近年来,甲状腺癌越来越常见了。甲状腺癌中约 90% 以上是分化型甲状腺癌(DTC),DTC是相对良性发展的恶性肿瘤,手术是治疗甲状腺癌最主要的办法。DTC总体预后较好,但其中约 30% 的DTC术后会出现复发或转移,其中约 2/3 发生在术后年 10 年内。因此术后应该规范化地进行长期随访、动态观察,早期发现肿瘤复发及转移,及时调整治疗方案。这其中比较重要的一项治疗手段就是促甲状腺激素(TSH)抑制治疗。DTC术后TSH抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度,目的是补充甲状腺癌病人所缺乏的甲状腺激素的同时抑制肿瘤细胞生长,TSH 抑制治疗用药首选L-T4口服制剂。但是长期使用超生理剂量甲状腺激素可造成亚临床甲亢,特别是TSH长期维持在很低水平(<0.1Mu/L)时,可能影响DTC患者的生存质量,加重心脏负荷和心肌缺血,引发静息状态下心动过速、心房颤动、脉压差增大等,减少甲状腺素的剂量后上述诸多情况可逆转。TSH长期抑制带来的另一副作用是增加绝经后妇女骨质疏松症的发生率,可能导致其骨折风险增加。因此,近年来,TSH抑制治疗的理念发生了转变,提倡兼顾DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险,制定个体化的目标。TSH抑制治疗最佳目标值应满足:既能降低DTC的复发、转移,又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用,提高生存质量。复发危险度分层是评估甲状腺癌术后复发风险的方案体系,有助于预测病人预后,我国 2012 年发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中基于肿瘤大小及病理分型、有无腺外累及、有无远处转移等条件建议将其分为低危、中危和高危 3 层。低危组:符合下面全部条件者:无局部或远处转移、所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除、肿瘤没有侵犯周围组织、肿瘤不是侵袭型的组织学亚型,并且没有血管侵犯、如果该患者清甲后行全身碘显像,甲状腺床以外没有发现碘摄取。中危组:符合以下任一条件者:初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯;有颈淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取;肿瘤为侵袭型的组织学类型,或有血管侵犯。高危组:符合以下任一条件者:肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官;肿瘤未能完整切除,术中有残留;伴有远处转移;全甲状腺切除后,血清Tg水平仍较高;有甲状腺癌家族史。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中对 TSH 抑制治疗副反应风险分为低危、中危和高危 3 层。低危:符合下述所有情况:中青年;无症状;无心血管疾病及危险因素;无心律失常;无肾上腺素能受体激动的症状和体征;无合并疾病;绝经前妇女;骨密度正常;无骨质疏松的危险因素。中危:符合下述任一情况:中年,高血压,有肾上腺素能受体激动的症状和体征,吸烟,存在心血管疾病危险因素或糖尿病;围绝经期妇女;骨量减少;存在骨质疏松的危险因素。高危:符合下述任一情况:临床心脏病;老年;绝经后妇女;伴发其他严重疾病。我国 2012 年发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》给出建议,即DTC术后随访方案制定应根据肿瘤复发危险度分层和 TSH 抑制治疗的不良反应风险分层,制定个体化治疗目标以评估 TSH 抑制治疗效果,即基于双风险评估的 TSH 抑制治疗目标。根据双风险评估结果,制定个体化治疗方案,在 DTC 病人的初治期(术后 1 年内)和随访期中设立相应 TSH 抑制治疗目标(见下表)由此可见,根据不同病情,TSH抑制的目标是不同的,我们可以根据上面表格来对号入座,看看自己属于哪一组人群,与医生一道来制定自己的控制目标,这样更有利于减少药物治疗带来的副作用,而又不至于使肿瘤复发。参考文献:2012中华医学会内分泌学分会《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》
胰岛β细胞功能进行性减退和胰岛素抵抗是2型糖尿病的两个重要发病机制。2型糖尿病的自然病程揭示,患者早期存在胰岛素抵抗,随着胰岛β细胞功能减退,分泌胰岛素的质和量不足以维持正常葡萄糖代谢和难以克服胰岛素抵抗时才会出现临床高血糖,而且随着病程进展,胰岛素分泌不足便成为主要矛盾。UKPDS研究显示,在2 型糖尿病初诊时,病人β细胞的功能约为正常人的50 % ,随着病程的延长,β细胞功能将以每年4.5 %的速度进行性下降。也就是说,2型糖尿病,不仅仅存在胰岛素抵抗,同时也存在胰岛素作用不足,胰岛功能进行性下降,因此,对于临床上需要应用胰岛素治疗的2型糖尿病患者,及时应用胰岛素,对于胰岛功能的恢复及血糖的控制是有利的。
临床上我见过许多糖尿病患者认为“西药副作用大,长期服对身体有害”,因而去药店购买那些“无副作用的、能够根治糖尿病”的“纯中药”,结果发生了严重的低血糖,有的患者甚至出现了昏迷而来就诊,其实那些所谓的“纯中药”, 是某些不法经营者为了牟取暴利而生产的,不是国药准字号的正规的药物,我们不知道成分,因而也就不知道这些所谓的“纯中药”到底会有那些副作用,奉劝病友不要上当,而应到正规的医院接受正规的糖尿病治疗。任何药物,包括中药和西药,都可能产生副作用和不良反应。在患者肝肾功能正常时,药物能够在肝脏及肾脏正常代谢和排泄,并不增加身体负担,因而用药是很安全的。只有在肝肾功能出现严重障碍时,在专业医生的指导下,患者应严格控制药物的使用。目前临床上应用的各种治疗糖尿病的西药都是经过多重筛选,在反复进行实验和多年临床基础上得到确认的安全、有效的药物,因此患者用药时无须过多忧虑。关键是抓住主要矛盾,在医生的指导下合理选用正规的药物,不要自作主张滥用药物。
内分泌科门诊亚急性甲状腺炎的患者还是不少的,好多患者朋友发病之前可能有感冒的病史,或者最近比较累,工作紧张,家里有老人住院了需要护理,又着急上火的,结果就出现了脖子疼,心慌,乏力甚至发热等症状而前来就诊。 亚急性甲状腺炎是甲状腺炎中比较常见的一种。发病原因未明,可能与病毒感染或病毒产生的变态反应有关,大多数病人起病较急,典型的表现为甲状腺部位有逐渐的或骤然疼痛,通常疼痛开始于一侧甲状腺,很快向腺体其他部位和耳根及颌部放散,常常伴有全身不适、乏力、肌肉疼痛,严重的病例伴有发热,也有的患者甲状腺部位没有疼痛,但这并不能排除亚甲炎的可能。因为有病理结果证实,确实存在不伴有疼痛的亚急性甲状腺炎。还有的患者可能表现为声音嘶哑和吞咽困难,多数的病人的症状在病后3-4天内达到高峰,1周内消退,也有不少病人起病缓慢,超过1-2周,病情起伏波动持续3-6周,多于几个月内消退,而不遗留甲状腺功能异常。病后1周内,约一半病人伴有甲状腺功能亢进的表现:包括兴奋、怕热、心慌、颤抖及多汗等;患者常常诉说心悸、乏力,倦怠,这些症状是由于急性炎症时从甲状腺释放出过量的甲状腺激素引起的,触诊的时候,多数患者的甲状腺呈轻度到中度肿大,质地硬,伴有结节,有剧烈触痛。在疾病消退过程中,少数病人可以出现肿胀、便秘、怕冷、瞌睡等甲状腺功能减低表现,但这些表现持续时间不长,最终甲状腺功能可以恢复正常。化验甲状腺功能会显示:甲状腺激素水平升高,血沉高;甲状腺超声,提示甲状腺内部有片状低回声区;甲状腺ECT提示甲状腺吸碘率明显降低。在临床中,根据以上的表现,基本可以确定诊断。那么,得了亚甲炎,很难受,我们该怎么治疗呢?首先要明确,亚甲炎是一个自己会痊愈的疾病,病程一般持续1-2个月,这期间,患者可能会有颈部疼痛、发热等症状,但是虽然经过一系列痛苦的煎熬,最终仍然会慢慢自行恢复的。因此亚甲炎的治疗,有以下3种方案可以选择。(1)如果症状比较轻,患者可以挺过去,那么就什么药都不吃。一般挺过3-4周,疾病就进入好转期。(2)如果疼痛加重难以忍受,影响生活或睡眠,或者发热难受,可以选择非甾体抗炎药也就是 “解热止痛药物”控制症状,比如洛索洛、依托考昔、芬必得等口服。既可以止痛,又可以退热。(3)如果疼痛剧烈,发烧持续不退,并且止痛退烧药物无效,那么可以考虑最后一条治疗方案:用糖皮质激素进行治疗:强的松(又称为泼尼松),一般每天两次或三次,每次10mg;用药后,效果非常显著,发热和疼痛可在短期内明显好转。病情好转,结节消失后激素就可以逐渐减量了。整个调药过程需要在医生帮助下完成。用激素治疗亚甲炎,效果很好,但存在较高的 “疾病和疼痛复发”的风险。大多数患者,强的松减量后,甲状腺疼痛会再次出现,病情反复,病程延长。 有的患者甚至疾病反复3-6个月还没有好。因此,除非病情非常严重,不建议患者应用糖皮质激素治疗亚甲炎。(4)有心悸,可以口服心得安治疗,每日3次,每次10mg。(5)有甲减的时候,病情轻者可不必处理,病情重者,建议口服左旋甲状腺素替代一段时间,约5~10%的患者发生永久性甲状腺功能减退症,需要长期甲状腺激素替代治疗。(6)治疗过程中,注意需要多休息,避免劳累,放松心情,加强营养,以促进疾病的恢复。本文系刁迎斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
骨质疏松症是一种以骨量减少、骨微结构退化为特征,从而导致骨强度下降,骨头“变脆”,容易发生骨折的一种全身代谢性骨病。按照字面上的解释就是多孔的骨骼,这种骨骼比正常的骨骼松脆,好比腐朽的木头,出现了许多孔隙,骨的韧性、强度均下降,其质量也随之降低,容易发生骨折,是骨代谢紊乱引起的全身性疾病。 骨质疏松症的早期症状并不明显,极易被忽视,大部分患者发现有骨质疏松症往往是在已经发生骨折之后,X线或骨密度检查时才确诊的,因此我们应在充分了解概念的同时,重视骨质疏松的早期症状:1.疼痛:疼痛是骨质疏松症最常见、最主要的症状,以腰背部多见。2.身高缩短、驼背:它是由于骨质疏松造成椎体变形而引起的,是临床上的重要体征之一。 3.骨折:骨质疏松症最严重的后果是骨折。常见部位包括髋部、胸腰椎、桡骨远端、肱骨近端及踝部。
我国是糖尿病的第一大国,截止到2016年中国糖尿病患者约有1.1亿人,约占成年人总数的10%,也就是说每10个人中就可能有一位糖尿病患者。国际糖尿病联盟(IDF)预计到2040年,我国糖尿病患者数量将
我认为糖尿病的朋友饮食的原则和健康人没有什么两样,主要就是粗细搭配,荤素搭配,什么都可以吃,但什么都要少吃,做到营养均衡,不偏食;避免油炸食物,烧烤食物,高糖高油脂的食物。任何一种食物都不可能含有人体所必需的所有的营养素,因此我们平时日常饮食种类应尽可能丰富,才能做到各种营养均衡。今天,我想和您谈谈三大营养物质(碳水化合物、蛋白质、脂肪)到底该怎么搭配怎么吃。首先我们来说说碳水化合物,碳水化合物的主要来源是我们的主食,主食指的就是米饭、馒头等粮食为原料做出来的食物。主食类食品提供的热能应占每日总热能的50~60%。白米和白面都可以吃,建议每日进3餐,每餐不宜超过2-2.5两,但也不宜少于1.5两。粗粮的好处是富含纤维和维生素B族(比如荞麦、玉米、小米、薏米等等),使粮食中的淀粉消化、吸收较慢,从而使血糖升高得较慢,但提供能量较慢,可与精米精面搭配起来适当进食。含糖点心、饼干、饮料(包括各种软饮料、雪碧、可乐等等)、冰激凌、巧克力等含有大量的糖和油脂,这些食物可以产生能量但不含其他营养物质,吃进去后吸收较快,会使血糖升高明显,除非是发生低血糖,否则就尽量就不要吃了。如果实在馋了想吃,那您吃完以后就出去跑两圈吧。然后呢,我们来说说蛋白质,蛋白质是构成我们身体组织细胞的主要原料,蛋白质类的食物主要是指鸡鱼肉蛋奶豆腐等,蛋白质提供的热能应占全天总热量的15%。建议每天吃一个白水煮鸡蛋,2两瘦肉(2两瘦肉相当于一个手掌大小,猪肉、牛肉、牛肉、鸡肉、鱼肉均可),可以喝半斤牛奶,或者1~2两豆制品,从而保证我们身体新陈代谢的需要。我们的身体细胞每天都在新陈代谢,新陈代谢需要原料,其中重要的组成部分就是蛋白质,如果蛋白进食过少,就可能产生营养不良,表现为乏力、皮肤干糙、毛发脱落或头发发黄,四肢肌肉萎缩等。严重时还可能出现全身浮肿等。接下来我们来说脂肪,脂肪包括我们能看得见的脂肪:各种烹调油、大豆油、花生油、黄油、动物油、动物外皮;还有看不见的脂肪:肉、禽、鱼、奶制品等当中也含有一定量的脂肪,以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、松子、榛子、开心果、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包等。脂肪会使得食物变得美味,我们不知不觉会吃多。过多摄入脂肪会导致高血脂,与心、脑血管疾病发生有关,增加胰岛素抵抗,降低胰岛素敏感性,使血糖升高,因此我们应该尽量减少脂肪的摄入。脂肪性食品提供的热量应低于我们每日总热量的30%。食用油每人每天不超过一个瓷勺。说到脂肪,其实脂肪也分好脂肪和坏脂肪,比如说像深海的鱼类含有不饱和脂肪酸比较多,能降低胆固醇、甘油三酯,而我们平时吃的牛羊肉猪肉含饱和脂肪酸比较多,进食过多,则可能升高血脂,促进动脉硬化等等。那我们如何做到少摄入脂肪性食物呢?我们可以多从烹饪方法上想办法,比如避免煎炸食品,炒菜宜清淡,推荐蒸的、煮的菜,炖菜等。看来,关于饮食,讲究还真是多,待以后再和大家慢慢聊吧。本文系刁迎斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。