卢宁宁医生的科普号

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之前给大家讲过软组织肉瘤的术前及术后放疗，但是可能患者及家属心里还是有疑虑，术前放疗要5周时间，放疗后还要等一两个月才能手术，万一这期间肿瘤进展了怎么办，等那么久实在是不放心啊。所以给大家看几个之前做过的病例，相信大家对放疗效果的认识会更加深刻。 1，病例A该患者放疗前肿瘤一直在长，放疗第一周肿瘤不长了，以后每周都肉眼可见的有缩小，最后病理切下来没有肿瘤细胞残存。 2，病例B这张图左边是放疗前的核磁，可以看到肿瘤几乎包绕肱骨一圈，当时若是直接手术肯定切不下来，经过术前放疗后肿瘤明显缩小（右图），最后患者成功保肢。 3，病例C该患者疗前肿瘤巨大（左图），特别硬，因为肿瘤正好坐在神经上，患者需要用好几种止痛药，胳膊不动时都痛，放疗末时肿瘤就消的很明显了，放疗后也是做到了保肢，非常难得。 4，病例D该患者放疗前整个小腿都是肿的，放疗一周后肿胀消退，放疗期间也是肉眼可见的能见到肿瘤缩小、腿围减少，得以成功保肢。 5，病例E这个患者跟D患者位置相近，虽然肿瘤也有明显退缩，但是不像上面几例那么明显，可是这个患者最后手术也得以保肢（如果不做放疗没法保肢），而且病理做下来也是没有肿瘤细胞残存。 上面几个病例告诉我们很多患者放疗后肿瘤都会有明显的退缩，而且放疗的作用可以维持到放疗后3个月内，这也是为什么不用担心放疗后等手术的一两个月内没有治疗怎么办，因为那个时候放疗依然在悄悄保护你呀！ 其实这只是我治疗过的一小部分患者，还有很多患者放疗效果也很好，没有办法在这里全部呈现。国内很多人对放疗的了解太少，只知道手术，有的患者因此反复做了很多次手术却依然不断的局部复发，非常可惜。 多学科综合治疗在恶性肿瘤的诊治中具有非常重要的地位，对于软组织肉瘤尤其如此，希望每一位患者都能在首诊时就得到规范的诊疗意见，改善患者的整体预后并降低毒性。

随着医学科普程度的提高，和患者对生活质量的要求增加，越来越多的前列腺癌患者选择放疗作为根治性治疗手段。放射治疗作为一种“不可见”的治疗，放疗实施前靶区的确定，放疗中位置的准确性，如何减少分次间和分次内器官活动对剂量分布的影响，一直是放疗的重点和难点。 为了保证精准放疗，我们科的物理师们每天都在进行各种质控；放疗前会拍摄验证片；大夫会教给患者各种技巧比如“憋尿”“排空直肠”等。 但是，常规加速器仍有一些弊端，比如采用CBCT（锥形术CT）作为配准方式时因为图像分辨率不高而很难看清楚前列腺的具体形状（如图1）。 若要给予对精度要求很高的大分割放疗（SBRT），只能依赖于放置金标或球囊或者在直肠与前列腺之间放置SPACER（图2）。但是，这些都会给患者带来一定的问题，比如金标置入为有创操作，除出血、疼痛之外，金标移位的风险以及金标的变化不一定能反应前列腺实际的变化等。直肠内球囊的放置其实是将直肠前壁进一步推向了放疗野内，会增加直肠前壁的照射剂量。SPACER在我国尚未准入，而且一样有疗中移位的风险，而常规的加速器无法消除这种风险。 另外，我们每个人都无法完全控制自己的膀胱充盈速度和直肠是否胀气，这不仅会带来分次间的正常器官和前列腺的位置、形状的变化，在每个放疗分次内的变化也有可能会很明显（图3）。 如何消除以上的种种问题，真正给患者最符合每天实际情况的放疗呢？ ———磁共振加速器完美的解决了以上所有问题！ 磁共振加速器是将高场强磁共振与高性能的加速器合为一体，用磁共振图像验证取代常规加速器的CBCT图像验证，从而既提高了软组织分辨率，又可以在线重新勾画靶区并做放疗计划，达到真正的自适应放疗。 中国医学科学院肿瘤医院放疗科作为中国首批安装磁共振加速器的科室，更是在全国首次完成了ATS（真正在线勾画靶区+在线自适应计划）治疗前列腺癌。图4是放疗时在线获取的磁共振影像资料，可以清楚看到前列腺的边界和直肠的边界，与图1、图2、图3的CBCT相比，优越性非常明显。 有了这么清楚的磁共振影像，医生可以很好勾画出患者当天的前列腺作为治疗靶区，并勾画正常器官以限制剂量，如图5。这是真正的“自适应”放疗，即随患者器官的变化而适应性的改变计划，使之最符合患者治疗时的实情。 图6是医生在勾画靶区和物理师在线做新的计划。 另外，磁共振加速器还配备了疗中动度的监测，可以实时监测靶区、直肠和膀胱、以及其他重要正常器官的活动，保证靶区不会脱靶，且正常器官的移动在允许范围内。 综上，磁共振加速器完美解决了常规加速器在前列腺癌放疗中尤其是大分割放疗中存在的一些不足，给前列腺癌患者提供了最优的治疗选择。而且如此高精度的放疗有望进一步降低外放边界，从而进一步降低正常器官毒性。磁共振加速器虽然优势明显，但是对医生、物理师和技师的水平和在线处理问题的能力要求非常高，高水平经验丰富的团队才有可能充分发挥它的优势。

“寡转移”这个词对于很多人来说可能有些陌生，今天给大家浅谈一下放疗在寡转移中的作用。 寡就是少，寡转移就是指：患者虽然出现了转移，但是转移灶的数目还比较少，在全身治疗有效或部分有效的前提下，通过给予有限的这些转移灶以根治性放疗剂量以期达到放疗野内控制甚至提高总生存的目的。 那么我们首先看一个数据。 目前已有的关于寡转移放疗有效的证据从这个研究的结果可以看出，不论原发部位是何种病种，只要转移灶≤5个且均可以给予根治性大分割放疗剂量的前提下，在全身治疗的基础上加入放疗，可以将5年生存率提高25%，这对于晚期癌症患者来说是重大利好。 什么样的寡转移可以做放疗呢？最初提出寡转移的概念是有医生发现同为出现转移的患者，转移的数目（肿瘤负荷）不同与患者的预后相关。当然近些年的研究也确实证实了这一点。 这是今年欧美国家的一些顶尖的放疗医生提出的寡转移放疗的共识，从中可以看到：不管是一开始就发现寡转移，还是原发灶控制后出现寡转移，还是多发转移全身治疗有效后少数病变进展的寡进展，只要可以安全的给予根治性放疗，都符合寡转移的定义。当然，是否可以安全的给予根治性放疗剂量需要放疗医生有丰富的大分割放疗的经验以及科室团队的软硬件支持。

简单的答案是：否。 肌层浸润性膀胱癌的治疗以手术为主，但并不是所有患者都需要手术。以最大程度的电切（TURBT）加同步放化疗为主的综合治疗可以让高达80%的患者保留膀胱。这一点早就写进了各大指南：ICUD-EAU，UK NICE，AUA/ASCO/ASTRO/SUO。 一，什么样的患者可以保留膀胱？证据比较强的建议是：相对小的单发病变，无淋巴结转移，没有广泛的原位癌，不伴有肿瘤相关的肾积水，基线膀胱功能较好。 但是，如果在同步放化疗或放疗至4-5周时能达CR（完全缓解）是一个比较重要的保膀胱的指标。 二，为什么要做最大程度的电切？既能最大程度降低瘤负荷，也能更确切的得到病理和肿瘤T分期。 三，放疗前一定需要新辅助化疗吗？并不一定。其实RTOG89-03表明在同步放化疗的基础上加2周期诱导化疗既没有改善临床缓解率也没有改善总生存。 四，放疗期间必须同步化疗吗？是的，如果不是有禁忌症或一般情况太差耐受不了，尽量要做同步放化疗。因为加入同步化疗会明显改善无病生存。 五，放疗期间需要复查吗？如果采用新辅助化疗，且放疗前已达到CR，放疗期间仍建议同步放化疗且不需要再复查。 如果TURBT后直接同步放化疗，则建议在放疗4-5周时复查膀胱镜，若CR则继续做完同步放化疗；若未达CR则改根治性膀胱切除。 六，以放疗为主的保留膀胱治疗的疗效如何？CR率在60-80%左右，2-5年的无病生存在70-80%左右。大约80%的患者可以长期保留膀胱功能，大概只有10%+的患者会因为肿瘤复发而需要行全膀胱切除，没有患者因为放疗相关毒性需要行全膀胱切除。若达CR，放疗与手术的总生存相仿。 七，是否可以只做化疗？不可以。单纯化疗的CR率只有30-40%，即使加上现在很热门的免疫治疗，CR率也不超过50%，而同步放化疗的CR率高达60-80%，与现代的免疫治疗协同有可能使CR率更高（众所周知放疗与免疫治疗有协同作用）。所以，不推荐只做化疗。

软组织肉瘤是来源于间叶组织的一大类肿瘤。间叶组织是胚胎发育时由中胚层的间充质分化发育而来的组织，包括但不限于：脂肪、肌肉、筋膜、血管淋巴管、神经、骨、软骨、滑膜等。 因此，根据组织来源，软组织肉瘤分为：脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤、恶性神经鞘瘤、横纹肌肉瘤、上皮样肉瘤、多形性肉瘤、Ewing氏肉瘤等。 根据原发部位，又可以分为：肢体/躯干原发，和腹盆腔（尤其是腹膜后）原发。 根据恶性程度，又分为：低度恶性（低级别或高分化）、中度恶性和高度恶性（高级别或低分化、去分化）。 因为横纹肌肉瘤、Ewing氏肉瘤相对特殊的生物学行为和治疗模式，不在此篇文章讨论之列。 一、肢体/躯干原发的软组织肉瘤指原发于四肢、胸壁、腹壁和后背的肉瘤，大概占全部软组织肉瘤的45-50%。随着放疗的引入，根治性的治疗由截肢术转变为保留肢体的扩大切除术加放疗。有证据表明，扩切+放疗与截肢术的疗效相仿，但保留了患者肢体，极大提高了生活质量。 加拿大关于术前或术后放疗的随机对照研究SR2表明，术前放疗会一定程度上增加术后的伤口愈合的难度，但会明显降低晚期≥2级的晚期毒性，而晚期毒性如肢体的纤维化、关节僵硬等都是不可逆的，也是会严重影响患者肢体功能和生活质量的。因此，术前放疗是目前国际上各指南推荐的治疗模式。 另外，近年来的一些研究认为，采用现代的调强放疗模式，保护皮瓣，谨慎的控制皮肤和皮下组织剂量，会明显改善术后伤口愈合。 局限期的肢体/躯干原发的软组织肉瘤，预后较好，手术与放疗联合的前提下，大的中心的治疗效果局控在90%以上甚至95%以上，当然根据患者的肿瘤大小、级别、病理亚型会有不同。 二、原发于腹盆腔的软组织肉瘤大概占全部软组织肉瘤的15-20%，因为腹盆腔内空间较大，内脏容易被推压，所以腹盆腔的肉瘤发现时往往已经是巨大包括，给临床治疗带来较大的困难。这个部位的肉瘤主要的治疗是手术治疗，放疗的获益一直有争议。 目前最大的一个关于腹盆腔肉瘤的随机对照研究STRASS（EORTC62092），是基于欧洲和北美31个中心，纳入非转移、预计可接受非R2术的腹盆腔软组织肉瘤患者，随机给予术前放疗50.4Gy/28次或不做术前放疗，很遗憾，这个研究结果的预设终点事件是阴性的，但是我们依然可以从中得到以下提示。 一是STRASS研究强调整块完整切除肉瘤无肉眼残存，必要时建议联合脏器切除。 二是STRASS研究因为顾虑到入组速度，预设的主要终点事件为复合终点事件，难以说明放疗的真正获益。而单纯手术组的腹腔复发率高达放疗组的两倍，说明术前放疗对于肿瘤的局部控制是有益处的，只是这样的样本量难以达到统计学差异。 三是因例数少无法按照病理亚型进行分层，而软组织肉瘤的不同病理亚型的生物学行为、放化疗敏感性差异较大，STRASS中占比最高的脂肪肉瘤（占75%）在非预设的亚组分析中显示出术前放疗的获益。 四是STRASS研究单纯手术组的复发率较低，低于按历史数据预设的对照组复发率，因此该研究的检验效力会打折扣，而且也说明该研究中的手术疗效较好，未必适合临床中所有病人。 综上，STRASS研究结果告诉我们对于腹膜后软组织肉瘤，手术应尽可能的最大化的整块完整切除；如果手术难度大或脂肪肉瘤亚型，在患者充分知晓利弊的前提下，需要考虑术前放疗。 腹盆腔软组织肉瘤因手术难度大，又缺乏有效的化疗或放疗增敏药物，整体疗效略差，局部复发率各家报道不一，在25%-50%之间。手术是否可切净很重要，手术切净的基础上再加术前放疗大概可以降低局部复发率10+%。 腹盆腔肉瘤不提倡术后放疗是因为术后腹盆腔内脏器移位，原瘤床区域被肠道等正常组织填充，使得放疗反应大，加量困难，所以效果不好。 三，不同肉瘤的生物学行为因为肉瘤含有很多种亚型，因此异质性很大，不同亚型的生物学行为有差异。 局部复发：如前所述，腹膜后的肉瘤复发率很高，但是肢体的肉瘤有一些亚型复发率也较高。 肺转移是最常见的远转部位，但是有部分肉瘤比如腹膜后的部分肉瘤也有一定几率出现肝转移。 淋巴结转移相对少见，有几个亚型相对多见如：滑膜肉瘤、透明细胞肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤和上皮样肉瘤。 四，肉瘤患者如何检查和复查？1，首诊检查软组织肉瘤的首程标准治疗包括手术+/-术前或术后放疗+/-术后化疗，具体应该选择哪种综合治疗模式应该遵医嘱。所以，肉瘤的首诊分期检查很重要，一定要做全面，经常门诊看到有病人在外院按照良性切了，术前只有个超声（超声检查是跟主观的，没有客观的逐层的片子可以以后用来对比，推论术前肿瘤的位置）。病理检查也非常重要，取的组织要够多，而且尽量要分出亚型和分级。 2，疗后复查复查时应选择的检查手段也跟肉瘤的生物学行为有关，因为复查主要是为了早期发现各部位的复发从而可以早期干预，因此检查局部情况主要靠原发部位的磁共振，肺转移的排除主要靠胸部CT，有部分肉瘤还可以出现腹盆腔或淋巴结的问题也要做相应部位的CT或超声。 得了病一定不要讳疾忌医，该到复查时就一定按期、遵医嘱检查，5年内尤其是2-3年内复查频率需要较密切，如每3月一次，2-5年可每半年一次，5年之后每一年一次。 如果肉瘤本身给患者带来的症状不重，尽量恢复正常的工作和生活，不要过分关注自己的身体某些变化。心理压力太大对免疫力不好。 总之，肉瘤因其较为少见、初诊时往往较大，容易影响患者疗效。但是如果能早期发现，选择大的有经验的中心做治疗，整体疗效还是很不错的，好于很多常见的癌症。 肉瘤的首诊首治很重要，一是明确、完善的分期检查，二是标准、有证据的综合治疗，因为最佳的治疗时机并不多，恶性肿瘤的手术、放疗、化疗，都有其独特的原则要遵循。

发现了前列腺癌怎么办？可能大多数人的第一反应就是要看外科赶紧手术，其实对于前列腺癌来说，放疗才是大部分患者的首选治疗手段。下面我简单为大家介绍一下原因以及前列腺癌的放疗怎么做。 一、什么是放疗？放疗就是放射治疗，一般使用X线或其他射线照射肿瘤达到缩小肿瘤或治愈的目的。根据放射方式可采用外照射（多使用加速器）和内照射（采用放射源永久或临时置入体内）。 二、前列腺癌如何分期？前列腺癌根据肿瘤分期、Gleason评分和PSA分为： 1.局限期：包括 低危、中危、高危、极高危 2.淋巴结转移 3.远处转移 三、哪些前列腺癌可以首选放疗呢？1.所有的局限期（没有发生淋巴结或远处转移的患者）前列腺癌。 1.1对于局限低危-中危患者，有随机对照研究表明手术和放疗疗效相同，所以放疗也是首选的根治性治疗手段。 1.2对于局限高危-极高危患者，放疗联合内分泌治疗是目前美国NCCN指南推荐的标准治疗手段；虽然目前尚缺乏局限高危-极高危患者接受放疗和手术对比的研究，但是这部分患者接受根治性前列腺切除术后出现临床和生化失败的可能性较大，大部分患者都需要术后放疗，而手术+放疗与单纯放疗比并不能改善患者总生存，却会使手术和放疗的毒性叠加。 2.淋巴结转移性前列腺癌，内分泌治疗联合放疗也是目前国际指南推荐的标准治疗手段。 3.远处转移（转移灶负荷较小：＜4个骨转移且没有内脏转移）的前列腺癌。这部分病人的一线标准治疗是内分泌治疗，但有证据表明加入原发灶放疗可以明显改善这部分患者的疗效，提高总体生存，而这种效应有可能是放疗独有的通过激活免疫系统而带来的远隔效应所致，所以只存在于接受放疗的患者中，其他局部治疗手段无法产生这种远隔效应从而不会获益。 四、前列腺癌的放疗怎么做？1.模拟定位：因为X光是不可见射线，所以要想将医生的治疗意见准确反映在患者肿瘤部位，就需要先扫描一个CT获取患者的体内图像，我们管这个过程叫模拟定位，整个过程约10分钟左右。为了更好的保护照射区域周围的正常器官，需要患者配合憋尿和排空直肠。 2.靶区勾画：完成模拟定位后会获得患者详细的CT图像，由医生在这套图像上确定肿瘤位置，需要照射的范围，照射剂量，周围器官如何保护，约耗时1-2天。这期间患者不需要做任何事情。 3.计划设计：然后由物理师来完成把医生的意见转化为加速器上可以执行的方案，这个过程叫做计划。约耗时2-7天，取决于计划的难易程度。 4 放疗实施：计划做好后，会有验证、传输计划等一系列幕后工作。医生会通知患者可以来治疗了。治疗时的准备工作和体位同第一条定位时完全一样。 五、前列腺癌做放疗大概要多长时间?1.前列腺癌所需的照射剂量比较高，如果采用常规分割方式需要照射36-40次，每天一次，每次数分钟到十几分钟，每周五天，所以需要7-8周。 2.但是，近10年来，国际有多个随机对照研究的证据表明，采用中等分割模式或大分割（单次剂量大幅提高）模式进行放疗既不影响疗效，又极大的方便了患者，中等分割模式约一个月时间完成放疗；大分割模式约1-2周就可以完成全部放疗。而中国医学科学院肿瘤医院放疗科拥有的国际领先的尖端设备可以更好的完成前列腺癌的大分割放疗。 3.而且因为每次放疗的时间都很短，患者在放疗期间一般不会有明显的毒副作用，所以既不需要住院，也不影响患者的正常工作和生活。 六、前列腺癌接受放疗有何优势？1.无创，无出血和麻醉风险。 2.对性功能影响小。 3.无尿失禁风险。 4.不需住院。 5.放疗期间可正常工作/生活。 七、什么样的前列腺癌患者不适合放疗？1.明显前列腺增生的患者，比如尿频症状比较明显、夜尿次数较多等。因为前列腺癌放疗需要憋尿，这部分患者憋尿后会家中下尿路梗阻症状。建议有意放疗的患者找专业的放疗科大夫评估排尿功能以明确可否行放疗。 2.以前做过盆腔放疗的患者，需要重新找放疗科医生评估可行性。 八、放疗会给患者带来哪些毒性或不良反应？1.放疗期间： 1.1排尿的改变：主要表现为尿频、尿急、夜尿增多，但绝大多数患者都可耐受，多数不需处理，少数患者给予相应药物治疗可缓解，放疗结束后1-2个月会逐渐恢复。 1.2排便的改变：大便略变稀，次数略多，一般不会有很明显的反应，不需特殊处理。 2.放疗后：晚期膀胱炎或直肠炎的发生几率较低，临床上较明显的几率一般＜3-5%，可给予对症处理，并避免穿刺等有创操作。 中国医学科学院肿瘤医院放疗科副主任医师 卢宁宁

直播时间：2024年05月11日18:59主讲人：卢宁宁副主任医师中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科

5月11号晚7点，前列腺癌放疗知识科普直播，敬请关注。