气道内超声技术的临床应用The Clinical Application Of Endobronchial Ultrasonography韩纪昌河南大学淮河医院呼吸科,河南开封,475000气道内超声技术( endobronchial ultrasonography, EBUS)是用超声气管镜或超声探头( ultrasonicrobe,USP) probe,USP) 通过气管镜进入气管,支气管管腔,通过适时超声扫描获得气管、支气管管壁各层次及周围相邻组织的扫描图像,从而提高诊断水平[1]。1992年Hurter和Hanrath首次报道应用带球囊的微型探头通过支气管镜进行气道内超声检查,分析了正常肺组织和肺肿瘤的超声表现。而Gehlin则在1993年通过血管内超声对中央型肺癌进行了术前诊断。随着技术设备的不断改进,图像的分辨率不断改善,经过近20年的临床研究,逐步建立和完善气道和纵隔的超声图谱后,该技术在临床上得以推广应用[2]。由于气道和含气的肺组织影响,体表超声和经食管腔内超声都无法了解肿瘤在气道壁上的生长范围和气道旁淋巴结的情况。经气道超声能有效地避开这些含气器官的干扰,通过紧贴气道壁进行超声,并结合该超声引导下的组织活检或穿刺针吸活检技术,可有以下作用:(1)清楚显示气道周围及纵隔内各大血管和心脏的结构;(2)了解肿瘤外侵的深度以及肿瘤与周围组织和器官的关系;(3)判断肿瘤在气道壁上浸润的范围;(4)了解邻近的肺门和纵隔肿大淋巴结的性质;(5)对肺癌进行诊断和TN分期[3,4]。一、肺癌的诊断及TNM分期:对于中心型肺癌,经纤维支气管镜下活检后,用超声探头对气道肿瘤段进行扫描,主要了解肿瘤外侵的深度、肿瘤与周围器官的关系,以及肿瘤在粘膜下浸润的范围。对于周围型肺癌,通过胸片和CT大致了解肿瘤位于肺的哪个亚段,然后,经纤维支气管镜活检孔将小型超声探头尽量送到肿瘤相应的部位,向探头周围的水囊注1~3ml水后,行超声扫描检查,在强回声的肺实质中出现低回声的软组织影时,除外血管后,则为肿瘤部位,再对相应的部位进行刷片或者活检。在气管镜不能观察到的周围型肺癌中,有70.6%~84.7%的患者通过这种小型超声探头能清楚地显示肿瘤[4-6]。实施气道内超声EBUS引导下的经支气管针吸活检,先对可疑的肺门和纵隔淋巴结进行定位,再在纤维支气管镜下经气道壁穿刺行淋巴结活检术。可采用多普勒超声区别血管,可有效穿刺淋巴结病灶而可以避免出血等并发症发生[7]。有效提高淋巴结穿刺成功率,大约为86%,比单纯TBNA有效率提高约10-20%[12];评估放射影像学纵膈正常的肺癌患者,发现纵膈转移率为17%,6例胸腔镜检查阴性的患者中1例因EBUS检查而改变了诊断[8]。EBUS扫描可以清楚显示患者的肺门淋巴结,而且能够很清楚地观察到其有没有侵犯肺动脉,其对肺门淋巴结侵犯肺动脉的诊断总准确率达到94%;对部分肺癌患者(27例)CT检查未发现肺门淋巴结转移的,EBUS检查却发现了11例肺门淋巴结转移,其中9例直径 10mm,2例 10mm。用EBUS检查肺门淋巴结转移灶,其灵敏度和特异度为92%,与CT联合应用,能达到100%[9]。胸部CT和EBUS对淋巴结转移的诊断大多建立在对其大小的判断上。但由于相对EBUS而言,CT对血管结构和肺门淋巴结的鉴别能力要差,所以用CT来鉴别肺癌的肺门淋巴结转移通常不可靠。目前认为在直径 10mm的肺门淋巴结的鉴别上,EBUS明显的优于CT。目前研究发现,EBUS对T分期的敏感性为89%,特异性为100%,优于CT的结果(敏感性25%,特异性80%),EBUS引导下的经支气管针吸活检(Transbronchial needle aspiration TBNA)对N 分期的正确率可提高到86%[10 ]。二、气道内病变的诊断:EBUS对气管、支气管壁层次的有效分辨,可作诊断一般病变和癌前病变:多位研究者通过动物和人体的体外标本观察到中央气道软骨部有5-7层结构[11 ],从里到外分别为高回声的黏膜层,低回升的黏膜下层,高回声的软骨内膜,低回声的软骨本身和软骨间结缔组织高回声的软骨外膜,低回声的结缔组织层和高回声的外膜层。中央气道膜部为3层结构,由里至外分别为:黏膜层、肌肉层和外膜层。对黏膜水肿与否的鉴别诊断也有报道[12]。肺部CT、核磁对腔内扁平型或沿黏膜下呈浸润型生长未引起明显官腔狭窄的病灶往往容易漏诊,软体支气管镜能观察到的支气管肺癌约有25%的病例放射学检查为阴性。但对于局限于管壁的小病灶和癌前病变,软体支气管镜的阳性率仅为30%,国内的李静等研究报道气道内超声扫描对于支气管和肺内占位性病变对管壁的侵犯深度准确度较高,但对肺周围型病变,判断是否侵犯软骨可能出现假阳性[13]。三、肺外周结节的鉴别诊断根据肺周围型病灶的超声图像内部结构(包括内部回声、血管支气管是否通畅 、高回声区域的形态)将病灶分为3个类型,6个亚型[14]:I 型:均质型(Ia:血管通畅且细支气管通畅;Ib:没有血管和细支气管);II型:点状或弧线型强回声(IIa:没有血管;IIb:伴有通畅的血管);III型:异质型(III a:点状或短线状的强回声;III b:没有点状或短线状的强回声)。结果:I 型92%为良性,II型和III型99%为恶性。另有研究发现气道内超声图像中病灶边界清晰、内部低回声、无点线状高回声及邻近血管移位、狭窄或中断对周围型肺癌有诊断价值[15]。四、介入治疗中的应用指导气道内介入治疗:近年来,气道内介入治疗发展迅速,方法多样,如激光消融术、支架置入、术电消融术、冷冻疗法、腔内放疗、光动力学治疗、氩激光凝固法等。随之而来的问题是实际应用中应如何进行选择。气道内光动力学治疗前应用气道内超声评估中央型早期肺癌浸润深度,超声判断为病变局限于黏膜下,经软体气管镜行光动力学治疗,患者均获得完全缓解;超声判断为病灶累及软骨以外层次的患者,改为手术治疗效果较好,后经病理组织学证实超声对肿瘤浸润深度的判断完全正确[16]。总之,随着EBUS与气管镜近10年的迅猛发展,在介入肺脏病学的应用越来越广泛,绝不不局限于肺癌的TNM分期,在其它介入领域也会有更大发展空间。但它也有一定局限性:价格昂贵,难以普及;操作难度大,必须熟练掌握超声医学和呼吸解剖知识,严格规范的操作训练;还要求有相应的气管镜与之配套,目前正处于研发之中,内径更粗,外径更细的超声气管镜即将面世,这大大促进这项技术的广泛应用。参考文献:1 Bolliger CT, Mathur PN. Interventional Bronchoscopy. 1st ed. Switzerland: Karger, 2000, 80-93.2. Sheski FD and Mathur PN. Endobronchial Ultrasound. Chest, 2008; (133):264-270.3 Steiner R,Liu J,Cohn L,et al.Ultrasound-assisted fiberoptic bronchoscopy utilizing miniature transducer catheters for the diagnosis of peripheral and central pulmonary mass.Lung Cancer,1994,11(Suppl 2):169-174.4 Ryosuke Ono,Keiichi Suemasu,Toshiyki Matsunaka,et al.Bronchoscopic ultrasonography in the diognosis of lung cancer.Jpn J Clin Oncol,1993(23):34-40.5 Steiner R,Liu J,Cohn L,et al.Ultrasound-assisted fiberoptic bronchoscopy utilizing miniature transducer catheters for the diagnosis of peripheral and central pulmonary mass.Lung Cancer,1994,11(Suppl 2):169-174.6 Hurter T,Hanrath P.Endobronchial sonography:feasibility and preliminary results.Thorax,1992(47): 565-567.7 Vilmann P, Krasnik M, Larsen SS, et al. Preliminary experience with a new method of endoscopic transbronchial real time ultrasound guided biopsy for diagnosis of mediastinal and hilar lesions. Thorax, 2003(58): 1083-10868 Yasufuku K.Chiyo M.Sekine Y Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes 2004(01):293-2969 Gossot D,Toledo L, Fritsch S, et al. Results of a Prospective Nonrandomized Study. Mediastinoscopy vs Thoracoscopy for Mediastinal Biopsy. Chest, 1996,110:1328-1331.10 Herth F.Becker HD.LoCicero J Endobronchial ultrasound in therapeutic bronchoscopy 2002(01)118-12111 Kurimoto N, Murayama M, Yoshioka S. Assessment of usefulness of endobronchial ultrasonography in determination of depth of tracheobronchial tumor invasion 1999(06)1887-189412 Yamasaki A.Tomita K.Sano H Measuring subepithelial thickness using endobronchial ultrasonography in a patient with asthma:a case report 2003(03):115-12013 李静.陈正贤.李惠英 经纤维支气管镜行气道内超声检查三例, 中华结核和呼吸杂志2002(06):383-38414 Kurimoto N.Murayama M.Yoshioka S Analysis of the internal structure of peripheral pulmonary lesions using endobronchial ultrasonography 2002(06)1887-189415 李静, 陈正贤, 刘宽. 气道内超声对周围型肺癌的诊断价值 -中华结核和呼吸杂志2008(31):897-89016 Miyazu Y.Miyazawa T.Kurimoton N Endobronchial ultrasonography in the assessment of centrally located earlystage lung cancer before photodynamic therapy 2002(06)2393-2395
一、肺功能测定的内容(一)静息肺功能:指在静息状态下,对受试者的肺通气功能(肺容积、肺通气量、小气道功能、呼吸动力学、吸入气体分布、呼吸肌功能)和肺换气功能(弥散功能、通气血流比值)进行测定和评估。(二)、心肺运动试验:指在负荷运动中对受试者的能量代谢、心、肺功能进行同步测定和综合评估。(三)其它:呼吸调节功能、气道反应性测定、肺血流量测定等。 二、常用肺功能指标 (一)、肺通气功能肺通气指肺与外界环境所进行的气体交换。1.肺容积 肺容积指肺在不同呼吸水平所能容纳的气体量。由八部分构成,即潮气量(TV)、补呼气量(ERV)、补吸气量(IRV)、残气量(RV)、深吸气量(IC)、功能残气量(FRC)、肺活量(VC)和肺总量(TLC)。 (1)肺活量(VC):指最大吸气后所能呼出的最大气量。正常VC%>80%。反映肺脏的扩张能力。降低见于:肺扩张受限(如间质性肺疾病)、胸廓扩张受限(如脊柱侧突)、呼吸肌疲劳(如重度COPD)和神经肌肉病变(如脊髓灰质炎)等。 (2)残气量(RV):指最大呼气后剩余在肺内的气量。正常RV%为80%~120%。增加见于阻塞性肺疾病(如COPD),降低见于限制性肺疾病(如间质性肺疾病)。(3)肺总量(TLC):指最大吸气后肺内所含的气体量。正常TLC%为80%~120%。增加见于阻塞性肺疾病,降低见于限制性肺疾病。 4.残总比值(RV/TLC):指残气量与肺总量的比值,正常RV/TLC<35%。肺气肿时RV/TLC增加。 2.通气量:(1)用力肺活量(FVC) 、一秒量(FEV1.0)和一秒率(FEV1.0%):FVC指最大吸气后以最大的努力和最快的速度呼气所得到的呼气肺活量。FEV1.0指做FVC时第一秒内所呼出的气量,实测值与预计值之比>80%为正常。FEV1.0与FVC之比为一秒率(FEV1.0%),FEV1.0%是反映气道是否阻塞的指标,正常〉70%,降低见于气道阻塞和/或肺气肿。 (2)最大自主通气量(MVV):在单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得到的通气量。正常MVV%>80%。它是反映肺通气功能的综合指标,降低见于:肺扩张受限、胸廓扩张受限、呼吸肌疲劳、神经肌肉病变、气道阻塞和肺气肿等。3.小气道功能小气道功能的主要测定方法为最大呼气流量-容积曲线。即受试者在最大用力呼气过程中,将其呼出的气体容积和相应的呼气流量描记成的一条曲线。它主要反映在用力呼气过程中,胸内压、肺弹性回缩压、气道阻力对呼气流量的影响。曲线升支的最大呼气流量与受试者的呼气用力有关,降支的最大呼气流量则取决于肺泡弹性回缩力和周围气道阻力,而与用力无关。根据曲线形态和不同肺容积水平的呼气流速评价小气道功能。正常流速-容量曲线升支陡直,降支斜行下降,最大流量逐渐降低。小气道病变时,曲线降支凹向容量轴,坡度变小。在COPD患者,随慢支→肺气肿→肺心病的发展,最大呼吸流量进行性降低,曲线降支的坡度进行性减小。常用指标为:①.V50:呼出50%肺容积时的最大呼气流量。②.V75:呼出75%肺容积时的最大呼气流量。其实测值与预计值之比>80%为正常。V50和V75降低提示小气道功能减退,见于吸烟、COPD早期、职业病早期和空气污染等。4.呼吸力学呼吸力学测定呼吸过程中的压力、容积和流量,从而研究呼吸过程中的动力和阻力。(1)呼吸肌功能呼吸的动力来自呼吸肌。常用最大吸气压(MIP)和最大呼气压(MEP)评价呼吸肌功能。正常男性MIP最低值为7.25kPa,MEP最低值为9.67 kPa;正常女性MIP最低值为4.84kPa,MEP最低值为7.74kPa。其中,MIP是评价吸气肌功能的指标,当其小于正常预计值的30%时,易于出现呼衰。此外,它也是机械通气撤机的重要指标之一。MEP可评价咳痰能力。二指标降低提示呼吸肌功能减退或呼吸肌疲劳,常见于COPD。(2)呼吸阻力(R) 按物理性质,将呼吸阻力分为粘性、弹性和惯性阻力,三者之和称为呼吸总阻抗。其中,粘性阻力来自气道和肺组织,以气道阻力为主;弹性阻力分布于肺组织和可扩展的细支气管。惯性阻力主要分布于大气道和胸廓。按解剖部位将呼吸阻力分为气道阻力、肺阻力和胸廓阻力。 气道阻力通常用体描仪法测定。正常值为0.0196~0.196kPa/L/s 。呼吸总阻抗及其组成成分通常用脉冲震荡法测定。正常人呼吸总阻抗(Zrs)和气道总阻力(R5)的实测值与预计值的百分比〉120%;上气道阻力(R35)的实测值与预计值的百分比〉130%。粘性阻力或气道阻力增高见于各种原因所致气道阻塞或狭窄及肺气肿。肺弹性阻力增高见于各种原因所致的肺扩张受限和肺气肿。上述任一种阻力增高均可致呼吸总阻抗增高。 (3)顺应性(C)呼吸器官的顺应性指单位压力改变所引起的肺容积的改变。包括肺顺应性、胸壁顺应性和总顺应性。临床常测定肺顺应性,它是指经肺压的单位压力变化引起的肺容积变化,通过同步测定呼吸流速和食道内压而测得。其中,在呼吸周期中,气流暂时阻断所测的的肺顺应性称为静态肺顺应性。气流未阻断时所测得的肺顺应性称为动态肺顺应性。正常男性动态肺顺应性为1.7±0.6L/kPa,静态肺顺应性为2.3±0.6L/kPa;正常女性动态肺顺应性为1.1±0.3L/kPa,静态肺顺应性为1.5±0.6L/kPa。肺顺应性反映肺的弹性状况。肺气肿时,静态肺顺应性增加,动态肺顺应性降低。弥漫性肺纤维化时,动、静态肺顺应性均降低。(二)、肺换气功能肺换气功能指肺泡与肺毛细血管间所进行的气体交换。1.肺弥散功能弥散是指分子从高浓度区移向低浓度区的一种倾向。肺弥散指氧和二氧化碳通过肺泡毛细血管膜的过程。常用评价指标为:①DLCO:指单位时间内、单位压力差下通过肺泡毛细血管膜进入毛细血管血液中的CO量,实测值与预计值的百分比>80%为正常。②弥散系数(DLCO/VA):一氧化碳弥散量与肺泡气量之比,实测值与预计值的百分比>80%为正常。肺弥散功能的正常与否主要取决于下列因素: ①呼吸膜的厚度:其增厚使弥散距离延长,导致DLCO和DLCO/VA均降低。常见于间质性肺疾病。②呼吸面积:其减少使弥散面积减少,导致DLCO降低,DLCO/VA可正常。常见于肺切除术后、损毁肺等。③血红蛋白量:血红蛋白减少使其与CO或O2的结合量减少,导致DLCO和DLCO/VA均降低。见于贫血。④通气血流比值:通气血流比值失调或通气血流分布不均时,可使肺泡膜两侧的CO或O2压力差增加,导致DLCO和DLCO/VA均降低。常见于阻塞性肺疾患。⑤肺毛细血管血容量:肺毛细血管血容量减少,使呼吸面积减少,从而导致DLCO和DLCO/VA均降低。常见于肺动脉栓塞。 2.通气血流比值(V/Q) 通气血流比值指肺通气量与肺血流量的比值,正常值为0.8,也有文献报道接近于1。临床上,一般通过生理死腔和分流量的测定间接评价通气血流比值。(1).生理死腔:指进入呼吸道和肺泡内但不能与肺毛细血管血液接触从而得不到气体交换的气量。分为解剖死腔和肺泡死腔,前者指存留在气道内不能进行气体交换的气量,正常约为150ml,支气管扩张时增加;后者指已经进入肺泡但因局部血流量不足不能进行气体交换的气量,肺动脉栓塞等时增加。一般用生理死腔与潮气量之比(VD/VT)表示生理死腔的大小,正常为0.25~0.35。其增高提示V/Q增高。就健康人而言,VD/VT反映解剖死腔量的多少;而对V/Q增加的患者而言,VD/VT增高意味着肺泡死腔量增加。(2).生理分流:指静脉血中未经动脉化直接进入体循环动脉段的血流。分为解剖分流和肺内分流,前者如心最小静脉和支气管静脉等直接进入体循环的血流;后者指静脉血流经通气不良的肺泡时不能被动脉化,其与已动脉化的血液相混时就形成静-动脉分流。一般以分流量与心输出量之比(Qs/Qt)表示。正常为3.65± 1.69%。肺不张、严重的慢性支气管炎等Qs/Qt增加。Qs/Qt增加意味着V/Q降低。就健康人而言,Qs/Qt 反映解剖分流量的多少;而对V/Q降低的肺部疾病患者而言,Qs/Qt 增高意味着肺泡分流量增加。 (三)、运动心肺功能测定 运动心肺功能试验是指在运动负荷下对受试者的心肺功能进行联合测定和综合评估。它综合应用呼吸气体监测技术、电子计算机技术、活动平板或踏车技术,实时检测运动中12导联心电图、血压、能量代谢、肺功能和心功能。其生理基础为心肺耦联转运O2和CO2所介导的细胞线粒体内的氧化反应,为运动提供能量。其中,任一个环节异常,均可致受试者运动能力下降、运动心肺功能异常。常用评价指标为:1.能量代谢参数 (1)最大氧耗量(VO2max):指负荷递增运动中,达最大负荷时每分钟被吸入体内并被机体所利用的最大氧量,实测值与预计值之比>84%为正常。反映机体气体运输系统(心血管、肺、血红蛋白)及肌肉细胞有氧代谢是否正常,机体气体运输系统中任何一个环节异常,均可使VO2max降低。 (2)公斤氧耗量(VO2/kg):指单位体重的最大氧耗量。正常>20ml/min/kg。>15ml/min/kg可行肺切除术。(3)代谢当量(MET):表示作功量的基本单位,1MET相当于3.5ml/min/kg的VO2/kg,正常〉7MET。常作为评价心功能的指标。(4)无氧阈(AT):运动中,血乳酸浓度急剧升高之前的最大氧耗量。正常大于最大氧耗量预计值的的40%。到达无氧阈时,有氧代谢已不能满足运动肌肉的能量需求,需要动用无氧代谢补充有氧代谢的能量不足,心肺功能异常均可致无氧阈提前出现。2.心功能参数 (1)心率储备(HRR):指运动中预计最大心率与受试者达最大负荷时的最大心率的差值。正常情况下,HRR〈15次/分。冠心病、肺部疾病等因提前终止运动,HRR增高。病-窦综合症的患者HRR也增高。 (2)氧脉搏(VO2/HR):指VO2与HR的比值。代表心脏每次射血的供氧能力和心脏的储备功能,间接反映心输出量。正常实测/预计〉80%。心脏病变、严重的肺部病变、代谢异常的病变均可使VO2/HR降低。3.肺功能参数:(1)运动中的通气量(VE):指运动中的每分通气量。最大负荷运动时可达100L/min。VE的增加取决于肺的代偿能力,因而VE是呼吸疾病患者运动受限的关键指标。(2)呼吸储备(BR):指MVV与运动中VE的差值。正常BR应〉15ml/min。肺部疾病患者BR降低。(3)呼吸频率(f):在最大负荷运动中,正常〈50次/分。限制型肺疾患时,呼吸频率〉50次/分。(4)呼吸困难指数(DI):指运动中VE与MVV的比值,正常50次/分正常死腔/潮气量↑↑↑↑动脉血氧分压正常不定↓↓肺泡动脉氧分压差常正常不定,常↑↑↑ (四)、气道反应性测定 气道反应性是指气道对于各种物理、化学、药物或生物刺激的收缩反应。 (一).支气管激发试验支气管激发试验系用某种刺激使支气管平滑肌收缩,用肺功能做指标判定支气管狭窄的程度,从而测定气道反应性。临床常用乙酰甲胆碱或组织胺激发试验。气法用PC20-FEV1(使FEV1降低20%所需激发药物浓度)作为评价指标,PC20-FEV1〈8mg/ml为气道反应性增高。计量法用PD20-FEV1(使FEV1降低20%所需药物累计量)作为评价指标,组织胺PD20-FEV171>94>8794>87肺结核、结节病、支扩、矽肺等。VC↓↓N↓RV↓↓↑↑不定TLC↓↓N或↑不定RV/TLC不定↑↑不定FEV1.0%N或↑↓↓↓MVV%↓↓↓↓RN↑↑↑C↓↑不定表3.肺通气功能障碍程度的分级标准(1).限制型 (2).阻塞型TLC%FEV1.0%轻度
慢性阻塞性肺病(COPD)是一种以气流受限为特征的疾病,通常呈进行性发展,不完全可逆,多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。老年人随着年龄的增长, 与呼吸有关的很多解剖结构也发生了变化,包括胸廓、肺容量、支气管及肺和血管壁均发生了改变进而影响了呼吸功能。因此,老年人更易患COPD 或者患COPD 后临床表现更加严重。近年来国内外对COPD 的研究及临床诊治日益重视。2001 年世界卫生组织制定了关于COPD 的全球防治创议(GOLD),明确提出治疗的目标是:防止病情进展,缓解症状,提高运动耐量,改善健康状况,防治合并症,防治急性发作,以及降低病死率。至今,所有治疗COPD 的方法都不能阻止肺功能的持续降低。因此,药物治疗的重点在于改善症状和减少并发症。除大力倡导戒烟、避免职业和环境污染及宣传教育外,治疗方面有以下进展:呼吸肌锻炼是COPD 缓解期康复治疗的有效手段一.COPD 发病机制及病理和生理特征COPD 是以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,在肺的不同部位有巨噬细胞、T 淋巴细胞(尤其是CD8+)和中性粒细胞的增多。激活的炎性细胞释放多种介质,包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素(IL)-8、肿瘤坏死因子(TNF)α和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外,肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化作用也在COPD 发病中起重要作用。吸人有毒颗粒或气体可导致肺部炎症。吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏。COPD 特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。中央气道,气管、支气管及内径>2-4mm 的细支气管,炎性细胞浸润表层上皮,黏液分泌腺增大和杯状细胞数量增多与黏液过度分泌有关。外周气道中,内径疫苗。3.药物治疗药物治疗可用于预防和控制症状,减少急性加重的发作次数和严重程度,改善健康状态,提高运动耐力。(1)支气管扩张剂此为缓解COPD 症状的主要措施。与哮喘治疗相似,首选吸入的方法,可应用短效或长效β2 受体激动剂、抗胆碱能药物或茶碱类,联合应用以上作用机制不同的药物可提高疗效,降低不良反应。抗胆碱能药的新品种噻托溴铵选择性作用于副交感神经M1、M3 受体,长效,每日吸入一次即可,能显著改善夜间症状和睡眠期氧合,改善肺内气体分布,降低急性发作次数,与沙美特罗或福莫特罗联用有明显协同作用。(2)皮质激素目前对COPD 病人长期吸入皮质激素的量-效关系及安全性尚不清楚,正进行全球性多中心临床试验。现有资料提示长期吸入皮质激素并不能阻止一秒钟用力呼气容积(FEV1)下降,故只适用于有症状且试验性吸入治疗后肺功能有改善或气道反应性增高的病人。急性加重期可短期(10~15 天)全身应用皮质激素,长期服用除众所周知的副作用外,类固醇肌病可加重呼吸肌疲劳和肌萎缩。(3)疫苗有证据表明流感病毒疫苗能降低COPD 病人的急性发作和病死率,可每年秋冬注射1~2 次。肺炎球菌疫苗(含23 个血清型)的疗效尚待进一步验证。一种含8 类呼吸系感染常见致病菌抗原的口服疫苗泛福舒(Broncho-vaxom)可显著减少COPD 急性加重的次数,可于入秋时服用。研究认为,接种流感疫苗可减少COPD 严重发作并降低50%的死亡率。(4)抗氧化剂吸烟及COPD 病人氧应激增强,导致分子氧化和组织损伤。N 乙酰半胱氨酸(NAC)是谷胱甘肽(GSH)的前体,有强力抗氧化作用,还可通过抑制NF-κB 来减轻炎症反应。有报道口服NAC 600mg,每日3 次,血GSH 可显著升高,急性发作减少,肺功能恶化减缓。NAC 还是一种黏液裂解剂,具有良好的化痰作用。Nascysthlyn(NAL)是NAC 的赖氨酸盐,可吸入而无明显副作用,能提高肺泡上皮GSH 含量,抑制中性粒细胞释放过氧化氢和超氧阴离子。更有效的抗氧化剂α苯基叔丁基硝酮(α-phenyl-N-tertburyl nitrone)能阻断细胞内氧自由基生成,现已开始临床试验,今后有望用于COPD。5)白三烯B4 拮抗剂LTB4 是中性粒细胞的强趋化剂。COPD 病人痰中LTB4 明显增高。已开发的LTB4 拮抗剂LY293111、SC53228 等具有抑制中性粒细胞趋化和聚集的作用。齐留通作为上游的脂氧合酶抑制剂,也可抑制LTB4 生成,其对COPD 的作用尚未阐明。N-乙酰半胱氨酸可减少COPD 急性发作的次数,对治疗反复发生急性加重的患者有效,但尚需进一步作临床评价。(6)磷酸二酯酶(PDE)抑制剂可降低中性粒细胞的趋化、黏附、激活和脱颗粒。茶碱是作用微弱的非选择性PDE 抑制剂,己酮可可硷作用较强,可阻止中性粒细胞趋肺,但对COPD 尚未作评价。肺泡巨噬细胞主要含PDE4,其选择性抑制剂SB207449 正在试验之中。(7)蛋白酶抑制剂以中性粒细胞为主的炎症细胞激活后,可释放多种蛋白酶,导致气道损伤和肺气肿。α抗胰蛋白酶(αAT)只能用于严重αAT 缺乏的病人,且价格昂贵,疗效并不理想。弹性蛋白酶抑制剂ICI200355(肽类制剂)和ONO-5046(非肽类制剂)在动物实验中,无论静脉注射或吸入,均可抑制中性粒细胞蛋白酶所致肺损伤。原用于抗肿瘤的药物苏拉明,近来发现也具有抗弹性蛋白酶、组织蛋白酶G 和蛋白酶3(PR-3)的作用。此外,开发中的尚有丝氨酸蛋白酶抑制剂Serpins和重组分泌型细胞蛋白酶抑制剂SLPI,可有效抑制中性粒细胞介导的蛋白分解。(8)前列腺素抑制剂部分前列腺素和血栓素可介导支气管收缩和黏液分泌。血栓烷受体阻滞剂塞曲司特及环氧合酶抑制剂吲哚美辛、美洛昔康在临床试验中,显示有降低黏液分泌及减轻气道炎症的作用。(9)大环内酯类药物有独立于抗菌之外的抑制中性粒细胞,可稳定细胞膜。借助这一机制,红霉素能有效地治疗弥漫性泛细支气管炎,使病人支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞减少,弹性酶活性降低。(10)肺泡表面活性物质可防止小气道闭陷,增强纤毛清除功能,还具有免疫调节作用。吸烟可致表面活性物质减少,吸入外源性表面活性物质可能有益,但作用短暂,价格昂贵。氨溴索在动物实验中可增加肺表面活性物质的分泌,尚待进一步临床验证。(11)其他药物:①α1-AT 补充治疗:仅用于严重的α1-AT 缺乏并有肺气肿的患者,但价格昂贵,不推荐用于与α1-AT 缺乏无关的COPD 患者。②抗生素:除非治疗感染引起的COPD 急性加重和其他细菌感染,不推荐常规使用。③黏痰溶解剂:虽然少数患者对黏痰溶解剂治疗有效,但总的益处较少,故不推荐广泛使用。④免疫调节剂:免疫刺激剂可以降低急性加重的严重程度,但据现有的资料尚不能推荐作为常规使用。⑤镇咳药:咳嗽对COPD 患者有显著的保护作用,故稳定期COPD 患者禁忌常规使用镇咳药。⑥血管扩张剂:稳定期COPD患者吸人一氧化氮可损害气体交换,与通气-灌注平衡的低氧性调节改变有关,故为禁忌证。⑦呼吸兴奋剂:如阿米三嗪(almitrine bismesy1ate),不主张在稳定期COPD 患者中常规使用。⑧麻醉剂:禁止用于COPD 患者,可引起呼吸抑制和加重高碳酸血症。也应避免使用可待因和其他麻醉剂。
长期发热的病因诊断方法(一)感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因不明原因长期发热(fever of unknown origin,FUO or FOU), 其定义为发热持续2—3周以上,体温≥38 5℃, 经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未能明确诊断者。FUO的原因复杂,但可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。感染仍是FUO 最常见、最重要的原因。根据近年我科不明原因长期发热110例临床分析显示,感染性疾病占FUO病因的52.7%,其中细菌性感染47例包括伤寒、感染性心内膜炎、败血症和腹腔脓肿等, 而结核病占感染性疾病的46.6%, 且以肺外结核居多(占结核病的2/3); 其次CMV病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为FUO,值得注意。近年来结核病有增多趋势, 尤其是老年人, 临床表现多种多样, 很不典型。结核病, 特别是肺外结核如深部淋巴结结核、肝结核、脾结核、泌尿生殖系统结核、血型播散性结核及脊柱结核临床表现复杂, 在长期不明原因发热中占相当比重,应予重视。详细询问病史和全面细致的体检可能提供一定线索, 抓住可疑阳性线索, 一追到底是明确诊断的关键。结核病一般起病缓慢, 以长期低热为主, 每于午后或傍晚开始低热, 次晨体温可降至正常; 可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适, 但体温不稳, 常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热, 或病情进展时出现高热, 呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热, 但一般情况相对良好, 有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常, γ-球蛋白比例增高, 血沉常增快, 结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应。然而, PPD试验阴性并不能排除结核, 特别是血行播散性肺结核。其早期X线胸片可正常, 李龙芸等总结整理1953-1997年中华内科杂志124例发热病例的临床病理讨论报道, 7例经尸检证实肺内有血型播散性肺结核者中有4例生前胸片正常, 生前作肝活检常有助诊断。该组14例结核病患者, 仅1例生前诊断与尸检相符, 余13例均误诊, 值得注意。肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断,可经X线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。脊柱结核好发于下胸腰椎,患者常诉腰痛或髋部疼痛, 活动后加重, 平卧位亦不减轻, 下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变, 若阴性, 高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT扫描以助诊断。肝脾结核很难诊断, 一般需要病理证实, 试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大, 持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性, 如伴贫血, 球蛋白增加, 碱性磷酸酶增高及血沉增快者, 应行肝穿刺活组织检查; 必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位, 且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者, 应及早剖腹探查确诊。脾结核可以FUO及脾肿大为主要表现, 发热伴左上腹不适者应作腹部B超或CT扫描, 有时可发现脾内占位病变, 因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难, 12个月试验性抗结核治疗亦难奏效,及时剖腹探查有帮助诊断的作用,脾肿大者尚有治疗意义。总之,FUO并腹内肿块者应及早剖腹探查。值得注意的是, 结核病尚可有变态反应性表现, 可有游走性多发性关节炎或关节痛及下肢结节红斑和发热, 水杨酸制剂无效, 仔细检查或询问既往有无结核病史,胸片发现结核灶或PPD试验强阳性提示结核,给予试验性抗结核治疗可奏效。无反应性结核常见于严重免疫抑制患者,可出现高热、骨髓抑制或类白血病反应应予重视。对可疑患者应及早行肝、脾、淋巴结活检.伤寒、感染性心内膜炎、膈下脓肿或肝脓肿也是FUO的常见病因。长期发热而白细胞计数正常或减低,特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作血培养检查, 如血、骨髓、粪便分离到伤寒杆菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价, 恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。感染性心内膜炎典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无明显心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素, 反复发热, 用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化, 注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤点淤斑等栓塞现象。拟诊者在抗菌药物应用前应多次抽血行血培养。及时作经体表二维超声心动图检查, 对探测赘生物的部位、大小、数目及形态均具诊断意义。必要时经食道作二维超声心动图,能检出1-1 5mm的赘生物,且不受机械瓣回声的影响, 其检出赘生物的阳性率达90%-95%, 明显优于经体表二维超声心动图。腹腔内脓肿是FUO常见病因, 尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。肝脓肿如脓肿位于深部, 肝肿大不明显, 局部体征轻微或缺如而以FUO为主要表现时易误诊。患者多有血清碱性磷酸酶增高, 肝酶异常和胆红素增高, 仔细查体仍可发现肝区压痛。细菌性肝脓肿患者毒血症状重, 多表现为寒战、弛张高热, 肝区胀痛等, 易并发中毒性休克, 周围血白细胞总数及中性粒细胞增高, 腹部B超可见多发液性暗区, 早期可见低回声区内有点状回声增强。腹部CT扫描对肝脓肿的诊断率达90%-97%。B超或CT扫描指导下诊断性穿刺获脓液可确诊。此外,本病可继发于败血症, 血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。阿米巴肝脓肿以单发脓肿居多,毒血症较轻,穿刺抽出巧克力色脓液和ELISA法检测血清阿米巴抗体有助诊断。膈下脓肿往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后,患者有高热等毒血症状,下胸或上腹部疼痛,可有胸腔积液或下叶肺不张等表现,胸腹部联合CT扫描是诊断膈下脓肿的较好诊断方法,在B超或CT引导下行穿刺获脓液可确诊。病毒性疾病一般病程自限, EB病毒和巨细胞病毒感染可作为FUO的病因,诊断主要依据为分离到病毒, 或血清学相应抗原或特异性IgM抗体检测。HIV患者并发机会感染时也可表现为FUO, 重视病史并检测HIV抗体有助诊断。此外, 对于长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现不明原因长期发热时尚应除外深部真菌病, 如合并粘膜念珠菌病时更应注意检查心脏和肺部,根据相关临床症状采集痰、尿或血标本作真菌培养以助诊断。可致发热的血液病发热待查是临床上常见且棘手的难题。某些血液病本身可致发热,应予重视。1 溶血性贫血溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如结缔组织疾患等)有关。常见发热的溶血性贫血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血性贫血等。溶血性贫血引起的发热合并贫血及溶血表现,且随着溶血被控制体温渐恢复正常。疟疾引起的溶血性贫血可致高热(39℃以上)、寒战、大汗等。2 恶性组织细胞增生症(恶组)该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。3 反应性噬血细胞综合征该病致发热与恶组类似。但在本质上属良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自限性,发热可随血象改善而消失;若是感染引起的反应性噬血细胞增多,发热往往与感染有关。控制感染,则控制发热。4 淋巴瘤淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。肾上腺皮质激素和化疗效佳。此类发热合并淋巴瘤的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔增宽、肝脾大或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病理查到淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。5 急性非淋巴细胞白血病M7型该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨核细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体温可有一定程度改善。完全缓解病人,体温可正常。