王玉玲医生的科普号

2022银屑病基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，可出现脓疱或其他系统性症状，包括关节损害、代谢综合征、心血管疾病、炎症性肠病和慢性肾脏疾病等。（二）流行病学据流行病学统计，1984年中国银屑病患病率为0.123%，2008年调查6个城市患病率为0.47%，2017年西南4省市患病率为0.5%。患病率总体呈逐渐上升趋势，且存在地区差异，北方高于南方，估算我国银屑病患者人数在700万例以上。银屑病可发生于各年龄段，无性别差异，约2/3的患者40岁之前发病，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。二、病因和发病机制银屑病的确切病因与发病机制尚未完全阐明。（一）病因1.遗传因素：流行病学资料和遗传学研究均支持银屑病的遗传倾向。31.26%的银屑病患者有家族史。父母一方患银屑病时，其子女的发病率约为16%；父母双方患银屑病时，其子女的发病率高达50%。迄今为止，已被确认的银屑病易感基因有白细胞介素（interleukin，IL）-15、IL-12B、IL-23R、LCE3B/3C/3D、IL-23A、IL-17A、TNFAIP3、HLA-Cw06∶02等80多个。2.环境因素：环境因素在诱发或加重银屑病中起重要作用，包括感染、精神紧张、不良嗜好（如吸烟、酗酒）、创伤和药物反应等。点滴状银屑病常与咽部急性链球菌感染有关，抗感染治疗可使病情好转。精神紧张（如应激、睡眠障碍、过度劳累）可致银屑病发生、加重或复发。创伤（如手术、烫伤、灼伤或皮肤擦伤）可使局部发生同形反应而诱发银屑病。（二）发病机制异常活化的T细胞在表皮或真皮层浸润为银屑病的重要病理生理特征，提示免疫系统参与该病的发生和发展过程。树突细胞及其他抗原提呈细胞产生肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF）-α、IL-12、IL-23，诱导CD4辅助性T淋巴细胞（Th17细胞）增殖和分化，进而分泌IL-17、IL-22等多种细胞因子，刺激角质形成细胞过度增殖或关节滑膜细胞的炎症反应。因此，Th17细胞及IL-23/IL-17轴在银屑病发病中可能处于关键环节，并已经成为新的治疗靶点。三、临床表现和分型根据银屑病的临床特征，可分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型，其中90%以上为寻常型。（一）寻常型分为点滴状和斑块状两型。1.点滴状银屑病：起病急，多见于青少年，发病前2~3周常有咽部链球菌感染病史。皮疹初发呈向心性分布，多位于躯干和四肢近端，数天可泛发全身。皮损为0.3~0.5cm大小界限清楚的丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑（图1A），痒感程度不等。适当治疗可在数周内消退，少数患者会发展为慢性斑块状银屑病。▲图1 各型银屑病典型临床图片。1A寻常型点滴状银屑病，色泽潮红的丘疹或斑丘疹，覆以少许鳞屑；1B、1C寻常型斑块状银屑病，呈浸润性红斑上覆厚层银白色鳞屑，蜡滴现象、薄膜现象与Auspitz征；1D寻常型斑块状银屑病，呈“蛎壳状”表现；1E寻常型斑块状银屑病，呈“地图状”表现；1F掌跖脓疱病，掌跖部位红斑基础上发生簇集性无菌性脓疱，伴角化过度和脱屑；1G泛发性脓疱型银屑病，在红斑基础上出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅在性无菌性小脓疱，可融合形成片状脓湖；1H红皮病型银屑病，全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑；1I、1J关节病型银屑病，除皮损外，出现膝大关节、指关节肿胀、畸形；1K头皮银屑病，束状发；1L银屑病甲，“顶针状”凹陷2.斑块状银屑病：银屑病最常见的类型，占80%~90%。皮损通常好发于头皮、躯干、臀部和四肢伸侧。典型皮损表现为境界清楚的暗红色斑块或浸润性红斑，伴或不伴瘙痒，上覆厚层银白色鳞屑（图1B~1E）；轻刮表面鳞屑，鳞屑成层状犹如蜡滴，称为“蜡滴现象”；刮去银白色鳞屑后，可露出一层淡红发亮的半透明薄膜，称为“薄膜现象”；继续刮除薄膜，可见小出血点，称“点状出血现象”（Auspitz征）。蜡滴现象、薄膜现象与点状出血现象对银屑病有诊断价值。根据病情发展，寻常型银屑病可分为3期：①进行期：新皮损不断出现，皮损浸润炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚；针刺、搔抓、手术等损伤可导致受损部位出现新的典型银屑病皮损，称为同形反应（isomorphism）或Kobner现象；②静止期：皮损稳定，无新皮损出现，炎症较轻，鳞屑较多；③退行期：皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。（二）脓疱型分为局限性和泛发性两型。1.局限性脓疱型银屑病（1）掌跖脓疱病：掌跖部位红斑基础上发生簇集性无菌性脓疱，伴角化、脱屑（图1F）。（2）连续性肢端皮炎：指（趾）末端发生的红斑、无菌性脓疱，常有外伤等诱因，可从1个指（趾）逐渐累及多个指（趾），可伴甲变形、脱落或萎缩。2.泛发性脓疱型银屑病：常急性发病，可由急性感染、治疗不当等因素诱发。表现为红斑基础上迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅在性无菌性小脓疱，常密集分布，可融合形成片状脓湖（图1G），亦可迅速发展至全身，伴肿胀和疼痛。常伴全身中毒症状，出现寒战和高热，呈弛张热型。患者可有沟状舌，指（趾）甲可肥厚浑浊。通常1~2周后脓疱干涸结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作；严重者可因继发感染、全身器官衰竭而死亡。（三）红皮病型红皮病型是一种少见的重症银屑病，多数为急性期经某些因素刺激或治疗不当诱发，少数为疾病急性加重演变而来。表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑（图1H）。常伴有全身症状如发热、畏寒、浅表淋巴结肿大、低蛋白血症等。病程较长，易复发。（四）关节病型又称银屑病性关节炎。除皮损外亦出现关节病变，后者与皮损可同时或先后出现，任何关节均可受累，包括肘膝大关节、指（趾）小关节及脊椎和骶髂中轴关节。表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，严重时可出现关节畸形，呈进行性，但类风湿因子常阴性（图1I、1J）。X线示软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄，同时伴不同程度的关节侵蚀和软组织肿胀。（五）特殊部位银屑病头皮部位银屑病表现为边界清楚，覆有厚的鳞屑性红斑，以发际线处最为明显，皮损处毛发由于厚积的鳞屑而紧缩成束状，称为“束状发”（图1K）。甲受累常表现为“顶针状”凹陷（图1L）。（六）银屑病共病银屑病不仅累及皮肤，更是一种系统性疾病。特别是中重度患者，可罹患血脂异常、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病、动脉粥样硬化性心血管疾病和慢性肾脏疾病等共病。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断银屑病诊断主要依据皮疹特点，同时还要结合病史资料，包括发病情况、演变规律、伴随症状、治疗反应等，既往史和家族史也具有重要的参考价值，必要时结合组织病理。（二）鉴别诊断1.寻常型斑块状银屑病应与下列疾病进行鉴别（1）脂溢性皮炎：与头皮银屑病鉴别。皮损为边缘不清的红斑，上覆细小的黄色油腻鳞屑，毛发可稀疏、变细、脱落，但无束状发（图2A）。▲图2 银屑病的鉴别诊断典型图片。2A脂溢性皮炎，呈现边缘不清的红斑，上覆细小的黄色油腻鳞屑；2B头癣，为灰白色糠状鳞屑，有断发及脱发；2C二期梅毒疹，掌跖部可见铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹；2D扁平苔藓，多角形扁平紫红色丘疹，可融合成鳞屑性斑块；2E慢性湿疹，呈暗红色丘疹、斑丘疹、抓痕及鳞屑，局部皮肤肥厚、表面粗糙，不同程度的苔藓样变、色素沉着或色素减退；2F慢性单纯性苔藓，表现为淡红、淡褐色或正常肤色的扁平丘疹、斑丘疹，表面可覆有少糠秕状鳞屑，可伴有苔藓样变；2G毛发红糠疹，毛囊角化性丘疹和散在性融合成糠秕状鳞屑性黄红色、棕红色斑片或斑块（2）头癣：与头皮银屑病鉴别。皮损上覆灰白色糠状鳞屑，有断发及脱发，易查到真菌，多见于儿童（图2B）。（3）二期梅毒疹：有不洁性交和硬下疳史，典型皮损为掌跖部铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，梅毒血清反应阳性（图2C）。（4）扁平苔藓：皮损为多角形扁平紫红色丘疹，可融合成鳞屑性斑块，黏膜常受累，病程呈慢性（图2D）。（5）慢性湿疹：与发生于小腿、前臂伸侧及骶尾部的肥厚性银屑病皮损进行鉴别。湿疹往往有剧烈瘙痒，皮肤呈浸润肥厚、苔藓样变（图2E）。（6）慢性单纯性苔藓：也称神经性皮炎，与神经精神因素关系密切，好发于颈部、双肘伸侧、腰骶部、股内侧、女阴、阴囊和肛周区等易搔抓部位。“瘙痒-搔抓-瘙痒”基础上形成苔藓样变是本病特征（图2F）。（7）毛发红糠疹：在红斑周围能看到毛囊角化性丘疹，皮损表面覆盖密集细小鳞屑，不易剥脱，常伴有掌跖部位过度角化（图2G）。2.其他：关节病型银屑病需与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等鉴别，是否有银屑病皮肤表现或银屑病既往史和家族史是重要的鉴别诊断依据。红皮病型银屑病需与其他原因的红皮病鉴别，例如湿疹、药疹等，主要鉴别点包括银屑病病史或家族史、治疗经过、发病诱因、伴随的皮疹等临床表现等。泛发性脓疱型银屑病则应注意与急性泛发性发疹性脓疱病、角层下脓疱性皮病、IgA天疱疮、药物反应等鉴别。银屑病甲改变五、严重程度评估目前临床上通用的临床评分量表有多种，例如银屑病皮损面积和严重程度指数（PsoriasisAreaandSeverityIndex，PASI）、甲银屑病严重程度指数（NailPsoriasisSeverityIndex，NAPSI）、皮肤病生活质量指数（DermatologyLifeQualityIndex，DLQI）、银屑病关节炎生存质量量表（PsoriaticArthritisQualityofLife，PsAQoL）等。推荐基层医师以PASI或皮损面积（bodysurfacearea，BSA）作为选择治疗皮疹方法的依据，1个手掌面积相当于患者自己全身皮肤面积的1%。1.轻度：PASI<3或BSA<3%。一般不影响患者生命质量，以外用药治疗和护肤为主。2.中度：3≤PASI<10或3%≤BSA<10%。影响患者生命质量，以系统治疗为主，包括维A酸类、免疫抑制剂、生物制剂及光疗，同时外用药和护肤。3.重度：PASI≥10或BSA≥10%。极大地影响患者生命质量，以系统治疗为主，包括维A酸类、免疫抑制剂、生物制剂及光疗，同时外用药和护肤。六、治疗银屑病为慢性疾病，虽易反复，但通过规范治疗，病情可以控制。治疗以控制及稳定病情，减缓或阻抑疾病进展，减轻红斑、鳞屑、斑块厚度及瘙痒程度，控制相关并发症，提高患者生命质量为目的，需终身治疗，方案提倡个性化。治疗方案制定应基于疾病分型和严重程度，轻度以外用药物治疗为主；中重度可使用光疗、系统药物治疗或生物制剂治疗。提倡中西医结合治疗。近年来生物制剂用于银屑病治疗，疗效好、安全，不良反应少，银屑病不再是难以治愈性疾病。治疗中需加强医患沟通，提高患者治疗依从性，避免疾病复发或加重因素，减少治疗不良反应。（一）外用药物治疗外用药物适用于绝大多数银屑病患者，常用外用药物包括：1.润肤剂：作为局部外用药物治疗的基础用药。通过增加药物渗透性，提高局部外用糖皮质激素的疗效。对于急性期、进行期寻常型和红皮病型银屑病，润肤剂可作为治疗的基础外用制剂。常用润肤剂有皮肤屏障修复霜、维生素E霜/软膏、植物油、羊毛脂及其衍生物、凡士林等。2.糖皮质激素：合理使用糖皮质激素外用制剂是一种经济、有效的治疗选择。外用糖皮质激素的疗效与药物活性、浓度和剂型等有关。通常将糖皮质激素抗炎强度分4级：超强效、强效、中效和弱效（表1）。红皮病型、脓疱型和急性点滴状银屑病宜选用弱效或中效糖皮质激素；慢性斑块状银屑病可选用中效或强效糖皮质激素；面部、腋窝、阴囊等部位及儿童可选用中低效非氟化糖皮质激素；掌跖部位可用超强或强效类糖皮质激素。表1 治疗银屑病的外用糖皮质激素分级代表药物及使用建议分级代表药物使用建议超强效0.02%~0.05%丙酸氯倍他索、0.1%哈西奈德、0.1%戊酸倍他米松、0.05%卤米松、0.05%双醋二氟拉松掌跖部位银屑病强效0.025%丙酸倍氯米松、0.1%糠酸莫米松、0.025%氟轻松、0.025%哈西奈德、0.05%戊酸倍他米松寻常型银屑病、掌跖部位银屑病中效0.5%醋酸泼尼松、0.05%醋酸地塞米松、0.05%丁氯倍他松、0.025%~0.100%曲安奈德、1.0%丁酸氢化可的松、0.025%醋酸氟氢可的松、0.01%氟轻松寻常型、红皮病型、脓疱型银屑病弱效1.0%醋酸氢化可的松、0.25%醋酸甲泼尼龙红皮病型和脓疱型银屑病，面部、腋窝、阴囊等部位及儿童患者原则上在取得显著疗效后逐渐降级和减量，使用强效糖皮质激素的时限通常<2周，不主张长期连续使用。长期外用糖皮质激素的不良反应包括皮肤萎缩、毛细血管扩张、萎缩纹、紫癜、多毛等，故建议其与非激素类外用药物联合、序贯或交替使用。不建议大面积外用糖皮质激素，因为大面积用药导致经皮吸收的药量增加，易引起系统不良反应，并且停药后会引起疾病“反跳”。3.维生素D3衍生物：如卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏等，适用于静止期斑块状银屑病，与糖皮质激素相比，该类药物疗效持续时间更长。维生素D3衍生物与糖皮质激素联合、交替使用可增加疗效，降低激素不良反应。使用时需注意局部皮肤刺激症状、血清钙水平可逆性升高等不良反应。4.维A酸类：用于躯干和四肢部位的静止期斑块状银屑病，用药面积不超出20%体表面积。临床常用有0.025%维A酸乳膏和0.1%他扎罗汀乳膏。维A酸类最好与糖皮质激素联合外用，可以减少刺激，增强疗效。维A酸类联合中波紫外线治疗时，可提高疗效，减少光疗剂量。常见不良反应有刺激性皮炎和光敏感。5.钙调磷酸酶抑制剂：0.03%他克莫司软膏或1%吡美莫司乳膏可作为面部皮损的治疗首选，对反向银屑病（发生于腋窝、外阴、腹股沟、乳房下等皮肤褶皱部位的银屑病）亦有效。该类药物可与糖皮质激素联合或序贯外用，发挥协同效应，减轻糖皮质激素不良反应。6.芳香烃受体激动剂：1%本维莫德乳膏具有抗炎、调节表皮角质形成细胞角化、减少真皮血管新生等作用，对轻中度寻常性银屑病显示良好的疗效和安全性，亦可用于掌跖脓疱病。7.外用复方制剂：常用药物包括复方卡泊三醇（卡泊三醇+倍他米松）、复方丙酸氯倍他索（维A酸+丙酸氯倍他索）及复方他扎罗汀（他扎罗汀+倍他米松）等，与单药治疗相比，可提高疗效，减轻不良反应。8.其他：角质促成剂和角质松解剂亦可作为联合外用药物治疗慢性斑块状银屑病，常用角质促成剂如2%~5%焦油或糠馏油、5%~10%黑豆馏油、3%水杨酸、3%~5%硫磺、0.1%~0.5%蒽林和5%鱼石脂等，常用角质松解剂如5%~10%水杨酸、10%硫磺、20%尿素、5%~10%乳酸等。（二）紫外线治疗（光疗）目前临床上应用最广泛的是窄谱中波紫外线（narrowbandultravioletBlight，NB-UVB），波长311~313nm，适用于中重度寻常型银屑病，红皮病型和脓疱型银屑病应慎用。308nm光可用于局限性顽固皮损。NB-UVB治疗方法：首先测定患者的最小红斑量（minim‎aleryth‎emadose，MED）；初始剂量以0.5~0.7MED照射，每周治疗3次；根据患者照射后的反应，递增前次剂量的10%~20%或固定剂量（0.05或0.10J/cm2）；治疗后如无明显红斑，可递增照射剂量；出现轻度红斑，维持原剂量照射；出现中、重度红斑，待红斑消退后可继续治疗，但照射剂量需减少前次剂量的10%~20%；出现痛性红斑或水疱，应暂停治疗并作对症处理。减量：皮疹消退超过80%时，可减少至每周2次，维持1个月，然后每周1次，维持1个月，最后每2周1次，维持2个月以上，剂量视患者接受照射后的反应和耐受情况减少15%~25%。总治疗时间需要4个月或更长。NB-UVB可单独使用，亦可与中药药浴、其他外用制剂或系统药物联合应用。绝对禁忌证包括红斑狼疮、皮肌炎、妊娠、恶性黑素瘤及各种皮肤癌前病变。相对禁忌证包括年龄<12岁、癌前病变、有砷治疗及放射治疗史、使用免疫抑制剂、卟啉病、白内障、肝功能不全等。（三）系统药物治疗1.维A酸类：常用药是阿维A，主要适用于斑块状、脓疱型和红皮病型银屑病，对关节病型银屑病疗效欠佳。因其有明确的致畸性，并且易引起骨骺过早闭合、血脂代谢异常和肝功能异常，故育龄期妇女、老年人、儿童及青少年患者应慎用，妊娠期妇女禁用。常用推荐剂量为0.5~1.0mg·kg-1·d-1，单药治疗的最佳剂量为30~50mg/d，最好与食物同服，可加强药物吸收。治疗斑块状银屑病的推荐起始剂量为10~20mg/d，持续2~4周，之后逐渐增加剂量至达到皮损明显改善，最大剂量不应超过1.0mg·kg-1·d-1。初始治疗高剂量（0.75~1.00mg·kg-1·d-1）推荐用于治疗脓疱型银屑病。维持剂量个体间差异较大，视患者情况而定。联合治疗时，建议剂量低于30mg/d。2.甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：主要用于中重度斑块状、关节病型、红皮病型、泛发性脓疱型银屑病，甲银屑病、掌跖部位银屑病也有一定疗效。在光疗和其他系统药物治疗无效时尤为适用。常用推荐剂量为5~25mg/周，起始剂量5.0~7.5mg/周，可单次口服或分3次口服（每12小时服药1次，每周连续服药3次），每2~4周增加2.5mg，逐渐增加剂量至15~25mg/周。皮下注射、肌内注射或静脉注射可以增加生物利用度，减轻胃肠道不良反应。病情控制后至少维持1~2个月后逐渐减量，每4周减2.5mg，直到最小维持量。为了减少MTX的不良反应，可以同时服用叶酸，推荐在每次应用MTX24h后口服叶酸片5mg。使用MTX需要关注其骨髓抑制、肝毒性、胃肠道反应、致畸性以及肺损害等不良反应。（四）生物制剂目前国内批准上市用于治疗银屑病的生物制剂包括TNF-α拮抗剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗）、IL-17A抑制剂（司库奇尤单抗和依奇珠单抗）、IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗）、IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗），其中纳入我国医保药品目录的生物制剂及使用方法见表2，供基层全科医生了解最新进展。有条件的基层医院可在上级医院皮肤科专科医师指导下，使用生物制剂作为银屑病慢病管理的维持治疗手段。表2 我国医保药品目录内用于银屑病治疗的常用生物制剂药物名称作用靶点制剂种类用药途径使用方法国内适应证阿达木单抗肿瘤坏死因子α人源性单克隆抗体皮下注射首次80mg，1周后开始每2周40mg；儿童体重15~30kg，每次20mg；≥30kg，每次40mg需系统治疗的成人中重度斑块状银屑病，以及对局部治疗和光疗反应不佳或不适于该类治疗的4岁及以上儿童与青少年重度斑块状银屑病司库奇尤单抗白细胞介素17A人源性单克隆抗体皮下注射300mg，首次、第1周、第2周、第3周及第4周各1次，之后每4周1次。体重≤60kg，可每次150mg；儿童（体重≥50kg）剂量为每次150mg，根据临床应答，可增加至300mg符合系统治疗或光疗指征的成人及体重≥50kg的6岁及以上儿童中重度斑块状银屑病依奇珠单抗白细胞介素17A人源化单克隆抗体皮下注射首次160mg，之后第2、4、6、8、10和12周各80mg，后每4周1次，每次80mg适合系统治疗或光疗的成人中重度斑块状银屑病乌司奴单抗白细胞介素12/23、p40人源性单克隆抗体皮下注射45mg，首次及第4周各1次，之后每12周1次；体重>100kg者每次90mg对环孢素、甲氨蝶呤或光化学疗法等系统性治疗不应答、有禁忌或无法耐受的成人中重度斑块状银屑病/p>生物制剂常见的不良反应是感染、过敏反应等。进行生物制剂治疗之前要对患者的健康状况进行充分评估，治疗前需筛查血常规、肝功能、C反应蛋白、抗核抗体、肿瘤指标、妊娠试验以及感染相关指标如各种肝炎病毒标志物、HIV抗体、结核筛查。治疗开始后需定期询问病史和体检，监测药物过敏反应、妊娠试验、潜在或活动性结核、肝炎病毒复制情况和血常规、肝功能等实验室指标，注意监测恶性肿瘤相关指标。（五）中医中药治疗应辨证施治，掌握适应证、禁忌证和操作规范。以下关于中医中药治疗银屑病的手段，临床有有效报道，但尚需进一步高质量研究。1.中药内治法：点滴状和斑块状银屑病在进行期以清热凉血为主，静止期、退行期以养血润燥、活血化瘀为主；红皮病型或泛发性脓疱型银屑病治以泻火解毒；局限性脓疱型银屑病治以清热利湿解毒；关节病型银屑病治以祛风除湿通络。郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银片等复方中成药常用于银屑病的治疗。2.中药外治法：（1）涂擦法：寻常型银屑病多使用膏剂和霜剂，如紫连膏、普连膏、青黛散油膏等具有清热解毒、凉血活血、润肤止痒的功效。（2）熏蒸法：可用于寻常型银屑病静止期、消退期和皮损表现为大斑块者，急性期不宜用，以免继发红皮病。静止期、退行期可选用鸡血藤、当归、白鲜皮、徐长卿等；斑块型可选用当归、透骨草、王不留行、桃仁、红花等。（3）封包法：可用于寻常型银屑病静止期皮损较厚者或各型银屑病皮损干燥脱屑者，适量普连膏或紫连膏均匀涂抹后涂于患处，用保鲜膜封包1~2h。（4）药浴法：各型银屑病患者均可，急性期慎用。根据不同皮疹特点选用适宜药物。（5）溻渍法：寻常型银屑病进行期，可选用适量黄连、黄柏、马齿苋、金银花、苦参等煎煮后，将纱布浸于中药液中，溻渍皮损处。3.非药物疗法（1）火针：可用于静止期寻常型银屑病，并排除长期口服阿司匹林等抗凝药物、血液系统疾病及凝血机制障碍的患者，治疗后可能会出现局部灼热、胀痛或瘙痒等症状。（2）针刺：除进行期，各期银屑病患者均可应用，根据辨证及发病部位选取合适穴位。（3）刺络拔罐：可用于斑块型银屑病，主要选取五脏背俞穴或皮损处刺络放血。（4）耳尖放血：针对进行期寻常型银屑病，可用采血针、三棱针点刺耳尖、肝阳等穴位，或根据体表皮损分布情况在耳部相应穴位取穴。（5）火罐：可用于斑块型银屑病，尤宜于皮损位于腰背部及大腿肌肉丰满部位者，可采用闪罐、走罐、留罐等方式。（六）各型银屑病的治疗方案和诊疗路径1.点滴状银屑病：病情较轻，常有自限性，可能在数周或数月内自发缓解，不主张采用太激进的治疗方法，主要以外用药（维生素D3衍生物，弱效或中效糖皮质激素）和光疗（NB-UVB）为主。部分点滴状银屑病患者与链球菌感染相关，可抗感染治疗；扁桃体切除可能会改善病情、延长缓解期、提高疗效。系统治疗包括抗菌药物（青霉素、大环内酯类抗菌药物等）和中医中药等。维A酸类和免疫抑制剂治疗有效，但需慎重。2.斑块状银屑病：轻度患者以局部治疗为主，大多数能有效控制病情。外用制剂包括维生素D3衍生物、维A酸类、中效或强效糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂、芳香烃受体激动剂等。局部光疗也可选用。单一用药不良反应明显或疗效不佳时，可选择2种或多种药物交替或联合。常用联合方案包括：维生素D3衍生物+钙调磷酸酶抑制剂、糖皮质激素+维生素D3衍生物、糖皮质激素+维A酸类等。中重度患者需系统治疗或光疗。药物包括维A酸类、免疫抑制剂（如MTX、雷公藤制剂）和生物制剂等。系统治疗可联合局部用药以提高疗效。皮损广泛者可采用NB-UVB光疗。3.特殊类型银屑病：包括红皮病型银屑病、脓疱型银屑病和关节病型银屑病。红皮病型银屑病和脓疱型银屑病常合并发热、低蛋白血症、水电解质紊乱、继发感染和肝功能异常等全身症状；关节病型银屑病常症状不典型，需要借助多种影像学检查，充分评估患者的关节损害类型及严重程度。因为病情复杂，需要系统治疗和评估患者的整体情况，建议基层医院转诊。4.银屑病的诊疗路径：临床医师应权衡利弊，根据个体病因、疾病亚型、严重程度和治疗要求合理制定治疗方案。对中、重度银屑病患者，若单一疗法效果不佳，应予联合、交替或序贯治疗。诊疗路径见图3。注：a包括相关风湿指标的实验室检查、影像学，风湿科评估等；NSAIDs非甾体类抗炎药；DMARD抗风湿病药物；BSA皮损面积▲图3 银屑病的诊疗路径七、转诊建议基层医疗卫生机构可承担多数轻中度寻常型银屑病的诊断、治疗及长期随访慢病管理工作，对于不易明确诊断、疑难重症或是病情控制不佳者，应及时转诊。（一）普通转诊1.疑似但诊断尚不能明确者。2.BSA评分≥10%。3.经治疗效果不佳或不能耐受其不良反应。4.拟采用生物制剂治疗的中重度斑块状银屑病。5.特殊人群（儿童、老年、妊娠期和哺乳期）银屑病。（二）紧急转诊1.重症（泛发性脓疱型银屑病、红皮病型）银屑病；出现关节症状的银屑病。2.治疗过程中出现严重药物不良反应（如骨髓抑制、肝肾毒性、肺损伤、严重感染等）的银屑病。3.出现严重精神症状的中重度斑块状银屑病。4.合并炎症性肠病、心血管疾病和慢性肾病等共病的银屑病。5.合并慢性感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病的中重度斑块状银屑病。八、疾病管理（一）预后银屑病尚不能根治，但大多数患者通过规范治疗可控制病情，少数患者经过有效治疗后可以不复发。近年来，随着银屑病易感基因和药物靶点的发现，靶向药物和生物制剂开始用于银屑病治疗，部分患者可达到临床治愈，但是仍需要慢病管理和终身治疗。对于泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病等重症银屑病，常伴有各种并发症，可危及患者生命。（二）预防及随访银屑病的发生发展受多种自身及环境因素的影响。精神心理因素、不良生活习惯（如吸烟、酗酒）、肥胖、感染、外伤、治疗不当、不良生活习惯等均可诱发或加重疾病。患者应不断总结、摸索发病规律，培养良好的生活习惯，配合积极有效的治疗，预防银屑病的复发。银屑病患者的随访应结合患者的自身情况和治疗情况制定。对于达到临床治愈，皮损消退的患者，建议患者每1~2个月门诊随访。应用免疫抑制剂和阿维A等系统药物的患者，需定期监测药物不良反应，建议每2~4周门诊随访。治疗过程中若出现病情变化或不适应随时到门诊就诊。（三）健康教育1.引导患者正确认识疾病，不急于求成，不盲目追求“根治”，杜绝偏方，提高患者治疗的依从性，保持乐观心情。2.修护皮肤屏障：含有神经酰胺-1和神经酰胺-3的润肤剂可以锁水保湿、修复和提升皮肤表层屏障功能，缓解干燥、鳞屑和瘙痒，减少疾病复发，增加外用药物和光疗的疗效，应鼓励患者坚持长期使用。3.健康的生活方式：早睡早起、劳逸结合，合理膳食、健康饮食（忌烟酒和辛辣刺激物），适当运动、增强体质，注意卫生、预防感染。4.避免外伤：因处于进行期的银屑病皮损存在同形反应，因此应避免对皮肤的搔抓、磕碰、划伤、烫伤等各种创伤。5.避免使用可能加重疾病的药物：如β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、抗疟药等。本指南适用于全科医生和县级及以下皮肤专科医生。关于文中未提及的其他适用于银屑病的治疗手段可参考《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》。

中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组  国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心【引用本文】  中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心.中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）[J]．中华皮肤科杂志，2022,55（12）:1033-1040.doi：10.35541/cjd.2022060带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的感染性皮肤病，以皮肤损害和神经病理性疼痛为主要表现。本共识在2018版带状疱疹中国专家共识基础上，针对国内带状疱疹临床诊疗中存在的问题，特别是在治疗药物的选择、特殊人群及特殊类型处理、带状疱疹后神经痛等并发症的处置以及对疫苗预防接种的认识等方面进行综合分析和评价，提出诊疗建议，希望能够更好地指导带状疱疹的临床规范化诊治。一、病因及发病机制（一）病原体特点及致病机制VZV可经飞沫和（或）接触传播，原发感染主要引起水痘。当机体抵抗力降低时，潜伏的病毒被再激活引起带状疱疹。（二）带状疱疹相关性疼痛的机制带状疱疹后神经痛（PHN）属于典型的神经病理性疼痛。外周机制：受损的伤害性感受器异常放电导致外周敏化。中枢机制：①脊髓背角神经元的敏感性增高；②脊髓抑制性神经元的功能下降；③脊髓背角Aβ纤维脱髓鞘，与邻近C纤维形成新的突触；④脊髓背角伤害性神经通路代偿性形成，使中枢对疼痛的反应阈值大大降低。二、流行病学与危险因素VZV再活化的危险因素包括：高龄、创伤、全身性疾病（如糖尿病、肾病、发热、高血压等）、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、恶性肿瘤等导致的免疫抑制等。全球普通人群带状疱疹的发病率为（3~5）/1000人年。我国≥50岁人群带状疱疹发病率为（2.9~5.8）/1000人年，女性终身患病率（3.94%~7.9%）略高于男性（2.86%~7.6%）。三、临床表现（一）典型临床表现1.前驱症状：可有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状。2.皮损特点：典型皮损表现为沿皮节单侧分布的成簇性水疱伴疼痛，研究显示好发部位为肋间神经（53%）、颈神经（20%）、三叉神经（15%）及腰骶部神经（11%）相应的皮节。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。病程一般2~3周，老年人为3~4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。3.自觉症状：疼痛为带状疱疹的主要症状，又称为疱疹相关性疼痛（ZAP），慢性期ZAP即PHN：出现皮疹后持续超过90d的疼痛。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。除疼痛外，部分患者还会出现瘙痒。重度瘙痒会因患者不断搔抓继发皮肤苔癣样变。（二）特殊临床类型1.眼带状疱疹：多见于老年人，表现为单侧眼睑肿胀，也可表现为双侧；结膜充血，疼痛常较为剧烈，常伴同侧头部疼痛，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。2.耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道疱疹及外耳道疼痛。3.顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱。4.无疹型带状疱疹：仅有皮区疼痛而无皮疹。5.复发型带状疱疹：指非首次发生的带状疱疹，其在免疫正常人群中较为罕见，在免疫受抑者中复发率更高。6.中枢神经系统带状疱疹：侵犯大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎。7.内脏带状疱疹：侵犯内脏神经纤维时，引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。8.泛发型带状疱疹：指同时累及2个及以上神经节，对侧或同侧多个皮节产生皮损。9.播散型带状疱疹：恶性肿瘤或免疫功能极度低下者，病毒经血液播散，导致除受累皮节外全身皮肤出现广泛性水痘样疹，常伴高热等全身中毒症状。（三）并发症PHN为带状疱疹最常见的并发症。带状疱疹患者PHN发生率为5%~30%，多见于高龄、免疫功能低下患者。其疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧肋间神经、三叉神经（主要是眼支）或颈神经。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。一种疼痛为主，或多种疼痛并存。30%~50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。四、诊断及鉴别诊断（一）诊断：根据带状疱疹的典型临床表现即可诊断。（二）鉴别诊断发生在头面部的带状疱疹需要鉴别如偏头痛、青光眼、中风等疾病；发生在胸部的带状疱疹容易误诊为心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎等；发生在腹部的带状疱疹容易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎、胃穿孔等。鉴别有困难者可进行必要的影像学检查，如B超、CT、核磁共振成像等以排除其他可能的疾病。五、治疗带状疱疹的治疗目标包括促进皮损消退，缓解疼痛，改善患者生活质量。及时进行针对性抗病毒治疗有助于皮损及时愈合，且可能缩短ZAP持续时间。（一）系统药物治疗1.抗病毒药物：是临床治疗带状疱疹的常用药物。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。（1）阿昔洛韦：口服阿昔洛韦主要用于免疫功能正常患者；静脉注射主要用于有并发症风险或病情较复杂的患者。对本药过敏者禁用，肾功能不全及高龄患者需慎用，必要时减量或延长给药时间，孕妇用药需权衡利弊。（2）伐昔洛韦：为阿昔洛韦的前体药物，口服吸收快，生物利用度是阿昔洛韦的3~5倍。本药主要用于免疫功能正常患者，免疫缺陷者轻症病例也可应用。对本药和阿昔洛韦过敏者、2岁以下儿童禁用；肾功能不全者、妊娠<20周的孕妇和哺乳期妇女慎用。（3）泛昔洛韦：本品主要用于免疫功能正常患者，对本品及喷昔洛韦过敏者和哺乳期患者禁用，孕妇、肾功能不全者应慎用。（4）溴夫定：溴夫定的抗病毒作用具有高度的选择性。本品主要用于免疫功能正常的成年急性带状疱疹患者的早期治疗。对本品过敏者、免疫功能缺陷患者、孕妇及哺乳期妇女禁用；肝病活动期慎用。本药禁与氟尿嘧啶类药物同服。（5）膦甲酸钠：静脉滴注膦甲酸钠仅被推荐用于对阿昔洛韦耐药的免疫功能损害患者，当有肝肾功能不全时应适当调整剂量。2.镇痛治疗：疼痛常贯穿带状疱疹疾病的全过程，建议对不同程度的疼痛选用不同的镇痛药物。轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药如阿米替林。3.糖皮质激素疗法：目前关于是否系统应用糖皮质激素治疗带状疱疹及PHN仍存在争议。既往观点认为在带状疱疹急性发作3d内系统应用糖皮质激素可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但目前最新的欧洲及德国指南均未推荐系统应用糖皮质激素治疗。4.特殊人群的治疗：（1）肾功能不全：肾功能不全或持续下降者，初始给药前应检测血肌酐水平并根据肌酐值调整剂量及给药间隔，使用溴夫定则无需检测血肌酐水平。（2）VZV所致的脑膜炎/脑炎：美国感染病学会指南推荐阿昔洛韦治疗本病，轻中度病例静脉滴注10mg/kg每8h1次，连续治疗10~14d，而严重病例应持续治疗14~21d。（3）免疫功能低下患者：主要包括HIV/AIDS、恶性肿瘤、器官移植、干细胞移植患者和长期接受免疫抑制剂治疗患者等，无论是局限型还是播散型带状疱疹，均推荐静脉滴注阿昔洛韦8~10mg/kg每8h1次，疗程7~10d，根据病情需要可延长至10~14d。（4）儿童：带状疱疹发病率较成年人低，且病情较成人轻，可口服阿昔洛韦20mg/kg每日4次；或慎重给予泛昔洛韦口服，体重＜40kg者12.5mg/kg每8h1次，体重≥40kg者250~500mg每8h1次。重症患者可静脉滴注阿昔洛韦≤500mg/m2或≤15mg/kg每8h1次。（5）妊娠、哺乳期：妊娠晚期患者可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，严重者静脉滴注阿昔洛韦，但妊娠20周前应慎用。哺乳期口服阿昔洛韦未见乳儿异常，但口服泛昔洛韦需停止哺乳。（6）老年人：易出现皮肤、内脏播散及其他并发症，宜采用溴夫定抗病毒药物积极治疗。（二）中医治疗中医学认为本病初期多为湿热困阻、毒积火盛，中期多为脾虚湿蕴，后期多为气滞血瘀。治疗初期以祛邪止痛为先，后期兼顾扶正固本。采用辨证分型治疗，通常分为三型：肝胆湿热证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证。1. 肝胆湿热证：发病初期，皮疹鲜红，簇集水疱，疱壁紧张，焮红灼热刺痛，治宜清热利湿，解毒止痛。用龙胆泻肝汤加减。中成药可选用龙胆泻肝丸、加味逍遥丸、新癀片等。 2.脾虚湿蕴证：发病中期，皮疹淡红，疱壁松弛，糜烂渗出，疼痛或轻或重，治宜健脾化湿止痛。用除湿胃苓汤加减。中成药可选参苓白术丸。 3.气滞血瘀证：发病后期，皮疹色暗、结痂，或皮疹消退仍疼痛不止，治宜理气活血、化瘀止痛。用血府逐瘀汤加减。中成药可选用七厘散、云南白药、血府逐瘀胶囊、大黄蛰虫胶囊等。（三）局部治疗1.物理治疗：物理治疗带状疱疹目前尚缺乏高质量研究报告。国内一项小型前瞻性研究显示，局部单纯外用阿昔洛韦乳膏等联合半导体激光治疗带状疱疹的疗效明显优于单纯外用阿昔洛韦乳膏等。2.外用治疗药物：以干燥、消炎、防止继发感染为主。（四）患者教育健康教育对患者认识本病、提高患者依从性、减少并发症等有重要意义。六、预防（一）一般措施：带状疱疹患者应采取接触隔离措施，水痘和免疫功能低下的播散性带状疱疹患者还应采取呼吸道隔离措施直至皮损全部结痂。（二）接种疫苗（：接种带状疱疹疫苗是预防带状疱疹的有效措施。目前，全球上市的带状疱疹疫苗主要包括减毒活疫苗（ZVL）和重组亚单位疫苗（recombinantzostervaccine，RZV）两种。2020年6月，RZV在我国正式上市，推荐用于50岁及以上免疫功能正常的人群接种以预防带状疱疹。有关RZV接种后10年随访研究发现，体液免疫水平是接种前的6.0倍，细胞免疫水平是接种前的3.5倍。对疫苗成分过敏或以前接种同类疫苗时出现严重过敏者为疫苗接种禁忌。对正在发热者、患急性疾病者、慢性疾病的急性发作期患者建议暂缓接种，待恢复或病情稳定后接种。RZV在我国为非免疫规划疫苗，常见不良反应为接种部位疼痛、疲劳、寒战、发热等反应，建议接种前充分告知，知情同意后自愿接种。共识工作组成员（按姓氏拼音排序）：常建民（北京医院）、陈学军（四川省医学科学院·四川省人民医院）、顾恒（中国医学科学院皮肤病医院）、郭庆（中山大学孙逸仙纪念医院）、郝飞（重庆医科大学附属第三医院）、姜文成（上海市皮肤病医院）、李恒进（解放军总医院第一医学中心）、李若瑜（北京大学第一医院）、李玉叶（昆明医科大学第一附属医院）、刘巧（江西中医药大学第二附属医院）、刘全忠（天津医科大学总医院）、伦文辉（首都医科大学附属北京地坛医院）、桑红（解放军东部战区总医院）、涂亚庭（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、王爱平（北京大学第一医院）、王富珍（中国疾病预防控制中心）、王官清（上海交通大学附属第一人民医院）、王宏伟（复旦大学附属华东医院）、肖生祥（西安交通大学第二附属医院）、杨慧兰（解放军南部战区总医院） 

尖锐湿疣(CA)是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的，以皮肤黏膜疣状增生性病变为主要表现的性传播疾病，高复发性是本病的特点。目前CA的治疗主要是去除疣体及HPV感染组织，而非针对HPV的病原学治疗，因此尚没有一种理想的治疗方法可以有效解决CA的复发问题，现阶段必须针对不同个体采取综合的防治策略，尽可能消除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。1处理原则尽早去除疣体，改善症状，尽可能消除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。2治疗方法2.1医院外治疗包括外用0.5%鬼臼毒素酊（或0.15%鬼臼毒素乳膏）、5%咪喹莫特乳膏及中药等。①0.5%鬼臼毒素酊（或0.15%鬼臼毒素乳膏）：每日外用2次，连续3 d，停药4 d，为1个疗程。如疣体未完全脱落，可重复治疗，最多4个疗程。对柔软、非角质化的较小疣体效果较好。用药疣体总面积一般不应＞10 cm2，日用药总量一般不应＞0.5 mL。②5%咪喹莫特乳膏：隔日1次晚间用药，用药10 h后，以肥皂和水清洗用药部位，每周3次，最长可用至16周。对柔软、非角质化的疣效果较好，复发率较低。③中药：有报道中药用于CA复发的治疗，但受限于难以标准化及所采用研究方法的局限性，尚未得到广泛认可。含鸦胆子等中药的复方制剂对于各部位CA疣体的去除及清除HPV病毒亚临床及潜伏感染有一定效果。任何外用药物治疗都可能引起皮肤黏膜的不良反应，包括瘙痒、灼热、糜烂以及疼痛等。2.2医院内治疗包括CO2激光治疗、液氮冷冻治疗、手术治疗、光动力治疗、三氯醋酸或二氯醋酸溶液及微波治疗。①CO2激光治疗：适用于不同大小及各部位疣体的治疗，可有效清除疣体，但该治疗复发率高，需与其他治疗方法配合以减少复发。②液氮冷冻治疗：适用于大多数体表部位，但冷探头慎用于腔道内疣，以免发生阴道直肠瘘等。缺点是复发率高，疼痛明显，皮下组织疏松部位治疗后可致明显水肿。③手术治疗（包括高频电刀、剪切术及刮除术）：皮损较少时，适合剪切术，辅以电灼等治疗破坏残余的疣体并控制出血；对于巨大疣、广泛疣、肛周疣或肛内疣及儿童特殊疣体，可选择手术治疗；对药物或CO2激光治疗后仍有短期内反复发作的疣体也可考虑手术治疗。④光动力治疗：局部外用光敏剂氨基酮戊酸，再以半导体激光器或发光二极管（LED）进行局部照光治疗，光源一般采用红光（630~635 nm），每周1次，若3次治疗后皮疹消退<50%，建议换用其他治疗方法。对腔道内CA具有一定的优势，对外生殖器及肛周直径>0.5 cm或角化增厚型疣体可联合其他治疗方法。⑤80%～90%三氯醋酸或二氯醋酸溶液：单次外用，如有必要，隔1～2周重复1次，最多6次。适用于治疗小的皮损或丘疹样皮损，不能用于角化过度或疣体较大、数目多以及面积较大的疣体。治疗时应注意保护疣体周围的正常皮肤黏膜。⑥微波治疗：通过振动中产生的热效应和非热效应使疣体组织凝固、脱落达到治疗目的，具有止血效果好、无烟尘、无刺激性气味及安全可靠等优点，但和其他物理治疗一样复发率较高，需与其他治疗方法配合以减少复发。3治疗方案选择目前没有确切的证据表明任何一种治疗方案优于其他治疗方案，也没有任何一种治疗方案适合于所有患者以及所有疣体。需根据疣体大小、数目、部位和形态，并充分考虑患者年龄、个体差异和依从性，选择个体化治疗方案。3.1外生殖器CA男女两性外生殖器部位可见的中等以下疣体（单个疣体直径<0.5 cm，疣体数目<10个）主张以外用药物治疗为主。疣体大小和数量均超过上述标准者，建议用物理方法或联合光动力疗法治疗。单个疣体直径<0.5 cm，疣体团块直径<1 cm者也可直接采用光动力疗法治疗，超出以上疣体大小建议采用其他物理疗法联合光动力疗法治疗。3.2宫颈CA对宫颈外生性疣患者，在开始治疗之前，需要确定HPV型别、明确宫颈上皮内瘤变（CIN）的等级、行脱落细胞学检查并且活检了解病灶是否存在癌变情况，必要时可请妇科专家协助诊治。确诊的低危型宫颈CA可采用CO2激光、光动力、手术治疗、液氮冷冻、三氯醋酸溶液及微波等治疗方法。3.3阴道CA可选择高频电刀、CO2激光、三氯醋酸溶液及微波等治疗方法，也可选用液氮冷冻，但不可使用冷探头进行治疗3.4尿道CA光动力疗法在尿道CA的治疗上有独特的效果已被国内多项实验所证实。此外，也可选用手术、CO2激光、液氮冷冻及三氯醋酸溶液治疗。尽管对应用鬼臼毒素、咪喹莫特和含鸦胆子等中药的复方制剂治疗尿道口远端疣的评估资料有限，一些专家还是主张在此类患者中应用这些治疗方法。对于反复发生尿道口CA的患者，应行尿道镜明确是否存在尿道内CA。3.5肛周疣及肛内疣肛周疣可采用液氮冷冻、CO2激光、三氯醋酸溶液、手术或光动力治疗。肛门疣有时并发直肠黏膜疣，对肛门疣的患者应常规检查直肠黏膜，可采用直肠指诊、常规肛镜或高分辨肛镜。必要时可请肛肠科专家协助诊治。治疗上可予手术治疗或液氮冷冻，而三氯醋酸溶液适合体积较小的病灶，咪喹莫特也具有一定疗效，此外单独采用光动力疗法配合柱状光源或采用物理方法联合光动力疗法也可用于肛管疣的治疗。3.6巨大CA多采用联合治疗方案。建议在治疗前做组织病理检查明确组织是否发生癌变（如反复发作、易出血、生长迅速或医生认为必要时）。首要的治疗是去除疣体，可以选择手术或者高频电刀切除疣体，然后配合光动力治疗或外用药物治疗。3.7亚临床感染CA复发与亚临床感染关系密切，因此在药物治疗或物理治疗前，可先作醋酸白试验，明确可疑感染部位，尽量清除亚临床感染，以减少复发。对于无症状的亚临床感染，如果没有并发CA，以密切随访及预防传染他人为主。4特殊情况的处理4.1妊娠妊娠期忌用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期疣体生长迅速，在妊娠早期应尽早采用物理方法如液氮冷冻或手术治疗。如无其他原因，没有足够的理由建议患CA的孕妇终止妊娠，人工流产可增加患盆腔炎性疾病和HPV上行感染的危险性。在临近分娩仍有皮损者，如阻塞产道，或阴道分娩会导致严重出血，最好在羊膜未破前行剖宫产。出生后的新生儿应避免与HPV感染者接触。必要时需请妇产科和性病科专家联合会诊处理。4.2并发免疫功能受抑制患者（包括并发HIV感染者）应积极治疗基础疾病。对于HIV感染或其他原因使免疫功能受抑制的患者，常用疗法的疗效不如免疫正常者，治疗后也更易复发。依不同情况，可采用多种方法联合治疗，这些患者更容易在CA的基础上发生鳞状细胞癌，因而常需活检来确诊。4.3反复复发的患者复发是CA治疗的常见问题，复发者以同样疗法治疗仍然有效。复发常见于治疗后3~6个月。处理时，应对患者进行适宜的健康教育，可在冷冻、激光或手术清除疣体后局部外用免疫调节剂如咪喹莫特、局部注射干扰素或外涂α2b干扰素凝胶。而系统使用免疫调节剂如白细胞介素（IL）-2、卡介菌多糖核酸、胸腺肽及干扰素等尚缺乏明确有效的临床证据。局部应用光动力疗法，配合其他治疗方法可降低复发率。如出现疣体易出血、生长迅速，或医生认为必要时，应行组织病理检查明确诊断。4.4儿童CA医院内进行的CO2激光、液氮冷冻、微波及三氯醋酸等治疗方法由于疼痛及需要多次治疗，故患儿耐受性较差且不易接受。尽管鬼臼毒素、咪喹莫特和含鸦胆子等中药的复方制剂应用于儿童的大规模临床评估资料有限，仍有报道在儿童中应用是安全有效的，有专家建议可以在监护人知情同意的情况下使用，并注意使用方法的优化，尽可能减少不良反应。5.随访CA治疗后的最初3个月，应嘱患者每2周随诊1次，如有特殊情况（如发现有新发皮损或创面出血等）应随时就诊，以便及时得到恰当的临床处理。同时应告知患者注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，复发多发生在最初的3个月。3个月后，可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后6个月。6判愈与预后CA的判愈标准为治疗后疣体消失，目前多数学者认为，治疗后6个月无复发者，则复发机会减少。CA的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过正确处理最终可达临床治愈。7健康促进与保健CA患者应行性传播疾病筛查，尤其是梅毒和HIV的筛查。女性患者应定期行宫颈细胞学检查，但并不需要比普通人群更频繁。要改变不良生活习惯，如吸烟与疣体的发生具有相关性，因此久治不愈患者应戒烟。8性伴的处理患者6个月内所有性伴都应接受性传播疾病筛查和体格检查，同时提供有效的咨询服务。男性CA患者的女性性伴可做宫颈细胞学筛查及高危HPV检查。9预防9.1健康教育加强健康教育，避免不安全性行为如非婚性行为等。9.2安全套使用安全套可以降低生殖道HPV感染的危险性，也可以减少HPV感染相关疾病（即CA或宫颈癌）的危险性。但是HPV感染可以发生在未被安全套覆盖或保护的区域如阴囊、阴唇或肛周。9.3 HPV疫苗HPV疫苗可有效预防特定型别的HPV感染，但不能用于治疗已发生的HPV感染和已存在的CA。目前在美国已获批的HPV疫苗有3种：二价疫苗预防HPV 16、18型感染；四价疫苗预防HPV 6、11、16和18型感染；九价疫苗预防HPV 6、11、16、18、31、33、45、52和58型感染，其中二价疫苗在国内已经上市。女性可接种任意一种HPV疫苗，而男性推荐接种四价或九价HPV疫苗，并可间接降低女性HPV感染风险。接种年龄推荐11～12岁，最早可低至9岁，13～26岁未接种过或未完成疫苗系列接种者可补接种；之前未接种过HPV疫苗的免疫功能不全者（包括HIV感染者）和男男性行为者（MSM）推荐在26岁前接种疫苗。目前国内HPV疫苗应用时间尚短，长期大规模临床评估及远期不良反应监测资料有限，有待进一步验证。注：转载自尖锐湿疣治疗专家共识（2017），中华医学会皮肤性病学分会性病学组《临床皮肤科杂志》2018年3月第47卷第2期，P 125-P127.

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，发病率为70%87%,对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。临床医师对痤疮的治疗选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不肯定，缺乏循证医学证据支持，个别方法甚至会对患者造成损害。因此，制定一套行之有效的治疗痤疮的指南来规范其治疗是非常必要的。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据和新药的研发，痤疮的治疗指南还需与时俱进，定期更新。本指南是在2008年出版的痤疮指南基础上，根据使用者反馈及国内外痤疮研究进展进行了修订。1.痤疮的病理生理学痤疮是毛囊皮脂腺单位慢性炎症性疾病，发病机制仍未完全阐明。遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、炎症和免疫反应等因素都可能与之相关。雄激素作用下的皮脂腺快速发育和脂质大量分泌是痤疮发生的病理生理基础。进入青春期后肾上腺和性腺的发育导致雄激素前体如硫酸脱氢表雄酮(DHEAs)分泌增力，并在一系列雄激素代谢酶如5α-还原酶的作用下转化为有活性的二氢睾酮，刺激皮脂腺功能增强。遗传背景下的皮肤内雄激素受体或相关雄激素代谢酶的表达或活性增强也是导致皮脂腺对雄激素过度敏感及脂质过量分泌的重要因素之一。此外，痤疮患者皮脂中存在过氧化鲨烯、蜡醋、游离脂肪酸含量增加，不饱和脂肪酸的比例增加及亚油酸含量降低等脂质成分改变，这些变化可以导致皮肤屏障功能受损、毛囊皮脂腺导管的角化及炎症反应。毛囊皮脂腺导管异常角化是痤疮发生另一重要因素和主要病理现象。上皮细胞角化使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍，最终形成显微镜下可见的微粉刺及临床肉眼可见的粉刺，促炎症因子白介素(IL)-lα、雄激素、游离脂肪酸及过氧化脂质可能与导管角化异常有关。痤疮丙酸杆菌与痤疮发生密切相关。微粉刺及粉刺的形成为具有厌氧生长特性的痤疮丙酸杆菌增殖创造了良好的局部环境。目前认为，痤疮丙酸杆菌可能通过天然免疫、获得性免疫及直接诱导参与了痤疮炎症的发生发展。痤疮早期炎症可能是Toll样受体(TLR)介导的天然免疫反应所致，诱导促炎症因子尤其是IL-lα释放；随着疾病发展，获得性免疫反应放大了炎症过程，进一步导致炎症因子释放及中性粒细胞聚集;痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质，直接诱发或加重炎症。在疾病后期，毛囊壁断裂，毛囊中的脂质、毛发等物质进人真皮,进一步加重了炎症反应。2.痤疮的分级痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。无论是按照皮损数目进行分级的国际改良分类法，还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级，其治疗方案选择基本上是相同的。为临床使用简单方便，本指南主要依据皮损性质将痤疮分为3度和4级：轻度（I级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：炎性丘疹；中度（Ⅲ级）：脓疱；重度(IV级）：结节、囊肿。3.患者教育3.1健康教育①饮食：限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物,多食蔬菜、水果;②日常生活：避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等，注意面部皮肤清洁、保湿和减少皮脂分泌，保持大便通畅;③心理辅导：痤疮患者,特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题，因此，对这类患者还需配合必要的心理辅导。3.2局部清洁应选择清水或合适的洁面产品，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和细菌的混合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮损。3.3日常护理部分痤疮患者皮肤屏障受损，且长期口服或外用抗痤疮药物如维A酸，往往会加重皮肤屏障的破坏，导致皮肤敏感。因此，除药物治疗、物理治疗、化学剥脱外，有时也需要配合使用功效性护肤品，以维持和修复皮肤屏障功能。如伴皮肤敏感，应外用舒敏、控油保湿霜，局部皮损处可使用有抗痤疮作用的护肤品；如皮肤表现为油腻、毛孔粗大等症状，应主要选用控油保湿凝胶。4.痤疮的局部治疗4.1外用药物4.1.1外用维A酸类药物具有调节表皮角质形成细胞分化、改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，还具有控制痤疮炎症后色素沉着和改善痤疮瘢痕等功效,和抗炎抗菌药物联合使用可以增加相关药物的皮肤渗透性。外用维A酸类药物是轻度痤疮的单独一线用药，中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选药物。目前常用的外用维A酸类药物包括第一代维A酸类药物如0.025%～0.1%全反式维A酸霜或凝胶和异维A酸凝胶，第三代维A酸类药物如0.1%阿达帕林凝胶。阿达帕林在耐受性和安全性上优于全反式维A酸和异维A酸，对非炎症性皮损疗效优于全反式维A酸，可以作为外用维A酸类药物治疗痤疮的一线选择药物。外用维A酸类药物常会出现轻度皮肤刺激反应，如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感,但随着使用时间延长可逐渐消失。建议低浓度或小范围使用，每晚1次，避光。4.1.2过氧化苯甲酰为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛的作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶，少数敏感皮肤会出现轻度刺激反应，建议敏感性皮肤从低浓度及小范围开始试用。过氧化苯甲酰可以减少痤疮丙酸杆菌耐药的发生,如患者能耐受，可作为炎性痤疮的首选外用抗菌药物之一，本药可以单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素。4.1.3外用抗生素常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯洁霉素等，用乙醇或丙二醇配制，浓度为1%～2%，疗效较好。1%氯林可霉素磷酸酿溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。近年来发现外用夫西地酸乳膏对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及抗炎活性，且与其他抗生素无交叉耐药性,也可作为外用抗生素用于痤疮治疗的选择之一。由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐单独使用，建议和过氧化苯甲酰或外用维A酸类药物联合应用。4.1.4二硫化晒2.5%二硫化晒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后，将药液略加稀释均匀地涂布于脂溢显著的部位,3～5min后用清水清洗。4.1.5其他外用药物5%～10%硫磺洗剂和5%～10%的水杨酸乳膏或凝胶具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥脱及抗菌作用,可用于痤疮治疗。外用抗菌、抗炎药物用法一般建议点涂于皮损处，而外用维A酸类药物由于具有抗微粉刺作用,建议在皮损处及痤疮好发部位同时应用。疗程通常需8～12周或更长。4.2化学疗法果酸作为化学疗法在痤疮治疗中已获得了肯定的效果。果酸广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强且作用安全。其作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，调节皮脂腺的分泌，同时刺激真皮胶原合成，黏多糖增加及促进组织修复。治疗方案:应用浓度20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名经基乙酸，来源于甘蔗)治疗痤疮,视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间。每2-4周治疗1次，4次为1个疗程，增加治疗次数可提高疗效。对炎性皮损和非炎性皮损均有效。果酸治疗后局部可出现淡红斑、白霜、肿胀、刺痛、烧灼感等，均可在3～5d内恢复，如出现炎症后色素沉着则需3～6个月恢复。治疗间期注意防晒。4.3物理治疗光动力疗法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺单位，经过血红素合成途径代谢生成光敏物质原卟啉IX，经红光(630nm)或蓝光(415nm)照射后，产生单态氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎缩，抑制皮脂分泌，直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物，改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞，促进皮损愈合，预防或减少痤疮瘢痕。适应证：Ⅲ级和IV级痤疮，特别是伴有脂肪肝、肝功能损害或高脂血症的痤疮患者。术后需避光48h,以免产生光毒反应。轻、中度皮损患者可直接使用LED蓝光或红光进行治疗。激光疗法:多种近红外波长的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用于治疗痤疮炎症性皮损，根据皮损炎症程度选择适当的能量密度及脉宽,4～8个治疗周期，每次间隔2～4周。强脉冲光和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消退。非剥脱性点阵激光(1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光)和剥脱性点阵激光(2940nm激光、10600nm激光)对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。临床应用时建议选择小光斑、较低能量和低点阵密度多次治疗为宜。4.4其他治疗粉刺清除术:可在外用药物的同时，选择粉刺挤压器挤出粉刺。挤压时，注意无菌操作，并应注意挤压的力度和方向，用力不当,可致皮脂腺囊破裂，导致炎性丘疹发生。囊肿内注射:对于严重的囊肿型痤疮，在药物治疗的同时，配合醋酸曲安奈德混悬剂+1%利多卡因囊肿内注射可使病情迅速缓解，每1～2周治疗1次。多次注射时需预防局部皮肤萎缩及继发细菌性感染。5.痤疮的系统治疗5.1维A酸类药物口服异维A酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤疮发病的4个关键病理生理环节，故是目前最有效的抗痤疮药物，有明确适应证的痤疮患者宜尽早服用。适应证:①结节囊肿型痤疮;②其他治疗方法效果不好的中、重度痤疮;③有瘢痕或有形成倾向的痤疮;④频繁复发的痤疮;⑤痤疮伴严重皮脂溢出过多；⑥轻、中度痤疮但患者有快速疗效需求的；⑦痤疮患者伴有严重心理压力;⑧痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症反应后使用。口服剂量:小剂量0.25 mg/(kg d)和1 mg/(kg d)临床疗效相似，因此推荐从0.25～0.5 mg/(kg d)剂量开始，可增加患者依从性。累积剂量的大小与痤疮复发显著相关，因此推荐累积剂量以60mg/kg为目标，痤疮基本消退并无新发疹出现后可将药物剂量逐渐减少至停药。疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而定，通常应≥16周。异维A酸为维生素A衍生物，因其在人体内广泛的生物学活性，能产生类似于维生素A过多症的不良反应，但停药后绝大多数可以恢复，严重不良反应少见或罕见。最常见的不良反应主要是皮肤黏膜干燥，特别是口唇干燥。较少见可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛受累等，通常发生在治疗最初的2个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用。长期大剂量应用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故＜12岁儿童尽量不用。异维A酸具有明确的致畸作用，女性患者应在治疗前1个月，治疗期间及治疗后3个月内严格避孕，如果在治疗过程中意外怀孕,则必须采取流产处理。此外，异维A酸导致抑郁或自杀与药物使用关联性尚不明确，因痤疮本身也会导致患者产生自卑、抑郁,建议已经存在抑郁症状或有抑郁症的患者不宜使用。5.2抗生素类药物痤疮丙酸杆菌在痤疮炎症反应中发挥重要作用，故针对痤疮丙酸杆菌的抗菌治疗是治疗痤疮特别是中、重度痤疮常用的方法之一。但无论是外用或口服抗生素,均可能引起痤疮丙酸杆菌及非痤疮丙酸杆菌耐药，这是十分值得关注的问题。因此，规范抗菌药物的选择及疗程，或联合其他疗法，对提高疗效及预防耐药性十分重要。适应证:①中、重度痤疮患者首选的系统药物治疗;②重度痤疮患者，特别是炎症较重时早期阶段可先使用抗生素，再序贯使用异维A酸,或异维A酸疗效不明显时可以改用抗生素治疗;③痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮。药物选择:选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下4个条件:①对痤疮丙酸杆菌敏感;②兼有非特异性抗炎作用;③药物分布在毛囊皮脂腺中浓度较高;④不良反应小。按照上述条件应首选四环素类如多西环素、米诺环素等，不能使用时可考虑选择大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧苄啶(复方新诺明）也可酌情使用，但β内酰胺类和喹洛酮类抗生素不宜选择。四环素口服吸收差，耐药性高，而新一代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择。口服四环素耐药的患者，通常对多西环素也会产生耐药,但米诺环素对这类患者多数仍有效。克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等是目前全身感染常用的抗生素，应避免选择用于痤疮的治疗,以减少耐药菌产生的机会。痤疮复发时，应选择既往治疗有效的抗生素，避免随意更换。剂量和疗程:使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺环素和多西环素的剂量为100～200mg/d(通常100mg/d)，可以1次或2次口服；四环素1.0 g/d,分2次空腹口服;红霉素1.0g/d，分2次口服。疗程6～8周。注意事项:抗生素治疗痤疮时应注意避免或减少耐药性的产生，措施包括:①避免单独使用，特别是长期局部外用;②治疗开始要足量，一旦有效不宜减量维持;③治疗后2～3周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素，并注意患者的依从性;④要保证足够的疗程，并避免间断使用;⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是达到完全的消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施;⑥有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性,指导临床合理应用;⑦联合外用过氧化苯甲酰可减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生;⑧有条件可联合光疗或其他疗法，减少抗生素的使用。此外，治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等)。罕见的不良反应有狼疮样综合征，特别是应用米诺环素时。对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和＜16岁的儿童，此时可考虑使用大环内酯类抗生素。将米诺环素每日剂量分次口服，或使用缓释剂型每晚1次,可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时应及时停药，并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物联合其他系统药物治疗时要注意药物的相互作用。5.3激素5.3.1抗雄激素雄激素在痤疮的发病机制中有着重要作用,但大部分痤疮患者外周血中雄激素水平均正常，因此无需常规进行内分泌检查。对于病史及体格检查提示有高雄激素表现（如青春期前儿童痤疮、性早熟、女性患者出现男性化体征和症状以及有月经稀少、多毛症、雄激素源性脱发、不孕或多囊卵巢）的患者，可进行游离睾酮、DHEAs、黄体生成素和卵泡刺激素等实验室检查以辅助诊断。适应证:痤疮激素治疗包括两个部分:一是抗雄激素治疗,仅针对女性患者，适应证为:①伴有髙雄激素表现的痤疮，如皮疹常好发于面部中下1/3，尤其是下颌部位；重度痤疮伴有或不伴有月经不规律和多毛；②女性青春期后痤疮；③经前期明显加重的痤疮；④常规治疗如系统用抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。药物选择、剂量、疗程及注意事项:①避孕药:是抗雄激素治疗中最常用的药物。避孕药主要由雌激素和孕激素构成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤疮治疗。口服避孕药治疗痤疮的作用机制：雌、孕激素可以对抗雄激素的作用，还可以直接作用在毛囊皮脂腺，减少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕药包括炔雌醇环丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇环丙孕酮每片含醋酸环丙孕酮2mg+炔雌醇35μg,在月经周期的第1天开始每天服用1片，连用21d，停药7d，再次月经后重复用药21d。口服避孕药的起效时间需要2～3个月，通常疗程＞6个月，一般要求皮损完全控制后再巩固1~2个月再停药，停药过早会增加复发的概率。口服避孕药绝对禁忌证包括妊娠、静脉血栓或心脏病病史、年龄＞35岁且吸烟者。相对禁忌证包括高血压、糖尿病、偏头痛、哺乳期妇女、乳腺癌及肝癌患者。可能的不良反应有:少量子宫出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、深静脉血栓及出现黄褐斑等，在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血。体重增加与雌激素导致的水钠潴留有关,使用含屈螺酮的避孕药会减少该不良反应发生的概率。深静脉血栓和心脑血管疾病发生概率与患者年龄、是否吸烟、吸烟量、阳性家族史（即兄弟姐妹或双亲在早年发生过静脉或动脉血栓栓塞）、肥胖、高脂血症、高血压、偏头痛等因素有关，因此对于存在这些因素的患者尽量避免使用。服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑的发生。②螺内酯:商品名：安体舒通，是醛固酮类化合物，也是抗雄激素治疗常用的药物。作用机制:竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而抑制皮脂腺的功能；抑制5α还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转化。推荐剂量每日1～2mg/kg，疗程为3～6个月。不良反应有月经不调(发生概率与剂量呈正相关）、恶心、嗜睡、疲劳、头昏、头痛和高钾血症。孕妇禁用。男性患者使用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状，故不推荐使用。5.3.2糖皮质激素生理性小剂量糖皮质激素具有抑制肾源性雄激素分泌作用，可用于抗肾上腺源性雄激素治疗；较大剂量糖皮质激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此疗程短、较高剂量的糖皮质激素可控制重度痤疮患者的炎症。推荐使用方法:①暴发性痤疮:泼尼松20～30mg/d，可分2～3次口服，持续4～6周后逐渐减量，并开始联合或更换为异维A酸；②聚合性痤疮:泼尼松20～30mg/d，持续2～3周，于6周内逐渐减量至停药；③生理剂量泼尼松5mg或地塞米松0.75mg,每晚服用，可抑制肾上腺皮质和卵巢产生雄激素前体。对于经前期痤疮患者，每次月经前7～10d开始服用泼尼松至月经来潮为止。应避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生不良反应，包括激素性痤疮或毛囊炎，使病情复杂化。6.痤疮的中医药治疗6.1内治法应根据发病时间长短，皮损形态等不同表现分型论治，随证加减。肺经风热证:皮损以红色或肤色丘疹、粉刺为主，或有痒痛，小便黄，大便秘结，口干；舌质红，苔薄黄，脉浮数，相当于痤疮分级中的I、Ⅱ级。应疏风宣肺，清热散结，方药为枇杷清肺饮或泻白散加减，中成药可选栀子金花丸等。脾胃湿热证：皮损以红色丘疹、脓疱为主，有疼痛，面部、胸背部皮肤油腻；可伴口臭、口苦，纳呆，便溏或粘滞不爽或便秘，尿黄；舌红苔黄腻,脉滑或弦，相当于痤疮分级中的Ⅱ、Ⅲ级。治法应清热利湿，通腑解毒，方药为茵陈蒿汤或芩连平胃散加减。便秘者可选用中成药连翘败毒丸、防风通圣丸等；便溏者可选用中成药香连丸、参苳白术散等。痰瘀凝结证:皮损以结节及囊肿为主，颜色暗红，也可见脓疱，日久不愈；可有纳呆、便溏，舌质淡暗或有瘀点，脉沉涩，相当于痤疮分级中的IV级。治法应活血化瘀，化痰散结，方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤合二陈汤加减，中成药可选丹参酮胶囊、大黄蛰虫丸、化瘀散结丸、当归苦参丸等。冲任不调证:皮损好发于额、眉间或两颊,在月经前增多加重，月经后减少减轻,伴有月经不调，经前心烦易怒,乳房胀痛，平素性情急躁；舌质淡红苔薄，脉沉弦或脉涩，相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮。治法应调和冲任、理气活血，方药为逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减，中成药可选用逍遥丸、知柏地黄丸、左归丸、六味地黄丸等。6.2外治及其他疗法中药湿敷：马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎湿敷，每日2次，每次20min，用于炎性丘疹、脓疱皮损，起到清热解毒，减轻炎症的作用。中药面膜:颠倒散(大黄、硫磺等量研细末）,用水或蜂蜜调成稀糊状，涂于皮损处，30min后清水洗净，每晚1次。用于炎性丘瘆、脓疱、结节及囊肿皮损，起到破瘀活血，清热散结的作用。耳穴贴压：取内分泌、皮质下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽贴在穴位上，并嘱患者每天轻压1min左右，每5日更换1次。耳尖点刺放血:在耳郭上选定耳尖穴或耳部的内分泌穴、皮质下穴,常规消毒后，用三棱针在耳尖穴上点刺，然后在点刺部位挤出瘀血6～8滴，每周治疗1～2次。针灸:主穴为百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴为四白、攒竹、下关、颊车及皮损四周穴。方法：施平补平泻手法，针刺得气后留针30min，每日1次。火针：常选背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，热重加大椎，便秘加大肠俞，月经不调加次髎，皮肤常规消毒后，取火针在酒精灯上将针尖烧红后，迅速直刺各穴，每穴点刺3下，隔日1次。刺络拔罐:取穴多为肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大肠俞、膈俞、肾俞等。每次取背俞穴4～6个，三棱针刺破皮肤，然后在点刺部位拔罐，留罐10～15min，3日1次，10次为1个疗程。7.痤疮的分级和联合治疗痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损性质，而痤疮不同的严重程度及不同类型的皮损对不同治疗方法的反应也是不同的，故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。此外，不同药物的作用机制往往针对痤疮不同发病环节，因此不同治疗方法的联合使用可以产生治疗的协同作用，从而增加疗效。当然，痤疮的治疗方案并不是一成不变的，应该根据患者的实际情况灵活改变，以充分体现个体化的治疗原则。Ⅰ级治疗:主要采用局部治疗。首选外用维A酸类药物，必要时可加用过氧化苯甲酰或水杨酸等以提高疗效。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性护肤品也可作为辅助治疗手段。同时可以采用粉刺去除术等物理疗法。Ⅱ级治疗:通常在外用维A酸类药物治疗的基础上，联合过氧化苯甲酰或其他外用抗菌药物。为避免局部不良反应，维A酸联合过氧化苯甲酰治疗时，可隔日使用一种药物或两种药物早、晚交替使用。局部治疗效果不佳者可增加使用口服抗生素，或加上蓝光照射、果酸疗法等物理治疗方法。Ⅲ级治疗:这类患者常采用联合治疗，其中系统使用抗生素是基础治疗的方法之一,要保证足够的疗程。推荐口服抗生素，外用维A酸类药物、过氧化苯甲酰或其他抗菌药物。对有适应证并有避孕要求的女性患者可选择抗雄激素药物治疗,个别女性患者可考虑口服抗雄激素药物联合抗生素治疗。其他治疗方法(如红、蓝光及光动力疗法等)也可联合应用。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗，也可同时外用过氧化苯甲酰。对系统应用抗生素超过2个月者，加用过氧化苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌剂很有必要，可防止和减少耐药性的产生。Ⅳ级治疗：口服异维A酸是一线治疗方法。对炎性丘疹和脓疱较多者，也可先采用系统应用抗生素和外用过氧化苯甲酰联合治疗，待炎症改善后改用口服异维A酸治疗，目前无循证医学证据支持口服异维A酸联合抗生素治疗。也可同时使用上述Ⅲ级痤疮治疗方案和本指南中介绍的各种联合治疗的方法。8.痤疮的维持治疗维持治疗的意义：由于痤疮的慢性过程和易复发的临床特点，因此无论哪一级痤疮，症状改善后的维持治疗都是很重要的。维持治疗可减轻和预防复发，提高患者的依从性，改善患者生活质量，是一种更为积极和主动的治疗选择，也被认为是痤疮系统和完整治疗的一部分。方法：循证医学证据表明，外用维A酸是痤疮维持治疗的一线首选药物。外用维A酸可以阻止微粉刺的形成，从而防止粉刺和炎性皮损的发生。目前还没有任何已知的药物在维持治疗的疗效和安全性方面优于外用维A酸。对有轻度炎性皮损需要抗菌药物治疗的，可考虑联合外用过氧化苯甲酰。一些经过临床功效验证的抗粉刺类医学护肤品也可用于辅助维持治疗。疗程：目前临床试验的疗程多为3～4个月，在预防复发和减轻症状方面取得了明显疗效，停止治疗后症状很快复发，提示更长时间的治疗是有益的，但目前无更长疗程治疗的循证医学资料。

窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗是皮肤科一种简单方便、副作用小的常用治疗手段。它采用波长为311-313nm的窄谱中波紫外线(NB-UVB)作为治疗，照射使用，该波长紫外线具有免疫抑制作用，可使移行及增殖的黑素细胞免受破坏，为某些顽固的慢性皮肤病提供了新型有效的治疗途径。尤其对于银屑病，白癜风作用肯定。1、光疗适应症：寻常型银屑病、副银屑病；白癜风；带状疱疹；玫瑰糠疹、原发性扁平苔癣；慢性湿疹、特应性皮炎、手部慢性皮炎、脂溢性皮炎、瘙痒症；掌跖脓疱病；斑秃；皮肤T细胞淋巴瘤等皮肤病顽症。2、光疗禁忌症：儿童、年老体弱者及妊娠妇女；皮肤有水泡或糜烂渗液较严重者；光感性疾病，（着色性干皮病、红斑狼疮及其它光敏感性皮肤病患者）；使用光敏性药物者；活动性肺结核、甲亢、心肝肾功能衰竭者；皮肤肿瘤；白内障和无晶状体者、接受放疗或同位素治疗者。3、光疗前皮肤的准备：最好在光疗前天晚上或当天早晨洗澡，清洁皮肤，洗完澡感觉皮肤太干燥时可适当擦些润肤乳保湿，保湿增加角质层水合度，可减少光线的反射，有利于光线的穿透。照光时身体与机器保持适当距离，皮疹正对灯管，不要过近或过远。需照光部位应充分暴露，不要被内衣或头发遮挡。腋窝或上臂内侧有皮疹时应举手抱头于枕后，不应双手自然下垂。此外，面部没有皮疹时，应用深色毛巾或衣物遮盖起来，避免面部照黑，还应闭起双眼或佩戴护目镜，避免损伤眼睛。4、不要自行调整光疗剂量：第一次照光时，医生会根据患者的病情设置一个初始剂量（一般是亚最小红斑量），然后根据病情及皮肤耐受情况，每次递增0.1或10%左右，待病情稳定或好转后，需要维持一定剂量，再逐渐减量。自行调整剂量容易使疗效变差，且容易发生晒伤反应。5、不要随意更改光疗频率：医生会根据患者病情及空暇时间情况，设定一个合适的光疗频率，一般银屑病可以每周2~3次，即两次光疗间隔2~3天，维持期有时可以每周或每两周照一次。频率太高或太低均影响疗效。6、不要随意扩大或缩小身体照光部位：这种情况时有遇到：比如有的患者一开始只有胸前及肚皮有银屑病，每次都是照光这些部位，光疗剂量由0.5（J/cm2）逐渐照到1.5，然后发现大腿上有新发的银屑病，在照1.6剂量时，把大腿也照了光，由于大腿没有经过0.5到1.5的耐受适应，突然照1.6剂量肯定会出现晒伤反应，严重的会起红斑、水疱、疼痛。正确的做法是跟医生联系，给新发部位制定合理治疗方案。7、外用药与照光如何联合应用：银屑病患者常需光疗联合外用药治疗，对于金纽尔、卤米松、达力士等药膏，为避免擦了药膏后阻挡皮肤对紫外线的吸收，或紫外线影响药物的结构与疗效，应在光疗后回家再擦药膏。8、光疗期间避免食用光敏食物及药物：有些食物会增加皮肤对紫外线的敏感性，增加发生晒伤的几率。常见的光敏食物有：泥螺、灰菜、紫云英、雪菜、莴苣、茴香、苋菜、荠菜、芹菜、萝卜叶、菠菜、荞麦、香菜、油菜、芥菜、无花果、柑橘、柠檬、芒果、菠萝、木耳、香菇、冬笋等。此外有些药物也有光敏性，比如常用降压药硝苯地平、抗生素左氧氟沙星、利尿剂氢氯噻嗪、非甾体抗炎药阿司匹林等，光疗期间应避免使用，如病情需要必须使用，或光疗期间因其他疾病要服用其他药物而自己拿不准是否有光敏时，应及时跟治疗医师联系。9、治疗区域皮肤避免阳光暴晒：阳光中也有紫外线，但是光谱太宽，能量太低，几乎没有治疗作用，但是治疗区皮肤阳光暴晒可能导致皮肤对紫外线耐受，减低疗效，也可能使皮肤晒黑，导致吸收治疗光线太高而出现不良反应。10、一般光疗后出现不适怎么办？光疗后涂护肤剂，如硅油霜、尿素乳膏等可减轻光毒反应，避免皮肤干燥等不适。紫外线光疗总体很安全，皮肤出现轻度瘙痒、黝黑属于正常现象，不必紧张。极少数人出现灼热感、刺痛感、红斑、水疱，极少数患者会出现皮疹或瘙痒加重，无论在光疗过程中还是光疗回家后出现上述反应，应暂停光疗，并及时联系医师，加以处理，通常都可以恢复完好，偶尔会出现色沉，但一段时间后也可以恢复。11、巩固治疗：银屑病光疗一般10~15次一个疗程，由于个体差异，每位患者病情改善的程度可能不同，疗程结束后，应及时与医师联系，评估疗效，并根据当前病情制定下一步治疗方案。

抗组胺药在皮肤科应用专家共识《中华皮肤科杂志》，2017，50（6）：397-399 抗组胺药是皮肤科常用药，是医师处方量最大的药物之一，而且品种繁多，临床常用药物多达20多个。抗组胺药治疗哪些疾病有效？如何根据临床疾病特点选择合适的抗组胺药，以达到最佳疗效，同时又使不良反应降到最低；特殊人群如妊娠、哺乳期妇女、儿童、老年人及有肝肾损害的患者应该如何选择抗组胺药等均是皮肤科医生关注的问题。有鉴于此，中西医结合学会皮肤性病学专业委员会环境与职业性皮肤病学组组织国内部分专家对抗组胺药的临床应用达成初步共识。一、概念和分类1. 概念：抗组胺药专指通过与组胺受体结合而拮抗组胺病理作用的药物，即组胺受体拮抗剂。其他可以拮抗组胺作用的药物如肾上腺素、肾上腺糖皮质激素等不在此列。抗组胺药并非与组胺受体简单结合，而是将被组胺激活的受体下调至未激活的状态，故又称为组胺受体反向激动剂。目前已证明有4种组胺受体，其中H1受体激活引起瘙痒，毛细血管扩张和通透性增高，呼吸道、消化道平滑肌收缩及腺体分泌增加，临床表现为典型的Ⅰ型变态反应，出现瘙痒、红斑、风团以及鼻痒、流涕、喷嚏、气喘、眼痒、结膜充血等症状。本文所说的抗组胺药指组胺H1受体拮抗剂。虽名为抗组胺药，H1受体拮抗剂并非仅拮抗组胺，还有某些抗炎作用。如氯雷他定可以减少肥大细胞释放组胺、白三烯等炎症分子，通过NF-κB通路抑制细胞黏附分子、IL-5等炎症相关分子的表达［1］；西替利嗪、左西替利嗪可以抑制嗜酸粒细胞的游走、活化；咪唑斯汀兼有抗白三烯作用，卢帕他定兼有抗血小板活化因子作用，奥洛他定可以拮抗神经源性瘙痒、降低抗原提呈细胞的功能等。抗组胺药抗炎作用的临床意义尚需进一步研究。2. 分类：分为第一代及第二代两类。两代药物在用法、用量、不良反应、使用注意事项等多方面有所不同。一代多为亲脂性，易透过血脑屏障，产生中枢抑制，称为镇静性抗组胺药。代表药物有氯苯那敏、苯海拉明、赛庚啶、羟嗪、去氯羟嗪、曲普利啶、美喹他嗪、新安替根、异丙嗪等。此类药物半衰期短，需要每日服用2 ~ 3次。不良反应和使用注意事项见安全性部分。第三代或新型抗组胺药目前尚未得到公认。二代抗组胺药不容易通过血脑屏障，中枢抑制发生率低，又称为非镇静性或低镇静性抗组胺药。代表药物有氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、咪唑斯汀、依巴斯丁、奥洛他定、卢帕他定、苯磺贝他斯汀、比拉斯汀等。二、适应证适应证：适合治疗组胺参与的炎症和瘙痒。最佳适应证是Ⅰ型变态反应引发的荨麻疹、血管性水肿、特应性皮炎、速发型接触性反应、严重全身过敏反应（anaphylaxis，既往称为过敏性休克）及药物变态反应等。Ⅱ、Ⅲ型变态反应由于有C3a、C5a等过敏毒素参与，可以导致肥大细胞脱颗粒，释放组胺，因此也有一定疗效。对Ⅳ型变态反应的疗效尚有争议。对于假性变态反应（如由组胺释放剂引起的荨麻疹）、可诱导性荨麻疹、肥大细胞增多症以及虫咬反应也有明显疗效。常用于多种皮肤病的止痒，但对于组胺不是主要介质的瘙痒疗效不佳。对遗传性血管性水肿无效。严重全身过敏反应及重症药疹单纯使用抗组胺药效果不佳。三、使用方法1. 用药原则：抗组胺药通过结合组胺H1受体来拮抗组胺引发的反应，对于已经发生的临床症状不起作用，因此要在症状出现前给药并规律用药。临床上常见一些慢性荨麻疹患者在症状消失后即停药，症状再次出现后再用药，这种“按需”用药的方式效果差，也不利于疾病的早日康复，应连续、规律用药，完全控制症状直至痊愈。由于口服抗组胺药需要经肠道吸收，达到一定血药浓度后才能见效，因此，也应该在症状出现前提前用药。研究发现，病程越长，患者体内组胺受体表达水平越高，因此要尽快、彻底控制症状。由于多数皮肤病需要长期用药，应首选中枢抑制作用小的二代抗组胺药。此外，在症状完全控制的前提下，小剂量用药，采用间歇给药维持，如逐日减药或延长给药间隔时间，直至停用。2. 常见病的治疗：（1）荨麻疹：自发性荨麻疹可以单纯使用抗组胺药治疗。单一常规剂量二代抗组胺药是慢性荨麻疹的一线用药，适合成人及儿童［2-3］。一代抗组胺药由于有中枢抑制作用，影响学习和认知功能，不推荐长期使用。但急性荨麻疹及慢性荨麻疹急性发作，影响患者工作及生活时可以短期使用，比如症状重者可以早晨使用1种二代，晚上联合1种一代，使用1 ~ 2周或更长。虽然有临床研究认为，某些药物优于其他药物，但目前总体而言，二代抗组胺药疗效差别不大。综合73项随机对照研究（9 759例）的结果显示，氯雷他定10 mg/d、西替利嗪10 mg/d、地氯雷他定5 mg/d及咪唑斯汀10 mg/d治疗慢性荨麻疹疗效相当［4］。对于一种二代抗组胺药常规治疗1 ~ 2周效果不佳的难治性病例，换用其他结构二代药物可能有效［5］。此种情况，欧洲指南推荐首选增加原药剂量（最高可以加至4倍），不推荐联合使用两种以上药物［2］。但也有不同意见者。考虑我国国情，换其他结构药物或直接联合使用2 ~ 4种抗组胺药可能更合适。是否联合相同结构的药物（相当于加量）疗效更好值得研究。酮替芬有稳定肥大细胞膜的作用及强镇静作用，可以在瘙痒剧烈者联合使用。合并焦虑的患者，可以睡前加用多塞平25 mg。对于上述治疗依然无效的患者，应该依据指南采用三线治疗［2］。多数急性荨麻疹患者需要合用其他药物（如抗感染药物），抗组胺药常规剂量使用至少1 ~ 2周，直至完全缓解。慢性荨麻疹的疗程为3～6个月，有时需要多个疗程才能痊愈。临床症状完全消失后即可以考虑减量，由每日1次改为隔日1次，逐渐增加间隔时间，直至停药。可诱导性荨麻疹治疗原则同自发性荨麻疹。经验认为，寒冷性荨麻疹首选赛庚啶、皮肤划痕症首选羟嗪类如西替利嗪。阿伐斯汀说明书指出其适合治疗可诱导性荨麻疹，且由于每日3次给药，逐渐减量为每日2次、1次时，患者易于接受。（2）皮炎湿疹类皮肤病：某些湿疹如特应性皮炎可能有Ⅰ型变态反应参与，因此适合抗组胺药治疗，但单纯应用效果不好，多需要联合其他药物。治疗原则及方法同荨麻疹。抗组胺药可以有效控制特应性皮炎的瘙痒［6］。二代药物如氯雷他定的疗效优于一代药如氯苯那敏［7］。对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎等的患者，首选二代抗组胺药，症状重者同时在睡前短期（1 ~ 2周）加用有镇静作用的抗组胺药［8-9］。抗组胺药治疗皮炎湿疹尚缺乏循证医学证据，国外有些指南不推荐常规使用抗组胺药治疗特应性皮炎，但也有相反意见。抗组胺药对皮炎湿疹的疗效需要进一步研究。（3）其他皮肤病：抗组胺药物对缓解扁平苔藓、丘疹性荨麻疹、药物性皮炎、玫瑰糠疹、日光相关性皮肤病、皮肌炎、银屑病等的瘙痒有效［10］。对5 806例瘙痒性皮肤病患者的研究发现，大部分患者在服用10 mg氯雷他定1 h后瘙痒症状得到显著缓解［11］。咪唑斯汀对光线相关性皮炎有更好疗效。严重瘙痒的患者，除了选用二代抗组胺药外，也可以联合一代，甚至联合多塞平、酮替芬。对于非组胺介导的瘙痒，如肝病、肾功能衰竭等引起的瘙痒，尚缺乏抗组胺药有效性研究。四、安全性及注意事项一代抗组胺药的主要不良反应是嗜睡，需保持高度警觉的人群如司机慎用。老年人易摔倒，也应慎用。乙醇、镇痛药、催眠药等会加重其中枢抑制作用。其会干扰快动眼睡眠，影响患者的学习和认知行为能力，因此不宜长期使用。此类抗组胺药组胺受体特异性不强，有抗胆碱作用，会升高眼压，导致视物模糊，因此青光眼患者慎用（尤其是苯海拉明、赛庚啶及异丙嗪）。抗胆碱作用还会导致口干、便秘、勃起功能障碍及排尿困难。虽然后者发生率低，但老年人及前列腺肥大者容易发生。此外，具有乙二胺结构的抗组胺药，如赛庚啶，容易引起接触性过敏，应尽量避免外用。长期服用某些药物可以导致食欲增加而增加体重。一代抗组胺药还会引起过度兴奋（主要见于儿童）、内脏损害甚至心脏毒性。是否一代抗组胺药加量也会提高其疗效尚缺乏研究，但超量使用有可能增加眼压升高、尿潴留甚至内脏损害的风险，因此，不建议一代抗组胺药超量服用。二代抗组胺药组胺受体特异性强，较少有一代药物的不良反应。但特非那丁及阿司咪唑有心脏毒性，可以引起心动过缓，Q-T间期延长，诱发尖端扭转型室性心动过速，现临床已不用。二代抗组胺药并非绝对无嗜睡，某些药物如西替利嗪在个别患者仍会有不同程度的嗜睡。也有引发排尿困难、升高眼压和口干、肝酶升高伴发胆红素升高的报道。组胺和H1受体对于正常的觉醒功能和认知功能特别重要，对于需要工作、学习的人群，应尽量选择具有无镇静作用的药物。二代抗组胺药长期使用安全，如817例1 ~ 2岁婴幼儿服用西替利嗪（0.25 mg/kg，每天2次）18个月，安全性良好，不良事件与安慰剂相比差异无统计学意义，对儿童的认知学习、行为能力及生长发育均无影响［12］。二代抗组胺药的镇静作用略有差别，西替利嗪较氯雷他定和非索非那定稍高［13］。氯雷他定不影响驾驶功能，对脑电波无显著影响。加量使用二代抗组胺药可以提高疗效。目前已证实，用到4倍剂量治疗慢性荨麻疹安全有效的药物有西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定、比拉斯汀及卢帕他定［2］。研究表明，加量使用某些二代抗组胺药是安全的，如50例健康成人服用氯雷他定40 mg/d，90 d，心电图QT间期无明显改变，未观察到头晕、晕厥和室性心律失常等不良事件［14］。尽管如此，临床工作中还是要注意每种药品的说明书，合理用药。五、特殊人群用药1. 妊娠期及哺乳期妇女：首选二代抗组胺药。美国食品药品监督管理局将氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、阿伐斯汀、苯海拉明及氯苯那敏归于B类，目前没有属于A类的抗组胺药。在权衡风险后应首选氯雷他定及西替利嗪［2］。非索非那定、氮卓斯汀、奥洛他定和地氯雷他定则为C类，不要在孕期使用。氯雷他定、西替利嗪、氯苯那敏在哺乳期妇女可以酌情用药［2］。2. 老年人：一代抗组胺药由于有明显中枢抑制作用，老年人容易发生摔倒，加之其抗胆碱作用会加重老年人容易出现的青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应，因此应该首选二代抗组胺药。除非有严重的肝肾功能受损，一般不必调整药物剂量。使用一代药物时要注意中枢抑制、抗胆碱作用等不良反应。3. 儿童：首选二代抗组胺药中儿童合适的剂型，如口服液、滴剂、干混悬剂等。需注意年龄限制。多数二代抗组胺药药品说明书提示只能用于 ≥ 2岁儿童。西替利嗪滴剂及地氯雷他定干混悬剂可以用于1 ~ 2岁幼儿。有研究显示，1 ~ 2岁幼儿应用氯雷他定糖浆，＞6个月幼儿使用西替利嗪及氯雷他定是安全的［15-16］。< 6个月婴儿则缺乏循证医学证据。一代抗组胺药如氯苯那敏（0.35 mg·kg-1·d-1，分3 ~ 4次）或苯海拉明（2 ~ 4 mg·kg-1·d-1，分3 ~ 4次）的说明书中无年龄限定，充分评估风险后可在儿童使用，但应注意不良反应。新生儿和早产儿应用抗组胺药尚缺乏循证医学证据。4. 肝、肾功能受损者：一代抗组胺药和部分二代抗组胺药如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通过肝脏代谢，肝功能受损应减低剂量。抑制肝药酶的药物如，酮康唑、红霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影响某些抗组胺药的代谢，增加其血药浓度。阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不经肝脏代谢，肝功能异常时不必调整剂量，可以作为肝脏功能异常患者的首选药。非索非那定在轻度肾功能异常时不必调整剂量。所有药物在肾功能不全者应根据肾脏功能适当调整剂量。严重肾功能损害患者禁用西替利嗪。六、结论虽然抗组胺药临床应用非常广泛，很多问题仍然缺乏系统研究。应加强大样本上市后临床观察，明确每种药物治疗某一特定疾病的有效性及安全性、确定其疗效及安全性分级，明确其特点及安全剂量范围，尤其是特殊人群的安全剂量范围，指导临床合理用药。

冷冻治疗方法：1、定义: 冷冻疗法是利用致冷物质产生低温，用于治疗某些疾病的一种治疗方法。2、适应症: 寻常疣、趾疣、扁平疣、尖锐湿疣、传染性软疣、鸡眼、胼胝、皮角、毛细血管瘤、单纯血管瘤、角化瘤、蜘蛛痣、软纤维瘤、神经纤维瘤、疤痕疙瘩、汗管瘤、皮脂腺痣、皮脂腺腺瘤、基底细胞癌、鳞状细胞癌、黑素瘤、表皮原位癌、粘膜白斑、湿疹样癌（paget氏病）、老年角化病。3、冷冻后即可见皮肤变硬，表面发白，一般在２分钟内融解。冷冻后１０～1５分钟，由于血管的反射性扩张，产生烧灼性疼痛，此种痛觉很快即可消失。冷冻几小时后，局部组织出现水肿，（冷冻面积大，冷冻深者可出现水疱、出血性大疱）。1~3周后，结痂渐次脱落，遗留暂时性色素减退或色素沉着斑。愈合后不遗留或仅有轻微疤痕。一般于第一次冷冻2周后再行第二次冷冻治疗。液氮冷冻治疗的注意事项：1.液氮冷冻治疗禁用于严重的寒冷性荨麻疹、冷球蛋白血症、雷诺氏症，及少数年老、体弱、对冷冻治疗不能耐受者。糖尿病伴有下肢血液循环障碍的患者，如在小腿、足部作冷冻治疗，常会形成经久不愈的慢性溃疡，应慎用冷冻法。2.冷冻治疗后，创面要保持清洁、干燥，一周内尽量不要沾水，每日涂抹75%酒精、碘伏或抗生素药膏，以防感染。让结痂自然脱落，不能用手抓、撕，或者擦洗。3.治疗后局部组织出现疼痛，1-2天内可自行消失，必要时可以服用止痛药。4.治疗后局部组织出现肿胀、水疱、大疱时，疱液过多时可用无菌注射器抽出或穿破，但不要撕掉水疱疱壁。组织疏松部位如眼眶周围或皮肤柔嫩者更明显。5.如果一次治疗未愈，需要重复治疗时，应待痂皮自行脱落后再进行下一次。6.一般冷冻治疗后，皮损中央为色素脱失，周围为色素沉着。特别是颜面部接受冷冻治疗后，应注意遮光防晒，避免加重局部色素着。

一.什么是敏感性皮肤敏感性皮肤是一种特殊的皮肤类型，属于皮肤亚健康状态。指皮肤在受到外界刺激如日晒、冷、热（尤其是热）、各种化妆品、辛辣刺激饮食等，容易出现瘙痒、刺痛、灼热、紧绷感、干燥等主观症状，伴有红斑、丘疹、毛细血管扩张等客观症状的皮肤的统称。二.敏感皮肤的分类及发病原因第一类为生理性敏感（与遗传、性别、年龄等有关），如女性皮肤普遍较男性敏感，青年较老年人敏感，部分表现为面颊部位红血丝比较多，皮肤“吹弹可破”。第二类为病理性敏感，如面部皮炎(化妆品皮炎、激素依赖性皮炎等），激光术后及外用刺激性药物（如痤疮外用硫磺洗剂，维a酸类药物。三.病理性敏感皮肤常见原因：1面部皮炎长期外用不明或者劣质药物，或者长期外用激素，导致面部角质层变薄，皮肤敏感，严重者形成激素依赖性皮炎2长期进行皮肤护理，在个人护理院做皮肤护理，含有激素或者重金属成分，一旦停止皮肤护理，不久就出现反弹，出现红斑，瘙痒；或者长期使用导致皮肤角质层变薄。3经常使用美白或者祛斑化妆品，造成角质层变薄皮肤敏感。4激光术后或者面部换肤术后，容易导致皮肤敏感。5因为外用药物使用不当所致，如痤疮使用阿达帕林凝结，维a酸软膏等维A类药物，含有角质剥脱成分，导致皮肤变薄敏感；或者面部使用刺激性药物如硫磺洗剂，炉甘石洗剂，或者外用凝胶类产品。6长期大量或者暂时大量口服激素，也会引起皮肤敏感。四.敏感肌肤与过敏性皮炎的区别敏感肌肤容易过敏，容易形成过敏性皮炎，不是对过敏原过敏，而是个人皮肤不能耐受刺激，出现反应，过敏原检测往往是阴性。传统的过敏性皮炎是个人对过敏原如（粉尘，花粉，海鲜，牛羊肉等）产生过敏反应，刺激人体产生过敏性介质，再刺激皮肤产生过敏，过敏原检测阳性。五、.敏感皮肤的治疗对策1.患者一定要有耐心，对美一定要有信心；治疗必须要坚持3~6个月，并反复强调：起码给我半年的时间，不要看了一次，开了一点药之后就不来了，-这样是不会好的。我们一定要掌握治疗的起点和终点，把皮肤的敏感性变成光滑细腻有弹性，没有红斑、毛细血管不扩张、耐受力增强的情况。2.治疗原则:a.要恢复皮肤屏障，提倡患者使用医学护肤品，而不能使用一般的护肤品，因为引起化妆品不良反应最常见的就是香料、色素、防腐剂，而我们医学护肤品的定义就是不含这些成分，而且有功效性，能够抗炎、舒敏、保湿，这些功能必须得到实验和临床的验证，现在各种医学护肤品纷纷问世，大家一定要有鉴别能力。b.敏感性皮肤一定要分为急性期和稳定期，在急性期的时候，它有血管神经的高反应性，有炎症反应，所以从医生的角度，有症状有皮疹的时候，还是要用药物治疗。治疗方案包括（1）西药抗过敏加中药内服调理。（2）冷湿敷:3%硼酸溶液冷湿敷或灭菌用水配合维生素c，扑尔敏针，冷藏后湿敷。（3）如果炎症比较重可以选择他克莫司软膏，中药成分的药膏，尽量不含激素成分。（4）慢性期注意保湿、护肤，尽量选择药妆护肤。六、日常护理：1、尽量避免接触诱发因素，如：日晒，洗热水澡（远离热的地方，避免热的刺激），花粉，普通化妆品，多吃新鲜蔬菜，水果等食物，避免辣椒，牛羊肉，烟酒等辛辣刺激食品。用温水洗脸，不要熬夜，充足的睡眠。2、辅助治疗方法：使用医学护肤品或者医用保湿敷料。3：治疗一定要有耐心，有信心，病情会有反复，但一定会好。

丘疹性荨麻疹也叫"虫咬皮炎"，是一种好发于婴、幼儿童的常见瘙痒性皮肤病。成人也有发生，多为女性。老百姓常常称为"水土不服"的皮肤病。有时一家庭中有几个人陆续发病。与荨麻疹不是一个病。丘疹性荨麻疹的病因？昆虫叮咬是最常见的原因，本病常见于春、夏、秋季节，尤其是在温暖、潮湿季节，此季节昆虫比较活跃，易活动。螨虫、蚊子、臭虫、跳蚤等逐渐增多，具有这种过敏体质的人被这些虫子咬后发生过敏反应。有人统计80%以上的丘疹性荨麻疹是由虫咬引起。在公园、湖边、草丛、树林的地区活动者，容易发生。特别是长期居住在城市的人，初到农村卫生条件相比较差的地方，野外活动、旅游后，接触各种虫类可能性较多容易发病。也有少数人是由于食物，如海鲜、蛋类、牛奶及消化不好等诱发、促发或加重病情。丘疹性荨麻疹的临床表现？病变皮疹呈现梭形或圆形的鲜红色风疹块样（小疙瘩）损害，黄豆至花生米大小，数量多个。仔细观察，红斑中央区有一个针头大的水疱或丘疹。反应明显者，少数有豆大的紧张水疱，或抓破。散在多发或成簇分布于四肢伸侧、躯干、腰部及臀部。数目多少不一定，可成群出现，但相互不融合。身体调节能力好者，这种疾病经数天至10余天可自行消退，并遗留暂时性色素沉着斑。有些人会此起彼伏、陆续分批出现皮肤损害，并持续一段时间，留有发硬的丘疹、小结节(一种称为痒疹的特殊性损害)。发病期间可因吃一些刺激性食物而加重病情，加重瘙痒。丘疹性荨麻疹常伴剧烈瘙痒，如果没有并发感染，一般没有全身不舒服。因反复搔抓而继发化脓性皮肤病者，特别是儿童，可能出现全身发热、局部淋巴结肿大、血白细胞增多等现象，以及影响内脏健康。如果发生类似病情，自己处理后一周左右仍然不愈，就应该及时到皮肤科就诊。丘疹性荨麻疹如何治疗？由于本病大多数的病程有自限性。治疗原则主要在于减轻症状，减少痛苦并缩短病程，防止继发感染。局部可涂止痒、抗过敏、消毒消炎剂，如止痒酊剂、皮质类固醇激素搽剂、抗菌软膏.内服抗过敏药物、抗组胺药物等。丘疹性荨麻疹如何预防？1. 注意个人卫生和环境卫生。2. 物理隔离：当带孩子去草丛、树林或野外时，注意尽量穿长裤、长袖，并扎紧裤口、袖口以起到物理保护的作用。3. 驱蚊：如使用蚊香、花露水、驱蚊贴等。4．除螨：贴身衣物、被褥、凉席勤烫晒清洁。注意螨虫喜潮湿环境，在清洁凉席、被褥时，应先用开水烫，或者用毛巾包住电熨斗熨烫，再用水清洁，以达到杀灭螨虫的效果。5. 消灭臭虫、跳蚤等：可在住所处室内外喷洒杀虫剂，避免勿让儿童接触。如家长饲养有猫、狗等宠物时，需要定期给动物洗澡、驱虫。

白癜风是一种常见的局部色素脱失性皮肤病，近期陕西省一项调查显示白癜风患病率为0.093%，，以青年人为多。白癜风影响美容，易诊难治，对患者生活质量可带来较大的影响[，使患者的生活质量降低。近年来国内外关于精神紧张、心理因素与白癜风关系的研究报道较多，认为白癜风属于典型的心身性皮肤病。用现代医学模式防治白癜风越来越多被人们所认识，健康教育是防治白癜风的重要手段。1健康教育的必要性白癜风虽无痛痒，但由于影响容貌和外观，常给患者造成巨大的心理负担和精神上的痛苦。很多患者在得了白癜风之后，心理压力很大，情绪低落、压抑，不仅不利于病情的缓解恢复，而且能使病情加重。当前医疗市场十分混乱，各种媒体甚至大街小巷里的治疗白癜风的广告铺天盖地、比比皆是，有些“游医”，甚至根本不是皮肤科医生，受经济利益的驱使，自称“专家”、“专治白癜风”，坑骗患者，牟取暴利，给患者造成了很多医源性的身心伤害和巨大的经济负担。患者对白癜风的认知情况不尽人意。因此，必须加强白癜风有关知识的普及教育，正规的就医方式和良好的健康教育，能使病情好转，甚至治愈。2健康教育的对象白癜风患者及其家属３健康教育的方式医护人员与患者交谈；举办病友座谈会，给患者及家属讲解有关白癜风的防治知识，请痊愈患者交流经验；向患者发放如《白癜风患者必读》、《白癜风防治问答》等手册及相关资料。其他多种形式：如专题宣传板报、白癜风健康教育网站等，成立白癜风患者的组织，如患者之家，让患者相互交流、沟通。4健康教育前的评估通过与病人交谈、沟通了解患者病情、程度，分析诱发和加重的因素、了解患者个性、情感、生活状态、经济条件，以便进行有针对性的指导。其次，健康教育还要针对不同的人群采用不同的方式。对老年、农民患者应注意语言简单、通俗易懂，内容要具体。对工作人员，应根据其需要，讲授更深层次的知识，如最新治疗进展等，以增强患者战胜疾病的信心。５健康教育的内容5.1对疾病的认识患者就诊时，接诊医生应根据病人的病情及接受能力，向患者详细讲解白癜风的知识，如流行病学现状、发病因素、发病机理、对机体的影响、治疗目的与现状、目前治疗中存在的问题及注意事项、预后等，让患者能正确认识疾病的发生，树立克服疾病的信心。使患者和家属明确该病不影响正常生理活动，无传染性。解除病人的思想顾虑，树立治愈的信心，使病人积极配合治疗，促进病人康复。5.2心理指导由于白癜风病程长，发生于体表有碍美观，许多患者心理压力大，精神负担重。因曾进行过的药物治疗效果不好，易产生沮丧、抑郁、焦虑等。白癜风患者存在多方面的心理障碍，而且其心理障碍的程度与皮损的部位有密切的关系[2]。Linda[4]认为心理咨询可能对白癜风患者的自信心和生活质量有所帮助。针对白癜风患者的一些负面心理，医护人员应尽量多与患者交流、沟通，详细了解、分析其心理，采用开导劝慰、分散转移及心理谈话、暗示法等方式，告诉患者精神负荷过重既能激惹具有白癜风遗传基础的患者发病，又可使病情加重。给予患者正确的心理疏导与精神鼓励，使其调整好精神状态，能以良好的心态接受治疗，从而促进早日康复。5.3治疗指导告诉患者切勿轻信广告宣传，不可病急乱投医，应到正规医院的皮肤科就诊，在医生的指导下进行合理治疗。应尽可能早期治疗，最好采用综合疗法，治疗应长期坚持，一疗程至少三个月，如有效可连续几个疗程，注意不要轻易改变治疗方法，治愈后要巩固治疗一段时间。根据患者的经济情况，为患者选择价廉物美的治疗方案，指导患者如何用药，告知药物可能出现的副作用。告诉患者不应滥用皮质类固醇激素类药物，如口服或外用皮质激素应注意其副作用；口服补骨脂素应定期检查血尿常规及肝功，服药后24~48小时内，应尽量避光，尤其要注意保护眼睛；要注意避免应用维生素C；治疗过程中避免接触某些酚类化学物质，如塑料、橡胶、洗衣粉等化和物质。5.4饮食指导指导患者合理饮食，不偏食。中医有以色治色之说，可多食黑木耳、黑芝麻、黑豆、黑米等黑色食品。少吃富含维生素C的食物，如西红柿、橘子、猕猴桃、草莓等。应忌食辛辣，避免吸烟和嗜酒。过量饮酒可降低机体免疫力，还可妨碍疗效，因酒精可能影响一些药物的吸收或代谢。因此，应建议白癜风患者应当忌烟、戒酒，至少要做到少饮酒，不过量饮酒。5.5生活指导让患者平时要注意保护皮肤，避免机械摩擦、压迫、外伤，如患湿疹、皮炎等皮肤病时，应及早治疗，适当进行日光浴，但暑天不易暴晒。指导患者注意劳逸结合，不宜过度疲劳，避免精神创伤及过度紧张。鼓励患者进行适当的体育锻炼以增强体质，提高机体免疫力。鼓励患者积极参加文体及社会活动，缩短与他人之间的距离，培养乐观主义精神，形成良好的心理素质，提高对疾病及其他困难的心理耐受性。医护人员要充分认识到临床工作中对患者的健康教育指导是我们职责中不可缺少的内容，尤其是皮肤科门诊医生，在接诊白癜风患者时，要积极做好健康教育指导。通过对白癜风患者实施健康教育，使患者自愿地采取有利于健康的行为，改变不良生活方式，促进疾病康复，提高患者生活质量。