小儿斜疝全称小儿腹股沟斜疝,俗称疝气,是小儿外科最常见的疾病之一。主要表现为腹股沟区(大腿与腹部的交界)光滑、有弹性的可复性(时有时无)肿物,咳嗽、哭闹时出现,平卧入眠后可自行消失,大多在1岁以内发病。可分为睾丸疝(肿物可降入阴囊)和精索疝(肿物未降入阴囊)。手术是治疗小儿腹股沟斜疝的最好方法。 临床中,咨询小儿斜疝治疗年龄的比较多,很多老年人家长认为“没什么大碍”、“大大再说”;包括很多其他专业的临床医生也经常向咨询者这样回答。这样的回答太模糊了,到底多大年龄合适?目前国内外公认的手术年龄:一般在6个月龄以上即可手术。太早了还有自愈的机会,手术技术要求高、术后复发率高;太晚了影响患儿腹股沟发育,甚至影响睾丸的发育,另外病程越长,发生嵌顿的机会越多。目前临床中手术患儿年龄在1岁-3岁最多。另外说明:一旦发生嵌顿,即出现包块不能自行消失,患儿腹痛、呕吐,甚至发热、腹胀,应立即就诊,找专科医生复位,复位失败则需急诊手术,否则有可能发生肠坏死,甚至感染性休克等。
A 头颈胸部:颅裂/ 脑膜囊切除及修补术 任何年龄脊柱裂/ 脊膜囊切除及修补术 任何年龄耳前窦道/ 窦道切除术 >1岁甲状舌骨囊肿或瘘/ 切除术 >2岁鳃囊肿或瘘/ 切除术 >1岁颈部囊状淋巴管瘤/ 切除术 任何年龄漏斗胸/ 胸骨抬高或翻转术 3~6岁体表血管瘤/ 切除术 任何年龄(尽早)先天性肌性斜颈/ 胸锁乳突肌切断术 >1岁B 腹部&泌尿系:脐疝/ 疝修补术 >2岁卵黄管未闭/ 卵黄管切除术 新生儿期腹股沟斜疝/ 疝囊高位结扎术 >3个月鞘膜积液/ 鞘状突高位结扎术 >1岁肾积水/ 肾盂成形术 任何年龄隐睾/ 睾丸固定术 1~2岁包茎/ 包皮环切术 >3岁包皮过长/ 包皮环切术 >3岁尿道下裂/ 尿道成形术 6~18个月尿道上裂/ 尿道成形术 2~3岁胆道闭锁/ 胆道成形术 1~2个月胆总管囊肿/ 囊肿切除术、胆道重建术 任何年龄先天性肥厚性幽门狭窄/ 幽门成形术 任何年龄先天性肠旋转不良/ 肠复位+腹膜带松解术 立即手术(有症状时)先天性巨结肠/ 根治术 任何年龄先天性肛门闭锁/ 肛门成形术或结肠造瘘术 生后12小时肛门闭锁合并直肠舟状窝或会阴瘘/ 肛门成形术 >6个月骶尾部畸胎瘤/ 切除术 新生儿期C 运动系统:多指(趾)/ 切除术 6个月~1岁并指(趾)/ 整形术 >2岁先天性髋脱位/ 闭合复位+支架 0~8个月 闭合复位+石膏固定 8个月~3岁 切开复位+石膏固定 3~7岁先天性马蹄内翻足/ 软组织松解术 1~3岁 三关节融合术 >10岁脊柱侧弯/ 矫形术 >5岁脊髓灰质炎后遗症/ 软组织手术 >5岁大脑性瘫痪/ 软组织手术 >5岁拇指狭窄性腱鞘炎/ 松解术 >2岁(转自丁香园docter888,有修改。)
小儿下肢痛在小儿外科门诊很常见,与此症状相关的疾患并不少,可以是一时出现的轻微症状,也可能是比较严重的疾病,但均不容忽视,应尽早明确诊断并给予恰当的处理。就诊前应询问患儿疼痛的部位,单侧还是双侧,更应注意观察患儿的步态有无跛行和快捣步。固定在单侧的下肢痛伴有跛行的更应当引起重视。小儿下肢痛中需要鉴别的主要有以下几种。 1 髋关节急性一过性滑膜炎 髋关节急性一过性滑膜炎(acute transient synovitis of the hip) 是一种原因不明的有自限性的无菌性非特异性炎症。本病是10岁以下小儿髋部疼痛最常见的原因。 主要症状为股部或膝部疼痛伴跛行,学龄前儿童发病较多,常有发病前上呼吸道感染或轻微外伤史。临床特点是发病急、症状重,而体征相对较轻。患儿往往突然发病,睡觉前还正常,清晨起床后就因下肢疼痛不肯下地走路,从而引起家长的焦虑;而体格检查髋关节活动受限程度较轻。有时因髋部疼痛向同侧膝部放射,因此可以误导医生拍摄膝关节X线片而忽略了髋关节的检查,导致诊断不及时。髋关节X线检查一般无明显异常。治疗原则为卧床休息,避免患肢负重,患髋有屈曲畸形应作牵引治疗。患儿预后较好,疼痛多在2~3天内缓解,以后髋关节活动如常。为防止复发,恢复髋关节活动后应继续避免负重7~10天。 值得注意的是股骨头缺血坏死的患儿早期表现与本病相似,故应在临床治愈后2~3个月常规拍髋关节X线片以排除股骨头病变。 2 股骨头缺血性坏死 股骨头缺血性坏死(Legg-Perthers病)好发于男孩。临床主要表现为髋关节疼痛、跛行和髋关节多方向活动受限,以内旋受限突出。X线照片可以明确诊断。发病早期不易与髋关节一过性滑膜炎鉴别。治疗方案不统一,主要包括对症止痛治疗、支具包容治疗及手术包容治疗。 3 膝外翻 小儿在3岁以前常发现有膝内翻(O形腿),而3岁以后逐渐形成膝外翻(genuvalgum,X形腿)。这是小儿诉说下肢痛的常见原因之一。有的主诉为足尖向内、易跌跤。症状的轻重与畸形的严重程度有关。踝间距在5cm以内的多属发育性畸形,即股部肌肉尚不足以维持膝部的稳定和正常解剖关系,可随生长而自行矫正。踝间距在10cm左右的应追查病因如佝偻病等,有时需在治疗原发病的同时辅助以支具矫正。踝间距在10~15cm及以上的应排除全身性疾病如抗D型佝偻病或肾性佝偻病,宜在原发病治愈后行截骨矫形手术。 4 胫骨结节骨软骨炎 胫骨结节骨软骨炎(Osgood病)的发病年龄在10~12岁,常有踢球运动史,目前多认为本病病理是髌腱在胫骨结节连结部的积累性损伤所致的异位化骨。本病所致下肢痛部位局限于胫骨结节部,可单侧或双侧发病。治疗措施包括暂停运动、佩戴护膝及局部制动等,一般可自愈,很少需要手术治疗。 5 胫骨疲劳性骨折 胫骨疲劳性骨折(fatigue fracture)属应力性骨折。平时缺少运动而突然长时间过量锻炼可致本病。病理为骨弹性正常,肌肉反复牵拉和踏地动作所致骨折。症状除小腿痛外,无明显外观异常。X线片上可出现细微的创伤性骨折线和修复性新骨相间。下肢制动即可治愈。 6 跟骨后方疼痛 跟骨后方疼痛既往称之为Sever病或跟骨骨突骨骺炎。本病为跟腱在跟骨附着处的积累性损伤或对平时经常调换厚跟鞋和平底鞋的不适应。X线所见为骨骺密度较高,无特异性影像。垫高鞋跟2~4周多能自愈。 跟骨下方疼痛多由踏地过重的步态引起或足跟落地的受力点不均匀所致。鞋内加软垫可缓解症状。 7 生长痛 生长痛(growing pain)亦称生长性下肢痛,常见于4~8岁的女孩,多在夜间出现下肢疼痛,白天症状消失,常诉双下肢痛,症状不随病程进展加重,无跛行。应注意的是,诊断生长性下肢痛时,除靠上述病史、体检、随诊以外,还要依靠排除其它疾病的方法。治疗包括口服维生素C和局部肌肉牵动理疗等。 总之,在小儿外科门诊中遇到的小儿下肢痛的病因多种多样。咨询性质的问答占了大部分时间,大多采用简单的保守疗法就能给孩子解除病痛。关键问题是从较多的可自愈的病种中不漏掉个别严重疾病。(本文节选自潘少川《实用小儿骨科学》第2版,有编辑修改。)
桡骨头半脱位通常称牵拉肘,因其形象地描述了受伤机制和特征而得名。另外还有其它名称:牵拉性桡骨头半脱位、上尺桡关节环状韧带半脱位、保姆肘等。该病4岁以下小儿最常见,发病高峰期在1~3岁,男孩多发,左侧较右侧多见。 牵拉肘是在幼儿肘部伸直和前臂旋前位突然牵拉手腕部所致,多在患儿将要摔倒时,牵拉其腕部或其它原因用力牵拉腕部时发生,也可在摔倒后造成,但少见。 该病临床表现为随着牵拉动作,小儿立即啼哭并拒绝用患肢活动和持物,牵拉者在牵拉时会听到或感到肘部“弹响”。年龄较大的患儿会用对侧手扶住患肢,患肢前臂常常处在旋前位(手掌朝后或朝下),肘关节半屈曲位,在桡骨头前外侧有压痛,肘关节屈、伸活动不受限,但在前臂旋后位(手掌朝前或朝上)时明显受限。肘部X线表现正常,肱桡关节无移位,尺桡关节处在前臂旋前位。 该病的治疗较简单。首选手法复位,常规复位方法:用一手握住患肢前臂,使肘关节屈曲90°,另一手握住上臂下端和肘关节,防治肩关节旋转;用拇指放于桡骨头处,可略施压迫,然后迅速将前臂旋转至旋后位。若复位成功,会听到或感到肘部“弹响”,患儿疼痛消失,患肢即可自由活动;年幼儿可因害怕等原因不能立即恢复肘关节活动,可递给患儿玩具等物品察患肢抬高情况,若患儿可自行伸手到耳朵以上位置即可证明已成功复位。 有时患儿就诊后被要求拍摄X线片,拍照时放射科技师常会用力使前臂完全处于旋后位,以获得一张真正的肘关节正位片,此时半脱位的桡骨头可能会在无意中获得复位。 复位后病史较长的患儿可有肘部不适感,并可持续数小时或数日。复位后可用三角巾悬吊患肢数日,并应告知患儿监护人在5岁前牵拉手腕的危险性。部分患儿可因被牵拉手腕再次或多次发生牵拉肘,这些患儿在复位后最好用石膏托固定肘部2~3周。 有极少数年龄超过4岁的患儿,闭合手法难以复位,尤其是复发的病例,可考虑切开复位。
肠套叠是某段肠管进入邻近肠管内引起的一种肠梗阻。小儿肠套叠是小儿外科最常见的急症之一。春末夏初发病较多。发病率男孩多于女性。最多见于1岁以内婴儿,4~7个月时发病最多。2岁以后随着年龄的增加逐渐减少,5岁以后甚为罕见。 【病因】肠套叠的病因至今仍不是十分明了。目前国内外公认的发病相关因素有:饮食改变和食物刺激、肠道局部解剖因素、植物神经系统失调、肠道痉挛因素、病毒感染、免疫反应因素等。 【病理分型】肠套叠病理分型:小肠型,结肠型,回肠结肠型,回肠盲肠型,回回结型,多发型。小儿肠套叠以回肠结肠型最为多见,约占70%~80%。 【临床表现】 1 腹痛 为最早症状,常常突然发作,哭闹不安。患儿两拳握紧、乱动,两腿屈曲卷缩,面色苍白,同时拒食。腹痛为阵发性,每次延续数分钟,发作过后全身松弛、安静,甚至可以入睡,但间歇10~20分钟后又重复发作;如此反复进行,久之患儿终于疲惫不堪,只能呻吟,并进入无力挣扎的半睡眠状态。肠套叠出现腹痛者约占90%以上。 2 呕吐 约有80%的病儿出现呕吐,吐出奶汁、奶块或其他食物。吐出次数不多,逐渐吐出胆汁(黄绿色),晚期可含有粪便。 3 血便 多在起病8~12小时排出血便,内容为粘稠的果酱色大便或呈血及粘液混合胶冻状大便。有时为深红色血水,说明肠壁损伤严重,非手术复位时应特别慎重。 4 腹部表现 75%左右的病儿可扪及腊肠形肿物,质地稍硬而具有韧性感。在触动肿块时患儿有不适感,有时腹肌呈反应性紧张。 24小时后随着症状加重,病情逐渐恶化。小儿表情淡漠、精神萎靡、嗜睡、面色苍白,全身呈严重脱水。体温常升高至39℃以上,脉率加快。48小时后因腹胀严重,膈肌抬高,影响呼吸。发生肠坏死后出现腹膜刺激征,腹肌紧张。患儿全身中毒症状不断加重,脉搏细速,高烧40℃以上,昏迷、休克、衰竭以至死亡。 【诊断】有腹痛、呕吐、便血、肿块时诊断并不困难,尤以便血伴有腹部腊肠样肿块更为典型。有些病儿早期症状不明确,体征也不明显,病史不详或肠套叠继发于其他疾病之后常有诊断困难。最多见的误诊为腹泻、痢疾或其他肠道疾病。对诊断确有疑问时必须借助腹部B超、钡剂或空气灌肠明确诊断。 【空气灌肠】空气灌肠既是诊断方法,也是肠套叠首选的治疗方法。适应证:全身情况良好,体温、脉搏、呼吸均正常。透视下肠腔无明显液平。腹胀不显著,无腹膜刺激征。发病在24h以内者。 方法:使用空气灌肠机,由小儿外科医师和放射科医师共同协作进行。主要步骤:应用解痉镇静剂,插入气囊肛管,X线透视下结肠注气。 复位注意事项:复位成功后应注意观察腹部体征、排便及体温变化,注意防治肠套叠复发及并发症。腹部柔软、大便颜色逐渐变黄、体温正常是好转的表现。 【手术治疗】空气灌肠失败,或晚期合并有其他肠道疾患,多次复发,或有习惯性肠套叠者均宜手术。术前应做好充分准备,病情严重者应首先纠正脱水及酸中毒,必要时输血或血浆,并控制好体温。否则手术后易发生高热抽搐,死亡率高。
急性阑尾炎是小儿外科最常见的急症之一。一般自5岁以后,发病率随年龄逐渐增长,到12岁达到高峰,之后发病率下降。小儿急性阑尾病程进展较快,晚期病情较重,可引起化脓性门静脉炎、脓毒败血症、感染性休克甚至死亡。年龄愈小,全身症状愈明显,诊断相对困难,早期正确处理相当重要。 【解剖生理】小儿阑尾长约4cm~8cm,直径0.3cm~0.5cm。婴幼儿的阑尾腔可呈漏斗状,基底部较大,较大的儿童则成管状,相对细长。阑尾动脉为一终末动脉,与盲肠血运无交通支,这是阑尾易发生炎症的解剖基础。小儿阑尾动脉细小,并且阑尾壁较薄,一旦发生血运障碍,较容易发生坏死、穿孔;另外小儿大网膜发育不全,腹腔感染的抵抗功能差;腹膜吸收毒力强,对病菌抵抗力较弱,也是小儿阑尾炎腹腔炎症易扩散的原因。 【病因】阑尾内粪石是小儿阑尾炎的常见原因。小儿阑尾腔细小,阑尾又是一盲管,容易引流不畅。肠道细菌侵入阑尾壁可引起阑尾炎。其它部位细菌通过血流进入阑尾,停留在阑尾壁内淋巴组织内也会发生急性阑尾炎。上呼吸道、消化道等部位的病毒感染可能是阑尾炎发病的诱因。 【病理分型】单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎。 【临床表现】主要症状:右下腹痛。典型病例有转移性右下腹痛,即腹痛开始于上腹部或脐周围,数小时后转移至右下腹。伴发症状:恶心、呕吐,部分有稀便,甚至腹泻,发热,晚期可出现高热、脱水表现。 体格检查:行走时弯腰、痛苦貌。右下腹固定的、局限性压痛是小儿急性阑尾炎最可靠的体征。 辅助检查:血常规白细胞总数显著增高,中性粒细胞比例提高。B超检查:可发现肿大变形的阑尾及周围脓肿,不过早期阑尾炎B超诊断有难度。 【诊断与鉴别】典型病例依据病史及腹痛、右下腹压痛、腹壁紧张等临床表现可诊断。婴幼儿不能准确诉说病史,且常不合作,主要靠医生客观查体。 早期阑尾炎有时不容易诊断,应注意与以下疾病相鉴别:急性肠系膜淋巴结炎、过敏性紫癜、急性胃肠炎、肠蛔虫症、右侧输尿管结石、卵巢囊肿扭转、急性坏死性肠炎等。 【治疗原则】小儿急性阑尾炎治疗原则为:早期手术切除阑尾,避免感染扩散。晚期的阑尾炎手术往往不能消除病灶,且可破坏已形成的粘连,使感染扩散,故多用非手术疗法。如已成为局限性阑尾周围脓肿,抗炎治疗症状无减轻,可先行脓肿切开引流,待痊愈后再择期切除阑尾。 临床中很多患儿及家长开始不接受手术,等到炎症扩散,药物治疗不能控制时再要求手术,往往错过了最佳手术时机。此时勉强手术风险大,并发症多;继续抗炎治疗病程会较长,而且日后仍可能会罹患阑尾炎。 【术后处理】手术治疗仅是治疗小儿急性阑尾炎的一部分。术后应加强抗炎治疗,一般联合应用2~3种抗菌药静脉点滴。术后多采取半卧位,以利于腹腔内炎性渗液向盆腔底部引流。应鼓励患儿多下床活动,以利于肠功能尽早恢复。
腹股沟斜疝是小儿外科最常见病之一。小儿斜疝男孩多发,右侧多见。多数在2岁以内发病,主要表现为腹股沟至阴囊可回纳的无痛性包块。需手术治疗。 【病因】小儿腹股沟斜疝的病因有先天性因素,即腹膜鞘突未闭,也有后天因素:哭闹、便秘、慢性咳嗽、腹水等。有时未闭鞘突呈一狭窄的管腔或部分闭合,则形成各种类型的鞘膜积液。 【病理】小儿腹股沟斜疝内容物多为小肠,较大儿童大网膜可进入疝囊。右侧疝内容物可以是盲肠和阑尾。女孩疝囊内可有卵巢、输卵管。可分为睾丸疝和精索疝。 【临床表现】小儿斜疝最初表现为可回纳性肿物。有时在出生后第一次啼哭时即可出现,有的在生后几个月发病,多数发生在2岁以内。一般多无症状,可有坠胀感,不妨碍活动。站立、哭闹、用力时肿物出现或增大,平卧、睡眠后肿物变小或消失。用手轻轻向上挤压可使肿块纳入腹腔,还纳中有时可听到“咕噜”声。 小儿斜疝容易嵌顿(包块不能自行还纳),多发生在2岁以下婴幼儿。表现为疝块突然增大、变硬,不能还纳,患儿哭闹不止,可伴有呕吐、腹胀、发热等。 【手术治疗】斜疝很少自愈,随年龄增长疝块增大,并可发生肠管嵌顿、缺血,应早期治疗。目前主张,如无反复嵌顿,最小手术年龄以6~12个月为宜。术前应矫治已存在的腹压增高因素,如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等。 小儿斜疝的手术方式为疝囊高位结扎。手术步骤较少,创伤小,对患儿影响小。手术需要在静脉或吸入麻醉下进行,术后苏醒快,患儿不会留下恐怖的记忆。手术中只要保护好精索血管及输精管,术后不会影响患儿以后的生育;相反如果迟迟不做手术,疝内容物经常出现卡压精索,可能会影响睾丸的发育,进而影响到性功能和生育功能。 小儿鞘膜积液一般在12个月龄后行鞘状突高位结扎,手术同斜疝手术类似,术前准备和术后处理基本相同。 【嵌顿疝的治疗】斜疝嵌顿12小时以内者,一般可用手法复位。手法复位应由专业医师进行,如果自行暴力挤压疝块,会出现肠管损伤,可导致肠破裂、肠穿孔、腹膜炎、感染性休克等严重并发症。复位后2~3天局部组织水肿消退,可考虑手术治疗。复位后24小时密切观察腹部变化。复位失败或全身情况不良,应积极准备手术。 【手术后处理】术后应卧床休息3~5天,清淡饮食,保持大便通畅,避免剧烈哭闹和剧烈运动,防止阴囊水肿、血肿和斜疝复发。我科在该手术后常规用胶带粘贴法抬高阴囊,目的就是预防阴囊水肿和血肿的发生。斜疝复发是医生和家长都不可回避的问题,各级医院做该手术都有一定的复发率,国内统计一般为1%左右。