李飞医生的科普号

   可复性盘前移位是颞下颌关节紊乱病的常见类型，典型症状是患者在张闭口过程中出现弹响，虽有临床研究证实该病存在一定自限性，但弹响症状的持续会直接影响患者生活，甚至导致社会心理功能障碍。在临床中发现，很多不可复性盘前移位患者在其张口受限之前会出现一段时间关节弹响或“绞锁”症状，并且有研究证实“可复”有转变成“不可复”的可能。当今对于该病的治疗核心是恢复患者的关节功能和生活质量。因此，单纯弹响不影响患者生活不需要过多处理治疗，但需要告知有关的预防知识，如弹响伴随疼痛，或患者认为弹响影响其生活时可以采取一定的无伤害、可逆方法干预。目前，对于可复性盘前移位，本人采用手法结合运动训练的治疗方法，也取得了一定的疗效。   近日，本人一案例《手法结合运动训练治疗可复性盘前移位一例》经过同行评议，被中华医学会杂志社《中国临床案例成果数据库》收录，现特将此文分享。

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是口腔临床常见疾病，其影响约占人口的5%-12%，是导致疼痛和功能障碍常见的肌骨问题，患病率仅次于慢性腰痛，目前已成为显著的公共卫生问题。其症状主要表现为关节区疼痛，弹响和下颌运动异常。该病病程较长，常具有自限性且易复发。 TMD患者注意事项： 1， 避免加重关节负荷，改正嚼口香糖，咬手指甲，紧咬牙等不良习惯 2， 避免偏侧咀嚼，注意双侧后牙平衡咬合，避免进食过硬食物 3， 注意正确的下颌位置，充分放松舌，舌头前三分之一与口腔上壁轻触，上下牙保持一个“舌尖”的距离，除了吃饭、睡觉、说话时尽量保持 4， 打哈欠时候，舌尖抵住上颚，避免大张口 5， 避免趴着睡觉，长时间单手托下巴 6， 保持良好的头颈姿势，减少头前倾的姿势有利于改善下颌后缩，如有颈椎病注意及时干预 7， 注意关节保暖，可以居家热湿敷放松咀嚼肌 8， 注意劳逸结合，保持心情愉悦 9， 如有牙齿缺失请尽早到口腔科就诊 10，如出现张口受限，关节疼痛或弹响严重影响了生活，请及时到医院就诊

随着互联网医疗的日益发展，通过好大夫平台找到我看颞下颌关节病的患者日益增多，其中有很多年轻女性患者，虽然她们大部分都具一定的典型临床症状，但是前来就诊的主要原因都是担心自己的脸变歪，影响颜值。她们在就诊过程中甚至会说这个病“疼痛我能忍，弹响也无所谓，但是脸绝对不能歪!”。究竟颞下颌关节病会不会导致脸歪，影响颜值呢？ 本文对于颞下颌关节紊乱病临床常见问题对颜面美观的影响进行介绍。该病的发展一般分为早、中、晚三个阶段，分别为功能变化阶段、结构变化阶段及关节器质性破坏阶段。随着疾病的发生发展，患者可表现出关节区的疼痛、弹响，关节绞锁、张口受限，颌面部肌肉的痉挛、疼痛，髁突的吸收等症状，进而导致颜面形态的变化，影响颜面美观。1，咀嚼肌紊乱咀嚼肌紊乱一般是颞下颌关节紊乱病发展的早期功能变化阶段，会不同程度地影响患者的咀嚼、吞咽、说话等口腔功能。当咀嚼肌紊乱导致咀嚼肌的痉挛、肥大，可引起下颌角嚼肌附着区的明显增生，导致下颌角肥大，还有患者习惯单侧咀嚼，也会使一侧咬肌发达，这样就出现了“大小脸”情况。口腔副功能运动增加可引起咬合关系的变化，当患者发生明显的前牙磨耗时，前牙长、宽、高及其与邻牙的美学比例发生改变，就会影响牙齿的美观；同时上颌前牙的切缘磨耗会影响上前牙的暴露量，影响唇齿关系的协调；下颌前牙的重度磨耗在临床上也较为常见，常引起下颌前牙牙冠的暴露量明显降低，覆合加深，并可出现牙本质敏感甚至牙髓暴露；而当后牙发生严重磨耗时则引起面下三分之一高度降低，均会导致面部比例的不协调，影响面部美观。2，盘髁关系异常关节盘的可复性／不可复性前移位是盘髁关系异常中最常见的两种类型，常导致下颌运动轨迹的异常，单侧的关节盘前移位常导致下颌运动偏向患侧，双侧的关节盘移位常由于两侧关节盘移位发生的时机与严重程度不一致，出现下颌运动的偏摆或者偏斜，引起口腔副功能增加，导致非正常的牙齿磨耗。关节盘前移位患者常发生髁突骨质退行性改变、髁突骨关节炎等骨关节病类问题。可复性关节盘前移位患者中出现髁突骨质退行性改变的病例较少，但在双侧的不可复移位成人患者中，髁突退行性改变发生率较高，患者常发生髁突的吸收，升支高度变短，引起前牙区开合，且随着髁突吸收的发展，患者常主诉前牙开合呈现渐进性地加重；单侧不可复性关节盘移位也可导致髁突吸收，出现下颌升支的变短，导致下颌偏斜，此时就会出现“脸歪”的现象。3，关节活动度异常由于炎症或外伤因素激发的关节韧带纤维化、髁突粘连甚至关节强直等均会直接影响患者的张口度，影响患者的进食及咀嚼功能，从而影响消化。髁突的粘连或强直如发生在幼年或者生长发育期，则会严重影响髁突的发育，导致下颌升支高度的严重不足、小下颌畸形或者前牙开合，严重影响患者的颜面美观及口腔功能。4，退行性骨质改变 临床上，髁突退行性骨质改变一般表现为关节软骨和关节盘的形态变化和磨损，关节软骨下层骨质出现增厚或发生改建。髁突退行性骨质改变常与不可复性关节盘移位存在一定的相关性，随着病程的发生发展，初期主要表现为关节区的疼痛及弹响、摩擦音或破碎音等症状，颌位关系变化相对较小，此时对患者的日常生活会造成一定困扰，但对面部美观的影响相对较小。但随着疾病的进一步发展，髁突发展为明显的骨关节炎或者出现特发性髁突吸收时（人群发病率约2%），一般患者的关节区弹响可能变得不甚明显，但主要出现下颌骨形态学的变化，并引起患者的前牙开颌、下颌后缩。同时该类患者常出现面部形态的严重破坏，正面观可见面下三分之一高度显著增高，侧面观呈下颌后缩特征，严重影响面部美观。且因患者的病程进展速度快，患者心理的准备不足，患者常出现严重的焦虑及体象认知障碍等心理问题，可能会对关节的状态有一定的负反馈作用，导致髁突的进一步吸收，使面部畸形进一步加重。综上所述，常见的颞下颌关节紊乱病在发生、发展过程中，无论是咀嚼肌紊乱、关节结构异常还是进一步发展为严重的髁突吸收或者骨关节病，每个过程都可能对患者的颜面美观造成一定影响，但也不必因此而过分担心，当出现颞下颌关节病的症状时，尽早到医院进行检查，到相关科室进行干预即可。文献参考《颞下颌关节紊乱病对颜面美学及健康的影响》一文，来自房兵，赵宁两位教授，在此致谢。

磁共振成像（MRI）的英文全称是：Magnetic Resonance Imaging，常简称为核磁。在上世纪80年代中期，MRI开始应用与颞下颌关节疾病的评价和诊断，随着技术的不断发展和进步，目前已经成为颞下颌关节影像检查中不可或缺的方法之一。上世纪90年代美国口腔颌面放射学会发表了一份关于颞下颌关节各种影像成像应用的权威性建议报告，报告指出MRI不仅能显示包括颞下颌关节软、硬组织在内的大多数病损，而且也适宜评价颞下颌关节紊乱病和累及颞下颌关节区的肿瘤性病变。随着互联网医疗的日益发展，通过好大夫平台找到我诊治颞下颌关节病的患者日益增多，很多患者都是在当地医院或辗转几家医院看过颞下颌关节病，我现在会要求来找我看颞下颌关节病的患者进行一次核磁检查，原因有以下两个方面：1.明确盘－髁位置关系在找到我就诊的众多患者中，大部分患者都会跟我说自己是“关节移位”或者“关节脱位”，还有很多说是已经在别的医院确诊了颞下颌关节盘移位，但当我询问是否做过核磁检查时，回答都是“没有”。我认为，如果没有MRI检查就判定一名患者的关节盘存在问题我认为这是不严谨的，俗话说“隔着皮儿看不见瓤儿”，我们只是通过临床经验推断患者是否存在关节盘移位的可能。在临床中，我发现有的患者只有一侧或者张口歪向一侧的症状，但核磁结果显示却是双侧不可复性关节盘移位。此时，有患者会提出疑问：“我不是经常说手法不能保证关节盘复位，不必过度纠结关节盘位置关系吗？”的确如此，但是在我就诊过程中，我还发现有很多患者在拍完核磁后结果显示髁突－关节盘位置关系正常，当患者得知自己关节结构正常，并没有所谓的“脱位或移位”，这样心理压力一下子就减轻了很多，待我跟他详细解释清楚病情后，很多奇怪的症状也就随之消失了，有部分患者仅仅需要处理一些肌源性的问题，这不是更好吗？因此，我认为明确了关节盘位置关系能够更好的确定治疗方向，甚至是是否需要治疗。2. 排出占位性病变占位性病变是医学影像诊断学中的专用名词，通常泛指肿瘤(良性的、恶性的)等，是指被检查的部位里有一个“多出来的东西，这个“多出来的东西”可使周围组织受压、移位。 这正是我撰写这篇科普文章的初衷，因为最近临床上遇到了这样两个病例：（1）一位男性患者，右耳区域疼痛三个月，我看过核磁片子后，结合患者的体征认为不是颞下颌关节的问题，此时，这名患者的核磁就为我提供了诊断的方向，我建议他去看一下其他科室，比如耳鼻喉科或者神经科，结果查出了外耳道胆脂瘤，之后进行切除从而恢复了健康。2，一位女性患者，症状是近半年不明原因的出现张口受限，按照我的要求做了核磁检查，核磁结果提示右上颌窦异常信号，我便让患者到口腔颌面外科再去看看，后来她又做了CT 检查，可以很清楚的看到上颌窦出现异常的信号，并且告知我已经准备住院手术了。如果按照症状表现的张口受限去治疗，可能只是改善了张口范围，但延误了患者的上颌窦的病情，后果将不堪设想。通过这两名患者的就诊经历，我更加认识到做核磁检查的必要性。因此，我建议找我看颞下颌关节紊乱病的患者最好做一下核磁检查，一方面明确颞下颌关节盘的位置关系，为我们的治疗方向提供指导依据；另一方面排除一下占位病变（肿瘤）的可能，我想后者尽早发现也许更为重要。

本人开展颞下颌关节紊乱病的物理治疗已经有6年多了，随着互联网的发展，通过好大夫平台找我看病的患者也越来越多，但他们见到我还是会提到这个病不知道去哪看，口腔科挂不上号，会看的医生很少等等。在这几年中，我虽然积累了一定的临床经验，但始终没有停止对于该病的思考与学习，今天把这篇很好的文章转载，目的一方面是让更多的患者了解如果出现颞下颌关节问题可以到康复医学科寻求帮助，另外一方面是希望和我一样身为物理治疗师的同道共同进步。本文《颞下颌关节不可复性盘前移位的物理治疗》出自我的恩师，上海交通大学医学院附属第九人民医院康复医学科蔡斌主任。正文如下：颞下颌关节不可复性盘前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）是指在闭口和张口位时，关节盘均停留在髁突前方，导致髁突不能正常滑动和转动，进而出现下颌功能障碍，主要表现为张口受限，伴或不伴关节疼痛，是颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders，TMD）的常见类型。针对ADDwoR的治疗涉及多学科的多种手段，从保守治疗到手术治疗。Schiffman等的随机对照研究纳入106例ADDwoR患者并随访5年，比较药物、物理治疗、关节镜及关节成形术的疗效，证实这4种疗法在改善患者疼痛、张口度及咀嚼功能方面无显著差异，因此建议TMD的治疗应遵循从保守到手术逐步升级的原则。这一原则已较广泛地被TMD学界接受。物理治疗作为一种温和、可逆的保守治疗方式，目前正日益受到口腔学界的重视。Armijo-Olivo等对48项关于TMD手法和运动治疗的临床研究进行Meta分析，结果显示，尽管目前研究证据级别偏低，但手法和运动治疗有较好的前景。Calixtre等关于TMD手法治疗的系统综述也提示，手法治疗可改善TMD患者疼痛及张口受限症状。康复医学科处理ADDwoR患者不以复位关节盘为治疗目的，而是遵循消除患者症状、恢复关节功能的原则。笔者所在单位在国内率先开展了关于TMD物理治疗的工作，积累了一定的经验。现结合国内外文献和笔者所在TMD课题组的经验，阐述针对ADDwoR患者的物理治疗要点与策略。一、ADDwoR物理治疗的立足点对于已发生移位的颞下颌关节盘，物理治疗并不追求恢复关节盘-髁突关系。此观点的确立基于以下几点认识。首先，颞下颌关节盘的移位与患者的临床表现并不完全对应，约1/3无症状人群存在不同程度的关节盘移位。门诊常见患者因一侧关节疼痛伴张口受限就诊，MRI检查提示双侧ADDwoR，但患者另一侧关节从未出现任何不适。其次，TMD有一定的自限性，关节盘前移位的自然病程提示多数ADDwoR患者的症状在数月内可自行缓解，少数患者症状持续存在。随访MRI显示ADDwoR多发生适应性改变。最后，ADDwoR患者经过治疗，症状消失并不代表关节盘复位，相反大部分关节盘仍未复位。Ohnuki等报道了32例行关节镜松解和灌洗的成功案例，MRI显示，3例可复性ADD（ADD with reduction，ADDwR）术后1年全变为ADDwoR，29例ADDwoR术后1年仅3例转为ADDwR，其余26例仍为ADDwoR。笔者所在课题组也发现，手法复位后1年，随访MRI显示21%患者（4/19）的关节盘再移位，但并未产生临床症状。基于以上认识，康复医学科在治疗ADDwoR时，应严格遵循消除症状、恢复关节功能的原则，而不是仅追求复位关节盘。二、ADDwoR物理治疗的适应证笔者所在TMD课题组进行临床研究时遵循TMD研究用诊断标准（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD），该标准将TMD分为3类：Ⅰ类为肌疾患、Ⅱ类为关节盘移位，Ⅲ类包括关节痛、关节炎和关节病。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类可同时存在。ADDwoR患者属于Ⅱ类中的b型（伴张口受限）和c型（不伴张口受限）。Ⅱb型患者合并肌筋膜疼痛和骨关节炎表现在临床中也不少见。对于ADDwoR患者，物理治疗的适应证即为伴张口受限和（或）疼痛，而无症状的ADDwoR则无需干预。三、物理治疗的3M技术处理张口受限和疼痛大多数ADDwoR患者同时存在张口受限和疼痛，综合应用物理治疗的3M技术，即物理因子疗法（physical modality therapy）、手法治疗（manual therapy）和运动疗法（movement therapy），可同时处理这两大主症。物理因子疗法包括超短波、激光、超声等治疗；手法治疗包括咀嚼肌按摩和关节松动术（joint mobilization，JM）；运动疗法包括姿势控制、运动轨迹和稳定性训练。已有研究证实，3M技术联合应用的临床疗效优于单一技术。1．张口受限的处理：根据发病时间的长短，ADDwoR可分为急性期和慢性期两大类。对比急性期和慢性期患者影像学改变可见，大部分急性期患者的关节盘形态良好，附着韧带及软组织改变较少，髁突骨质正常；而慢性期关节盘有明显变形或变性，甚至发展为关节盘穿孔、周围韧带等附着结构改变和髁突骨质吸收破坏。对于急性期张口受限，手法复位关节盘是一种快速有效且安全无创的方法，其通过解除关节盘"卡"在髁突前方的状态，即刻改善张口度并缓解疼痛，同时还能恢复正常的关节盘-髁突关系，阻止关节盘和髁突的进一步受损。有学者认为，对于急性张口受限时间≤2个月的ADDwoR患者，手法复位相对容易成功，因为该时间段内关节盘变形变性程度轻，关节内粘连少，且盘后区的弹性纤维仍有一定弹性，从而在手法复位过程中关节盘有一定的后移能力。因此，笔者建议对张口受限时间≤2个月的急性期ADDwoR患者采用此法治疗。嘱患者仰卧位，先轻柔按摩颞下颌关节周围肌肉使之放松，治疗师一手固定患者额头，同时用食指和中指定位于髁突处，感知髁突的运动和关节处的弹响，另一只手抓握患者患侧下颌（一侧大拇指指腹按压于下颌磨牙处，其余四指放置于颏孔区的下颌骨下缘处），沿髁突长轴向前下牵伸，并示意患者最大张口。当复位操作中治疗师感触到关节盘回复的台阶感或听到弹响声，之后患者张口度即刻明显增大，即代表复位成功。成功复位后须即刻配戴再定位牙合垫，并配合运动治疗，提高颞下颌关节静态和动态的稳定性，以维持关节盘-髁突关系。笔者所在课题组收纳了44例急性期（病程≤2个月）ADDwoR患者，进行手法复位并继以牙合垫和运动治疗，随访MRI显示，治疗结束后1~3个月20例患者（45%）关节盘-髁突关系正常；而其中19例短期随访为正常关节盘-髁突关系的患者继续随访6个月和（或）1年，MRI示正常关节盘-髁突关系的患者分别有18和15例。即便成功复位，关节盘仍有再移位的可能。因此，对于急性期患者，治疗开始前就应与患者交代清楚，同时告知患者疾病的治疗原则，治疗有效的标准并不在于是否成功复位关节盘，消除症状、恢复关节功能才是疾病治疗的主要目标。一旦发生再移位，将放弃手法复位治疗。对于急性期复位失败包括复位后再移位的患者或慢性期ADDwoR患者，可通过JM滑动髁突将前移位的关节盘推向更前方，以增加关节盘的活动性，从而恢复张口功能。JM的治疗要点：患者平卧于治疗床上，治疗师戴手套，按摩放松咀嚼肌，一手大拇指伸入口腔内置于磨牙区域，另一手稳定颧骨及感受下颌骨髁突的活动。口内手施力，分别向远端、前方和侧方持续牵引关节囊，即长轴牵引、向前滑动及侧向滑动。口腔颌面外科医师也有增加张口度的下颌操作手法（mandibular manipulation，MM）。一项关于关节镜造影观察MM治疗后关节盘-髁突关系的临床研究提示，增加关节盘的活动性是有效的ADDwoR治疗方式。2．疼痛的处理：ADDwoR患者的疼痛来源不同，部位和性质各异，需要仔细分辨，进行个性化治疗。部分ADDwoR患者的疼痛由ADD张口受阻所致，手法复位关节盘后，关节运动恢复正常，疼痛即刻缓解。关节内炎症反应明显的ADDwoR患者，表现为明显的关节疼痛，关节运动时疼痛加重，MRI可见关节上腔内有关节积液，超短波、超声波、激光治疗等物理因子治疗可减轻炎症反应、提高痛阈，明显缓解症状。对于慢性期ADDwoR患者，由于患侧髁突活动受限导致关节运动异常，患者多伴肌筋膜疼痛，通过JM改善髁突活动的同时给予肌筋膜手法治疗及物理因子治疗，改善局部血液循环，分离纤维粘连，可明显减轻患者疼痛。此外，下颌运动轨迹和关节稳定性训练可加强神经肌肉控制，增强本体感觉，重建正确的张闭口模式，使患者在日常生活中关节运动的自我管理能力提高，降低疾病复发的可能。已有研究发现，颈椎与下颌骨的位置有密切联系，颈椎位置的变化可对咀嚼肌下颌骨的运动以及下颌姿势位产生影响。前伸头位（foreword head position）时下颌骨髁突位置相对靠后，髁突可能压迫盘后组织，造成关节炎症和肌肉痉挛，翼外肌痉挛可使关节盘发生前移位，不利于关节盘-髁突关系的修复，因此，加强颈椎姿势的控制尤为重要。四、医学健康教育的重要性TMD的发病机制目前尚不清楚，但其并非单一因素所致，行为、生物、环境、社会及情感认知等多种因素均参与TMD的发生发展。已有研究证实，TMD的发生发展多与口腔不良习惯相关，如频繁咀嚼口香糖、咬指甲、咬嘴唇、喜食硬物等。由于患者的个体行为在疾病发生发展中起重要作用，因此对患者进行医学健康教育对疾病治疗成功与否至关重要。患者首诊时，需向其说明TMD的发病原因、疾病转归、治疗方法等，同时了解患者日常生活中与加重颞下颌关节负荷有关的不良习惯，如偏侧咀嚼、紧咬牙、食用过多硬食、托下颌等。指导患者学习颞下颌关节的正常休息位即下颌姿势位，并嘱患者将食物切成较小的碎片后食用，双侧咀嚼食物，避免大张口（即在无痛范围内张口），舌头抵住上腭打哈欠等，纠正患者日常的不良习惯及颈肩部不良姿势等。医学健康教育应贯穿整个治疗过程，于每次治疗前后询问并再次提醒患者。五、多学科合作物理治疗不是万能的，TMD治疗本身就需要多学科合作。对于ADDwoR患者最常见的张口受限和疼痛问题，物理治疗张口受限的效果常较好。对于慢性期ADDwoR患者，尤其是老年患者合并骨关节病的关节疼痛，单靠物理治疗往往很难奏效，需要配合药物和牙合垫治疗。另外，关节疼痛的患者还可能存在心理问题，可产生焦虑、抑郁等不良情绪，此类患者须配合心理治疗。深覆牙合患者的咀嚼肌在咀嚼及闭口动作时电活动明显增加。若有明显的病理性因素为TMD致病原因，则需转交口腔相关专科处理。青少年ADDwoR患者伴髁突骨吸收及面部不对称，则需口腔颌面外科会诊。综上所述，康复医学科治疗ADDwoR患者时，应强调医学健康教育的重要性，治疗策略上不聚焦影像学上前移位的关节盘，对于张口受限时间≤2个月的ADDwoR患者，可尝试手法复位继以牙合垫和运动治疗维持关节盘-髁突关系。即便如此，恢复解剖关系也不是物理治疗的终点，而是通过物理治疗的3M技术，达到恢复关节功能的治疗目的。

1.“不可复”就是“不可治”？平时在临床上遇到很多患者咨询“不可复”的问题，患者拍摄核磁后看到报告是“不可复移位”心里就犯起了嘀咕，经常会问我不可复是不是就是不可治了，没救了。我都会第一时间告诉患者，不要过分担心，不可复移位只是描述关节盘在张闭口过程的位置关系。有些患者核磁显示双侧关节盘都不可复位了，可实际只有一侧疼痛或者张口歪向一侧的症状，而且生活很多人都有关节盘移位的体征，但没有出现疼痛，张口受限、张口歪斜等症状，也就不会来医院就诊。这都说明了影像学上的“不可复”并不一定会有症状，也不一定影响我们的正常生活。出现症状了也不必过分担心，我们只需要对症治疗，有一部分患者无需治疗也会自行恢复。2.“不可复”不治疗也会好？正如上面我最后提到的，有些患者无需治疗也会好，是真的吗？其实这就是我经常和患者提到的“自限性”。自限性疾病是指疾病在发生发展到一定程度后能自动停止，并逐渐恢复痊愈，只需对症治疗甚至不治疗，靠自身的修复能力可以恢复的疾病。TMD有自限性，并不意味着移位了的关节盘、尤其是不可复性移位的关节盘都能自行复位。TMD自限性可能只是关节盘移位后相关组织发生了适应性改建。对于关节盘移位后的组织适应性改建，谷志远教授经过多年研究，提出随着移位的时间延长,髁突、关节盘和双板区组织出现了改建,绝大多数改建后的双板区质地类似关节盘，行使着关节盘的作用，原来的关节盘纤维化并被压缩，改建后的髁突形态与双板区的类关节盘形态相适应，行成新的盘-髁关系，在一定的程度上恢复了颞下颌关节的功能。3.“不可复”怎么治？马绪臣教授指出对于TMD的治疗应该坚持以患者付出最小代价而最大获益的原则，将提高患者生活质量、恢复关节功能作为最重要的治疗目的，而不是将“恢复关节盘正常位置”作为治疗追求的终极目标。康复科的处理不可复移位的方式正式遵循消除患者症状、恢复关节功能的原则。对于张口受限的患者可以选择手法治疗，对于疼痛可以选择肌筋膜手法治疗和物理因子治疗。两种症状都有的患者可以共同配合治疗。本文系李飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于颞下颌关节盘弹响/盘移位的治疗一直存在争议，对于是否一定追求恢复“关节盘正常位置”也一直在探讨。马绪臣教授认为对颞下颌关节紊乱病关节盘移位的治疗，应该坚持以患者付出最小代价而最大获益的原则，将提高患者生活质量、恢复关节功能作为最重要的治疗目的，而不是将“恢复关节盘正常位置”作为治疗追求的终极目标。这一点，和我们康复科的治疗目的十分契合，目的都是改善功能，提高生活质量。而对于处于相对稳定状态的关节盘移位患者，不宜人为地干扰或破坏患者经自身适应性改变而逐渐形成的内稳定状态，坚持以可逆性、非手术的治疗方法为主要治疗方法的原则，坚持个体化、“程序化”或“逐步升级”的治疗原则，坚持在治疗中全面评估患者的躯体疾病和精神心理状况的原则。对于TMD，我们康复科目前主要采用“3M”现代物理治疗方法，治疗策略上不追求在影像学上的“复位”，而是通过治疗改善患者的症状，恢复患者关节的功能，因此，该方法符合可逆性的、非手术的、“个体化”的治疗原则。物理因子治疗（Modality）包括超声波治疗，超短波治疗，低、中频电疗，磁疗，湿热敷等，其主要作用是抗炎和镇痛。手法治疗（Manual therapy）主要有软组织松动术（Soft tissue mobilization）和关节松动术(Joint mobilization )等，作用是放松肌肉以及改善颞下颌关节的活动范围。运动疗法（Movement therapy）主要有肌肉力量训练，本体感觉训练等，其目的在于训练神经肌肉的控制能力，恢复颞下颌关节的正常运动。本人是康复科一名物理治疗师，开展颞下颌关节紊乱病的“个体化”治疗已经5年，对于TMD的治疗有了一些经验也取得了一定的疗效，但我认为物理治疗并不是万能的，物理治疗只是众多TMD治疗方法中的一员，对于TMD的治疗，还需要口腔科，心理科等多学科的合作，只有这样才能为不同问题的患者“个体化”的治疗。

近日，在陕西省安康市举办了“颞下颌关节盘移位秦巴汉水高峰论坛”，参加本次会议的有来自全国各地口腔各专业领域的专家、医师共计230余名。此次大会针对各位专家学者关注的问题展开专题研讨，从而达成共识，形成规范，同时提升认知，推动进步。本人也很荣幸的作为康复科的一名物理治疗师站上了口腔医学领域的讲台，对于治疗颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）的经验和疗效做了汇报，让更多的口腔科医生了解到我们康复科也是TMD治疗大军中的一员，我们同样在为患者的健康而努力。对于颞下颌关节（temporomandibular joint TMJ）弹响以及关节盘移位究竟是否要治疗，如何治疗，是很多网上咨询以及前来医院就诊的患者非常关心的问题。张震康教授特地为本次大会撰写了《颞下颌关节弹响/盘移位是否是病？是否要治？》一文。本人拜读后，可谓受益匪浅。由于这篇文章属于大会特稿，很多TMD患者和治疗TMD的同道可能没有机会阅读。我在这里将内容稍作总结，希望让更多的人可以看到，让更多的人受益。TMJ弹响/盘移位是否是疾病？探讨这个问题前，应区分两个不同概念，症状是主观感受和体验，征状是医学/医生给出的临床判定。弹响可以是症状也可以是体征，但盘移位只是体征。研究表明，有TMD主观症状者约占30%，而有客观体征者约占80%；TMD无症状人群中关节盘移位者约占1/3。此二者在人群中是如此普遍，所以不能称之为疾病。从宏观进化论观点看，颞下颌关节弹响/盘移位是人类演化中的现象，正是直立行走，使人类“告别动物”，但这种行为方式改变了头颅与脊椎的空间结构关系，从水平悬吊改变为垂直位。整个咀嚼器官包括TMJ骨量产生退化，但其结构和功能则进化为全身诸多关节中最为复杂的一个。人类的直立改变了下颌升支后缘与颈椎夹角的关系，从开张的钝角改变为空间狭小的锐角，阻碍了大开口。作为代偿，就需要髁突向前滑动来完成人类所需的复杂的TMJ运动方式。髁突向前滑动有强大的翼外肌，向后则仅仅是弹力纤维，力量很不对称，这是造成关节盘前移位的结构性因素。在动物进化史上类似这样的现象很多，然而，自然选择进化的生物不会产生害大于利的任何结构和器官，否则该生物就会灭亡，生物总是都向着利大于害的有利的方向发展。人类经历亿万年进化只“设计”死亡，不会“设计”疾病。虽然TMJ髁突/盘前移和回复平衡装置不完善，但是进化出能配合完成人类最高级语言活动和情感活动的TMJ，那是对人类最有利的进化，使人类登上生物链的顶峰，从此主宰万物。现阶段人的TMJ弹响/盘移位未来再演化会怎样？大胆设想可能有3个结果：1、双板区的弹力纤维逐渐加强，达到和翼外肌力的平衡；2、关节盘双板区改变为关节盘样组织（谷志远教授），进化为关节盘后带的延伸；3、TMJ滑动运动逐渐消失演化为铰链运动，这是不可能的，因为这个结果违反生物演化的不可逆性规律。TMJ弹响/盘移位是否需要治疗?上述资料已经说明TMD及其症状或体征在人群中有很大的比例能自限或自愈。因此，单纯弹响/盘移位不需要治疗。但需要告知有关的预防知识，妥协的观点是可以采取无伤害的可逆方法治疗，如理疗，手法康复训练等。当弹响/盘移位影响咀嚼运动或开口受限影响进食时，那就应该治疗。当然，如果弹响不影响TMJ功能，但造成患者主观强烈不接受或实在无法忍耐时也应考虑治疗。TMJ弹响/盘移位如不治疗可能进一步发展为器质性改变？会不会违反有病早治原则？弹响/盘移位进一步发展为关节器质性改变是有一定概率性的，我们每个人都可以理解为是独一无二的，无法还原为概率，也无法确定他是否能自愈还是发展为器质性病变。目前尚没有一篇大数量长时间追踪、符合循证医学的用有创治疗手段包括手术能治愈弹响/盘移位的论文报告。因此，有单纯的弹响/盘移位就进行有创治疗，被认为过度治疗，不符合患者利益最大化的伦理原则。（笔者配图，来源网络）本文系李飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。