陈蔚医生的科普号

“非常清楚，比原先好的眼睛还要清楚!”6月1日，66岁的于先生在我院国际眼视光眼科中心接受三焦点人工晶体植入手术后，长期困扰他的白内障终于治好了。这是海南省首例三焦点人工晶体只植入手术。 于先生的白内障以后囊膜的中央区混浊为主，这使他在白天亮环境下视力非常差，严重影响了日常工作和生活。今年5月底，在查阅了大量关于三焦点人工晶体的资料，并得知我院国际眼视光眼科中心负责人陈蔚教授已在国内率先开展50余例三焦点人工晶体植入手术后，于先生毫不犹豫地选择了来此接受左眼白内障超乳摘除并植入三焦点人工晶体手术。 于先生术前视力0.6，亮环境下更差，而术后，他的近、中、远视力均达到1.0，让他直言感觉自己的视力就像“返老还童”了。陈蔚在对患者做全面检查后表示，手术非常成功，术后反应轻微，晶体的位置精确。 此次手术有何意义?陈蔚介绍，随着社会逐步老龄化和医疗技术的进步，和于先生一样在白内障术后需要近、中、远距离视力的中老年人逐年增多，传统的单焦点人工晶体植入手术已经不能满足要求。患者在植入三焦点人工晶体后可以获得出色的近距、中距和远距离视力，术后近距离阅读工作不用佩戴老花镜，对于想摆脱眼镜束缚的白内障患者来说，无疑是最好的选择。 陈蔚 教授，我院国际眼视光眼科中心主任医师，博士研究生导师，温州医科大学附属眼视光医院院长助理，角膜病中心主任。中国医师协会角膜病学组委员，浙江省眼科青年委员会副主委；亚洲角膜病学会理事，亚洲干眼学会创始理事，国家自然科学基金同行评议专家，中华眼视光和视觉科学杂志编委，亚太眼科学杂志编委。入选浙江省卫生高层次创新人才。 擅长1.复杂白内障手术和各类角膜移植手术，尤其是有各种角膜病变的复杂白内障手术，深板层移植和内皮移植手术 2.干眼，各类角膜炎，眼化学伤的综合治疗

我是一位角膜移植医师，难免不时和生死离别的故事交集，即使经年累月的理性专业训练不能轻易在移植手术时带上过多的感性色彩，但看着那一枚枚晶莹剔透的角膜重新又在一位位鲜活的生命里绽放出活力，总还是情不自禁唏嘘又高兴，唏嘘的是逝去的那些捐献者，高兴的是受捐者从此远离疾病和黑暗。 作为人类器官组织移植史上最成功的角膜移植手术，最为关键的仍然是这些幕后英雄的捐献者，由于他们的付出和赠予，完成了生命的再生和延续。特别是在中国，一个捐献率在全世界排名最低的国家，一个对于逝者身后有着诸多“保守旧俗”想法的国家，捐献者和他的家庭仍然要突破重重的障碍和困难。在捐献者背后，有无数的感人故事，有对子女的眷恋，有子女对父母的不舍，但他们都毅然决绝地选择了奉献，选择了延续。曾经一位知名的主任医师在独生女因患严重抑郁症离开、最悲痛的时候，亲自电话到我们眼库，选择把女儿最宝贵的角膜留在人间，帮助复明了两位和他女儿年纪相仿的圆锥角膜患者。 而当我看到了这位捐献者杨建军兄弟的妈妈给他写的信时，眼泪夺眶而出，人世间最美好的母子之情和白发人送黑发人的悲痛跃然纸上。每接受一次捐献的角膜，我们自己团队的每个人就接受了一次心灵的涤荡。 近年来，由于进口角膜被禁止，推动角膜捐献迫在眉睫。这些已经离开人世却将角膜留在人间的英雄，我们将他们视作既是保卫疆土又是开彊拓土的烈士。尽管政策和法规制定、公民捐献意识提升、眼库建设、社会舆论引导、角膜移植技术推广、基于综合性大医院强制性死亡通知系统强制推行(HCRP)等构成的综合生态体系中各组成成分都缺一不可，但其中最为关键的还是公民捐献意识的提升。

任何事，在生死面前都是无情，但我们能做的是，把残酷的现实变得有温度有力量。1月24日，衢州市公安局柯城分局巡特警大队民警杨建军因公殉职，在经过遗体评估后，亲人签订了器官捐献同意书，成功捐献了两眼角膜等遗体器官。 温州医科大学附属眼视光医院院长助理、角膜病中心主任陈蔚教授将他的角膜应用最先进的成份板层移植手术，于1月26日和1月31日分别为四位患者实施了内皮移植和深板层移植手术，目前四位患者都已恢复视力。 1月31日，央视《新闻直播间》栏目以《突发疾病去世 家人捐献遗体器官》和《捐献手术成功 生命之火“延续”》为题，播放了杨建军的感人事迹。 【关于温州眼库】温州眼库里共有800多名角膜志愿者已为2300多名角膜病患者带去光明自2011年起，浙江华福慈善基金会和温州医科大学附属眼视光医院就联合发起了中国首个角膜复明基金，期望每年能筹款用以帮助推动公民角膜捐献意识的提升，依托温州眼视光医院的眼科技术优势和温州市眼库，对眼角膜病患者进行爱心救助，为全国等待眼角膜移植手术的患者送去福音。 陈蔚教授介绍，近7年来，温州眼库里共登记了800多名角膜志愿者，实现捐献338例，共666个角膜，加上2017年9月之前政府允许从美国眼库进口角膜，大大缩短了患者登记到实施手术的时间，目前患者登记后一般等一个月便能进行角膜移植手术。现该中心已为2300多名角膜病患者以及家庭带去光明和希望，角膜移植数量在浙江省内排在首位，在全国范围内也在前五位。2017年角膜的捐献量超过150个，温州眼库成为国内捐献角膜数量名列前茅的单体眼库。但是受限于城市规模，仍需要大力推进角膜捐献的宣传工作。 国内第一个眼库数据库系统可实时查询登记角膜捐献信息陈蔚教授介绍，为了增加角膜捐献量，温州眼库做了诸多努力：与各大媒体联系，将一个个捐献故事经过捐献者家属同意后报给电视台或报社或网络平台进行社会宣传；到各大医院与医生护士沟通，希望通过医护人员将捐献信息传达给待捐状态的潜在捐献志愿者。 从2017年开始，温州眼库更是增加了两位眼库协调员，加大力度到各大医院进行宣传。2018年，温州眼库和全球最大的眼库Sight Life将在中国开展第一个针对综合性医院死亡病例提高角膜捐献率的HCRP模式，该模式在印度近年来的眼库发展起到了至关重要的作用。在综合性医院建立死亡通知系统，一旦出现死亡病例就及时通知温州市红十字会或者温州眼库的捐献协调员跟进协调，必将极大促进捐献量的增加。 温州眼库目前是中国第一个也是唯一一个和sight life建立合作关系的眼库。还在国内建立了第一个眼库数据库系统和第一个微信APP公众号“角膜移植之家”，可以实时查询登记角膜供体和受体信息以及接受全国患者的远程会诊。在2016年11月，他们还组织了南方十三个省的眼库发展联盟并举办了第一次高峰论坛。 每年开展近400例角膜移植手术居国内各大眼科中心前五温州医科大学附属眼视光医院每年开展近400例角膜移植手术，居国内各大眼科中心前五，进入第一方阵，陈蔚教授个人是国内开展角膜移植数量最多的医师之一。 陈蔚教授介绍，近年来，他们在角膜移植手术上做了大量系统性的创新工作，在国际上首创了闭合式穿透性角膜移植和手法湿剥深板层移植新术式，在浙江省率先开展角膜内皮移植手术，并在国内开展了第一例改良的后弹力层前膜内皮移植。其开展的创新性手术视频由中华医学电子音像出版社出版，成为国内角膜移植医师最受欢迎的手术指导光盘。 在2015年，他们在苏州全国眼科年会上就现场直播了眼角膜手术新术式，成为全国眼科年会历史上的首次角膜移植直播。陈蔚教授深板层角膜移植的相关系列研究入选了我国近五年角膜病“十大研究进展”；还获得两项国家自然科学基金面上项目的资助。他受世界眼科年会、美国屈光白内障学会、亚洲角膜病学会、日本眼科年会等国际学术会议邀请演讲十七次；主办两次全国性的角膜移植新技术高峰论坛，目前举办国内唯一的角膜移植精英强化培训班，已经培训来自全国各大省会城市三级医院以上的学员35名。 如何捐献角膜？可拨打眼库24小时捐献热线捐献角膜手续较为简单，捐献志愿征得家人的同意后，拨打眼库24小时捐献热线电话0577-88067964登记，去世后，家属再联系眼库医生到现场完成捐献手术；亦可以在www.chinaeyebank.org网站直接下载捐献登记表格，但必须跟主治医生咨询志愿者临危状态时是否有做过“乙肝，丙肝，艾滋，梅毒”这四项常规血化验，这是捐献角膜用于移植的最主要的一项依据。

一个冬日午后，陈蔚主任的诊室里来了一位转诊的患者，跟许多爱美的女生一样，20岁的小丽是为了摘掉厚厚的眼镜来温州医科大学附属眼视光医院看的眼睛，在小丽咨询了相关的近视激光的问题后医生开了一些相关的检查，当发现有几项检查的指标超出正常值许多后，接诊医生将小丽转至角膜病专科陈蔚主任的门诊，陈蔚主任仔细检查了小丽的眼睛及检查结果后，说了一句话让小丽“泪崩”：“你得了圆锥角膜，不能做近视激光手术。”小丽连问：“什么是圆锥角膜？得了会怎么样？会瞎吗？” 那么什么是圆锥角膜？陈蔚主任耐心说道：“他是角膜疾病中最主要的致盲疾病之一，正常的角膜是规则、圆滑的，而圆锥角膜顾名思义是指角膜中央变薄向前凸，呈圆锥形，它是一种进展性的非炎症性的膨隆性的角膜病变或者叫做扩张性的角膜病变。圆锥角膜的发病人群主要集中在10~20岁这个年龄段，当然其他年龄段也会发病，但是概率较低。患者如果在Pentacam 检查中‘Hot spot’ 在切线图、相对厚度图和后表面高度图均为同一的一点时，可诊断可疑圆锥角膜，但是得了圆锥角膜并不可怕，早期的圆锥角膜可以通过角膜交联术延缓进展。中晚期的圆锥角膜可以通过手术治疗。像你这种程度的圆锥角膜通过佩戴框架眼镜或者角膜交联术已经无法改善视力，只能通过手术治疗。圆锥角膜首选深板层角膜移植术，深板层角膜移植术后视力和屈光状态和穿透性角膜移植一致，患者术后可以通过佩戴框架眼镜或者RGP矫正散光，而且最佳矫正视力有望达到正常人的水平。所以你不要太担心啦！”听完陈蔚主任对圆锥角膜详细的解释，小丽随即松了一口气，回忆起自己从小就有爱揉眼的习惯，小丽问是不是自己爱揉眼引起圆锥角膜。陈蔚主任表示从病因学上揉眼是否会引起圆锥角膜，学术界仍在争论不休，但是就他的临床经验上看，大部分圆锥角膜患者都有揉眼的习惯。在陈蔚主任的安慰下，小丽平复了心情，同时预约了下周的角膜移植手术。 随着政府媒体对器官捐献的大力宣传，有越来越多人接受了器官捐献，有越来越多的人签署了器官捐献协议书，使得角膜移植患者预约等候时间大大缩短。 （文中患者小丽为化名）

一、就诊地址：温州医科大学附属眼视光医院，温州市鹿城区学院西路270号。（温馨提示：外地患者乘坐动车可在温州南站乘坐24路公交车到附二医站直达医院） 二、陈蔚主任门诊时间：周一上午、周三下午。（门诊预约小提示：①可拨打医院预约电话②可致电114、12580预约③预约号已满可以通过好大夫陈蔚主任加号） 三、就诊提示：①角膜患者挂号后请先至9号楼2楼护士站分诊，并查好视力及眼压，在大厅等候叫号。就诊时请带好既往病历及检查，如要做角膜移植手术，患者则要做详细的术前检查，陈蔚主任确认可以手术后，请将预约单交至29号诊室进行预约登记（等候时间一般在1个月左右，医院会提前1~2天通知，需要进行内皮移植的患者或感染、穿孔需要保眼球的患者可优先通知）。②白内障患者就诊时完善相应检查后可在诊室直接预约手术时间。就诊时请患者先想好要问的问题，一次性问清楚，避免重复进出诊室影响其他患者的诊治。检查需要一点时间，请外地患者妥善安排回程车次，避免延误。 四、患者报到：可以通过微信扫取二维码跟陈蔚主任报到，医生无法记住每一位患者的信息，请将患者资料填写完整，可以通过上传病历、检查资料、所用药物等使医生给到更准确的答复。 五、复查很重要：角膜移植术后的患者需经常来复查调整用药，以免造成排斥反应。

陈蔚教授个人介绍 主任医师，教授，博士生导师。温州医科大学附属眼视光医院院长助理，角膜病中心主任，干眼诊疗中心主任，中华眼科学会角膜病学组委员，浙江省眼科青年委员会副主委；亚洲干眼学会创始会员，国家自然科学基金同行评议专家，入选浙江省卫生高层次创新人才。美国哈佛医学院Schepens眼科研究所和Baylor医学院眼表中心博士后，亚洲及中国干眼共识制定专家组成员，首次在国际上提出以病因为依据的新的干眼分类方法，并率先提出了干眼新的炎症通路。在国内外发表干眼相关的文章20余篇，在重要国际干眼会议及讲座发言十余次，在干眼的研究方面有极深的造诣。 干眼诊疗中心团队介绍 目前干眼诊疗中心拥有4名博士，3名硕士，以发现干眼真正病因为己任，为患者提供全面系统又不乏个性化的治疗。开诊时间周一至周五，地点为眼视光医院9号楼二楼干眼诊疗中心，另外，为了让广大上班族方便就诊，周六全天推出特需门诊。 干眼普通门诊：周一至周五 干眼特需门诊：周六 地点：温州医科大学附属眼视光医院9号楼2楼16号诊室 本文系陈蔚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

黎戈在《私语书》中说道：我常常想起一些人，没有想念那么粘，没有想望那么热，只是稀薄的想起。或许现在人与人之间太冷漠了，我们都有许多的感情不敢去表达。快节奏的社会，陌生人之间逃避对方的眼神唯恐不及，上下班的公交地铁上大家都冷着一张脸。似乎整座城市，都陷入了极度“寒冷”的状态，而这个寒冷，其实不仅是最近降下来的温度而已。 如果你也会觉得“冷”，不妨听听温医大眼视光医院发生的这件温暖小事吧。William Miguel Zade今年7岁，是来自南非的一名开朗乐观的小男孩，父母作为新温州人也都在温州教英语。不幸的是，William患有左眼先天性白内障，这种严重的眼科疾病一直在威胁着William的健康。在父母亲的学生的介绍下，William一家找到了温医大附属眼视光医院，看了医院的整体设施和医疗资源之后，William的父母选择将孩子的光明托付给这里。2017年9月8号，William一家首次拜访了温医大眼视光医院院长助理陈蔚主任的团队门诊，这种浙江省首推的团队诊疗新模式，也为病人在择医道路上提供了更多可能。在和陈主任进行了详细的英文交流之后，William父母对他们孩子的病情得到了充分的认识，对治疗方案也十分认可。就在12月5日，William在全麻下顺利地完成了左眼白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术。当William刚被推出手术室，睁眼看到妈妈后，兴奋地说：“mummy，I can see you more clearly！”那一刻，冬天的一病区特别暖。 在整个治疗过程中，William对于温医大眼视光医院的医生特别信任。值得一提的是，William的母亲也患有先天性白内障，当时是在南非本地接受的治疗。而现在，William的母亲不禁感慨眼视光的技术和水平确实比自己那边成熟不少。也正因为如此，William一家对我们的医生充满信任，我们的医生也对患者抱以最认真的态度，互相彼此的信任造就了一病区密切和谐的医患关系，也让William的视力再次得以恢复。陈蔚主任也被这个孩子可爱的笑容和无比的信任所打动，这份信任就像冬日里的阳光，在长长的行医路上带给医者暖至心田的安慰。感谢信任医师的所有患者，我们本来就是对抗疾病的共同战友。 凛冬腊月，去找一个像太阳一样的人吧。虽然世界太大我们太渺小，可还是会有一些事在生活中给予我们温暖。救死扶伤，以心为灯，温医大眼视光医院的所有医护人员都愿意做患者求医路上燎原的星星之火，照亮迷途的前方，成为支撑患者拼劲全力走下去的力量。 陈蔚专家团队介绍 专家特长： 1. 在国际上独创了闭合式穿透性角膜移植术，其深板层角膜移植相关系列研究入选了我国近五年角膜病“十大研究进展” 2. 在复杂白内障手术方面有丰富的经验，是浙江省最早开展内皮移植手术也是国内每年开展角膜移植手术最多的医师之一 团队医疗能力： 疑难角膜及眼表疾病、白内障及干眼病的诊断和治疗 开展各类角膜移植手术、非常规角膜缘手术 开展各类复杂白内障手术 羊膜移植、角膜缘干细胞移植、复发的翼状胬肉等手术 眼库角膜供体材料充足，可随时进行各类角膜移植手术 开展内皮移植手术

11月11-14日，AAO2017美国眼科学会年会在新奥尔良召开，来自全球的近万名眼科医生及代表共赴这一年一度的眼科学术盛宴。 由美国亚利桑那大学眼科王明武教授和UCLA Doheny眼科研究所联合举办的第二届美中角膜论坛在美国新奥尔良AAO期间如期举行。这次中方讲者有陈蔚，史伟云及高华教授。美方有UCLA的Anthony Aldave及UA的Shawn McCaferty教授。有幸正在美国讲学的李莹教授以及前来参会的张红，李海丽，冯云，晋秀明，李明武，庞继景，张慧等教授也都出席了论坛。其它参会者除来自美国本土外，还有德国的二位专家。中国讲者们展示的病例难度以及精彩的手术技术给予会者留下深刻印象。 来自温州医科大学附属眼视光医院的陈蔚教授总结介绍了自己做深板层角膜移植(DALK)的手术技巧及成功经验。目前在美国，一般角膜医生DALK的成功率在50%-70%。陈蔚教授总结了自己对术中可能遇到情况的应对方式。他接近100%的手术成功率给与会者留下深刻印象。 史伟云教授的演讲中介绍了几例极具挑战性的、难治的Mooren角膜溃疡穿孔病例。他展示的挽救手术的精彩录像充分表现了史教授对治疗角膜疑难病例的深思熟虑，以及他高超的手术技术，令人钦佩。 高华教授则重点介绍了他针对DALK术中所遇到的各种角膜穿孔的应对策略及措施。从另一个角度，展现了一名角膜医生的优良品质以及最大限度提高手术成功率的可能性，令人耳目一新。 Dr. Aldave 讲的是在目前世界角膜盲的背景下，波士顿人工角膜在世界范围的需求及应用情况。他对 I 型人工角膜在美国以外，尤其是第三世界国家应用的安全性和可行性做了总结。使用该人工角膜，病人从视力改善中所受到的益处绝对大于其承担的风险。 Dr. McCaferty讲了激光应用中产生的热能对角膜组织的可能不利影响，希望利用激光的屈光手术医生给予足够重视。 越来越多的中国角膜医生的科研与临床前沿工作将从这里引起世界的更多关注。

什么是角膜？角膜完全透明，位于眼球前部，呈横椭圆形。占眼球外壁的1/6的角膜和巩膜一起构成眼球的外壁组织。组织学上将角膜由前向后分为5层，即上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层及内皮层。角膜透明而无血管，但具有丰富的感觉神经组织，具有一定的形状、大小、厚度和曲率半径，还具有一定的屈光力，在眼球屈光中占有重要 的地位。此外，它还与巩膜组织一起对精细的眼球内容物提供特殊的保护作用，正因为角膜组织具有特异的性能，角膜病也就具有自己的特色。角膜病可以分为：角膜炎症、角膜变性与营养不良、角膜肿瘤、角膜先天异常和角膜外伤等几类。 什么是角膜炎，怎样分类?各种原因导致的角膜炎症反应通称为角膜炎。角膜炎时患者伴有明显的视力减退和较强的刺激症状，眼科检查可见角膜光泽消失、透明度减低、溃疡形成、睫状充血。 　　按解剖层次分深层、浅层。深层角膜炎：炎症病变局限于基质的深部、后弹力层附近者，浅层角膜炎：炎症病变局限于上皮层、前弹力层、基质的浅部，从组织学上讲，炎性病变主要在上皮，有时波及基质浅层。 　　按解剖部位分中央部、周边部。中央部角膜炎：炎症病变位于角膜光学区(中央区4mm)者，多见于病毒性角膜炎、词行性角膜炎、绿脓杆菌性角膜溃疡。周边部角膜炎：炎症病变位于角膜的边缘部者，多见于急性卡他性角膜炎、春季卡他性角膜炎、泡性角膜炎等。 　按病理变化分急性、亚急性、慢性、化脓性、非化脓性、肉芽肿性。急性角膜炎：起病急骤，症状剧烈，可迅速形成角膜溃疡或穿孔的角膜炎性病变，如绿脓杆菌 性角膜溃疡、匐行性角膜溃疡、淋菌性角膜炎等。慢性角膜炎：起病隐蔽、症状较轻、发展缓慢、病程较长、很少引起角膜穿孔的角膜炎性病变，如角膜实质炎、盘 状角膜炎、霉菌性角膜炎等。亚急性角膜炎：发病过程介于急性和慢性之间的角膜炎。化脓性角膜炎：指凡引起角膜溃疡伴有脓性分泌物的角膜炎。非化脓性角膜 炎：指凡不引起角膜溃疡或有溃疡但无脓性分泌物的角膜炎。 　　按病原分外生性、内生性、混合性。外生性角膜炎：感染性致病因子由外侵入角膜上皮细胞层而发生的炎症。内生性角膜炎：指来自全身的内因性疾患所致的角膜炎症，多为变态反应引起，如泡性角膜炎等。 　按临床表现分点状、线状、盘状、钱状、树枝状、地图片状。点状角膜炎：在角膜上皮层，出现针头大小的浸润，很快破溃，荧光素可以着色者，多见于病毒感 染。线状角膜炎：角膜上皮或上皮下的点状浸润融合扩大成线条状者，或位于角膜后壁的深层条纹状浑浊者。盘状角膜炎：病变位于基质层圆形灰白色直径在4mm 以上，但仍保留一圈未被侵犯，边缘清楚。钱状角膜炎：系由多种病毒所致的大小、多少、深浅不一的小圆盘状浸润，形似钱币的角膜炎，在我国多为8型腺病毒感 染。树枝状角膜炎、地图状角膜炎：均系由单纯疱疹病毒感染所致的角膜细胞浸润、坏死脱落，以致形成不同形状和深度的溃疡和混浊。 　　按炎症性质分溃疡性、非溃疡性。溃疡性角膜炎：角膜炎症浸润进一步扩大加深，上皮至基质坏死脱落形成创面者。 　　按病因分细菌、病毒、霉菌角膜炎等。 角膜发炎后容易形成溃疡和穿孔吗?当致病因素作用于角膜时，角膜缘血管网会充血，炎症细胞进入角膜基质和病灶表面，引起角膜水肿。在病灶不侵犯基质而局限于上皮层的情况下，如果病情被控 制，角膜可以恢复透明；如果病情发展，在组织内压和细菌毒素的双重作用下，角膜基质组织坏死脱落，形成角膜溃疡，此时即使疾病治愈，浅层溃疡被填满，也会 留下厚薄不一的永久性瘢痕。若溃疡继续向深部发展，则会引起角膜部分的全层坏死而穿孔。 角膜之所以容易形成溃疡和穿孔与其组织结构有很大关系。角膜中无血管，血液中的抗体和炎症细胞不易到达病灶区控制炎症，这是主要原因。角膜组织结构单一、薄弱、暴露于体表，易被破坏而脱失；前弹力层和基质层再生修复能力差也是重要的原因。 细菌性角膜溃疡最常见的致病菌是什么?细菌性角膜溃疡的致病菌中，以肺炎双球菌、金黄色葡葡球菌、溶血性链球菌及革兰氏阴性杆菌中的绿脓杆菌、变形杆菌、液化性摩拉克菌等最为常见。导致感染的原因常与微小的角膜外伤或剔除异物后污染有密切关系，也和患者免疫力低下有一定关系。 肺炎球菌性角膜溃疡又称匐行性角膜溃疡，以农村收割季节为常见，多半是角膜受伤或剔除异物后角膜发生感染的结果。表现为突然发生眼痛及刺激症状，眼球混合 性充血，角膜损伤处出现灰白色微隆起的浸润灶，迅速发展成溃疡，表面有灰黄色脓液附着，呈污秽状。溃疡的一侧为致密的黄色浸润，为穿凿状进行缘；另一侧比 较清洁，进行缘不断向外扩展，并同时向深层进展。有时溃疡并不明显，在基质内形成黄灰色脓液积聚，称为角膜脓疡。脓疡破溃，角膜穿孔，穿破后多倾向逐渐愈 合，形成角膜粘连性白斑。又因细菌毒素侵入前房，引起前房积脓，故又名前房积脓性角膜溃疡。感染亦可累及眼内组织，以至毁坏眼球。 链球菌性角膜溃疡的临床表现与肺炎球菌性角膜溃疡相似，但较少匐行倾向。 绿脓杆菌性角膜溃疡主要是通过外伤和污染的眼药水所引起，也可见于戴接触镜者。绿脓杆菌在角膜内繁殖比在培养基内更为活跃，一旦感染，常于24小时或48小时内毁坏整个角膜，大量的黄绿色分泌物或坏死组织为其特点。 液化性摩拉克菌性角膜溃疡，这种菌常存在于人的呼吸道，一般致病力不强。此种溃疡多为中央性，形态细小，且进行缓慢，很发生穿破是其特点，但也会出现前房积脓，但脓液量很少。患者觉症状较轻。

1. 概述 人类腺病毒在大约100个血清型的腺病毒中，至少47个型可以感染人类。它们根据DNA的同质性和血凝集反应可分为6类，A-F。腺病毒没有包膜，是三角二十面体病毒(直径70-90nm )，其中心部位为线性的双链DNA。衣壳是由240个壳粒组成的，包括六邻体和12个五邻体。 腺病毒高度嗜上皮，宿主范围较小。可引起呼吸道和肠道感染、肝炎、膀胱炎和角结膜炎。这些病毒有地方性，年复一年地流行发作。眼部疾病主要通过直接与感染源(如唾液、污染的毛巾)或在污染的游泳池中游泳而传播。终生免疫，但是与腺病毒类型相特异。 至少有19种血清型被报道为流行性或散发性结膜炎或角结膜炎的病原体。与流行性角结膜炎（EKC）相关的血清型通常为Ad8,19,37，伴有咽结膜热(PCF)的是Ad3 ,7，伴有非特异性滤泡性结膜炎(NFC)的是Ad1,2,4,5和6。 Ad8型腺病毒感染的患者眼部病变通常最为严重。PCF和NFC通常与呼吸和胃肠疾病有关，尤其是儿童。 EKC通常发生在20-40岁的成年人，男性和女性概率相同。而PCF通常见于儿童，所有5岁以下的儿童约有10%血清型阳性。Ad1,2,3,5,6多被认为是地区性儿童呼吸道感染的主要病因。由于无已知的该病毒的动物携带者，因此人类是唯一的宿主。血清学研究显示美国和欧洲的一般人群抗EKC感染的自然免疫的能力低下。这种免疫保护的缺乏使眼部腺病毒感染表现为流行的形式(对Ad8免疫力低于10% )。在亚洲和非洲腺病毒的疾病具有地方性。一般人群中有25%-85%对Ad8的血清学反应是阳性的。一般人群中急性病例的发病率很低(0.03%一1.10% ) 。但是，在处于近距离接触的机构，如帐篷、家庭和监狱，感染率则较高(10%-32% )。传播的主要方式是与污染分泌物的直接接触，如毛巾、床单、衣物、香皂、游泳池以及亲密接触，也可能通过唾液和鼻腔分泌物进行空气传播。腺病毒的染色体可持续变异，但通常是在亚临床水平内。偶尔，染色体的变异提高了病原性，导致了该病的散发或流行。 眼科医生的办公室或医院也会成为流行的发源地，如对感染腺病毒的患者进行眼压测量而又未充分消毒，接着进行一系列的眼压测量。另一种主要传播方式是通过接触医生或护理人员被污染的手。单纯与感染者握一次手就可以传播病原体。另外的风险存在于等候室内，强力的病毒以干燥的、有活力的形式在患者共享的设备和杂志上可以存活数小时。医生及与医务人员应频繁、充分地洗手，清洁眼用设备，尤其是眼压计(酒精棉球擦拭或Dakin溶液擦洗，接着充分冲洗)。这在检查红眼患者或在腺病毒流行期间尤为重要。患者应被告知不论在家里或工作场所，至少2周避免与人近距离接触，用自己的浴巾和洗脸毛巾，避免与未被感染者共享这类物品。于软性与硬性接触镜的消毒研究发现，Ad8能在过氧化氢和加热消毒系统内存活。因此强烈建议感染急性腺病毒的接触镜佩戴者病愈后应丢弃原接触镜，重新购买。2. 临床综合证A. 流行性角结膜炎（EKC）较为严重的腺病毒眼部感染是EKC，该病通常和Ad8和19相关。但有多种血清型包括Ad2-4,7-11,14,16,29等亦见报道。除了8和19，其他血清型产生于之相似的临床特征，但一般不引发疾病流行。 急性眼部病变通常发生于年轻成年人，好发秋冬季，2/3患者为单眼。EKC的全身表现不常见，偶尔类似感冒样疾病，伴有发热、上呼吸道症状、肌痛、腹泻、恶心和呕吐。EKC与PCF不同处在于后者通常伴随全身症状，常累及双眼。接触后潜伏期约为8天。此后可出现急性流泪、异物感、畏光，接着发生眼睑及结膜水肿、充血、滤泡和乳头样结膜反应，伴或不伴出血或膜形成，以及耳前淋巴结触痛。眼睑水肿严重，甚至与蜂窝织炎类似。某些患者浆液性或血性渗出物在结膜上形成真性(当剥除时会出血)或假性膜组织，可摩擦角膜上皮并形成溃疡。其主要细胞成分为中性粒细胞。长期结膜破坏会形成干眼或睑球粘连。相反，泪小点形成瘢痕，导致慢性溢泪。双眼受累者后受累眼病程为4-5天，比先受累眼轻很多，部分与宿主的免疫保护反应有关。 在结膜炎期间，患者中度不适感，随着角膜炎的发生，则出现严重疼痛。大约80%的患者急性发病后8天左右开始发生角膜上皮感染，导致角膜炎。这种腺病毒性角膜炎表现为明显不适或疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。这种症状持续到急性上皮病变消退，通常需要1-2周，此时，结膜炎已开始好转。 角膜炎发展有4个阶段，第1阶段表现为弥漫的、细微的、表浅的上皮点状角膜炎，由活的病毒感染所致。大约1周后发展至第2阶段，这些损害融合成局灶性、点状、轻度隆起的白色上皮病变，荧光染色阳性，这一病损持续10天左右，电镜检查发现急性上皮病变阶段是病毒在上皮细胞内复制。点状损害由成堆、肿胀、被感染的上皮细胞组成。这些细胞融合形成合胞体，失去细胞内容物，导致许多细胞表面形成皱褶。随着细胞破裂，这些病毒到达细胞外，自由传播到其他地方。眼睑膜的存在可机械性导致地图状溃疡，类似于HSK。病毒复制形成抗原导致迟发性超敏反应，上皮下浸润，发展为慢性病程。到2周时，宿主的免疫反应使所有的病毒复制终止，几天内，上皮性损害发展为上皮和上皮下病变，为第3期，接下来数天演变成4期，以上皮下白色黄斑样损伤或星云状云翳为特征，荧光染色阴性。典型的角膜炎表现为中央区角膜簇状或成排的黄白色斑，但可以在第3或4周到达周边，且最为致密。后受累眼浸润通常较少，推测是由于角膜感染较轻、抗原沉积较少。偶尔，病损融合形成扇贝形、钱串状云翳。直径1 -2mm，严重者类似HSK。这些上皮下角膜薄翳可以持续数月，引起眩光和视力下降，最后可逐渐吸收。 B. 咽结膜热（PCF） PCF的眼部病变与EKC相似，但角膜炎较轻且通常为双眼，上皮下浸润发生少，且较透明。PCF通常由Ad3,4,7引起，但是与Ad1,5,6和14相关。PCF是急性、高度传染性疾病，特征为发热、咽炎、急性滤泡性结膜炎(可以是出血性)和局部淋巴样增生并伴有疼痛、增大的耳前腺病。主要见于年轻人和专门机构内的人群，在家庭、学校和军队组织中流行。 EKC是通过接触感染的上呼吸道或游泳池内的分泌物进行传播。发病最初几天内的传染率是100% ,发病后10-15天时降为0。接触者暴露于病毒后潜伏期5-12天(最常见为8天)，突发或渐进的发热，约为37.7℃-40℃，可持续10天，与发热相关的其他全身症状是肌痛、不适及常见的胃肠不适。咽炎可以是轻微的，也可以是非常疼痛的。典型为后极部口咽红肿，被透明滤泡覆盖和无痛性的颈部淋巴结病。 眼部病变开始症状可以是轻微的痒感和烧灼感，随后发展为明显的刺激、流泪和畏光。眼睑在48小时内肿胀。结膜炎初始表现为弥漫性充血，以下弯隆最为严重，逐渐扩展到睑结膜和球结膜。结膜水肿呈现为轻度胶状外观，形成滤泡，多数是下睑重于上睑。分泌物为浆液性，可在眼睑上形成少量痂皮。如果没有假膜，则很少有黏液脓性分泌物。刮片检查见单核细胞的渗出，无特异性。如果有膜存在，主要炎症细胞类型为中性粒细胞。有某种程度的下睑触痛，偶尔有淤斑，外观似近期眼眶外伤。PCF为单眼或双眼发病，后发病眼开始于先发病眼后1-3天。这种情况下，后发病眼轻于先发病眼，且恢复更快。 症状出现后几天到1周可以出现点状角膜炎，开始为小的上皮点状病变，荧光染色阳性，逐渐发展成上皮和上皮下、局灶性的白色病变，荧光染色阳性或阴性，最终变为不能染色的上皮下浸润。与EKC相似，但较轻且病程短。在急性上皮病变期，可培养出病毒。但是通常认为基质浸润是与残余病毒抗原结合的免疫复合物。这些浸润主要分布于中央角膜。整个病变过程急且短暂，数天到3周内可吸收。上皮下浸润通常较轻，但需在几个月内消退。它的组织病理学特征及免疫来源与EKC的相似。如果病变发生在视轴上，则视力受到影响。C. 非特异性滤泡性结膜炎（NFC） 任何一种眼部腺病毒可引起NFC，但通常很轻，很少能在就医时发现。NFC可发生于儿童或成年人，可由导致EKC或PCF的任一种血清型引起。由于不发展为角膜炎，且结膜炎轻微，因此这些患者通常就诊于儿科医生或家庭医生进行治疗。约7一10天后临床症状消失，它的重要性在于它是腺病毒血清型的传染源，最终可能在人群中引发严重的、广泛传播的流行。3. 治疗 眼部腺病毒感染的特异性治疗研究还处在发展阶段。虽然病毒在体外对三氟胸腺嘧啶核苷敏感，但抗生素和市场上出售的抗病毒药均对其无效。经FDA批准的治疗巨细胞病毒（CMV）感染的抗代谢药同样被认为是有望治疗眼部腺病毒疾病的一线药物。在腺病毒性兔模型中，局部0.5%的西多福韦，每天2次，持续7天有明显的抗腺病毒Ad1,5,6的作用。抗病毒Ad5的预防研究中应用0.5%和1%西多福韦，每天2次，对抗病毒感染有预防作用;而1%的浓度可以清除所有病毒复制。虽然临床研究的结果尚未出来，但由于FDA治疗CMV性视网膜炎的批准问题，西多福韦有望在非核准下使用。如果临床结果为阳性，则该药可作为FDA批准的抗腺病毒的局部用药。由于急性病变后的上皮下角膜混浊为免疫性，而结膜病变是自限性的，因此西多福韦对于腺病毒性的眼部后遗症无效，但可用于慢性腺病毒性结膜炎。 对于严重结膜反应的患者如明显炎症、水肿、假膜或早期睑球粘连，类固醇可以缓解症状和炎症。在急性感染期不提倡使用类固醇，因为在对两组Ad5兔感染模型的研究中，用1%强的松龙，每天4次的治疗组，虽然用药仅3天，但与对照组相比显著提高了治疗眼的病毒复制，而且，即使用限制效能的类固醇类药物如0.12%强的松龙、0.1 %氟米龙或1%利美索龙每天4次，持续3天，也显著提高Ad5的复制。虽然类固醇可以缓解症状，但是延迟了病毒的清除，促进病毒传播。在发病后10-14天对上皮下浸润可局部使用类固醇，可以减轻许多患者的不适、畏光、眩光和因浸润引起的视力下降。类固醇治疗下角膜薄翳好转后，通常可以毫无困难地在几周缓慢减量。但是，对某些患者来说，类固醇并不能使角膜上皮下浸润消失。腺病毒性角结膜炎的治疗总结如下，可作为总体上的姑息治疗:1) 抗病毒无效，但西多福韦可能是例外。2) 可考虑使用局部非甾体消炎药(酮咯酸和双氯芬酸)每天4次，和口服非甾体消炎药(布洛芬400mg口服每天2-3次)减轻眼部炎症。对于病毒复制或角膜浸润无效。3) 虹膜炎(极少)应使用睫状肌麻痹剂。4) 如果存在膜时，应用局部抗生素油膏润滑和保护角膜。5) 必要时使用冰块、退热药和墨镜。6) 预防疾病传播，仔细洗手，尤其消毒是患眼用过的医用器械。7) 被感染的医务人员应立即停止工作2周，直至疾病过了传播期。8) 感染的患者应避免与家庭成员或同事吃饭或近距离接触，停止工作、上学2周，使用个人专用毛巾，经常用杀菌的香皂洗手。9) 对炎症严重或视力下降的患者，可局部使用类固醇暂时减轻症状和浸润。但需要告知患者缓慢减量且症状可能复发，对于顽固性慢性迁延和复发患者，可局部使用环孢霉素A. 有减轻角膜浸润的效果，且避免了类固醇的副作用。