四川省肿瘤医院腹部外科科普号

（病员的不适和需求是技术改进的动力）近年来胃上部癌的发病率有显著上升之势，对于进展期胃上部癌的最佳术式是选择全胃切除术还是近端胃大部切除术仍有争论，主要涉及根治性手术和术后消化道重建两个方面。随着人们生活水平的提高和胃癌术后生存时间的延长，对生活质量及代胃疗效的要求亦不断提高，而近侧胃切除术后的生活质量及营养代谢与消化道重建术式的类型密切相关。针对常规贲门癌手术后常常出现的反流性食管炎，营养障碍等病员反映较为强烈的问题开展研究。本文对我院2009年6月至2011年6月间胃上部癌行近侧胃大部切除后进行消化道重建时采取两种不同保留远侧胃的手术病例资料进行对照分析，探讨比较满意的胃上部癌切除术后的消化道重建术式。多年来临床广泛采用的胃食管吻合术操作简单，但是由于常常出现明显反流性食管炎严重影响病员的生存质量，也是建议放弃该术式而采用全胃切除的主要原因。可是全胃切除术后胃的功能彻底丧失,会给病人心理、生理上造成很大影响，甚至不少病人并非死于癌复发而是死于营养不良，另外很多病人会发生上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、倾倒综合征等，同样也严重影响病人术后生活质量。我们希望在保证病员根治性手术治疗可以保留远侧胃时进行一些改进而非必须进行全胃的切除或者仍然采用直接胃食管吻合的方式，为此设计出改良式保留远侧胃手术。 2组病例均无手术死亡，吻合口出血，吻合口漏和吻合口狭窄病例，手术时间分别为186±56min，228±65min。讨论：多年来临床广泛采用的胃食管吻合术操作简单，保留了十二指肠通路符合生理功能，并且大量患者可以长期生存说明保留远侧胃的可能性。但是由于贲门的缺失，进食时吻合口无法扩展导致进食梗阻感，而残胃蠕动又因为吻合口无法关闭出现胃内容物的反流，尤其是后者常常严重影响病员的生存质量，也是建议放弃该术式的主要原因。可是全胃切除术后胃的功能彻底丧失,会给病人心理、生理上造成很大影响。有研究认为,胃癌全胃切除术后不少病人并非死于癌复发,而是死于营养不良，除了营养问题外,很多病人会发生上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、倾倒综合征等，同样也严重影响病人术后生活质量。自1897年Schlatter首次采用食管空肠端侧吻合术应用于全胃切除的消化道重建至今，大约有70种消化道重建方式，最为典型常用的Roux-en-Y食管空肠吻合术，P袢代胃术以及为保留十二指肠通路而采取的间置空肠术，说明还没有一种方法使食物摄入量和消化吸收问题达到完美无缺的程度。为此,近侧胃切除术后如何重建消化道仍然是需要继续研究的课题。我们希望在保证病员根治性手术治疗可以保留远侧胃时进行一些改进而非必须进行全胃的切除或者仍然采用直接胃食管吻合的方式，为此设计出改良式保留远侧胃手术。因为近侧胃切除后操作简单的胃食管吻合依然常常使用，所以开始采用改良式时我们选取同期进行的胃食管直接吻合的方式病例作为对照进行研究。从我们近20例改良式术后患者的不适症状Visick分级比较看两组有明显差异，改良式组不适如上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、腹泻，倾倒综合征和反流性食管炎症状如烧心，下咽困难，反胃，出血等的发生情况以至于求医患者明显较少。从手术设计可以发现改良式兼具抗反流和同时保留十二指肠通路对于消化吸收的意义，因此在随访资料分析发现改良式在进食多少，体重下降程度，术后血色素和血清白蛋白的恢复程度方面明显优于胃食管直接吻合组。病员生活质量明显高于对照组。

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率较高。尽管经过多年的研究，如同其他肿瘤一样，曾经预计上世纪80年代可以攻克的又后推到2000年，正如大家看到的，如何？现在顾客的时间被再一次后推到2050年。人类科技的快速发展，尤其是人类基因组的破译使全世界为之振奋，现在也应运而生了大量的基因治疗手段和药物，可是结果依然是不理想。人类攻克肿瘤的希望仍然在漫长的等待之中。迄今为止，手术治疗却仍然是可以治愈胃癌的唯一方法，尽管出现多种治疗方法，手术治疗却仍是重中之重。由于胃手术的广泛开展，目前多种多样的胃切除与重建方式均较为成熟，胃癌原发病灶的根治切除（胃大部切除术）较容易，主要问题在于胃癌转移病灶的清除。1.胃癌手术的历史发展。事实上，胃癌早期的手术治疗源于西方对于解剖学和病理学的基本认识，以解除梗阻和止血为主要目的。手术所针对的是肉眼所见到的肿块，到今天我们知道这样是绝对难以达到根治目的的。因为肿瘤的基本组成的细胞很小需要显微镜才可以看到，一个火柴头大小的细胞群体有3000万细胞，为了描述的方便，我常常比喻如同水泥粉末一样。这些细胞可以如同特种兵或者成为师团级建制的成长，到了一定的时间或者空间又游移到别的地方形成为新的病灶，这便是转移灶。从1881年Billroth第一例开始迄今已经有120余年的历史，随着综合科技的发展，尤其是病理学，胃镜， CT，B超的发展，早中期胃癌患者手术治疗量增多及相关研究的深入，胃癌外科治疗认识已经从一般的胃大部切除手进入了以淋巴清扫为目的的根治手术，从只重视外科肉眼所见的肿块切除概念到原发病灶和转移肿瘤细胞的一起处理如广泛的淋巴清扫和腹腔脱落细胞杀灭的细胞清除概念，可以看到胃癌治疗的历史发展过程，由简单到复杂，由散乱到系统化专业化处理的过程。2．我国胃癌手术的现状。在我国，既往由于贫穷和没有诸如洛赛克之类药物出现了大量的胃溃疡病员，十二指肠溃疡接受手术治疗，胃大部切除曾经成为培养外科入门医生的基本手术方式广泛在县市甚至是区乡医院开展。而现在这类良性疾病除了伴发大出血与梗阻外基本无需手术治疗，可是现在胃癌成为常见的肿瘤并且必须进行手术治疗时，原来仅仅切除胃部原发病灶的手术方式完全简单移植用于胃癌的治疗成为我国胃癌手术的基本现实。从上世纪50年代开始的胃癌淋巴结转移研究到80年代形成胃癌必须进行淋巴结清扫共识，甚至到90年代我国也依据国际标准制定D2手术标准已经推行了许多年，可是，迄今为止，由于胃癌淋巴转移的复杂性与清扫手术的高难度，使之难以广泛推行。这与我国胃癌治疗长期低生存率的现状相吻合，说明我国胃癌治疗的现状不佳。3.目前胃癌手术混乱局面的成因。即便大力推行的标准D2手术在当今个体化治疗思维影响之下也极为混乱，表现为具体医生在手术中的临时决策，有D1,D1+,D2+,D3,D4等称谓的手术，这又如何可能谈到标准手术。而造成混乱的根本原因首先在于胃癌本身的特殊性，即胃癌细胞转移的复杂性。它的细胞群体可以有循站转移又有跳跃转移，就如同一棵大树，癌细胞可以顺着树干内的微管系统流注到它所属的根系，可以将其分为三级根系，关键是它常规是现在一级根系发展，以后再向深处根系发展，可也常常出现跨越式由原发部位或者浅根系直接到深根处的情况，医生的经验在手术中由于肿瘤群体大小的影响根本无法精确判断淋巴结有无转移。而仅仅依赖医生根据当时状况所作的决定如何保证标准的实施，又如何防止转移淋巴结残留使手术成为姑息切除，直接影响病人的术后生存。第二个原因在于我们的医生太在乎借鉴国外的资料，有日本的分期系统，还有欧美的UICC/AJCC分期系统，只要出现一个新的版本就会形成一个如同当年学习毛选解读新本的全国性高潮，对于这些分期系统本身存在的瑕疵不去分析评判不说，还大力推荐施行，自己不做也无所谓，站在宣传高地带领潮流即可，这与当今中国各界的浮躁风相符合。但是造成了全国胃癌专业手术的混乱，之后再冠一名：个体化治疗收场！同样对于治疗结果的分析也因此直接导致统计数据的混乱，尤其是分期的失真，比如没有D4手术如何判断它的期别，唯一的只有假设腹主动脉旁淋巴结没有转移；没有完成D2手术，同样也只能假设第二站的淋巴结没有转移来进行分期统计。4．胃癌区域淋巴清扫术的必要性与胃癌的转移特点。从治疗角度看，胃癌手术治疗只有一次机会，不象良性疾病还可以再次手术，外科医生要从细胞学的而不是肿块的观点来对待胃癌手术，将无瘤观念贯彻手术始终，不但是防止手术中的医源性播散，还有基于细胞概念的根治切除。立足于细胞学基础，在目前治愈胃癌仍依赖外科手术时，手术后的结局只有两个，肿瘤细胞手术后有残留的晚期和没有残留的早期。外科手术无法对于已经形成转移病灶的患者进行根治性切除。而胃癌从上世纪50年代以来的临床研究也已经证明胃癌淋巴道转移遵循一定的规律，在胃的周围形成以3层次淋巴结管网为基本结构的相对独立的胃区域淋巴引流系统。进一步研究发现胃癌淋巴转移十分复杂，影响因素很多，淋巴转移具有不确定性，存在既有规律又常常出现违反规律的现象，胃癌淋巴结转移并不限于癌灶周围的胃旁淋巴结群，而且按第1，2，3站的顺序转移者仅约半数，常有呈跳跃性转移者。少数早期胃癌即可发生淋巴结跳跃式转移，随着胃癌侵袭 深度的加深，淋巴结转移的频度和距离依次增加，由于临床发现的胃癌患者为进展期病例，淋巴转移率达到70-80%[4]，第二站常常受累及，其中1/3将转移到腹主动脉旁，而且因为第1、2、3站淋巴结均有淋巴管区域淋巴结的终点（16组）直接交通，可能 发生“跳跃”转移。我们的资料显示No16组淋巴结转移阳性3/4源于常规淋巴结站的逐级转移，而1/4系跳跃转移。并且证明手术完整切除胃癌原发灶及其所属区域淋巴结是提高患者5年生存率的主要手段。我认为胃淋巴结网和胃癌淋巴转移的分层分组都是相对的，尽管小部分病例依据No16的肿大变硬或者颜色异常等现象可以提示有无腹主动脉旁淋巴结的肿瘤转移，但是基于细胞学的观点，尽管有诸如肿瘤的生长方式，大体类型，分化程度，侵润深度，肿瘤大小给予我们判断No16组淋巴结转移概率的帮助，仅仅凭医生的经验在手术中无法精确判断No16和N2站淋巴结有无转移，即便是有些人推崇的所谓纳米碳示踪技术也不过是挂以高科技的噱头，因为只有部分淋巴结结构改变才会出现碳的沉积显影，而对于大量相对较小的细胞群或者淋巴结结构完全改变的则无法显示。因此，鉴于胃癌细胞转移的复杂性，做胃癌根治手术时应该将胃本身及其相对独立的淋巴引流系统，包括腹主动脉旁淋巴管网作为一个整体考虑予以清除即胃癌原发病灶切除和区域淋巴清扫术。5．区域淋巴清扫术的现状与难度。可以认为胃癌D1 ,D1+,D2+ 等术式是不同程度的胃区域淋巴清扫手术，但是是典型的根治手术的机会主义者，作为一个肩负救人使命的医生不该是机会主义，而是要尽力做到完美。D1,D1+术相对简单, D2已经有一定难度，而做到完全的区域淋巴清扫手术最为困难的是D3手术。胃区域淋巴清扫手术之腹主动脉旁淋巴结清扫上部涉及解剖关系复杂，有下腔静脉，左肾血管，门静脉，腹腔动脉，肠系膜上动脉及膈下动脉以及腹腔神经系统，左侧肾上腺及其血管支。需要特别注意手术中仔细分离解剖，并且对一些变异的血管进行合适的处理。而且肿瘤转移是以细胞为单位而不是以肉眼可见的肿块为单位进行的，手术时有可能转移的肿瘤细胞还位于胃周广泛散布的的淋巴管网内或者极小的淋巴结内，所以胃周淋巴的清扫不是几个淋巴结的摘除而是胃引流区域的淋巴结以及其管网系统的彻底清扫。从我们的实践结合国内外同行的经验，经由腹右后侧进路进行D4手术较为方便，如果术中按解剖层次进行，操作仔细、轻柔，结扎可靠，止血彻底，一般手术不会出现大出血和严重的并发症．从８０年代日本学者开展扩大淋巴结清扫手术以来随着技术的熟练， D4手术并发症的发生率与D2，D3已经没有差异，住院死亡率仅0.8% ，而且研究结果也令人满意。当然有无专业化训练（手术经验包括个人与医院两方面）的胃癌手术结果显示手术死亡率和并发症明显不同，所以强调对外科医生进行胃癌手术专业化训练的必要性。因此，作者认为胃癌原发病灶切除及相对独立的胃淋巴引流系统的完整清扫才是胃癌的标准手术。无论是手术治疗还是手术结果的统计需要，胃癌区域淋巴清扫术都应该得到重视。

直播时间：2023年02月28日15:27主讲人：陈小东副主任医师四川省肿瘤医院腹部外科问题及答案：问题：胃外间质瘤，无破裂，核分裂百分之10，服用格列卫9年，现l肾功能减艮退，肌酐什高。能停药冖吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：小肠间质瘤，术后吃药2年了。计划吃3年，每月血检都很正常，30O量药浓维持1400左右。吃食物有建议不视频解答：点击这里查看详情>>>问题：高风险术后服用格列卫，没有什么大的副作用，还需要做药物血浓度水平吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我老公吃了4年伊马替尼药，每天大便次数在4到5次。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：没有手术，吃了五年药多久能停喃，谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：术后服用格列卫，手上长湿疹，破皮不容易愈合，吃什么药？谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：胃窦间质瘤，检测出恶性肿瘤，用药三个月身体反应严重，全身浮肿，浑身皮肤瘙痒蜕皮，头发脱落，怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问高风险间质瘤术后的复查，ct多长时间照一次？谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问医生，我是小肠间质瘤，手术快五年了，吃了块五年的药，没有其它反应，请问要一直吃下去吗？敢停药吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：间质瘤是癌症吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：吃格列卫六年了，现在流泪非常严重视频解答：点击这里查看详情>>>问题：做基因检测没靶点，怎么办？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问下靶向药使用了就得一直使用吗视频解答：点击这里查看详情>>>