每次上门诊,都要回答不少关于胆囊和胆囊切除术的问题,总结一下,分两期,专门谈一谈……是不是所有的胆囊炎都需要手术?不是,许多单纯性胆囊炎、无症状的结石性胆囊炎是可以不需要做胆囊切除术的。哪些胆囊炎需要手术?主要有:1.胆囊结石合并急性胆囊炎发作,病情严重,保守治疗效果差,尤其是结石位于胆囊壶腹部或胆囊管内导致嵌顿、胆汁淤积、胆囊增大明显的情况,宜及早手术。2.胆囊炎导致胆囊穿孔,引起腹膜炎。3.胆囊穿孔导致内瘘(十二指肠或结肠),也就是说胆囊和周围的肠管形成了一个病理性通道,肠道内容物长驱直入,导致反复感染。4.胆囊结石合并慢性胆囊炎,有反复上腹部疼痛等症状,建议手术。直径大于75px的结石,建议手术。5.胆囊炎反复发作,导致胆囊壁增厚,尤其是局限性增厚,不能排除恶变(即胆囊癌)可能时,建议手术。6.高龄患者,基础疾病多的,即使无症状,条件允许也建议尽早手术,因为一旦急性发作风险很大。简单地说,就是没症状的、体检偶然发现的胆囊结石和胆囊炎可以保守治疗,或随访即可。有症状的,特别是有结石嵌顿、胆囊增大积液,保守治疗难以改善的,或症状反复发作的,已经破裂或形成瘘管的,有癌变可能的胆囊都应该及早手术。多大的胆囊结石需要开刀?这个问题其实在上面其实已经得到解答了,但在门诊还是会遇到不少病人会问:我的结石很小,是不是可以再看看,等以后长大了再说?好吧,胆囊炎和胆囊结石是有密切关系的,但必须指出的是,胆囊炎的严重与否,以及需不需要开刀,与结石的大小还真是关系不大。因为,大的结石并不一定会引起症状,更重要的是它的位置,直径1-2cm的结石如果位于胆囊底部,可能一辈子也不一定会有症状,对于这类“静止性结石”是可以随访的(记住,是“随访”,而不是不管它,定期复查B超,有急性腹痛等立即急诊)。直径很小的,几毫米的结石如果嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内,则很有可能会导致急性胆囊炎和胆囊增大积液,很多就需要手术切除了。当然,直径超过3cm的结石,还是需要及早手术的。更重要的一点是:很小的胆囊结石或者胆固醇结晶还容易随胆汁一路向下,掉入胆总管,导致胆总管结石、胆管炎,甚至导致胆源性胰腺炎,那就得不偿失了。所以,胆囊结石的关键点不在“大小”,而在“位置”!如何决定是选择开腹手术还是腹腔镜手术?一般情况来说,医生会根据以下情况决定你的手术方案:1.病人的病情状况。主要是看病人的心肺功能状态能否承受腹腔镜手术的气腹影响,以及手术要求是否能通过腹腔镜方法达到。还有以前有过上腹部手术史、炎症比较重的病人也会增加腹腔镜手术的难度。2.就诊医院的技术水平。技术水平也是选择是否采用腹腔镜的重要因素,比如说,一个经验不足的医生,对于急性胆囊炎可能就必须采用开腹手术,而对于有经验的腔镜外科医生,急性胆囊炎症并不构成手术禁忌。当然,急性胆囊炎也是有黄金时限的,后面会谈到,错过最佳手术时间的,但胆囊炎又很重,胆囊增大十分明显,感染通过药物难以控制,那么还可以选择“两步走”,即第一步选择PTCD(经过肝脏置入一根导管到胆囊内引流胆汁,降低胆囊压力,特别适合那些结石嵌顿又不适宜急诊手术的患者),第二步,保持PTCD引流通畅,3-4周胆囊炎缓解,胆囊水肿消退,再来行彻底的“胆囊切除术”!随着医疗技术的发作,目前腹腔镜为主的微创手术发展是日渐成熟,不仅胆囊切除术、腹股沟疝修补术,而且胃癌根治术、结肠癌根治术、肝癌切除、胰腺手术都可以利用腹腔镜来完成,所以,单纯就技术方面,腹腔镜胆囊切除术是几十年来国际公认的金标准手术,具体定手术方案还是要具体对待,这方面,要充分相信医生的意见,而不是隔壁的王大妈。腹腔镜开胆囊能彻底吗?很多病友会认为手术治疗把肚子打开才能看得清楚,靠镜子看怎么能看清楚呢!我想告诉你,腹腔镜只是一个工具,就像中国人用筷子,外国人用刀叉一样,用不同的餐具都是为了把食物弄到嘴里去。而腹腔镜正是这样一个“多快好省”的工具,创伤小,恢复快,而且很多伤口小到不需要拆线,但它在腹腔里的操作和手术范围和开腹手术是没有什么区别的。当然,也有医生在其腔镜外科技术水平还不成熟时,可能导致相对较多的术后并发症,如胆囊管结石、胆总管结石残留等。但对一个具有相当经验的医生而言,其手术操作把握的原则在腹腔镜手术中和在开腹手术中是一样的,并不存在由于采用了腹腔镜技术而导致手术不彻底的情况。唯一不同的是,腹腔镜手术穿刺口小,我们会把切下来的胆囊放入塑料袋中取出,有时结石或胆囊太大,我们会把它夹碎或剪碎取出,但切下来的时候一定是完整的,不会残留一块胆囊或石头的!本文系高斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.什么是胆囊息肉?胆囊息肉泛指胆囊腔内突起或隆起的病变,可以是球形或半球形,有蒂或无蒂,一般为良性。由于胆囊息肉术前难以确诊性质,故笼统称为“胆囊息肉样病变”(polypoid lesions of gallbladder)或“胆囊隆起性病变”。2.胆囊息肉分哪些类型?病理上可分为:肿瘤性息肉,包括腺瘤和腺癌,其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。非肿瘤性息肉,如胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等,尚有很少见的如腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃粘膜或胰腺组织等。胆固醇息肉是胆囊粘膜面的胆固醇结晶沉积;炎性息肉是胆囊粘膜的增生,呈多发,直径常小于1 cm,多同时合并胆囊结石和胆囊炎;胆囊腺肌增生是胆囊壁的增生性改变,如为局限型则类似肿瘤,但呈良性经过。3.胆囊息肉会有哪些症状?本病大部分是体检时由B超检查发现,无症状。少数病人可有右上腹疼痛,恶心呕吐,食欲减退;极个别病例可引起阻塞性黄疽、无结石性胆囊炎、胆道出血、诱发胰腺炎等。体检可能有右上腹压痛。4.如何诊断胆囊息肉?对此病的诊断主要依靠B超,但难以区分是肿瘤性还是非肿瘤性息肉,是良性还是恶性病变。帮助确诊的方法有:常规超声加彩色多普勒超声;内镜超声检查;CT增强扫描;超声导引下经皮细针穿刺活检。一般来说,彩超是最常规也是最实用的啦!5.胆囊息肉的病因有哪些?比较复杂,目前比较确定的有:胆固醇性息肉主要是因为胆汁中脂质代谢异常,导致胆固醇结晶析出形成息肉;胆囊慢性炎症刺激导致粘膜炎性增生;胆道梗阻,长期的胆汁淤积,浓缩的胆汁刺激以及来自倡导的细菌刺激等。6.胆囊息肉会一直生长吗?部分胆囊息肉在很长时间内大小没有变化,大部分会逐渐长大,所以应定期随访B超,如果有手术适应症,特别是短时间内迅速长大,应手术治疗。7.那些胆囊息肉需要手术?鉴于少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变,因此对本病以下情况视为恶性病变的危险因素:直径超过1cm;年龄超过50岁;单发病变;息肉逐渐增大;合并胆囊结石等。有明显症状的病人,在排除精神因素、胃十二指肠和其他胆道疾病后,宜行手术治疗。无症状的病人有以下情况仍考虑手术:直径超过1cm的单个病变,年龄超过50岁,连续B超检查发现增大,腺瘤样息肉或基底宽大,合并胆囊结石或胆囊壁增厚。8.暂不需手术的病人如何随访?病人如无以上情况,不宜急于手术,应每6个月B超复查一次。9.手术方法如何选择?直径小于2cm的胆囊息肉,可行腹腔镜胆囊切除;超过2cm或高度怀疑恶变,应剖腹手术,以便于行根治切除。10.如何看待胆囊息肉的“保胆手术”?抛开胆囊息肉,即便是胆囊炎胆囊结石,选择“保胆手术”也是有严格指征的,如:术前胆囊功能(浓缩、排泄胆汁)正常,胆囊炎症飞反复发作,胆囊无潜在恶性病变,患者有保胆手术意愿并能接受相关风险,特别是再次手术可能。此外,保胆取息肉手术除了正常手术风险外,还可能发生:术后创伤性急性胆囊炎,息肉残留或遗漏,术后胆漏,胆汁性腹膜炎,腹腔粘连,息肉术后复发,苏厚并发胆囊结石,术后胆囊炎等。如今医疗市场管理混乱,鱼目混珠,对照自身情况,希望患者能擦亮双眼,不要被那些以“保胆”作为噱头招揽病人的不良医院所蒙蔽!11.切除胆囊对身体影响大吗?总的来说,胆囊切除术对身体的影响不大,何况你所面对的是一个“有状况”的病理性器官,而且,腹腔镜胆囊切除术较传统手术的创伤更小。一般来说,胆囊切除术后可能出现的情况主要有:由于短时间内机体代偿不足,胆汁未经浓缩排入肠道,会导致部分病人术后排便次数过多(但对便秘患者可能是个好消息),随着胆总管代偿和肠道重吸收增加,上述症状会有缓解;饱餐后上腹部饱胀感,消化不良,尤其是在进食油腻饮食后,因此术后短期内宜清淡饮食,根据自身情况循序渐进开放饮食。其他还有胆囊切除术本身造成的医源性胆管损伤;胆总管结石复发等。12.国际上是如何处理胆囊息肉的?挑一篇有代表性的文献说说吧。英国Giuseppe Garcea博士的一项回顾性分析的研究结果显示:原始直径较大(7mm)的息肉与直径5mm的息肉相比,更容易在随访期间增大(P<0.05)。研究还显示,原始直径大于10mm的息肉更可能是恶性的,或有癌变的可能(曲线下面积0.81,p<0.001)。由于胆囊息肉的罕见性和对其形成原因不完全了解,再加上大部分胆囊息肉倾向于良性的,仅有少数是腺瘤样的,从而导致无法确定最佳的治疗方案。此外,超声诊断胆囊息肉仍有难度,许多诊断为胆囊息肉的其实是胆囊壁的结石或胆固醇性息肉。Garcea及其研究组认为:小于5mm的息肉“几乎可以忽略”,而大于10mm或进行性增大的息肉应行胆囊切除,对5到10mm之间的息肉应给予随访。他们也建议年轻的患者若不能保证长期坚持随访监测,则小于10mm的息肉也需行手术切除。同时,想了解更多科学的医疗常识,也欢迎关注我所在科室的微信公众号——本文系高斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
国内对脑缺血性中风或短暂性脑缺血发作(TIA)患者进行颈动脉彩色超声筛查,发现56.6%有明显的动脉硬化斑块,其中重度狭窄的发生率高达12.5%,证实了国内脑缺血患者与颅外颈动脉病变间有密切关系。国外最早从1954年就开始尝试颈动脉内膜切除术(即俗称的“剥离术”)来治疗颅外颈动脉硬化闭塞症,预防脑梗死。这种手术简单地说,就是手术暴露出颈动脉,在直视下切开狭窄段颈动脉,把硬化斑块剥除后,再把颈动脉缝合起来。由于它不仅可使狭窄的颈动脉管径恢复、脑血流量增加,而且还可以消除微栓子的来源,因而在脑梗死的防治中具有重要意义。那么,哪些病人适合手术呢?1.颈动脉狭窄严重,达70%~99%时手术预防效果最好。最初认为,症状性颈内动脉狭窄,狭窄程度超过75%,应行颈动脉内膜切除术。近十年的研究表明,除上述适应证外,对有脑梗死高危因素的患者,有症状者狭窄程度>50%,无症状者狭窄程度>60%,都应积极行颈动脉内膜切除术。2.有频繁发作TIA的病人,除外其他因素应积极预防。3.已发生脑中风但恢复较好的病人,若有颈动脉狭窄,在首次发作后3~4年内,将有20%~45%会发展为完全性脑中风,应积极进行治疗。4.不稳定斑块,即斑块表面凹凸不平、质地不均,或有溃疡、斑块内有出血应高度警惕。当然,还应具备基本的身体条件。需要提醒大家的是,对于颈动脉已经完全闭塞或已经出现不可逆转的严重脑中风者,手术则失去了意义。在颈动脉硬化闭塞症手术发展的半个世纪以来,历经了从常规手术阶段、单纯球囊扩张阶段、支架成形术阶段。手术的方式不断简化、时间不断缩短、手术的风险不断降低、手术的适应证不断扩大。但当前医疗市场鱼目混珠,我们建议中老年朋友,如果出现TIA或脑梗死的征兆,就及时到正规医院就诊,明确诊断,并在医生的指导下选择合适的治疗手段。
腹股沟疝,俗称“小肠气”,分为斜疝、直疝、股疝。其特征是:患者腹股沟区出现肿块,大小不一,无痛或伴胀痛,早期直立或咳嗽时较明显,平卧后肿块可缩小或消失,未经治疗,肿块多会逐渐增大,男性患者肿块可降入阴囊,症状也随之加重。腹股沟疝的实质是腹腔内的脏器从腹壁薄弱缺损区突出,形成可复性肿块。有时,疝内容可发生嵌顿,导致肠管等脏器受压、缺血,严重者可导致肠梗阻及肠坏死。因此,成年人的腹股沟疝一经确诊,多需及时治疗。最早的经典疝修补术,是将腹壁缺损处两侧的组织强行缝合在一起,术后张力高,常感觉伤口牵拉不适,且容易复发,据统计,复发率可达10%~30%。这一术式已逐渐被开放式人工网片填充的无张力疝修补术所取代。随着技术的发展,如今已可以通过腹腔镜来修复腹股沟疝,进一步减小了手术创伤,缩短了恢复时间。经腹腔腹膜前补片修补术(TAPP)、经腹膜外路径的补片修补术(TEP)、腹壁切口疝和白线疝的腹腔内补片修补术(IPOM)、小儿腹股沟疝经腹腔镜高位结扎术。TAPP和TEP都可以做到将补片与牢固的结构组织固定,同时覆盖斜疝内口、直疝三角和股环口,术式合理,是目前最主要的两种腹腔镜腹股沟疝修补的手术方法。手术适应证:1. I型、II型、III型和IV型直疝、斜疝和股疝。2. 双侧疝和复发疝:可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口,还可以发现对侧“隐匿疝”;治疗复发疝可避开原来的手术径路。治疗优势:1. 微创手术,创伤小,无疤痕。2. 特别适合双侧疝和复发疝。3. 成功率高(98%以上),复发率低。4. 住院时间短,患者痛苦小,恢复快。5. 并发症少,兼具高效性与安全性。门诊地址:闵行区瑞丽路128号咨询电话:021-64308151转8545、8548
周围血管疾病,临床上是心脑血管病以外的血管疾病的统称,包括动脉、静脉及淋巴三大系统的疾病。动脉疾病常见的有:动脉狭窄闭塞性疾病,如老年人常见的动脉硬化性闭塞症,动脉栓塞;动脉扩张性病变,如动脉瘤;动脉炎症,如多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、结节性动脉炎;外压性病变,如胸廓出口综合征、动脉挤压综合征;末梢动脉功能紊乱,如雷诺氏病(现象);其他还包括动静脉瘘、糖尿病的周围血管病变等。静脉疾病有:浅静脉的静脉曲张和血栓性浅静脉炎;深静脉系统的则有:深静脉血栓形成、深静脉血栓形成后综合征、原发性深静脉瓣膜功能不全,深静脉血栓并发的肺栓塞;另外也包括布加氏综合征、K-T综合征等。淋巴系统疾病以炎症和回流受阻为主,如淋巴管炎、丹毒、淋巴水肿等。随着发病率的增高,周围血管疾病的危害也逐渐为人们所重视。如各种部位的动脉瘤,就像隐藏在身体中的“定时炸弹”,一旦破裂处理起来十分棘手;动脉硬化闭塞症、动脉栓塞、糖尿病坏疽等可导致肢体缺血,不但会引起难以忍受的肢体疼痛,严重者甚至需要截肢;而颈动脉硬化狭窄则会导致中风、瘫痪;一些静脉和淋巴系统回流性疾病,如深静脉瓣膜功能不全、淋巴水肿可致常年下肢肿胀,甚至溃疡形成,形成俗称的“老烂脚”,严重地影响了病人的日常生活。周围血管疾病的症状因疾病的性质不同而不同。常见的下肢动脉狭窄闭塞性疾病,如动脉硬化性闭塞症,由于肢体远端供血不足,表现为初期的间歇性跛行,即行走一段距离后下肢的酸胀、乏力或疼痛,而休息后可缓解,后期症状加重,并会出现静息痛、肢端坏疽;而由于心房栓子脱落导致的下肢动脉栓塞,则病情变化要迅速的多,因患肢急性缺血会出现下肢凉、麻、痛,一旦出现不可逆的缺血极易导致大范围的肢体坏疽,很多患者不得不截肢以挽救生命。动脉瘤通常没有症状,除了位于表浅部位的可能偶然被患者本人摸到,深部的如锁骨下动脉瘤、髂动脉瘤和内脏动脉瘤则往往不容易发现,但它的危害却常常是致命的——未经治疗的动脉瘤增长到一定程度即会破裂。大隐静脉曲张的症状多数人耳熟能详,即下肢“青筋显露”、肿胀酸痛、色素沉着、瘙痒等,但这些慢性症状未必能引起重视,常常是到血栓性静脉炎或溃疡形成才来就诊。周围血管疾病的发病率有逐年上升的趋势,但大众对这类疾病的了解却不一致,甚至一些非专科医师也常会误诊和漏诊,如将典型的间歇性跛行当作腰椎间盘突出治疗,或是将下肢深静脉血栓形成误认为是丹毒。所以,我们建议,一方面,大家应适当增强自我保健意识,有条件者应定期体检;另一方面,当怀疑有周围血管疾病可能时,应尽可能去血管外科专科就诊,以免贻误治疗时机。
在人们的印象中,“脉管炎”很可怕,常被认为是“截肢”的信号。但事实是,不少对“脉管炎”的认识都存在着误解。很多以“脉管炎”来我们血管外科门诊就诊的病人,并不是脉管炎,而是下肢静脉曲张、下肢深静脉瓣膜功能不全,或是深静脉血栓形成,有些老年病人有“脉管炎”类似的间歇性跛行、静息痛表现,却是患了下肢动脉硬化闭塞症,也不是“脉管炎”。那么,究竟什么是“脉管炎”呢?能不能手术呢?医学上称的“脉管炎”,其实是“血栓闭塞性脉管炎(TAO)”的简称。它是一种四肢中、小动脉慢性闭塞性疾病,其病理变化为中、小动脉血管壁的节段性、非化脓性炎症,导致动脉血管腔内血栓形成、管腔闭塞,引起肢体远端缺血。多发于男性青壮年,发病与吸烟关系密切,本病有一定的地理分布特点,即寒冷潮湿地区的居民发病率较高。肢体特别是足趾发凉、怕冷、麻木和感觉异常是常见的早期症状;疼痛是本病的主要症状,早期有“间歇性跛行”,但与老年人常见的动脉硬化闭塞症不同,症状多集中在小腿或足部;后期会出现静息痛和肢体远端干性坏疽等。TAO的病程多数较动脉硬化闭塞症发展迅速,有时动脉病变位置较高,又没有良好的侧枝循环,很容易造成足趾甚至是小腿的坏死,而且保守治疗效果又不佳,因此,截肢的可能性也较高。那么,脉管炎能否通过手术来治疗呢?TAO的手术目的是改善下肢血供,尽可能挽救肢体。针对疾病的不同情况,可以选择腰交感神经节切除术、动脉旁路手术、取栓及内膜剥除术、下肢静脉动脉化手术等传统的手术方式,但由于疾病本身的特点,这些手术的效果都很有限。介入治疗的进展提供了新的治疗选择。近年来我们中山医院血管外科不断探索和实践,将球囊扩张、支架成形、置管溶栓等介入技术联合应用于一些TAO患者,取得了一定疗效。从整体来看,TAO的治疗效果都不甚理想,联合药物治疗必不可少。特别需要指出的是:一旦有TAO的征兆,即应马上去正规医院就诊,以免耽误宝贵的治疗时机。确诊后,当务之急是戒烟,即便“二手烟”都应杜绝,同时要保暖、防寒、防外伤,并积极运动以促进肢体侧枝循环形成。
患者: 去年5月我做B超时发现肝门脉宽15mm。后又去做了肝功能的验血报告,血报告一切正常。想我这样门脉宽是否表示有肝硬化的症状。今年刚查B超发现肝门脉宽18mm。 怎样治疗肝门脉宽?上海市第五人民医院血管外科高斌:门静脉增宽可能是生理性的,也可能是病理性的。不管怎样,发现门脉增宽,首先要排除病理性因素,不要麻痹大意,耽误了可能存在的疾病的诊治。病理性原因常见有肝硬化后门脉高压征、门静脉海绵样变等。其中尤以各种病因引起的肝硬化后继发的门脉高压征最常见,而国人又以肝炎后肝硬化最多见,所以,你首先要排除这方面的情况,比如你有没有肝炎病史,乙肝两对半等肝炎指标如何,肝功能正常并不能说肯定没有肝硬化,肝硬化的早期(代偿期)肝功能可以是正常的。其他还有影像学方面的诊断,彩超对于肝脏、门静脉系统的诊断都有意义;再进一步可以做门静脉系统和肝脏的增强CT,并做整个门静脉系统的图像重建,全面了解除门静脉以外、门脉系统的脾动脉、冠状静脉等有无曲张、增宽、扭曲等。
患者: 和平医院做人流,休息2周后的一周,上班2天后又浮肿。在上海第五人民医院做过血液,心脏,肝,肾,的检查。都没问题。最后做血管彩超发现淋巴有点大。 在家休息几天后浮肿后好转。 想知道是什么原因造成的浮肿,挂什么科,怎么治疗?上海市第五人民医院血管外科高斌:一般来说,血管源性的下肢水肿多是单侧肢体,很少双侧下肢。如果肾功能正常、小便没有蛋白尿,可排除肾病性水肿;如果没有心脏基础疾病,您的年龄才30,心源性水肿也可排除。鉴于您的病史,需要考虑人流后机体激素水平变化快,尤其是雌激素和孕激素平衡失调,有的还合并抗利尿激素增多,导致的钠水潴留。如果是药流,激素紊乱的影响更大些。你可以适当休息,睡觉的时候下肢抬高,小腿下垫个枕头,如果还是水肿,并间歇性发作,建议肾内科或心内科继续检查,排除其他疾患。如果没有器质性问题,到我们外科门诊来开些迈之灵或消脱止服用也是有帮助的。患者:现在在中山医院查到病因,为甲亢。现在在吃无碘盐,8.7. 去内分泌科看看。上海市第五人民医院血管外科高斌:祝早日康复!