“一人一方案”原则，做到精准化随访。 面对肺小结节最常见建议：“随访” 医生往往告诉就诊者，小于5毫米毛玻璃结节年轻患者可以不必在意，“8mm（或10mm）以下的GGN只需要观察就可以了, 可半年随访。它不会一下子变大, 既使半年影像倍增1倍, 最多也就1cm,或1.2cm，再考虑处理都行，也不影响治疗效果。 事实上很多GGN都不会长大。 然而，“随访“二字，对于医生来了解结节的变化是允许，但对于GGN患者来说，长期随访的心理压力，可能重于泰山。根据美国与NCCN指南，对GGN随访2～5年，如果五年随访满了，末来还要继续随访吗？是否调整，尚无统一意见。 后续又该如何面对？不查不放心，查了更担心窘境会反复出现。 为更好的掌握结节的随访时间，我总结六个方面，肺小结节GGN缩短随访时间，仅供参考： 1.有危险因素者；2 .多项肿瘤指标增高者 ； 3-结节内混合密度者即PSGGN者； 4-周围毛刺分叶者；5.初次观察有变化者，应缩短观察的时间；6 .多发毛玻璃，即PGGN肺结节。 无变化者至少3年内每年1-2次CT随访。根据病灶变化，应酌情调整随访周期。一个月、三个月，半年、一年甚更长等。 一人一方案”原则，做到精准化随访。

遇结节，不纠结，已成为临床医师日益受挑战的问题。面对肺部结节做出正确的选择。使恶性病变得到及时恰当的治疗，良性病变避免过度治疗和不必要的损害，是医患共同关注的问题 肺部形成结节的原因非常 复杂，迄今发现已知的原因大致有以下几种： 1.肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着或微小异物沉着； 2.结核或其他炎症，或者无菌性炎症如胸部曾受过外伤，引起肺部淤血的后遗征象； 3.肺部良性肿瘤；如纤维瘤错构瘤炎性假瘤 4.早期肺癌，比如腺癌或者是原位腺癌； 5.由其它部位恶性肿瘤转移至肺部形成的肺部转移瘤； 6.其它：如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等