病例一:前列腺癌患者,67岁,既往有心慌胸闷史,术前检查心电图未见异常,考虑手术存在一定风险,我们为该患者进行术前评估。该患者行双源CT检查后发现冠脉血管狭窄,立即转入心内科行支架介入术,一周后病情平稳,转入泌尿外科行前列腺癌根治术。病例二:膀胱肿瘤患者,60岁,有陈旧性心梗病史,术前检查示心电图ST-T段下移,考虑手术存在风险,我们为该患者进行术前评估。病人行双源CT检查后发现左前降支重度狭窄,立即转入心内科行支架介入术,一周后患者病情平稳,转入泌尿外科行全膀胱切除术。 外科手术的前提是麻醉,患者能否平稳度过麻醉关非常重要。心脏功能术前有效评估及正确处理可避免术中和术后的风险,以上病例就是术前评估带来的益处,请大家关注术前评估。
近期,美国糖尿病学会(ADA)发布了 2015 年糖尿病医学诊疗标准,对之前的标准进行了更新。该标准全文共分为 14 个章节,现就心血管疾病和风险管理部分摘要如下。高血压及血压控制1. 筛查和诊断每次随访时均应测量血压,血压升高的患者应择日复查以确认是否为高血压。2. 目标(1)糖尿病合并高血压的患者应将收缩压控制在<140mmhg。< p="">(2)在不增加治疗负担的前提下,某些患者(如年轻患者)或应将收缩压控制在更低的水平(如<130mmhg)。< p="">(3)糖尿病患者舒张压应控制在<90mmhg。< p="">(4)在不增加治疗负担的前提下,某些患者(如年轻患者)或应将舒张压控制在更低的水平(如<80mmhg)。< p="">3. 治疗(1)建议血压 >120/80mmHg 的患者通过改变生活方式来降低血压。(2)如果患者在诊所测量确认血压≥140/90mmHg,应在生活方式干预的基础上立即开始药物治疗,并及时调整药物剂量以达到血压控制目标。(3)血压升高的生活方式干预包括减肥(如果超重或肥胖)、DASH 饮食(包括减少钠摄入和增加钾摄入)、适量饮酒以及增加体力活动。(4)糖尿病合并高血压患者的药物治疗方案中应包括一种 ACE 抑制剂或一种血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。如果一类药物不能耐受,应由另一类药物代替。(5)为达到血压控制目标,通常需要多种药物联合治疗(包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和 ACE 抑制剂 /ARB)。(6)如果使用 ACE 抑制剂、ARB 或利尿剂治疗,应监测血清肌酐 / 估算的肾小球滤过率(eGFR)和血钾水平。(7)对于合并糖尿病和慢性高血压的妊娠期患者,建议将血压控制在 110-129/65-79 mmHg,以优化孕产妇的长期健康效应并最大限度地减小对胎儿发育的影响。妊娠期间禁用 ACE 抑制剂和 ARB。血脂异常及血脂管理1. 筛查在成人中,有理由在首次诊断、首次医学评估和 / 或年龄到 40 岁时进行血脂状况筛查,并在之后定期复查(如每 1-2 年)。2. 治疗推荐和目标(1)建议对糖尿病患者予以生活方式干预以改善血脂状况。生活方式干预主要包括减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入,增加 omega-3 脂肪酸、粘性纤维和植物甾烷醇 / 甾醇的摄入,减肥(如有指征)以及增加体力活动。(2)对于甘油三酯水平升高(≥150mg/dL;1.7mmol/L] 和 / 或 HDL 胆固醇降低(男性<40mg/dL;1.0mmol/L),女性 <50mg/dL;1.3mmol/L)的患者,应强化生活方式干预并优化血糖控制。对于空腹甘油三酯水平≥500mg/dL(5.7mmol/L)的患者,应评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险。(3)对于所有年龄段伴有明显心血管疾病的糖尿病患者,在生活方式干预的基础上加用高强度他汀类药物治疗。(4)对于年龄<40 岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用中等或高强度他汀类药物治疗。(5)对于年龄在 40-75 岁无其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用中等强度他汀类药物治疗。(6)对于年龄在 40-75 岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用高强度他汀类药物治疗。(7)对于年龄 >75 岁无其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用中等强度他汀类药物治疗。(8)对于年龄 >75 岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者,考虑在生活方式干预的基础上加用中等或高强度他汀类药物治疗。(9)在临床实践中,医务人员可能需要根据患者对药物的反应(如不良反应、耐受性、LDL 胆固醇水平)调整他汀类药物治疗的强度。(10)胆固醇实验室检测可能有助于监测治疗的依从性,但对治疗稳定的患者可能并不需要。(11)与他汀类单药治疗相比,联合治疗(他汀类 / 贝特类和他汀类 / 烟酸)未显示出额外的心血管获益,因此通常不予推荐。(12)妊娠期禁用他汀类治疗。表 1 糖尿病患者他汀类药物治疗推荐抗血小板药物(1)在心血管风险升高(10 年风险 >10%)的 1 型或 2 型糖尿病患者中,考虑使用阿司匹林(75-162mg/d)进行一级预防。这包括了大部分 >50 岁的男性或 >60 岁的女性并伴有至少一项其他主要危险因素(心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)的患者。(2)对于心血管疾病风险低(10 年风险<5%)的成年糖尿病患者(例如不伴有其他主要心血管危险因素的 50 岁以下男性或 60 岁以下女性),不应推荐使用阿司匹林预防心血管疾病,因为出血所致的潜在不良反应很可能抵消其潜在获益。(3)这些年龄组中伴有多项其他危险因素(如 10 年风险在 5-10%)的患者,需进行临床判断。(4)对于有心血管疾病史的糖尿病患者,使用阿司匹林(75-162mg/d)进行二级预防。(5)对于伴有心血管疾病且阿司匹林过敏的患者,应使用氯吡格雷(75mg/d)。(6)发生急性冠脉综合征后,双联抗血小板治疗一年是合理的。冠心病1. 筛查对于无症状的患者,不推荐定期筛查冠心病,因为只要对心血管危险因素给予治疗,定期筛查冠心病并不会改善结局。2. 治疗(1)对于伴有心血管疾病的患者,使用阿司匹林和他汀类治疗(如无禁忌),并考虑使用 ACE 抑制剂以减少心血管事件风险。(2)对于发生过心肌梗死的患者,应在心肌梗死后持续使用β- 受体阻断剂至少 2 年。(3)对于有症状的心力衰竭患者,不应使用噻唑烷二酮类药物。(4)对于稳定的充血性心力衰竭患者,如果肾功能正常,可使用二甲双胍。但对于不稳定或住院的充血性心力衰竭患者,应避免使用二甲双胍。
心电图解析:容易误诊的应激性心肌病2015-03-19 16:20来源:丁香园作者:iangT 波假性正常化往往见于急性心肌缺血,但是,对于不存在明显冠脉疾病的患者也可以出现 T 波假性正常化。近期,来自加利福尼亚大学的 Rassiwala 博士等报道了一例应激性心肌病导致 T 波假性正常化的病例,全文发表在 JAMA Internal Medicine 上。病例介绍:患者,女,60 岁,因“间歇性胸骨后疼痛数月,加重并持续 3 天”入院。患者自诉数月前出现间歇性胸骨后疼痛,3 天前疼痛加重,余未诉特殊不适,既往有高血压和高血脂,否认有心脏病史。入院生命体征平稳,心肺查体未见异常,肌钙蛋白为 0.33ug/L,心电图检查结果如图 1 所示。舌下含服硝酸甘油后,患者胸痛缓解,复测肌钙蛋白降至 0.1ug/L。鉴于患者心肌酶升高,考虑非 ST 段抬高型心肌梗死收入院。图 1:入院时心电图检查结果入院 12 小时后,患者再次出现胸骨后疼痛,急查肌钙蛋白为 0.3ug/L,复查心电图结果如图 2。图 2:胸痛发作时心电图检查结果予以硝酸酯类药物后胸痛缓解,胸痛缓解后复查肌钙蛋白呈现下降趋势,再次行心电图检查,结果如图 3。图 3:胸痛缓解后心电图检查结果心电图解析:入院心电图(图 1)可见心前区所有导联(V1-V6)T 波对称性倒置(TWIs),从正常变异到心肌缺血再到脑血管事件和心包炎等,都可以出现 T 波倒置,结合患者临床病史,考虑可能存在心肌缺血。入院后发作胸痛时心电图(图 2)可见室早二联律,V1-V6 导联窦性心律传递的 QRS 波群后的 T 波正常。胸痛缓解后心电图(图 3)提示 V1-V6 导联 T 波再次出现对称性倒置。心电图中,T 波异常倒置到发作心绞痛时变为看似正常的直立 T 波,再到胸痛症状缓解后恢复至基线时的 T 波倒置的现象被定义为 T 波假性正常化。鉴于心绞痛发作时心电图可见室性早搏,患者出现上述 T 波变化可能是心脏记忆引起的。心脏记忆现象是指心脏经过一段时间激动顺序改变之后重新恢复窦性心律时,还记忆着异常的心室激动顺序,心电图表现 T 波极性与激动顺序异常时的 QRS 波群主波同相。但是,在该病例中,只有在 V1-V2 导联呈现出正常窦性 P 波之后的 T 波轴向与前一个室性早搏 QRS 波群轴向一致。因此,图 2 中的 T 波直立可能并非心脏记忆。临床分析:进一步行经胸超声心动图检查,提示左心室心尖部运动不能,前壁下端严重运动功能障碍以及相对基底部运动加强,左室射血分数保留。冠脉造影检查结果显示轻度非阻塞性冠脉疾病,并且无冠脉痉挛。鉴于缺乏存在显著冠脉疾病的证据,考虑诊断为应激性心肌病(Takotsubo 心肌病)。进一步追问病史发现患者可能是由于儿子癌症病情恶化导致压力过大,引起胸痛发作。治疗上予琥珀酸美托洛尔和赖诺普利,3 个月后复查超声心动图提示室壁运动异常完全缓解。讨论:T 波假性正常化被认为与心肌缺血有关,最初研究表明,基线水平 T 波倒置的患者在自发性或触发诱导的心绞痛发作时会发生假性正常化,这部分患者相应冠脉狭窄程度达 75% 以上。目前对于假性正常化的细胞和电生理机制尚不完全清楚,但是,一种普遍的观点是 T 波假性正常化是由于慢性缺血性损伤情况下发生一次新的缺血事件,导致心肌细胞动作电位时程缩短引起的。虽然心前区导联 T 波倒置和 ST 段抬高往往提示前壁心梗,但这两种心电图变化也是应激性心肌病最为常见的两种表现。应激性心脏病心电图表现有四个阶段:(1)症状出现后 ST 段抬高;(2)1-3 天内抬高的 ST 端下降,出现 T 波倒置;(3)T 波倒置短暂性改善;(4)T 波深倒置持续数月。之前并无研究报道应激性心肌病患者可出现 T 波假性正常化,本病例提示 T 波假性正常化可发生于无冠脉疾病的患者。拓展阅读:应激性心脏病最初被称为 Takotsubo 心肌病,由日本学者首次报道。1991 年日本学者 Dote 等报道心理或躯体应激状态可以诱发一过性左心室功能不全,患者左心室造影呈现一种特殊的心肌运动不协调,即左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失 , 而基底部心肌运动代偿性增强。由于在收缩末期左心室造影呈底部圆隆、颈部狭小的图像,类似日本古代捉捕章鱼的篓子 , 而被命名为 “Tako-tsudo”(章鱼瘘)心肌病 。后来,法国学者报道了 2 例类似的病例,指出在应激状态时儿茶酚胺水平升高和该病明显相关,并且提出了应激性心脏病的概念。该病发作突然,绝大部分患者表现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛。应激性心肌病在症状发病前数分钟或数小时,往往存在明显的心理或是躯体应激情况。常常在某种突然的情绪激动(例如突发事件、亲人去世、激烈争吵和过度兴奋等等)或是由于脑血管意外、癫痫发作等原有疾病加重情况下诱发。该病最重要的特征是发病初期左室收缩功能严重受损,但心功能常在 1 周内恢复。总的来说,应激性心脏病有以下主要特点:患者者以中老年女性居多;在发病前有强烈的心理或躯体应激状态;症状和心电图表现类似急性心肌梗死,但是绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄;在急性期 , 患者心脏收缩功能低下 , 但心功能常在短时间内恢复。总结:1. 很多疾病可以导致 T 波倒置,就冠脉疾病而言,心内膜下缺血、急性冠脉综合征和陈旧性心肌梗死都可引起 T 波倒置;2.T 波假性正常化往往是急性心肌缺血的标志,系列心电图检查有助于检测这一现象,但是,T 波假性正常化也可见于无冠脉疾病的患者;3. 心前区导联 T 波倒置和 ST 段抬高往往提示 ST 段抬高型心肌梗死,但也是应激性心脏病最为常见的两种心电图表现。
维生素D受体基因多态性与中国汉族人群高血压的风险降低有关
喜报!近日,占伊扬副院长科研项目“高血压的发病机理及遗传学临床应用研究”荣获2014年江苏省医学进步奖一等奖,在此与患者朋友分享!
喜报!近日,占伊扬副院长科研项目“高血压的发病机理及遗传学临床应用研究”荣获2014年中华医学科技奖三等奖,在此与患者朋友分享!
我的一位患者朋友定期来门诊复诊,此次随她而来的是她儿子,被她称作“患了老年病的年轻人”。目前高血压年轻化越来越普遍,根据最新公布的一项横断面研究显示,中国18岁以上成年人中高血压患病率高达33.5%。而其实更可怕的是,很多的高血压,从婴幼儿时期,就已经开始了。 青年高血压患者多为原发性高血压,其特点有以下三点:起病隐匿,发展缓慢。病因:(1)生活饮食不健康:现在的年轻人,爱吃油炸食品、爱喝奶茶、汽水等含糖饮料,暴饮暴食加之缺乏运动,及其容易导致身材肥胖,而众所周知,腹型肥胖患者是高血压发生发展的高危群体。(2)高精神压力:从青少年时的学业压力至毕业后工作压力,可以说很少有不熬夜的年轻人,这也成为了高血压发生的重要诱因。(3)家族遗传性疾病史及慢性疾病史:纯合性家族性高胆固醇血症、Ⅰ型糖尿病家族史,慢性肾脏病、川崎病、先天性心脏病史等等。特别需要警惕的是,如果有上述提及的病史,这部分年轻人较其他年轻人更易发生脂质代谢紊乱和高血压,导致动脉粥样硬化发生率显著增加,需要早期、密切监测血脂和血压,甚至需要积极药物控制。3.临床表现:一般无特殊临床表现,偶可因头晕就诊,血压呈轻、中度升高,往往通过体检方能发现,容易漏诊。对于年轻高血压的防治,最好的办法就是家庭血压监测的普及。高血压并非只是老年病,其年轻化的趋势需要我们共同阻挡,无论您处于哪个年龄段,让关注自己的血压变成一种习惯!
根据以往来我门诊就诊的患者的就医经历,今天为众患者提供一些就诊前的注意事项及其他病友的良好经验:诊前误区之一—— 就诊前停用高血压药物。绝大多数患者存在这样一个误区:来医院前做检查需要空腹,看医生调整药物需要停药,其实这是错误的。例如您此次就诊的目的是排查原因及明确诊断,可能会需要做一些血液检查,那就需要您空腹;如果是做一些器械检查如心电图、心脏彩超就不要空腹,如果您不能判断,可以在就诊前在此网站上咨询我,我非常乐意为您解答!有些患者前来就诊是为了调整药物,我就需要知道您在当前治疗方案下的血压情况,而不是您停用该方案时的血压,所以就诊前只需按您平时的治疗服药即可。诊前误区之二 —— 患者家属代诊。因为一些患者来自比较偏远的地区,加上患者本人可能是年龄较大行动不方便的老人,就会有患者家属代诊。这种情况我本人非常理解,但因患者不在场的情况下无法深入地了解病史、体格检查及相关的辅助检查,以致很难全面评估病情。对于这种情况我建议有两种解决方案:1.首次诊治排除一下困难尽量带患者本人前来就诊,以后复诊可由家属代诊;2.如果实在克服不了困难,建议在当地医院完善相关检查,可以在此网站上咨询需要补充做的检查,然后家属详细了解患者病史及带着所有检查报告来我门诊就诊。诊前误区之三 —— 医院量的血压准,只要在看病时量下血压的行了。随着电子产品的发展,目前电子血压计逐步取代了传统的袖带汞柱血压计,由于电子血压计测量值存在偏差及不稳定性,我个人比较偏好传统方法测量血压。但是对于“医院量的血压准”这个观点我并不认同,为什么呢?第一,有些患者存在白大衣高血压,所谓白大衣高血压,就是在医生面前或者在医院的环境下患者的血压反应性升高;第二,有些患者测量前未得到充分休息;第三,测量血压时环境嘈杂等等。针对这个问题,我建议:1.自己有电子血压计的患者,定期前往医院校准,然后学会在家定时定点自测血压,并详细记录;2.若家中没有电子血压计的患者可以定期前往当地社区医院测量血压,多次测量不仅可以全面监测高血压病情及药物效果,而且避免了单次诊间测量的误差。高血压是我国最常见的慢性病,其治疗是一个长期乃至终身的过程,需要医和患共同协力干预,期待众高血压患者怀积极的心态,持正确的观念,享幸福的一生!