胃癌是我国常见的恶性肿瘤,其发病率和死亡率较高。尽管经过多年的研究,如同其他肿瘤一样,曾经预计上世纪80年代可以攻克的又后推到2000年,正如大家看到的,如何?现在顾客的时间被再一次后推到2050年。人类科技的快速发展,尤其是人类基因组的破译使全世界为之振奋,现在也应运而生了大量的基因治疗手段和药物,可是结果依然是不理想。人类攻克肿瘤的希望仍然在漫长的等待之中。迄今为止,手术治疗却仍然是可以治愈胃癌的唯一方法,尽管出现多种治疗方法,手术治疗却仍是重中之重。由于胃手术的广泛开展,目前多种多样的胃切除与重建方式均较为成熟,胃癌原发病灶的根治切除(胃大部切除术)较容易,主要问题在于胃癌转移病灶的清除。1.胃癌手术的历史发展。事实上,胃癌早期的手术治疗源于西方对于解剖学和病理学的基本认识,以解除梗阻和止血为主要目的。手术所针对的是肉眼所见到的肿块,到今天我们知道这样是绝对难以达到根治目的的。因为肿瘤的基本组成的细胞很小需要显微镜才可以看到,一个火柴头大小的细胞群体有3000万细胞,为了描述的方便,我常常比喻如同水泥粉末一样。这些细胞可以如同特种兵或者成为师团级建制的成长,到了一定的时间或者空间又游移到别的地方形成为新的病灶,这便是转移灶。从1881年Billroth第一例开始迄今已经有120余年的历史,随着综合科技的发展,尤其是病理学,胃镜, CT,B超的发展,早中期胃癌患者手术治疗量增多及相关研究的深入,胃癌外科治疗认识已经从一般的胃大部切除手进入了以淋巴清扫为目的的根治手术,从只重视外科肉眼所见的肿块切除概念到原发病灶和转移肿瘤细胞的一起处理如广泛的淋巴清扫和腹腔脱落细胞杀灭的细胞清除概念,可以看到胃癌治疗的历史发展过程,由简单到复杂,由散乱到系统化专业化处理的过程。2.我国胃癌手术的现状。在我国,既往由于贫穷和没有诸如洛赛克之类药物出现了大量的胃溃疡病员,十二指肠溃疡接受手术治疗,胃大部切除曾经成为培养外科入门医生的基本手术方式广泛在县市甚至是区乡医院开展。而现在这类良性疾病除了伴发大出血与梗阻外基本无需手术治疗,可是现在胃癌成为常见的肿瘤并且必须进行手术治疗时,原来仅仅切除胃部原发病灶的手术方式完全简单移植用于胃癌的治疗成为我国胃癌手术的基本现实。从上世纪50年代开始的胃癌淋巴结转移研究到80年代形成胃癌必须进行淋巴结清扫共识,甚至到90年代我国也依据国际标准制定D2手术标准已经推行了许多年,可是,迄今为止,由于胃癌淋巴转移的复杂性与清扫手术的高难度,使之难以广泛推行。这与我国胃癌治疗长期低生存率的现状相吻合,说明我国胃癌治疗的现状不佳。3.目前胃癌手术混乱局面的成因。即便大力推行的标准D2手术在当今个体化治疗思维影响之下也极为混乱,表现为具体医生在手术中的临时决策,有D1,D1+,D2+,D3,D4等称谓的手术,这又如何可能谈到标准手术。而造成混乱的根本原因首先在于胃癌本身的特殊性,即胃癌细胞转移的复杂性。它的细胞群体可以有循站转移又有跳跃转移,就如同一棵大树,癌细胞可以顺着树干内的微管系统流注到它所属的根系,可以将其分为三级根系,关键是它常规是现在一级根系发展,以后再向深处根系发展,可也常常出现跨越式由原发部位或者浅根系直接到深根处的情况,医生的经验在手术中由于肿瘤群体大小的影响根本无法精确判断淋巴结有无转移。而仅仅依赖医生根据当时状况所作的决定如何保证标准的实施,又如何防止转移淋巴结残留使手术成为姑息切除,直接影响病人的术后生存。第二个原因在于我们的医生太在乎借鉴国外的资料,有日本的分期系统,还有欧美的UICC/AJCC分期系统,只要出现一个新的版本就会形成一个如同当年学习毛选解读新本的全国性高潮,对于这些分期系统本身存在的瑕疵不去分析评判不说,还大力推荐施行,自己不做也无所谓,站在宣传高地带领潮流即可,这与当今中国各界的浮躁风相符合。但是造成了全国胃癌专业手术的混乱,之后再冠一名:个体化治疗收场!同样对于治疗结果的分析也因此直接导致统计数据的混乱,尤其是分期的失真,比如没有D4手术如何判断它的期别,唯一的只有假设腹主动脉旁淋巴结没有转移;没有完成D2手术,同样也只能假设第二站的淋巴结没有转移来进行分期统计。4.胃癌区域淋巴清扫术的必要性与胃癌的转移特点。从治疗角度看,胃癌手术治疗只有一次机会,不象良性疾病还可以再次手术,外科医生要从细胞学的而不是肿块的观点来对待胃癌手术,将无瘤观念贯彻手术始终,不但是防止手术中的医源性播散,还有基于细胞概念的根治切除。立足于细胞学基础,在目前治愈胃癌仍依赖外科手术时,手术后的结局只有两个,肿瘤细胞手术后有残留的晚期和没有残留的早期。外科手术无法对于已经形成转移病灶的患者进行根治性切除。而胃癌从上世纪50年代以来的临床研究也已经证明胃癌淋巴道转移遵循一定的规律,在胃的周围形成以3层次淋巴结管网为基本结构的相对独立的胃区域淋巴引流系统。进一步研究发现胃癌淋巴转移十分复杂,影响因素很多,淋巴转移具有不确定性,存在既有规律又常常出现违反规律的现象,胃癌淋巴结转移并不限于癌灶周围的胃旁淋巴结群,而且按第1,2,3站的顺序转移者仅约半数,常有呈跳跃性转移者。少数早期胃癌即可发生淋巴结跳跃式转移,随着胃癌侵袭 深度的加深,淋巴结转移的频度和距离依次增加,由于临床发现的胃癌患者为进展期病例,淋巴转移率达到70-80%[4],第二站常常受累及,其中1/3将转移到腹主动脉旁,而且因为第1、2、3站淋巴结均有淋巴管区域淋巴结的终点(16组)直接交通,可能 发生“跳跃”转移。我们的资料显示No16组淋巴结转移阳性3/4源于常规淋巴结站的逐级转移,而1/4系跳跃转移。并且证明手术完整切除胃癌原发灶及其所属区域淋巴结是提高患者5年生存率的主要手段。我认为胃淋巴结网和胃癌淋巴转移的分层分组都是相对的,尽管小部分病例依据No16的肿大变硬或者颜色异常等现象可以提示有无腹主动脉旁淋巴结的肿瘤转移,但是基于细胞学的观点,尽管有诸如肿瘤的生长方式,大体类型,分化程度,侵润深度,肿瘤大小给予我们判断No16组淋巴结转移概率的帮助,仅仅凭医生的经验在手术中无法精确判断No16和N2站淋巴结有无转移,即便是有些人推崇的所谓纳米碳示踪技术也不过是挂以高科技的噱头,因为只有部分淋巴结结构改变才会出现碳的沉积显影,而对于大量相对较小的细胞群或者淋巴结结构完全改变的则无法显示。因此,鉴于胃癌细胞转移的复杂性,做胃癌根治手术时应该将胃本身及其相对独立的淋巴引流系统,包括腹主动脉旁淋巴管网作为一个整体考虑予以清除即胃癌原发病灶切除和区域淋巴清扫术。5.区域淋巴清扫术的现状与难度。可以认为胃癌D1 ,D1+,D2+ 等术式是不同程度的胃区域淋巴清扫手术,但是是典型的根治手术的机会主义者,作为一个肩负救人使命的医生不该是机会主义,而是要尽力做到完美。D1,D1+术相对简单, D2已经有一定难度,而做到完全的区域淋巴清扫手术最为困难的是D3手术。胃区域淋巴清扫手术之腹主动脉旁淋巴结清扫上部涉及解剖关系复杂,有下腔静脉,左肾血管,门静脉,腹腔动脉,肠系膜上动脉及膈下动脉以及腹腔神经系统,左侧肾上腺及其血管支。需要特别注意手术中仔细分离解剖,并且对一些变异的血管进行合适的处理。而且肿瘤转移是以细胞为单位而不是以肉眼可见的肿块为单位进行的,手术时有可能转移的肿瘤细胞还位于胃周广泛散布的的淋巴管网内或者极小的淋巴结内,所以胃周淋巴的清扫不是几个淋巴结的摘除而是胃引流区域的淋巴结以及其管网系统的彻底清扫。从我们的实践结合国内外同行的经验,经由腹右后侧进路进行D4手术较为方便,如果术中按解剖层次进行,操作仔细、轻柔,结扎可靠,止血彻底,一般手术不会出现大出血和严重的并发症.从80年代日本学者开展扩大淋巴结清扫手术以来随着技术的熟练, D4手术并发症的发生率与D2,D3已经没有差异,住院死亡率仅0.8% ,而且研究结果也令人满意。当然有无专业化训练(手术经验包括个人与医院两方面)的胃癌手术结果显示手术死亡率和并发症明显不同,所以强调对外科医生进行胃癌手术专业化训练的必要性。因此,作者认为胃癌原发病灶切除及相对独立的胃淋巴引流系统的完整清扫才是胃癌的标准手术。无论是手术治疗还是手术结果的统计需要,胃癌区域淋巴清扫术都应该得到重视。
(病员的不适和需求是技术改进的动力)近年来胃上部癌的发病率有显著上升之势,对于进展期胃上部癌的最佳术式是选择全胃切除术还是近端胃大部切除术仍有争论,主要涉及根治性手术和术后消化道重建两个方面。随着人们生活水平的提高和胃癌术后生存时间的延长,对生活质量及代胃疗效的要求亦不断提高,而近侧胃切除术后的生活质量及营养代谢与消化道重建术式的类型密切相关。针对常规贲门癌手术后常常出现的反流性食管炎,营养障碍等病员反映较为强烈的问题开展研究。本文对我院2009年6月至2011年6月间胃上部癌行近侧胃大部切除后进行消化道重建时采取两种不同保留远侧胃的手术病例资料进行对照分析,探讨比较满意的胃上部癌切除术后的消化道重建术式。多年来临床广泛采用的胃食管吻合术操作简单,但是由于常常出现明显反流性食管炎严重影响病员的生存质量,也是建议放弃该术式而采用全胃切除的主要原因。可是全胃切除术后胃的功能彻底丧失,会给病人心理、生理上造成很大影响,甚至不少病人并非死于癌复发而是死于营养不良,另外很多病人会发生上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、倾倒综合征等,同样也严重影响病人术后生活质量。我们希望在保证病员根治性手术治疗可以保留远侧胃时进行一些改进而非必须进行全胃的切除或者仍然采用直接胃食管吻合的方式,为此设计出改良式保留远侧胃手术。 2组病例均无手术死亡,吻合口出血,吻合口漏和吻合口狭窄病例,手术时间分别为186±56min,228±65min。讨论:多年来临床广泛采用的胃食管吻合术操作简单,保留了十二指肠通路符合生理功能,并且大量患者可以长期生存说明保留远侧胃的可能性。但是由于贲门的缺失,进食时吻合口无法扩展导致进食梗阻感,而残胃蠕动又因为吻合口无法关闭出现胃内容物的反流,尤其是后者常常严重影响病员的生存质量,也是建议放弃该术式的主要原因。可是全胃切除术后胃的功能彻底丧失,会给病人心理、生理上造成很大影响。有研究认为,胃癌全胃切除术后不少病人并非死于癌复发,而是死于营养不良,除了营养问题外,很多病人会发生上腹部疼痛、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、倾倒综合征等,同样也严重影响病人术后生活质量。自1897年Schlatter首次采用食管空肠端侧吻合术应用于全胃切除的消化道重建至今,大约有70种消化道重建方式,最为典型常用的Roux-en-Y食管空肠吻合术,P袢代胃术以及为保留十二指肠通路而采取的间置空肠术,说明还没有一种方法使食物摄入量和消化吸收问题达到完美无缺的程度。为此,近侧胃切除术后如何重建消化道仍然是需要继续研究的课题。我们希望在保证病员根治性手术治疗可以保留远侧胃时进行一些改进而非必须进行全胃的切除或者仍然采用直接胃食管吻合的方式,为此设计出改良式保留远侧胃手术。因为近侧胃切除后操作简单的胃食管吻合依然常常使用,所以开始采用改良式时我们选取同期进行的胃食管直接吻合的方式病例作为对照进行研究。从我们近20例改良式术后患者的不适症状Visick分级比较看两组有明显差异,改良式组不适如上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、腹泻,倾倒综合征和反流性食管炎症状如烧心,下咽困难,反胃,出血等的发生情况以至于求医患者明显较少。从手术设计可以发现改良式兼具抗反流和同时保留十二指肠通路对于消化吸收的意义,因此在随访资料分析发现改良式在进食多少,体重下降程度,术后血色素和血清白蛋白的恢复程度方面明显优于胃食管直接吻合组。病员生活质量明显高于对照组。
对于胃癌的治疗现在唯有手术的根治性切除可以达到治愈的结果,所以我只相信一双手来解决胃癌病患。当然也并不排斥其他治疗,但是需要牢记的是那些诸如放疗,化疗,中药,免疫学治疗等都是辅助性治疗。因此胃癌的手术治疗就需要特别强调手的技能表达,现在有一种思潮认为肿瘤是一种全身性疾病,同时提出这些微小病灶的转归不一定发展成为大的肿瘤,手术只需要切除肿块就行了,其他的微小病灶交由其他治疗方法来完成,这是一种不负责任的态度,首先大的肿瘤必然来源于微小病灶,因为大的肿块不可能天生而来,只能说我们无法确认哪些微小病灶会发展壮大,发展的过程现在无法准确判断,第二作为外科医生应该在自己的能力范围内尽最努力清除肿瘤细胞群体,将外科技术治疗胃癌的优势发挥达极致。 外科医生的手术技术是练出来的,而不是说出来的。我历来坚信只有用成熟的手术技术为病员服务,而不是强调设备,药物等硬件的作用。曾经我打比方说咱们四川的蜀锦技术好吧,鲁班的木匠技术好吧,而欧美国家的科技发达吧,他们的胃癌手术不如东方国家,这里我们可以发现科学与技术具有不同的意义。对于技术的追求不管在哪里都可以达到很高的水平,只要有一颗不断追求完善技术的良心,有一点悟性和相对多的病员来维持这种技术。 外科医生的良心源于追求使用自己高超的技术使病员达到相对的理想结果,对于追求10-20年,5-10年,2年或者是几个月的良好生存都基于病员患病的具体情况,病员及其家属都无法判断手术质量的好坏,唯有医生自己的良心决断。对于胃癌的手术治疗我们需要强调的是它不同于良性疾病只有一次手术机会,对于这棵大树不能只是砍树而不挖根,到目前为止我接受的二次手术病员的再手术基本难以再达到根治的效果。 对于可能达到根治性切除的病例要尽可能进行系统的淋巴清扫,手术后的结果应该如同一棵树的标本一样展示。 我有时一周十一台胃癌,每周平均4-6台,院外会诊手术极限达到可以三天行1000公里去三家医院完成四台胃癌手术,甚至是单刀赴会,因为不认识当地的医生,仅仅是病员通过医院的联系。我每年250余台的胃癌手术的感受就是胃癌手术清扫如同走钢丝,天天走没有风险,如果隔较长时间才走一次风险自然增加,而且必然为了降低风险把手术的根治程度减低。
四川省肿瘤医院胃癌专业组 四川 成都 610041 [摘要] 目的 : 探讨胃癌贲门癌的淋巴转移规律及淋巴系统全域性清扫手术的可行性。方法 :对本院2006年10月至2009年10月间97例胃癌贲门癌实施根治术的临床病理资料作回顾性分析。 结果:全组97例中,无淋巴结转移患者27例(27.8%),转移阳性70例(72 .2%),其中仅有N1组站区转移18例(18.6%),仅有N2组站区转移15例(15.1%),同时伴N1、N2站区转移29例(29.9%),在33例进行了N3组站区清扫的病例中6例发现转移阳性(18.2%),其他区域转移分别是No12组1例,No14组1例,转移率2.1%。46例胃癌贲门癌清扫术后淋巴结≥15个中, N1组站区平均清扫6个/例(1~22个),N2组站区平均清扫7个/例(1~38个),N3组站区平均3个(1~16个),站区外淋巴结平均清扫4个/例(1~13个)。结论:胃癌贲门癌有极高的淋巴结转移率,主要分布于N1和N2组站区,应对包括N1组站区(1,2,3,4,5,6),N2组站区(7,8a,8p, 9,11), N3组站区(16a,16b1)的胃有效引流区的淋巴结进行全域清扫。[关键词] 胃癌;淋巴结转移;手术治疗;全域清扫胃癌贲门癌手术治疗的效果与淋巴转移灶清扫有密切关系,尽对于胃癌必须进行淋巴结清扫有了比较明确的结论,但是如何利用该部肿瘤的淋巴转移规律指导合理手术仍然有待于进一步完善。我们于2006年10月~2009年10月对97例胃癌患者进行根治性切除术,现将其结果及临床资料分析如下。1.临床资料1.1 排除病例。⑴姑息性切除如伴有腹腔内种植,腹膜后淋巴结广泛转移或者融合成团饼状,腹外器官的远处转移等手术时发现存在肿瘤残留的病例。⑵未进行系统清扫的部分早期胃癌病例。⑶尽管进行了系统清扫,但是术后病理报告淋巴结数量低于5个。1.2 纳入病例。本组共97例均接受D2或以上根治性切除手术,包括N1,2,3,4,5,6;N7,8a,8p,9,11p,部分11d;部分病例进行16b1,16a及N12a,12b,12p,13,14a,14p,15的清扫。其中男74例,女23例,平均年龄57岁(35岁~79岁),Borrmann分型:Ⅰ型1例,Ⅱ型53例,Ⅲ型39例,Ⅳ型4例。胃壁侵润深度:T1 1例,T2 11例,T3 83例,T4 2 例。病理类型:高分化腺癌19例,中分化腺癌14例,低分化腺癌32例,印戒细胞癌22例,黏液腺癌6例,混合成分癌4例。临床分期:Ⅰb期3例,Ⅱ期29例,Ⅲa期19例,Ⅲb期41例,Ⅳ期5例(T4N2 2例,T3N3 3例)。胃切除手术方式:全胃切除13例,近侧胃切除21例,远侧胃切除63例。淋巴清扫:D2 64例,D3 33例。手术时间平均4.5h(3.5h~7h),手术出血平均300ml(150ml~1500ml)。1.3 手术方式。D2清扫:胃下部癌清扫包括N1站区1,3,4,5,6组,N2站区7,8a,8p,9,11组;胃上部癌清扫包括N1站区1,2,3,4组,N2站区5,6,7,8a,8p,9,11组;胃体癌清扫包括N1站区1,2,3,4,5,6组,N2站区7,8a,8p,9,11组;D3清扫:在D2的基础上进行16a1,16a2,16b1的清扫。站外区清扫常规包括12a,12b,12p,13,14,少数病例清扫15组。2.结果2.1 胃癌淋巴结组区分布的依据。根据胃癌胃周淋巴引流的特点结合手术系统清扫的处理经验,我们将16组淋巴结进行分组并站处理见下表1。因为N10组在胃体底贲门部癌仅仅因为肿瘤累及胃短血管区域接近脾门或者脾脏时才予以脾脏或者合并胰尾切除,相对而言该种情况时基本也难以达到根治目的,故而该组淋巴结未予列表内。 表1 胃癌贲门癌淋巴结组区分布统计表病灶部位 N1组站区 N2组站区 N3组站区 站外区胃上部癌 1,2,3,4 5,6,7,8,9,11 16a,16b1 12,13,14,15胃体癌 1,2,3,4,5,6 7,8,9,11 16a,16b1 12,13,14,15胃下部癌 3,4,5,6 1,7,8,9,11 16a,16b1 12,13,14,152.2 胃癌贲门癌清扫术后淋巴结转移分析。 全组97例病例淋巴结于N1组站区和N2组站区均有分布,并且均在5个/例以上,33例行16a,16b1清扫。其中46例≧15个/例。平均清扫淋巴结13个/例(5个~45个)。97例胃癌根治术后淋巴结转移阳性分布情况见表2。 表2 97例胃癌根治术后淋巴结转移阳性分布表淋巴结转移 淋巴结转移例 百分率N(-) 27 27.8N(+) 72 72.2N1 18 18.6N2 15 15.1N1及 N2 29 29.9N3区 6(33) 18.2站外区 2 2.1N1与 N2区域淋巴结转移率比较p