河南省肿瘤医院头颈甲状腺外科科普号

引言 为纪念我国临床内分泌学先驱，自 2009 年起，中华医学会内分泌学分会在每年的学术年会上设立了以我国内分泌学创始人冠名的学术讲座，肯定并表彰杰出学者对我国内分泌领域进展所作出的巨大贡献。第十七次全国内分泌学学术会议（CSE）暨第十届华夏内分泌大会于 2018 年 8 月 22 ~ 25 日在杭州召开，本次朱宪彝教授冠名讲座邀请到台湾林口长庚医院林仁德教授为我们介绍历时 20 年，台湾单一医学中心 5,000 例甲状腺癌长期追踪之回溯性研究的讲题，带来了一场精彩纷呈的学术盛宴。 图1 林仁德教授 甲状腺癌发病率逐年升高，但死亡率较低 甲状腺癌在台湾发病率逐年升高，是女性十大癌症之一，目前排第五位，但死亡率较低。甲状腺癌的发病机制包括辐射、基因突变（如 BRAF 突变）、肥胖（胰岛素过高）、偶然发现（过度诊断）等。 1977 ~ 2018 年期间，在台湾林口长庚纪念医院单个研究中心，林教授共纳入 5,000 例甲状腺癌患者，其中女性 3,880 例，占 77.6% 。发现乳头状甲状腺癌（PTC）共 4,096 例，占 81.9%，滤泡状甲状腺癌（FTC）共 443 例，占 8.9% 。PTC 更常见于女性，且预后较好，其不良预后因素包括老年、男性、诊断时肿瘤较大（> 4 cm）、诊断时有甲状腺外生长等。FTC 比 PTC 侵袭性强，其发病年龄、诊断时分期、肿瘤大小均会影响预后。 甲状腺癌的 5 年疾病特异性生存率为 91.7%，10 年疾病特异性生存率为 89.7%，20 年疾病特异性生存率为 84.4% 。分化型甲状腺癌（DTC）复发患者中，超过 50% 患者在初次甲状腺切除术后 5 年内复发，超过 20% 患者死于甲状腺癌。 图2: 5,000例甲状腺癌患者的病理类型分布 多灶性 PTC 原发灶肿瘤体积逐年减小 通过分析 1964 年到 2018 年数据，林教授研究团队发现，PTC 发病率，甲状腺微小癌（TMC）的发病率，甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的发病率，甲状腺癌多灶性病变的发生率均呈升高趋势，而诊断时的肿瘤体积逐渐减少，对甲状腺癌的诊断质量越来越高。 多灶性 PTC 可能会有 2 个或 2 个以上微小癌或较大的肿瘤。林教授研究团队分析临床数据，探究多灶性 PTC，包括微小 PTC 和较大肿瘤的治疗结局。从 1977 年 ~ 2013 年间，共入组 4,062 例甲状腺癌患者，有 3,265 例 PTC，而其中多灶性 PTC 共有 626 例，在 626 例多灶性 PTC 中有 147 例 Micro-PTC，所占比例为 23.5%，但死亡率只有 0.6% 。而 Macro-PTC 为 464 例，占多灶性 PTC 的 76.5%，死亡率为 3.3% 。从 1990 年到 2018 年，诊断多灶性 PTC 时原发灶肿瘤体积越来越小，甲状腺癌的发病年龄越来越大，从平均年龄 40 岁逐渐延长到 47.5 岁。 图3 甲状腺癌治疗策略更新 2000 年以前，甲状腺癌的治疗以甲状腺全切为主，2000 年到 2010 年间开始主张甲状腺腺叶全切或次全切，而现在提倡根据甲状腺癌的危险分层制定不同治疗策略。 从基础到临床， CTC/CEC 有望成为甲状腺癌新的肿瘤标志物 CTC（Circulating tumor cell）是指循环肿瘤细胞，而 CEC（Circulating epithelial cell）是指循环表皮细胞。正常情况下血液中没有 CTC 或 CEC，只有当肿瘤细胞原位生长，突破基底膜入血时才可以在血循环中检测到 CTC 或 CEC。林教授团队旨在研究表达表皮细胞粘附因子（EpCAM）、平足蛋白（PDPN）和促甲状腺激素受体（TSHR）的 CTCs 或 CECs 数目是否与甲状腺癌患者的疾病特异性死亡和疾病缓解相关。结果表明，EpCAM+-CECs、TSHR+-CECs 和 PDPN+-CECs 的参考界值分别定位 27、25 和 9（cells/ml），准确性分别是 69.5%，67.2% 和 68.5% 。EpCAM+-CECs ≤ 27、TSHR+-CECs ≤ 25 和 PDPN+-CECs ≤ 9 的患者在随访 5 年、10 年、30 年的生存率明显升高，较其对照组有明显统计学差异。 甲状腺球蛋白抗体阳性且未检测到甲状腺球蛋白的 12 例 PTC 患者检测 EpCAM+-CECs，发现 6 例缓解期的患者 EpCAM+ -CECs 平均值为 8.5，而 6 例非缓解期的患者 EpCAM+ -CECs 平均值为 52.3（P < 0.01），因此，EpCAM+ -CECs 的数目可反映 PTC 患者病情的缓解程度。 目前 CTCs/CECs 的研究还未正式进入临床应用，但收集正常人血液样本时意外发现看似健康的研究人员，血 CTCs/CECs 水平明显高于正常组，但无任何临床表现，最终结果检查证实是甲状腺癌。可见，CTCs/CECs 对于临床早期发现和诊断甲状腺癌具有重要意义，值得进一步研究和探讨其临床应用。 图4 小结 甲状腺癌发病率逐年升高，但死亡率低。台湾林口长庚纪念医院单个研究中心对 5,000 例甲状腺癌患者随访 20 年，发现 PTC 发病率，TMC 发病率， PTMC 发病率，甲状腺癌多灶性病变的发生率均呈升高趋势，而诊断时的肿瘤体积逐渐减小。DTC 较惰性，对于判断其复发应至少随访 10 年，DTC 复发患者中，超过 50% 患者在初次甲状腺切除术后 5 年内复发，超过 20% 患者死于甲状腺癌。CTC/CEC 检测对于判断甲状腺癌病人的总生存期与预后均有重要价值，值得进一步探究其临床应用。

大三上外科课的时候，外科老师在肛肠疾病那一节讲到：「痔疮是一个很常见的疾病，有句俗话讲『十男九痔』，就是这个意思」。整个年级仅有的 19 个女生顿时笑场，男生脸上有点挂不住。老师又说道：「你们别笑，还有一句俗话叫『十女十痔』」。剩下的 212 个男生爆发出了杀猪般的笑声。没想到，当时坐在下面爆笑的我，在美国访学期间，竟然通过痔疮对传说中的美国医疗体系有了切身的了解。星期五的下午 3 点，实验室的老外们早就走光度周末去了，老板还在办公室盯着，我只能坐在电脑前，脑子里盘算着劳动节去哪玩。这时我觉得菊花传来一阵阵烧灼痛，没错，就是烧灼痛，仿佛有人拿打火机在点我的菊花。作为临床经验丰富的心脏外科医生，我一下就判断出我得了痔疮。于是我去了老板办公室，说：「教授，我有点不舒服，想先回去休息休息。」老板头也没抬，「怎么不舒服了？」「呃……隐疾。」老板突然把头抬起来，眼神充满了兴趣，玩味地看着我，「什么隐疾啊？」我都说隐疾了，你还问我什么毛病，有没有一点情商？「呃……痔疮，坐立不安的，我得赶紧回去用点药。」「OK，take care...」老板笑嘻嘻地说。一路忍着疼痛，终于回到了家里，作为一名临床经验丰富的心脏外科医生，我马上给自己进行了相关治疗，处方如下Rx：1. 温水坐浴，每次 15 min，每日多次；2. 马应龙软膏，外用，1 日 3 次；3. 长征医院自制神药痔裂 E 栓，纳肛，1 日 3 次；4. 疼痛剧烈时，口服散利痛（复方对乙酰氨基酚）2 片/次，口服，3 次/日；5. 地奥司明片，4 片/次，口服，2 次/日；6. 通便药，MiraLAX，2 勺/次，冲服，2 次/日（苑老师赠送，感谢苑老师对我的照顾）。呵呵，小痔疮，没想到吧，我早有准备，从国内带过来这么多神药。5 大神药，消灭痔疮两天以后，我只想对痔疮说：「对不起，爸爸，我错了，你能不能别折磨我了。」这两天，疼得我两夜没睡着觉，一晚上坐浴 5 次，弄湿了 5 条内裤，在床上换了 n 种姿势也无法入睡。我在床上尝试的不同入睡体位（不完全统计）白天醒来，连玩游戏、看片都没兴趣。作为一名经验丰富的心脏外科医生，我必须了解我的疾病，于是我羞耻地拿起了手机，打开了前置摄像头，对准了菊花，看到的场景让我惊呆了。别别，别举报，别举报，这不是我的。我上传原图：痔疮果——莲雾没错，跟这个一模一样，甚至更大。我触诊了一下，啊啊啊啊啊啊，好痛！怎么办，怎么办？我要痛死了啊，我是不是要去看医生啊。不过之前看的文章说美国看病会破产的啊，看着银行卡里 150 刀的余额，我的内心是拒绝的。到了周一，我实在忍不住了，这感觉就像有人往我菊花那里抹了一把老干妈，还是最辣的那种。而且莲雾的体积又增大了一倍，所有治疗措施都无效了。于是，在苑老师的帮助下，在室友宋教授的陪同下，我体验了一次在美国看病的经历，也亲身体会了美国的医疗制度，下面我把我这次的看病经历简单给大家叙述一下，与中国相比，孰优孰劣，大家自行判断。我所在的爱荷华大学医学院是全美排名前 20 的医学院，其附属医院也是实力强大，在国内的话相当于江苏省人民医院的水平。周一早上，我按照苑老师的指示，拨通了family medicine（类似于国内的家庭医生）的预约电话，我告诉她我得了痔疮，疼痛难忍，需要预约一个urgent care（要求立即看医生）。由于是第一次预约，需要注册保险的信息（国际交流人员需要强制购买医疗保险，我买的是基本款 $190/mon）。在等了大概十五分钟以后，那边告诉我预约都满了，最快也要一周以后才能看到医生（到时候菊花菜都凉了好么），或者我可以去 emergency medicine（急诊）。看了那么多介绍美国医疗制度的文章，总觉得 ER 又贵又没用，于是我换了一个医院的分院预约，幸运地预约到了一个早上 9 点 45 的空位。我和室友宋教授（说是关心陪同我，其实是看热闹）驱车赶到了 Iowa Riverside Landing，其实不算是医院，感觉像是门诊部。进去之后，我的第一感觉是，这是医院么？不是宾馆吧？1）医院入口；2）Check-in，类似于挂号，但不一样，因为必须有预约；3）医院前厅；4）候诊走廊刚进去需要 check-in，前台小姐姐给我一个 surface，让我在走廊等候，并完善相关信息。用于病人自己填写的 Pad，主要是一些系统回顾的信息，家族史等等之后专门的 medical assistant（医疗助理）把我领到了诊室，测量了我的生命体征，美国的诊室非常高级，设备一应俱全，我坐在检查床上，那个助理用遥控器抬高了病床，我的体重就出来了，还有全自动血压计，体温计等等。Iowa Riverside Landing 诊室等了大概半个小时，终于进来了一个医生，名字记不住，就叫胖大叔医生吧，他大概花了半个小时时间问我的基本信息和过去史，其中有一个问题我印象深刻。「Are you sexually active?」He asked.（你有活跃的性生活么？）「What?」"「ARE ... YOU.... ACTIVE .... IN.....SEX.」 He said again slowly.「What do you mean by sexually active, like in a month or a year?」（并不知道什么算性生活活跃）「If you had sex in half a year, that means active」He complemented.（半年有性生活就算活跃）「OK, yes.」我看了看坐在角落陪同的宋教授，脸红了一下，回答道。「Alright，so what means do you use to prevent pregnancy」.(你平时怎么避孕)摔！我来看个痔疮还问我怎么避孕。坐在角落的宋教授默默地走出了诊室。Condom.我强大的词汇量发挥了作用。他问了半个小时的既往史之后，问了 5 分钟的痔疮史，看了一眼我的莲雾，进行了一遍直肠指诊（把手伸进肛门转一圈，判断有无内痔），然后告诉我，他看不了这个病，因为他不知道是痔疮还是直肠脱垂，所以建议我去急诊找外科医生看。摔！你看起来都 50 岁的老主任了，痔疮都看不了么？！！！连直肠脱垂和痔疮都傻傻分不清的胖大叔医生于是我兜兜转转，强忍剧痛，来到了急诊室。重新 Check-in，又被医疗助理（Medical assistant, MA）量了一遍生命体征。等了半个小时之后被领到了急诊单独的诊室，换上了病号服，重新被护士量了一遍生命体征。再等了半个小时之后终于等到了急诊室的医生，这个医生我叫他大胡子医生。大胡子医生重新问了一遍我的病史，看了一眼我的莲雾，我能感觉到他被惊了一下，再次对我进行了一遍直肠指诊。(为什么我对直肠指诊印象这么深刻，因为每伸进去一次，我都感觉有人把老干妈给我捅进去了，捅完之后我路都走不动了)他告诉我我的痔疮有点严重，所以要去让上级医生看一下。我又等了半个小时，进来了一个黑人大叔医生，看了一眼之后告诉我他们没办法处理，需要请外科医生过来会诊，我问大概需要多久，他说他也不知道。于是我躺在病床上，以下图的姿势，在痛苦和绝望中等了 3 个小时。期间医生和护士来看了我一次，我吃了 2 粒止痛药，喝了一杯冰水，吃了 2 个室友送来的三明治，看了半个小时电视，刷了 1 个小时知乎，上了 3 次厕所，因为疼痛我小便都不敢用力，导致排便困难。终于等到了外科医生，我叫她黑妞医生吧。Again…半个小时的病史和直肠指诊。黑妞医生告诉我，我的痔疮很严重（废话），她需要回去汇报给上级医生 Dr. Kapadia，一会就回来。于是我又等了 1 个小时，她回来告诉我，今天 Kapadia 手术很忙没空，可以帮我预约明天的会面，进一步决定处理方式。9:45 am - 15:30 pm，接近 6 个小时的时间，除了我要的 2 粒止痛药，没有任何处理，而且需要明天才能决定。我能怎么办，我只能结账啊。除去保险的部分，我自己支付了 50 刀的费用（co-pay），不过他们给了我两张免费停车券，我还是很开心的。1）急诊入口和陪我看病的小姐姐；2）急诊诊室内全自动病床和电视；3）大胡子医生在给我打印注意事项；4）2 张免费停车券在经历了一夜的老干妈洗礼后，我终于等到了第二天的会面，我拖着病体，一瘸一拐地走到了医院的消化科病房，没想到再看医生还是需要check-in，付了 $10 co-pay 之后，我又被 MA 领到了小房间，再次检测了一遍生命体征，问了一遍疾病史，等了半个小时之后，一个帅哥医生进来了，并不是我要见的 Dr. Kapadia 医生。Again…病史，直肠指诊，去叫上级医生。又过了半个小时，Dr. Kapadia 终于来了。我就像超级玛丽一样，在打了 5 个小怪之后，终于迎来了大 Boss。大 Boss Kapadia 是一个非常典型的美国人，典型在哪里呢？浮夸。在看了我的痔疮之后，她大叫：「oh，my goodness!! Such a huge hemorrhoids!」（我的天哪！好大的痔疮啊！）「Oh！My poor little boy! What have you suffered?!!」（我的可怜的小宝贝！你都经历了什么？）「You must be very very painful!!」（你都痛死了吧？）我和帅哥医生配合她的表演，不断地说「yeah!」感觉他应该去当演员我心里想，这么严重，总该手术了吧，我还没问，她就说「But I don't think you should have a surgery the hemorrhoids are getting soft.」(没有必要手术，痔疮在变软)Dr. Kapadia 的意思是我是血栓性外痔，所以才很痛，但现在已经过了高峰期，在吸收了，所以没必要手术。我理解，所以这就是我疼了4 天 4 夜，去医院待了 2 天，看了 6 个医生，最后啥也没处理，让我回家多喝热水、温水坐浴的理由么？临走前，我问了 Dr. Kapadia 一句「Can I eat spicy food？」（我能吃辣么？）「Of course，you can eat as much as you want. There is no data showing the relationship between spicy food and hemorrhoids.」（随便吃啊，想吃多少吃多少，没有研究说吃辣会导致痔疮）作为新时代医学博士，我当然要相信循证医学，于是我搜了一下pubmed一项随机试验表明吃辣椒不会引起痔疮术后疼痛加剧既然没有证据证明吃辣会导致痔疮，那么我决定我肯定不会吃辣啊！！！我是傻子么？？得了痔疮还吃辣？让这帮老外去吃吧。在我的强烈要求下，他们同意给我开了一些止痛药，之后要求我 3 周后过来随访，我又买了一瓶纤维素补充剂。1）消化中心，内外科在一起；2）消化中心大厅；3）消化中心检查室；4）医院药房止痛药 $0.25（感觉回到了国内），纤维素 $5，文书、处方、止痛药如下：止痛药处方，全部打印出来开给我的处方，要我多喝水，呵呵附赠的宣传资料，被我发现了亮点anal sex：（肛交）……Summary：这是一次完整的美国就诊经历，作为一名中国医学生和半吊子医生，是一段珍贵的回忆，更是我学习的素材，我不想让这次经历仅仅成为一个段子，让诸君一笑，更希望引起大家的一些思考。下面几点是我觉得需要我们国内学习借鉴的地方。1.美国的医疗分诊制度、医疗保险制度非常完善，有完善的就医流程和转诊制度，能够使每个患者得到恰当的治疗，并尽可能避免失误；2.美国医院的分工非常细致、完整，从前台、助理、护士到医生，每个人各司其职，大大减少了医生的工作负担；3.美国医院电子化程度非常高，我的病历资料和既往史第一次问诊后，之后全网通用，还包括 ipad 等现代化条件的应用；4.美国很重视知识的价值，我这次就诊共花费 65.25 刀，其中只有 5.25 刀是药费，60 刀都是诊费，而这是保险 cover 之后的结果，原价更多。5.美国医务人员态度很好，也很认真负责，每个医生对病人都比较关心。这样的制度也产生了一些问题，就是资源的浪费和效率的低下，一个小小的痔疮，竟然需要胖大叔医生、大胡子医生、黑大叔医生、黑妞医生、帅哥医生、大 boss 医生 6 个医生来看，最后的处方和建议我自己早就开始应用了，而我疾病的愈合也是靠的自愈。试想假如在中国，你因为痔疮剧烈疼痛要去就诊，需要打电话跟医院先预约。预约了半天，终于预约到了。先到你的家庭医生那里，他说他看不了，不知道是不是痔疮，啥都没给你处理，让你去急诊。你到了急诊，来了急诊科医生，也是啥都没处理还叫来了上级医生，上级医生说叫外科会诊。你等了 3 个小时终于等到了外科医生，看了一眼竟然说去请示外科的上级医生，过了你疼痛难忍，在急诊室坐立不安，自己要了止痛药才给了两粒。过了一会，外科医生告诉你今天看不了，明天来普外科去找主任看。你又痛了一晚，到了普外科，告诉你没必要手术，回去自己多喝水……那你是不是有一种打人的冲动？假如我在中国，事情会是这样的。我找了一下我的普外科同学，他看了一眼说，要不养养，实在难受切了也行，然后当天我就在门诊切了回家了。两种医疗体系，各有优缺点，但肯定都是有国情在的，我们中国医生，靠自己的牺牲奉献撑起了中国医疗高效率的一片天，尽管有不足、有缺点、有风险，只希望各位老师、各位师兄师弟、师姐师妹，切莫妄自菲薄，切莫灰心丧气，做好自己的工作，点亮一根烛火。我相信，在党和国家的领导下，在无数医疗工作者的努力下，中国医疗一定越来越好，中国医生一定会越来越体面。与诸君共勉。

关于磁共振成像安全，《磁共振成像安全管理中国专家共识（2017）》对11类植入物的核磁检查建议。摘自：--中华放射学杂志 2017.101 乳腺植入物及宫内节育乳腺整形手术和隆胸所用的植入物大多为非铁磁性物质，这些患者行MRI检查是安全的，但少数整形用的配件可能带有金属，应予以注意。金属宫内节育器一般由铜制成。目前尚未发现宫内节育器在3.0 T（含）以下MRI检查中引起明显不良反应，但可能产生伪影。2 输液泵和留置导管输液泵通常植入于胸部皮下，由穿刺座和静脉导管系统组成，材料主要有合金、硅橡胶和塑料等，呈非铁磁性和弱磁性，因此进行MRI检查是安全的。带有胰岛素泵的患者在进入MRI检查室时应移除胰岛素泵，因为强磁场可能会破坏胰岛素泵功能。3 外科和介入器材各种穿刺活检手术，包括各种MRI引导下的治疗（如引流、射频消融、微波治疗和无水乙醇注射等），所用穿刺定位针、导丝、导管、射频消融和微波治疗等设备均应是非铁磁性的。铁磁性的穿刺针在强磁场下可发生移位和误刺，带有铁磁性的设备可能发生抛射，具有很大的危险性。目前已有专门用于MRI引导下介入手术的各类穿刺针、活检针、导管、导丝及相应的监护设备。另外，在MRI引导下植入放射性粒子也需相应的非铁磁性器材，放射粒子的壳为钛合金材料，植入后行MRI检查是安全的。4 心脏植入式电子设备心脏植入式电子设备包括心脏起搏器、ICD、植入式心血管监测仪（CM）和植入式循环记录仪（ILR）等，种类越来越多，也越来越复杂。目前临床上应用的绝大多数心脏植入式电子设备都不能与MRI兼容。放射科和心血管病专家必须熟悉每个设备的使用条件和限制，意识到每个MRI设备都有其独特性，不存在“通用”的安全性判别标准。不遵循产品说明随意使用设备可能会造成严重不良后果。5 冠脉与外周血管支架几乎所有市面上的冠状动脉支架产品在MRI时都是安全的，可在3.0 T（含）以下的MR设备上进行检查。2007年前的外周动脉支架可能存在弱磁性，但通常认为在手术6周后也可以行MRI检查。6 人工心脏瓣膜和瓣膜成形环市面上几乎所有的人工心脏瓣膜和瓣膜成形环都是MRI安全的，手术后任意时间都可在3.0 T（含）以下的MR扫描仪中进行检查。但由于不同厂家产品的差异性，还是应在MRI检查前对材料进行确认。7 颅内动脉瘤夹动脉瘤夹由不同磁敏感性的多种物质构成，形状各异，其中的铁磁物质含量达多少会导致MRI检查时发生危险，目前尚无定论。强铁磁性材料的动脉瘤夹禁止用于MRI检查；非铁磁性或弱铁磁性材料的动脉瘤夹可用于1.5 T（含）以下的MRI检查。如果不清楚受检者颅内是否有动脉瘤夹，应先进行X线平片检查，或查看近期（术后）的颅脑X线平片、CT图像来判断是否存在动脉瘤夹。对于有动脉瘤夹但属性不明的患者，应对其风险-获益比进行谨慎评估，告知受检者所有潜在风险，并由患者和（或）监护人签署知情同意书。8 人工耳蜗人工耳蜗是一种电子装置。MRI扫描可能会使人工耳蜗磁极发生翻转，需要通过有创手术方法进行复位，建议充分评估MRI检查的风险-获益比后再行扫描。头部扫描时，磁极片翻转的概率低于胸腹部和下肢扫描，可能与胸腹部、下肢扫描时频繁移床以及MRI扫描孔边沿处的磁场梯度较大有关，对植有人工耳蜗的患者行MRI检查时应注意缓慢移床。人工耳蜗在MRI扫描中虽有产热的风险，但在1.5 T（含）以下的磁场环境中还是比较安全的。9 骨科植入物骨科植入物（如钢板、钢针、螺钉以及各种人工关节等）大多呈非铁磁性或少量弱磁性，由于在术中已被牢固地固定在骨骼、韧带或肌腱上，通常不会移动。但植入物可能会引入图像伪影，影响周围组织的观察。另外，也有发生热灼伤的风险。10 牙科植入物许多牙科植入物（如种植牙、固定的假牙和烤瓷牙等）含有金属和合金，有些甚至呈现铁磁性。由于种植牙已牢固地固定在牙槽骨上或黏合在相应的连接物上，具有很高的强度，通常在3.0 T（含）以下场强的MRI设备中不会发生移动和变形，但在牙科植入物所在的部位可能会出现一些伪影。11 眼内植入物磁性眼内植入物，有可能在强磁场中发生移位，这类患者不宜进行MRI检查。还需注意如下问题考虑到射频场热效应（致热效应），高热患者不宜行MRI检查。 在MRI检查前，要将受检者体外所有不必要的导电材料移除；如果受检者衣服内含有不可拆卸的导电材料，建议为其更换特定的检查服。 只要皮肤表面的金属钉或缝线不是铁磁性的，而且也不在射频辐射区域内或附近，受检者就可以进行MRI检查。 如果成像区域覆盖了大面积或深色的纹身（包括纹眼线），为了减少热量累积，建议在MRI扫描过程中敷上冰袋降温；同时告知受检者，MRI扫描可能会使48 h之内的纹身图案变得模糊。 一些药物贴片中含有金属，为避免MRI扫描时贴片过热发生危险，一般可将冰袋置于金属贴片上进行冷敷；然而，这样做有时会影响药物传送速率以及吸收效果。

甲状腺癌术后的患者复查时一般都要查促甲状腺激素（TSH），它是由腺垂体分泌的内分泌激素，其作用在于促进甲状腺滤泡细胞生长以及甲状腺激素的合成和分泌。 由于分化型甲状腺癌细胞仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能，在TSH刺激的作用下，可促使癌细胞生长。 因此，在分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌）术后可以通过服用超生理剂量的甲状腺激素类药物将TSH抑制在较低的水平，来降低肿瘤复发的风险。但是对于甲状腺髓样癌、未分化癌等非分化型的甲状腺癌，TSH抑制就没必要了。 TSH是不是越低越好 以往认为，只要是分化型甲状腺癌的患者，都应当将TSH抑制在0.1以下，甚至是测不出来的水平（亚临床甲亢或轻度临床甲亢），才能发挥降低肿瘤复发的作用。但是，是否对于所有甲状腺癌患者而言，TSH都是越低越好呢？ 答案是否定的！近年来已有大量的研究结果证实，过度的TSH抑制治疗并未能给患者带来更多的获益，而伴之而来的，则是心血管病变和骨质疏松等发生风险的升高。所以，TSH抑制并非越低越好，控制在多少才合适，关键还是看肿瘤复发风险的高低。 ” 如何知道复发风险高还是低 “ 分化型甲状腺癌术后复发风险的高低，主要跟肿瘤的病理类型、大小，有无肿瘤残留，有无淋巴结转移和血管侵犯等因素有关。根据以上这些特征，可以将甲状腺癌患者分为低危、中危和高危组。 TSH控制在多少才合适 对于高危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1mU/L以下。 对于中危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间。 对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg不能测及（

1.裙带菜(干)(15878 微克)2.紫菜(干)(4323 微克)3.海带(鲜)(923 微克)4.鸡精(766.5 微克)5.海虹(346 微克)6.虾皮(264.5 微克)7.虾酱(166.6 微克)8.虾米(82.5 微克)9.可乐(68.4 微克)10.叉烧肉(57.4 微克)11.豆腐干(46.2 微克)12.开心果(37.9 微克)13.鹌鹑蛋(37.6 微克

引言 引言：到 2017 为止，我国实行「食盐加碘」已经有二十年了。作为实行碘盐最严格、最成功、最广泛的国家，全民食盐加碘为我们带来了什么？来自中国医科大学附属第一医院滕卫平教授在上海市甲状腺疾病研究中心揭牌暨第二届同济大学十院甲状腺疾病国际高峰论坛上就《碘与甲状腺疾病进展：12 问》做了精彩报告，为大会加「碘」料。 一问: 我国碘营养具体情况如何？ TIDE 项目是全国 31 省市自治区碘营养和甲状腺疾病流行病学调查，目前获得的 24 省市自治区学龄儿童的尿碘中位数（MUI）为 197.3 μg/L，成人 MUI 为 180.3 μg/L，表明我国目前居民的碘营养为碘充足。但是，我国减少食盐加碘浓度的同时，WHO 推荐减少食盐的摄入量，所以要注意碘量的摄入不足。滕卫平教授强调：目前碘营养充足，并不说明不需要食用碘盐。碘量控制一直在路上。 二问: 孕妇碘营养安全范围如何？ 碘摄入量与多种疾病密切相关，因此孕妇碘营养的安全范围一直是研究热点。针对妊娠期妇女的 SHEP 项目结果表明，育龄期妇女 MUI 为 174.1 μg/L。以 150 μg/L 作为临界值，约有 48% 的妊娠期妇女缺碘。通过对妊娠妇女碘摄入量与甲功的关系进行调查，滕卫平教授团队发现，妊娠期补碘并非越多越好，最佳的碘摄入量为 MUI 在 150～249 μg/L，此范围内的临床甲减，亚临床甲减和低甲状腺素血症的发病率均最低 [1]。 三问: 孕期尿碘何时采样？ 妊娠期妇女尿碘随时间下降，因此不同的采样时期尿碘结果大不相同，而临床上对于采样时间尚无明确规定。目前通常是在妊娠八周采样，但具体规定还有待进一步研究。 四问: 尿碘 (μg/L) 和尿碘肌酐比值 (μg/gCr) 哪个指标更好？ 研究表明，妊娠期间，尿碘和尿碘肌酐比值的变化趋势有很大差异，而血浆碘和尿碘肌酐比值的变化趋势相同。基于此，滕卫平教授提出，尿碘肌酐比值 (μg/gCr) 是一个合理的指标，能反映妊娠期妇女真实的尿碘浓度 [2]。 五问: 孕妇碘营养金标准是什么？ 后代的智力发育水平是衡量孕妇碘营养的金标准，但目前的研究结果不一。一种观点认为，补碘和非补碘的孕妇后代神经发育指数和运动发育指数，语言，智力指数，阅读能力等都有明显差异。但也有研究发现，妊娠妇女尿碘浓度（UIC）>150 μg/L 后代神经发育指数和运动发育指数下降，滕卫平教授团队近期也发现类似的结果，即妊娠晚期妇女碘过量（UIC>250 μg/L）, 后代 PDI 下降，提示补碘应适量，后代才健康。 六问: 什么情况下孕妇额外补碘？ 当尿碘

网上不断有桥本氏甲状腺炎和甲状腺癌的关系的文章，看来是新的热点问题。桥本氏甲状腺炎和甲状腺癌有点越来是纠缠不清，早期的说法是桥本氏甲状腺炎和甲状腺癌无关，今年的全国的甲状腺会议上，又发现了一些有关的线索。其实我们医院临床一些老专家几年前就提出重新评价桥本氏甲状腺炎和甲状腺癌的关系，只是条件有限，没有做有意义的工作。有一点可以说，桥本氏氏甲状腺炎的超声影像检查，要鉴别甲状腺结节和甲状腺组织受损以后的超声表现，对于可疑结节，要慎重对待，可以尽早做组织学检查，有必要也可以手术探查。

引言2015年，美国甲状腺协会（ATA）发布了《ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称2015版ATA指南）。与2009版ATA指南相比，新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相关内容，提出动态风险评估及其对随访策略的影响，为临床实践提供了重要的指导作用。但同时，鉴于我国的具体国情，国外指南的某些建议在中国的实际应用中存在着一定挑战。4月21日，武汉协和医院乳甲外科主任黄韬教授在「第十一届默克中国论坛」上，以题为《分化型甲状腺癌外科诊疗美国指南vs中国临床》的精彩报告,为中国甲状腺癌诊疗指明了前进的道路。图1黄韬教授2015版ATA指南更新外科诊疗更趋保守自1996年美国甲状腺协会(ATA)发布《甲状腺结节与甲状腺癌（DTC）治疗指南》至今已20余年。在此期间，依据大量研究结果和进展，该指南进行过多次更新。基于美国临床大背景更新的2015版ATA指南，总体趋于保守（表1）。表1 ATA指南对分化型甲状腺癌诊疗上的变化中国甲状腺癌流行现状——来势汹汹近30年，除非洲地区由于受到疾病诊断技术的限制外，世界上大多数地区甲状腺癌发病率呈上升趋势。2012年，全球甲状腺癌新发病例数约为298000例，死亡例数约40000例，虽有37%的新发病例来自欧美地区，但死亡主要发生在亚洲。1.我国甲状腺癌新发病例数占全球新发病例数的15.6%，死亡数占13.8%。美国甲状腺癌新发病例数占全球新发病例数的19.4%，死亡数占5.4%。2.中国甲状腺癌死亡率上升比美国快。美国1994～2013年，死亡率年均上升1.1%。中国2000～2011年，死亡率年均上升1.6%。3.中国甲状腺癌患者生存率却明显低于美国。美国2005～2011年，5年生存率为98%。中国辽宁省2000～2002年，5年生存率为83.7%，其中：男性5年生存率为77.5%；女性5年生存率为85.1%。此外，中国甲状腺癌患者的淋巴结转移率、腺外侵犯率、多灶性发生率均显著高于美国。中、美甲状腺癌临床特点大不相同，因此不能盲目照搬美国指南。2015版ATA指南的研究依据不符合中国现状2015版ATA指南提出「低危」甲状腺微小乳头癌（PTMC）可以用密切随访代替手术的主要依据是来自日本的两项研究报道。其一是1235例PTMC患者，随访5年，5%的肿瘤增大>3 mm，1.7%淋巴结转移；随访10年，8%的肿瘤增大，3.8%淋巴结转移。其二是230例PTMC患者，平均随访5年（1～12年），7%肿瘤增大（肿瘤直径>12 mm），1%淋巴结转移。（排除标准：①肿瘤邻近气管或位于背侧靠近被膜；②FNA提示高级别肿瘤；③淋巴结转移；④随访期间疾病进展。）从这两项规模和随访时间有限的研究结果看，「低危」PTMC肿瘤进展和淋巴结转移率均极低，肿瘤增大仅7%～8%，淋巴结转移率仅1%～3.8%。1.中国甲状腺癌淋巴结转移率远高于美国2014年，青岛1306例甲状腺癌临床病理特征分析报告指出，甲状腺微小癌占61.7%，其中31.1%的患者伴有颈部淋巴结转移。同年，天津1401例PTMC临床病理特征报告显示，PTMC中央区淋巴结转移率为30.5%。以上数据均显示，中国甲状腺癌淋巴结转移率远高于美国。2.2015版ATA指南未提及无病生存率、复发率和再次手术率2015版ATA指南建议对于1～4 cm的DTC分化型甲状腺癌可选择进行甲状腺部分切除术或甲状腺全切术。这与2009版指南里建议「凡是>1 cm的甲状腺癌均须进行甲状腺全切术」相比，有所不同。两版指南的主要依据均来自美国国立癌症研究所（SEER）数据库，仅时间段有所差别。需要注意的是，2015版ATA指南未提及无病生存率、复发率和再次手术率。图3滕卫平教授与黄韬教授现场探讨3.指南更新的依据具有先天缺陷2015版ATA指南引用了两组做腺叶切除术和甲状腺全切后患者的疗效评估数据，作为指南更新的相关证据（表2）。研究数据显示，腺叶切除组患者腺外侵犯的发生率是15.8%，而全切组是28.2%；腺叶切除组患者淋巴结转移率是9.3%，而全切组是27.8%。然而，通过仔细分析后发现，这两组数据并非随机对照试验（RCT），即两组数据不具有可比性。该研究资料仅说明在1～4 cm甲状腺癌患者中，低危患者做腺叶切除与高危患者做全切疗效相当。以此作为指南更新依据有「偷换概念」之嫌。表2做腺叶切除术和甲状腺全切后患者疗效评估在加州大学旧金山分校发表的一项回顾性研究中发现高达43%～55%的初选腺叶切除的甲癌病人（肿瘤大小1～4 cm），需要追加甲状腺全切术，这样高的再次手术率很难被中国患者接受，不符合中国国情。总而言之：1.中国的临床实际数据与美国存在巨大差异。中国甲状腺癌患者淋巴结转移率等反映肿瘤恶性程度的指标均明显高于美国，而5年生存率远不及美国；2.2015版ATA指南相关证据不符合中国国情；3.中国基层医院仍然存在治疗不规范以及治疗不足的情况，中国甲状腺癌的外科治疗跟随ATA指南转为保守的条件尚不具备。由于中国社会、传统和患者的特殊性，需要基于中国证据和适用于中国临床实际的诊疗指南，同时也需要基于中国实际国情的理性思考。图4现场提问小结ATA指南代表了甲状腺癌研究、发展的方向，值得我们甲状腺外科以及甲状腺专业同行学习。但是由于中、美差异巨大，未来需要开展基于中国甲状腺癌症患者的多中心临床研究。甲状腺癌的临床研究不能只统计死亡率或者总生存期，复发率和无病生存期也需要重视。此外，由于中国社会、传统以及患者的特殊性，建立基于中国证据的中国指南是当务之急。在中国证据的指南出台前，应该对美国指南进行甄别。未来我们亟待开拓探索一条具有「中国特色」的甲状腺癌诊疗之路。

31I治疗目前已成为分化型甲状腺癌（DTC）术后治疗的主要手段之一，131I治疗DTC是利用131I清除术后残留的甲状腺组织或手术不能切除的DTC转移灶。131I的疗效有赖于进入残余甲状腺组织或DTC转移灶的131I剂量。由于人体内稳定碘离子与131I竞争进入摄碘病灶，因此患者在治疗前需低碘饮食（<50ug/d）至少1～2周。即将要进行碘131治疗的小V就如何科学低碘饮食，向小编提出几个问题，那么下面就让小编一一回答。小V：治疗剂量的131I究竟含有多少化学量的碘，如果我对碘过敏怎么办？延晴：有些患者在行增强CT检查时注射含碘造影剂后会出现恶心、呕吐甚至荨麻疹、呼吸窘迫等过敏症状，或是食用海鲜后出现荨麻疹等过敏反应，因而担心自己是否会对碘131产生过敏反应。在这里延晴告诉大家，清甲治疗一般给予131I 30-100mCi，仅含有0.24-0.80ug（不超过2ug）化学量的碘，换算起来仅仅相当于半盒牛奶的含碘量。因此，对含碘过敏的患者大可不必担心。小V：造影剂的含碘量究竟有多大威力？我刚做了增强CT怎么办？延晴：增强CT常用的造影剂如碘海醇注射液(欧乃派克)和碘普罗胺(优维显)，其活性成分为三碘苯甲酸衍生物，其含碘量为150mg／ml。那么100ml的造影剂则含有1.5g的碘，为131I治疗剂量碘的200万倍，这样会明显降低病灶对放射性碘的摄取。但有研究显示：先天性甲状腺缺失／甲状腺全切术后的患者，碘的生物半减期仅1天。增强CT检查3周后经过21个半减期，残余碘量不到200万分之一（即1.5g碘仅剩余不到1ug），几乎不会对碘131治疗产生影响。因此，建议在增强CT检查3-4周后通过监测尿碘肌酐比值估算体内游离碘含量，以判断碘治疗时机。小V：真的好想吃海鲜啊，低碘饮食期间真的所有海鲜都不能碰吗？延晴：在所有海产品中，以海藻类（如海带、紫菜、裙带菜、发菜等）含碘量最高。其次为海贝类、虾皮。然而，在低碘饮食期间，也并非需要忌口所有海产品。海鱼虽然也含有碘成分，但在海产品中却是含碘量最低的，含碘量与淡水鱼几乎相差无几，甚至比蛋肉类含碘量都要低。小V：现在做饭都不敢放盐了，加碘食盐含有多少碘？延晴：目前我国食用加碘盐的含碘量为20-50ug／g，那么若每天吃4～5g碘盐，一天的摄碘量就远远超过了50ug／d的低碘饮食标准，爱吃咸的患者则更有可能超标。另外，目前加碘食盐中的碘以碘酸根离子的形式存在，遇热稳定性好，挥发少。因此，烹饪时先加盐后加菜并不能通过增加碘的挥发而减少食物中的含碘量。同时，鸡精中的含碘量也很高，每100g约含碘766ug。因此，若想食之有味，低碘饮食期间建议换用无碘盐。小V：刚做完手术，还是要补充些蛋白质的，鸡蛋牛奶的含碘量高吗？延晴：小编也没有想到，原来蛋类中也含有不少碘（主要集中在蛋黄），其中含碘量相对高的是鹌鹑蛋（37.6ug／100g），其次为鸡蛋（27.2ug／100g）。其实这样算来，一天1-2个鸡蛋白的摄入，还是在低碘饮食的允许范围内的。而酸奶、牛奶等乳制品的含碘量通常在2ug／100g以下，因此，想要补充蛋白质的患者，大可以放心喝牛奶。小V：那么多不能吃的东西，那么低碘饮食期间我该如何搭配饮食呢？延晴：其实，大部分陆地上的天然食材（非腌制、加工食物）含碘量并不高，绝大部分水果蔬菜中的含碘量都低于10ug／100g，鸡肉、牛羊肉的含碘量都在10ug／100g左右，而猪肉的含碘量仅为1.7ug／100g。因此，小编认为，使用无碘盐烹饪肉类和蔬菜完全可以达到低碘饮食的标准，若是厨艺超群，烹饪出美味佳肴也是轻而易举。同时搭配水果和乳制品，完全能够满足患者一天中的营养需求。最后小编再用一个表格总结一下低碘饮食期间避免食用、适量食用和放心食用的食物听完小编一席话，各位甲状腺癌患者朋友们还要在低碘饮食期间过着苦行僧一般的生活吗？

单位安排体检，昨个儿拿到报告。上面写着，甲状腺结节。我的妈呀，这神马情况这是不是癌哦？要不要做手术哦？房贷、车贷都还等着我还呢屋里头的娃儿还那么小我要啷个办哦“今天给大家说说体检查出甲状腺结节要不要做手术？”“首先来看看，甲状腺是个啥子东东。”“甲状腺常年加班加点、每日每夜滴干活，时间长一点，难免会出现bug（问题），比如说甲状腺结节。”“简单点儿说，就是像绳子打了结一样，不再柔顺丝滑。其实就是甲状腺表面或内部，长了一个小包块。”“甲状腺结节90%左右是良性的，只有10%左右是恶性的。大部分良性的甲状腺结节，是不需要手术的，定期随访复查就可以了，只有少数的要进行手术。”出现以下情况，就需要手术1出现与结节相关的局部压迫症状因气管、食管或者神经被压到了，而导致出气不舒服、吞东西觉得有东西挡着在的、声音都哑了的。2滤泡性肿瘤当检测穿刺报告里显示有“滤泡性肿瘤”，建议手术。因为滤泡性肿瘤用穿刺，很难判断是良性的还是恶性的。而如果是恶性的话，其预后性就要差一些了。3既有甲状腺包块又有甲亢合并出现情况当看到【毒性结节性甲状腺肿或Graves病合并结节、功能自主性腺瘤】，通俗点讲就是，这三个病的症状都是，既有甲状腺包块又有甲亢。手术可以同时解决掉甲状腺包块和甲亢，可以说是“一箭双雕”。4胸骨后甲状腺包块这种包块会往胸腔里面长，很容易压迫气管，比较危险，所以越早做越好。5包块恶变或临床高度怀疑恶变包块都恶变了，或者高度怀疑恶性了。那就穿刺，穿刺如果确诊为恶性，还不做手术，想什么呢？还指望包块越长越小，或者消失啊？。6包块进行性长大伴有甲状腺癌高危因素包块在持续长大，同时家里面有人得过甲状腺癌，或者小的时候颈部受过射线照射，严重影响到了心理健康的，只有做手术才能解决了，不过手术可能会留疤哦。除此以外，以下情况也可以选择手术：1最大包块直径>4 cm可能还会长大，到时候做手术更难，风险也大。2策略性手术有多种疾病的高龄患者，发现有包块，包块大小约3~4cm,同时包块在长大，尽量选择现在做，过几年再做的风险可能更高。注意啦~干货来了：甲状腺恶性包块的手术指征1.原则上甲状腺恶性包块均宜手术（少数甲状腺微小乳头状癌可以考虑动态观察---需要找甲状腺专科医生评估）；2.甲状腺乳头状癌和滤泡癌有远处转移（比如肺、骨等）不是手术禁忌证；3.甲状腺髓样癌有远处转移，若远处转移灶能完全切除，也可考虑手术，可能为靶向治疗提供帮助；4.值得注意的是，肿瘤突破甲状腺被膜，局部不能彻底切除病灶及有远处转移的未分化癌不宜手术，因为效果不太好。