关键词 椎弓根钉棒;胸腰椎体;骨折;脱位;自2003年起,笔者应用椎弓根钉、棒加植骨融合治疗胸腰椎骨折、脱位17例,取得了良好效果。1. 临床资料1.1一般资料 本组17例,男13例,女4例;年龄20-58岁,平均31岁。其中高处坠落伤6例,车祸伤11例。损伤节段T61例,T101例,T113例,T125例,L14例,L22例,L31例。骨折按Denis分类法:屈曲压缩性骨折4例,爆裂性骨折12例,屈曲旋转性骨折脱位1例。神经功能按Frankel分级:A级2例,B级1例,C级5例,D级5例,E级4例。术前均摄胸腰椎X线片检查及CT检查,其中14例行MRI检查。测量伤椎手术前后椎体前后缘的高度、伤椎椎管面积、脊柱楔变角度,观察并比较手术后神经功能。手术时间为伤后3-10d。1.2 手术方法 在全身麻醉下,患者俯卧于脊柱手术床上,以伤椎为中心作后正中切口,暴露伤椎以及上下位椎板,关节突及横突,结合C型臂X线机透视确定伤椎上下椎体的椎弓根,并准确拧入椎弓根螺钉,用套筒把骨折椎螺钉上下撬拔并向前推压,内收协助复位,如果患者有神经损伤需行椎板切除,椎管减压探查,观察脊髓损伤情况。减压及内固定后将骨折椎上下关节突咬毛糙并暴露出骨质,将减压的椎板及棘突碎骨及骨条放置于上下椎间关节或行横突间植骨,切口放置引流管,术后48h拔出。本组手术时间为2-4h,平均出血量400ml,患者卧床时间6-8周,然后戴胸背支具离床活动。2 结 果 本组全部获得随访,随访时间3个月-3年,平均18个月。术后伤椎高度和脊椎楔变角均有满意恢复,脊髓神经功能损伤按Frankel分级改善。详见表1.2 表1 胸腰椎骨折17例手术前后影像学测量情况指标 术前 术后 椎体前缘高度(%) 42.5±0.75 95.2±0.55椎体后缘高度(%) 71.6±0.55 97.2±0.85楔变角度 32±10 78±10伤椎椎管面积(%) 20.9-75.5 90.4-97 表2 胸腰椎骨折17例手术前后神经功能Frankel分级Frankel分级 术前 术后A级 2 2B级 1 0C级 5 3D级 5 1E级 4 03 讨论胸腰椎骨折,目前多数学者主张手术治疗通过AF、RF、USS等椎弓根内固定物的植入,主要是恢复伤椎的高度和序列,恢复椎管的正常容积,重建脊柱的稳定性支撑伤椎,从而使之骨性愈合【1】。由于伤后患者卧床休息,伤椎均有不同程度的体位复位,因此,术前首先要正确测量椎弓根的横径和倾斜角,从而选择适宜的长度和直径的椎弓根钉。椎弓根呈椭圆形、圆柱状,周围由骨皮质组成,中心有薄层骨松质,故在脊椎骨中为骨质最坚硬部分,胸椎及腰椎的椎弓根横断面积在0.6-1.3cm2。其下方有脊神经通过,内侧与脊髓硬膜囊紧密相邻,所以椎弓根上方和内侧比较危险。使用椎弓根螺钉内固定时,常规摄脊柱X线片和CT检查,合并有脊髓神经损伤,常规行MRI检查脊髓损伤情况。通过术前X线片及CT检查,判断椎弓根是否损伤,测定椎弓根的直径,选择适宜的椎弓根螺钉【2】。因为下腰椎椎弓根最粗,其次是下胸椎,L1、L2椎弓根最薄,因此胸腰段是手术中值得注意的部位。胸椎内固定螺钉,选择的长度为35-40mm,直径为50-55mm,腰椎内固定螺钉,选择椎弓钉的长度为40-55mm。直径为55-65mm,从而确保手术的安全性。选择好椎弓钉后,必须使椎弓根钉正确植入,是手术成功与否的关键。因此术中根据解剖定位结合X线机监视确定进钉的方向和位置尤为重要,不正确的椎弓根钉植入可导致不良的撑开复位,往往起不到固定作用,反而易损伤脊髓和神经根,同时易导致断钉及松动,后凸畸形和植骨的不融合。本组队胸腰椎骨折合并有脊髓损伤的患者,在行椎弓根内固定的同时行椎板减压,从而彻底解除脊髓压迫【3】。在脊柱骨折手术固定中,笔者认为术中植骨很重要。本组在椎弓根钉固定后,全部给予关节突、椎板间或横突间植骨,因为脊柱骨折的早期稳定性主要依靠器械内固定,而这样的固定只能起短期效果,远期固定主要是依靠植骨融合,植骨是手术远期效果的重要保证。通过本组治疗,笔者认为椎弓跟螺钉内固定加植骨是治疗胸腰椎骨折的一种较好的方法。椎弓根钉、棒系统的优点是:1三柱固定,效果确定且可靠。2固定节段短,最大限度保留脊柱的运动功能。3通过撑开纤维环,前、后纵韧带起到间接复位、减压的作用;4可同时行后路椎板切除,也可经椎弓根或后外侧直接减压;5可行后外侧植骨融合,伤椎内植骨强化伤椎,也可经伤椎椎弓根行椎间或横突间植骨融合术;6固定方法较以往的Harrington棒、Leque棒等内固定系统损伤更小。 参考文献1 史源欣,张永良,李强等。经椎弓根APF系统治疗不稳定胸椎骨折。中国矫形外科杂志,2002,9(3):3062 付秋瑞,刘学沈,田慎等。胸腰段脊柱骨折手术内固定物的选择。骨与关节杂志,1993,8(2):1053 殷渠东,郑祖根。胸腰椎爆裂性骨折的研究进展、中国脊柱脊髓杂志,1995,5(1):43 发表于《中国骨与关节损伤杂志》(收稿:2007-04-26)作者:白城中心医院骨科 刘湘 李雪 孙秋玲 刘红梅
关键词 Essex-Lopresti损伤前臂纵向不稳定桡骨头骨折 下尺桡关节损伤1.临床资料1.1 一般资料 男性患者, 44岁。因高处坠落伤致右腕、右肘疼痛、活动受限约2小时入院。查:右肘关节外侧肿胀,桡骨头压痛阳性,可触及骨擦感及异常活动。右前臂旋转功能受限,右腕关节桡偏畸形,尺骨头隆起浮动感阳性,“琴键症”阳性,尺桡间隙及下尺桡关节压痛阳性。右肘关节及腕关节主动屈伸功能受限,前臂旋前功能轻度受限,旋后功能明显受限。辅助检查:X光片显示:右桡骨头粉碎性骨折,桡骨向近端移位,下尺桡关节间隙增大,桡骨短缩,尺骨头向背侧移位,尺桡骨远关节面呈阶梯状。肘关节三维CT显示:右桡骨头粉碎性骨折,骨折向前外侧移位。入院诊断:Essex-Lopresti损伤(Edwards分型Ⅰ型)1.2 手术方法 臂丛麻醉生效后,常规强力碘酒消毒手术区及患肢皮肤,铺无菌手术巾,上驱止血带,压力适当。取右肘关节Kocher切口,长约6.0cm,在切口远侧辨别肘肌与尺侧腕伸肌肌间隙,沿肌间隙切开深筋膜,将肘肌与尺侧腕伸肌从关节囊上游离后牵开二肌,暴露近端的环状韧带、关节囊及远端的旋后肌,在旋后肌深面显露骨间背神经,前臂旋前位使其保持松弛状态,并在直视下加以保护。在尺骨副韧带前侧纵形切开环状韧带和关节囊,形成前、后两瓣,用细丝线各缝合两针向两侧牵开显露关节腔;桡骨头呈粉碎状,并完全移位成三块游离骨折块,骨折块与关节囊及滑膜无相连,行桡骨头碎裂骨块体外拼接,将三块骨折块用以直径2.0 mm螺钉关节面下固定保持关节面的完整且平整性,螺钉做埋头处理,将桡骨头、颈顺利解剖复位,用指骨钛板固定桡骨头颈,远端2枚放置于桡骨头安全区(前臂完全旋前,肱桡关节间隙至桡骨粗隆远侧。具体说:前臂完全旋后时,桡骨外侧近段显露的最短安全范围为2.2㎝;前臂完全旋前时,桡骨外侧近段显露的最短安全范围为3.8㎝)。桡骨头骨折固定结束。按压尺骨头, “琴键症”阳性,浮动感明显,尺骨头仍向背侧脱位,行腕关节尺偏牵引,下压尺骨头牵拉闭合复位脱位的下尺桡关节,2枚2.0 mm克氏针于下尺桡关节近侧经皮固定下尺桡关节于旋后位,C型臂透视见下尺桡关节复位良好,下尺桡关节固定结束。肘关节屈曲90度位置前臂旋后位石膏托固定。2. 结果 本病例术后4周拔除固定下尺桡关节的克氏针,5周去除石膏外固定,在医师指导下行腕、肘关节功能练习。患肢术后2个月后逐渐持重练习,复查X线片示桡骨头骨折解剖复位,骨折线模糊,下尺桡关节位置正常;肘关节和腕关节主动屈曲、伸直活动正常;右前臂旋前80°,旋后60°,轻度受限;无明显疼痛感觉,肌力与健侧比较无明显差别,治疗效果满意。3. 讨论桡骨头或桡骨颈骨折、骨间膜损伤合并下桡尺关节脱位(包括三角纤维软骨复合体损伤)三联征被称为Essex-Lopresti损伤。1931年Brockrnan首次报道1例此类损伤患者发生了迟发性桡骨近侧移位。随后1946年Curr等报道1例前臂下尺桡关节分离脱位病例。1951年Essex-Lopresti报告了2例急性桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位患者,并发现:①下尺桡关节、前臂骨间膜和桡骨头损伤的机制是由下至上纵向暴力传导,存在纵向不稳定;②前臂骨间膜和下尺桡关节损伤临床表现隐匿,常常引起漏诊、误诊;③若切除桡骨头,可很快发生桡骨向近端移位,造成因尺—腕撞击所致的腕部疼痛和因桡骨与肱骨头撞击所致的肘部疼痛,从此以Essex-Lopresti的名字命名此类损伤。其损伤机制多为腕外展、肘关节屈曲或伸直、前臂旋前,外翻及纵向暴力,上肢伸直时严重跌倒可造成桡骨头或桡骨颈骨折、远侧尺桡关节损伤和近侧很长一段骨间膜撕裂。存在桡骨头骨折、骨间膜撕裂所致前臂纵向不稳定。尺桡骨通过前臂骨间膜相连,骨间膜由薄的膜性部分和厚的腱性部分(中央带)组成。中央带占骨间膜结构的中1/3,骨间膜所受应力绝大部分由其承受。在骨间膜近侧有一腱性斜索呈扁带状,起自尺骨粗隆外侧缘斜向下止于桡骨粗隆稍下方。临床上的骨间膜损伤并非骨附着部撕裂而是中央带撕裂,骨间膜在前臂起着重新分配应力的作用,使得应力在近端尺桡骨得到进一步分散,应力分布随着前臂的旋转而变化。三角纤维软骨复合体是腕部尺侧的一个由多个韧带组成的复合体,对下尺桡韧带的稳定性也起着非常重要作用。前臂纵向稳定主要由桡骨来维持,骨间膜和三角纤维软骨复合体是次要稳定因素。当桡骨小头切除后骨间膜的中央束是防止桡骨向近端移位的最主要结构,起到了一个韧带样作用,提供桡骨的纵向稳定性。此类损伤常引起长期的腕关节疼痛、抓握力下降及前臂旋转功能受限等功能障碍,严重影响患者的生活质。Essex-Lopresti损伤发病率极低,据统计桡骨头骨折约占肘部骨折的6%,而Essex-Lopresti损伤仅占桡骨头骨折的1%,首诊误诊率高是其主要特点之一。由于此类损伤的严重后果,疑似此类损伤病例应摄腕关节或前臂全长标准正侧位X光片检查,以防漏诊及误诊情况发生。在标准正位X线片上,患侧尺骨正向变异超过健侧2 mm(包括2 mm)时可考虑为下尺桡关节损伤,超过健侧7 mm时提示骨间膜完全破裂。既往桡骨头粉碎性骨折病例早期大多行单纯桡骨头切除术,但桡骨头切除术后会引起许多并发症,包括肘部疼痛、肘及腕关节不稳定、切除端新骨形成、桡骨向近端移位、下尺桡关节半脱位、肘外翻增大、迟发性尺神经炎等。因此是否存在前臂骨间膜和下尺桡关节损伤是治疗桡骨头骨折之前必须首先考虑的问题,如果存在前臂骨间膜和下尺桡关节损伤则行桡骨头切除手术则为禁忌症,保留桡骨头的完整性维持桡骨长度及肱桡关节关系,保证前臂纵向稳定性非常重要。本病基本治疗原则是恢复或重建桡骨长度,同时复位并稳定下尺桡关节。在可能的情况下应尽量在早期对桡骨头骨折施行切开复位内固定,如桡骨头骨折粉碎程度严重不能施行内固定则可考虑进行人工桡骨头假体置换。近些年的生物力学研究和临床研究结果都表明现在金属桡骨头假体较硅胶桡骨头假体置换提供了更足够的生物力学强度,不仅能重建肘部的生物力学稳定性,还能有效地防止桡骨向近端移位,所以是比较公认的桡骨头人工假体选择。对于下尺桡关节脱位应早期复位并固定。在恢复桡骨长度后,复位并检查下尺桡关节稳定性,如稳定则可用石膏将前臂固定旋后位,如不稳定则用2.0mm克氏针或螺钉将其固定。前臂完全旋后位可有效维持下尺桡关节的复位, 并使桡骨头完全与肱骨小头接触。Failla提出了一期修补前臂骨间膜的重要性,但也同时指出修补骨间膜的手术袭扰可能会造成臂僵硬或尺桡骨之间骨桥形成,虽然给予口服吲哚美辛预防异位骨化发生,但是临床观察其效果有限。参考文献:1、 蒋协远,公茂琪,张力丹等,肱骨小头移位骨折的手术治疗,中华医学杂志,2001,81:293-2942、 王传舜,周建伟,黄煌渊。Essex-Lopresti 损伤诊断与治疗[ J]。 国际骨科学杂志,2007, 28( 1):13-14。3、 李庭,蒋协远,王满宜。Es sex-Loprest i 损伤[ J ]。中华骨科杂志,2003,23( 12):736- 737. 4、 张力丹, 蒋协远,王满宜等。桡骨头骨折的手术内固定治疗,中华创伤骨科杂志7 dbbd7 %’ dd&_dU。作者:刘湘 吉林省白城市中心医院 骨科发表《中国骨与关节损伤杂志》