丛集性头痛是一种原发性的三叉自主神经性头痛,以反复发作、短暂的单侧剧烈头痛为特征,疼痛通常剧烈难忍,发作常具有周期性,分为年周期节律和日周期节律,头痛多固定在每天的某些时刻发作,多在夜间,尤其是入睡后1~2小时。疼痛部位通常固定于一侧眼眶及其周围,可放射至鼻、颊、上颚、牙齿,甚至整个半侧头部。头痛发作较为规律,缓解期时症状完全缓解,一般数月甚至数年。我治疗过的一位患者,她自己是西药药剂师,在各大医院神经内科看遍了,口服止痛药、激素、家庭吸氧长达二十年。但是每年春夏交接、夏秋交接,都会定期发作。2019年秋因为拒绝使用止痛药抢救,转而寻求针灸治疗,才出现转机。经过针灸治疗+中药+心理疗法。已经第3个年头了,未再服用止痛药、激素,未再吸氧。建议有类似病情患者,尝试中医针灸,减轻病痛!祝君健康!
摘要:多发性硬化症属于神经系统的重要疑难病症,一直是临床工作的重点、难点,临床报道针灸治疗本病疗效确切,但其治病的机制机理研究甚少,缺乏系统的分析。本文试图综合针灸疗法中的针刺结合黄芪穴位注射治疗本病的临床价值入手,突出其优势,为多发性硬化症提供一定的治疗或研究的方向。关键字:针刺结合黄芪穴位注射;多发性硬化症;分析中图分类号:R245.9+5 文献标识码:A多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用的自身免疫性疾病。临床表现为空间和时间上的多发性,大部分呈复发.缓解病程,但有逐渐加重并最终导致病残的趋势,视神经与脊髓受累在我国最为多见。本病多发于中年人,女性发病率略高于男性,复发率、 致残率、死亡率很高,给社会、家庭和个人造成极大的经济和心理负担,目前临床上多用激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白静脉滴注、β-干扰素、环孢霉素A等治疗,但是药物疗效不佳、毒副作用大、不能阻止疾病进程、某些药物价格昂贵,难于在临床上推广等多种因素都严重影响了MS患者的治疗效果。近年来,在世界范围内MS发病率不断提高,引起医学界的广泛关注。针灸是中国传统医学的一颗奇葩,其治病效果得到了整个医学界的认可。它在中医理论指导下,结合经络理论辩证取穴,临床上治疗MS取得了不错的疗效。近几年这方面的报道不断增多。郝勇、刘海沛[1]用醒脑开窍针刺法选取内关、水沟、三阴交、极泉、委中、尺泽、阳陵泉、风池、完骨、天柱各穴针刺,并结合华佗夹脊穴治疗28例MS患者,达到了患者停药或减药的效果,改善了患者的病情,有效率81.8%。张福顺[2]报道刘公望教授取督脉(大椎至腰阳关穴)、顶颞前斜线-------------------------------------------基金项目:国家973计划项目(No:2009CB522902)作者简介:谢洪武(1985-),男(汉族),福建龙岩人,现为江西中医药大学附属医院针灸康复科住院医师、助教,主要从事针灸效应及脑机制研究工作。(MS6)、顶颞后斜线(MS7)、膀胱经第一侧线排刺(心俞穴至肾俞穴),后溪、申脉、足临泣、阳陵泉、百会、哑门、环跳、委中、足三里、绝骨、跗阳、三阴交、昆仑诸穴并配合补阳还五汤或补中益气汤加减治疗四例MS患者,均取得不错疗效。杨光[3]报道一例中医辨证为肝肾阴虚之痿证的MS患者,采用醒脑开窍针刺法加华佗夹脊穴,选取三阴交、太溪、风池、完骨、天柱行补法,内关、人中、极泉、尺泽、委中、太冲行泻法,足三里、阳陵泉行平补平泻,华佗夹脊穴针刺C1-C7、L2-L5,并配以中药六味地黄汤加减,取得了很好的疗效。何庆勇、张吉等 [4]选取大椎、至阳、命门、合谷、秩边、华佗夹脊穴进行针刺并配合中药虎潜丸治疗MS患者11例,有效率81.82%。聂卉 房丽等[5]以双侧背俞穴为主穴,三阴交、太溪为辅穴治疗12例MS患者。结果:显效2例,有效9例,无效1例,总有效率91.7%。丁金榜、丁辉[6]头针、耳针、电针同时或交替使用治疗一例MS患者,治疗40天后,患者可以独自起卧、翻身,并可在人搀扶下走路;半年后患者可以单独行走数十里,疗效显著。研究已经明确,针刺通过调动人体自身的调节机制来达到治疗疾病的目的,可以有效改善神经症状,调节免疫功能,对自身免疫性疾病有显著的优势。其因人而异、辩证取穴治疗可以从整体上改善患者体质,减少疾病的复发和西药带来的骨质疏松、骨髓抑制、白细胞减少等毒副作用。近几年,针灸疗法在自身免疫性疾病治疗上取得疗效的同时,其治病机制的研究也不断深入,这为针灸疗法的发展以及整个医学的发展意义都是非常巨大的。穴位注射即根据所患疾病,按照穴位的治疗作用和药物的药理性能,选用相应的穴位和药物,并将药液注入穴位内,以发挥经穴和药物对疾病的综合效应,从而达到治疗疾病的目的[7]。穴位注射疗法是近几年才开始应用的一种新疗法,但是因为其有效性高,临床的应用推广很快,并取得了不错的疗效。隋彬[8]选取内关、合谷、足三里、神门四穴,黄芪注射液、血塞通注射液两药交替使用进行穴位注射,治疗心动过速患者50例,结果痊愈35例,有效率94%。张琳、杨洪涛等 [9]治疗慢性肾衰竭Ⅲ期患者43例,在对症治疗的基础上选取足三里和肾俞穴给予黄芪注射穴位注射,30天后观察治疗前后血清肌酐、尿素氮、24 h尿肌酐定量、内生肌酐清除率、血红蛋白及血浆白蛋白等指标的变化,结果与治疗前比较, P<0.05;与对照组治疗后比较, P<0.05。陈玉其、李玉堂[10]将70例随机分为穴注组和对照组各35例,分别给予黄芪注射液穴位(第9、10、12胸椎脊突下各旁开0.5寸之夹脊穴)注射和普瑞博思片、阿莫西林、胃达喜常规治疗。结果证明黄芪注射华佗夹脊穴与口服西沙必利、阿莫西林和铝碳酸镁的联合治疗相当。高广慧[11]用单纯针刺方法和针刺加穴位注射方法治疗80例中风患者,针刺取穴为风池、曲池、足三里、合谷、肩井、手三里、手五里、外关、中渚、后溪、环跳、委中、梁丘、伏兔、承山、昆仑、阳陵泉、解溪、太冲,并在足三里、合谷、曲池三穴处穴注黄芪注射液。结果针刺加穴位注射治疗方法在患者体质、运动功能、全血粘度、红细胞压积、胆固醇、血清甘油三脂等方面改善程度均优于单纯针刺方法。近两年,笔者尝试选用具有补益脾肺,益气升阳作用的黄芪作为穴位注射药物,并尝试把针刺和黄芪穴位注射这两种疗法结合应用,已经成功治疗3例MS患者,门诊上的MS患者也逐渐增多。针刺疗法结合穴位注射疗法治疗MS的疗效临床上已经得到证实,但是遗憾查阅文献,已有的报道多是个例报道,对其治疗MS的机制研究尚缺,这势必影响这种综合疗法在临床上发挥作用。目前医学上对MS发病机制的研究多认为与遗传因素、感染因素和免疫因素等多种因素有关,最流行的观点认为首先是由于病毒感染引起炎性反应、遗传因素等导致血脑屏障破坏,导致某种激活的免疫T细胞进入中枢神经系统并在此停留,其中,专一性识别碱性髓鞘蛋白(MBP)的T细胞能够识别碱性髓鞘蛋白[12]。激活的T细胞同时释放IFN-γ、肿瘤坏死因子-a、IL-1β等细胞因子和趋化因子,继而刺激小胶质细胞和星形胶质细胞,增加其它新的炎症细胞,包括产生抗体的浆细胞、抗髓鞘抗体和激活的巨噬细胞/小胶质细胞,并导致其它形式的免疫反应发生,由此所致的一系列复杂级联反应均参与髓鞘的脱失和组织损伤[13],这种继发机制攻击髓鞘的某些成分、严重时破坏包括轴索在内的所有神经纤维组织。因此,通过大鼠EAE动物模型的研究,验证针刺结合穴位注射这种综合疗法疗效;通过T淋巴细胞及其亚群、髓鞘碱性蛋白(MBP)抗体、免疫球蛋白等指标的测定及MRI检查;从免疫学的角度,尽可能阐明其治疗MS的机制,为MS的预防及治疗提供新的研究靶点,为临床与基础的研究做一有益探索。参考文献:[1]郝勇,刘海沛.针刺治疗多发性硬化的临床回顾性研究[J].中国针灸,2004,24(4):235-237.[2]张福顺.刘公望教授针药并用治疗多发性硬化经验[J].上海针灸杂志, 2008,27(11):1-2.[3]杨光.针药结合治疗多发性硬化验案[J].针灸临床杂志, 2007,23(6):15.[4] HE Qing-yong,ZHANG Ji,TANG Yu-xiu.Treatment of 11 cases of multiple sclerosis with acupunctureplus herbal medicines[J].World J.Acu-moxi,2007,17(3):43–45.[5]聂卉,房丽,梅晨健.针刺背俞穴治疗多发性硬化12例[J].中国针灸, 2001,21(4):223.[6]丁金榜,丁辉. 针灸治疗多发性硬化症1例[J].上海针灸杂志,1997,16(4):23.[7]郑其伟,钱淳宜.中国针灸治疗学[M].北京:科学技术出版社,1990:179.[8] 隋 彬.穴位注射治疗心动过速5O例疗效观察[J].锦州医学院学报,2003,24(4) :66.[9] 张琳,杨洪涛,邢海涛.黄芪注射液穴位注射治疗慢性肾衰竭43例临床观察 [J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4(12):720-721.[10] 陈玉其,李玉堂,艾炳蔚.黄芪注射液穴注华佗夹脊穴治疗胆汁反流性胃炎的疗效观察[J].内蒙古医学杂志, 2006,38 (12):1149-1151.[11]高广慧.针刺加穴位注射治疗中风的临床疗效观察[J].新医学导刊, 2008,7(4):139-141.[12]赵亚朴,李秀芹,王 沛,等.多发性硬化症发病机制研究进展[J].白求恩军医学院学报,2005,3(2):99-101.[13]董梅. 多发性硬化的发病机制[J].国际免疫学杂志,2006,29(2):100-104.
护肝歌肝在东方色为青,藏血主筋且排毒;肝胆相表五行木,多怒伤肝病身留;疏泻理气窍开目,祛郁抑怒气常呼;护肝明目苦上口,忌烟限酒请佛手。静心歌心在南方色为红,主脉主汗神志控;小肠相表五行火,大喜伤心且多梦;心如水泵窍于舌,观其仍需下苦功;内关膻中防绞痛,清心寡欲筋脉通。健脾歌脾居中央色为黄,统血丰肌运化强;脾胃相表五行土,腹胀便稀思夏长;后天之本窍开唇,喜暖恶湿重营养;健脾和胃运中焦,党参白术配良方。清肺歌肺在西方色为白,主气在皮(毛)司呼吸;大肠相表五行金,秋悲多燥则不利;呼浊吸清窍开鼻,化痰平喘肃降宜;清肺清肠用桔皮,庭园吐纳歌一曲。补肾歌肾在北方色为黑,藏精主髓又主骨;膀胱相表五行水,寒冬命门恐伤肾;先天之本窍开耳,听辩八方五音符;黑色食疗贵在补,阴补阳补壮腰府。
《难经》第六十八难云:“井主心下满,荥主身热,俞主体重节痛,经主喘咳寒热,合主逆气而泄”。最近上网或看论文的时候,经常能看到有些网友或论文作者引用这句话解释腧穴的主治,这本没有错,可是他们都不约而同的把此文中五输穴的主治作用有意无意的扩大到十二经脉的五输穴上,这就有些欠缺思考和曲解原文之意了。比如,有些人在解释束骨为什么可以治疗项背重痛的时候,说束骨为足太阳膀胱经的输穴,《难经》云“输主体重节痛”,所以束骨可以治疗项背重痛。又比如有些人在解释内庭可以治疗因胃火亢胜引起的发热的时候,也说《难经》云“荥主身热”,内庭为足阳明胃经的荥穴,所以可以治疗此种发热。等等,不一而足,太多了,我在此不一一列举了。犯此种错误的人不在少数,有些竟然是在临床上工作几十年的老医生,有些甚至还挂着教授的头衔。更可叹的是,一些级别不低的针灸杂志社也认同这种说法,不知道那些专家在审稿的时候是怎么想的。此处,我想把我对此文的认识和理解说出来,与各位同仁共同探讨学习。大家都知道,中医是以阴阳学说为基础,以五行的生克乘侮来阐释疾病的传变和指导临床治疗。此种思想在《难经》中表现的尤为明显,而且将其更深刻的融入针灸学之中。《难经》中有关针灸的部分更强调五输穴的五行属性和临床应用。如六十四难中阐述了阴经和阳经五输穴的五行属性,“阴井木,阳井金,阴荥火,阳兴水,阴输土,阳输木,阴经金,阳经火,阴合水,阳合土”。这是古人以十天干配属阴经和阳经,以阴干配阴经,阳干配阳经,用以说明阴阳相配,刚柔相济。把阴经井穴配乙木,阳经井穴配庚金,以此相生。运用五行生克及相互制约的道理来指导取穴,并且以此作为补泻的治疗原则。六十八难中讲述了人体经脉之气流注和五输穴的关系,言:“所出为井,若流为荥,所注为输,所行为经,所入为合”,六十五难中针对此句进行了讲解,“所出为井,井者,东方春也,万物之始生,故言所出为井;所入为合,合者,北方冬也,阳气入藏,故言所入为合”,所谓“人法地,地法天,天法道,道法自然”,经脉之气在人体的流动如同春夏秋冬,春生夏长秋收冬藏,经气亦然,故以春之阳气初生喻为井,冬之阳气内藏喻为合。七十四难中云“春刺井,夏刺荥,季夏刺输,秋刺经,冬刺合........春刺井者,邪在肝,夏刺荥者,邪在心,季夏刺输者,邪在脾,秋刺经者,邪在肺,冬刺合者,邪在肾”。此文说的是四时阴阳、五脏与五输穴的五行相属关系,我们可以很容易看出,此处所说的五输穴是指五脏所属的五阴经的五输穴,并不包括阳经。而且我们在读《难经》的时候可以发现,《难经》中每次讲到五输穴的主治都指的是五脏所属的五阴经的五输穴,并且都是与四时、五脏相配的。通过以上的论述,我们就知道了六十八难中关于五输穴的主治指的是五脏所属五阴经的五输穴的主治。所以“井主心下满”中“井”应该指的是五阴经的井穴,“井”属木,木属春,春属肝,因此此处的“井”应该是肝经的井穴大墩,“心下满”是什么意思呢,“心下”为脾胃所居,“满”当为痞满不舒的意思,所以“心下满”意为:居于心下的胃部痞满不舒。这里就有问题了,古人为什么要用大墩来治疗胃部的痞满不舒呢,为什么不用胃经上的穴位的?这时我们就应该想到,此处所指的胃痞满不舒不是胃经本身病变引起的,而是因为肝经的实证,导致“木亢乘土”而引起的胃的痞满不舒。同样“荥主身热”,“荥”属火,火属夏,夏属心,因此此处的“荥“是指心经的荥穴少府,而这里所说的“身热”也当指心火亢胜,灼于肺金而引起的发热。“输主体重节痛”,“输”属土,土属季夏,季夏属脾,因此此处的“输”当指脾经的输穴太白,这里所治的病症为“体重节痛”,“体重”为身体重着不利,是因为邪在脾土,运化失司,水湿流于肢体.“节痛”指骨节疼痛,是因为邪在脾土,土亢刑水,水者肾,肾主骨,故导致节痛。“经主喘咳寒热”,“经”属金,金属秋,秋属肺,因此此处“经”当指肺经的经穴经渠,所治病症为“喘咳寒热”《难经集注》云“肺为病,得寒则咳,得热则喘,今邪在金,金必刑木,肝在志为怒,怒则气逆乘肺,故喘”。“合主逆气而泻”,“合”水,水属冬,冬属肾,此处“合”应为肾经合穴阴谷。所治病症为“逆气而泻”,逆气指气逆上冲,肾气不足,伤于冲脉则气逆,肾主司二便,肾气不禁,故泄泻。通过以上的分析,可以知道,此文所说的“井、荥、输、经、合”指的是肝经的井穴大墩,心经的荥穴少府,脾经的输穴太白,肺经的经穴经渠,肾经的合穴阴谷。各穴所治疗的病症也只是指,因为各穴所在经脉的病变而引起的病症,并不是所有的此种病症都可以用此穴治疗。这告诉我们两点:1、读经典要结合上下文和本书所处的时代及思维习惯来理解经典中某些篇章的意思,不能断章取义。2、中医最讲究辩证,证不同则治不同,不能千篇一律。
谢洪武,付勇,曾利元,陈日新,夏雷翔,黄蔚云,熊俊(江西中医药大学附属医院针灸康复科,南昌 330006)摘要:本文通过对针灸预防疾病理论体系的形成、发展及结合近年来相关的研究进展作一概述,肯定针灸在预防疾病方面的积极作用,说明研究其规律与机制机理的必要性,阐述改变针灸“重治轻防”的紧迫性。关键词:针灸;预防;形成;发展中图分类号:R245.2 文献标识码:A Acupuncture and moxibustion in prevention of disease XIE Hong-wu, FU Yong, ZENG Li-yuan, CHEN Ri-xin, XIA Lei-xiang, HUANG Wei-yun, XIOND Jun (Department of Acupuncture Recovery, The First Attached Hospital, JiangxiTraditionalChineseMedicineUniversity,Nanchang330006,China) ABSTRACT: This article through to the forming of the theoretical system of acupuncture and moxibustion in preventing disease, and combined with the development in recent years related to review the progress of research in acupuncture in the prevention of disease, the positive effect of the respect, study its regularity and mechanism of necessity, change" heavy acupuncture treatment than prevention " pressing.KEY WORDS: Acupuncture and moxibustion; prevention; formation; development 预防[1],就是采取一定的措施,防止疾病的发生与发展。预防,对于健康人来说,可增强体质,预防疾病的发生;相对病者而言,可防止疾病的发展与传变。中医学认为,预防是在整体观念和辩证论治思想指导下制定的充分反映中医特色的理论[2],是中医学理论体系的重要组成部分。预防即“治未病”,是《黄帝内经》以预防为主的重要学术观点,应用针灸“治未病”古来有之,机体在无病或疾病发生发展之前,预先采用针灸方法激发经络之气,扶助正气,提高机体抵抗各种致病因子的能力,以达到防止疾病的发生发展、减轻疾病对机体的损害和保健延年等目的。为进一步探究中医学理论体系中针灸预防疾病的规律,以期充分发挥它的特色与优势,笔者结合近年有关针灸预防疾病的相关性研究成果,作一概述,在肯定针灸防病方面积极作用的同时,说明在针灸学领域中加强防病规律与机理机制研究的必要性,及在未来发展中改变“重治轻防”格局的紧迫性。 1 针灸防病体系的形成和发展 针灸预防疾病思想具有悠久的历史,历代医家积累极其丰富的认识和治疗经验,创立不少行之效的治法,留下极为宝贵和丰富的文献资料[3-4]。早在先秦时期,我国医家就倡导“上工治未病”的思想,反映当时社会对预防疾病的重视程度。《黄帝内经》中既提出用针灸防----------------------------------------------------------基金资助:国家973计划项目(No.2009CB522902)作者简介:谢洪武(1985-),男,福建龙岩人,江西中医学院附属医院针灸康复科住院医师、助教,E-mail:xiehongwu361@163.com.通讯作者:陈日新(1956-),男,江西南昌人,江西中医学院附属医院针灸康复科主任医师、教授、博士生导师,E-mail:chenrixin123@yahoo.com.cn. 治疾病的思想又载述具体预防的方法。如救治五脏急性热病,在该病未发之时,往往于面部不同部位先显露赤色,故需“病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病”(《素问刺热篇》);因此,从某种意义上说,《黄帝内经》奠定针灸防治疾病的理论基础。东汉时期,张仲景继承《内经》的“治未病”思想,在药物的辨证论治的同时也涉及针灸预防疾病方面。晋朝,出现“逆针灸”(《范汪方》),该词即指预防性针灸。在唐代,针灸防病已占相当重要的位置,那时候比较偏重灸法,特别是艾灸被广泛运用。其中以名医孙思邈为典型代表,他论述许多 针灸防病保健的材料,并在《千金翼方》里除主张平时预防外,也同时注意在发病之初,徵候未显之前,用针灸之法截断扭转病势,灭病邪于萌芽。宋代王执中著的《针灸资生经》里,记载用针灸预防多种疾病。宋之后,针灸防病有较显著的进展,防病之法日趋完备。到明清时期,针灸防病的观念已为越来越多医家所接受;正如著名针灸家高武所言:“无病而先针灸曰逆,逆,未至而迎之也”。(《针灸聚英卷三》) 2 近年针灸防病的研究进展 针灸防病,在近现代取得一定的发展。我国开展针灸防病保健工作,约在20世纪50、60年代。早期的重点为针灸防病,且以各种急性传染病为主。近期则逐渐转移到心、脑血管病等慢性非传染性疾病及保健工作方面。其预防病种日益增多,已涉及到内、外、妇、儿、五官等临床各科,同时它还被用于预防癌症化疗时所出现的毒性反应。现阶段的新型传染性瘟疫突发后,针灸亦可能成为重要的预防干预性措施之一。 2.1 针灸防病的临床研究 2.1.1 设立对照组的对比性研究张建军[5]将80例强直性脊柱炎服吲哚美辛者,随机分为治疗组40例,对照组40例,分别应用足三里温针灸和甲氰咪胍口服。以期观察足三里温针灸预防吲哚美辛胃肠道损伤的临床疗效。结果:胃粘膜副作用反应率,优于对照组(P<0.05);临床症状副作用反应率,治疗组优于对照组(P<0.05)。结论:足三里温针灸预防吲哚美辛所致的胃肠道损伤疗效显著,优于甲氰咪胍。郑巍等人[6]将318例行经尿道前列腺电切术(TURP)后的前列腺增生症(BPH)患者随机分为2组,实验组患者为术后30天开始接受常规针灸治疗,对照组不予针灸治疗,比较2组阴茎勃起功能障碍发生率。结果:实验组阴茎勃起功能障碍发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论:针灸治疗有预防turp术后阴茎勃起功能障碍的作用。< p=""> 2.1.2 通过大样本量积累的证实性研究曹文忠等人[7]将10年内用针灸治疗(789例)与相同时间内西医脑系科运用药物治疗的中风后遗症患者(2594例)进行回顾性研究,以其存活率、死亡率尤其是复发率为指标进行观察。结果:针灸疗法治疗中风后遗症患者复发率为11.28%,药物组复发率为29.45%(P<0.05)。结论:针灸疗法能有效预防中风后遗症患者的复发,疗效显著。郑冬明等人[8]选择腹部及盆腔手术病人180例观察针灸在预防围手术期恶心呕吐的情况,随机分成针灸组和对照组,每组90例。针灸组在手术开始前行针刺内关穴,行捻转平补平泻手法直至手术结束后拔针;对照组未作其它处理,记录从手术开始到手术结束时所出现的恶心、呕吐例数。统计结果显示,针刺内关穴明显降低手术麻醉期间的恶心、呕吐。 2.2 针灸防病的机制机理研究 2.2.1 以实验室指标为主的机制机理研究 很多文献从针灸可诱发大脑特定区域表现活跃,引起循经传导并被人感受,针刺大脑不同部位会引起人生理机能的变化及治疗脑中风等中枢机制方面[9]探析其基本原理:针灸可能是通过神经调节生命中枢,进而调节各种器官的功能,达到防病治病的目的。其中,针灸预防中风,多项指标表明,针灸可以产生防止血液凝聚、改善血液粘度以及在一定程度上扩张人体大小血管的作用。周文艳等人[10]观察针灸在预防急性脑血管病患者医院感染中的作用,将急性脑血管病患者100例随机分为2组:对照组50例采用常规治疗,不使用任何方法预防医院感染;观察组50例在此基础上针刺关元、足三里,加灸,每日1次,连续10天。观察各组医院感染率及体温、白细胞、中性粒细胞异常率。结果:观察组急性脑血管病患者医院感染率为8.0%,对照组为26.0%,两组比较差异有显著性意义(P<0.05);观察组患者体温异常率、白细胞异常率、中性粒细胞异常率明显低于对照组(均P<0.05)。结论:针灸可有效预防急性脑血管病患者医院感染的发生,其作用机制可能与针灸对人体的免疫调节有关。 2.2.2 以动物实验为主的机制机理研究 陈汉平等人[11]通过对实验性肺结核、慢性肾功能不全、免疫复合物型肾小球肾炎、恶性肿瘤、衰老、胆色素性结石[12]、苯中毒引起的血象异常[13],异常动物病理模型制作前或同步艾灸或针刺以观察预防处理的效果,进而说明针灸通过调整机体功能,抵御或削弱各种致病致衰老因素对机体的影响,起到预防疾病的作用。魏庆兴等人[14]研究针灸预防大鼠应激性胃溃疡中的作用,将雄性大白鼠随机分为针灸组与对照组,以捆绑水浸法造模,针灸百会、脾俞、胃俞、足三里穴,以观察出血、溃疡指数、胃粘膜染色情况及测定胃粘膜血流量为指标;结果:各项指标针灸组均显示明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:(1)针灸预防捆绑水浸应激性胃溃疡的发生发展;(2)机制可能是通过中枢,作用于副交感神经末梢,缓和副交感神经的过紧张状态。纪中等人[15]运用捆绑水浸法,引发大白鼠应激性胃溃疡,研究针灸对其预防作用,随机分2组:预防组取内关、足三里、脾俞、胃俞、百会;对照组仅对其进行实验造模。观察出血指数和溃疡指数计算法;结果预防组相比对照组有显著差异,针灸对应激性胃溃疡有保护作用;同时认为其作用机制是体表的感觉刺激诱发胃肠等内脏的植物神经反射,缓和副交感神经的过度紧张状态。 3 现阶段针灸预防疾病的概况 鉴于针灸预防疾病作用须要较长时间的观察,在临床应用时应注意研究有效、简便和可供长时间使用的方法,如埋线、耳穴贴压、体穴药物敷贴(比较常用的“冬病夏治”之“三伏灸”和“夏病冬治”之“三九灸”)等,以利于在较大人群中观察或推广。随着针灸医疗的适应症增多、防治疾病的效果比较迅速显著、操作方法简便易行、医疗费用经济、没有或极少副作用、可协同其它疗法进行综合治疗等特点,逐渐被世界各国人民所认知,其中立法确认、提高临床水平及向疑难病症挑战就成必须解决的问题[16]。立法上,由于各国的承认和联合国的推广,许多国家都已经确立并完善法律管理,而且对针灸从业人员的考试和资格认证进一步规范;在研究上,用针灸防治或辅治疑难病症也渐显苗头,如小剂量药物穴位注射治疗萎缩性胃炎、火针治疗慢性骨髓炎、舌针治疗脑性瘫痪,提高某些癌肿患者的免疫功能等。 从针灸预防疾病与针灸治疗疾病的方法虽基本相同,但着眼点不同,针灸治病着重纠正机体阴阳、气血的偏盛偏衰,而针灸预防则着眼于调节脏腑机能,“扶正”以增强机体代谢能力和免疫功能,强身健体,旨在防止疾病的发生进展并由此起到养生益寿延年的作用。总体上,无论后世针灸专书,还是当代针灸理论的相关研究成果,虽多有阐述,但究其根源则大多出自《黄帝内经》,后世医家只是做进一步的解释和运用,鲜有突破性进展。针灸这一伟大的医学学科还有更大的潜力值得我们发掘,并展示令人鼓舞的前景,尤其是针灸预防疾病,通过古今各医家的共同努力,已经成为针灸学术的重要组成部分,而且也正在积极影响着现代预防医学的发展。但是,充分发挥中医药尤其是针灸防病特色和优势,发掘它防病经验,并置于科学研究基础之上等的相关性问题方面,尚未受到应有的重视;其重治轻防基本格局并未改变,纵观针灸方面的国内外研究情况,基本上还是停留在治疗疾病的层面,并没有真正上升到预防应有的高度,且对其作用机理机制尚未深入,缺乏统一性的认识,这可能是较大限制该学科发展的因素之一。参考文献: [1] 孙广仁主编.第九章防治原则.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,2002,8(1):286.[2] 杨健武,何即仁.中医预防疾病的理论和方法[J].云南中医学院学报.1995,18(4):31-33.[3] 郑少祥,张酉英.谈我国古代针灸预防保健法[J].陕西中医学院学报.1999,22(2):47-48.[4] 李丰,俞昌德.古医籍中针灸预防作用之启示[J].针灸临床杂志,2006,22(3):41.[5] 张建军.足三里温针灸预防引哚美辛胃肠道损伤40例[J].陕西中医,2003,24(9):834-835.[6] 郑巍,等.针灸预防经尿道前列腺电切术术后阴茎勃起功能障碍[J].现代中西结合杂志,2008,17(30):4750-4751.[7] 曹文忠,等.针灸预防中风后遗症复发的临床研究[J].中国针灸,2003,23(6):317-320.[8] 郑冬明,等.针灸预防围手术期恶心呕吐[J].浙江中西医结合杂志.2003,13(7):453.[9] 邱龙,周爽,等.“治未病”思想在针灸预防中风中的运用及机理研究概况[J].中国中医药信息杂志,2009,16(8):100-102.[10] 周文艳,等.针灸预防急性脑血管病医院感染的研究[J].中国针灸,2008,28(2):91-94.[11] 陈汉平,等.针灸预防疾病作用的探讨[J].上海针灸杂志,1991(2):34-36.[12] 陈汉平,等.针灸阻抑胆色素性结石形成的实验研究[J].上海针灸杂志,1987(1):19.[13] 殷之放,等.针灸预防小鼠苯中毒的实验研究[J].针刺研究,1989(3):383.[14] 魏庆兴,等.针灸预防大鼠应激性胃溃疡作用的实验研究[J].中国针灸,1997(10):608-610.[15] 纪中、马萍.针灸对预防大白鼠应激性胃溃疡的实验研究[J].中国民间疗法,2004,12(8):62.[16] 张仁.针灸保健防病历史与现状[J].中医文献杂志,2004(1):55-56.
晕厥(syncope)是由于突然发生的一过性广泛性脑供血不足,引起网状结构抑制出血的短暂意识丧失,患者表现为肌张力消失,跌倒,可在短时间内恢复,意识丧失的时间若超过10~20秒,可发生抽搐。引起晕厥的原因很多,临床上常把晕厥分为反射性晕厥、心源性晕厥、脑源性晕厥和其他晕厥四类。反射性晕厥由于体内调节血压与心率的反射弧受损所引起。反射弧包括颈动脉窦和主动脉弓的传入刺激,延髓内血管舒缩中枢的调节,交感神经及副交感神经对心血管的传出冲动。大脑皮质的精神活动可经丘脑下部影响血管运动中枢,躯体性和内脏性疼痛也可成为传入刺激,故疼痛和情绪不稳可诱发晕厥。常见的有血管减压性晕原、直立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥、吞咽性晕厥、疼痛性晕厥等。脑原性晕厥由于颈内动脉系统、椎-基底动脉系统、主动脉弓及其分支等动脉的病变,导致管腔狭窄、痉挛、阻塞而缺血引起。或由于颈部疾病或人为的压迫血管所引起。常见的有短暂性脑缺血发作、主动脉弓综合征、高血压脑病、基底动脉型偏头痛等。心原性晕厥由于心脏病而心输出血量减少或心脏停搏,导致脑组织缺血而发生。常见的疾病有严重心律失常,Q-T时间延长综合征、主动脉瓣狭窄、某些先天性心脏病。其他晕厥包括血液成分异常,见于低血糖、重症贫血换气过度综合征、哭泣等。反射性晕厥最为常见,本节主要论述反射性晕厥,其他类型晕厥可参照本节进行针灸治疗。本病中医称“厥证”,是以突然昏倒,不省人事,四肢厥冷为主症。轻者昏厥时间较短,自会逐渐苏醒,清醒后无偏瘫、失语、口眼?斜等后遗症。严重的,则会一厥不醒而导致死亡。主要是由于气机突然逆乱,升降乖戾,气血运行失常造成的。【诊断标准】 1.多发于年轻体弱女性; 2.发病前有明显的精神、躯体和环境的诱因; 3.发作前可出现短暂的前驱症状,如头晕、面色苍白、出汗、恶心、视物模糊、耳鸣、腹痛、全身无力、神志恍惚等; 4.突然发作,感觉眼前发黑,站立不稳,出现短暂的意识丧失而倒地。意识丧失约数秒至数十秒;5.多发生在立位,尤其是站立过久时;6.发作时可伴有血压下降,脉缓细弱,瞳孔散大,肌张力减低等;7.恢复迅速,经数秒至数十秒,不留后遗症。附:晕厥的轻重阶段,Henri Gastant将晕厥发作期症状分为3种轻重不同的阶段:第一阶段:意识模糊伴有眩晕、呕吐、面色如腊样苍白,肢体无力,摇晃欲倒,头低垂在胸前。第二阶段:继上述时期后,大约持续10秒,意识完全丧失,全身肌张力消失,病人跌倒,背部伸直,眼睛白上转。第三阶段:亦可称为惊厥性晕厥,最长持续10秒钟。此时出现强直性痉挛,呈角弓反张,双拳紧握,很少超过1~2秒,此时病人瞳孔极度散大,有时有眼球震颤、流涎、咬破舌头,尿绛。有时伴有呼吸暂停与轻度发绀,这是很少发生的。【辨证标准】1.气厥:实证为突然昏倒,不省人事,口噤拳握,呼吸气粗,或四肢厥冷,苔薄白,脉伏或沉弦。虚证为眩晕昏仆,面色苍白,呼吸微弱,汗出肢冷,舌质淡,脉沉微。2.血厥:实证为突然昏倒,不省人事,牙关紧闭,面赤唇紫,舌红,脉多沉弦。虚证为突然昏厥,面色苍白,口唇无华,四肢震颤,目陷口张,自汗肤冷,呼吸微弱,舌质淡,脉芤或细数无力。3.痰厥:突然昏厥,喉有痰声,或呕吐涎沫,呼吸气粗,苔白腻,脉沉滑。4.食厥:暴饮过食之后,突然昏厥,气息室塞,脘腹胀满,苔厚腻,脉滑实。【治疗原则及选穴】1.本病以开窍醒脑、启闭复神主要治疗原则。2.在选穴上可根据督脉总督诸阳,入络脑;心包为心之外卫,代心受邪,又代心行令,而心主神明;心包与三焦经相表里;阳明经为多气多血之经等理论选穴。①辨经选穴:脑为元神之府;督脉入上巅,人中穴位于任督交界之处,取之以接续阴阳之气,开窍醒神,取素髎开窍清热、升阳救逆;心主神明,故取心经穴神门、少冲,心包经穴中冲、大陵、内关等穴开窍醒神,调理气机。阳明经为多气多血之经,足三里为足阳明经之合穴.可温散气分、血分之寒邪。②辨证选穴:实证者素体强壮,因一时经气逆乱而晕厥,可配井穴点刺、内关加强开窍醒神作用;虚证者多位元气虚弱,经气一时紊乱,十二经脉气血不能上冲于头,阳气不能通达四末而致,可配气海、关元、神阙、百会等穴培补元气。③对症选穴:在闭证的兼证中,若见牙关紧闭,则按局部取穴法,取颊车、下关疏解局部经络之气,循经远取合谷、太冲穴,以开牙关。喉中痰鸣,局部加针天突,循经远取合谷、足三里,对症选用丰隆穴,豁痰开郁;二便不通,腹部加天枢、大横、中极穴,远端取用支沟、三阴交、阴陵泉,清热通便。肢体抽搐,以合谷、太冲、后溪、筋缩等穴舒筋通络。脱证的兼证主要见于四肢逆冷、二便失禁。前者加取太溪、三阴交、脾俞、肾俞,针灸并用,以通阳气;后者选用会阴、长强、中极、三阴交、肾俞等穴,疏通任督二脉之气。【针灸处方】●推荐处方1主穴:人中(⊥)(振奋神机、醒脑开窍)内关(⊥)、中冲(⊥)(开窍醒神,调理气机)足三里(Τ+×)(调理脾胃、温阳散寒)太冲(⊥)、阳陵泉(⊥)(疏肝理气解郁)配穴:虚脱者加神阙(△)、关元(Τ)、气海(Τ);血厥加血海(│)、合谷(│)、三阴交(│);食厥加中脘(⊥)、下脘(⊥)、天枢(⊥);热象明显者加十二井(↓)、十宣(↓)、商阳(↓)、大椎(↓)、曲池(⊥)、内庭(⊥)。操作:主穴强刺激,余穴常规操作。●推荐处方2治法:调神开窍,苏厥。主穴:百会(│)、水沟(⊥)(醒脑开窍)内关(⊥)(调心神,开心窍)合谷(⊥)(通调气血)操作:立即平卧,头部稍低,用快速捻转或快速刺入法进针。除百会穴外,其他穴均可快速大幅度提插捻转,产生短促的酸、胀、痛或触电感,直至患者苏醒为度。【疗效评估标准】1.治愈:消除引起发厥的气、痰、食之因,患者苏醒,其他症状消失,意识恢复常态者。2.好转:病因消除,昏迷苏醒,后又有反复发作,但发作次数减少,间隔长,持续时间短,程度轻者。【疗效分析】1.影响针灸疗效的因素①体位:由于晕厥时脑供氧不足,针刺时应使患者平卧位,如血压偏低,可头部下垂45°,保证脑血管的血氧供应是关键,这也是提高针灸苏厥的重要因素。②操作:针灸治疗晕厥施法要及时,必须用强刺激手法,给予持续刺激至患者有神志反应,使患者从昏迷中快速恢复神志,从而阻止病情的发展。③病因:针灸对于反射性晕厥疗效显著;对于心源性晕厥,其作用环节为改善循环和心功能,可取得一定效果,但应积极寻找病因,由专科进行针对性治疗;脑源性晕厥在积极治疗原发病的同时,及早进行针刺治疗可减轻缺血缺氧对脑细胞造成的危害。2.针灸治疗的环节和机制脑血流量正常为45-50毫升/(100克脑组织·分)左右。当脑血流量骤减至30毫升/(100克脑组织·分)左右则发生晕厥。脑血流量骤减的原因是:①血压急剧下降;②心排出血量突然减少;③供血给脑部的颅内动脉急性缺血。如饥饿、疲劳、失眠、疼痛、精神紧张等因素,刺激迷走神经反射,引起短暂的外周血管扩张,阻力降低,回心血量减少,因而心输出量减少,脑血流量亦降低,致使脑细胞的一过性、广泛性缺血缺氧而引起晕厥。针刺抢救晕厥的环节和机制可能包括:①兴奋中枢:针对运动、感觉、内分泌机能衰退和大脑皮层超界限抑制等病情,通过较强的针感刺激,解除大脑皮层的过度抑制状态,兴奋中枢神经系统,激发和促进人体正常机能运行,达到及时促醒的救治目的。②强心和兴奋呼吸作用:针刺内关等穴可调节心脏功能,具有明显升压作用。可改善机体循环,增加血氧含量,从而增加脑血氧供应,改善脑循环。针刺人中可升血压,增强肺换气,其原理与改善内脏器官血流量和心功能,促进肾上腺分泌等有关。并可加强脑微血管的自律运动,可兴奋脑干网状上行激活系统,改善脑循环。针刺素髎穴可升高休克病人血糖,增强脑垂体后叶功能升高血压,引起呼吸及时性增强,兴奋呼吸。研究表明,关元施灸后心肌收缩力增强,进而导致每次心脏搏动的输出血量增加,对收缩压有显著的提升作用,并对去甲肾上腺素有一定的调节作用。【预后】晕厥的预后取决于病因,反射性晕厥一般为一过性,可自行恢复不需用药物治疗,预后较好,无生命危险,无后遗症,但可反复发作;心源性晕厥应积极明确病因,由专科进行针对性治疗;脑源性晕厥应积极治疗原发病。晕厥如未能得到及时正确的处理,则有可能发展为昏迷、抽搐而危及生命。心源性晕厥最为严重,可导致猝死。针刺开窍醒神法是中医急症临证时极为重要的一种急救方法,较之西医急救晕厥法方便、快捷,因不择环境地点的施救而有其独到之处。
脊髓损伤是由于外伤、疾病和先天性因素,导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍,并伴有膀胱、直肠功能障碍,使患者丧失部分或全部工作能力、生活能力和生活自理能力,是康复治疗的主要对象之一。中医按症状表现,把脊髓损伤归属为“痿证”、“癃闭”范围,中医学认为本病主要损伤肾、督、带三脉,伤必致瘀,经脉瘀阻,气血运行不畅,筋骨失于濡养,则肢体瘫痪不仁。气血不畅,则膀胱气化无权,小便或癃闭或为小便自溢。【诊断标准】1.症状:主要为肌肉运动控制障碍和行动困难、大小便控制障碍、感觉障碍。部分患者有异常疼痛和幻觉痛。高位脊髓损伤患者可伴呼吸困难,又骨折、脱位、压疮等并发症的患者,可出现相应的症状。2.体征:主要表现为肌力减弱或消失、肌肉张力异常(低张力、高张力、痉挛)、腱反射异常(无反射、弱反射、反射亢进)、病理反射(Hoffman征和Babinski征)、皮肤感觉异常(无感觉、感觉减退、感觉过敏)、皮肤破损或压疮等,高位脊髓损伤可出现呼吸运动障碍和自主神经过反射现象。3.临床分类⑴创伤性①颈脊髓损伤:屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见,最好发部位为C5-6,过伸型损伤最常见于老年人,占颈椎损伤的30﹪左右,嘴馋见于C4-5,属于稳定性损伤。②胸腰脊髓损伤:多位于T12-L1,导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。③开放性损伤:脊髓损伤部位有开放性伤口,较少见。④挥鞭性损伤:多见于上身在高速运动时突然静止,导致头部由于惯性继续向前运动,赵成脊髓损伤。X片往往无阳性征象,脊髓损伤多位不完全性。⑵非创伤性①血管性:动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。②感染性:吉兰-巴雷综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。③退行性:记住肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。肿瘤:原发性肿瘤,如脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性脊髓瘤等;继发性肿瘤,如继发于肺癌、前列腺癌等的脊髓肿瘤。4.临床综合征:典型的横贯性损伤按损伤水平跟为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现,包括:⑴中央束综合征:常见于颈脊髓血管损伤。上肢神经受累和功能障碍终于下肢,患者有可能可以步行,但上肢部分或完全麻痹。⑵半切综合征:常见于刀伤或枪伤,损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失,对测温度觉丧失。⑶前束综合征:脊髓前部损伤,损伤平面以下运动和温痛觉丧失,而本体感觉存在。⑷后束综合征:脊髓后部损伤,损伤平面以下本体感觉丧失,而运动和温痛觉存在。⑸脊髓圆锥综合征:主要为脊髓骶段圆锥损伤,可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。⑹马尾综合征:椎管内腰骶神经根损伤,可引起膀胱、肠道和下肢反射消失,表现为外周神经损伤的特征(迟缓型瘫痪)。⑺脊髓震荡:指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失,可见于只有单纯性压缩性骨折,甚至影像学检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压皮,也没有解剖上的损害。此型患者可有反射亢进但没有肌肉痉挛。【辨证标准】1.经脉瘀阻:损伤肢体肌肉松弛,痿废不用,麻木不仁,二便不通,舌苔黄腻,脉弦细涩。 2.肝肾亏虚:损伤肢体肌肉萎缩,拘挛僵硬,麻木不仁,头晕耳鸣,腰膝酸软,二便失禁,舌红少苔,脉象弦细。【治疗原则及选穴】1.本病以疏通督脉,通利二便为基本治疗原则。2.在选穴上可根据“肾主骨生髓”,“督脉总督一身之阳”,以及损伤部位的具体情况进行选穴,选穴的基本原则如下:①辨经选穴:根据损伤部位循行所过,选取相应经脉的穴位,因脊髓损伤与督脉和膀胱经密切相关,故首选督脉、膀胱经或夹脊穴。②随症选穴:根据瘫痪四肢的神经和肌肉的受损表现选穴,如腋神经取极泉等;桡神经取曲池、手三里等;正中神经取曲泽、臂中、内关等;坐骨神经取环跳等;腓总神经取委阳等;外侧肌群瘫痪取阳经穴位,内侧肌群瘫痪取阴经穴位。小便失司选用次髎、秩边、水道、中极等穴;大便失司选用长强、天枢、归来等穴。神经受损,usunoxnqwi,故首选督脉、膀胱经或夹脊穴,③局部选穴:通常在损伤平面的上下椎体各选穴位,并结合局部的夹脊穴、督脉穴和膀胱经穴。【针灸处方】●推荐处方1治法:疏通督脉,调和气血。主穴:局部—损伤脊柱上、下1~2个棘突的督脉穴及其夹脊穴(|) (疏调局部气血)远端—环跳(⊥) 阳陵泉(⊥) 悬钟(|)(疏通少阳经)足三里(|或T) (疏调阳明经)委中(⊥)(疏调太阳经)三阴交(|) (疏调足太阴经)配穴:经脉瘀阻加合谷(⊥)、太冲(⊥)、膈俞(⊥);肝肾亏虚加肝俞(|或T)、肾俞(|或T)、关元(|或T);上肢瘫痪加肩髃(⊥)、 曲池(⊥)、手三里(⊥)、合谷(⊥)、外关(⊥);下肢瘫痪加秩边(⊥)、风市(⊥)、丰隆(⊥)、太冲(⊥);大便失禁加长强(⊥)、大肠俞(⊥);小便失禁加中极(⊥)、关元(|或T)、肾俞(|或T)、膀胱俞(T);小便不通加气海(⊥)、关元(|或T)、阴陵泉(⊥)。操作:督脉穴用2寸毫针,向上斜刺1.5寸左右,如进针有阻力突然消失的感觉或出现触电样感向二阴及下肢放射,当终止进针,以免造成脊髓的新损伤,夹脊穴可刺向椎间孔,使针感向脊柱两侧或相应肢体放射,或相应部位的体腔出现紧束感;关元、中极再排小便后针刺,使针感向外生殖器放射,若尿潴留则应注意针刺深度;其他穴位常规操作。●推荐处方2治法:通调督脉,温补肾阳。主穴:在损伤平面上、下各取一督脉穴位(IN)(通调督脉,温补肾阳)操作:沿棘突方向将针刺入达硬膜外,接直流脉冲电针仪,频率为l~5Hz,刺激强度以损伤平面以上感觉到电刺激为度,不宜过强。【疗效评估标准】(中华人民共和国中医药行业标准)1.治愈:肢体活动正常,肌肉丰满,神经系统及实验室检查正常。2.好转:肢体痿弱好转,症状改善,神经系统及实验室检查基本正常。3.未愈:肢体痿软无改善。【疗效分析】1.影响针灸疗效的因素①病情:不同程度的脊髓损伤会对疗效有影响,病情较轻为不完全性脊髓损伤者,针灸疗效好,恢复较快,后遗症较少;完全性脊髓损伤截瘫患者,针灸治疗可缓解症状,疗程长,疗效较差,可恢复其部分功能,往往留有严重后遗症。坚持治疗并结合功能锻炼,可延缓其肌肉萎缩,起到巩固疗效的作用。②刺灸法:本病无论内外因所诱发多属虚证,针刺手法宜轻,多用补法,慎用泻法,电针治疗本病刺激量要适度,以患者耐受的同时,宜选择低频小幅度刺激,以免耗伤患者正气。③患者的机体状态:素体强壮,有较强毅力和恢复欲望,在针灸治疗同时并能坚持功能锻炼者,疗效较好;反之,素体虚弱,缺乏毅力和信心者,往往不能坚持治疗,且功能锻炼积极性较差,疗效较差。④治疗时机:针刺能明显减轻和延缓早期病理损害,减少不可逆性变化的发生,促进受损脊髓神经的修复。故而针灸治疗介入时间越早越有利于病情恢复,显效较快,并能减少并发症,减轻后遗症;病程较长,介入治疗时机较晚者,往往不能速效,且疗程也要延长。2.针灸治疗的环节和机制 脊髓损伤是伤科常见的严重疾患,脊髓损伤后血管和神经生化机制是脊髓继发性损伤的两大机制,两者同时存在且相互影响,最终造成脊髓的微循环紊乱,以及脊髓神经组织的液化坏死。根据以上发生机理,临床治疗本病多采用电针治疗,其环节和机制可概括为以下:①神经细胞保护作用:研究表明急性脊髓损伤早期采用电针治疗,可通过下调Fas与半胱氨酸、天冬氨酸蛋白酶表达,对脊髓损伤早期的细胞凋亡抑制、神经细胞保护起到重要作用。②促进受损神经组织再生:电针能够在脊髓内产生较强的电场,通过产生拮抗内生性损伤电流而阻止Ca离子内流,稳定膜结构,增加线粒体酶活性,阻断脊髓继发性病变,保护脊髓神经轴突的退变,从而促进神经轴突再生。也有研究表明电针可能通过促进受损伤脊髓组织细胞的代谢过程,引起细胞膜的腺苷酸环化酶活性升高,使ATP生成CAMP增加,在增强细胞代谢的同时,启动神经营养因子和细胞生长因子等蛋白质的合成和分泌过程,从而促进脊髓内移植的神经干细胞存活和分化,以及促进受损伤神经元的存活及其轴突再生,重建神经通路,恢复脊髓功能。③改善脊髓微循环:通过电针刺激性督脉或夹脊穴,可调节脊髓植物神经,改善局部组织血循环和营养代谢状况,促进脑脊液的流动,减轻脊髓损伤部位粘连水肿和血肿的压迫,刺激病灶上下的脊髓节段通过掩盖效应,中枢干扰效应镇痛,及释放脑啡肽,减少疤痕达到镇痛的作用。④调节膀胱机能:脊髓损伤后常常伴有小便功能异常,从尿动力学分类病因为逼尿肌无反射,尿道外括约肌痉挛,逼尿肌反射性亢进,或并发内外括约肌协同失调痉挛等。在保留导尿排空膀胱的前提下,针灸可有效地改善膀胱逼尿肌功能,缓解尿道外括约肌痉挛,使内外括约肌功能协同,从而逐步达到自主排尿。【预后】 脊髓损伤平面与功能预后密切相关,一般情况下,损伤平面越高其功能恢复就越差,其生活依赖性也越高,脊髓受损后一旦生命体征稳定后就可以开始恢复期的针灸和康复治疗,如患者无自理能力时,则护理要保证每两小时为患者翻身一次,并做好全身的清洁工作,大小便及会阴护理注意避免局部潮湿,避免泌尿感染,并防止压疮。加强全身关节的被动和主动运动,进行相应的康复训练,并积极鼓励患者建立信心,积极进行主动康复运动。
【疗效分析】颈椎病的治疗原则首先应考虑保守治疗,一般大多数患者可使症状缓解和改善,在保守疗法中,针灸是有优势的一种疗法。1.影响针灸疗效的因素(1)病变的类型:颈椎病的类型较多,病变的类型直接关系着针灸的疗效。一般而言,颈性颈椎病是颈椎病中最轻的一型,以枕颈部痛,颈活动受限,颈肌僵硬,有相应压痛点为特征,仅有颈椎生理弧度在病变节段的改变,有人认为是颈椎病的前期阶段,甚至有部分学者认为属于颈肌肌筋膜炎,属于单纯的软组织痉挛或炎症病变,针灸对本型的疗效最好,疗程短,可达到临床治愈。神经根型针灸疗效也比较优越,椎动脉型疗效也较好,而交感型、脊髓型和食管型疗效较差。尤其是脊髓型是脊髓直接受压,比神经根型、椎动脉型要复杂,针灸改善神经根水肿和椎动脉的功能状态要比改善脊髓本病的受压水肿要容易。针灸疗效排序为颈型〉神经根型〉椎动脉型〉交感型、脊髓型。(2)病变的性质和程度:除颈型颈椎病外,其他各种类型的颈椎病即使同一类型均存在病变程度的差异,而病变程度直接关系着针灸的疗效。颈椎间盘突出症是突出的髓核刺激或压迫神经根或脊髓,其症状和体征的波动性较大,但针刺治疗可取得显著的疗效;一般而言,神经根刺激的针灸疗效要优于神经根明显受压。颈椎间盘突出症的针灸疗效要优于脱出症,所谓颈椎间盘脱出症是髓核穿过破裂的后纵韧带进入椎管内,突然出现较重的神经根及脊髓症状,早期针刺治疗可获得一定疗效,但应配合其他综合治疗。单一椎间盘病变或骨赘给脊髓及神经根的损害肯定较多个椎间盘病变为轻,因此,单一椎间盘或骨赘病变的针灸疗效要优于病变范围多发者。相对而言,椎间盘性颈椎病针灸疗效要优于骨源性。骨源性颈椎病主要是增生的骨赘刺激和压迫脊髓、脊神经、交感神经和椎动脉所致,此时椎管矢状径的大小对直接关系着疾病的发生和发展,对针灸疗效也有决定性影响;中央型的骨赘位于锥体后方中央,压迫脊髓前方及其血管,引起以运动障碍为主的一系列症状;此型颈椎病针灸难以取得疗效,因为针刺无法直接刺激到病变部位。侧后型骨赘偏向一侧,刺激压迫脊髓的边缘和脊神经根,引起同侧神经根及脊髓症状,针刺对神经根症状可发挥较好的治疗作用。钩椎关节型是关节骨质增生所致,分别或同时刺激椎动脉、脊神经根,引起椎动脉型、神经根型,针刺对其有一定的疗效。食管压迫型和弥漫型针灸很难取得疗效。对于脊髓长期受压而致的脊髓变性,针灸难以取效。当然,有时颈椎病的临床表现和压迫程度并不成比例,这可能与个体差异及自我代偿能力有关。颈椎有骨质增生性变化不一定引起临床症状,偶遇轻微外伤后,往往立即出现脊髓和神经损害的临床表现。这是因为脊髓组织较为耐受慢性磨损和慢性外压,但不能耐受即使是轻微的急性损伤,故其针灸疗效以神经组织损害的不同程度而定,损伤程度轻针灸疗效好。不论是先天性或后天性的椎管狭窄,其狭窄程度轻针灸疗效较好。 (3)病程:颈椎病要及早治疗,病程越短,疗效越好。病程较长而缓慢,虽症状较轻,针刺疗效并不一定属于优良;病程较短,病情可能虽表现较重,针灸治疗后恢复往往较快,而且疗效良好。这可能主要与病程长,局部的病理损伤已经固定,很难再减轻或恢复有关。(4)患者的配合:治疗期间要限制患者的头颈活动,对颈椎失稳者要制动。治愈以后应避免过度摇摆头颈部,纠正工作中的不良体位,避免头颈部长时间前屈或转向一侧,以头、颈、胸保持生理曲线为好。这些都关系着针灸的近期疗效和远期疗效。关于针灸治疗颈椎病国外学者也有提供了一些证据,如Caon RM等(《American journal of Chinese medicine》1981)采用随机对照研究,结果表明针刺治疗12周后,患者病情明显好转,疼痛平均减轻40%,止痛药少用54%,每天的疼痛时间减少68%,32%活动较少受限。英国的David(《British Journal of Rheunmatology》1993)等通过研究也证实了针刺和理疗都是有效治疗慢性颈痛的方法。需要指出的是,针灸对于颈椎退行性病变(骨质增生等)和椎间盘突出症引起的颈椎病,表现为慢性颈臂疼痛和手指麻木以及椎动脉压迫而出现的头痛、头晕等症状,通常也只能改善症状,而不可能改变颈椎出现的器质性变化。因此,治疗前后不会有X线或CT影像学的改变。但这也同时提醒我们,颈椎病的临床症状显然是其局部软组织炎症水肿或骨赘压迫脊神经或椎动脉而引起,颈椎本身的病变只是为该病的发生提供了局部异常的环境和条件,使其容易在日常的活动中受到损伤。这正是我们有时在临床上看到颈椎本身的退行性变化严重程度和临床症状表现并不完全一致的原因。因此,针灸也只能通过改善局部微循环、促进炎症吸收、止痛等作用消除了局部的炎症刺激等因素达到缓解症状的目的。2.针灸治疗的环节和机制 针灸治疗颈椎病和其他保守疗法一样,通常只能缓解症状,不可能改变颈椎已经存在的器质性变化。针灸治疗颈椎病的环节和机制包括:(1)止痛:针灸通过缓解肌肉紧张和痉挛,而起到止痛作用,有利于颈椎活动。另外,针刺还可通过促进人体内源性镇痛物质的释放,减弱或拮抗感觉神经的痛觉传入而提高痛阈等达到止痛作用。(2)促进局部微循环:神经根型颈椎病在神经根受到刺激或压迫后,其周围的无菌性炎症必然导致有渗出物填充在椎间孔及其周围的软组织中,使其组织间压力增高,针灸可通过刺激局部的微循环,促进局部的新陈代谢和炎性产物的吸收,从而达到“引流减压”效果,可消除或缓解神经根管中各种压迫和限制神经根活动的因素,起到松解神经根和软组织粘连,缓解症状的效果。(3)改善椎动脉供血:大量的试验研究表明针刺颈项部的风池等穴可舒张椎动脉,增加椎动脉的血供,从而缓解眩晕等症状。(4)协调椎间盘周围的肌肉和韧带:最新研究认为,颈椎的退变或损伤是不可逆的病理因素,而其继发的病理改变,引起动静力学平衡失调,才是关键的发病机制。因为颈脊柱的主要功能是承受头颅重量和维持头颅平衡,并为适应听、嗅、视觉的刺激反应,而有较大敏锐活动性,这些功能的实现是通过颈椎体及其各联接结构复杂而严密的组织活动调节来完成,即“活动”是其功能实现的关键,若失去“活动”,则其“动”的力学平衡失调,其静力学和稳定性不能随时调节,脊柱的刚度和强度异常,内源性和外源性稳定受到破坏,则颈椎的压缩、牵拉、扭转、剪切等载荷出现改变,从而导致异位压迫或化学刺激引起颈椎病。颈椎病发生后,病变局部的肌肉、韧带、肌腱等处于失衡的生物力学状态,针灸通过局部刺激,可对其进行协调,减轻其痉挛状态,从而可缓解局部的肌肉、肌腱和韧带的紧张状态,达到缓解疼痛,减轻椎间盘、神经及血管的压力,有利于局部血液循环和组织损伤的修复。(5)神经调节:针刺可直接刺激神经,引起神经冲动的传导,这对于受刺激和压迫的神经根具有反射性促进神经细胞代谢和自我修复作用。国外学者Peng AT等(《Acupuncture &Electro-Therapeutics Research》1987)研究表明,电针治疗慢性颈肩痛可获得64.9%显著长期改善,并认为其作用原理是电针组织了外周交感神经,引起局部微循环增加而促进了组织康复和疼痛缓解。【预 后】总体而言,在临床上颈椎病以颈型、神经根型和椎动脉型多见,大多数患者经过非手术治疗可使症状改善或消失,但常可反复发作。多数颈椎病病人一般有从急性发作到缓解、再发作、再缓解的规律。大部分颈椎病患者预后良好。颈型颈椎病并非由颈椎骨质增生引起,而是因为颈椎生理弧度改变及颈部软组织劳损所致,因此,预后好。神经根型颈椎病预后不一,其中根痛型预后良好,萎缩型较差,麻木型介于二者之间;因单纯性颈椎髓核突出所致者,预后大多良好,治愈后少有复发;髓核脱出已形成粘连者则易残留症状;因钩椎关节增生引起者,早期及时治疗预后多较满意。如病程较长,根管处已形成蛛网膜下腔粘连时,则易因症状迁延而预后欠满意。骨质广泛增生患者,不仅治疗复杂,且预后较差。椎动脉型颈椎病预后大多良好,尤以因椎节不稳所致者,症状严重经手术治疗之病例预后亦多满意。椎动脉型颈椎病多发于中年以后,对脑力的影响较严重,对体力无明显影响,有终因椎--基底动脉系统供血不足形成偏瘫等,但较少见。脊髓型颈椎病对患者的体力损害较为严重,如不积极治疗、多致终生残疾、但对脑力的影响小。一般而言,本型主要采用手术治疗。因椎间盘突出或脱出所致者预后较佳;椎管矢状径明显狭小伴有较大骨刺或后纵韧带钙化者,预后较差;病程超过一年且病情严重者,尤其是脊髓已有变性者,预后最差;高龄者,特别是全身伴有严重疾患或主要脏器(心、肝、肾等)功能不佳者,预后亦差。另外,也有应用肌电图检查对神经根病损进行预后判定,在神经根型颈椎病急性期,常可观察到插入电活动延长,肌松弛时出现束颤电位、纤颤电位和正锐波等异常自发电位,肌收缩时运动单位电位数量减少,波幅降低。病程较长者可见运动单位电位相位增多,时限延长,波幅增高。这符合临床的发病机制,因为在神经根型颈椎病中,病理改变主要是各种因素造成神经根的受激压,随着病情的进展,根袖处炎症反应,逐渐纤维化,甚至瓦勒氏变性,因而肌肉出现失神经电位。恢复期病损神经的修复过程出现大的再生电位,表示肌肉已重新获得神经支配,预后良好。在临床颈椎病的诊断中,往往认为影像学的检查方法最为准确。但仅有X线改变而无临床症状者不能诊断为颈椎病,某些病例有典型的临床表现,却无明显的影像学改变,这是因为软组织的病理改变并非都显影,在电生理检查中则常常有阳性发现,因此,综合电生理检查对神经根型颈椎病有更高的敏感性,能帮助早期诊断受损的节段、部位、范围及其严重程度和判断预后。另外,患者自身应加强颈肩部肌肉的锻炼,避免高枕睡眠的不良习惯,枕头高以8~15cm为宜,或按(肩宽-头宽)÷2公式计算,颈椎枕亦可起预防或治疗作用。注意颈肩部保暖,避免头颈负重物等。
中风(stroke),又称脑血管意外、脑卒中等,是一组由各种病因所致的脑部血管性疾病的总称,分为出血性(脑出血、蛛网膜下腔出血)和缺血(短暂性脑缺血发作、脑血栓和脑栓塞)两大类。短暂性脑缺血发作(TIA)是各种原因引起的发作性短暂的脑血流减低,出现一过性(24h内)消失的脑缺血局部症状,称短暂性脑缺血发作或称一过性脑缺血发作。本病中医称中风先兆,认为肝肾阴虚,肝阳上亢,痰湿瘀血,上阻脑络,脑络痹阻后挛缩,导致脑府失于气血的奉养,出现肢体运动或感觉障碍等一系列症状。脑卒中,又称中风,包括缺血性和出血性两大类。中医认为中风是由于气血逆乱,导致脑脉痹阻或血溢于脑,以半身不遂、肢麻、舌蹇,甚至突然昏仆等为主要临床表现的病证,主要与年老体衰、房事不节、脾虚痰盛及情志不畅有关。发病机理为窍闭神匿,神不导气。具体又可分为脑脉痹阻和血溢于脑两方面。【诊断标准】1. 短暂性脑缺血发作应用美国TIA研究小组制订标准(1)TIA乃起因于血管的短暂性的局灶性脑功能异常;(2)发病急剧,通常在2min以内,最长在5min以内出现全部症候;(3)发作持续时间,通常为2~30min,也偶有持续24 h者;(4)停止急速,通常在2~3 min之内全部症状消失;(5)发作频度不一;(6)根据发作时症候可分成颈内动脉系TIA及椎动脉系TIA两类,但应强调TIA的诊断应归结于发作的既往情况,与是否有颅内外血管病变无关。附:颈内动脉系统的TIA症状(1)症状出现在身体半侧(运动和感觉障碍、一眼视力消失、失语等);(2)发作次数少,每次发作症状相同; (3)易引起脑梗死。附:椎动脉和脑底动脉系统的TIA症状失语(自轻度至重度不等,也可伴读书及写字障碍);(1)身体半侧或两侧出现症状;(2)脑神经症状(复视、头晕、咽下障碍、两侧视力消失,偏盲等);(3)发作次数多,每次发作症状不同;(4)较少引起脑梗死。2.中风诊断标准(1)以半身不遂,口舌歪斜,舌强言襄,偏身麻木,甚则神志恍惚、迷蒙、神昏、昏愦为主症。 (2)发病急骤,有渐进发展过程。病前多有头晕头痛,肢体麻木等先兆。 (3)常有年老体衰,劳倦内伤,嗜好烟酒,膏梁厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发。 (4)作血压、神经系统、脑脊液及血常规、眼底等检查。有条件做CT、磁共振检查,可有异常表现。 (5)应注意与痫病、厥证、痉病等鉴别。【辨证标准】1.中经络①肝阳暴亢:半身不遂,舌强语蹇,口舌歪斜,眩晕头痛,面红目赤,心烦易怒,口苦咽干,便秘尿黄。舌红或绛,苔黄或燥,脉弦有力。②风痰阻络:半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇,肢体麻木或手足拘急,头晕目眩。舌苔白腻或黄腻,脉弦滑。 ③痰热腑实:半身不遂,舌强不语,口舌歪斜,口粘痰多,腹胀便秘,午后面红烦热。舌红,苔黄腻或灰黑,脉弦滑大。 ④气虚血瘀:半身不遂,肢体软弱,偏身麻木,舌歪语蹇,手足肿胀,面色淡白,气短乏力,心悸自汗。舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉细缓或细涩。 ⑤阴虚风动:半身不遂,肢体麻木,舌强语蹇,心烦失眠,眩晕耳鸣,手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡,苔少或光剥,脉细弦或数。 2.中脏腑 ①风火蔽窍:突然昏倒,不省人事,两目斜视或直视。面红目赤,肢体强直,口噪,项强,两手握紧拘急,甚则抽搐,角弓反张。舌红或绛,苔黄而燥或焦黑,脉弦数。 ②痰火闭窍:突然昏倒,昏愦不语,躁扰不宁,肢体强直。痰多息促,两目直视,鼻鼾身热,大便秘结,舌红,苔黄厚腻,脉滑数有力。 ③痰湿蒙窍:突然神昏迷睡,半身不遂,肢体瘫痪不收。面色晦垢,痰涎涌盛,四肢逆冷。舌质暗淡,苔白腻,脉沉滑或缓。④元气衰败:神昏,面色苍白,瞳神散大,手撒肢逆,二便失禁,气息短促,多汗肤凉。舌淡紫或萎缩,苔白腻,脉散或微。【治疗原则及选穴】 1.中风在治疗上应遵循急则治标,缓则治本或标本同治的原则,中经络者以醒脑调神,疏通经络为基本治疗原则。中脏腑者以醒脑开窍为基本治疗原则,脱证者佐以回阳固脱,闭证者佐以开窍启闭。2.在选穴上根据病机和经络循行选穴,依据督脉入络脑,脑为元神之府,心主血脉等中医理论,进行选穴,具体选穴原则如下:(1)中经络者,病情较轻,选督脉水沟,心包经内关,足太阴经三阴交为主穴,极泉、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里为辅穴,再根据病因病机选穴。肝阳暴亢配风池、太冲、太溪以平肝潜阳,清泻肝火;风痰阻络配丰隆、阴陵泉以健脾利湿化痰;痰热腑实配天枢、上巨虚、丰隆以通腑清热;气虚血瘀配气海、肾俞补元气,血海、膈俞活血化瘀,配大椎以助阳止汗;阴虚风动配肾俞、太溪、太冲、神门、大陵以滋阴潜阳,兼以调补心气、交通心肾。舌强语蹇、吞咽困难者配金津、玉液、廉泉、太溪、商丘以疏通舌络。便秘者泻天枢、丰隆。加刺隐白、天窗、扶突三穴,可提高针治半身不遂的疗效。(2)中脏腑闭证,选水沟、十宣、内关为主穴,再根据病因病机配穴。风火蔽窍配风池、太冲以清肝熄风;痰火蔽窍配丰隆、天突以蠲化痰浊;痰湿蒙窍配足三里、三阴交、丰隆、气海以健运脾胃,温化痰浊;中脏腑脱证选关元、神阙为主穴,施大艾炷灸,以回阳固脱。 (3)根据病位和症状选穴。①半身不遂:根据病位的不同,可分阳缓阴急、阴缓阳急两种情况。下肢足外翻,上肢能伸不能屈属阴缓阳急,当在上、下肢的阴经用补法加灸,阳经用泻法;下肢属足内翻,上肢能屈不能伸的属阳缓阴急,当在上、下肢的阴经用泻法,阳经用补法并加灸。阳经的腧穴经常用曲池、外关、肩髃、臂臑、环跳、委中、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、解溪等,阴经的腧穴常用极泉、尺泽、曲泽、孔最、间使、内关、箕门、血海、阴陵泉、地机、筑宾、三阴交、太溪、商丘。在选穴时,应考虑某个关节的病位是受何经脉和何肌群的支配,如垂腕、指挛,当以前臂的穴位为主;而肘的屈伸活动受限时,当以上臂穴位为主。 ②吞咽、构音困难:选风池、完骨、天柱、上廉泉、金津、玉液、咽后壁阿是穴、通里。 ③口眼歪斜:选地仓、颊车、阳白、四白、迎香、合谷、内庭。 ④便秘:选左侧水道、归来、支沟、丰隆。3.可用头针,取顶颞前斜线、顶颞后斜线(均为瘫对侧),毫针平刺以120转/次的高频率捻转法1~3分钟,5~10分钟行针1次。【针灸处方】●推荐处方1 治法:醒脑调神,疏通经络。主穴:水沟(⊥) 印堂(⊥) 内关(⊥) (醒神开窍)极泉(⊥) 尺泽(⊥) 委中(⊥)(疏通经络)三阴交(T)(滋补肝肾,疏通经络)配穴 肝阳暴亢加太冲(⊥)、太溪;风痰阻络加丰隆(⊥)、合谷(⊥);痰热腑实加曲池(⊥)、内庭(⊥)、丰隆(⊥);气虚血瘀加足三里(T)、气海(T);阴虚风动加太溪(T)、风池;吞咽困难加翳风(⊥)、上廉泉(⊥)、金津(↓)、玉液(↓);口角歪斜加颊车(⊥)、地仓(⊥);上肢不遂加肩髃(⊥)、手三里(⊥)、合谷(⊥);下肢不遂加环跳(⊥)、阳陵泉(⊥)、阴陵泉(⊥)、风市(⊥);头晕加风池(T)、完骨(T)、天柱(T);足内翻加丘墟透照海(⊥);便秘加水道(⊥)、归来(⊥)、丰隆(⊥)、支沟(⊥);复视加风池(⊥)、天柱(⊥)、睛明(⊥)、球后(⊥);尿失禁、尿潴留加中极(⊥)、曲骨(⊥)、关元(⊥)。 操作 内关用泻法;水沟用雀啄法,以眼球湿润为佳。刺三阴交时,沿胫骨内侧缘与皮肤成45°角,使针尖刺到三阴交穴,用提插补法;刺极泉时,在原穴位置下2寸心经上取穴,避开腋毛,直刺进针,用提插泻法,以患者上肢有麻胀和抽动感为度;尺泽、委中直刺,用提插泻法使肢体有抽动感。余穴常规操作。●推荐处方2 治法:调理督脉,疏通经络。 主穴:百会(│) 风府(│) 大椎(│) 陶道(│) 身柱(│) 神道(│) (调理督脉)至阳(│) 筋缩(│) 脊中(│) 悬枢(│) 命门(│) 腰阳关(│) 长强(│) (调理督脉)配穴:上肢不遂加肩髃(⊥)、曲池(⊥)、手三里(⊥)、合谷(⊥);下肢不遂加环跳(⊥)、足三里(⊥)、三阴交(⊥)、解溪(⊥);吞咽困难加翳风(⊥)、上廉泉(⊥)、金津(↓)、玉液(↓)。 操作:常规操作。【疗效评估标准】1.应用神经功能缺损程度评分脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(CSS)症状评估分值1.1 意识(最大刺激,最佳反映)两项提问:(1)年龄;(2)现在是几月(相差两岁或一月均正确)均正确0一项正确1都不正确 做以下检查两项指令(可以示范):(1)握拳、伸掌;(2)睁眼、闭眼均完成3完成一项4都不能完成 做以下检查强烈局部刺激(健侧肢体)定向退让(躲避动作)6定向肢体回缩(对刺激的反射性动作)7肢体伸直8无反应91.2 水平凝视功能正常0侧视动作受限2眼球侧凝视41.3 面瘫:正常0轻瘫、可动1全瘫21.4 言语:正常0交谈有一定困难,借助表情动作表达,或言语流利但不易听懂,错语较多2可简单对话,但复述困难,言语多迂回,有命名障碍5词不达意61.5上肢肌力正常Ⅴ° 0Ⅳ°(不能抵抗外力)1Ⅲ°抬臂高于肩2Ⅲ°平肩或以下3Ⅱ°上肢与躯干夹角>45°4Ⅰ°上肢与躯干夹角≤45°5061.6 手肌力:正常Ⅴ° 0Ⅳ°不能紧握拳1Ⅲ°握空拳、能伸开2Ⅲ°能屈指、不能伸3Ⅱ° 屈指不能及掌4Ⅰ°指微动5061.7 下肢肌力:正常Ⅴ° 0Ⅳ°(不能抵抗外力)1Ⅲ°抬腿45°以上,踝或趾可动2Ⅲ°抬腿45°左右,踝或趾不可动3Ⅱ°腿抬离床不足45°4Ⅰ°水平移动,不能抬高5061.8 步行能力:正常行走0独立行走5米以上,跛行1独立行走,需扶杖2有人扶持下可以行走3自己站立,不能走4坐不需支持,但不能站立5卧床6总分数(轻型:0~15分;中型:16~30分;重型:31~45分。)程度: 2.应用斯堪的纳维亚卒中量表斯堪的纳维亚卒中量表(SSS)观 察 项 目分值(分)意识完全清醒6困倦、可唤醒4对语言刺激有反应但不能完全清醒2眼运动无凝视麻痹4有凝视麻痹2同向眼球固定0上︹肢患肌侧力︺能抬臂,力量正常6能抬臂,力量下降5屈肘抬臂4能动,但不抗重3瘫痪0手︹肌患力侧︺力量正常6全关节范围活动力量减弱4能活动,但手指不能及手掌2瘫痪0下︹肢患肌侧力︺力量正常6可直抬腿、力量减弱5屈膝抬腿4能动,不能持重2瘫痪0定向力时间、地点、人物均正确6以上两个正确4以上一个正确2完全无定向力0语言无失语10词汇不连贯6多用“是/不是,但无长句”3仅有“是/不是,或完全失语0面瘫无/可疑2有0步态无助下行走5米12在器具下行走5米9在他人帮助下行走6能独坐3卧床/轮椅0总计算【疗效分析】据我们对国内针灸文献的分析,针灸治疗中风的报道频次居于首位,表明针刺治疗中风已被广泛应用于临床, 但直到目前为止尚缺乏足够的RCT证据,目前一般认为,针刺对中风患者的肢体功能康复、吞咽功能的改善等具有重要意义。 1.影响针刺疗效的因素 一般而言直接影响针刺治疗中风的因素包括病变性质、部位及病程等。①病变性质:中风后脑损伤的严重程度是影响针灸疗效的最关键因素。患者的脑部损伤越严重,则度过危险期后的康复也较差,针刺疗效就会受到限制。一般而言,局灶性脑梗塞的针灸疗效优于大面积或多发性的脑梗塞,病灶位于脑表浅部(如皮层)比深部(如基底核、内囊)疗效好,尤其是表浅局灶性病灶,如出现单瘫者,针灸疗效最好,这主要与脑表面侧枝循环较丰富,而脑实质内部缺乏侧枝循环有关;初次发病比再次发病疗效好。②病程:脑血管病患者,神经功能的康复与病程密切相关,病程在3个月内,特别是1个月之内,针灸常有显著疗效;针灸在6个月到1年仍有一定疗效,但进展比较缓慢,疗效不及前者。最近国外学者认为3年之内仍有进一步恢复的可能,因此,中风患者应早接受针刺治疗,并应长期坚持。③发病情况:中风发病时是否有过昏迷及昏迷持续时间的长短。凡有昏迷的中风患者提示脑部损害较重。昏迷时间越长,则病情越重,过了危险期以后的康复也越慢,最后针刺的效果也越差。④康复的配合:康复的目的是预防和矫治各类功能障碍,提高和加强躯体控制功能,改善和增进日常生活能力。临床实践证实康复训练对于减轻中风后遗症和降低致残率至关重要,目前主张脑梗死发病的第2天就可作肢体被动运动,运动功能康复在病后3个月内最快,后3个月明显减慢。因此,良好的早期的康复训练可明显地提高针灸疗效。⑤年龄:一般而言年龄越大,针刺疗效越差,这与患者自身的整体情况和自我康复能力等有密切关系。2.针刺治疗的环节和机制针刺治疗中风的研究报道较多,可归纳为以下几个方面:①改善脑血流:针刺可调节脑血管的舒缩运动,促进脑侧枝循环的启动和血管重建,改善脑的缺血缺氧状态,抢救半暗带区的脑细胞。针灸对颈内动脉、椎-基底动脉具有扩张作用,增加脑的血流量,建立侧枝循环,改善病变脑组织的血氧供应。针刺还具有增加冠脉血流量和血氧供应,调整脑血流。②兴奋中枢:通过针刺对脑电图的影响发现,针刺能使中风患者的脑电图(EEG)A指数显著增加,能使用A波幅增高,Dc/s慢化波改善,异常BQD波减少,调幅、调率、对称性改善,各项指标逐渐接近正常水平。针刺多发性脑梗塞痴呆患者脑电图观察,针刺后脑波平趋于增快,波幅趋于增高,A波指数明显增多,B波指数趋增大,而Q波指数稍减少,说明大脑皮层兴奋性有所提高,可有效地改善病人的智力和记忆力。③对有关生化因素的影响:针刺能调节LPO与SOD水平,使自由基生成与清除系统处于动态平衡中,从而控制脑水肿,保持细胞稳定性,起到脑保护作用。针刺可显著提高体内PG12水平,降低TXA2含量,纠正TXA2-PG12平衡失调状态。针刺可降低脑梗塞急性期ET浓度,改善血管弹性,有利于缺血区侧支循环血管开放,促进大脑血液循环。针刺可明显降低急性脑梗塞患者B-EP含量,并且逐步降至正常水平,从而减轻脑水肿,促使病灶区脑组织得到逐渐恢复。④对神经递质和神经元的影响:针刺可防止脑缺血时脑细胞内钙离子超载,避免或减轻神经元坏死有意义;促进中风患者脑损伤后星形胶质细胞的增殖,胶质细胞衍生神经营养因子是促进神经再生的细胞因子,对受损的神经元有阻止其死亡和萎缩的作用。电针可升高大鼠缺血区中枢单胺类神经递质,如NE、DA、5-HT等,纠正脑缺血后单胺类神经递质的代谢紊乱,从而保护缺血性损害。⑤神经细胞保护作用:电针能显著加强急性全脑缺血沙鼠海马各区c-fos蛋白的表达,同时电针能改善缺血后CAI区神经元的变性坏死等。【预后】中风病的预后与诸多因素有关,首先取决于脑损害的轻重和范围,损伤周边或下级脑休克恢复的迟早可以提示脑损害的程度,对预后有一定的参考意义。一般说来,脑休克期越久,则说明脑损害严重,其所支配侧肢体运动康复的希望越小。脑休克恢复早的支配部位如下肢容易恢复,而恢复慢的上肢则难恢复。一般说来,越灵活的肢体部分的运动功能恢复越难。所以肢体远端功能的恢复比近端为慢。平时较为灵活的上肢要比下肢的功能恢复为慢。上肢中又以手运动的恢复最难。针刺治疗中风疗效较较,尤其对于神经功能的康复如肢体运动、语言、吞咽功能等有促进作用,针刺越早效果越好,治疗期间应配合功能锻炼。中风急性期,出现高热、神昏、心衰、颅内压增高、上消化道出血等情况时,应采取综合治疗措施。中风患者应注意防止褥疮,保证呼吸道通畅。本病应重在预防,如年逾40,经常出现头晕头痛、肢体麻木,偶有发作性语言不利、肢体痿软无力者,多为中风先兆,应加强防治。
肌萎缩侧索硬化症(ALS)又称路-蓋里格氏病(Lou Gehrig's disease)。是一种病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束的慢性进行性变性疾病。临床表现为上下运动神经元合并受损的体征,是慢性运动神经元病(MND)的最常见的类型。该病多于40-50岁起病,发病后3-5年死亡,患病率为1-2.5/10万,其中家族性肌萎缩侧索硬化症占5-10%,多数表现为常染色体显性遗传。该病的致病因素多且相互影响,其机制涉及遗传因素、兴奋毒性、氧化损伤、神经细丝异常聚集、细胞内钙离子堆积、神经营养因子缺乏、线粒体功能缺陷、自身免疫、细胞凋亡及病毒感染等。 本病属于中医“萎证”范畴,多因内脏亏虚,气血津液不足,筋脉肌肉失却濡养,亏损日久,肢体瘦弱不用而成。本病发病以脾肾为本,脾胃居中,运转上下,统阳明脉,脾胃虚则阳明虚,不能奉养先天肾精,亦不能行气血、营阴阳、濡筋骨、利关节,故发为痿证。肾亏虚,骨枯髓空,肾不养肝则筋脉痿驰,亦发为痿证。肝藏血,主筋,为“罢极之本”,脾胃虚弱,生化不足或肾虚髓亏,不能化血,造成肝血不足,不能荣筋,不能荣养四末与爪甲,则见筋痿。【诊断标准】应用中华医学会神经学会分会参照世界神经病学联盟意见制定的标准。1.必须有下列神经症状和体征:①下运动神经元病损伤的特征(包括临床表现正常和肌电图异常);②上运动神经元损伤的特征;③病情逐渐进展。2.根据上述3个特征,可作以下3个程度的诊断:①肯定ALS,全身4个区域(脑、颈、胸和腰骶神经支配区)的肌群,3个区域有上下运动神经元病损的症状和体征。②拟诊ALS,在2个区域有上下运动神经元病损的症状和体征。③可能ALS,在1个区域有上下运动神经元病损的症状和体征,或在2-3个区域有上运动神经元病损的症状和体征。第三,下列依据支持ALS诊断:①1处或多处肌束震颤;②肌电图提示神经源性损害;③运动和感觉神经传导速度正常,但远端运动传导潜伏期可以延长,波幅降低;④无传导阻滞。第四,ALS不应有下列症状和体征:①感觉障碍体征;②明显括约肌功能障碍;③视觉和眼肌运动障碍;④自主神经功能障碍;⑤锥体外系疾病的症状和体征;⑥阿尔茨海默病的症状和体征;⑦可由其他疾病解释的类ALS综合征的症状和体征。第五,ALS需与下列重要疾病鉴别:①颈椎病;②脊髓空洞症;③多灶性运动神经病;④进行性脊肌萎缩症;⑤运动轴索性周围神经病;⑥副肿瘤性运动神经元病;⑦平山病;⑧脊髓灰质炎后遗症;⑨其他。第六,下列检查有助于诊断:①肌电图,包括运动和感觉神经传导速度和阻滞测定,胸锁乳突肌检查;②脊髓和脑干MRI检查;③肌肉活检。【辨证标准】1.湿阻中焦:起病缓慢,常与居住、工作于潮湿环境有关,渐进性肌无力、肌萎缩、肌束震颤。困倦,乏力,嗜睡,纳呆,便溏或有或无,舌体胖边有齿痕,舌苔厚腻,甚者如积粉,或有腐苔,脉沉缓。2.脾胃气虚:肢体痿软无力日重,食少纳呆,腹胀,便溏,面浮不华,气短,神疲乏力,舌质色淡,舌体胖大,苔薄白,脉沉细或沉弱。3.肝肾亏虚:下肢痿软无力为主,腰脊酸软,不能久立,或伴眩晕、耳鸣、遗精早泄,或月经不调,甚至步履全废,腿胫大肉渐脱,舌红少苔,脉沉细数。。【治疗原则及选穴】1.本病以疏通经络,濡养筋脉为基本治疗原则。2.在选穴上主要以阳明经穴和督脉、夹脊穴为主,结合辨证选穴。具体选穴原则如下:①选择督脉及夹脊穴:可选择督脉的百会、大椎、身柱、腰阳关等,根据具体情况可选胸夹脊或腰夹脊穴。②在阳明经上选穴:由于阳明经多血多气,常选手阳明经曲池、手三里、合谷等;足阳明经髀关、伏兔、足三里、丰隆、梁丘、解溪等;脾胃相表里,可在脾经上选阴陵泉、三阴交等穴。③辨证对症选穴:湿阻中焦选中脘、中极、阴陵泉、三阴交;脾胃气虚选脾俞、胃俞、足三里、三阴交、太白等;肝肾亏虚选肝俞、肾俞、三阴交、太溪等。吞咽不利选廉泉、咽后壁阿是穴、金津、玉液等。【针灸处方】●推荐处方治法:疏通经络,濡养筋脉。主穴:局部—华佗夹脊穴(∣)(疏通脏腑气血,濡养经筋) 脾俞(T) 肝俞(T) 肾俞(T)(补益气血)大椎(∣) 身柱(∣)(通督壮脊)远端—上肢:极泉(⊥) 曲池(⊥) 手三里(⊥) 合谷(⊥)(疏通经络)下肢:髀关(⊥)、伏兔(⊥)、阳陵泉(⊥) 足三里(∣) 解溪(⊥)(疏通经络)配穴: 脾胃气虚加气海(T)、胃俞(T); 肝肾亏虚加三阴交(T)、太溪(T)、悬钟(T); 湿阻中焦加中脘(⊥)、阴陵泉(⊥)、丰隆(⊥);吞咽困难加风池(⊥)、廉泉(⊥)。操作:常规操作。肌肉瘫痪者可加用电针增强刺激。【疗效评估标准】1.治愈:患者活动自如,肌力正常,言语流利清晰肌电图及MRI正常。2.显效:患者四肢及躯干活动明显好转。肌力Ⅲ-Ⅳ级。言语能表达但不流利。3.好转:患者四肢及躯干活动略见好转,肌力一般在Ⅲ级以下,能言语但不能清楚表达。4.无效:患者活动及言语未见好转。【疗效分析】1.影响针灸疗效的因素①病程:通常病程越短疗效越好。在患病早期,即发病两年以内即介入针灸治疗可以有效延缓病情发展,缓解临床症状。如果超过两年以上,病人病情相对比较严重,甚至呼吸功能明显受累,则疗效不佳。②病情严重程度:病情较轻者,疗效较好,如合并延髓受损症状,特别是出现呼吸功能障碍者,疗效较差。临床上可根据肌电图检查结果判断病情严重程度,早期病情较轻时神经传导速度常无改变,随病情加重,可出现运动传导速度减慢、运动末端潜伏期延长、复合肌肉动作电位波幅明显减低。若在T1-4脊旁肌肌电图检查中发现大量纤颤电位和正锐波,可预测该患者将出现呼吸困难,针灸疗效可能会较差。③机体营养状态:充足的能量供应可以巩固疗效,延缓病情进展。ALS病人完成一个动作,能量消耗较正常人大,而病人吞咽障碍,不能有效进食,或者因心理因素而致食欲降低。若消耗不断增加,能量补充不足,则只有增加自身消耗来换取能量,从而出现严重肌肉萎缩,加速病情进展。如果有效的补充能量,注意保证足够营养,改善全身状况可有助于加强、巩固针灸疗效,延缓病情进展。2.针灸治疗的环节和机制①神经保护作用:针灸可通过抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性刺激前列环素的生成,减少炎性介质白三烯的产生,抑制脂质过氧化、降低自由基的浓度,从而起到抑制运动神经元和胶质细胞死亡的作用。②改善血液循环:针灸可以改善受损神经和瘫痪肢体的血液循环及神经肌肉的营养状况,消除局部水肿,促进运动神经元存活、减缓运动神经元细胞凋亡,促进受损神经的修复。③调节神经功能:针刺可刺激外周神经及脊神经,提高神经兴奋性,改善神经元的代谢状况。针灸还可缩短病灶侧神经冲动向中枢传导时间,改善瘫痪肢体的肌肉兴奋性,缓解肌萎缩状况。【预后】本病是一种慢性致残性神经变性病,呈进行性发展,但不同类型的病人病程有所不同,即使同一类型病人其进展快慢亦有差异。患者确诊后一般存活时间为2~5年,平均病程约3年左右,进展快的甚至起病后1年内即可死亡,进展慢的病程有时可达10年以上。该病的致残率及死亡率很高,发病2年内40岁以下病残率为44.9%,而60岁以上病残率为100%。早期肌电图检查对于预后有一定意义,早期神经传导速度无改变或改变轻微者,通常预后较好,而早期肌电检查即见脊旁肌大量纤颤电位和正锐波者,常提示患者将出现呼吸障碍,其预后通常较差。