我院心内科于今年3月在国内率先开展并成功为一名房颤消融术后三支肺静脉狭窄危重患者实施介入治疗。该患者1年前因阵发性房颤在当地医院行2次环肺静脉电隔离术,术后反复出现呼吸困难,近1周来病情加重,稍动即有气促,伴咳嗽咳粉红色泡沫样痰,食道超声及胸部增强CT成像发现左下、右上、右下肺静脉狭窄,重度肺动脉高压,左房废用性萎缩。考虑到患者主要病理生理表现为房颤消融术后肺静脉狭窄,肺静脉回流障碍,肺毛细血管压力增高,导致严重肺淤血、肺泡水肿,外科治疗风险高、难度大,故予内科微创介入治疗。经过积极术前准备,由心内科潘欣副主任医师主术,在导管室局麻下通过穿刺房间隔将形状大小合适的球囊扩张支架准确送至肺静脉狭窄部位,并在血管造影定位下先后扩张3枚支架,成功解除3支肺静脉狭窄。术后即刻测量肺动脉压明显降低至大致正常水平,患者呼吸困难症状改善,咳嗽症状消失,一周后痊愈出院。房颤在我国有很高的发病率,是中老年人最常见的心律失常之一,随着经导管房颤消融术的增加,术后肺静脉狭窄的患者也逐渐增多,发生率随着消融方法和能量、消融次数的不同而差异较大,通常在0-42%之间。肺静脉狭窄患者因肺静脉回流障碍导致肺毛细血管压力增高,肺淤血,继而引起肺动脉高压,右心功能衰竭,患者通常表现为呼吸困难、胸痛、刺激性咳嗽等症状,严重肺淤血患者可出现咳粉红色泡沫样痰,痰中带血,呼吸道窒息而死亡。介入治疗具有操作简便安全、创伤小、无手术疤痕、无需输血、住院时间短、术后恢复快等优点,我院心内科成功开展房颤消融术后肺静脉狭窄球囊支架术,提示着随着介入材料的发展和介入技术的提高,经导管治疗房颤消融术后肺静脉狭窄是切实可行的,为日益增多的内外科房颤消融手术提供保障。
先天性心脏病是指小儿由于胎儿时期心血管发育异常或发育障碍所造成的心血管畸形,致出生时就有心脏结构的异常,是小儿时期最常见的心脏病,其发病率约占活产婴儿的0.6~0.9%,在全国每年的新生儿中,先心病患儿约有15万。而大量的儿童期先心病患者由于未能得到及早的矫正而进入成年,因此成人先心病也占有较高比例。先天性心脏病是遗传和环境因素等复杂关系相互作用的结果。其中,母亲怀孕的前三个月患病毒或细菌感染,尤其是风疹病毒,其次是柯萨奇病毒,其出生的婴儿先天性心脏病的发病率较高。其它如羊膜病变、母体营养不良、糖尿病、放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用,母亲年龄过大等,均有使胎儿发生先天性心脏病的可能。个别还有一定程度的家族发病趋势。最常见的先天性心血畸形是室间隔缺损、房间隔缺损,动脉导管未闭居第二位;其次为单纯性肺动脉瓣狭窄,法洛氏四联症,主动脉瓣狭窄及主动脉缩窄,上述7种畸形约占全部先天性心血管病变的75%。复杂的心脏畸形有右室双出口,单心室,肺静脉异位引流,房室管畸形,三尖瓣闭锁,大动脉转位等。近20多年来由于先进的现代检查技术的发展(如心导管术、心血管造影术、 彩色多普勒超声心动图和心脏断层扫描及磁共振成像等)及低温麻醉、体外循环和心脏外科手术进展,很多常见的先天性心脏病能得到准确的诊断与根治,多数复杂的心脏畸形也可以进行手术治疗。先天性心脏病的危害: 正常情况下,心脏内的血液是沿着一个方向流动的,在有先天性心脏病的情况下,心脏的结构发生了改变,血流动力学发生了障碍。 首先,可以出现机体组织器官供血障碍,造成组织缺氧,影响患儿生长发育; 其次,可造成肺部血流增加,容易反复发生肺部感染; 第三,血流动力学异常还可加重心脏的负担,发生心力衰竭,诱发恶性心律失常甚至猝死。 第四,心脏结构异常造成的血液湍流可造成局部心内膜结构受损,容易滋生细菌,发生感染性心内膜炎。 此外,先心病除了会造成以上身体方面的损害外,还可给患儿造成心理上的伤害,先天性心脏病会给家庭的幸福生活蒙上阴影,给患儿的心灵造成程度不等的创伤,影响患儿的身心健康,严重的可造成人格缺陷。先天性心脏病的表现特征: 先天性心脏病患儿常表现为吃奶费劲,口唇、指趾甲青紫或哭闹后青紫,活动后心悸、气急、易疲劳、咳嗽、咯血、甚至昏厥及右心衰竭等。 孩子口唇、指趾甲青紫或哭闹后青紫是最容易发现的与心脏疾病有极密切关系的症状。婴儿出生后即出现青紫,往往为复杂先天性心脏病,如三尖瓣闭锁,肺动脉闭锁,大动脉转位或重度法洛氏三联症等。如果几个月后出现青紫,最大可能是法洛氏四联症。如几岁、十几岁或成年人以后逐渐出现青紫,可能是左向右分流型先天性心脏病,如室缺、动脉导管未闭合并肺动脉高压(或称艾森曼格综合征)。 而非青紫的先天性心脏病早期往往不易被家长识别,多数先心病在出生时表面看是没有什么特殊的。随着年龄的增大,先心病会出现一些症状,如经常感冒、发烧、肺炎、活动受限、剧烈活动或哭后可能出现口唇青紫以及生长发育减缓或停滞等。 心脏听诊,在胸骨左缘可听到收缩期杂音,室间隔缺损的杂音较房间隔缺损位置低、较响,较粗糙,向四局广泛传导;房间隔缺损的杂音左第2~3肋间,较柔和,较局限;动脉导管未闭的杂音位置较高,在第2肋间,响亮、粗糙、传导广,呈连续性像机器转动样杂音,收缩期与舒张期均可听到;法洛氏四联症的杂音位置高低至响亮程度根据畸形情况而异,严重者的杂音反而轻。先天性心脏病的诊断: 可作心脏照片,心电图及心脏望声心动图检查。超声心动图检查其诊断价值最大,可以显示出房间隔、室间隔缺损的大小、位置、血的分流量,及其它血管畸形;一般在手术前均应作心导管及心血管造影检查以进一步明确诊断和做好手术前准备。 先天性心脏病的并发症: 房间隔缺损、室间隔缺损及动脉导管未闭常易患肺炎,并易发生心力衰竭,法洛氏四联症常可并发脑血栓、脑脓肿,上述先天性心脏病除房间隔缺损外均易并发细菌性心内膜炎。先天性心脏病的预防: 由于不明确先天性心脏病的成因,因此缺乏有效的预防方法,但是专家提示如下方面能减少先天性心脏病的发生。 某些子宫内的病毒感染所致先天畸形多伴先天性心脏病,如风疹病毒综合 征。因此妊娠期尤其妊娠早期预防病毒感染是重要措施。妊娠期服用某些药物如,亦可导致心脏畸形。 重视母亲的妊娠期保健。糖尿病、癫痫等病的患者应在医生的指导下决定结婚、怀孕时间。女同志应在妊娠前适当增加营养,加强体育锻炼,以增强抗病能力。 长期接触放射线或接受放射线治疗者要在脱离放射线半年后再妊娠。 经常接触各种农药、化学药物的妇女应加强防护措施,不用或少用四环素、磺胺、苯丙胺,孕酮类、雌激素类,抗惊厥药和激素类药物,不用含激素的化妆品。 母亲酗酒,婴儿可患酒精中毒综合征,常伴发室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损、法洛氏四联症等,因此夫妻双方都应戒烟戒酒。 国内胎儿超声心动图开展了很长时间,如果父母曾患先天性心脏病,或曾有患先天性心脏病的子女,再妊娠时提倡做胎儿超声心动图,以利于早期检出患先天性心脏病的胎儿,若为复杂或难治性先天性心脏病可考虑早期引产。先天性心脏病手术时机 先心病不经治疗,到一岁时有一半死亡,到两岁时三分之二死亡。并且畸形越复杂,病情越重死亡越多,死亡越早。婴幼儿期病情进展快,如室间隔缺损等左向右分流的病例,易并发肺动脉高压。并发轻到中度肺动脉高压时,尚可争取手术治疗,但当发展到重度肺动脉高压时,则失去了手术机会,不能进行手术治疗。有些先天性心脏病必须早期手术,否则失掉良好的手术机会,如大的室间隔缺损、动脉导管未闭,由于大量左向右分流,婴儿期反复肺部感染伴心力衰竭,单纯药物治疗难以控制,往往伴重度肺动脉高压,因此应及早完成手术。 总体来讲,早发现,早诊断,早治疗是降低先心病自然死亡率及手术死亡率,提高手术治疗效果的关键。什么时间行外科手术最合适呢,由于科技的进步,目前婴幼儿先心病外科治疗,手术成功率在百分之九十八以上。介入治疗需穿刺外周血管来完成,因此多要求患儿体重大于5-8公斤。除无并发症小于五毫米的室间隔缺损,年龄在六月以下,可以暂时观察外,其余病人均需尽早手术。 但由于我国经济发展不平衡,一部分患儿尽管已经明确了诊断因缺乏资助被迫在纠治最佳期放弃治疗。另方面有些地区尤其是偏远农村对婴幼儿出生后的体检得不到重视,而使先心病漏诊,致使很多先心病患者直至成人期甚至老年期才得以发现或要求治疗。对于这些患者医生仍然提倡只要条件适合就应当积极治疗,而不是再等待,因为其中相当一部分病人经过治疗仍然有很高的治愈率和缓解率,从而恢复工作,提高生活质量和延长寿命。
先天性心脏病的治疗方法已发生了根本性转变:传统外科开胸手术是先心病治疗的主要方法。简单畸形的外科手术成功率接近100%。但外科手术需开胸,或f和)体外心肺转流,损伤大,术后恢复时间长,并会带来手术并发症和留下手术瘢痕,对患者造成长久的身体和心理上的创伤。此外,动脉导管未闭(PDA)和房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)外科术后有一定的再通率,其中一部分需要再次手术治疗。一定的并发症发生率和外科手术带来的美容等问题,都引起人们试图通过微创的介入治疗方法替代外科手术治疗。近年来,随着介入材料的发展和介入技术提高,尤其是1997年Amplatz开发了新一代封堵器用于临床先心病,极大地推动了先天性心脏病的介入治疗。以该方法治疗先心病以更加完善的操作技术,简便安全的操作程序,以及具有创伤小无手术疤痕、无需输血、住院时间短等优势,适应证范围不断扩大,治疗数量迅速增加。目前治疗范围除了室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等常见先心病以外,还包括少见先心病如主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、肺动静脉瘘、冠状动静脉瘘以及复杂先心病的内外科镶嵌治疗。可以预见,先心病的治疗方法将发生重大转变,首先,先心病介入治疗也将更趋于小龄化。先心病基于血液动力学特点,治疗的最佳年龄是明确的。既往由于我国经济落后,得不到及时治疗的成人先心病占相当比例,但情况将逐步发生变化,不久将来小儿的先心病介入治疗会成为主体。其次,先心病治疗策略发生改变-先心病单一畸形及复合畸形的治疗大部分将为经导管介入治疗所代替。而复杂畸形则由过去单一的外科手术方法转变为可通过经导管介入术和外科手术协同完成。另一方面,经导管瓣膜置入术将会有突破性进展,最有前景的是人工瓣膜支架,采用生物瓣(猪瓣膜,心包瓣)缝至自膨胀支架置入主动脉或肺动脉已取得成功,并将逐渐应用至临床。而新技术、新器材的不断推陈出新以及植入器械国产化则进一步降低病员医疗费用,解决看病贵,同时也简化了操作技术,提供个性化治疗。上海交通大学附属胸科医院先心病专科特点 上海交通大学附属胸科医院先心病专科是国内最早开展先心病诊治的临床科室之一,其中内科主要开展各类儿童和成人先心病的超声和心导管诊断,并循规范化诊治体系,尤其对于先心复杂畸形术前心导管诊断有丰富的临床经验。近年来在先心病介入治疗领域发展更为迅速,每年接收患者接近300例,开展了包括心脏间隔缺损、动脉导管未闭、血管异常通道等在内的各类先心病非手术微创治疗,成功率达98%以上。小儿心外科作为我国最早开展先心病外科治疗的单位之一。经过数十年的经验积累,已具备雄厚的医疗实力。五年来,手术向低龄低体重以及复杂畸形发展,年手术成功率在98%以上。
我院心内科于今年2月在国内率先开展并成功为一名81岁高龄主动脉瓣置换术后瓣周漏患者实施介入治疗。该患者曾于8年前行主动脉瓣置换术,术后仍反复出现心功能不全症状,最近一月症状加剧,出现夜间呼吸困难,心脏彩超发现主动脉机械瓣瓣周漏并导致中度主动脉反流,左心腔扩大。由于患者为高龄老年,传统再次开胸置换人工瓣或者行瓣膜修补创伤大,手术风险高,故转至心内科予微创介入治疗。经过积极术前准备,由心内科潘欣副主任医师主术,在导管室局部麻醉下仅穿刺一侧股动脉,通过很细的传送导管将形状大小合适的封堵器材料准确送至瓣周漏部位,并在超声和心血管造影监测下释放封堵器,成功堵闭瓣周漏。术后复查心超示主动脉返流基本消失,且并未影响机械瓣膜的正常启闭,一周后患者心功能不全症状明显改善,痊愈出院。瓣膜性心脏病在我国仍有较高的发病率,绝大部分瓣膜病至病情晚期都需要开胸手术进行瓣膜置换,随着外科换瓣手术例数增加,瓣周漏的病人也逐渐增多。一般认为,瓣周漏发生原因是手术损伤瓣环,尤其在老年合并瓣膜和瓣环钙化,导致瓣环和缝合环愈合不良。其次为炎症引起缝线撕裂,瓣周漏作为人工心脏瓣膜置换术后常见的并发症之一,发病率约为2%至15%。由瓣周漏导致瓣膜反流明显时患者可以表现乏力、头晕、发热等,在相应的听诊区有特有的杂音。另外还有部分患者会出现溶血性贫血及心功能不全的表现。上述临床症状可以在手术后立即出现,也可能在手术后数年出现。介入治疗具有操作简便安全,创伤小、无手术疤痕、无需输血、住院时间短、术后恢复快等优点,我院心内科成功封堵主动脉瓣机械瓣置换术后瓣周漏,提示着随着介入材料的发展和介入技术的提高,不开刀治疗瓣周漏是切实可行的,并将为大多数瓣周漏患者提供微创治疗的选择,同时也为心脏外科医生更好完成瓣膜手术保驾护航。
我院心内,外科于今年5月在国内率先联合开展并成功为一名37岁男性二尖瓣置换术后瓣周漏患者实施经胸小切口穿刺导管封堵治疗。该患者曾诊断风湿性心脏病于17年前行主动脉瓣和二尖瓣置换术,术后一度症状改善,但是最近半年来再次出现夜间呼吸困难,活动后乏力。经检查心脏彩超提示二尖瓣机械瓣瓣周漏并导致心腔内血液重度返流,左心腔扩大。一般传统再次开胸置换人工瓣或者行瓣膜修补创伤大,手术风险高,而介入堵闭瓣周漏又因为有机械主动脉瓣不易实施。经过积极术前准备,由潘欣主任设计治疗方案,并由心内外科,超声科,放射科和麻醉科大夫联合组成治疗组,在心导管室于左侧第五肋间切开一约5厘米切口,分离并暴露心尖部,然后在超声和透视引导下用导丝通过瓣周漏,再通过很细的传送导管将形状大小合适的封堵器材料准确送至瓣周漏部位,最后在超声和心血管造影监测下监测封堵器的位置,观察对人工瓣膜的影响,堵闭状况,再释放封堵器,成功堵闭瓣周漏。术后复查心超示二尖瓣返流基本消失,且并未影响机械瓣膜的正常启闭,5天后患者心功能不全症状明显改善,痊愈出院。瓣膜性心脏病在我国仍有较高的发病率,绝大部分瓣膜病至病情晚期都需要开胸手术进行瓣膜置换,随着外科换瓣手术例数增加,瓣周漏的病人也逐渐增多。一般认为,瓣周漏发生原因是手术损伤瓣环,尤其在合并瓣膜和瓣环钙化,导致瓣环和缝合环愈合不良。其次为炎症引起缝线撕裂,瓣周漏作为人工心脏瓣膜置换术后常见的并发症之一,发病率约为2%至15%。其中尤其以二尖瓣瓣周漏为多见。由瓣周漏导致瓣膜反流明显时患者可以表现乏力、头晕、发热等,在相应的听诊区有特有的杂音。另外还有部分患者会出现溶血性贫血及心功能不全的表现。上述临床症状可以在手术后立即出现,也可能在手术后数年出现。介入治疗具有操作简便安全,创伤小、无手术疤痕、无需输血、住院时间短、术后恢复快,治疗费用低等优点,但是该方法治疗瓣周漏由于对技术条件要求较高,一向曾经认为是治疗禁区。我院心内科于2010年在国内率先相继成功开展经导管封堵主动脉瓣机械瓣置换术后瓣周漏和单纯性二尖瓣机械瓣置换术后瓣周漏,而此次通过内外科杂交方法开展二尖瓣瓣周漏封堵,提示随着我院心内,外科和心超科有效的组织和结合,各项技术和材料的综合应用和介入技术的提高,微创治疗瓣周漏是切实可行的,并终将成为大多数瓣周漏患者的治疗选择。
先天性心脏病介入治疗指在X线引导下,自外周血管将一个可自行膨胀的由镍钛合金编制而成的双盘封堵器准确安置在心脏缺损处。此后约3个月,心内膜上皮细胞顺着封堵器表面生长并形成一层光滑的内膜,达到终生治愈的目的。传统外科开胸手术是先心病治疗的主要方法。简单畸形的外科手术成功率接近100%。但外科手术需开胸,或(和)体外心肺转流,损伤大,术后恢复时间长,并会带来手术并发症和留下手术瘢痕,对患者造成长久的身体和心理上的创伤。此外,动脉导管未闭(PDA)和房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)外科术后有一定的再通率,其中一部分需要再次手术治疗。随着介入材料的发展和介入技术提高,尤其是1997年Amplatzer开发了新一代封堵器用于临床先心病,极大地推动了先天性心脏病的介入治疗。目前治疗范围除了室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等常见先心病以外,还包括少见先心病如主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、肺动静脉瘘、冠状动静脉瘘以及复杂先心病的内外科镶嵌治疗。先天性心脏病介入治疗操作技术日趋完善,操作程序简便安全,创伤小、无手术疤痕、无需输血、住院时间短、术后恢复快,适应证范围不断扩大,治疗数量迅速增加。介入手术通常为局部麻醉,术前术后均正常饮食,一般术后第2天即能下床活动,术后第3到5天痊愈出院,术后常规口服阿司匹林抗凝治疗3个月,3个月后封堵器即可达到完全内皮化,其后即无需再口服药物。术后1个月,6个月随访心脏形态、大小与功能的变化,以后每年1次临床随访。