中山六院肿瘤内科科普号

关注我的朋友，应该都知道我愿意收治一些病情危重的患者，比如：腹膜转移合并梗阻，骨髓转移合并DIC… 黄帝说过：上医治未病。我也想当“上医”啊，做一些早期患者的术前术后化疗，按照套路来，既简单，效果又好：）可是我国同胞发现的癌症往往比发达国家的患者要严重，或者前期治疗不够充分，恶化到很严重的地步。患者他们都已经这样了，也不能不治啊！为什么会这样？我认为最主要的原因还是不注重“全面的健康体检”，只是把“守护健康”挂在嘴上。如何解决这个问题呢？我觉得可以跟汽车保养进行捆绑。我们为什么要给汽车定期做保养？还不是怕出事故。如果真是这样，我建议大家去给汽车保养的时候，同时做个健康体检，人车合一：）我们很难预测一个人会不会得癌症，但我希望大家都重视体检，尽可能早地发现身上已经出现的问题，越早发现，治疗效果越好！

举个例子：白血病，是一类由于位于“骨髓”里的“淋巴造血细胞”癌变，而发生的恶性肿瘤。因为肿瘤的发生部位在骨髓，血小板的生成受到严重影响，而常常一起合并的DIC，还会导致生成了的血小板快速损耗，进一步加重血小板的异常。对于这个情况，血液专科医生多数都是一边对症支持治疗，一边给予抗肿瘤治疗，是一个成熟的诊疗思路。胃癌/肠癌如果发生了骨髓转移，就跟白血病很相似：血小板的生成受到严重影响，即使生成了的血小板，也会被快速损耗。我和许多同行的经验，以及一些医学文献都表明：这类情况，单纯对症支持治疗（输入血小板、血浆或抗凝）是很难打破疾病的恶性循环和逆转病情的，因此需要突破，尝试抗肿瘤治疗！如何理解这个专业问题呢？我觉得就是这句话：解铃还需系铃人。不解决根本原因，恶性肿瘤所导致的问题，是不太可能自然缓解的！下面分享一个成功案例：52岁中年男性，2023年8月25日于当地诊断胃癌骨髓转移，血小板最低时候28，呼吸困难，卧床不起，一般情况较差；在当地医院给予小剂量化疗后，2023年9月2日血小板恢复至110，一般情况明显好转！如果想看更多成功案例，请PubMed搜索：gastriccancerANDbonemarrowmetastasisANDdisseminatedintravascularcoagulation 也欢迎关注视频号“抗瘤故事”，哔哩哔哩“抗瘤讲座”，祝大家健康平安!

问：肖健医生，作为一名肿瘤内科大夫，您会接诊不少晚期肿瘤的患者，您希望患者家属怎样呈现病史和病情，以方便就医呢？答：晚期肿瘤患者，往往治疗经过复杂，资料冗杂，患者家属缺少专业培训，我的建议就是记“流水账”，还原既往的经过就好，比如这样…就不要学医生的病历八股文了：）

这是临床上很常见的问题。什么叫“拼”？我的理解是：患者和家属希望疾病得到治愈，不再复发。先看看局部晚期肠癌（简单理解即CT、MR或PET等检查手段都看不到转移瘤，且局部病灶偏大的情况）：通过多学科综合治疗，目前能有50%-70%的治愈率。肠癌伴随“单一”转移灶的患者：真正的治愈率大约为20%-30%（见LiverMetSurvey）。一个转移病灶的不良预后影响大于原发病灶。因此，具有两个病灶（原发灶和一个转移病灶）的患者，其治愈率粗略估算为 P的 N次方（P=0.5-0.7；N= 转移灶数目 +1），以此类推。在这个假说下，我们可以简单地估算已经发生多个影像学转移灶患者的治愈率，并帮助我们理性决策。我并不反对转移性结直肠癌的患者做手术，但是不能太偏执。建议在药物控制稳定较长时间（6-12月）者再考虑。如何理解这个专业的问题呢？我自己觉得，这有点像结婚找对象，不建议闪婚，更不建议反复闪婚…

作为一名肿瘤内科医生，工作中我接触的患者多数属于III期或IV期，预后相对较差。如果不幸中招，我们是不是就无路可走呢？首先我想谈谈预后。我们常说的预后，简单理解就是治愈率和生存期。而医生能够说出的数据，往往只是群体（全世界）的“平均水平”。中国人的优点有很多，其中一条就是很能“卷”，我们靠自己的聪明和努力，一定要有信心可以获得更好的效果，卷赢外国人。刚刚公布的广州居民平均年收入好像在11万左右，而实际上我们大家都会很努力地去超越这个平均水平，不要被平均数字所束缚！塞翁失马，有时是福！我简单举几个例子：L先生10年前确诊胃癌（接受了根治手术和术后化疗），患病前是工作狂人，长期不着家，经过生病一事，改变了生活方式，自诉过去的10年有重大人生改变，会很好影响自己未来的生活方式，会更注意生活质量，他爱人也说，从某种角度看，他的患病，好像不是坏事；M女士，肇庆人，肺癌合并晚期胃癌，长期治疗，自诉很喜欢来看病：每次回到家，老公就要去忙工作，但是开车来广州看病会堵车，路上的4-5个小时，他们可以聊很多很多事情，是她非常美好的时间…另外还有一个例子比较特殊，R女士，d-MMR，家族多人患有肠癌，先后去世，她确诊时候也是晚期，差点放弃治疗，化疗+靶向治疗维持到了2018年，等来了PD-1中国上市，目前已经停药3年，依然处于无瘤状态。因此，姑息治疗还有一层意义，为我们这些被肿瘤重重围困的晚期癌症患者，等待援兵（新的特效药），赢得时间！

问：肖健医生，由于我们不住在广州，长期远距离就医会面临很多困难，您帮我们制定好药物治疗方案，我们回当地医院执行，这样可以吗？答：这要分几种情况，区别对待。一、术后辅助治疗：患者情况较好，方案稳定，适合就近找医院执行；二、术前新辅助治疗或转化治疗：患者情况较好，方案可能会有一些变化，但如果患者家属有一定的肿瘤知识，可以密切跟进患者病情和当地医生的执行情况，可以考虑在家附近找执行力强的医院治疗；三、病情稳定的晚期姑息治疗：适合在专家处治疗1-2次，方案细节稳定后回当地，3-6个月或出现病情重大变化时回来专家处复诊、评估和调整；四、病情重且复杂，影响因素变化较多的情况：不适合远程遥控，只能克服困难，异地就医，让专家亲自操刀。备注：细节决定成败，真正的医疗，需要医生见得到患者，有直接互动；化疗药物的毒性预防和处理，医生之间的方式差别不小，这也是“化学治疗”“臭名昭著”的核心原因，大家千万不要轻视！如何理解这个专业问题呢？比如俄罗斯与乌克兰战争，作战计划是固定的，但似乎俄罗斯国防军和瓦格纳部队的执行能力，差别会较大：如果维持地方上的治安稳定，两个部队差别不大；但如果要攻城拔寨，似乎瓦格纳要好一些；如果要防守乌克兰的反攻，俄罗斯国防军好像更有优势…光有好的计划，没有好的执行，就像光有“0”，没有“1”，最终还是“0”

问：肖健医生，我妈妈肠癌肝转移，已做一次FOLFOX，三次FOLFOX加贝伐方案治疗，四次化疗后病灶反而有所增大，下一步我该如何处理？附病史患者女性，76岁，2021年4月在加拿大接受了右半结肠腺癌切除：2021年6月CT发现肝脏一个病灶从6mm增大到9mm，8月复查PET确认是转移，10月肿瘤直径约45mm，行手术切除；2021年11月-2022年5月口服卡培他滨治疗；2022年9月复查CT和血检均正常；2022年12月，回国复查血检和增强CT正常。2023年2月，复查CEA为5.54， MR显示肝左叶11mm转移，影像科会诊认为是寡转移；4月11日复查MR显示病灶为2720mm。2023年4月12日-5月24日：行FOLFOX化疗1，FOLFOX加贝伐3，共四次治疗（KRASg12v） 2023年6月1日MR显示肿瘤增大为3024mm肖健补充询问：请问患者身高/体重多少？四次化疗+贝伐的具体剂量如何？答：患者76岁，72公斤体重，体表1.81m，如果在我们团队，FOLFOX+贝伐的初始剂量会是：奥沙利铂 150毫克，5氟尿嘧啶 4250mg，贝伐 300毫克与400毫克交替使用。之后再根据患者感受，肿瘤标记物的变化，综合评估后再给予调整。而实际上患者每次治疗仅仅100毫克奥沙利铂，1000mg5氟尿嘧啶，自然效果欠佳…这个专业上的问题看起来也不复杂了，但还是强行举个例子吧：如果我们要去减肥，每日的运动量如果不够，就算天天去跑步，体重也是无法下来的…如果大家希望深入讨论这类学术问题，欢迎关注bilibili的“抗瘤讲座”关注微信视频号“抗瘤故事”，获得第一手的感性认识：）

问：肖健医生，现在患友群都在热烈交流“三药方案”，您怎么看这个问题啊？答：三药方案的近期疗效优于双药方案，这是一个很朴素的道理：拔河比赛，3个人对2个人，多数情况3个人会赢2个人。三药方案在胃癌（FLOT），胰腺癌（FOLFIRINOX）和肠癌（FOLFOXIRI）都获得了较好的数据。那是不是任何情况下我们都要使用三药方案呢？我觉得要看情况：1、转化治疗时候，需要肿瘤缩小，可以优先考虑；2、姑息治疗是以维持疾病稳定为目的，这个时候应该考虑先用双药，双药不能稳定的时候再考虑三药。如何理解这个专业的问题呢？我觉得跟家里选车有点相似：如果5座够用，何必一定得7座呢；5座不够用的时候再换7座呀…我的这个观点可能会有争议，欢迎朋友们来我的微信公众号-“抗瘤趣谈”留言讨论！

问：肖健医生，我的家人现在确诊了晚期肠癌，听说后续治疗是个相对漫长的过程，我该选择来省城大医院还是留在当地医院啊？答：是的，晚期胃癌和肠癌的患者（目前除了MSI-H和NTRK融合基因的情况），多数都会建议采用“带瘤生存”的治疗策略。如何选择医院，选择医生，这是个复杂的问题。首先，天道酬勤，信息爆炸的年代，简单动动手指，花一些时间，就能查到疾病的预后（行业平均治疗水平）；其次，了解一些目标医院和目标医生的治疗理念差异（通过网上咨询，患友群交流等等），毕竟现如今，小朋友读个小学，出去旅个游，买个电脑或手机什么的，大家都会认真做功课的，健康大事，自己查查更有数；第三，评估一下家庭情况，患者意愿及经济条件等等…如何理解这个相对复杂的问题？我觉得跟买酒有点像：条件好，不差钱，那就买最好的酒来喝，但是自己也要评估一下，是喜欢红酒、白酒还是菠萝啤，并不是越贵越好；经济预算有限，可以在一些二线或三线品牌里找“老酒”，有些老酒，比如年份老的“章贡王”或“全南大曲”，我觉得并不会比新出产的MaoTai差：）