门诊经常会碰到贫血患者,有的是有头晕乏力这些比较明显的贫血症状,有的是体检发现,但很多人都会说,我以前就有贫血。是的,如果没有很不舒服,很多人确实不把贫血当回事。贫血比较常见的病因是缺铁性贫血,老年人也有一部分是巨幼红细胞性贫血,这两类都属营养性贫血,缺铁,或缺叶酸、维生素B12。缺啥补啥就行,但还需进行消化道检查,女性患者如果月经过多,还得行妇科检查。如果贫血时间超过6个月,还是得上医院,做骨髓穿刺,染色体,基因检查,排除骨髓增生异常综合征可能。所以我们既不要害怕贫血,也许只是缺某种造血原料,但也不能轻视贫血,一要查清贫血原因,二要纠正贫血,长期贫血会出现贫血性心脏病,会出现精神不济,注意力不集中,记忆减退,皮肤发质变差。
原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia, ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜,是一种获得性自身免疫性出血性疾病, 约占出血性疾病总数的1/3,成人的年发病率为5~10/10万,育龄期女性发病率高于同年龄组男性, 60岁以上老年人是该病的高发群体。临床表现以皮肤黏膜出血为主,严重者可发生内脏出血,甚至颅内出血,出血风险随年龄增长而增加。部分患者仅有血小板减少而没有出血症状。该病主要发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受,导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。阻止血小板过度破坏和促进血小板生成是ITP治疗的主要出发点。临床上大部分患者都有反复发作的经历,其中有些患者经多种治疗方法均无效,血小板长期低于20×109/L,甚至更低,严重影响日常工作和生活。这些患者对于如肾上腺皮质激素治疗无效,往往脾切后复发或因各种原因不能行脾切治疗。对于临床上此类病人应注意如下事项:1紧急治疗:重症ITP患者(PLT<10×109/L)发生胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时,应迅速提高血小板计数至50×109/L以上。对于病情十分危急 需要立即提升血小板水平的患者应给予随机供者的血小板输注,还可选用静脉输注丙种球蛋白 (IVIg)(1 000 mg·kg-1·d-1×1~2 d) 和 (或) 甲泼尼龙 (1 000mg/d×3 d)和(或)促血小板生成药物。其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、 口服避孕药控制月经过多, 以及应用纤溶抑制剂(如止血环酸、6-氨基已酸)等。如上述治疗措施仍不能控制出血,可以考虑使用重组人活化因子Ⅶ(rhFⅦa)。2 避免以下增加出血风险的因素:①出血风险随患者年龄增长和患病时间延长而增高; ②血小板功能缺陷; ③凝血因子缺陷; ④未被控制的高血压; ⑤外科手术或外伤; ⑥感染; ⑦服用阿司匹林、 非甾体类抗炎药、 华法林等抗凝药物。3各种临床过程中应满足的血小板计数最低参考值:(1)口腔科检查:≥20×109/L;拔牙或补牙:≥30×109/L;(2)小手术:≥50×109/L;大手术:≥80×109/L;(3)自然分娩:≥50×109/L;剖腹产:≥80×109/L。4合并慢性乙型肝炎患者的治疗:对于所有需接受化疗或免疫抑制剂治疗的有乙肝病史患者,在起始治疗前都应筛查HBsAg、抗HBc和HBVDAN,并评估接受免疫抑制剂的风险程度。在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗。对HBsAg阴性、抗HBc阳性者,若使用B细胞单克隆抗体等,可以考虑使用抗病毒药物。在化疗和免疫抑制剂治疗停止后,应当继续抗病毒药物6个月以上,抗病毒药物停用后可出现复发,甚至病情恶化,应注意随访和检测。5二线药物选择:(1)促血小板生成药物:包括重组人血小板生成素 (rhTPO)、艾曲波帕(Eltrombopag) 和罗米司亭(romiplostim),此类药物起效快(1~2周),但停药后疗效一般不能维持,需要进行个体化的维持治疗。①rhTPO: 剂量1.0 μg·kg-1·d-1×14 d,PLT≥100×109/L时停药。应用14 d血小板计数不升者视为无效,应停药。②艾曲波帕:25 mg/d(顿服),根据血小板计数调整剂量,维持PLT≥50×109/L,PLT≥100×109/L时减量,PLT≥200×109/L时停药,最大剂量75 mg/d。用药过程中需要监测肝功能。③罗米司亭:血小板生成素拟肽 (Nplate, AMG531),首次应用从1μg/kg。每周1次皮下注射开始,若PLT<50×109/L则每周增加1 μg/kg,最大剂量10μg/kg。若持续2周PLT≥100×109/L,开始每周减量1μg/kg。PLT≥200×109/L时停药。最大剂量应用4周血小板计数不升者视为无效,应停药。(2) 抗CD20单克隆抗体(Rituximab,利妥昔单抗):有前瞻性多中心随机对照的临床研究数据支持。推荐剂量:375 mg/m2每周1次静脉滴注,共4次。一般在首次注射4~8周内起效。小剂量利妥昔单抗(100 mg每周1次,共4次)同样有效,但起效时间略长。(3)其他二线药物治疗: 由于缺乏足够的循证医学证据, 以下药物需个体化选择治疗: ①硫唑嘌呤:常用剂量为100~150 mg/d (分2~3次口服),根据患者白细胞计数调整剂量。②环孢素A:常用剂量为5 mg·kg-1·d-1(分2次口服), 根据血药浓度调整剂量。用药期间应监测肝、肾功能。③达那唑:常用剂量为400~800 mg/d(分2~3次口服),起效慢,需持续使用3~6个月。与肾上腺糖皮质激素联合可减少肾上腺糖皮质激素用量。对月经过多者尤为适用。④长春碱类:长春新碱1.4 mg/m2(最大剂量为2 mg/m2) 或长春花碱酰胺4 mg,每周1次,共4次,缓慢静脉滴注。(4)中医中药:升血小板胶囊等,具有清热解毒,凉血止血,散瘀消斑。每次4粒,每日3次,根据大便次数调整用量,胃寒脾虚者慎用。此外,由于血小板较低,绝大多数患者不敢活动,久坐、久卧均不利于疾病的恢复,在保证安全、没有出血的情况下适当增加活动时间。
三药联合方案广泛用于多发性骨髓瘤的治疗,主要包括蛋白酶体抑制剂(硼替佐米)联合免疫调节剂(沙利度胺或者雷那度胺)和地塞米松,或者蛋白酶体抑制联合细胞毒性药物(环磷酰胺或者阿霉素)和地塞米松,主要方案为:VTD、VRD、VCD、PAD。但是两两之间的直接比较临床试验不多。德国的MM5随机临床试验,比较VCD和PAD在适合干细胞移植的504例初治骨髓瘤患者,很好的部分缓解(VGPR)在VCD中危37%,在PAD中为34.3%,但是并没有临床意义。但是VCD组的毒副作用(24%)明显低于PAD组(32.7%),所以作者认为VCD组要优于PAD组。意大利的前瞻性研究,比较了自体干细胞移植前3个疗程的VTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)和3个疗程的VCD(硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松),发现VTD在CR(19% vs 6%)、VGPR(64% vs 37%)和PR(93% vs 81%)均优于VCD。法国骨髓瘤协作组开展了一项随机临床试验,比较VTD和VCD在初诊多发性骨髓瘤患者在大剂量化疗联合自体干细胞移植前作为诱导化疗方案的优劣。总共有340位患者被随机分配接受VTD或者VCD组接受治疗。4个疗程后,VTD组和VCD组分别有66.3%和56.2%的患者达到很好的部分缓解(VGPR)(p=0.05)。VTD组的总体反应率(overall response)(92.3%)也明显高于VCD组(83.4%)(p=0.01)。VCD组的血液学毒性也高于VTD组,表现为3-4级的贫血、血小板减少和白细胞减少。但是VTD组的周围神经病变高于VCD组。除了上述的血液学毒性和周围神经病变,其他的毒副作用均少见,VCD组和VTD组两者无明显差异。参考文献:(1) Mai EK, Bertsch U, D¨ urig J, et al. Phase III trial of bortezomib, cyclophosphamide and dexamethasone (VCD) versus bortezomib, doxorubicin and dexamethasone (PAd) in newly diagnosed myeloma. Leukemia. 2015;29(8): 1721-1729.(2) Cavo M, Pantani L, Pezzi A, et al. Bortezomibthalidomide-dexamethasone (VTD) is superior to bortezomib-cyclophosphamide-dexamethasone (VCD) as induction therapy prior to autologous stem cell transplantation in multiple myeloma. Leukemia. 2015;29(12):2429-2431.(3)Moreau P, Hulin C, Macro M, et al. VTDissuperiortoVCDpriortointensivetherapyinmultiplemyeloma:resultsof theprospectiveIFM 2013-04 trial. Blood. 2016 May 26; 127(21): 2569-74.
生化示球蛋白升高球蛋白升高分为多克隆升高和单克隆升高。多克隆升高主要见于炎症、肿瘤、结缔组织病、慢性病等继发的球蛋白升高。单克隆升高主要见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、POEMS综合症等浆细胞病
这个夏天,平时身体不错的李阿姨出现乏力,以为天气炎热原因,所以没有及时看医生,逐渐出现左侧肋骨和腰背部疼痛,也未重视。入我院前半个月恶心、呕吐,进食越来越少,体重快速下降近10公斤,外院就诊于消化科,当“胃肠炎”治疗,症状仍逐渐加重,转入我院后发现贫血、血钙升高、肾功能不全、肋骨和腰椎骨折,进一步确诊为“多发性骨髓瘤”。目前经治疗后上述症状已全部消失,各项指标基本恢复正常,疾病完全缓解。王阿姨因“腰痛”到某县市级医院就诊,X线及CT检查发现“腰椎压缩性骨折”,住骨科治疗过程中反复发生发热、肺部感染,发现贫血,但没有被重视,后食欲减退、恶心呕吐,几乎不能进食,2个月后才转到我院急诊,经血液科会诊收住入院后进一步检查确诊为“多发性骨髓瘤”,但因严重肋骨骨折、胸廓塌陷导致呼吸障碍,未能获得好的治疗效果。多发性骨髓瘤是克隆性浆细胞在骨髓中异常增生导致的疾病,约占恶性肿瘤的1% ,占造血系统恶性肿瘤的15%左右,多见于50~60岁以上的老年人,随着人口的老龄化,发病率逐年上升。骨髓瘤虽是血液科的常见病、多发病,但对非血液科医师来说仍为较少见的疾病,由于其临床表现复杂多样,且无特异性,患者出现骨痛、腰痛、贫血、恶心呕吐、肢体麻木乏力等症状时,往往去骨科、肾内科、消化科、神经科就诊,而很少首诊在血液科,大部分临床医师对其又认识不够,很容易误诊,有报道显示误诊率高达80%以上。由于误诊而延误治疗往往给许多患者及家庭带来不可弥补的损失。那么,患者出现哪些常见症状需要警惕“多发性骨髓瘤”呢?1. 中老年贫血当心多发骨髓瘤贫血的发生率在初诊骨髓瘤患者达70%,随着疾病的进展,几乎所有患者最终均出现贫血。其主要原因为大量的骨髓腔被骨髓瘤细胞侵占红细胞生成受抑、肾功能受损、化疗引起的骨髓抑制及伴发的出血等。老年人在检查或就诊时如果发现了贫血,不能忽视,认为仅仅是牙口不好,营养不良造成的,应及时到血液专科进一步检查排除骨髓瘤。2. 中老年骨痛、腰痛警惕多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤细胞会浸润并破坏骨骼组织,导致骨质疏松、甚至溶骨性骨破坏,骨骼被破坏后,骨膜内的感觉神经会将信号传导至大脑,人们就会感觉到疼痛,骨痛是多发性骨髓瘤最常见的首发症状,常见于胸部和腰背部,随活动而加重。骨骼被破坏后骨皮质变薄或被腐蚀破坏,骨质变得软而脆,很容易发生病理性骨折,甚至打个喷嚏就骨折,最常见于下胸椎和上腰椎其次见于肋骨、锁骨、盆骨,偶见于四肢骨骼。受累的骨骼局部可隆起,按之有弹性或声响。有些老年人(甚至年轻人)受到轻微碰撞就会骨折,这种情况下,不应仅仅考虑是由于老年人骨质疏松造成的,为安全起见,应进行排除骨髓瘤的相关检查。腰椎骨折多表现为压缩性骨折,可引起神经根或脊髓压迫,所以老年人出现腰痛症状不能仅认为是骨质增生或椎间盘疾病而忽视(甚至有的病人手术后才发现是骨髓瘤),应及时就诊检查,防止多发性骨髓瘤的漏诊。3. 恶心呕吐:多发性骨髓瘤也会发生少数骨髓瘤患者也可能以恶心、呕吐为首发症状,常常至消化内科就诊,这种情况也不能忽视。原因主要是因为患者体内骨质破坏,骨质内钙大量释放到血液中导致血钙升高所致,故在临床上,不明原因发生食欲减退、恶心呕吐不能仅仅考虑消化道疾病,常规的血生化检查往往就能发现问题。如果同时伴有骨痛、贫血,多发性骨髓瘤的可能性就更大了。4. 不明原因肾功能不全:警惕多发性骨髓瘤的肾损害骨髓瘤相关的轻链和高血钙可以损害肾脏,大约40%左右的患者在发病初期和发病过程中可能出现肾脏损害的表现,肾功能不全甚至尿毒症可能是骨髓瘤患者的首诊原因,患者可表现为腰酸、浮肿、泡沫尿、夜尿增多或尿量减少,往往到肾脏内科就诊,如果患者既往无慢性肾炎病史,一定要警惕其他疾病继发性的肾损害,多发性骨髓瘤是其中常见原发病之一。遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血时(肾性贫血与肾功能不全程度平行),应进行有关骨髓瘤的检查。另外,因为骨髓瘤患者正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少,免疫功能低下,容易发生各种感染,如肺部感染、尿路感染甚至败血症。如果患者短期内反复出现感染,就应该想到机体的免疫功能可能出问题了,及时进行血常规、免疫球蛋白定量检查可能早期诊断多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤以前治疗手段有限,治疗有效率只有50%左右,并且绝大部分患者生存期少于5年。目前随着新的药物的应用,治疗的有效率达到90%以上,生存期明显延长,有一半以上的患者生存期可能超过5年,甚至部分病人可以带病生存十年以上。而早诊断早治疗是延长生存期的关键因素,所以对于中老年人,出现不明原因贫血、乏力、骨痛或骨折、肾功能不全、恶心呕吐、或者反复感染,应该警惕多发性骨髓瘤的可能,尽早血液专科诊治。苏州大学附属第二医院血液科在多发性骨髓瘤的规范化诊治和复发耐药性骨髓瘤的诊治方面具有丰富经验,科室目前设有多发性骨髓瘤专业组,并开设多发性骨髓瘤专病门诊:联系方式:0512-67784069;67783685;67784067
4信号途径LIN28B通过抑制let-7微小RNAs(miRNAs)调控细胞的发育过程及重编程,已经证实LIN28/let-7信号轴与人类恶性肿瘤的发生密切相关,但在MM中的研究仍不清楚。Manier等利用异种移植小鼠模型,基于基因表达谱(GEP)数据分析被敲除的LIN28B表达水平,发现其在MM中的表达水平显著高于健康对照者。此外,高水平LIN28B与细胞生存期更短、let-7靶基因增多相关;LIN28B基因敲除的细胞中let-7家族成员的表达水平显著升高,对应的靶基因Myc、Ras蛋白水平下调,从而抑制肿瘤生长,证实LIN28B/let-7信号轴在MM两个重要的信号通路(Myc和Ras)中发挥着重要作用,干扰此通道靶向作用MYC可能是一有效的治疗选择。(1755)MM浆细胞依赖未折叠蛋白反应(UPR)控制蛋白质合成,保证其适当的翻译和折叠。已证实阻断UPR已知的3条信号途径中任何一个,MM细胞中PERK均可导致细胞自吞噬死亡,提示敲除PERK可阻碍凋亡效应。Bagratuni等使用小ATP竞争分子抑制剂GSK2606414作用于ATP结合区域的PEAK酶的活性,研究最初纳入25例CD138+MM患者和6种人骨髓瘤细胞系(HMCLs),发现PERKmRNA几乎在所有的MM患者中高表达,在HMCLs中表达差异。GSK2606414可抑制HMCLs增殖,呈剂量依赖性,且20μM剂量可使H929和L363 HMCLs在24个小时内细胞凋亡比例相对增加,分别是25%和15%,联合5nM的硼替佐米,该比例可达到99%和77%,而单独使用硼替佐米治疗此比例仅为87%和42%。此外,ATF6、PERK/eIF2α的激活可诱导ATF4翻译、CHOP表达上调,GSK2606414单药治疗不能改变CHOP表达水平,但能减少ATF4超过50%的表达,联合硼替佐米可使两者表达分别减少20%和60%,相反,硼替佐米单药治疗可使两者表达增加约50-100%。因此,考虑到PERK抑制剂作用MM的药理效应,作用于UPR信号途经的PERK抑制剂具有潜在应用价值,直接或间接影响MM的发病机理和治疗疗效。(4188)Beatriz等已经证实脐血中NK细胞(CB-NK)通过脂质蛋白囊泡转移细胞毒至MM细胞,是细胞毒在MM细胞与相邻细胞间转移的次要途径,这种可传递的细胞毒导致5-7%相邻MM细胞死亡。然而在MM细胞间传递CB-NK毒性有一种稀释效应,可以成为肿瘤存活的机制之一。本届年会进一步了报道了此稀释效应以及脂质在转移中的作用,通过标记重氨基酸分析2种细胞间蛋白转移途径,结果发现无论何种途径被标记蛋白均不会完全转移至下一个细胞,蛋白组分析显示转移蛋白可参与到FAS信号途径、凋亡、炎症、核染色质结构、糖酵解、剪切体和rRNA代谢过程。接着该研究分析了这些蛋白中组蛋白和14-3-3家族,发现蛋白的转移主要发生在中性脂质囊泡,胆固醇合成和脂质运输抑制剂U18666A可显著减少MM细胞间脂质连接结构的数量,中止稀释效应从而增加CB-NK细胞毒。细胞凋亡研究显示早期凋亡细胞在3-5天后可从36%降至3%,其余细胞并未死亡,但与对照MM细胞相比数量上没有异常,因此认为稀释转移效应可能是一新的作用机有利于细胞的存活及功能恢复,而脂质结构介导这种转移,其抑制剂可消除这种细胞存活机制。(1787)骨髓基质可分泌可溶性因子并表达粘附分子促进MM疾病进展,研究显示BMS(间充质干细胞)是基质的组成成分之一,可促进MM细胞生长及药物抵抗。Kanehira等已证实(LPA)具有生物活性的脂质介导的溶血磷脂酸信号途径能够调控MSC的衰老。本届年会在此基础上进一步报道了MSC衰老与生长之间的关系,研究中涉及的HMCLs有IM-9、OPM-2和RPMI-8226,MSC产生自分泌运动因子(ATX)-LPA合成关键酶,通过TLR4/NF-kappaB依赖途径作用于骨髓瘤细胞。利用siRNA将LPAR1-6敲除,其中LPAR3基因沉默的MSC(siLPAR3-MSC)不增殖,停滞在G1期,并表现出一些细胞衰老的特征,比如衰老相关的β-半乳糖苷酶活性上调、细胞体积增大等。鼠模型研究显示siLPAR3-MSC可促进MM疾病进展及肿瘤相关的血管生成。体外研究显示siLPAR3-MSC可早期分化转移为alpha-SMA+肿瘤相关的纤维原细胞并分泌FGF2作用于MM细胞,而FGF2基因沉默可抑制MM细胞增殖及血管生成。由此认为靶向作用LPAR3信号途径可加速细胞衰老,作为MM治疗手段很有应用前景。(1764)GPER(GPR30)是一种G蛋白偶联雌激素受体,已证实其激动剂和拮抗剂在恶性肿瘤的病理生理学作用,但在造血系统疾病中机制仍不十分清楚。Amodio等对此进行了研究,首先检测了12种MM细胞系GPER的表达水平,发现随着MM进展GPER mRNA水平逐渐下降,且MM细胞与BMSCs的粘连可进一步减少其mRNA和蛋白的表达水平,认为BM微环境可以调控GPER表达。接着该研究探讨了GPER介导的信号途径在MM生存和死亡中的作用,发现选择性GPER激动剂G-1并不能影响正常捐献者的PBMCs,可协同硼替佐米、依鲁替尼提高抗MM活性,同时G-1诱导的细胞凋亡可被pan-caspase抑制剂ZVAD-FMK逆转。另外,选择性GPER拮抗剂G-15只轻微增加MM细胞的存活,同时这种效应可被G-1逆转,更有甚者,G-1可诱导细胞自体吞噬。有学者认为依赖GPER的分子效应归功于MAPK活性,因G-1治疗可减少ERK1/2、p38α-γ、AKT和GSK3α-β的磷酸化作用。通过下调Sp1G-1诱导抑癌基因miR-29b的表达,从而干扰miR-29b/Sp1负反馈环。综上,GPER在MM、WM上均表达,选择性激动剂G-1可通过抑制致癌蛋白激酶及miR-29b的激活从而引起强有力的抗肿瘤活性,为临床恶性血液病治疗提供基本原理。(916)研究显示PIM激酶在恶性血液性疾病中特异表达,能够通过PI3K/AKT和mTOR信号通路的激活介导cap依赖和非依赖转录,同时,还可以通过IL-6/STAT3和TNFα/NFΚB信号通路在BMSC中过表达,其抑制剂可导致MM细胞活力下降。本届年会Janani等在前面研究基础上进一步阐述PIM1、2和3激酶在MM的作用,发现PIM2表达相比1和3明显上调,分别敲除这3种激酶可导致3种不同的细胞活力改变,其中敲除PIM2影响最深,可导致DNA损伤应答(DDR)通道标记物ATR、CHK1/2、P21和H2AX等磷酸化,表明PIM2可成为DDR的上游调控器。目前还没有专门的PIM2抑制剂,研究使用pan-PIM抑制剂代替治疗,发现其单药特别是联合治疗效果更好。以上研究结果预示PIM过表达不仅可以抗凋亡,还可对抗MM细胞系的DNA损伤,因此靶向作用PIM2可成为治疗MM的有效治疗手段。(2992)另外,Chen等研究证实完整的人IgG或IgE不能影响ITAM或ITIM信号通道,而重组蛋白IgG(CH2-CH3)、IgE(CH2-CH3-CH4)能够通过FcγRIIb激活这些通道,从而减少破骨细胞形成,因此阻断ITAM通道同样可能是MM骨损伤的有效靶向治疗。
2.基因表达研究显示c-MYC高表达和RAS基因突变与癌前病变的MGUS进展至MM相关,但是靶向作用c-MYC目前仍未成功,因此认为作用其通道上、下游分子可能是治疗MM的有效方法。鸟氨酸脱羧酶(ODC)就是其下游效应器之一,通过调控聚胺合成影响细胞增殖,Sonali等研究发现ODC在高危以及伴有4p16预后不良的群体中表达显著上调,其酶催化的不可逆抑制剂二氟甲基鸟氨酸(DFMO)能够抑制15种不同MM细胞系中的大部分增殖分化,细胞周期停滞在G1S期;同时能够协同来那度胺、硼替佐米对抗MM活性,特别是相对年老或多次治疗不能耐受化疗毒性的患者,可以减少其所需剂量和毒性。以上研究均预示ODC有可能成为MM预后标记物及作用靶点,特别是高表达ODC的患者。(1824)1号染色体短臂(1p)部分缺失在MM中较常发生,常见的区段有1p32.3、1p31.3、1p22.1-1p21.3、1p12等,其中1p12的纯合子缺失(FAM46C)是其中最有研究价值位点之一,可能在骨髓瘤中扮演着肿瘤抑制的角色。本届年会Zhu等对此进行了研究旨在证实其在MM中的生物学作用,将突变型和野生型FAM46C转导入人骨髓瘤细胞系(HMCLs),通过mRNA测序、通道分析、免疫印迹法测定发现野生型可诱导MM细胞生长抑制并促进凋亡,特别是在MM1.S和KMS11细胞系,可使细胞的生存能力在6天内下降50%-80%,而测序研究中突变型FAM46C和TP53在新诊断患者中功能貌似是互相排斥的,但在复发的患者中却不是,表明其与疾病进展有关。另外,FAM46C过表达可下调IRF4、MYC的表达从而使MM细胞生存期缩短。以上研究证实FAM46C的表达可诱导MM生长抑制及细胞凋亡,在MM的发生、发展及凋亡机制中发挥着重要作用,是MM基因治疗的新靶点。(836)SIRTs蛋白家族(SIRT1-7)是一种NAD+依赖的蛋白去乙酰化酶和(或)核糖基转移酶,在MM细胞表面高表达,特别是高危患者,能够显著延长细胞的寿命和生存能力,从而促进肿瘤的发生、发展和耐药性。本届年会中SIRT1、MYC的机制相关性研究发现SIRT1可增强MYC蛋白的稳定性和转录活性。敲除SIRT1或使用小分子抑制剂T6可直接导致关键MYC基因转录目标cyclin D、MAF的下调。随后研究显示SIRT1在对硼替佐米(BZ)耐药的U266和RPMI-8226细胞上的表达相比敏感者上调显著,且T6治疗对耐药细胞高度敏感,特别是对细胞活力、克隆存活、细胞凋亡的影响。另外,RPMI-8226异种移植鼠模型研究中T6联合BZ治疗相比任何一种单药均显著提高抗MM活性。以上研究表明SIRT1作为治疗靶点很有应用前景,且T6需进一步完善其安全性、有效性及作用机制研究。(1807)近来有研究认为表观遗传学修饰可以沉默各种癌症相关基因的表达,已发现正常骨髓浆细胞(BMPC)和MM浆细胞中仅有12种基因表达差异。SUV39H1组蛋白甲基转移酶就是其中之一,它是染色质构型的调控者,可以催化H3K9三甲基化(H3K9me),其缺失可导致MM细胞活性严重下降。此外,SUV39H1介导的H3K9me与抑癌基因的沉默相关,比如急性髓系白血病(AML)的p15INK4B和E-钙粘素。研究发现MM细胞SUV39H1高表达与其不良预后相关,条件性shRNA表达可通过慢病毒交付下调其表达,而敲除SUV39H1可显著抑制H3K9me3及MM细胞生长,诱导细胞凋亡、活性氧的产生及自发积累的DNA双链断裂。其选择性抑制剂毛壳素仅以低剂量治疗就可具有一定的抗MM活性,且对骨髓微环境中BM细胞和造血干细胞没有明显毒性,表明H3K9组蛋白甲基转移酶可成为MM治疗的有效靶点之一。(1771)miR-221/222是一组具有高度同源性的miRNAs,在一些恶性肿瘤包括MM中表达上调,两者均能通过下调p27(主要负调控细胞周期G1到S期的转变)和/或p57表达从而促进细胞增殖。此外,miRNAs的沉默具有显著的抗MM活性。Cantafio等研究证实锁核酸-miRNA抑制剂(LNA-i-miR-221)可抑制高表达miR-221的MM细胞增殖与存活,介导miR-221沉默,并上调p27Kip1 mRNA表达。在SCID/NOD小鼠体内研究中,发现LNA-i-miR-221(25 mg/kg)能够被组织快速吸收,安全性及耐受性良好,并且显著抑制肿瘤生长,同时在猴子体内研究中发现其具有更短的血浆半衰期。由此认为LNA-i-miR-221是一种很有前景的抗MM新药,其在动物实验中良好的安全性支持miR-221抑制剂进入早期临床试验。(3025)核苷酸切除修复(NER)主要修复各种基因毒素包括烷化剂所诱导的DNA附加物和DNA交互连结,其体细胞突变、基因沉默或表观遗传上调均可导致DNA损伤异常。MM是一种基因不稳定的异质性疾病,常常接受烷化剂治疗,Szalat等利用DNA损伤结合蛋白(DDB2)探针监测UV照射后光产物的清除,根据修复速率分为两组:快修复组(2小时后>90%)和慢修复组(2小时后<85%),认为NER两种表型分离与P53功能缺失、t(4;14)易位无关,与修复速率>90%组相关。另外,该研究还发现MMCL(粘膜套细胞淋巴瘤)伴有NER慢修复组对美法仑治疗更敏感,且NER抑制剂安体舒通是通过减少XPB蛋白发挥抑制作用的,证实美法仑与抑制剂联合使用可显著增加MMCL对美法仑的敏感性,从15%升至79%。类似的,CD138+浆细胞疾病研究结果显示快速修复组NER细胞系生存时间较短,预示NER能够影响MM细胞以及药物的敏感度,可成为潜在靶点显著增加美法仑的敏感度,从而提高患者的预后。(4187)抗凋亡蛋白Bcl-B(BCL2L10)是BCL-2家族中持续抗凋亡成员之一,主要在B淋巴细胞和人浆细胞内表达,其具体病理生理学机制目前仍不清楚。本届年会中Valentine等报道了一种新型转基因小鼠模型(Eμ-Bcl-B)-Bcl-B蛋白—仅限于B细胞区域表达,用于探索Bcl-B蛋白的可能机制作用。研究中将收集的BM样本提取物分为两组:1)分离3百万细胞数用于FCM检测Bcl-B表达水平,即CD138+Bcl-B+/CD138+比例;2)剩余细胞用于半定量免疫印迹法检测Bcl-B含量,结果发现FCM检测中MGUS、新诊断MM、未治疗浆细胞白血病以及一线疗法治疗过或复发患者的Bcl-B蛋白均高于健康对照者。免疫印迹法检测中新诊断和复发患者Bcl-B蛋白同样过表达,而一线治疗过的患者Bcl-B蛋白则低表达,预示Bcl-B蛋白有可能成为临床诊断新标记物,并成为MM治疗的新靶点(2958)。Bromodomain(BRD4)是一进化上高度保守的功能结构域,可特异性识别组蛋白末端乙酰化的赖氨酸位点,通过染色质的组装和乙酰化参与信号依赖性的基因转录调控;亦可通过对转录因子等非组蛋白的乙酰化修饰而广泛参与细胞周期调控、细胞分化、信号转导等过程;已证实BRD4抑制剂JQ-1和I-BET151作为分子靶向药物具有较好的抗MM活性。本届年会Ashihara等报道的研究分析了BRD4新型化合物抑制剂CA1和CA2的具体作用,发现两者半衰期浓度(IC50)值分别是0.44和1.1mM,能够显著抑制MM细胞增殖,呈剂量依赖性,同时减少myc、cyclinD1mRNA的转录。FCM检测发现MM细胞周期停滞在G1期,且抑制剂可诱导细胞凋亡。免疫印迹分析中c-myc蛋白和caspase-3合成均减少,预示BRD4抑制剂CA1和CA2均能通过抑制BRD4与其配体结合,进而抑制细胞增殖和诱导细胞凋亡,因此BRD4有望成为新的治疗靶点从而改善MM预后。
1.细胞因子CD26是一种分子量为110-kDa伴有二肽酰多肽酶IV(DPPIV)活性的跨膜糖蛋白,在溶骨性骨肿瘤中活化的破骨细胞(OCs)表面强表达。研究显示CD26在造血干细胞表面不表达,但在单核巨噬细胞系、破骨细胞前体细胞及OCs表面表达上调,可协助巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)和可溶性细胞核因子κB受体活化因子配体(sRANKL)诱导OCs的分化。Nishida等已证实人源化抗CD26单抗(YS110)可通过抑制OC前体细胞RANKL诱导的MKK3/6-p38MAPK-mi/Mitf磷酸化作用阻断CD26信号通路,从而影响OC的分化。本届年会报道则进一步证实了YS110可抑制p38活化及下游Hsp27的磷酸化作用,激活半胱氨酸蛋白酶和聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶(PARP),并下调Mcl-1、c-Myc表达。另外,在异种移植鼠模型研究中YS110可减少MM诱导的骨质溶解,抑制MM细胞增殖,表明CD26是一个很有前景的新靶点,且YS110有可能成为治疗MM的新选择。(1809)骨髓基质(BMS)中MM细胞与同样表达CD80和CD86的树突状细胞(DC)间存在相互作用,破坏两者之间的联系可干扰BM微环境,譬如来那度胺、硼替佐米等药物可通过这样的方法发挥抗MM活性。同时,MM细胞表面CD28的表达与其不良预后及肿瘤的扩散转移密切相关。尽管CD28有2种配体CD80和CD86,但绝大多数MM细胞表面仅共表达CD28和CD86,意味着MM细胞间也存在潜在的相互作用。此外,细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4,CD152)与CD28共同享有B7分子配体。本届年会中Jayakumar等在前面研究基础上进一步发现BM以外特别是进展的髓外MM可通过CD28-CD86相互作用维持其细胞活性,而使用CTLA-4抗体治疗可使这一作用削弱。进一步分析CD28所调控的重要基因及信号途径,发现超100种相关信号途径,包括常见的AKT,IL2,FAS,ERK,PTEN,TNFR1等,同时可上调FASL、RIPK1、TRAF2、DAXX等基因表达,上调IL-5,6,8,15,33、CXCR4等细胞因子表达,表明CD28的激活是动态的,可参与调控多种生存相关的信号途径,而靶向破坏CD28-CD86之间的相互作用以及信号途径可成为MM治疗研究的新方向。(4184)生长停滞特异性基因(Gas6)是一种维生素K依赖性蛋白质,与protein S具有同源性,其与络氨酸激酶受体的上调与多种恶性肿瘤相关,包括BM和各种MM细胞系。Furukawa等认为Gas6可能参与了MM的发病机理,自分泌机制研究发现有症状的MM患者血清中、体外培养的MM细胞系RPMI-8226、AMO-1的上清夜中均可检测到高水平的Gas6。且外源性Gas6可抑制MM细胞凋亡、诱导细胞增殖,同时能够增强细胞外信号调节激酶(ERK)的磷酸化作用。另外,旁分泌机制研究中骨髓基质细胞(BMSC)系HS-5可分泌高水平的可溶性Gas6进入培养上清中,其中和抗体可抑制条件培养基(CM)中MM细胞增殖及凋亡的减少。已证实IL-6通过自分泌、旁分泌机制被认为是促进细胞生长、抗MM凋亡的细胞因子,本研究发现其中和抗体可抑制CM中Gas6的上调,相反,Gas6中和抗体可抑制IL-6的上调,预示着在MM细胞和BMSC间Gas6的自分泌、旁分泌机制作用可能类似于IL-6。此外,HS-5细胞CM还可以诱导细胞间粘附分子-1(ICAM-1)表达上调,而Gas6中和抗体可使其下调,预示Gas6可以刺激ICAM-1表达,增强MM细胞与BMSCs间的粘附,从而导致疾病进展。因此,靶向作用于Gas6及相关的信号途径用于治疗MM很有应用前景,阻断MM进展。(4179)研究已证实破骨细胞分化依赖类似层粘连蛋白的基质蛋白、netrin1及受体unc5b的自分泌/旁分泌表达。本届年会上Aránzazu等报道其利用小鼠骨髓瘤模型分析靶向作用netrin1与受体unc5b、DCC调控MM进展的可行性,分别将Netrin-1,Unc5b and DCC单克隆抗体输注小鼠体内,结果发现抗netrin1组、抗unc5b组骨质破坏显著减少,而抗DCC组结果比较多样化;且抗unc5b组、抗DCC组整体骨密度增加;microCT显示任何治疗组没有骨参数值(骨体积和/或骨容量、骨密度)变化,但抗netrin1组、抗unc5b组骨小梁厚度、密度均增加,骨分离减少;TRAP染色显示抗netrin1组、抗unc5b组破骨细胞数显著减少,意味着Netrin-1、Unc5b抗体治疗可减少骨损伤、抑制破骨细胞形成。由此认为靶向Netrin-1及受体Unc5b有可能成为治疗MM骨损坏的新选择。(1815)
病情介绍:老年男性,75岁,2016年5月因前列腺手术,发现WBC56.53×109/L,中性粒细胞54.16×109/L,Hb84g/L,Plt34×109/L。骨髓细胞形态:增生极度活跃,占94.5%,以中性中、晚幼粒及成熟细胞为主,嗜酸、嗜碱性粒细胞缺如。巨核细胞102只,可见小巨核细胞。骨髓活检:粒系增生明显活跃,以中、晚幼及以下阶段细胞为主。可见小巨核细胞。染色体:正常核型。基因:BCR-ABL、JAK2、PDGFRA、PDGFRAB、FGFR1重排、PCM1-JAK2、CSF3R阴性。无肝脾肿大。这个患者的诊断考虑什么?MPN?外院曾经有考虑诊断慢性中性粒细胞白血病,还是考虑骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN),aCML?骨髓增殖性肿瘤(MPN)是一组异质性疾病,起源于多能造血干细胞或髓系祖细胞,以增殖性表型为主,也可出现病态造血。MDS是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病,特点是髓系细胞发育异常,表现为无效造血、难治性血细胞减少。2016年WHO对于骨髓增生异常综合征,骨髓增殖性肿瘤诊断标准及分型有所提升,在分子生物学取得了新的诊断和预后标志物,有助于对疾病的鉴别诊断。MPN包括经典分类:慢性髓性白血病(CML)、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化(PMF)、原发性血小板增多症(ET),非经典分类:慢性嗜酸粒细胞白血病(CEL)、慢性中性粒细胞白血病(CNL)和肥大细胞增多症(SM)。慢性中性粒细胞白血病,持续至少3个月外周血白细胞≥25×109/L,中性粒细胞>80%,中性前体细胞(早幼粒、中幼粒、晚幼粒)占白细胞<10%,病态造血罕见,骨髓增生活跃,原始细胞<5%,强调检测到CSF3R(T618I)突变,或者其他能够激活CSF3R的突变;若无CSF3R突变,必须发现证明存在髓系克隆性增殖的细胞遗传学或者分子生物学证据。CSF3R基因突变有助于CNL的辅助诊断。近膜端突变(T615A和T618I)患者对JAK激酶抑制剂鲁索替尼治疗敏感,截断突变(Q741X和S783fs)患者对达沙替尼治疗敏感。MDS/MPN包括慢性粒单核细胞白血病(CMML)、非典型慢性髓性白血病(CML)、骨髓增生异常综合征/不能分类的骨髓增殖性疾病(MDS/MPN-U)、MDS/MPN伴环状铁粒幼红细胞伴血小板增多(MDS/MPN-RS-T)、青少年粒单核细胞白血病(JMML)。非典型慢性髓性白血病(aCML)外周血:WBC≥13×109/L,原始细胞<5%~20%,前体细胞增加(早幼粒、中幼粒、晚幼粒占白细胞)>10%,或更多;单核细胞绝对数可增多,但小于10%;嗜碱性粒细胞增多不明显。骨髓:细胞异常增生,粒系细胞病态造血明显,表现为获得性Pelger核异常、染色质异常聚集、核叶形状异常、异常胞浆颗粒等;红系和巨核两系有或无病态造血。外周血或骨髓中原始细胞<20%。骨髓活检:多为粒系(粒细胞及其幼稚细胞)增生极度活跃和活跃,原始细胞比例中度升高,大多<20%;常见粒系统异常增生,病态造血(类似外周血表现);巨核细胞可减低、正常或增生,可见病态造血;染色体:80%病例发现异常核型;+8和del(20q)最常见,其它包括13、14、17、19、12号染色体异常;BCR—ABL、PDGFRA、PDGFRB阴性;aCML伴SETBP1和(或)ETNK1基因突变。结合该患者特点:年龄>60岁,无脾脏肿大,WBC>13×109/L,中性粒细胞>80%,外周血或骨髓中原始细胞<20%,粒系、巨核系病态造血。BCR-ABL、JAK2、PDGFRA、PDGFRAB、FGFR1重排、PCM1-JAK2、CSF3R阴性。诊断考虑MDS/MPN,aCML。MDS是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病,特点是髓系细胞发育异常,表现为无效造血、难治性血细胞减少,当临床发现WBC增多≥13×109/L,有病态造血,同时合并一系或两系血细胞减少,需行染色体检查,二代基因测序,诊断需考虑MDS/MPN可能。
白血病常见病因:病毒感染、接触苯等化学性物质以及放射线、遗传因素等。 2-5岁小孩子发病率明显升高,40岁之后代谢减慢发病率也逐渐上升。 可能与白血病发生有关的化学制剂有:苯、甲醛、某些药物如烷化剂、氯霉素等。 高危职业:美容美发,汽车配件,制鞋、箱包、家具、化工以及喷漆等工作均可能发生苯的职业性接触。 另外,进入新装修的住房、办公室、新汽车和接触新家具也可能发生苯的生活性接触。 最后,再次提醒不要让年幼的孩子过早入住新装修的房子、不要烫染发