六安市第二人民医院科普号

胆囊结石患者日常生活管理要注意什么？ 胆囊结石患者的饮食控制很重要，饮食建议包括： 按时吃早餐； 避免过饱饮食； 低脂肪、低胆固醇饮食； 避免饮酒等刺激性食物； 多吃富含维生素A的食物，如菠菜、青笋、南瓜、莲藕、番茄、胡萝卜等。 胆囊结石怎么预防？ 规律饮食 尽量规律用餐，禁食会增加胆囊结石的患病风险。 循序渐进的减肥? 如需减肥，建议量力而行、循序渐进，不要不吃不喝，建议每周减重0.5~1公斤为宜。 保持健康的体重? 肥胖会增加胆囊结石的风险。因此，建议健康饮食、持续运动、保持体重在健康范围内。

有人说过，两类人需要接受心理咨询：一类是要让自己紧绷的人，一类是要让自己放松的人。蔡元培先生在《中国人的修养》中说道“决定孩子一生的不是成绩，而是健全的人格！”希望每位家长，都能成为孩子最好的“治疗师”。

①减少或避免白天的睡眠、打盹、养神时间，因为这些会占去晚上的睡眠； ②不要补觉，因为补的只是今天的睡眠，而不是昨天的睡眠； ③适当运动和接触阳光； ④日事日毕，不要带着负担上床； ⑤等困了再上床，减少睡眠准备时间； ⑥睡前半小时不看电脑、手机、电视等，减少蓝色光照时间，因为这些会影响脑内褪黑素分泌，导致生物钟紊乱； ⑦睡前可看一些轻松的纸质图书，但不要靠在床上看，也不要看惊悚或悬疑恐怖的； ⑧晚上不要喝太多水，避免经常起夜； ⑨睡前泡脚、喝点牛奶都能帮助睡眠； ⑩喝酒和抽烟都会导致失眠，浓茶、咖啡等刺激性饮料也会，所以，下午到晚上尽量不要使用； 本文系王昆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

大多数精神疾病患者住院期间接受的治疗是以口服药物治疗为主，这一点在重性精神病房(封闭式病房)尤为明显。因此，很多复发的精神病患者对于医生的住院建议提出质疑。那么事实究竟如何，住院治疗比门诊治疗的优越性到底在哪？美国曾经有一项调查显示：长期只接受门诊治疗而从不接受住院治疗的精神疾病患者，造成的疾病负担大约是接受过住院和治疗患者的34倍。如何理解？也就是说，同样的病情，如果从未接受过住院治疗，疾病所造成的经济负担(包括治病以及因病导致的经济损失)，比那些至少接受过一次正规住院治疗的精神疾病患者，要高出大约34倍。为什么会有这么大的差异？精神疾病患者住院治疗比门诊治疗效果好是毋庸置疑的，主要体现在几个方面：住院期间，每天有医生、护士查房，准确把握病情，对症用药；药物对患者的治疗是否有效，能够及早地被医生发现，能够及时调整治疗方案；服药期间如果出现药物不良反应，能被及时发现和诊治；(这一点最关键，却常被家人忽视)医护人员对患者的健康教育每天都在进行，能让患者对自身疾病有更充分的认识；帮助患者恢复自知力(对自身疾病的认识能力)；帮助患者树立战胜疾病的信心；帮助患者正确认识自己，在以后的人生轨迹上，找到自己的方向；帮助恢复患者的社会功能，最大程度上避免或降低精神疾病的致残；还有一点就是，并非像大部分人认为的，在医院期间就是服药治疗。同时开展的还有其他包括心理治疗、暗示治疗、松弛治疗、体育治疗、工娱治疗、脑功能治疗、生物反馈治疗、放松治疗等等；尤其要说一下心理治疗。很多患者及家属认为心理治疗很神秘，而当心理医生解释心理治疗很多时候就是“谈话治疗”的时候，他们又很难理解，因为这种“神秘感”的打破会让人倍感失落；我国家现有的医保制度，对住院精神病患者的补偿实际上是很高的，住院治疗的费用非常平民化。而对于经济特困的家庭，民政部门也会有多种补助和救济。既然住院治疗有这么多好处，是不是所有的精神病人都一定要接受住院治疗呢？当然不现实，也不科学，更不合法。根据我国现有的法律(参照2013.5.1颁发的《精神卫生法》)规定，精神病人的合法权益不受侵犯。那么，除非病人本人愿意，或者是病人出现伤害他人或伤害自身的行为(或倾向)时，公安机关、相关单位和家庭才有权利(也有义务)送患者接受强制治疗。有人会问，患者没有达到强制治疗的条件，可有不愿意接受住院治疗，怎么办？当然，我们应该充分尊重患者的合法权益，自此基础上，可以求助于医生。临床经验显示，不愿意接受住院治疗的患者，是因为对自己疾病的认识不充分、精神疾病产生的“病耻感”以及他们没有找到摆脱痛苦的方法。求助于医生，会得到医生的专业指导，患者因此能更加清晰地认识到自己的症状和疾病，并能够理解医院是帮他摆脱痛苦的地方。

便秘药物分类：1、容积性泻药： 代表药物：纤维素、车前草临床作用：被肠道内细菌酵解，增加肠内渗透压和阻止肠内水分被吸收，增强导泻。服药后多饮水可提高疗效。但此类药物起效慢，且大剂量易引起腹胀、腹痛，对结肠乏力的患者应慎用。2、刺激性泻药：代表药物：含蒽醌类的植物性泻药（番泻叶、大黄、麻仁丸）、蓖麻油等临床作用：能直接刺激结肠粘膜而促进蠕动。此类药物长期应用可产生依赖，甚至损害患者的肠神经系统，使结肠动力减弱，进一步加重便秘。此外蒽醌类药物可引起结肠黑变病，应予以警惕。3、渗透性泻药：代表药物：乳果糖、甘露醇、山梨醇、聚乙二醇、盐类泻剂临床作用：在肠道产生高渗环境，提高肠腔内渗透压，使水和电解质保留在肠腔中，软化粪便，用于治疗轻、中度便秘效果较好。乳果糖、山梨醇等在肠腔可分解产生乳酸和乙酸等，降低结肠PH值，刺激结肠粘膜，促进肠蠕动，主要不良反应为肠胀气。聚乙二醇通过分子中氢键固定肠腔内水分子增加粪便含水量，软化粪便。不被肠道吸收，且不影响脂溶性维生素吸收和电解质代谢。适用于合并高血压、心脏病和肾功能不全的便秘患者。盐类制剂（硫酸镁、枸橼酸钠）在肠道不完全吸收，导泻作用较迅速，应注意过量应用可引起电解质紊乱，对老年人和肾功能减退者慎用。4、润滑性泻药：常用药物为石蜡油，能润滑肠腔，妨碍结肠对水的吸收，使粪便易于排出，主要适用于硬结便患者。长期应用可干扰脂溶性维生素的吸收，伴有胃食管反流、年老体弱、长期卧床者应慎用此类药物，以免引起脂质吸入性肺炎。5、促肠动力药作用于肠神经末梢，调节神经递质的释放或直接作用于肠壁平滑肌，促进肠动力。 莫沙必利是目前应用于临床的促动力药，以莫沙必利作为基础动力药，配以其他类型的泻药是治疗慢传输型便秘的有效方案。替加色罗 ：是5-羟色胺4受体部分激动剂，在健康志愿者和便秘突出的肠易激综合征患者中可以促进结肠对内容物的转运。因其心脑血管事件的发生，现已停用。普鲁卡必利：一种高选择性高亲和力的5-羟色胺4受体激动剂，最小限度激活5-羟色胺3受体和心血管钾通道受体，可促进粪便的转运和排出。副作用为头疼、恶心和腹泻。其他：伦扎必利6、微生态制剂益生菌可代谢产生有机酸，使肠道PH值下降，调节肠道正常蠕动，同时可促进食物残渣排泄，有利于粪便由直肠进入肛门。7、其它药物：阿片类拮抗剂：适用于治疗阿片剂诱导的大肠机能障碍和术后肠梗阻，如爱维莫潘和methylnaltrexone.氯离子通道激活剂：Lubiprostone是前列腺素E1衍生剂，通过激活氯离子通道促进肠液排出。神经营养因子：神经营养因子3激发神经系统的发展和功能的完善，在一项实验研究中，明显增加患者肠道开放次数。结语：生物反馈治疗是将不能觉察的生物活动信息转变为患者可视、可懂的信号，进而指导患者进行自我训练和功能协调，建立正确的排便行为。便秘严重影响现代人的生存质量，近年来对其研究不断深入，但目前便秘的诊疗效果尚欠满意，今后需要进一步规范便秘的诊疗程序，合理选择药物，进一步研究和发展非药物治疗措施。

心境障碍(mood disorders)，既往称为情感性精神病(affective psychoses)。它是一组以心境（情感）显著而持久地高涨或低落为主要临床特征的精神障碍，常伴有相应的思维和行为改变。心境障碍的表现具有很大的变异，较轻的可以是对某种负性生活事件的反应，重的则可成为一种严重的复发性甚至慢性致残性障碍。病情重者可出现幻觉妄想等精神病性症状。常反复发作，多数可缓解，少数残留症状或转为慢性。这类精神障碍首次发病年龄多在16～30岁之间，15岁以前和60岁以后发病者均少见。躁狂症的发病年龄一般比抑郁症早，女性比男性早。女性抑郁症患病率高，但男性抑郁症自杀率较高。有的心境障碍发病与应激性事件或生活处境有关。急性或亚急性起病躁狂症以春末夏初发病较多，而抑郁症发病多见于秋冬季。有些女病人发作与月经周期有关或在月经期病情加重。临床上可分为抑郁发作、躁狂发作、双相障碍和持续性心境障碍4个类型。抑郁的核心症状包括心境或情绪低落，兴趣缺乏以及乐趣丧失，这是抑郁的关键症状，诊断抑郁状态时至少应包括此3种症状中的1个。 心理症状群：抑郁发作包含许多心理学症状，可分为心理学伴随症状(焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为，自知力等)和精神运动性症状(精神运动性兴奋与精神运动性激越等)。躯体症状群：睡眠紊乱（失眠最常见），食欲紊乱，性功能减退，精力丧失，非特异性躯体症状如疼痛、周身不适、自主神经功能紊乱等。抑郁发作的临床表现可有明显的个体差异，在青少年病人中非典型的表现尤为常见。在某些病例中，心境的改变也可能被易激惹、酗酒、戏剧性行为或原有的恐惧强迫症状或疑病观念所掩盖。尽管如此，某些症状对诊断抑郁发作具有重要意义，如对平素令人能体验到乐趣的个人爱好丧失兴趣和愉快感；对通常令人愉快的环境缺乏情感反应；较平时早醒2h或更多；早晨抑郁加重；肯定的精神运动性迟滞或激越；食欲明显下降；体重降低比1个月前减少5%或更多；性欲明显降低等，均应高度注意。 躁狂发作(manicepisode)病人一般存在所谓“三高”症状即情感高涨、思维奔逸和意志行为增强。 情感高涨或易激惹，这是躁狂状态的主要原发症状常表现为轻松、愉快热情、乐观、洋洋自得兴高采烈无忧无虑。这种情感反应生动鲜明，与内心体验和周围环境协调一致，具有一定的感染力，症状轻时可能不被视为异常，但了解他(她)的人则可以看出这种表现的异常性。有的病人也可以以易激惹的情绪为主，常因细小琐事而大发雷霆，尤其当有人指责他的狂妄自大或不切实际的想法时，表现为听不得一点反对意见，严重者可出现破坏或攻击行为。病人常常在患病早期表现为愉快而在后期则转换为易激惹，个别病人（起病初起）也可出现短暂的情感抑郁或焦虑。 思维奔逸：是指思维联想速度的加快，病人言语增多口若悬河高谈阔论，滔滔不绝，感到自己说话的速度远远跟不上思维速度，有时可出现音联或意联。可出现注意力不集中常随境转移。在心境高涨的基础上可以表现自负言谈，多是对自己评价过高，出现自我感觉良好，言辞夸大，说话漫无边际，认为自己聪明异常、才华出众、能力无比，出身名门权位显赫腰缠万贯，神通广大等甚至可达到妄想的程度。有时可在夸大基础上产生被害体验或妄想，但其内容一般并不荒谬，持续时间也较短暂。幻觉较少见。 意志行为增强：即协调性精神运动性兴奋。其内心体验与行为，行为反应与外在环境均较为统一。与精神运动性迟滞恰恰相反，病人活动增多，忙碌不停。喜交往爱凑热闹，主动与人交往，与人一见如故。好开玩笑或搞恶作剧，好管闲事，好抱不平。但做事虎头蛇尾一事无成，尽管自己感觉什么都能干成，脑子灵光至极，但由于不能专心于某一事物之上，因而成事不足甚至败事有余。办事缺乏深思熟虑，有时到处惹事。兴趣广泛但无定性。乐于助人但往往有始无终。行为轻率不顾后果，如有时狂购乱买，乱请客。处事鲁莽欠深思熟虑，行为具有冒险性。 伴随症状：躁狂发作病人由于活动增多，常伴有睡眠需要减少。终日奔波而不知疲倦。由于体力消耗过多，饮食可明显增加，有的病人饮食无节，暴食或贪食。有时因无法正常饮水、进食和睡眠而消瘦明显，甚至可衰竭而死亡，尤其是老年或体弱病人。轻躁狂症病人仪表常浓妆艳抹，尤喜色彩鲜明的服饰。部分病人性欲亢进，偶可出现兴之所至的性行为。有时则可在不适当的场合出现与人过分亲热、拥抱、接吻而不顾别人的感受。抑郁病人可能保持一定自知力，而躁狂病人一般自知力不全。躁狂发作的几种形式：典型的躁狂发作以情感高涨愉快感为主要症状，是与抑郁症恰恰相反并具有所谓“三高”症的临床状态。而在某些躁狂状态的变型中是以易激惹为主；谵妄性躁狂是躁狂状态的一种极端形式，病人在一段时间躁狂发作后由于过度耗竭而导致意识障碍；混合性发作是在躁狂发作的同时伴有抑郁症状，躁狂和抑郁两类症状可以同时出现，也可以在一段时期内交替出现。伴精神病性症状的躁狂发作和抑郁发作伴精神病性症状的躁狂是一种严重的躁狂症亚型。自我评价过高夸大可达到妄想程度。易激惹，以及多疑可发展成被害妄想，严重而持久的兴奋可引发攻击或暴力行为，对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态。伴精神病性症状的抑郁是一种严重的抑郁症亚型。自我评价过低和自责自罪可达到妄想程。双相情感障碍的特点是反复(至少2次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加(躁狂或轻躁狂)有时又表现为心境低落精力降低和活动减少(抑郁和轻抑郁)。发作间期通常缓解或基本缓解。但应注意抑郁心境伴发连续数天至数周的活动过度和言语迫促以及躁狂心境和夸大状态下伴有激越、精力和主动性降低的情况也不罕见抑郁症状与轻躁狂或躁狂症状也可以快速转换甚至每天不同。如果在目前的疾病发作中两套症状在大部分时间里都很突出且发作至少持续2周，则应作出混合性双相情感障碍的诊断。

一个21 岁的女孩来找艾瑞克森，称自己需要帮助。她希望有个丈夫、有个家和孩子，但却从未有过男朋友，她感到自己没有希望了，注定要成为一个老处女。她说：“我想我太差劲了，不该活下去。我没朋友，总是一个人，我太丑了所以没人会娶我。我想我在自杀前应该看看精神科医生。我给你3个月的时间，如果事情没有进展，一切就结束了。” 这个年轻女孩在一家建筑公司做秘书，她没有社交生活，也从来没有约会过。每次她去自动饮水机倒水时总会碰到办公室里的一个男青年，尽管她觉得他很有吸引力，甚至他主动表示过，她还是忽视了他，也没和他说过话。她一个人住，父母已经去世了。这个女孩很漂亮，但她努力使自己没有魅力，她头发蓬乱，衬衫和裙子一点也不搭配，裙子还裂开了，鞋子也磨损了并且很久没有擦拭。按照她自己所说，她的主要身体缺陷是门牙间有缝隙，她说话时会用手遮住它们。那个缝隙实际上只有八分之一英寸左右，并不难看。 一般而言，这是一个状态每况愈下、对自己感到无望，并且面临自杀的女孩，她会抗拒任何能够帮助她达到她结婚生子目标的行动。 艾瑞克森用了两个主要的干预手段来处理这个问题。他向女孩提议，既然她怎么样都是在走下坡路，或者她也可以最后一次的飞翔。这最后的飞翔包括取出她在银行的存款全花在自己身上。她要去一家特殊的商店，在那里有人会帮助她挑选一件有品位的外套；然后去一家特殊的美容店，让人把她不的头发打理一下。这个女孩很乐意接受这个主意，因为这不是改变她的方法，而是她走下坡路的一部分，只不过是最后一飞罢了。 然后艾瑞克森又给了她一个任务：回家在浴室里练习从门牙的缝隙里往外喷水，直到她能达到准确喷出六英尺的距离。她想这简直太愚蠢了，不过也正是部分地由于这个要求的荒谬，才使她回家认认真真地练习起了喷水。 当这个女孩穿着得体，看起来充满魅力，并熟练地从门牙缝隙往外喷水时，艾瑞克森提议她下周一上班时开一个玩笑。当她去自动饮水机倒水、男青年也同时出现时，她就喝上一口水然后喷向他。然后转身就跑，但不只是逃跑，她得先跑向那个男青年然后再转身，并且“要像穿过走廊那样飞奔”。女孩觉得这不可能，拒绝了这个主意。后来她又觉得有点好玩，不过是荒诞的白日梦而已。最后她决心试试。她心里想，不管怎样，反正这是最后的一飞了。 周一，她穿着新外套，头发也修饰一新地去上班。她去了自动饮水机那里，男青年出现时她嘴里含满了水向他喷去。男青年说了一句“你这个该死的坏蛋”，这使她一边笑一边跑，男青年跟在她身后并抓住了她，令她惊愕的是，他吻了她。 第二天，女孩子有点担心地来到自动饮水机处，男青年从电话亭后跳了出来，还用一把水枪向她喷射。第二天他们就一起出去共进晚餐了。她向艾瑞克森汇报了发生的事情。她说她正在修正对自己的看法，并希望他能够认真地评价一下她。艾瑞克森答应了，向她指出了一些她很配合的事，比如，她以前不修边幅，但现在穿着得体；以前她认为自己的牙齿有缺陷而并未考虑到它的价值。 不到几个月，她送给艾瑞克森一份剪报，上面刊登了她和那个男青年的结婚启事，一年后，她又送给艾瑞克森一张她孩子的照片。 这个案例显示了一种不同于传统流派的治疗方法，这也不是任何治疗性训练的常规内容，包括催眠治疗。但这就是艾瑞克森工作的特点。我想这是由催眠治疗导向演化而来的，就像催眠师通常会接受催眠对象的阻抗、甚至鼓励他一样，艾瑞克森会接受这个女孩对待自己的方式并鼓励她——不过采用了一种会令改变发生的方式而已。这个女孩定义自己正走向人生道路的尽头，艾瑞克森接受并鼓励它，只是增加了她应有“最后飞翔”的条目。这个女孩对男人有敌意，也不懂得怎样和男人友好相处。艾瑞克森接受了这个行为，最重要的是他安排了她向这个男人喷水，然而结果是女孩没有预料到的。他促使她主动遵从要求的方法，以及处理她阻抗的方法，是催眠治疗的特点。不过，他还把社会环境运用到了治疗中去。不是让她任意地服从指令，导致发生自发的改变，而是让她服从指令，然后由于另一个人的反应而使她产生了改变。 当然，这个案例中还有其他一些艾瑞克森的独特方面。他把症状转变为有用之处的方法很具特色，他的干预也导致改变的发生；并且当他通过检验确定病人可以继续改善后，自己便脱离出去，使病人可以发展出不依靠他帮助成长的意愿。他会利用病人社会环境中任何可以利用的环节，这也是他治疗的独特之处。他不仅利用了可以利用的时尚顾问和美发师，还利用了女孩周围的小伙子——后者随即成为女孩未来生活的一部分。

保肝治疗不仅是用药治疗，而是从活动、饮食到药物治疗甚至手术各个方面的综合治疗，从而让病人获得肝功能逐渐好转、保证生命活动长期需求的完整的治疗方案。1.治疗导致肝损的疾病，阻止其发展，比如：脂肪肝者减少热量摄入，低脂饮食；酒精肝者禁酒；病毒性肝炎者抗病毒治疗，注意保暖，适量运动，改善生活环境，增强免疫力，提高抵抗力；等。2.减轻肝脏负担：第一，适当增加蛋白质的摄入，增加肝必需氨基酸的摄入或者输入，少量多次输入或者摄入碳水化合物，可以间断少量输入人血白蛋白，减少活动量。通过减少蛋白质的分解，增加体内白蛋白水平，减少来自体内对白蛋白合成的需求，同时，不让血液中血糖水平过高，减少糖原的合成，从而减少肝脏的负担。第二，严格减少需要在肝脏代谢、降解的药物或食物成分。严格控制化学颜料、调料的摄入，严格用药监管，最大限度减少应用在肝脏降解的药物，从而减轻肝脏的负担。第三，禁止食用动物血、肝脏等含有较高含铁血黄素的食物，减少活动量，尽量减少输入红细胞，减轻肝脏的胆红素代谢负担。第四，减少脂肪的摄入，除了避免脂肪在肝脏的蓄积外，更是减少脂肪消化所需要的胆汁的分泌，从而减少肝脏负担。3.辅肝药物的应用，根据需要适量应用降黄、降酶药物，并根据严重程度使用利尿剂、通便药剂等。4、在必要的时候选择手术治疗解决并发症。5.合理地利用中药。

胆石症的非手术治疗概述 ?无症状(偶然发现)的胆石症患者大多无需治疗。有症状的胆石症患者或胆石症出现症状风险较高的患者如无法或不愿接受胆囊切除术，可考虑非手术治疗。对于适合接受手术的有症状胆石症患者，首选胆囊切除术以预防胆绞痛和并发症。虽然非手术方法理论上更安全，无需腹部切口和全麻，但仍有3个固有缺点：太耗费人力，主要适用于以胆固醇为主要成分的结石，且复发率较高。胆石症的非手术治疗主要包括：口服胆汁酸溶解治疗，以及经皮胆囊造口取石。少数情况会使用体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)。过去曾广泛使用局部接触性溶解治疗，但该方法昂贵、耗费人力，且需要一种不太普及的复杂装置来安全递送溶剂。 1.?胆石的类型 成分 — 胆结石由胆固醇、胆红素钙或棕榈酸钙、蛋白质和黏蛋白的混合物构成。胆石根据其主要成分大致分为(图片 1)： ●胆固醇结石–因遗传或环境因素易发生胆汁中胆固醇过饱和的个体通常形成的是胆固醇结石。多数“胆固醇”结石由多种成分构成，含有少量钙、棕榈酸盐和胆红素盐。 ●黑色素结石–由溶血导致，主要成分为胆红素钙。 ●棕色素结石–与胆道系统的细菌感染或寄生虫侵染有关，也常见于之前进行过胆道操作的胆管，还可见于胆囊切除术后的新发胆总管结石。 同一患者的胆石通常成分相似。不同成分胆石的占比 — 色素结石的患病率主要取决于该社区溶血性疾病的发生率。在工业化国家，胆固醇结石约占胆石的75%，黑色素结石占20%，棕色素结石占5%。 Oral cholecystogram with gallstones（图1） 2.治疗前影像学检查 治疗前需先行胆囊影像检查，以选择非手术疗法。需通过影像检查来评估胆囊内结石的数量、大小和成分，胆囊管的畅通性，以及胆囊的浓缩能力。常可通过腹部CT联合口服法胆囊造影或胆道闪烁显像来确定胆石的特征。我们对已知胆石症的患者不采用胆囊收缩素刺激下的影像学检查(HIDA扫描/口服法胆囊造影/超声)来评估胆囊运动功能，因为该法可能引起胆绞痛。虽然一般先采用经腹超声判断胆石的有无，但该方法可能无法准确判断胆囊内结石的数量或大小，直径为1或2mm的小结石可能被遗漏，数量较多时可能被经腹部超声显示为一个大结石。 CT?—?胆囊的限制性非增强CT扫描可通过浮力(结石相对于胆汁的物理密度)和CT影像密度(亨氏单位)来评估结石成分(影像 1。结石浮起提示胆固醇含量较高，可以较快溶解。胆固醇浓度高的结石CT密度极低，表现为胆汁内的黑洞(影像 1)。平均CT密度＜75亨氏单位的结石最易溶解，而平均CT密度＞100亨氏单位的结石不易溶解。 Abdominal?computed tomography scan?of gallstones（影像图1） 口服法胆囊造影?—?口服法胆囊造影术可准确评估胆石的数量、大小、浮力、胆囊管畅通性和胆囊的浓缩功能(影像 2)。该法是在检查前一晚口服造影剂(例如，碘番酸、酪泮酸钠或碘泊酸钙)，造影剂通过肠道吸收，经肝脏摄取，然后分泌到胆汁中，在胆囊中浓缩。若这些步骤均正常进行，则次日可在直立位腹部平片上成功显示胆囊。口服法胆囊造影术还可间接评估胆囊活动功能。进食脂肪后连续摄片显示胆囊缩小提示其功能正常。胆石在平片上表现为造影剂内的充盈缺损。直立位见胆石浮起提示胆固醇含量高(影像 2)。胆囊不显影的原因包括：肠道吸收不良，肝脏因病变而不能正常清除亚氨基二乙酸复合物，胆囊浓缩功能因黏膜纤维化而受损，或肝外胆道梗阻。 Oral cholecystogram with gallstones（图2） ? 胆道闪烁显像(HIDA扫描)?—?我们仅在没有条件行口服法胆囊造影时才使用99mTc标记的肝亚氨基二乙酸的胆道闪烁显像(通常称为HIDA扫描)来评估胆囊管通畅情况。不同于口服法胆囊造影，HIDA扫描无法评估胆囊的黏膜浓缩功能，因为示踪剂会进入胆囊，无需浓缩即可显影胆囊。对于已知有胆囊结石的患者，不应进行胆囊收缩素刺激下的HIDA扫描，因为胆囊强烈收缩可能导致胆绞痛发作或其他并发症。 3.治疗 ?治疗选择?—?非手术治疗的目的是减轻症状、清除胆囊内结石以及降低相关并发症风险。应根据临床表现、结石/胆囊特点(影像学检查评估)和患者意愿选择非手术治疗方法。对于有症状的无并发症胆石症(胆绞痛)患者，若无法/不愿接受胆囊切除术，且胆囊有功能、内含未钙化的小结石，建议口服熊去氧胆酸行溶解治疗。符合下列所有条件的患者最适合接受口服胆汁酸溶解治疗： ●结石较小(＜1cm) ●结石钙化程度很低、胆固醇浓度高 ●无并发症胆石症的症状(胆绞痛)较轻 ●胆囊管畅通 ●胆囊黏膜浓缩功能良好 对于有症状的无并发症胆石症患者，若无法/不愿接受胆囊切除术，但无未钙化的小结石，则应结合患者意愿和溶解治疗成功率，根据具体情况决定是否使用口服溶解治疗。例如，结石较大的患者可考虑口服溶解治疗，但需要治疗数年。 若胆绞痛不间断且口服胆汁酸治疗无效，且患者无法/不愿接受胆囊切除术，则可通过胆囊造口管经皮取石。对于需经皮胆囊引流的急性胆囊炎患者，若外科手术风险仍高，可行经皮胆囊取石。 口服胆汁酸溶解治疗 作用机制 — 熊去氧胆酸通过对胆石表面和中心的胆固醇增溶作用而溶解胆石，还可抑制并减少肠道吸收胆固醇、促进胆囊排空。钙盐含量少的胆石中胆固醇成分溶解后，其余部分崩解为沙状，可被有功能的胆囊逐渐排出。只有胆囊管畅通、熊去氧胆酸可进入胆囊，该药才能发挥作用。胆囊的吸收功能对结石成功溶解十分重要，因为胆汁酸进入胆囊后，需经过浓缩才可溶解胆固醇。理论上，还需要胆囊运动功能(充盈和排空)良好，以确保将胆固醇饱和的胆汁排入十二指肠，并将含有服用的胆汁酸的新鲜、未饱和肝胆汁与胆石混合使其溶解。良好的胆囊运动功能也有助于排出胆石残屑、降低胆石复发风险。 剂量和给药?—?熊去氧胆酸的剂量一般为10mg/(kg·d)，分2-3次服用，以帮助维持夜间肝胆汁酸分泌，减少过饱和胆汁的分泌，增加胆石溶解速度。 监测和治疗时间?—?我们每6-12个月进行一次腹部超声检查，以评估口服溶解治疗的效果。但须注意，由于大多数结石是从里向外溶解，外壳瓦解时结石才消失，而在此之前每年随访检查时结石的体积看起来并没有减小。超声确认胆石清除后，还需进行至少6个月的熊去氧胆酸治疗。若因手术/麻醉风险高而不宜行胆囊切除术，则继续长期治疗。 按照标准剂量服用熊去氧胆酸的患者，胆石溶解速率约为每月1mm。多个小胆石的溶解速度比少量大胆石的溶解速度快，因为前者表面积更大。若仅选择条件理想的患者(胆囊有功能，且结石小、无钙化、胆固醇含量高)，则溶解率可能超过90%。遗憾的是，此类患者仅占不到10%。治疗见效慢，可能需要至少2年。然而，在大多数情况下，即使胆石仍存在，单纯性复发性胆绞痛也可在胆汁酸治疗数周内消退。 有效性?—?口服溶解治疗的结果与胆石的大小和成分相关。熊去氧胆酸溶解直径≤20mm的胆石的总体成功率为30%-50%。一篇纳入23项随机试验的meta分析发现，熊去氧胆酸的溶解率为37%，用于可浮起的小结石时溶解率更高。胆石的不溶性成分及“边缘钙化”(钙沉积于结石表面，阻止胆汁酸接触结石的胆固醇部分)会导致溶解不完全。据报道，经胆汁酸治疗的患者中有10%-12%可见边缘钙化。大多数情况下，即使胆石仍然存在，胆绞痛的发作频率也可在胆汁酸治疗数周内下降。 经皮胆囊造口取石?—?若患者行经皮胆囊造口引流后手术风险仍高，可经皮取出胆石，一般在胆囊造口后至少2周进行，以便上皮化的经皮通道延伸入胆囊。在透视引导下使用分级经皮扩张器扩张该通道，然后使用取石篮取石，并用生理盐水冲出结石碎片。经皮胆囊镜检查已被用于监测和辅助该操作。 收益有限或不确定的治疗方法 体外震波碎石?—?技术上，可用ESWL将孤立的阴性结石粉碎。但由于治疗后胆绞痛发生率高(30%-50%)、胆石复发率高(5年时可高达60%)，该治疗的使用受限。ESWL使用的是放电产生的震波。治疗使用声反射器将这种体外产生的震波集中于胆石，以将其击碎。碎片经胆道系统排入十二指肠。存在多个结石、胆囊运动功能受损及胆石钙化时，ESWL的成功率下降。在ESWL的基础上加用口服胆汁酸似乎并不能进一步缓解症状。 他汀类药物?—?尚无足够的证据推荐使用他汀类药物治疗胆石症。他汀类药物可减少胆道中胆固醇的分泌，长期使用可减少胆囊疾病。但目前尚未证实他汀类药物可有效溶解胆石。联合使用他汀类药物和熊去氧胆酸的随机试验结果也不一致。 依折麦布?—?依折麦布是一种降胆固醇药物，其通过抑制肠道吸收胆固醇发挥作用。动物模型研究显示，该药可能对胆石的治疗或预防有效。其可减少胆道分泌胆固醇，但不能降低胆汁中的胆盐含量。该药在人体中可降低胆汁的胆固醇饱和指数，并延迟胆固醇结晶。尚需临床试验来确定该药能否有效预防或溶解胆石。 单萜类药物?—?单萜类药物可刺激胆汁生成，增加胆固醇、碳酸钙和磷酸钙的溶解度。一种含6类单萜物质的制剂已与鹅去氧胆酸溶解治疗联合用于阴性胆石和某些阳性胆石。虽然该药似乎耐受性良好，但其疗效尚未在随机试验中接受评估。 4.?胆石复发 5.?发生率?—?内科治疗成功后胆石复发仍是一个重要问题，因为复发时患者往往仍不适合手术。接受口服溶解治疗或ESWL的患者5年时胆石复发率分别为45%和60%。然而，复发性结石通常没有症状，似乎遵循无症状性结石的自然病程。口服胆汁酸溶解治疗的情况下，多发性结石患者及结石完全溶解所需时间最长的患者复发风险似乎最高。复发性胆石通常富含胆固醇，成分不一定与初发胆石相同。即使患者先前形成的是钙化胆石，复发胆石也常富含胆固醇，可能适合口服胆汁酸溶解治疗。不过，复发胆石通常无症状，在引发症状之前可能无需治疗。预防复发?—?除了饮食和生活方式调整外，对于无法或不愿接受胆囊切除术且胆石复发风险高的患者，我们会继续长期进行口服胆汁酸溶解治疗，这或许可预防胆石复发和症状形成。

第一、什么叫早期干预 "早期"从年龄来讲，是指从出生0岁到上学6-7这段时间，也就是人生最初阶段。"干预"包括医疗与保健，教育与训练，社会心理咨询。其中为儿童提供康复训练为主。第二、早期干预的效果 儿童在生长发育的早期，就是0-7岁即人生的初几年，是大脑、智力、社会适应能力发展最迅速的时期，也是学东西最容易，最快的时期。这个时期儿童的可塑性很大，不失时机地从医学，心理学，社会学等角度对儿童进行干预，可以促进儿童运动能力，感知能力、认知能力，语言交往能力，社会生活能力，生活自理能力，以及个性的形成和发展。受过早期干预的智障儿童可以进入普通小学或培智学校。第三、早期干预的意义 “早期干预”的概念是在20世纪60年代末期由美国首先提出来的，当时主要是针对经济、文化等环境不利儿童采取的一系列补救性措施进行补偿性的教育。在世界特殊教育领域引起了广泛的关注，并逐步成为各国特殊教育的重要理念之一。早期干预理论对于特殊儿童的教育和残障儿童的康复具有非常重要的积极意义，也是特殊教育未来发展的主要趋势。概括而言，特殊儿童的早期干预主要集中在教育与服务两个方面展开。广义地说，是一种早期教育，也是一种康复训练。时间越早越好，大多数为0-3岁的婴幼儿，也包括3-6岁的学前儿童及6至少12岁的学龄儿童。第四、特殊儿童早期干预的模式1、家庭方式 家庭方式是早期干预中最主要的方式，它以家庭为基地，专业人员定期到家里来，利用家庭的一些现有条件，结合特殊儿童的实际生活来开展训练，并且辅导家长。家庭模式在国外较在家庭方式中， 特殊儿童可以在最自然的环境中接受训练，避免了环境的频繁变化引起的困扰，也可以节省来往的时间。专业人员对家长定期的辅导能够帮助他们从思想上认识到早期干预的必要性以及可行性， 能够更好的促进他们积极得开展早期干预。另外在对家长的辅导中，多利用的是家庭的实物进行讲解演示，家长容易掌握。因国内经济原因目前很难发展完善的制度及很好开展。 家庭方式好处：经济上减轻了家庭的负担，利于亲子关系的建立， 促进特殊儿童社会情感的发展。2、机构中心模式 机构中心模式是以专业康复训练机构为基地，特殊儿童和家长到康复机构接受训练，康复机构根据特殊儿童的特殊需要和发展阶段设计训练课程，安排训练内容。康复学校有经验的老师和具备各种技能的专家，在一个由专业人员精心安排的环境中进行训练， 对特殊儿童早期干预的效果要更显著一些。康复学校里齐全的设备和装置在早期干预中也能够发挥良好的教育效果，家长和儿童都能够得到更好的指导和训练。 在康复学校集体的气氛下，特殊儿童可以与同伴建立一定的良好关系，增加了与他人交往的机会，有利于其社会性的发展。依靠这种康复学校模式，家长能够投入较多的时间工作，减轻生活压力。另外也增加了家长们相互交流的机会， 一方面有利于解决特殊儿童存在的问题， 另一方面也有利于家长的心理健康。 最后，当今，由于不少学前特殊儿童患有多重残疾，所以应采用多种手段和方法对特殊儿童进行干预。通过向学龄前特殊儿童及其家庭提供教育、康复、医疗、保健、社会服务及家长育儿指导等综合性服务，来满足特殊儿童生存和发展的需要，促进特殊儿童的更好发展。