威海市中心医院肝胆、疝与腹壁外科科普号

肝血管瘤的手术指征1,新近发现“肝血管瘤”但与其他肝占位性病变性质难以鉴别, 尤其是合并有肝炎病毒指标阳性或慢性肝病病史者。2,有临床表现的肝血管瘤, 如腹痛、邻近器官受压, kasabach -Merritt （血小板异常消耗）综合征。3,生长速度明显的血管瘤年龄：对年龄 超过60岁以上患者手术要慎重，无明显症状不要手术。瘤体大小：<5cm一般不需手术，定期随访；5－10cm应遵照上述指征决定；>10cm一般需手术切除。发生在肝周边、带蒂生长、复杂危险部位的血管瘤手术应相对积极。青年女性的巨大肝血管瘤：肝血管瘤有在妊娠期瘤体生长增大加快的特点和分娩时可致破裂大出血的危险。特殊职业：对从事剧烈运动的职业或爱好者, 如拳击、足球等, 可能招致肝外伤的巨大肝血管瘤者,可考虑手术切除。

胃转流手术时机选择会直接影响到治疗的效果。研究发现，患者患病时间越长，年龄越大，痊愈的可能性越小，因此及早的手术干预对疗效也相当重要。胃转流手术适应症：1、符合2型糖尿病诊断标准；2、胰岛功能处于代偿期（血浆胰岛素水平>正常值）；3、糖尿病病史不超过十五年，胰岛还残存有一些功能，超过十五年胰岛功能就很差，这时手术效果较差，往往术后无法完全停用胰岛素；4、没有严重并发症；5、糖尿病病史小于15年或年龄小于70岁。胃转流手术禁忌症：

疝气是一种多发性疾病，尤其是儿童和中老年人群中患疝气的非常多，据有关资料显示：全世界每年大约有两千万例的腹股沟疝患者。疝气一般发生率为1-4％，男性是女性的15倍，在中国，老年人口超过3亿，60岁以上人口疝的发病率为1.18%，老年人疝的患者大约为540万，因此在中国仍有上百万疝的患者在忍受着痛苦。 1 什么是腹股沟疝：我们将发生在腹股沟区的疝称为腹股沟疝，它包括斜疝、直疝和股疝。任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位，即称为疝。最常见的疝是腹外疝，其中95%是腹股沟疝，是外科最常见疾病之一。 2 什么原因引起腹股沟疝：造成疝气的原因有腹壁强度降低和腹内压力增高两个因素。老年人常患有慢性支气管炎、前列腺增生肥大、习惯性便秘等疾病；长期的慢性咳嗽、排尿困难、排便费力，致使腹腔内压力增高，排挤、压迫腹内脏器向腹壁薄弱的区域移位。另外，因心肺疾病、肝脏疾病引起的腹水，也会缓慢引起腹压升高。老年人腹壁肌肉、肌腱退变，强度减低，加上肥胖或长期患病卧床等因素，极易导致腹壁肌肉萎缩而患疝气。 3 什么人易患疝气： 据不完全统计，中国大约有过百万的疝患者。腹股沟疝常见于男性患者，主要原因是由于腹股沟管后壁的腹壁缺损，肠襻由此膨出，形成疝块，可下降至阴囊。股疝一般发生在大腿上方，常见于女性。在中国，老年人口超过3亿，60岁以上人口疝的发病率为1.18%。医学专家相信，还有成千上万的人忍受着疝的痛苦。 4 腹股沟疝有什么症状：疝是可以看到或可以感觉到的。当您发现大腿根部或腹股区附近有肿块出现，平卧时可能消失，偶尔可感到疼痛不适，运动时可加重，这时您可能得了疝气，应尽快看医生。小孩出生后一年内，家长可以看到或摸到这些小婴儿的阴囊明显增大有肿物，用手指轻压肿物可以使它还纳腹腔。这就是婴儿疝气。 5 为什么疝气会疼痛：患了疝时 ，你会感到不舒服，特殊是当咳嗽、举重物或站立很长时间时。这由于体内的组织在一定的压力下被推进薄弱点，当更多的组织被推进腹壁的薄弱区域时压力增加感到疼痛。当疝进一步发展和恶化，你会感到剧烈的疼痛。 6 疝气有哪些危害：1.轻者在局部有肿块，偶有胀痛；2.重者可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等症状；3.如不及时处理，部分突出的小肠将由于停止血运而导致坏；4.更严重者将导致感染，引起脓毒血症，威胁生命。因此，除少数特殊情况外，疝气均应尽早施行手术修补。 7 得了疝气怎么办：疝气发病以儿童和老年人多见，又以男性患者居多。老年患者一开始腹壁出现一个不该有的包块，而且平卧后消失，这种情况几乎可以肯定就是疝，疝患者轻者在局部有肿块，偶有胀痛,重者可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等症状，如不及时处理，部分突出的小肠将由于停止血运而导致坏死,严重者将导致感染，引起脓毒血症，威胁生命。因此，除少数特殊情况外，疝气均应尽早施行手术修补。因为婴儿的腹股沟管到出生后6个月才闭锁，所以婴儿疝气在6个月以内还是有可能自愈的。但是如在一岁以后，疝气不消失或有增大的趋势，就不可能自愈了。因此6月以上婴儿患有疝气应考虑手术治疗。 8 疝气可以自愈吗: 疝是不能自愈的，尽管它不会在短时间内恶化 。早期或轻度症状患者会感到疼痛，下腹坠胀、消化不良、腹泻等。病情不断发展后，由于肿块坠入阴囊，会造成活动及行走不便。严重者，会造成嵌顿，如不及时处理，会造成肠坏死，甚至危及生命，而彻底治疗这疾病的唯一方法是手术治疗。 9 如何治疗：唯一能治愈"疝"的方法就是手术治疗。因此得了疝气的患者应该到正规医院去进行手术治疗。手术治疗可分为传统手术治疗和无张力疝修补术两种。传统手术治疗由于"缺孔"组织间有一定的距离，强行缝合后，其造成的张力易导致疼痛剧烈及术后复发，复发率为10-15%。术后病人需卧床三天，出院后休息三周，三个月不能参加重体力劳动。因此传统手术已逐渐被淘汰。目前许多医院采用无张力疝修补术，切口小，对患者损伤小，剥离面小，属于微创外科范畴，没有缝线张力，不破坏正常的解剖结构。这种治疗方法简单、快速、并发症少、病人痛苦小，能迅速恢复正常体力活动，术后三日即可出院，一周后恢复正常体力活动，术后复发率＜1%，大大提高了患者的生活质量。所植入的合成材料是目前世界卫生组织公认的唯一符合植入材料八项标准的生物植入材料。因此广大疝气患者应去除对手术的恐惧心理，及时去医院接受手术治疗。 10 无张力疝手术前、后应注意哪些问题：大多数无张力疝手术都可以在局麻下完成，因此手术前医生只按求做一些常规的例行检查；无需治愈引起腹压增高性疾病；局麻下手术无需禁食水；无需灌肠；无需下尿管。局麻手术术后即可进食。无需平卧三天，无需压迫切口。年轻无基础疾病患者术后即可下床活动，但建议卧床1-2天，不限制活动。术后抗炎2-3天，无需拆线，术后2-3天可以出院。传统手术治疗，患者需要在几个月甚至半年后才能恢复正常工作。无张力疝修补手术解决了这一难题，一般患者只需休息数天，轻体力劳动者1-2周可恢复正常工作；重体力劳动者，还需要稍长时间恢复。术后1周和1月门诊复查 11腹腔镜疝修补术 腹腔镜疝修补术是近年来发展起来的无张力修补术。这种方法是通过腹腔镜方法将疝补片置入腹股沟”缺孔“的后方以加强腹股沟管的后壁。由于这种方法是将补片置放于腹股沟的最深面，可最大限度减少术后的复发。腹腔镜腹股沟疝修补术具有疼痛轻、切口小、恢复活动早等优点，术后在腹股沟区不会留有手术疤痕，但存在需全身麻醉、费用偏高等缺点。腹腔镜疝修补对双侧疝和复发疝最具优势。

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors GIST）是一种独立的肿瘤，临床并非十分罕见。对GIST的组织发生、病理特征、临床特点、诊断依据，以及分子靶向药物Imatinib治疗进展做一简要叙述，对临床肿瘤学工作者会有一定帮助。1 胃肠道间质肿瘤的基础研究 1.1 GIST的概念 肿瘤位于胃肠道，组织学形态有梭形细胞、上皮样细胞或多形性细胞；免疫组化表达KIT蛋白（CD117）阳性；遗传上存在频发性c-kit基因突变。起源于间叶源性肿瘤。肿瘤还可发生于腹腔软组织如网膜、肠系膜或腹膜后，均具有与GIST形态学、免疫表达及分子遗传学的相同特征。但发生于胃肠道及腹腔以外者有以上特征的间质瘤则十分罕见。 1.2 GIST研究历史 1960～1980年发现来自胃肠道间质来源的梭形及上皮样细胞肿瘤，被认为是平滑肌肿瘤或平滑肌母细胞瘤，并被WHO分类列为上皮样平滑肌肉瘤。至80年代免疫组织化学技术开展以后，发现免疫表型desimin多为阴性，smooth muscle actin(SMA)阴性或灶性阳性，S-100蛋白常为阴性或局部弱阳性。电子显微镜发现不显示典型的肌性和神经性的特点。1983年Mazur和Clark研究确定以胃肠道间质瘤（GIST）命名这类肿瘤。1993年将CD34做为GIST相对特异的免疫组化标记物。1998年Hirota发现GIST c-kit基因功能获得突变。KIT蛋白产物（CD117）是GIST的高特异性的标记物。这些研究成果对确切判定GIST临床诊断有十分重要价值。 1.3 GIST的组织起源 20世纪80年代以前由光镜从组织形态学观察GIST与胃肠道平滑肌瘤和神经源肿瘤相似，认为是起源于平滑肌或神经组织。90年代以后免疫组化以及电镜技术发现GIST起源于胃肠道原始非定向多潜能间质干细胞，是具有c-kit基因突变和KIT蛋白（CD117）表达为生物学特征的独立的间质瘤。胃肠道间叶源性肿瘤（gastrointestinal mesenchymal tumor, GIMT）与GIST概念与所含肿瘤范围不同，GIMT中约73%为GIST，其他GIMT有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤和胃肠道自主神经肿瘤（gastrointestinal autonomic nerve tumor, GANT）等。 1.4 大体形态特征 肿瘤大小不等，直径0.8cm～20cm，可单发或多发。肿瘤多位于胃肠粘膜下层（60%），浆膜下层（30%）和肌壁层（10%）。境界清楚，无包膜，向腔内生长呈息肉样肿块常伴发溃疡形成，向浆膜外生长形成浆膜下肿块。临床上消化道出血与触及肿块是常见病征。位于腹腔内的间质瘤，肿块体积常较大。肿瘤大体形态呈结节状或分叶状，切面呈灰白色、红色，均匀一致，质地硬韧，粘膜面溃疡形成，可见出血、坏死、粘液变及囊性变。 1.5 组织形态特征 GIST包括发生在消化道外者组织学形态相同。基本有两种细胞类型即：多数（70%）由梭形细胞，少数（15%）由上皮样细胞组成，二种细胞混合型（15%）。从两种细胞成分占有比例多少不同，分梭形细胞型、上皮样细胞型和两种细胞混合型。三种类型以梭形细胞型居多（60%～80%），上皮样细胞型次之（10%～30%），混合型最少。不同细胞类型与肿瘤恶性程度无相关关系。1.6 分子遗传学特征 GIST中原癌基因c-kit功能突变是普遍存在的（80%），c-kit基因可发生多个位点突变，发生在外显子11、9、13及17，另外不显示c-kit基因突变者还有PDGFRA突变（血小板衍生生长因子受体）。c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制，这是GIST发病机理的关键，与GIST恶性程度及预后不良相关。采用PCR检测肿瘤组织中c-kit及PDGFRA突变情况与分子靶向药物Imatinib疗效、疾病进展时间与总生存率相关。 2 胃肠道间质肿瘤的临床研究 2.1 GIST的流行病学 年发病率为1～2/10万人口，美国年新发6 500例，中国至少应超过此数目。国内一些医院报告年确诊GIST在5～10例之间，并非十分罕见。至于不同民族、地域、国家有无发病差异尚不清楚。GIST在恶性胃肠道肿瘤中占1%，恶性胃肿瘤中占2.2%，小肠恶性肿瘤中占到13.9%，结直肠恶性肿瘤中只占0.1%。 2.2 GIST的临床特征 男性》＝女性。好发年龄范围55岁～65岁（已报道年龄17岁～84岁不等）。GIST发生部位：胃60%～70%最常见，小肠20%～30%，结直肠<5%，食管 临床表现：病程可短至数天长至20年，恶性GIST病程较短，多在数月以内，良性或早期者无症状，有症状者也无特殊病征。常见症状有腹痛、包块及消化道出血，出现症状还与肿瘤部位及大小有关。发生于食管者出现吞咽困难。胃肠道者除常见疼痛、包块及出血外，还可发生胃肠梗阻、穿孔、腹膜炎。腹腔播散可出现腹水，恶性GIST可有体重减轻、发热等症状。 客观检查：原发于胃的GIST胃镜检查可见肿瘤呈球形或半球形隆起，表面光滑，色泽正常，基底宽，可有粘膜桥皱襞，肿瘤在粘膜下，质硬可推动，表面粘膜可滑动，常规胃粘膜活检常阴性。内镜下粘膜切除或深凿活检可能获阳性。GIST内镜所见不能与胃平滑肌瘤鉴别。内镜超声检查（EUS）GIST多在第4层（肌层）可了解肿瘤部位，大小及瘤内性质如回声不均、伴无回声、边界不光滑等改变。X线检查可见类圆形充盈缺损、环圈征及龛影。CT及PET检查可发现直径1cm的小病灶，还可判定有无转移灶部位、大小、状况。CT及PET还是判定Imatinib治疗效果的重要指标。无临床症状者肿块直径中位值1.5cm，有症状者中位值6.0cm。 2.3 免疫组织化学 病理的免疫组化是GIST诊断与鉴别诊断的决定条件，免疫组化表型CD117是决定性特征，CD117是c-kit原癌基因蛋白，是一种干细胞或肥大细胞生长因子的跨膜受体，具有内源性酪氨酸激酶成分，为c-kit受体酪氨酸激酶标志物。GIST表达CD117阳性者达到95%以上。消化道中的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤CD117阴性，以此为鉴别依据。但是CD117阳性表达除GIST外，还可见于Ewing肉瘤、黑色素瘤、血管肉瘤、许旺氏细胞瘤和软骨肉瘤等。还应指出CD117阳性并不能判定GIST的良恶性，另有鉴别标准。CD34是一种单链跨膜蛋白，GIST表述CD34阳性，在造血祖细胞及血管内皮细胞呈阳性表达。一些非血管源性肿瘤也可阳性，因此对诊断GIST特异性不及CD117。GIST免疫表型除CD117、CD34外，对SMA（平滑肌肌动蛋白）、desmin(肌间蛋白)、S-100（神经脊突细胞抗原）表达不显著。 2.4 GIST的临床病理诊断 肿瘤发生在胃肠道或胃肠道外腹腔内软组织如网膜、肠系膜和腹膜后。病理形态学具有梭形或上皮样细胞特征。免疫表型CD117（+）、CD34大部（+），而Desmin、S-100绝大部(–)，即可做出GIST诊断。仅临床发现肿瘤及病理形态学所见不能确诊。病理形态已确诊是腺癌者（源于上皮细胞）即使CD117免疫表型（+）也不可做出GIST诊断，应用分子靶向药物如Imatinib也不会有效。 2.5 GIST的鉴别诊断 过去以病理形态学为诊断依据，将胃肠道非上皮性梭形或上皮样细胞肿瘤诊断为平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤。并依病理特征分为良恶性，现在从组织形态、免疫组化、超微结构认识平滑肌肿瘤大多数是GIST。 2.5.1 平滑肌瘤 仅多见于食管，贲门、胃、小肠、结直肠少见。过去仅从影像与内镜发现胃肠道粘膜下肿物即做出平滑肌瘤临床诊断，实质上大多数是GIST。病理形态瘤细胞稀疏，呈长梭形，富含酸性原纤维，免疫组化肌动蛋白（MSA）、SMA、desmin强阳性，CD34及CD117阴性。 2.5.2 平滑肌肉瘤 食管、胃、小肠、结直肠均少见，大多数是GIST。从临床诊断方法难以区分平滑肌肉瘤或GIST。病理形态有平滑肌瘤特征并伴有核异型或核分裂相增多则为平滑肌肉瘤，免疫组化表型呈平滑肌肿瘤特点。 2.5.3 神经鞘瘤 消化道神经鞘瘤极少见，仅占消化道间叶源肿瘤之3%～4%。其中发生于胃及结肠较多，起源于固有肌层，无包膜，瘤细胞呈梭形或上皮样，富含淋巴细胞，浆细胞浸润，S-100强阳性，desmin、CD34、CD117、SMA均阴性。2.6 GIST良恶性判定指征 GIST诊断由病理形态及免疫组化可以做出，对于其良恶性生物学行为应参考以下指征：良性 潜在恶性 恶性 最大直径 10cm 境界 清楚 与周围粘连 浸润周围组织或器官 播散与转移 - - 腹膜播散，肝转移 肿瘤坏死 - - 常有 脉管浸润瘤栓 - - 可有 有丝分裂细胞数 - 10/50HPF（高倍视野）2.7 GIST治疗 处理规范：争取手术彻底切除，或姑息切除原发灶。复发转移不能切除采取Imatinib治疗，放化疗几乎无效。术前后辅助Imatinib治疗在临床试验中。2.7.1 手术切除 是GIST首选并有可能治愈的唯一方法，但术后复发转移率高，可达55%～90%，80%在术后1～2年内有3/4局部复发，半数还同时出现肝转移，虽有可能再切除，但难以提高生存率，原发灶切除彻底无转移灶者5年生存率54%（50%～65%），不能彻底切除或转移者mOS<1年，5年os< p="">2.7.2 放射治疗 对进展转移GIST放疗不敏感，缓解率不及5%，姑息手术后局部残留放疗可能有一定作用，术前放疗的效果还缺乏可信的大数量临床研究报告，尚未见有放疗联合Imatinib治疗。2.7.3 传统全身化疗 常用的治疗消化道肿瘤，包括肉瘤与癌的化学药物，单药或联合用药试验报告有效率0%～10%2.7.4 非特殊姑息支持治疗 不能控制病情进展，晚期已转移GIST中位生存期（mOS）仅9～12个月。3 分子靶向药Imatinib治疗GIST研究进展 从近两年报告，Imatinib治疗进展转移的GIST总有效率在50%左右，比传统化疗有效率高十倍以上，肿瘤生长控制率达到80%以上，起效最快在服药后24小时之内，出现症状改善如疼痛缓解、出血停止、客观检查如CT、MRI及PET发现在治疗后1～3个月肿瘤缩小，平均起效时间为13周（即3个月）。患者体力状况改善是又一突出结果，原ECOG为0者由42%提高到64%，即2/3患者治疗后无症状可如健康人生活工作，而且评为2～3分者由19%降至5%（Demetri GD ,2002）。文献报告mTTP 与mOS在随访。本院自2001年12月至2003年12月两年间收治确诊GIST 30例，服用Imatinib症状改善最快者出现在服药后4小时，一周内多数患者症状，体力好转，客观有效多数出现3个月之内，有效者TTP>13月,1年生存率86.4%与国外报告结果一致。 3.1 分子靶向药Imatinib 甲磺酸伊马替尼（Imatinib mesylate）,过去称做STI571，美国称为Gleevec,欧洲叫做Glivec，注册商名格列卫，由诺华（Novartis）制药公司出品，是一种2-苯胺嘧啶的衍生物。 3.2 治疗用法：口服胶囊，每粒100mg×120粒/合。治疗GIST，起始推荐剂量，一日400 mg，一次与早餐一起服下，同时饮一大杯水，以减少对胃肠道刺激。至少连服4个月，如治疗中疾病进展或出现严重不良反应时终止治疗，如服至3个月无效剂量可加至一日600 mg若仍无效不再增量应停止治疗。经验表明>65岁者剂量不变。 3.3 Imatinib的安全性 不良反应多数轻至中度，主要有水肿（体液潴留）、消化道症状、肌肉、骨骼疼痛、头痛、皮疹、潮红等。III～Ⅳ度不良反应约21.1%，发生在较大肿瘤坏死出血（胃肠道或腹腔内）约5%，水肿多出现在眼眶周围。

我国90%以上的肝癌患者有乙肝背景，少部分乙肝发生肝硬化和肝癌。已有研究证明，抗病毒治疗能减少乙肝相关肝癌的发生，提示肝癌患者有必要进行抗病毒治疗。目前，肝癌患者的抗病毒治疗，在HBVDNA的含量上尚无统一的观点，一是即便HBVDNA载量不高也要抗病毒治疗，但有研究表明：HBVDNA大于104copies/ml更有价值。

原发性肝癌(下称肝癌)是我国第二位的肿瘤死亡原因，肝切除术目前被认为是治疗肝癌最有效的方法。然而肝癌术后的长期预后仍令人不满意，术后高复发及转移率是主要影响因素，国内外较大系列的临床资料表明肝癌术后的3年复发率为40%~50%左右，5年复发率为60%~70%乃至更高，最早的在术后2个月复发，复发高峰在术后1~2年。HCC切除术后复发的来源有两种形式：肝内播散及非同步多中心癌变，前者是伴有血管侵犯的进展期HCC术后复发的主要原因，多见于无肝硬化的HCC患者，并且肝内复发灶多为多发的；而无血管侵犯的早期HCC术后复发多属于非同步多中心癌变，即在肝硬化的基础上出现新的癌灶，二者的区分主要根据术后肿瘤的组织病理学特征。临床上尚难将各个体肝癌"复发、转移"的来源加以准确鉴别，因此我们仅将肝癌根治性切除术后肝内重复出现的肝癌称为"复发"。 手术再切除是目前治疗复发性肝癌最有效的方法，但能接受再切除的患者不多，其它方法还包括肝动脉插管化疗栓塞、无水酒精注射、瘤内射频热凝固、放射、肝移植等。鉴于肝癌的复发涉及多个环节，癌细胞侵犯具有不同程度，因此抑制肝癌复发的措施不应单一而应具有多方面的针对性，所以临床上极有必要根据复发癌的特点、肝脏储备功能和全身情况，选择合理的治疗方法。选取上述方法进行有机序贯综合治疗应该是目前可能降低肝癌术后复发率较切实可行的途径之一。据此我们分别观察了局部区域性(loco-regional)栓塞化疗，口服卡培他滨、免疫治疗和门静脉癌栓的外科和微创外科处理等对肝癌术后复发的抑制作用，期望较深入了解各单项(类)治疗的抗复发作用，为综合治疗方案的建立创造条件。 一、局部区域性化疗栓塞 肝癌根治性切除术后经皮肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoemblization，TACE)是目前应用较广泛的方法之一，有着创伤小、恢复快、患者易接受等优点，然而TACE的抗复发价值至今仍未明确。Cheng等对1630名肝癌术后患者进行回顾性分析后发现术后TACE能明显推迟肿瘤的复发时间，因此术后进行预防性的TACE是十分必要的。但在数个前瞻性，包括小样本随机对照研究中的结论多不一致乃至相反。本研究对我科1996年10月至2001年9月的823例肝癌根治性切除患者作预防性TACE的前瞻性观察，根治性切除的标准为术前和术中检查无肝外转移，完整切除肝内肿瘤，术中B超探查肝内无残留病灶，AFP阳性者术后转阴。本组男女比例为7：1，年龄15岁~76岁(平均47.9岁)，术前肝功能均为Child-Pough A级，肿瘤直径为7.93cm±4.33cm。手术后行预防性TACE 126例，未行预防性TACE 697例，两组间在一般临床资料、病理特征等方面无显著性差异。行预防性TACE次数为1~6次，其中接受单次治疗患者70例。肝癌复发状况的观察以术后无瘤生存率予以表达。 我们的研究结果显示，预防性TACE可显著提高肝癌术后总体无瘤生存率，但分析术后不同时间的无瘤生存率，表明TACE抑制复发的显著作用似在术后2年内得以体现，而两组患者的远期(＞2年)无瘤生存率无显著性差异。此结果也与文献报道相一致。一般认为肝癌术后1~2年内复发多为原发癌播散，而较晚期复发可能为多中心发生，因此该结果似表明预防性TACE对原发癌切除后的微量残存和播散具有较确切的抑制作用。 临床上影响肝癌复发的因素甚多，而预防性TACE对具有不同复发高危因素的对象其作用可能存在差异，这也可能是导致既往研究对预防性TACE抗复发价值的结论不一致的重要原因。因此，我们又对比了预防性TACE对不同病理特征肝癌术后复发的预防作用，结果表明对肿瘤直径≤3cm、有完整包膜、手术切缘距离≥2cm者，该治疗对其无瘤生存率的影响并不显著。换言之，非上述病理学特征的肝癌，术后TACE的预防作用具有显著性。 目前对于预防性TACE应施行的次数仍有所存疑，本研究显示单次治疗优于多次治疗。另在肝硬化背景下多次TACE可能加重肝功能的损害，因此我们认为，除非发生于非硬化肝脏的肝癌且切除范围较小，否则预防性TACE似不宜反复多次施行。 由于肝癌由肝动脉、门静脉双重供血，且化疗只能消除或抑制残癌和癌前病变，不能达到肿瘤细胞的0级杀灭，欲进一步提高TACE的疗效，还应与其他治疗方法联合应用，如无水酒精瘤内注射，亦需重视提高机体免疫功能。 二、靶向性药物口服化疗 长期以来对肝癌的系统性化疗持否定意见者较多，原因主要是肝癌细胞普遍存在的耐药性和化疗有可能导致肝实质进一步损伤，但这一研究从未停止过。20世纪90年代中期以来国外作者报道口服低剂量化疗对肝癌术后复发的临床观察，曾尝试过卡莫氟、替加氟、氟铁龙等，但均为显现显著疗效。近年来，5-Fu的一种新的前体药物卡培他滨(希罗达)口服化疗从理论上能有效"靶向"杀灭肿瘤组织，FDA已将其推荐为复发转移性结直肠癌和转移性乳腺癌的一线用药。目前国内外已有少数研究报道卡培他滨可应用于中晚期肝癌的治疗，其疗效优于单纯的支持疗法后抗复发的疗效。 本研究前瞻性的随机选择治疗和对照组各15例进行卡培他滨抗复发的临床观察。两组在各相关临床和病理学特征方面无显著性差异，且均以早期肝癌为多数，肝功能均为Child-Pough A级，但治疗组1年复发率较对照组低(P＜0.05)。我们认为对于肿瘤体积较小仅作局部根治性切除，术后肝功能代偿良好，虽有HBV感染但病毒负荷较低者，可将卡培他滨口服化疗作为预防复发的有效措施。但若病理提示有诸如包膜不完整、门静脉癌栓、手术切缘距离过小等复发高危因素者仍应考虑先行TACE，再视肝功能和骨髓抑制状况谨慎选择口服化疗。潘烨等亦证实干扰素和卡培他滨联合应用，在肝癌转移模型肿瘤根治性切除术后有抑制肿瘤复发和转移的作用。然而现尚无报道分析卡培他滨临床应用于肝癌术。 三、免疫治疗 免疫治疗在肝癌治疗中的应用已有较多报道，但除干扰素外，其他免疫治疗的作用尚待进一步证实。与其他实体瘤相比较，由于肝癌存在明确HBV感染背景，而免疫治疗中的多数方法对HBV具有抑制作用，因此在肝癌抗复发治疗中可能具有特殊意义。本组在不同研究阶段实施了α干扰素、胸腺素α和CTL的疗法。结果显示各种免疫治疗应用后患者的 1、2 年复发率和生存率指数均优于对照组，但仅CTL组的2年复发率与对照组比较具有显著性差异。各种免疫治疗的作用相比较依次为CTL、α干扰素和胸腺素α。既往本组亦报道对临床分期较晚者术后单独应用免疫治疗疗效并不显著，因此在临床选择抗复发治疗时，对有复发高危因素的患者宜首选TACE等作为第一线抗复发措施，围治疗期或治疗后辅以免疫治疗。对根治性切除条件较好且肿瘤病理学提示相对低度恶性免疫学特性的肝癌，免疫治疗和低剂量口服化疗相结合可能具有较持久的抗复发疗效。 四、肝癌门静脉癌栓的处理 肝癌极易侵犯门静脉导致复发和转移，既往作者报道可切除性肝癌门静脉癌栓(PVTT)的发生率高达75%以上，其他作者报道的PVTT发生率在40%~90%。出现大体PVTT多表明肝癌已处于晚期，患者有发生食道曲张静脉出血和肝功能衰竭的危险。虽然随着外科技术的发展，已出现一些对PVTT似有作用的治疗方法，但目前对于PVTT的处理方法及其疗效仍存在争议，其中相对一致的看法为手术切除是肝癌合并PVTT有效的治疗方法。 为探讨不同的PVTT合并程度，不同的手术处理方法对肝癌切除术预后的影响，本研究回顾分析本组施行的851例(1996.1至 2001.11)肝癌肝切除病例，比较肝癌伴大体癌栓(PVTT 侵犯门静脉主干或一级分支)、镜下癌栓和无癌栓三组患者的术后复发率和生存率：术后5年复发率分别为85.8%、73.1%和60.5%，5年生存率分别为12.3%、33.2%和55.1%，三组的肿瘤复发率及生存率差异均有统计学意义(P＜0.01)。肝癌伴大体PVTT者，生存时间缩短，文献报道中位生存时间仅2.8个月，而不伴PVTT者的中位生存时间为24.4个月。如肝功能处于代偿状态，肝癌为可切除性，手术切除同时行术中癌栓的处理，可能有益于此类患者的预后。本研究比较了肝癌伴大体PVTT者术中作癌栓完整切除、吸除和保守治疗等不同处理后，肝癌复发和患者生存情况，显示不同术中处理组5年复发率和生存率无显著性差异，但完整切除组的3年复发率及生存率分别为68.5%和30.9%，均显著优于吸除组的79.7%和20.2%(P＜0.05)。而保守治疗组患者均于1年内出现肝内复发，3年生存率为0%。虽完整切除癌栓的疗效较吸除癌栓为好，但临床实施时前一措施往往受到PVTT侵犯程度、肝硬化合并程度等因素的限制，后一措施实际应用为多。此类患者术后应加强抗复发措施，其中TACE对于短期内PVTT的复现有一定的抑制作用，但其长期作用仍待进一步的研究。 PVTT外科处理后疗效仍不理想，主要原因在于PVTT可能在外科处理之前已成为传播之源，呈浸润性生长极难在术中取净，并可在手术取除后很早复现，多见于癌栓的吸除术，本组术后6个月内复现人数占总复现数的72%。而术后PVTT一旦复现，往往呈快速生长蔓延趋势，致术后多灶性播散转移和门脉压力进一步增高引起临床症状加重。由于复现可被超声等影像学发现定位，由此可进行经皮门静脉灌注化疗、立体定向适形放射等治疗，但总体疗效欠佳。近年来，随着微创外科技术的发展，我们在国内外率先建立了大体PVTT的经皮激光消融技术(laser ablation，LA)。2002年6月至2003年6月间的24例大体PVTT患者，以半导体激光治疗仪(DIOMED，30W)连接400~600μm光纤，经皮导入PVTT段门静脉内进行激光消融。彩色多普勒超声检测门静脉内血流信号，可作为门静脉癌栓消融、血流再通的指标。提示LA可有效清除门静脉主干或主要分支内的癌栓，且治疗后临床症状、肝功能和腹水情况得到不同程度改善。如同时辅以化疗药物和小剂量碘油(5ml)，可进一步提高疗效。 目前临床上对肝癌术后复发的预防，应制定规范化的治疗方案，首先应当深刻了解各种单项(类)治疗的确切作用，然后再探讨不同组合后作用的增减。因此，我们针对肝癌复发可能存在的三个环节即肝内局部，门静脉，体循环内癌的侵袭，观察了相应治疗的预防复发作用，表明术后TACE、口服卡培他滨、免疫治疗和癌栓的积极处理，对具有特定的肿瘤病理学特性和肝功能代偿状况的肝癌个体可起到抑制复发，延长生存时间的作用。建立更为完整、准确的抗复发综合治疗措施尚需要更大量的工作。

低位直肠癌由于其特殊的解剖学部位、肿瘤侵袭性强，手术难度大、对生活质量影响严重和手术复发率高，一直是直肠癌手术治疗中的难点和热点。局部复发和能否保肛是低位直肠癌手术治疗最棘手的两个问题，局部复发不仅是保肛手术需要考虑的最主要指标，而且一旦发生也意味着手术的失败。以往常将其原因归咎于狭小的盆腔限制了手术的彻底性。然而，即使在遵循 TME 原则进行手术后，也还有 <10%的局部复发率。进一步分析发现，局部浸润深度与病期是另一个决定局部复发率的主要因素[1, 2]。近年来，术前的辅助放、化疗被越来越多地应用于低位直肠癌，尤其是局部进展期(T3～T4) 或有系膜内淋巴结转移的低位直肠癌患者(Ⅱ～Ⅲ期)的治疗中，并取得了显著疗效，这种治疗模式即新辅助治疗(neoadjuvant therapy)。新辅助治疗能使低位直肠癌肿瘤缩小、浸润减轻、降期甚至肿瘤完全消退，故能明显增加切除率、提高保肛率、降低局部复发率，从而使病人获得最佳的治愈机会而伴随最小的功能丧失，大大提高了病人的生活质量。美国 Sloan Kettering 癌症中心认为，直肠癌术前联合新辅助治疗已逐渐成为一种标准疗法[3]。 一、 新辅助治疗的概念 新辅助治疗的概念：新辅助治疗是指在手术前给予的治疗措施，包括化疗和放疗即化放疗(chemoradiotherapy，CRT)。1982 年Frei[4]提出了新辅助化疗的概念，当时又称前期化疗。Wikle 等[5]于1989 年报道了新辅助化疗在胃癌病人中的应用，此后随着术前放疗在肿瘤病人当中的应用，新辅助治疗越来越受到重视，并逐渐运用到低位直肠癌当中，成为改善病人预后的重要方法之一。 二、 新辅助治疗的模式 (一) 新辅助放疗 新辅助放疗相对术后放疗最主要区别在于术前放疗可使肿瘤缩小、降期，更有利于手术操作，可使非常低位的肿瘤实施保留肛门扩约肌手术[6]。具体而言，新辅助放疗优势在于：(1) 可实现术前的肿瘤 “降期”、“降体积”，部分肿瘤可达到病理学上的完全消退，从而提高根治性切除率[7]。(2) 提高低位直肠癌的保肛率。研究发现新辅助放疗后低位直肠癌的保肛率可由40 %左右提高到约60 %[8, 9]，说明术前放疗在低位直肠癌治疗中确实具有优势。目前认为，结合新辅助放疗，直肠癌在男性距肛缘5～6cm，女性距肛缘4～5cm的情况下，均可安全行保肛手术。(3) 减少术后原发肿瘤的局部复发率。对放疗后手术切除标本的病理学研究发现：术前放疗不仅可使瘤体有不同程度的缩小，而且可致肿瘤细胞变性、纤维组织增生、癌周浸润消失。肿瘤细胞在放疗后出现坏死、纤维化等改变，可降低手术中因牵拉、挤压而导致的肿瘤细胞脱落的机会；放疗可使肿瘤细胞的增殖活性降低，减少脱落的肿瘤细胞种植、存活的机会；同时，新辅助放疗后，肿瘤的切缘阳性率明显下降。上述因素均使局部复发率得到有效控制。荷兰的研究显示，尽管采用标准的 TME 术式已能将术后的 5 年局部复发率降至12%，而在联合应用新辅助放疗+TME 手术后，局部复发率获得了更为显著的下降(6%)[10]。(4) 避免术后放疗的诸多缺点。首先，术后肿瘤被纤维化瘢痕包裹，处于相对乏氧的状态，放射敏感性下降，而术前放疗则不存在这一问题。其次，手术后部分小肠降入盆腔并发生粘连、固定，放疗过程中受到反复照射而引起损伤，而手术前小肠并未进入盆腔，且有良好的活动性，不易受到术前放疗的损伤。此外，术前放疗不存在吻合口的放射损伤问题[11]。有研究显示，患者对术前放疗耐受性良好，其急、慢性毒性反应均小于术后放疗[12]。 多项研究证明，术前放疗剂量与病理完全缓解率 (CR)呈正相关，放疗剂量≥5500cGy 能使 CR 接近 50 %。但盆腔内部组织，包括小肠不能耐受总量 ＞5000cGy 的放疗 。故目前推荐使用最大放射总量为 5000cGy 的高能直线加速器放疗，每日小剂量180～200cGy。最常用的术前治疗总量是4500cGy，每次 180cGy，每周5次，持续5 周 。郁宝铭等也认为，术前放疗应将剂量控制在40～45Gy，属中等剂量，而且放疗结束后需休息6 周，目的是等待放射组织反应的消退，另一方面是充分发挥放射治疗对肿瘤的杀伤作用，达到缩小、降期的目的[13]。 虽然有许多报告指出术前放疗可使肿瘤明显缩小，分期下降，保肛率增加[11]，但也有很多研究表明单纯术前放疗对提高生存率无明显帮助[14, 15]。这可能与单纯放疗期间肿瘤局部得到控制的同时，而无法控制远处转移有关，所以目前的观念更趋向于术前放疗联合化疗。 (二) 新辅助化疗 据统计，在Ⅱ期(Dukes’B)直肠癌病例中约有25 %，在Ⅲ期(Dukes’C)中约有50%，于直肠癌切除时已有远处微小转移灶，并最终导致死亡。这也是不论是否保肛，都需应用化疗的意义之一。 起初，直肠癌新辅助化疗的药物选择主要是以 5-FU 类药物为主的联合化疗方案。Minsky报告术前联合应用放疗及5-FU为基础的化疗后，可使90%无法切除的直肠癌转化为可切除的，病理学完全缓解率(PCR)可达20%，相比之下，术前单用放疗的这两项比值分别为64%和6%[16]。 随着奥沙利铂(Oxaliplatin)、拓扑异构酶抑制剂开普拓(Campto) 以及卡培他滨(Capecitabine，希罗达)等新药的问世，一些新的方案也被逐步应用到直肠癌的新辅助化疗当中，并取得了不俗的效果。将它们联合用于新辅助治疗中，亦被称为强化的新辅助放化疗(intensified neo2adjuvant radiochemotherapy)，其可使病理学完全缓解率由9 %～29 %进一步提升到19 %～37 %[17]。 目前临床上常用的新辅助化疗方案有5Fu/CF方案、FOLFOX 方案FOLFIRI方案和Xeloda 单药方案等。Andre等[18 ]认为，FOLFOX 方案比FOL FIRI方案更具有优越性，所以多以 FOLFOX4方案作为一线用药，而FOLFIRI 方案则作为二线用药[19]。第39 届美国肿瘤学年会(ASCO)的多篇学术报告均称希罗达的效果至少相当于5-FU/ LV，而且当后者无效时再改用希罗达仍可获得一定疗效[20]。也有研究者认为，卡培他滨大剂量间歇使用的副反应较大，所以主张小剂量持续不间断的服用，病人的依从性好，反应轻，能耐受，疗效毫不受影响，更为可取(13)。 (三) 新辅助放化疗 化疗与放疗同时应用具有协同增效的作用。化疗中的5-FU能对放疗起到增敏作用，而放疗可上调肿瘤细胞内TP 的活性[21]，从而增强 5-FU 的作用；放疗的作用主要在局部，对经血运播散的远处转移则是无作用的，而化疗的作用主要是针对远处转移，化疗的疗效在于杀灭循环中的肿瘤细胞以及消除可能存在的微转移灶。 前瞻性随机研究直接对比了术前新辅助化放疗与术后辅助化放疗的疗效。德国的CAO/ARO/AIO 94研究中，随机入组799例临床分期 T3～T4或淋巴结阳性的直肠癌患者，术前化放疗和术后化放疗两组[22]，所有患者均接受TME 手术。中位随诊46 个月，急性 Ⅲ～Ⅳ度毒性分别为 27 %和 40%(P=0.001)，延迟性 Ⅲ~Ⅳ度毒性14% vs. 24%(P=0.01)；手术时的分期情况提示术前化放疗降期效果明显，术前化放疗组的盆腔复发率明显低于术后化放疗组 (6% vs.13%，P=0.006)；5 年无病生存率(68% vs. 65%)和总生存率(76% vs. 74%) 两组相似。194 例原计划行 APR手术的低位直肠癌患者，术前化放疗后保肛率提高了2倍(39% vs. 19%，P=0.004)。关于新辅助化放疗的并发症，目前认为新辅助化放疗不增加手术切除的并发症[22, 23]。 EORTC 22921 为一项随机Ⅲ期临床研究[14, 15]，选择 T3～T4可切除直肠癌，分4 组，第1 组术前放疗，第 2 组术前化放疗，第3 组术前放疗+术后化疗 4 周期，第 4 组术前化放疗+术后化疗。共入组1011 例。第 1 组+第 3 组(术前放疗组)共505 例，第 2 组+第 4 组 (术前化放疗组)共506 例；可切除率分别为94.3 % vs 99.5 %；降 期 后 T0分 别 为5.3 %和 14 %，P ≥0.0001；降 期 后 pT0～2 分 别 为42.9 %和 58.1 %，P ≤0.0001；淋巴结受累分别为26.9 %和 20.9 %，P=0.031；静 脉 受 累 分 别 为13.9 %和 9.1 %，P=0.021；淋巴管受累分别为17.4%和11.4%，P=0.008[14]。5年总生存率(OS)为 64.8 % vs.65.6 %(P=0.798)；5 年无进展生存率 (PFS) 54.4 % vs 56.0 %(P=0.545)；局部复发率为17.1%vs.8.8 %(P=0.002)[15]。结论：术前放疗联合5-FU-LV 化疗明显缩小肿瘤大小、降低 pTN 分期，明显降低淋巴、血管浸润的发生率；减少局部复发；5 年OS、PFS 尚无统计学差异，但曲线已出现分离，对生存的影响还需要更长期的随访。 虽然一些研究的初步结果令人鼓舞，并有越来越多的报告认为病理完全缓解率高可以延长生存期[23,24]，但已有的数据还不能直接证明新辅助化放疗提高了局部控制、延长了生存期，尚有待于进一步的研究证实。

肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上任何部位胆管内的结石形成，临床特征性地表现为复发性胆管炎合并结石和脓肿形成，严重时可发展为淤胆性肝硬化。在过去的二十多年间，由于对肝胆管结石病理生理认识的不断深入，特别是现代肝胆诊疗技术广泛应用，肝内胆管结石的疗效已有很大改善 肝内胆管结石多为富含胆红素钙盐的褐色结石，质地柔软易碎，其形成机理主要包括胆汁郁积、细菌感染和粘液形成三个方面。研究显示，即使仅有一侧受累的肝内胆管结石病人，其整个肝脏的胆流动力学也有明显的障碍 [1]。胆流动力学障碍可导致菌胆症的发生。胆汁中细菌性葡(萄)糖苷酸酶和磷酸酶将结合性可溶性葡萄糖醛酸胆红素和卵磷脂水解为非结合性胆红素钙盐和脂肪酸钙皂，钙盐不断沉积形成结石 [2]。长期的慢性炎症刺激最终导致肝实质的萎缩性变化，如果整个肝脏受累，则会导致淤胆性肝硬化和门静脉高压症。慢性炎症刺激还可诱发胆管癌的发生，肝内胆管结石患者合并胆管癌的比例可高达10%以上 [3, 4]。长期的慢性炎症还常导致相应胆管的狭窄，后者通过影响胆流进一步促使结石的形成[5]。 肝内胆管结石临床上最为显著的解剖病理特点是结石严格沿肝内病变胆管树呈区域性分布，胆管狭窄、肝实质萎缩性变化甚至胆管癌发生也局限在受累肝段或叶内。这个特点使得肝切除在肝内胆管结石的治疗中具有重要的地位。肝切除不但去除了结石以及引起结石的狭窄，而且还去除了被慢性炎症毁损了的肝实质以及可能存在的胆管癌。由于消除了发生在肝脏的整个因果事件，肝切除在肝内胆管结石的治疗中效果最为确切。 肝内胆管结石肝切除的适应证包括两个方面：（1）受累肝段或叶有明显的萎缩；（2）受累肝段或叶内多处胆管狭窄，周围胆管明显扩张，难以处理，特别是病变位于左半肝或左外叶时。基于其解剖病理特点，肝内胆管结石的肝切除治疗的基本策略是按照Couinaud功能性分段行规则性肝切除。应当注意的是，如果结石累及半肝时，应严格把握半肝切除特别是右半肝切除的适应证，其要点是看胆管狭窄的范围以及是否有肝实质的萎缩，如果狭窄仅限于右肝管或左肝管的开口，肝脏实质也相对正常，应将狭窄胆管的切除或成形，并行肝肠吻合术。 与原发性肝癌等肝脏肿瘤的肝切除不同，肝内胆管结石的肝切除具有显著的特点。1，需要切除的肝脏常有明显的萎缩，萎缩的肝脏与邻近正常肝段或叶之间有明显的分界；2，受累肝段或叶的胆管近端开口常有狭窄，肝切除时要求将病变的胆管完整切除，如处理不当可能导致切除不全，结石残留，或损及邻近肝段或叶的胆管；3，病变位于右半肝时，肝叶萎缩以及继发性左半肝的代偿性增生（萎缩-增生复合征）会使肝脏沿人体纵轴发生旋转，引起肝门结构的移位，造成手术的困难；4，肝内胆管变异多样，处理不当也很容易引起结石的残留或损伤邻近肝段或肝叶的胆管；5，可能同时并发胆管癌，对切除的标本应仔细检查，并行快速病理，必要时行根治性手术。外科392 t1 n2 _1 m* L6 s2 M. `4 {" E9 L 因此，对于肝内胆管结石的治疗，无论从治疗效果考虑，还是从手术安全性考虑，准确全面的肝胆管影像资料是不可或缺的，医生应对肝内胆管的三维分布和走向有深入的认识。应特别注意右前叶或右后叶胆管的变异。右前叶或右后叶胆管可能汇入左肝管，也可能汇入肝总管形成所谓“二级肝门”。左半肝胆管的解剖也有两种主要变异：一是左外叶的Ⅱ、Ⅲ段在门静脉左支角部后方汇合后再和左内叶Ⅳ段胆管汇合成左肝管；二是Ⅳ段胆管先与Ⅲ段汇合，然后再和Ⅱ段胆管汇合形成左肝管。上述变异均是在肝内胆管结石定位诊断和肝切除手术时应特别加以关注的 [6]。 目前，先进的影像诊断方法以使我们能够在术前获得清晰全面的肝胆影像资料。高质量的CT或MRI对肝内胆管结石的定性和定位诊断不可或缺，MRCP能提供完整的胆道影像。因此，大部分肝内胆管结石病人在术前并不需要进行有创性胆道造影。MRCP的最大优点是无创性，而且是生理状态下的胆管影像，不受结石梗阻的影像，其缺点是图象质量远不如直接造影，分辨率有限。所以，对肝内胆管结石的手术，必须在直接胆道造影和/或胆道镜指导下进行。建议的做法是术中先行胆道造影，并与术前影像对比，然后再进行肝切除等手术，最后再次造影确认是否有结石残留。应注意，后向的右后叶胆管在正位胆道造影中与右前叶胆管相互重叠，很难区分，需行右侧位胆道造影才能显示。另外，充满结石的胆管在胆道造影中也可能被遗漏，因此，在解读胆道造影图像时，应仔细检查确认每一支胆管，必要时再进行胆道镜的全面检查。临床上，肝内胆管结石最常见于左半肝或左外叶，在处理左外叶胆管结石时切不可遗漏可能同时存在的左内叶胆管结石而仅行左外叶切除。在“二级肝门”变异者，变异胆管的开口位置可能很低，切不可遗漏。. 应当明确，肝切除只是肝内胆管结石综合治疗体系的一种方法，离开具体的临床状态谈论肝切除是没有意义的。无论是对肝切除适应证的掌握，还是具体术式的选择，都要结合病人的实际情况，在遵循去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅胆流、防止复发五大基本原则的基础上，结合肝内胆管取石、狭窄修复成形等方法对病人实施系统规范的治疗，才能取得满意的治疗效果。 目前，国际上对肝内胆管结石还无统一的分型方法，这在一定程度上影响了肝内胆管结石治疗的规范化，并使不同治疗中心的临床资料难以进行综合比较。日本肝石病研究小组将肝内胆管结石分为肝内型（Type I）和肝内外型（Type IE）两大类，并根据结石是在肝内的分布将肝内胆管结石进一步分为R型（结石位于右半肝）、L型（结石位于左半肝）、LR型（左右半肝均有结石）和C型（结石位于尾叶）[7]。这种分型方法主要依据结石在肝内的分布，较为简单，但对临床治疗的指导意义不大。为了更好地规范并指导肝内胆管结石的临床治疗，中华外科学会胆道外科学组在总结了1000余例肝内胆管结石临床资料的基础上提出了“肝内胆管结石的临床病理分型”方案 [8]，该方案根据结石在肝内的分布范围及所引起的肝脏病变程度，将肝内胆管结石分为三型，并在此基础上，提出了相应的临床治疗指导性意见。I型：即局限型，结石局限于某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及胆管病变轻微，临床表现多属于静止型。6 L" K( F& i; ^9 F II型：即区域型，结石沿肝内胆管数呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩，临床表现可为梗阻型或胆管炎型。# R~1 Z9 s/ b# F III型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，又分为三个亚型：www.wk39.com* o7 g) e" h/ K7 r( h5 G2 }h IIIa型：弥漫型不伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布不伴明显的肝实质萎缩、纤维化。# r. q# k3 d5 v- `* y' v$ _ IIIb型：弥漫型伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布并伴有区段性肝实质的萎缩、纤维化、通常合并萎缩肝段引流胆管的严重狭窄。外科39& S4 y|2 o1 H& |, [ IIIc型：及弥漫型伴胆汁性肝硬变，结石在肝内胆管广泛分布并伴有肝硬变、门静脉高压症等。通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。 上述分型方法是在综合了肝内胆管结石的临床病理变化特点的基础上提出的，是迄今较为完善的分型方法，对肝内胆管结石的临床治疗具有明显的指导意义。根据我们的资料，临床所见肝内胆管结石多为Ⅱ型、Ⅲa和Ⅲb型。II型肝胆管结石的处理相对较为简单，是肝切除的明确适应证；而Ⅲa和Ⅲb型肝内胆管结石的临床处理需要根据是否有肝实质萎缩、胆管狭窄的程度及部位、结石的分布以及肝外胆管情况综合分析，采取高度个体化的治疗方案。Ⅲ型肝内胆管结石患者常合并左右肝管开口或汇合部的狭窄，或胆流动力学有明显的障碍。因此，肝门胆管的成形和/或肝肠吻合是Ⅲ型肝内胆管结石的基本治疗手段。至于是否需行肝段切除则要看肝实质是否有毁损萎缩以及是否存在难以纠正的狭窄。 总之，肝内胆管结石的临床治疗策略已基本成熟，而肝切除作为其综合治疗体系中的一种方法，需要结合其它方法合理应用。而肝内胆管结石的肝切除治疗又有其自身的特点，准确全面影像指导下的个体化治疗是保证肝内胆管结石疗效的基本策略。1 E1 g5 p7 f: @. o( i9 p

“三明治”方法，是治疗“局部晚期”胃肠道癌的首选方法 一食管癌、胃癌、直肠癌确诊后，切莫急于手术！手术前的科学系统评估和正确分期，非常重要。记住：定性诊断很重要，分期诊断更重要。 很多食管癌、胃癌、直肠癌患者，经过胸部、上腹部增强CT和盆腔增强CT或磁共振、超声内镜等检查后，发现有明显的淋巴结转移。这些患者如何科学治疗？是立刻手术吗？答案是否定的。 根据国际最新研究进展，发生淋巴结转移的局部晚期食管癌、胃癌和直肠癌患者，要在手术前进行化疗或/和放疗，然后再行根治手术，手术后再给予适当化疗，才是最佳治疗模式。这种治疗局部晚期胃肠道癌的方法被形象的称为“三明治”疗法。这样的综合治疗模式，既可以提高手术切除率，减少局部复发率和远处转移率，还可以提高患者术后生存率、延长患者生存时间，提高治愈率。这种治疗模式在世界知名肿瘤中心和我国的“五大肿瘤专科医院”（医科院肿瘤医院、北京肿瘤医院、上海肿瘤医院、中山大学肿瘤医院、天津肿瘤医院）已成为常规治疗模式，特别是局部晚期直肠癌的效果，远比传统的单纯手术或直接手术效果好。 二 临床现实往往不尽人意，很多局部晚期胃肠癌患者急于手术，结果令人遗憾 然而，遗憾的是，在很多基层医院、综合医院甚至部分专科医院的临床实践中，经常发现有些食管癌、胃癌或者直肠癌患者，在胃镜或肠镜确诊为癌症后一切了之。一方面，患者家属治疗心切、又缺乏医疗知识，匆匆入住外科寻求手术机会，有些未做深入系统的全面检查，仅简单的做个胸片、腹部B超等检查，急忙忙进行手术。另一方面，部分外科大夫观念陈旧、知识老化，缺乏整体思维和综合治疗意识，以自己手中的手术刀为治疗肿瘤“唯一金标准”，自认为只要自己能切除、患者就能长期生存，把简单的“切除”肿瘤等同于“切净”肿瘤。 这样，患者或家属急于手术，大夫也想手术，在这种你情我愿的双重因素影响下，悲剧自然上演，手术结果也就可想而知。由于术前分期较晚，患者往往是如下两种可能的悲惨结局：1 手术中探查发现肿瘤已经转移，手术无法实现切除干净，简单做个姑息手术完事，有的甚至直接关上腹腔了事。2 手术勉强做到肉眼切除，至于是否切除干净就不好判断了，反正患者没有死在手术台上或者围手术期，手术后草草化疗应付，手术后患者很快复发转移，转内科治疗了事。如此不规范、不科学、缺乏整体考虑和全程管理的随意化治疗，在很多基层医院、综合医院甚至部分专科医院中相当普遍，令人堪忧。

经腹经内外括约肌间肌间直肠切除术最初由Lyttle 和Parks 介绍[19] ,其设计的初衷是用于因炎症性肠病而需要作全结、直肠切除的患者的肛门切除,手术仅仅切除直肠肛管的内括约肌,保留直肠外括约肌和周围组织,从而达到避免会阴部切口长期不愈合的目的。此后,该术式有结合了结肠肛管吻合技术,发展成为一种保留肛门外括约肌的方法,主要用于低位的没有侵出肛门内括约肌的直肠癌、低恶性度直肠肿瘤和直肠良性肿瘤的保肛治疗,也用于盆腔特别狭窄的位置稍高的直肠癌的保肛治疗[20-22]。手术方式:经内外括约肌切除手术患者的腹部手术与常规的结肠、直肠游离方式相同。取截石位,手术遵循TME 原则。由于肿瘤的位置很低,因此需要于肠系膜下动脉根部切断血管,若是肿瘤患者,可以清扫肠系膜根部淋巴结。盆腔手术组向下切断骶骨直肠韧带、部分提肛肌,达到肛门外括约肌环上缘,相当于齿状线(直肠肛管交界处) 水平。部分较瘦的病人,还可以经外括约肌环和肠管壁(内括约肌) 间继续向下游离1～2 cm。肛门部的手术根据是否完全切除肛门内括约肌分为内括约肌全切除和部分切除术。肛门的暴露必须充分,对内括约肌全部切除的病例,则由肛门口近侧的内外括约肌间沟处开始,切开皮肤皮下组织,找到内外括约肌间隙,两肌肉均有肌膜包裹,用电刀沿内外括约肌之间的间隙向近侧作锐性剥离。在内括约肌部分切除的病例,于预定切除水平垂直切透肥厚的内括约肌,达到内外括约肌间隙后再向近侧锐性剥离。向近侧剥离到达齿状线水平,然后再继续向上切断提肛肌与内括约肌的符着处即可与盆腔手术组汇合。ISR手术甚至有突破2cm远切缘的可能，而且其效果与mile’s手术基本相同[23]，当然，这些报道的例数不是很多，应当强调严格筛选病例。另外，近来也有不少腔镜下以及机器人行ISR手术的报道，这也代表一种未来手术探索的思路[24，25]。