急性髓系白血病是最常见的白血病类型,虽然是恶性疾病,但是属于可治愈疾病。一部分患者通过规范的治疗,有希望得到治愈,并且回归社会。已经有众多的急性髓系白血病患者,通过珠江医院血液科规范的治疗,得到治愈。
南方医科大学珠江医院启动一项针对CLL1靶点的CART细胞治疗,受试者为难治复发急性髓系白血病,前期研究显示该CART在难治复发AML获得75%缓解率。
患友,女,55岁该患友2019年10月诊断为急性髓系白血病,融合基因阴性基因突变:BCOR,TET2,U2AF1突变染色体:-72019年11月29日在广州某三甲医院进行化疗,阿扎胞苷+高三尖杉酯碱+小剂量阿糖胞苷(不是标准强度化疗,是减低强度的化疗),出现较长时间骨髓抑制,期间肺部感染,抗感染好转2019年12月25日首次入我院。血常规提示三系减少,2019年1月8日骨穿:原始幼稚细胞1%,微小残留病灶阴性2020年1月27日腹痛、发热,抗感染缓解2020年2月5日骨髓:增生轻度减低,原始细胞1%,微小残留病灶阴性2020年3月4日骨髓:增生轻度减低,原始细胞3.5%,微小残留病灶0.57考虑到患者化疗耐受很差,一个很小剂量的化疗,导致非常长时间的骨髓抑制,使得后续化疗无法进行。第一次化疗虽然获得缓解,但是三个月没有治疗,导致微小残留病灶阴性有阴性转为阳性,我们决定不进行巩固,直接移植2020年3月23日进行异基因造血干细胞移植,半相合移植,供者儿子移植出仓后,患者出现严重巨细胞病毒肺炎,经过积极治疗后完全缓解。2021年3月16日再次肺炎,抗感染后缓解。患者随访至今,移植后已3年余,白血病未复发,无其他不适。点评:不是所有的急性髓系白血病在缓解后都需要进行巩固治疗,对于年纪偏大,化疗耐受不好,多个MDS相关基因突变和染色体异常的患者,可以在一个疗程缓解后直接移植,避免过长的骨髓抑制期导致严重感染,失去移植机会。我们这名患友就是在1个小剂量化疗后缓解,但是后续很难耐受化疗巩固,我们积极进行供者准备,及时进行了移植,获得了长期生存。
患友,女,57岁该患友2019年1月8日就诊广州某大型三甲医院,诊断为急性髓系白血病M2融合基因阴性基因突变:CEBPA双突变、ASXL1突变染色体正常2019年1月10日予以化疗,期间感染,抗感染缓解,2019年2月1日骨穿:原始幼稚细胞5%,微小残留病灶5.05%2019年2月12日返院复查骨穿:缓解,微小残留病灶阴性2019年2月14日予以第2次化疗,伊达比星+VP16(当时国内阿糖胞苷药物紧缺),期间发热,抗感染后缓解,复查骨穿:缓解,微小残留病灶0.016%2019年5月2日予以第3次化疗,期间发热,抗感染后缓解。2019年6月29日复查骨穿:缓解,微小残留病灶0.0675%该院医生建议移植,因层流床位紧张,建议去外院尽快移植2019年8月12日进行异基因造血干细胞移植,供者为女儿,半相合移植,移植后相当长一段时间,依赖输注红细胞和血小板,诊断血小板植入不良,予以小剂量地西他滨治疗,后血象逐渐恢复。随访期间,患者无明显排异,但是出现舌体包块,经多次磁共振、口腔科医生会诊,诊断为环孢素相关,予以观察,环孢素停药后好转,但仍有异物感随访至今,白血病未复发,生活质量好。点评:CEBPA双突变是低危的分子遗传异常,对化疗很敏感。如果是年轻患者,大多数可以通过强烈化疗,获得长期生存,不一定需要异体移植,但是年纪偏大的患者,耐受不了大剂量化疗,不进行移植,复发率较高。该患友虽然对化疗敏感,但是化疗耐受差,两次化疗之间的间隔长达3个月,也好在是对化疗敏感,没有复发。这名患友虽然是低危组,但是无法按照低危组进行大剂量化疗,因此,移植是一个获得长期生存的不错选择。国际上文献报道CEBPA双突变的患者,15-39岁接受大剂量化疗效果好,但是40岁以上的患者,大剂量化疗的获益就不明显了。自体移植和异体移植比化疗的生存结局好。患友年纪大,在移植后出现造血植入不良的情况,患友本人和家属很焦虑,但是他们很配合治疗,也有耐心,最终血常规完全恢复。移植后植入不良,会发生在约四分之一的患者,经过治疗,大多数患者可以恢复。
患友,男,19岁该患友是在广州在读的著名高校大学生,因反复发热,诊断为骨髓增生异常综合征,在广州多家医院就诊,反复被诊断合并各种耐药细菌、少见真菌、结核感染,效果不好,来珠江医院时已经办理休学。患友来珠江医院的时候,皮肤大面积皮疹,反复发热,经过艰难的抗感染等综合治疗,我们诊断为WAS综合征,继发骨髓增生异常综合征。WAS综合征是一种罕见免疫缺陷病,容易继发骨髓增生异常综合征,甚至急性白血病,异基因造血干细胞移植是唯一治愈手段。2019年12月19日,患友接受异基因造血干细胞移植,供者是HLA全相合妹妹,虽然患者前期反复感染,但是整体移植过程顺利。2020年1月2日合并重症肺炎,经过积极抗感染后肺炎完全治愈。移植后随访期间,出现反复肝脏排异,经过治疗后,完全缓解。移植后至今已4年余,患者未复发,目前没有活动性排异反应。已经回到大学上学。点评:患友为少见免疫缺陷病,继发的骨髓增生异常综合征。在年轻患者,白细胞正常情况下,反复出现特殊病原体感染,要警惕免疫缺陷病,可以通过全外显子基因测序确诊。尽管患者既往反复各种病原体感染,但不是移植绝对禁忌症,在良好的移植团队诊治下,可以顺利进行移植,获得长期生存。
患友,男,26岁2018年10月12日诊断为急性髓系白血病,白细胞164×109/L。融合基因阴性基因突变:DNMT3A,NPM1,FLT3-ITD突变染色体:正常2018年10月19日予以IA化疗,期间发热,抗感染缓解,11月8日复查骨穿:原始幼稚细胞8%,11月14日复查骨穿:原始幼稚细胞2.5%,微小残留病灶4%2018年11月16日第2次化疗,中剂量阿糖胞苷+伊达比星,2018年12月13日复查:骨髓缓解,微小残留病灶阴性2018年12月15日第3次化疗,中剂量阿糖胞苷+伊达比星,2019年1月11日复查:骨髓缓解,微小残留病灶阴性2019年1月12日第4次化疗,中剂量阿糖胞苷。2019年3月5日移植,供者HLA全相合妹妹因为有FLT3-ITD突变,有靶向药物索拉菲尼,移植后用索拉菲尼维持治疗。移植后出现慢性排异,包括皮疹、关节痛、肝酶升高,予以激素、环孢素(后来因肾功能不好,换成芦可替尼),后症状完全缓解随访至今,移植后已4年余,白血病未复发,索拉菲尼已停用,慢排症状已缓解。点评:DNMT3A,NPM1,FLT3-ITD三种突变同时存在,如果不做移植,预后很差,复发率高,应该尽早移植。该患友在获得深度缓解后进行移植,获得长期生存,已经回到工作岗位。
患友,男,51岁2019年5月16日就诊,诊断为急性髓系白血病M2,白细胞27×109/L。融合基因阴性基因突变:CEBPA突变、GATA突变。染色体:正常2019年5月22日予以IA化疗,期间发热,抗感染缓解。2019-6-20复查骨穿:缓解,微小残留病灶1.19%2019年6月22日予以第2疗程化疗,期间发热,抗感染缓解。腰穿+鞘注1次。7月23日复查骨穿:缓解,微小残留病灶0.05%2019年7月27日第3次化疗,为中大剂量阿糖胞苷。期间发热。9月6日复查骨髓:缓解,微小残留病灶0.14%2019年9月7日第4次化疗,中剂量阿糖胞苷+米托蒽醌。期间发热,抗感染缓解。10月21日复查骨穿:缓解,微小残留病灶0.15%因微小残留病灶未转阴,行异基因造血干细胞移植。2019年11月7日移植,供者为儿子,半相合。2020年6月1日出现皮疹,皮肤科考虑湿疹,考虑与排异相关,予以小剂量免疫抑制剂治疗。随访至今,骨髓持续缓解。点评:该患友,分子遗传学低危,但是微小残留病灶始终阳性,有移植指征。虽然移植的时候,已经51岁,但是对移植耐受好,没有严重并发症。白血病本病移植后至今已4年,获得治愈可能很大。
孤立性骨髓瘤是指只发生在一处的骨髓瘤,而没有系统性侵犯,或者其他部位的侵犯,需要通过一系列仔细检查来诊断。局部放疗是孤立性骨髓瘤的主要治疗方法,接受放疗后的长期随访中,85%患者局部不再出现复发。而没有接受局部放疗的患者,60%会出现局部复发。放疗结束后,患者需要接受长期随访,每3-6个月做一次血尿检测,以发现潜在的系统性复发。血尿检测包括:血常规、血肌酐、血白蛋白、血钙、体液免疫。需要的话,加做血清蛋白电泳和固定电泳。在某些情况下,进行血清游离轻链检测、乳酸脱氢酶、β微球蛋白。尿液检测包括24小时尿蛋白、尿蛋白电泳、尿固定电泳。如果临床提示复发,还需要做骨髓穿刺术、骨髓活检、PET-CT。
缓解0.2%脓毒血症患者,男性,24岁2018年11月,诊断为费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病。经过化疗,达到形态缓解。但是多次复查BCR/ABL融合基因还是阳性,为0.082%,同时检测到V379I突变。由于患者早期残留病灶不转阴,因此,必须接受异基因造血干细胞移植。2019年12月16日进行异基因造血干细胞移植,单倍体相合,供者为哥哥。移植后融合基因转阴,后续随访期间,持续阴性。对于费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病,普遍认为需要进行移植后把靶向药物维持治疗,患者移植后进行了达沙替尼50mg/天维持,患者出现不耐受,包括皮疹、血小板下降,经过反复暂停药物、尝试恢复等调整,逐渐耐受每天50mg达沙替尼维持。达沙替尼维持治疗需要服用多久,目前没有明确的答案。建议至少维持2-3年,即使停药后,也需要定期监测BCR/ABL融合基因的情况。可以定期外周血监测,一旦出现残留病灶阳性,及时启动治疗。
患者,49岁,男性2018年12月,诊断为急性髓系白血病,CBF/MYH11融合基因阳性,伴c-kit突变。该融合基因原本是预后良好,但是合并c-kit突变,影响预后。患者经过多次强烈化疗,未达到微小病灶阴性,有移植指征。患者有HLA全相合供者,是同胞弟弟。2019年5月15日进行异基因造血干细胞移植,过程顺利。移植后出现血、尿巨细胞病毒再激活,没有发生巨细胞病毒病,给予更昔洛韦治疗,病毒转阴。后续随访的4年中,患者疾病无复发,也没有任何程度的排异情况。