张雷医生的科普号

最近，我在门诊时遇到了一件事情。一对夫妇来看我，都是40多岁的天津津南区居民。这对夫妇因为男方长期吸烟，女方建议做CT检查。结果，CT检查显示两个人都有肺结节，男性为肺的多发性粟粒状结节，女性则为肺的磨玻璃结节。我告诉他们，男性虽然长期吸烟，但目前并没有什么大碍，只需要戒烟并定期复查即可。但女性可能患有早期肺癌，需要手术治疗。女性患者对此非常疑惑，并询问我：张主任，为什么我对象抽烟这么多年却没事，而我从不抽烟，为什么CT显示有小的磨玻璃结节就会被诊断为肺癌呢？我们知道，磨玻璃结节和肺部肿瘤关系密切，具体相关的内容可以参考我的另一篇文章：张雷大夫浅谈：肺磨玻璃样病变。但是肺磨玻璃结节为啥都是不抽烟女性，导致肺磨玻璃结节的原因到底有哪一些？下面我们就这个问题好好来深入分析一下。目前，肺癌是全球男性93个国家和25个国家女性癌症相关死亡的主要原因。到2020年，全球预计有180万人死于肺癌，其中三分之一以上发生在中国。尽管吸烟仍然是肺癌的主要危险因素，但全球15%-25%的肺癌病例发生在从未吸烟的患者中。报道称，这一比例在中国已经超过了30%。不吸烟者肺癌（LCINS）和吸烟者肺癌具有不同的流行病学、临床病理学和分子学特征。相比长期吸烟者的肺癌，LCINS在女性、东亚后裔和较年轻的年龄组中更为常见，并主要表现为腺癌。环境因素在LCINS的发展中具有最有力的证据，它们与LCINS的相关性及其作用不容忽视。此外，尽管最初的遗传学研究主要从整体上研究肺癌，但最近已确定LCINS的遗传危险因素。二手烟二手烟是指当人们吸烟时释放的烟雾，以及燃烧烟草制品时产生的烟雾中的化学物质，被其他人吸入到肺部。二手烟不仅危害吸烟者本人的健康，也危害周围的非吸烟者，特别是长期暴露于二手烟的人群。二手烟中含有超过70种致癌物质，其中包括苯、甲醛、多环芳烃和尼古丁等。这些化学物质对人体的危害非常大，可以直接损害呼吸系统、心血管系统和免疫系统等多个系统，进而增加罹患癌症和其他慢性疾病的风险。据世界卫生组织（WHO）统计，每年因二手烟导致的过早死亡人数超过100万，其中80%的死亡发生在低收入和中等收入国家。这表明二手烟的危害不仅是一个个人健康问题，也是一个全球公共卫生问题。许多研究已经证明了二手烟暴露与肺癌风险之间的关联。泰勒等人对55个研究进行了荟萃分析，评估了从未吸烟但与吸烟配偶（即吸二手烟）接触的女性患肺癌的风险。报告总体上的风险比（RR）为1.27（95%CI，1.17-1.34）。这表明与未暴露于二手烟的女性相比，暴露于二手烟的女性患肺癌的风险增加了27％。另一个针对在中国不吸烟的成年人的20个病例对照研究所进行的荟萃分析发现，暴露于二手烟的人明显具有更高的肺癌风险，比值比（OR）为1.64（95％CI，1.34-2.20）。这项研究表明，暴露于二手烟的人患肺癌的风险比未暴露于二手烟的人高64％。最近的一项针对28项病例对照研究的荟萃分析评估了中国人长期暴露于二手烟与肺癌发病率之间的联系，并报道了来自父母的二手烟暴露的比值比（2.12；95％置信区间，1.63-2.76）比来自配偶（1.15；95％置信区间，1.00-1.33）和来自工作（1.45；95％置信区间，1.37-1.62）的比值比都高，这暗示儿童时期暴露于二手烟比成人时期暴露于二手烟更容易患肺癌(36)。另一项研究发现，在日常生活中长时间暴露于二手烟环境中的人患上肺癌的风险比那些没有暴露于二手烟的人高出24％。这项研究还发现，女性和非吸烟者特别容易受到二手烟的影响。另外，儿童和青少年是最容易受到二手烟危害的人群之一，因为他们的身体正在成长和发育，并且他们通常不能控制自己的环境。实际上，除了肺癌，二手烟还可能导致其他健康问题。例如，研究表明，二手烟暴露还与心血管疾病、中风、哮喘、急性上呼吸道感染和儿童肺部感染等健康问题有关。这些问题可能由于吸入二手烟中的有害化学物质，如氰化物、苯、丙烯酰胺、一氧化碳和多环芳烃等，引起。这些物质对健康的影响不仅受到暴露时间和浓度的影响，而且还受到各种个人和环境因素的影响。要减少暴露于二手烟的风险，人们可以采取多种措施。例如，在室内场所禁止吸烟，避免在吸烟者身边待太久等等。此外，还可以向吸烟者提供帮助，帮助他们戒烟，从而减少二手烟的产生。最后，教育公众和儿童有关二手烟的危害，并提供戒烟和保持健康的建议和资源，以进一步减少二手烟对健康的影响。中国目前有近一半的成年男性吸烟，在门诊的时候，经常发现多年大量吸烟的男性患者前来就诊，虽然知道自己可能因为长期大量吸烟得了肺癌，但是却没有太多后悔吸烟的感觉，有一些甚至在确诊肺癌后，仍然还在偷偷抽烟。所以，中国在二手烟的控制方面，还有非常多的工作要做，也有非常多的工作可以做。记得十多年前在加拿大学习时，我所在的医学院有一个咖啡厅，它位于二楼，外面有一个露天的露台。咖啡厅和露台之间有一面巨大的透明玻璃墙将它们隔开。每天吃饭时，我们常常看到一些职工在露台上抽烟。快到夏天的时候，温度正好在20多度，户外阳光明媚，靠在户外的座椅上点上一根烟，看上去非常惬意。然而，加拿大的冬天也是极其寒冷的，甚至会有暴风雪。在寒风刺骨的冬季，气温可以降到零下20度，户外积雪深度也会达到半米。在这样恶劣的天气条件下，需要抽烟的人是否能偷偷藏在角落里吸烟呢？答案是否定的。如果需要吸烟，他们仍然必须到户外去，忍受寒风，冻得瑟瑟发抖。因为在室内吸烟被发现，听说会面临上百美元的罚款。而且因为吸烟对他人健康有害，那些为了自己私利给他人带来负面影响的人也不会受到欢迎。当然，这只是加拿大对于二手烟控制的一部分。在我去了解加拿大租房子的信息后，我发现一些有租房子信息的建筑楼层是整栋楼禁烟的，甚至包括室外的凉台。我一度感到困惑，既然在室外吸烟并不会影响他人，为什么还要禁止呢？这让我不禁思考加拿大对于二手烟的定义和防护程度是否已经到了极致。然而，直到我看到下面的一张图，我才真正了解到当地是如何将对于二手烟的控制做到了极致。这张图展示了二手烟的流动方式，即使在室外空间也会形成可危险的区域，这也是为什么加拿大需要实施全面的禁烟措施，包括室内和室外的空间。这样一来，人们才能真正避免受到二手烟的危害，同时也为了他人的健康负责，创造一个更健康、更美好的环境。空气污染空气污染是一种对空气的污染，由有害气体、灰尘和烟雾组成，对人类健康和地球都有害。据估计，每年因暴露于空气污染可造成700万人过早死亡，并导致损失数百万健康寿命年，超过90%的人口生活在超过世界卫生组织限制的空气污染水平的地方。空气污染成分的具体组成因气候条件和空气污染源而异，这些源包括许多自然过程和人类活动，如家庭烹饪和取暖、生物质燃烧、运输、发电和工业过程。空气污染物的最常见和最有害物质包括二氧化硫（SO2）、二氧化氮（NO2）、一氧化碳（CO）、臭氧（O3）和颗粒物（PM），后者是一种由悬浮在空气中的某些微小固体或液体颗粒组成的混合物。根据IARC的分类，最常见的室内和室外空气污染物对健康的影响已经总结在一张表格中。一些被归类为致癌物的污染物包括家庭燃煤产生的室内排放物、室外空气污染产生的PM以及发动机排气中的柴油。PM包括不同来源和各种人类活动中的各种大小和组成的无机、有机和生物化合物的混合物，如灰尘、污垢、飞沫、烟灰、多环芳烃、芳香胺、内毒素和真菌。PM的大小根据空气动力学直径分为粗粒（2.5-10gm，PM10）、细粒（0.1-2.5PM，PM2.5）和超细粒（0.1um，PM1），较小的PM对健康的危害更大，通常使用PM2.5作为环境或室外空气污染的人为污染物水平的指标。有很多研究表明，长期暴露在空气污染环境下会增加肺癌的风险。例如，在美国的一项研究中，对188,699个从不吸烟者进行了分析，发现PM2.5浓度每增加10μg/m³，肺癌死亡率就会增加15%-27%。另外一项针对18个研究的荟萃分析也发现，从不吸烟者的肺癌风险会随着PM2.5浓度每增加10μg/m³而增加。最近在中国的一项研究中，对16,483例肺癌病例进行了研究，发现肺癌风险会随着3年内PM2.5浓度每增加10μg/m³而增加。虽然这些研究中PM2.5暴露的评估方法存在差异，但它们都报告了与PM2.5暴露相关的肺癌风险或死亡的一致估计。所以，大家在进行户外活动或者锻炼以前，最好能够提前看看手机的APP，了解一下当时当地的天气情况，特别是PM2.5的指数情况。如果在雾霾天气，出门可以佩带口罩进行预防，也不要进行户外的锻炼，以免吸入大量的致病颗粒物，可以转为健身房或者室内进行跑步或者其他锻炼。室内或家庭空气污染（HAP）的来源很复杂，与家庭环境相关的多种因素相互作用。主要是由于使用固体燃料（如木材、木炭）和煤来做饭和取暖，尤其在发展中国家。全球约有一半的人口（38亿人）仍然使用固体燃料，导致暴露于HAP。2019年有380万人死于HAP相关的疾病。研究发现，固体燃料使用可能与肺癌风险有关，但不同研究的结果存在显著差异。这些研究主要是通过回顾性的病例对照研究进行的，受到回忆偏差和吸烟等潜在因素的影响，容易高估风险。因此，需要大规模的前瞻性队列研究来证实HAP与肺癌风险的关系。对于PM2.5的测定及其与环境空气污染、肺癌的关系的研究已经变得日益普遍。研究表明，PM2.5的暴露与DNA加合物的增加有关，这表明空气污染可能会在细胞水平上产生一系列影响，比如炎症、DNA损伤和基因组不稳定性，这些影响可能会潜在导致癌症的发生和发展。此外，PM2.5颗粒含有高浓度无处不在的、污染物PAH。PAH是一种以多个含碳、氢元素的芳香环为特征的化合物。当PAH被激活时，其可以与DNA共价结合形成稳定的或去嘌呤的加合物，并且引起氧化损伤。机体通过多种途径暴露于PAH可能与多种癌症包括肺癌有关。研究最多的PAH是B[a]P，占总致癌可能性的50%以上。在2010年，国际癌症研究机构（IARC）将其列为1类致癌物。烹饪油烟很多人担心油烟可能会引起肺癌，特别是那些通常承担家务的亚洲妇女。当食用油在高温下被加热时，它会释放出多环芳烃(80)。食用油油烟中的一个主要有害化合物是trans-trans2,4-十二烯二醛（t-t-2,4-DDE），这已经被证明会降低人类白血病和红细胞病细胞的存活率，并对DNA产生显著的氧化损伤。研究发现，中国大陆、中国台湾和新加坡的亚洲妇女在烹饪中产生的油烟与不吸烟肺癌LCINS风险的增加显著相关，尤其是在没有使用抽油烟机的情况下。最近的荟萃分析研究也发现，烹饪油烟与女性肺癌风险相关，并且与吸烟状况无关。研究还表明，炒菜也与肺癌风险增加有关。此外，研究还表明，使用菜籽油和猪油会增加肺癌风险。因此，需要进行更多的研究来进一步探讨食用油对健康的影响。为了保护您的健康，您可以采取一些预防措施来减少暴露于油烟的机会，例如在烹饪食物时使用抽油烟机和使用健康的植物油，例如橄榄油或花生油，而不是菜籽油或猪油。在今年的上半年，我接诊了一位来自沧州的老太太，年龄约在60岁左右。她在体检中被发现右上肺有一颗直径1.2厘米大小的磨玻璃结节。我们通过进行CT及其他相关检查对患者进行了详细评估，考虑到肿瘤的可能性，所以计划为老人安排胸腔镜微创手术将肿物切除。在手术前，我们需要对患者的吸烟史和肺功能情况进行常规评估，以判断术后肺感染的风险。因此，我询问老太太是否吸烟。她听到我的问题后，摇头如拨浪鼓一般，“我一辈子都没有吸过烟。”然而，在手术进行时，当我们将观察的镜头放入胸腔时，我们都惊呆了。老太太的肺部比长期大量吸烟的人的肺部还要黑，颜色就像煤块一样。我心里暗想，“这位老人为什么要撒谎呢？是因为自己有商业保险不敢告诉真实情况吗？这样的肺黑至少得抽十几年的烟才能成这样吧？”术后，我又与患者的女儿沟通了一下这个情况，她说，“张医生，我妈的确不抽烟，但以前一直在餐饮业工作，干了二三十年的厨房，肺的烟熏程度不亚于重度吸烟的患者。”这才让我恍然大悟，原来长期在厨房工作，肺的烟熏程度也是非常高的。在这位老太太身上，我们看到了长期暴露于炒菜油烟环境的危害。即使是没有吸烟的人，也可能会因为工作、生活环境等原因，导致肺部的损害。这也提醒我们，应该加强对于油烟的认识和预防措施，以避免对身体造成不必要的伤害。厨房烟雾由燃料燃烧和油脂加热所产生。烟雾中含有一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物，以及强致癌物——苯并芘。家庭常用于烹饪的植物油和动物油，在220℃以上高温下产生的烟雾混合物统称为烹调油烟，其主要成分是醛、酮、烃、脂肪酸、醇、芳香族化合物、内酯、杂环化合物等。烹调油烟含有的多种有毒化学成分，具有遗传毒性、免疫毒性、肺毒性，以及潜在致癌性。为了避免降低厨房烟雾引起肺癌的风险，我们可以从以下几个方面着手。第一，减少炒菜油烟的产生。炒菜油烟的产生与烹饪方式和油品种类有关。在选择合适的炒菜油时，首先要了解不同种类的炒菜油的特点和适用范围。一般来说，植物油是最常见的炒菜油，包括花生油、大豆油、葵花籽油、玉米油、橄榄油等。每种油的烟点不同，烟点是指油加热到一定温度时开始冒烟的温度。如果热度过高，油就会开始冒烟，释放出大量的烟雾和有害气体，容易引起油烟，所以要选择烟点高的油来烹饪，如花生油、玉米油等，也可以使用电磁炉等低油烟烹饪器具，减少炒菜油烟的产生。此外，厨房中的油烟与烹调时油的温度息息相关，一旦达到一定的温度，油就会开始产生烟雾，这也被称为“烟点”。当食用油被加热到150℃时，会产生一种具有强烈刺激作用的丙烯醛，会对鼻、眼和咽喉黏膜造成损害；当油被加热到200℃以上时，产生的油烟就会变得非常有毒；当油被加热到350℃的“吐火”点时，可能会导致“醉油”症状，从而引起慢性中毒，诱发呼吸和消化系统的癌症。所以烹饪时可以选择低温煎炒，降低煎炸、爆炒、红烧、干锅等需要高温加热的菜肴比例，提升蒸、煮、炖、焯、凉拌等方式的比例。使用盖子防止油烟外溢等方式减少油烟的产生。第二，增加通风换气，选油烟机重要的就是：吸力强。炒菜时打开油烟机，将油烟排到室外，增加通风换气，可以有效地降低室内油烟的浓度。如果没有油烟机，可以打开窗户或门，让室内空气流通，减少油烟的滞留时间。使用油烟机能有效降低油烟的浓度，减少吸入油烟的风险，但是正确使用油烟机同样重要。以下是一些正确使用油烟机的方法：首先，不仅做饭时应打开抽油烟机，还应做到早开晚关。油锅还不太热就要提前打开抽油烟机，不要等到油烟弥漫后再开启，这样会造成油烟大量进入室内，增加室内空气污染。如果采用了煎炸、爆炒等方式，还应在熄火3~5分钟后再关停抽油烟机。同时，应该保持油烟机的通风口和排气管道的畅通，定期清理油烟机的油网和油杯，防止油脂堵塞导致油烟机失效。家族聚集我治疗的肺磨玻璃结节患者，尤其是不吸烟的女性患者，存在较高的遗传风险。我遇到了几个具有代表性的家族。第一个家系来自河北省沧州市，两位姐妹在体检中发现肺部多发磨玻璃病变，均为50多岁。了解到她们的家族中有肺癌史，特别是老父亲有过吸烟史，我怀疑两人的病变可能是肺癌，并建议她们接受手术治疗。家里共有四个姐妹，另外两个姐姐也进行了CT检查，发现肺内有磨玻璃病变，但结节较小，仍在随访中。经过手术治疗，两位姐妹均切除了肿瘤，术后病理证实均为腺癌，一个是微浸润腺癌，另一个是浸润性腺癌。第二个家系是天津市本地的患者。首先来就诊的是一位50岁左右的女性患者，体检发现右上肺的单发磨玻璃结节，直径约1厘米，我怀疑她的病变可能是肺癌，并建议她接受手术治疗。术后我建议患者的家属都进行CT检查，结果患者的亲弟弟也发现了肺的磨玻璃结节，而且是双肺多发。弟弟的情况比姐姐严重，磨玻璃结节已经有2厘米，内部有实性成分。因此我安排他接受右肺微创手术，术后病理证实右肺上叶和中叶的结节均为浸润性腺癌。患者的家族中共有五个兄弟姐妹，目前已经有四个发现了肺磨玻璃病变，显示这是一种遗传性疾病。另外有没有隔代遗传的情况？我有一个例子，最初一位80岁的老妇因胸痛就诊，她的女儿因为其他疾病已经去世了，因此她的女婿陪她前来。老妇不吸烟，经过各种检查，发现她的情况可能是晚期肺癌，已经出现多个骨转移，因此导致胸痛。实际上，许多肺癌都是在比较晚期才被发现的，占总数的60%以上。这是因为早期肺癌没有其他症状，而不吸烟的人更不会考虑肺癌这种疾病。因此，对肺部疾病的体检通常会被忽视。在发现这种情况后，我和老妇女婿说，最好让家庭成员都进行胸部CT检查。两周后，患者的女婿联系我说，他的女儿，也就是老妇的外孙女，肺部检查显示出肺的磨玻璃病变。我一听到这个消息，立刻让患者的外孙女来门诊，一看片子，发现右肺上叶有一个直径约5毫米的磨玻璃结节。我告诉她，肺癌是具有遗传风险的疾病，希望她能定期复查，观察结节的变化。一旦有结节增大、变实，就需要采取相应的治疗。以上是几个比较典型的例子，但在临床工作中，我自己的体会是姐妹之间的遗传风险最高。据英国科学家的研究，孪生姐妹患同一种癌症的几率高达30%。其次是母女同患磨玻璃结节的几率，父亲患肺癌而女儿患肺磨玻璃结节的比例也不少，兄妹或者姐弟排在第三位。总体来看，患病的大多数是不吸烟的女性，最初的表现通常是肺磨玻璃结节。对于不吸烟的肺癌患者，遗传因素可能导致以下两种后果。首先，有血缘关系的人也可能存在肺磨玻璃结节和肺癌的风险，因此建议30岁以上未进行CT筛查的人进行检查，以排除患病风险。当然，并非所有有血缘关系的家属都会患病，但对于30岁以上的有血缘关系的人来说，进行检查不仅是一种体检，也是一种预防措施。为什么要选择30岁以上的人群进行筛查，因为肺癌的患病年龄大多在30岁以上，而且年龄大一些再做CT，可以减少辐射对于人体的负面影响。其次，肺磨玻璃病变存在多发和再发的可能性。在临床工作中，我们发现许多患者肺部磨玻璃结节是多发的，有的患者甚至在术后随访过程中发现新的病变。这是由于导致病变的因素可能与基因缺陷相关而与环境关系较小，即使在相同的环境下，正常人的肺组织内的细胞可以修复或者自己凋亡，而患者们的细胞则可能因为基因发生突变，无法修复或者凋亡并转化成癌细胞。对于多发的肺磨玻璃结节患者，我们需要提前告知他们手术不能完全解决所有问题，因为手术切除肺组织过多，会极大影响人的呼吸功能和生活质量，毕竟肺组织无法再生。因此，患者除了随访以外，术后根据病情变化，可能需要在手术后接受药物治疗、精确放疗和射频消融等治疗。另外，做完手术的单发的肺磨玻璃结节患者，即使是非常早期的肺癌，虽然转移的风险比较低，也不能除外其他肺叶以后不再出现肺的磨玻璃病变，我们也需要进行定期随访，保持警惕，为肺磨玻璃结节再发提前做好各种准备。最后我们提供一些有关证明肺癌家族聚集和遗传因素的专业文献的汇总分析的内容作为参考支持资料：Tokuhata和Lilienfeld于1963年首次提供了肺癌家族聚集的流行病学证据，自此，随后的几项研究显示肺癌家族风险确有增加。已发现，遗传易感性会导致家族风险增加，然而，吸烟是最重要的共同风险因素，因此区分是遗传易感性还是家庭成员所接触的相同环境造成家族风险增加，极其复杂。在包含了11例从不吸烟的病例对照研究的Matakidou等人的meta分析中，有一个或多个亲属有肺癌家族史与不吸烟肺癌LCINS的风险增加有关系(RR=1.51;95%CI,1.11-2.06)。Lissowska等人对20项欧洲研究的meta分析(18项病例对照研究和2项队列研究，提供了对非吸烟者亚组分析的估计)也表明，肺癌家族史与肺癌风险增加有关(OR=1.40;95%CI,1.17-1.68)。国际肺癌协会对3301例不吸烟肺癌LCINS病例的24项病例对照研究进行了汇总分析，发现从不吸烟者的肺癌风险与兄弟姐妹的肺癌家族史有关(OR=1.44;95%CI,1.07-1.93)，但与父母肺癌病史无关。在最近的另一项包括23项研究(包括亚洲/西方、队列和病例对照研究)meta分析中，从不吸烟的亚组分析的肺癌家族风险的汇总总结估计为1.72(95%CI,1.39-2.14)，与西方研究相比，亚洲研究的估计更高(2.62;95%CI,2.25-3.06)。这些包含了一些重叠研究的大规模分析显示，在有肺癌家族史的从不吸烟人群中，患肺癌的风险相似(约1.5倍)，而且亚洲人和有患病兄弟姐妹的人患肺癌的风险普遍高于其他一级亲属。虽然关于肺癌的基因组研究正在发展，遗传因素在肺癌发生中的作用仍有待完全确定，但家族史评估仍然有价值，并可能额外提供关于共同环境风险暴露的间接信息。遗传因素长期吸烟者和从不吸烟者的基因易感性对他们患肺癌的风险起着重要作用。随着新的基因组学技术的诞生，对肺癌的研究快速增多。这些研究尤其关注两个不同的领域:识别与肺癌风险相关的遗传基因突变和研究分子肿瘤特征，以阐明致癌机制和/或预测治疗效果。多项研究聚焦于不吸烟者，以深入了解原发性肺癌而非吸烟导致的肺癌，这样有可能推进未来对于非吸烟者肺癌（LCINS）的个性化筛查、诊断和治疗方法的发展。在过去的十年中，基于大规模多阶段全基因组关联研究(GWAS)的分析使用了稳健的方法对于肺癌风险与成百上千的遗传基因变异的关系进行了系统的测试(通常称之为“单核苷酸多态性”或SNPs)。迄今为止，这些研究已经确定了与不同民族人群肺癌相关的45个遗传区域(易感位点)，其中几个区域与非吸烟者肺癌（LCINS）相关。第一个肺癌的全基因组关联研究（GWAS）发表于2008年，当时三项独立的研究一致发现肺癌与一个包含三个尼古丁乙酰胆碱受体亚单位(CHRNA5、CHRNA3和CHRNB4)的遗传区域(15q25)有很强的相关性，并且该基因区域也发现与吸烟有关。随后的全基因组关联研究（GWAS）报告了另外两个与肺癌风险相关的基因位点(5pl5和6p21)，发现它们与吸烟行为无关。2010年，第一个关于非吸烟者肺癌（LCINS）的全基因组关联研究（GWAS）发现LCINS与13q31.3区域有关。此后，还确定了其他几个与非吸烟者肺癌（LCINS）相关的位点(一些证据表明在某些区域存在多个独立的风险突变)，包括一些与原始肺癌全基因组关联研究（GWAS）相关的位点。在亚洲人群中也进行了一些上述的非吸烟者肺癌全基因组关联研究（LCINSGWAS），因此潜在的风险突变在其他血统人群中也可能有不同的频率。值得注意的是，到目前为止，基因与患癌风险的联系仅在不吸烟的肺癌患者中表现出一定程度上的相关性（每个等位基因的比值比最高达到了1.30）。至于其他的癌症，所谓的“多基因风险评分”可以与多个基因领域的风险信息相结合，从而更加全面的获取遗传性肺癌的患病倾向。戴等人确认出了19种与非小细胞肺癌患病风险的重要基因易感位点，并与其他已知易感位点一起使用，构建了该疾病的多基因风险评分。在Kadoorie生物样本库队列的95408个调查者数据中，多基因风险评分与癌症发生有着显著的关联，评分最高的百分之十调查者相比百分之十最低的调查者，有着1.96的风险比。另外一项实验构建了一个不同的多基因风险评分，并且在英国生物样本库的数据中进行了评价，评分最高百分之十与最低百分之十个体相比，估算得出2.39的比值比。两项研究提供的证据都指明了全基因组关联研究主导的多基因风险评分可以将人群患癌风险划分为不同层次，并且有助于发现肺癌高风险的人群。然而，由于吸烟的高致癌性，风险最高的百分之五不吸烟者与风险最低的百分之五的轻度吸烟者指标接近，重度吸烟者中患癌风险低于这个数值的人数则远少于百分之五。一些研究也调查了基因和环境的共同作用因素，但有效的实验结果需要理想的环境暴露条件和大量样本量，给研究者带来了挑战。研究已经发现，在亚洲不吸烟女性中，烹饪过程中的固体燃料燃烧和石棉接触可能与多基因区域共同作用致癌。其他研究在探索中也提出了更多假设，但是受限于缺乏统计数据支持和缺少独立证明。因此，想要在该领域的研究假设要想取得有力证明，需要大规模实验和准确的环境暴露的测量数据的支持。对肺癌肿瘤的基因组学分子特征的研究发现了不吸烟肺癌LCINS肿瘤和来自吸烟者的肺癌肿瘤之间的差异，一般在不吸烟肺癌LCINS中出现的突变数量较少并且主要在显性遗传图谱上的差异（不吸烟肺癌患者LCINS肺癌肿瘤主要是在C：G→T：A的突变，而吸烟者的肺癌肿瘤主要是在C:G—＞A:T的突变）（47,142）。肺癌的发生是一个复杂的、多阶段的过程涉及不可逆的改变，这些改变会改变细胞的进程，例如细胞的增值和分化，并逐渐导致侵袭和转移。所谓的“驱动基因”的突变可以使不受控制的增殖成为可能，并且一些驱动基因的突变在LCINS中更常见。尤其是EGFR和Kirsten大鼠肉瘤病毒（KRAS）的突变，以及间变性淋巴瘤激酶（ALK)重排是在LCINS肿瘤中发现的三种主要的复发性致癌改变，其中EGFR突变是在LCINS中最常见的（144）。NSCLC中的EGFR基因突变首次报道于2004年，当时也发现EGFR突变的肿瘤对EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）高度敏感（145,146）。随后，临床研究也证实了EGFR突变与EGFR-TKI靶向治疗的更好的临床反应相关（146,147）。EGFR突变在LCINS中比吸烟者的肺癌更常见，在腺癌中比其他组织学类型更常见，在女性中比男性更常见，和在东亚血统的人群中更常见（148）。TP53是另一个关键的驱动基因，在10%-48%的LCINS病例中存在突变，尽管这些突变的风险也随着烟草消费的增加而增加（149）。此外，肺癌肿瘤的分子图谱也引发了许多其他靶向治疗的临床试验（150）。正在进行的和未来的关于“识别突变特征去预测临床反应和/或LCINS肿瘤的更广泛的分子和基因组分析”的实验是理解LCINS的癌变及其相应的危险因素的关键。PS．肺磨玻璃样病变或者结节的就诊：做好哪些准备，才能不跑冤枉路？（1）建议就诊以前通过网上预约门诊加号就诊，具体程序点击下面链接：网上预约门诊加号；或者直接通过好大夫网站进行网上问诊，具体程序点击下面链接：好大夫网上问诊（2）如果患者在外院做的CT，建议携带薄层CT的光盘或者U盘资料（建议自己带手提电脑并提前读取），或者采用自己的手机提前扫码读取云胶片，不能只带几张CT片子来，因为光盘的信息量比CT片子的信息量大10倍以上。只有提供比较完整的信息才能够有可能评估肺磨玻璃病变和肺结节的良恶性。（3）如果想进行详细评估，建议在我们天津肿瘤医院做一个CT（每天上午九点前挂肺科便民门诊的号，开胸部平扫CT即可），我们可以通过云胶片或者在电脑上查看详细CT资料，内含约2000张CT图片，比单纯的CT片子信息量高100倍，这样才有可能对肺磨玻璃样病变的情况进行比较精确的重建，评估和会诊，通过详细而全面的分析，制定个性化的治疗方案。好大夫在线个人网站好大夫在线预约门诊好大夫网站网上问诊本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必说明出处和作者。

近年来，越来越多的人在体检时，发现肺部有”磨玻璃样病变”，像磨砂玻璃似的，甚至还带着"花纹”（如图1-A、B）。有些患者对于所谓肺磨玻璃样病变一无所知，认为没什么大不了的；还有一部分患者闻“影”色变，惴惴不安，认为肯定是肺癌，恨不得立即切之而后快。那么，这些磨玻璃样病变到底是什么？是肺癌吗？会传染吗？应该怎么治疗？平时该怎么预防呢？接下来我将逐一为您解答这些问题：天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科张雷天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科张雷1.什么是肺磨玻璃样病变？肺磨玻璃样病变/磨玻璃影，又称GGO（GGNs），是一个影像学的名词，指肺内局灶性结节样密度增高影【1】，而不是一个具体的疾病。通俗地说，它就是肺内一块像“棉花糖”一样的组织。它的本质可能是出血、发炎的组织、甚至是肺癌等；其中的“花纹”则是走形于其中的支气管和血管束。有的磨玻璃中还存在不透明的实性成分，在CT中表现为“棉花糖”中发白的部分。我们以是否含有实性成分为标准，将磨玻璃样病变分为单纯肺磨玻璃样病变（不含实性成分，如图1-C箭头所指）和混合肺磨玻璃样病变（含实性成分，如图1-D箭头所指）。图12．为什么要重视肺磨玻璃样病变？现在我们在临床工作中发现越来越多的肺癌，其中大约有一半是不吸烟的腺癌患者，特别是不吸烟的女性腺癌患者。这些人群，由于自己不抽烟，认为自己没有肺癌的高危因素，容易忽视自己患肺癌的风险。她们的CT多表现为肺的磨玻璃样病变，任由发展下去，就会变成威胁生命的肺癌。图2上图是一个真实的案例，是一个64岁男性患者的肺磨玻璃样病变的演变过程。图2-A，最初发现的，CT显示了右肺上叶的4.3毫米肺磨玻璃样病变，病变非常小，几乎看不到。图2-B，随访了一段时间以后，CT显示病变的直径扩大为8.3毫米。图2-C，继续随访发现，病变的直径扩大为12.5毫米，还能看到里面的小白点（也就是所谓的实性成分，其实就是腺癌组织）。图2-D，最后一次随访病变的直径已经为18.0毫米，白色实性的部分也增大了。患者随后进行了手术，术后病理证实为腺癌。【2】我们看到，在这个随访时间里面，这个磨玻璃样病变逐渐变大、变实，这其实反映了肺腺癌发展的不同阶段在CT上的不同的表现。关于这部分内容具体可以参考我的另一篇文章《张雷大夫浅谈：“肺磨玻璃样病变”到底是啥？》（https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/tjzhanglei_5998392229.htm）本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。3.肺磨玻璃样病变就一定是癌吗？大家可能要问了：张医生，对于所有的磨玻璃样病变，是不是都是肺癌，都要“一刀切”来处理呢？事实上，除了肺癌，还有其它很多的原因会导致肺磨玻璃样病变，接下来的这张图（图3）列举了一些常见的导致肺磨玻璃样病变的原因：图3这些良性的肺磨玻璃样病变可以通过了解患者的病史，检验结果和CT的表现给予鉴别诊断。接下来我们看一些这方面的具体事例：图4???图5图4是一个53岁的男性病人的CT，从CT上我们能看到增厚的小叶间隔颜色较深，而磨玻璃样病变颜色较浅，整体像磨玻璃样病变表面覆盖着线条阴影。这种征象有个名字叫“碎石征”（如图5）【3】。这个患者不是肺癌，而是患有肺泡蛋白沉积症。还有些碎石征病人常有粉尘、硅尘接触史，这些物质吸入后无法排出，沉积在肺部，也可以形成这种“碎石征”。图6该患者的肺部CT（图6）中心有一个很明显的太阳似的光晕，这种“中心实，周围虚”的晕影就叫做“晕征”。它来自一个患白血病的八岁男孩，经过化疗后，他的免疫功能下降，肺部感染了侵袭性曲霉菌，在片子上就表现为这种晕状的磨玻璃样病变【4】。还有很多晕状磨玻璃样病变是由于出血形成的，常见于车祸等导致的肺挫伤。图7图7所示患者的肺部CT中的“晕”外圈实，中心虚。实际上是中央为GGO、周围被致密实性成分包裹，如同一片被礁石包绕的水域。这些实性成分常为外周炎症、出血、肉芽肿等。对于这种征象，如果病人免疫功能受损，那么首先应当考虑感染，尤其是真菌；如果患者有恶性肿瘤史，那么就有可能是治疗后转移了。图8上图（图8）是一个72岁的女病人的CT图片，双肺可看见多发的磨玻璃样病变。她有20年的吸烟史，逐渐产生了慢性的呼吸困难，最终诊断结果是双肺的间质性肺炎。图9图9两张图显示的是一个54岁的男性病人的CT片子，他虽然也有磨玻璃影，但并不是肺癌，他最后诊断为隐源性机化性肺炎。从图A可以看出，他的肺部有多个（多发）磨玻璃样病变。图B是消炎后复查CT片子，显示大部分的磨玻璃样病变都消失了【6】。图10图10是一个25岁的男性的CT，他自我感觉没有任何不适，但CT上有明显的网格状的磨玻璃样病变。检查的结果是结节病，一种良性的肺部疾病【4】。以上是一些良性的肺磨玻璃样病变。这些病变有大有小，但都足够透明、淡薄，几乎没有白色的实性成分，也没有特定的形状。想要解决它们，只要找到导致病变的“元凶”，把原始的肺部疾病消灭了，磨玻璃样病变也就随之消失了。其实在实际临床工作中，上面的这些少见的炎症反应形成的磨玻璃结节，发生率还是比较低的，比例低于10%。如果通过各项检查包括CT影像评估，消炎处理无效，或者长期的随访结节不消失，我们就要考虑这个磨玻璃结节和肿瘤的相关性是比较高的，需要引起重视。在这个方面，大家可以参考我的另一篇文章：《张雷大夫浅谈：肺磨玻璃结节能够缩小消失吗？》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9391518740.html）上图：恶性肿瘤细胞有三个细胞核（蓝色荧光）在红色细胞质中可以看见十分活跃的线粒体（黄色荧光）本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。4.什么样的肺磨玻璃样病变可能是癌？那么，什么样的磨玻璃样病变是癌呢？这与病变的大小、生长速度、形态等、特别是实性成分有关。实性成分的出现和扩大都表明患肺癌的可能性更大；肺癌引起的肿物或者结节在影像学上有一些特殊表现，例如：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、支气管充气征、血管集束征等等。关于这些特殊征象的详细内容可以具体参考我的另一篇文章《张雷大夫浅谈：诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？》https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/tjzhanglei_4769657409.htm。当然，磨玻璃结节的恶性程度的判断还不仅仅局限在上面的肺结节的评估上，它有自己的特点，具体的内容可以参考下面的一篇文章：《张雷大夫浅谈：哪些磨玻璃结节恶性程度高？》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9391532510.html）大家了解了肺癌在CT上的特异表现，下面我们看一个很典型的例子。图11图11这是一个54岁的女性腺癌患者的CT，体检发现右上肺的混合磨玻璃样病变，为什么要把这个病例拿出来，是因为这一张图片就体现了上面提到的好多恶性肿瘤征象：肿物有分叶的情况（分叶征），胸膜有点牵拉（胸膜牵拉征），能看到有血管进入肿瘤（血管集束症），结节周围有毛刺（毛刺征），还伴有（支气管充气征）。肿物里面还有有很多白点（实性成分）。其实瘤子已经直径有大约2厘米，立即进行了手术的切除，病理类型是浸润性腺癌，其中20%是乳头型，肺癌乳头型这种病理类型是恶性程度比较高的类型。图12图12所示的这个图样就不像刚才那么典型了。这是一个62岁的女患者，抽烟50年，一天一包。体检的时候发现了一个左上肺纯的磨玻璃病变，圆形的，边缘很光滑，没有毛刺。我们在术前先给她的病灶定了位，然后用微创胸腔镜的方法把病变切除了。瘤子大小7毫米，术后病理报的是原位腺癌（AIS），非黏液型，发现得早，没有淋巴结转移，手术效果非常好也不用放化疗，术后定期观察就可以了。上面的例子告诉我们，抽烟的人也可能得腺癌，并且CT表现为磨玻璃样病变，另外发现越早的病变，术后的效果相对越好。看到这里读者们或许有点犯迷糊了，上面第二个例子的磨玻璃样病变和第一个例子比较起来，长得一点都不像，怎么它又是肺癌了？其实在胸部的CT征象有“同影异病、同病异影”的特点，磨玻璃样病变是肺癌的早期的阶段，如果等到病变的CT出现了肺癌特异的分叶形状、胸膜牵拉等等表现，疾病可能已经发展到了更加严重的阶段了。因此，通过肺结节的分布、边缘、形态等来分辨结节的良恶性只是一个方面，想早点发现肺癌，还得靠专科医生评估肺磨玻璃样病变的大小、大小的变化、实性成分的变化等线索。有研究发现，孤立性肺结节（也就是单发、球形、边界清楚的结节）越大，恶性可能越高；结节越小，它的恶性可能越低。关于结节的大小和肿瘤恶性程度的关系，还可以参考我的另一篇文章《张雷大夫浅谈：诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？》中的“孤立性肺结节的直径大小对良恶性诊断有重要的参考价值”这个部分的内容，具体可以点击以下链接阅读。https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/tjzhanglei_4769657409.htm下面来看几个磨玻璃样病变大小变化的例子：图13上图是一名61岁的男患者。图13-a，低剂量CT显示右肺上叶有一个6毫米的纯磨玻璃样病变（箭头所示）。图13-b是2年后再做CT，发现结节的尺寸增加到10毫米。图13-c，又过了2年，结节的密度没有变化，但尺寸增加到14毫米。术后病理证实是肺腺癌。图14图14是一个45岁女性患者，左图的CT显示在右上叶发现了磨玻璃样病变，直径8毫米；右图是两年多之后复查，病变长到了12毫米。手术切除了病变，证实是原位腺癌。【3】上面的两个例子告诉我们，肺磨玻璃样病变的增大，考虑癌变机会明显增加。这个过程可能几个月，也可能会需要数年时间。但是一旦出现癌变，病变发展的速度会迅速增快，需要提高警惕。图15图15这个是一个65岁女患者，河北人，以前没有抽过烟。3年前感冒咳嗽比较厉害，拍CT发现左上肺有纯磨玻璃样病变。3年来一直坚持随访，结节没什么明显变化。直到第四年复查CT时，有了新情况：肺的磨玻璃病变没有变大，但是变实了！我们给她做了微创手术，术后病理证实是微侵袭性腺癌（MIA），非黏液型，淋巴结没有转移。所以上面的病例告诉我们，肺的磨玻璃样病变大小没有增加，但是实性成分增多，也是提示癌变的重要证据。通过这个例子，我想说说肺磨玻璃病变随访时间这个问题。最开始大家认为是随访2年就够了，也就是每年复查CT，满2年后，如果结节没有变化或者缩小，就考虑良性以后就不用复查CT了。可是随着相关研究的增加，大家发现肺腺癌发展的过程不是匀速的而是逐步加速的过程。从早期的重度不典型增生到原位腺癌，在CT上的表现就是纯的磨玻璃，这一过程也许十分漫长。可是，肺癌一旦进展到腺癌阶段，以后的发展速度就非常快了，快到我们每年拍一个胸片已经无法有效的减少肺癌的死亡，只能通过胸部CT的筛查来做到这一点。所以，我们决不能观察一两年就掉以轻心。目前的肺磨玻璃病变的随访时间已经延长到3年甚至5年，未来也许还会继续延长，为什么要不断随访？因为它产生迅速恶变的时间，暂时还没有有效的办法可以预测。图16图16是一个女患者，50岁，不抽烟，唐山人。也是体检发现右上肺的磨玻璃样病变，来找我的时候已经发现3个月了。这个是纯的磨玻璃样病变，直径大概7毫米，稍带实性成分，就是看起来是白色点状物的部分。我们先给病灶定了位，然后进行了微创胸腔镜切除手术。最后病理报的是微浸润性腺癌（MIA），非黏液型。还是属于预后相对比较好的一种类型。肺腺癌的发展要经历重度不典型增生、原位腺癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）、浸润性腺癌几个阶段。微浸润性腺癌则是处于原位腺癌和浸润性腺癌之间的一种类型。像这个患者的干预时机还是比较好的。图17??图18图17-18显示的这个女性患者来自黑龙江，43岁，右侧胸痛半年入院，CT检查出了右下肺磨玻璃样病变，这个病变中间发白，是一团实性成分（可见放大的部分），到了周围又浅浅地晕开，我们很形象地称之为“荷包蛋”样改变。最后采用微创胸腔镜技术进行了手术切除，结果为右下肺癌，微浸润性腺癌（MIA），非黏液型，淋巴结没有转移，无需放化疗。图19上面这个是一个61岁女性患者（图19），天津人，无烟酒嗜好，体检查出右下肺有一个磨玻璃样病变，有两个月时间了。当时没有什么症状，这个结节非常淡，不仔细看还真看不出来。当时我们建议观察，因为它很靠近肺门，不好取手术中的冰冻，要做手术的话得直接切除整个肺叶，代价比较大，而肺磨玻璃样病变的CT穿刺取病理阳性率低。问题的关键在于这个磨玻璃结节里面有实性成分，考虑可能是癌变的组织。家属自己商量以后决定要做，最后采用微创胸腔镜技术进行了右下肺的切除术，病理证实是非浸润性肺癌，淋巴结没有转移，预后比较好，无需放化疗，这个选择做对了！上面的两个真实的病例告诉我们，对于肺的磨玻璃样病变，无论大小，只要结节内部出现实性成分，也就是出现所谓的“白点”或者‘白块’，都是已经出现‘癌变’的重要证据，这种情况要积极建议手术。图20上面这组图是一个62岁的男性的肺腺癌在三年随访过程中的变化情况。图20-a，低剂量CT图像显示左上叶有一个5毫米的纯磨玻璃样病变（箭头）。图20-b，1年后，病变中心有发白的部分，说明实性成分增加了。图20-c，两年后，整个磨玻璃样病变的尺寸基本没有变化，但是中心实性成分（箭头）的增大已经很明显，变得更白了。手术切除后的病理为腺癌。这个例子告诉我们，在平扫CT随访中，如果肺磨玻璃病变内实性成分增加，即使结节尺寸稳定不变，也应怀疑是癌。【1】图21上图是一个60岁女患者的肺腺癌的变化过程。图21-a，平扫CT显示，她的病灶位于左肺上叶，是一个8毫米的囊腔，囊壁呈磨玻璃样（箭头）。图21-b，一年后，病变大小增加到12毫米。2年后，如图21-c，囊壁不规则地增厚，实性成分的增长也很明显（箭头）。最后手术组织学诊断为肺腺癌。由此可见，囊性气腔的壁增厚，提示可能是癌。通过上面的例子我们可以看出，肺的磨玻璃样病变变大或变实，都提示着肺癌风险的增加。采用平扫CT，特别是低剂量螺旋CT进行随访和筛查能捕捉到肺的磨玻璃样病变的动态变化，这对鉴别诊断良恶性非常有帮助。既然说到鉴别诊断，还有一个话题是绕不开的，那就是PET-CT。我们知道，PET-CT是一种比较“高端”的肿瘤相关检查，做一次就要七八千块，还不能报销。其实这一检查不可能，也没必要人人都去做，肺的磨玻璃样病变更加不推荐去做，因为这种病变的代谢比较低，做完PET也无法对于良恶性做一个鉴别。对于它的适用人群，美国胸内科医师学会（ACCP）2013版临床指南提出的建议是，对于纯磨玻璃样病变，以及实性成分小于5毫米的混合磨玻璃样病变，不推荐使用PET-CT，对于肺的实性成分大于5毫米的病变，可以考虑PET-CT。关于PET-CT的优缺点，还可以参考我的另一篇文章《张雷大夫浅谈：诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？》的“巧用PET-CT，帮助判断肺结节的良恶性”这个章节，具体可点击下面的链接。https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/tjzhanglei_4769657409.htm本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。5.肺磨玻璃样病变会遗传吗？我相信好多人有着这样的疑惑，老人查出来发现有肺磨玻璃样病变，随访一段时间或切除送去检查发现是肺癌，第一个就会想问会遗传给孩子么？自己的家人查出来有肺癌，也恨不得自己也检查一下，好怕万一有遗传，遗传给自己怎么办？那么表现为肺磨玻璃样病变的肺癌真的存在遗传吗？首先答案是肯定的，肿瘤是存在遗传的，但是肺癌的遗传的相关性还缺乏精确的数据和具体证据。图22上面两幅图为一对姐妹的两个CT图像，均无吸烟史，均发现肺的磨玻璃样病变，同时在我这里进行的微创手术治疗。左图为姐姐的CT图像，由于体检时发现肺部肿瘤标志物CEA升高一个月而选择去医院就医。CT显示其左肺存在磨玻璃样病变。经术前病变定位后进行切除，病理检查后发现为左肺上叶微浸润性非黏液性腺癌（MIA），淋巴结未转移。右图为妹妹的CT图像。由于一年前体检时发现右上肺存在磨玻璃样病变，半年后发现病变增大。其CT图像显示为典型肺磨玻璃样病变，且含有部分实性成分，且其肿物靠近肺根，因而直接进行了右上肺的切除，病理回报为：浸润性腺癌，无淋巴结转移。经询问，发现这两姐妹的父亲死于肺癌，同时她们还有两个姐妹也有肺磨玻璃样病变，只是目前病变很小暂未就医。通过这个极端的真实病例，我们感觉肺磨玻璃样病变为表现的肺癌与基因遗传有一定关系，而且感觉父亲和女儿同时患肺癌的机会较大（缺乏大数据支持）。但是有多大关系，因人而异，因为我们也见到很多有肺磨玻璃样病变的患者，询问家属没有一个患有癌症的。所以如果家中发现亲人（特别是不抽烟的）存在肺磨玻璃样病变或患有肺癌，我们不要惊慌，也不要轻视，要小心谨慎，定期的体检，做到早发现，早诊断，早治疗以确保我们自身的健康。6.肺磨玻璃样病变可否预防？如何预防？首先我们要知道，肺磨玻璃样病变它本身并不是一种疾病，既然它不是一种具体的疾病我们为什么要关注它，因为它可能恶变、癌变，所以我们更为关注的应该就是表现为肺磨玻璃样病变的肺癌如何预防。我们大家都能明白，肺癌的发生所诱发的危险因素有许多，肺癌最终的发生可能是单个因素导致也可能多个因素叠加所致，存在有许多的偶然性随机性，但其中也有一定的必然性。究竟我们能做什么来预防肺癌呢？第一，众所周知，癌症的发生发展与生活方式的关系密不可分。特别是肺癌的发生，吸烟是最重要的诱因。所以要减少肺癌的发生，我们能做的首先还是要避免吸烟，特别是长期大量吸烟，同时还要积极的反对二手烟。第二，我们知道，中央型的肺癌病变多在大气道，基本上是烟草对于大气道的长期持续刺激引起。肺的磨玻璃样病变以及周围型的肺癌，病变多在肺周边的小气道，致病的因素多为小的有害颗粒物的持续刺激。所以，对于小的有害颗粒物要减少吸入，包括雾霾的防护，炒菜油烟的减少，反对二手烟，减少职业粉尘的吸入等等；第三，不抽烟的肺癌病人目前占了肺癌患者的一半并且还有增多的趋势，CT可能更为容易表现为肺磨玻璃样病变的早期腺癌。由于它的偶然性和随机性，我们此时就很难精确去预测肺癌何时会发生，因而很难完全去预防，所以定期体检和肿瘤筛查就显得尤为重要。早发现，早诊断，早治疗才是保证我们生命健康的法宝。对于这部分内容，大家可以参考我的另一篇文章《张雷大夫浅谈：肺癌筛查必要吗？》https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/tjzhanglei_4769669726.htm7.以肺磨玻璃样病变为表现的肺癌会传染吗？我们这里可以负责任的告诉大家，以肺磨玻璃样病变为表现的肺癌是不会传染的，这是由肺癌的致病因素决定的，大家可以放心。因为如果存在传染性，那么为患者治疗的胸外科的医生将成为第一批被传染的人，那医生们患肺癌的比例应该蹭蹭蹭的上升，然而事实却并非如此，所以即使家里有患肺癌的亲友，也不用过多担心传染问题。8.发现肺磨玻璃样病变，我们该怎么办？首先，我们应该重视，但是不必惊慌失措,毕竟在临床当中发现的肺磨玻璃样病变特别是纯的肺磨玻璃样病变，其病变恶性程度相对来说还是较低的，有的可能还处于癌前病变的增生阶段。所以此时，我们最好的选择就是找相关的专家积极就诊。专家通过对患者的基本情况、病史以及CT图像仔细进行分析进而全面评估，初步判断肺磨玻璃样病变的性质。判断之后，一般的，对于小的纯的肺磨玻璃样病变多建议随诊观察，而对于比较大的或者有实性成分的磨玻璃病变，亦或是患者积极要求手术明确病理的，我们建议采用胸腔镜微创外科技术进行手术治疗。对于胸腔镜微创外科技术具体内容，希望大家参考我的另外一篇文章《张雷大夫浅谈：发现“肺磨玻璃病变”，我们应该怎么办？》具体点击下面链接。https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/tjzhanglei_6001206793.htm?9．肺磨玻璃样病变或者结节的就诊：做好哪些准备，才能不跑冤枉路？（1）建议就诊以前通过网上预约门诊加号就诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao；或者直接通过好大夫网站进行网上问诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html（2）如果患者在外院做的CT，建议携带薄层CT的光盘或者U盘资料（建议自己带手提电脑并提前读取），或者采用自己的手机提前扫码读取云胶片，不能只带几张CT片子来，因为光盘的信息量比CT片子的信息量大10倍以上。只有提供比较完整的信息才能够有可能评估肺磨玻璃病变和肺结节的良恶性。（3）如果想进行详细评估，建议在我们天津肿瘤医院做一个CT（每天上午九点前挂肺科便民门诊的号，开胸部平扫CT即可），我们可以通过云胶片或者在电脑上查看详细CT资料，内含约2000张CT图片，比单纯的CT片子信息量高100倍，这样才有可能对肺磨玻璃样病变的情况进行比较精确的重建，评估和会诊，通过详细而全面的分析，制定个性化的治疗方案。●张主任的门诊时间每周一下午、每周二上午天津市肿瘤医院肺部肿瘤科专家门诊或网上问诊咨询●好大夫在线个人网站https://tjzhanglei.haodf.com/●好大夫在线预约门诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao●张主任的好大夫在线网上问诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html参考文献[1]李镭,刘丹,朱盈盈,等.肺磨玻璃结节临床研究进展.中国肺癌杂志,2016,19(2):102-107.[2]MichaelG.Hewitt,etal.Therelativefrequenciesofcausesofwidespreadground-glassopacity:Aretrospectivecohort.EJoR.2014;83:1970-1976.[3]WallaceT.Miller,etal.IsolatedDiffuseGround-GlassOpacityinThoracicCT:CausesandClinicalPresentations.ARRS.2005;184:613-622.[4]JannetteCollins,etal.Ground-GlassOpacityatCT:theABCs.ARRS.1997Aug;169:355-367[5]HoYunLee,etal.Ground-glassOpacityNodulesHistopathology,Imaging,Evaluation,andClinicalImplications.ThoracImaging.2011may;26(2):106-118.本文系张雷大夫原创作品，乔阳、刘诗琦（按姓氏笔画排列）协助编纂，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。

随着CT的普及，磨玻璃结节现在发现越来越多。在这些磨玻璃患者当中，有很多是不抽烟的女性，很多患者都是没有任何症状，通过体检或者偶然发现，有一部分患者有亲属患有肺癌。我们知道，磨玻璃结节和肺部肿瘤是有一定的关系的，具体相关的内容可以参考我的另一篇文章：《张雷大夫浅谈：“肺磨玻璃样病变”》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/5446975967.html）。恶性的多核（蓝色结构）肿瘤细胞（紫色结构为细胞质）和活跃的线粒体（黄色结构）患者到医院就诊以后，一部分磨玻璃结节大夫会建议患者观察，另一部分则建议手术。那么，有患者要问了，“张大夫，到底哪些磨玻璃结节的恶性程度较高，需要进行手术呢？怎样去判断磨玻璃结节的恶性程度呢？”这个问题非常的复杂，因为其实肺的磨玻璃病变的表现形式也是十分多样的，恶性程度确实也有一定的差别,所以我们需要通过几个真实的临床的病例来说明上面这个问题。咱们首先看看下面的这个图片（图片1），是一位磨玻璃结节患者的CT图样，这是一名女性患者，52岁，河北省秦皇岛市人，既往没有吸烟历史，体检发现的肺部的直径8毫米的磨玻璃病变。这个磨玻璃结节的特点是，磨玻璃结节的中心是空洞样的，像一枚戒指一样，所以我们称为“印戒”状的磨玻璃结节。磨玻璃结节中间是空洞的情况，需要小心，恶性程度比较高。这种类型的磨玻璃结节，从CT的表现上就像一个戒指一样，中间的密度较低，而周边有一圈密度较高的环形影子。这种磨玻璃一般不是很大，大约直径在10mm至5mm大小左右。虽然这种结节个头不是很大，而且也没有所谓的恶性结节的“毛刺”的表现。但是，切除剖开肿瘤，我们会发现肿瘤当中有大量粘液，术后的病理类型，多回报为肺粘液腺癌。我们知道肺粘液腺癌的恶行程度比较非粘液腺癌，恶性程度是要高不少的。所以如果发现这种空洞样的磨玻璃结节，需要知道恶性程度是比较高的，即使是小的结节，也需要及时处理。本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必说明出处和作者。下面的一个病例也是一位女性患者，来自黑龙江，43岁，无吸烟史，右侧胸痛半年入院，CT检查出了右下肺磨玻璃结节并且这个磨玻璃出现“荷包蛋”样改变。（图2）采用微创手术术后病理汇报为浸润性腺癌。上面这个例子说明，磨玻璃结节还有一种表现形式，就是在CT上显示“荷包蛋样”的改变，具体就是结节的周边是磨玻璃样的改变，中间的核心区域是实性结节。如果说单纯的磨玻璃还不能判断良恶性，那么这种荷包蛋样的磨玻璃则是很大可能偏向恶性，中间的实性结节病理类型多为浸润性腺癌。这种CT的表现的肺磨玻璃结节我们在临床工作中又称为“混合性磨玻璃”或者叫“亚实性结节”，是纯磨玻璃结节转化为恶性程度最高的浸润性腺癌的中间状态，需要建议积极手术干预，因为实性的部分已经转化为浸润性腺癌。具体它怎样从肺泡上皮的增生，转变为原位腺癌，然后进一步发展成微浸润腺癌，直至浸润性腺癌，整个的发生发展过程，可以看看我的前面的一篇文章《张雷大夫浅谈：“肺磨玻璃样病变到底是啥？”》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/5998392229.html）第三类需要注意的磨玻璃，我们先看看下面的这个患者的CT，患者女性38岁，不吸烟，河北唐山迁安市人，单位体检发现的左下肺磨玻璃结节（图3）。评估后行微创手术切除后，病理回报肺微浸润腺癌，非粘液型。我们看看这一个患者的CT，表面上看这个磨玻璃结节并不是很大，危险性应该比较低，但是，它却有一个非常危险的因素，就是距离肺表面的胸膜太近了（图3），几乎是紧紧贴在胸膜上。这种情况有什么危害呢？这要从我们发现的一种现象谈起。我们在门诊经常见到一种晚期的肺癌的患者，也可能不抽烟，主要的症状是胸闷憋气，做CT会发现除了肺部的肿物，还有大量的胸腔积液。积液放出来是血性的，通过化验可以发现胸水里面有腺癌细胞。这种患者被定义为肺癌胸膜转移患者，已经是四期最晚期了，只能靠药物延长生命。什么样的情况会造成上面的这种结果呢？就是我们上面提到的肺癌侵犯肺胸膜的后果。具体内容可以参考我下面的一篇文章：《张雷大夫浅谈：发现肺积水或者胸腔积液怎么办？》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/8823520754.html）所以，有一些磨玻璃结节虽然小，但是因为距离胸膜较近，我们也会建议积极处理，因为正所谓“近水楼台先得月”，这些结节一旦发展很容易侵犯胸膜甚至突破胸膜，转移到整个胸腔，引起大量的胸腔积液，错过干预的机会。所以说，贴近胸膜的磨玻璃结节需要特别注意，积极干预，防止侵犯胸膜转移，造成不可挽回的后果。除了上面提到的肺表面的胸膜以外，另一种肺磨玻璃病变对于肺裂间的胸膜侵犯更加隐蔽，而后果却更为严重，需要引起重视。下面这个病人市来自是唐山迁安市的一名患者，60岁，因为乳腺癌术后复查CT，偶然发现了右肺中叶的磨玻璃结节。这个结节大约1个厘米左右（黄色箭头），我们看这个结节的磨玻璃密度和周边的正常的肺组织已经有很大的不同了，密度明显增高，说明恶性程度已经比较高了。另外，最重要的一点我们看到这个磨玻璃结节虽然在右肺中叶上，但是这个结节位于中叶和下叶的胸膜之间，胸膜因为肿瘤的牵拉已经出现了弧线状的弯曲，眼看就要侵透了，这时非常危险的信号。一旦肿物侵透胸膜，就会沿着中叶和下叶之间的胸膜进行转移，成为四期的病变。患者了解到上面的严重性以后，在我院进行了右肺中叶的微创切除手术，术后病理回报：右肺中叶浸润性腺癌，淋巴结没有转移。目前患者在定期随访复查之中。再举一个活生生的例子，也是肺裂的胸膜被磨玻璃病变影响的一个案例。这是天津市大港区的一名女性患者，56岁，因为咳嗽一个月不见好转所以去当地医院就诊发现了右下肺的磨玻璃结节，当地医院的大夫看这磨玻璃结节不小，所以就推荐到我院继续就诊。这个患者的母亲死于肺癌，自己的妹妹也有磨玻璃结节，所以这种磨玻璃结节是有一定的遗传风险的。患者在我们医院复查CT后，我们进行了详细的评估，结果发现这个磨玻璃结节属于高危险的磨玻璃结节。首先我们看看红色的箭头，这个磨玻璃结节有直径2厘米的一段组织，位于右肺中叶与右肺下叶之间的叶裂胸膜之上，而且我们看叶裂的胸膜已经出现了局部增厚的情况，感觉磨玻璃结节要从叶裂突破出来，这是非常危险的信号；第二，我们看看黄色箭头显示的区域，除了出现密度较高的实性成分考虑”腺癌化“以外，在这些实性成分中还出现了很小的空洞，我们前面提到空洞样的改变可能和粘液腺癌有一定关系。所以，通过以上的评估，我们建议患者进行微创手术治疗，术中发现右下肺的磨玻璃暂时还没有侵透胸膜，对于中叶没有影响，术后病理为：右下肺的微浸润腺癌。本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必说明出处和作者。第四种高危磨玻璃结节用下面的病例来说明，患者女，32岁，天津市人，单位体检发现的肺磨玻璃结节（图4）。我们可以清楚的看到有一根很粗的血管（在CT图样上显示为白色的粗线条）进入了磨玻璃结节，这是非常不好的一个表现。进行微创手术以后，术后病理为肺微浸润腺癌。我们知道肿瘤细胞的特点就是没有控制的分裂和生长，在这样的一种“野蛮生长”的状态下，如果没有额外血管提供足够的营养支持，肿瘤生长到一定程度就自己把自己饿死了。为了避免上面的情况出现，肿瘤在不断进展的过程中，会分泌大量的促进血管生成的细胞因子，同时促进肿瘤周边的细胞也分泌类似因子，最大限度的增加肿瘤周边血管的生长和血液供应，为后续快速生长提供养料。同时，肿瘤的血管相当于在肿瘤里面建立了一个通往全身各个地方的“高铁”，肿瘤也可以利用血管作为途径，快速转移到全身其他地方，特别是脑部，骨头，肾上腺和肝脏。所以，如果我们发现有血管进入磨玻璃结节，预示着这个结节的恶性程度比较高，需要及时处理。具体的相关内容还可以参考我的另一篇文章，张雷大夫浅谈：肺磨玻璃结节能够缩小消失吗？（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9391518740.html）除了观察磨玻璃的大小和形态来评估恶性程度，定期复查评估磨玻璃结节的大小和密度的变化，也是十分重要的环节。可能有人要问了，“我的这个磨玻璃结节复查很长时间了，也没有啥变化呀！“这就像我们被问到，“家里种的各种植物平时看上去纹丝不动，是不是都不会活动呀？”这个问题一样。事实上，我们如果放一个录像机去拍摄这些植物24小时的活动，把观察的时间进一步拉长，我们就会发现这些植物其实是在不断的进行移动的，而且是根据太阳所在的位置进行精确的移动，为了获取最大程度的阳光照射（见下图）。同样的道理，虽然我们说磨玻璃结节的短期随访变化不大，但是经过几个月甚至几年的随访，一部分磨玻璃结节就会“蠢蠢欲动”，最常见的就是结节不断增大或者是结节不断的变“实”，这是磨玻璃结节恶变的证据之一。增大的情况我就不多说了，通过测量肿物的直径就可以判断，重点我们来谈谈结节变实的情况。结节变实从微观角度看，就是肺泡腔内逐渐被腺癌的细胞填充形成的，这种情况有均匀的变成实性的过程（图5），还有一种就是从磨玻璃结节的中心开始变实，然后向结节的周边扩展，形成典型的“荷包蛋”样的改变，这也是病变显著恶化的标志。不过这些变化都是需要结节随访很长一段时间，长大到一定程度才能进行评估，这种评估由专科医院的影像科CT室对比以前的影像学资料，详细比较后得出书面结论。太小的磨玻璃结节（小于6毫米）或者不是同一个医院所做的CT，专科医院的影像科是无法评估比较其大小和密度变化的。本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必说明出处和作者。事实上，我们在临床工作中，看到的实际情况是，很多的磨玻璃结节的恶性表现不是单一的，而是重合的。也就是说，可能一个磨玻璃结节，具有多个恶性程度高的影像学表现。如果是这种情况，那么，我们在手术前对于结节的恶性程度的评估，随着多个影像学的表现的叠加，就会越来越肯定。下面的一个病例是一个35岁的男性患者，内蒙古人，从来不吸烟，因为单位体检发现了下图显示的肺部的磨玻璃结节1，这个结节就具有多个恶性的CT影像学表现。红色箭头显示的是肺磨玻璃结节内部出现白色的高密度结节，这是磨玻璃结节转为实性腺癌的初始阶段，高密度的部分就是已经转变为腺癌的成分，说明病变已经不轻了。蓝色箭头显示的是一根手指粗的血管直接进入了肺磨玻璃结节的中心，可见这个结节的血供已经非常的丰富了，为肿瘤的疯狂生长提供了充足的营养，也为肿瘤的转移建立好了通道。黄色箭头显示了在肺磨玻璃结节的右上角，可以发现一个很小的空洞，上面我们提到，磨玻璃结节的空洞预示着粘液腺癌的可能性。综上所述，这个小小的磨玻璃结节，已经蕴含了三种高危的因素，必须进行手术切除。手术后的切除病理为：浸润性腺癌伴粘液形成，完全验证了我们前面的判断。下面的另一个例子也是多个恶性因素并存的高危磨玻璃结节2，这个位于左下肺的磨玻璃直径有1.3厘米，红色箭头指出这个结节有一平方厘米的面积是紧紧贴在胸膜表面的，如同上面我提到的，这是很危险的信号，一旦肺癌组织突破胸膜形成转移，后果不堪设想。除此以外，我们发现这个磨玻璃结节的密度和周边的肺组织比较，已经有明显的密度增加的情况，在CT图样上就是显示比正常的肺组织更“白”。不仅如此，看看黄色箭头显示的区域，在磨玻璃结节当中，还可以看到密度更加高的实性区域，这些部分考虑已经腺癌化。手术后术后病理回报：左下肺浸润性腺癌，和我们的判断一致。下一个病例是来自天津塘沽区的一名患者，女性，51岁，单位体检发现的右下肺磨玻璃结节，当时没有引起重视，自己观察了半年时间，在观察期间自己也用了一些消炎药，还去找了老中医开了一副自称能“消结”的方子，吃了3个多月，结果复查发现，结节并没有丝毫的缩小。患者自己心里开始嘀咕，所以特地来肿瘤医院就诊看看。在我院的CT可见下图高危磨玻璃结节3。这个结节为什么是高危结节，主要有以下几个特点：第一，这个磨玻璃结节距离胸膜是比较近的，这是不好的位置，容易导致胸膜转移；第二，我们可以看到黄色箭头显示的区域，不仅仅发现磨玻璃结节中可以发现实性的成分，我们认为是”腺癌化“的标志，同时对应的胸膜已经出现了牵拉的情况，可见肿瘤想突破胸膜的意图十分的明显；除此以外，我们看见红色箭头标识磨玻璃结节出现了小尾巴，也就是我们俗称的”毛刺样“改变，这也是肿瘤向外侵犯扩展的证据，而且毛刺的远端是一根很粗的血管，磨玻璃结节希望自己和毛刺远端的血管相连，获得营养的支持。除了影像学的判断，通过标本的触觉，也可以做一些恶性度的评估。手术中我们切除下来的标本，如果用手指进行触摸，如果发现肺部的结节比较硬，和周边的柔软肺组织有明显区别，但是硬度又不至于达到类似于骨头一样的程度（肺错构瘤的表现），癌的可能性较大。而且质地越和正常肺组织不一样，硬度越高，恶性程度越高。为什么这么说，因为肿瘤组织质地越硬，说明磨玻璃结节内部的实性成分越多，也就是腺癌的部分越多，恶性程度就越高。这种肿瘤剖开以后，组织和正常的粉红色的肺组织是完全不一样的，呈白色鱼肉状的改变（见下图）。当然最终的金标准，是用术后的大的病理结果来100%核实我们的判断，这个时间需要手术后等待1至2周的时间。除了上面提到的一些特点能区分磨玻璃结节的恶性程度，恶性肿瘤的影像学特点和良性结节比较，还是有很多的不同的，例如CT表现支气管充气症，毛刺症，胸膜牵拉症等，前提条件也是需要肿瘤长大到一定程度才能判断，详细内容可以见后面的链接文章《张雷大夫浅谈：诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/4769657409.html）。小结磨玻璃病变如果排除了炎性改变或者长期随访不缩小，都要考虑和肿瘤的关系密切，需要长期积极随访或者手术干预。刚才上面我们也提到了，如果磨玻璃结节出现空洞的表现，磨玻璃结节有血管进入，随访过程中磨玻璃结节变大或者变实，磨玻璃结节紧贴胸膜，或者磨玻璃结节存在其他肺癌典型的CT表现，说明这些磨玻璃结节的恶性程度比较高，复发转移风险比较大，需要进行积极干预。但是，很多太小的磨玻璃结节，特别是纯的磨玻璃结节，我们也会建议观察。归结一句话，要想战胜磨玻璃结节这个疾病，我们需要更多的去了解仔细分析它，只有这样我们才能有效的控制消除它。希望大家发现这个问题以后不要紧张慌乱，也不要不管不顾，应该及时带着CT相关资料，在网上或者预约门诊找相关专家进行就诊，避免耽误病情，延误治疗。PS．肺磨玻璃样病变或者结节的就诊：做好哪些准备，才能不跑冤枉路？（1）建议就诊以前通过网上预约门诊加号就诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao；或者直接通过好大夫网站进行网上问诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html（2）如果患者在外院做的CT，建议携带薄层CT的光盘或者U盘资料（建议自己带手提电脑并提前读取），或者采用自己的手机提前扫码读取云胶片，不能只带几张CT片子来，因为光盘的信息量比CT片子的信息量大10倍以上。只有提供比较完整的信息才能够有可能评估肺磨玻璃病变和肺结节的良恶性。（3）如果想进行详细评估，建议在我们天津肿瘤医院做一个CT（每天上午九点前挂肺科便民门诊的号，开胸部平扫CT即可），我们可以通过云胶片或者在电脑上查看详细CT资料，内含约2000张CT图片，比单纯的CT片子信息量高100倍，这样才有可能对肺磨玻璃样病变的情况进行比较精确的重建，评估和会诊，通过详细而全面的分析，制定个性化的治疗方案。●张大夫的好大夫在线个人网站https://tjzhanglei.haodf.com/●好大夫在线预约门诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao●好大夫在线网上问诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必说明出处和作者。

在以前，大家可能还不太了解肺磨玻璃病变到底是一个什么样的疾病，到底是好是坏，对人们的健康到底有多大的影响。随着CT的普及，越来越多的肺磨玻璃被发现被了解，其对人体健康的危害也越发清晰。肺癌的发生发展过程，是一个循序渐进的过程，特别是对于不抽烟的女性患者的肺癌，磨玻璃病变是肺癌初始阶段的一种表现。如果肺的磨玻璃病变没有得到应有的重视和处理，任其发展，它便可能发展为严重的肺癌，直接威胁人们的生命安全。具体相关的内容，可以参考下面的文章：《张雷大夫浅谈：“肺磨玻璃样病变”》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/5446975967.html）在治疗肺磨玻璃病变这个领域，还存在非常多的悬而未决的问题，近期就有两个特别具有代表性的病例。第一个病例是来自唐山迁安的一位47岁的中年女性患者，她是由于咳嗽半年没有好转，去当地医院做CT发现的肺部的病变。但她和其他患者不一样的地方是，她的双肺上一共有三十多个磨玻璃（如图1所示）。如果磨玻璃结节足够大而且就一个，我们一般可以直接采用微创手术切除。但是像这种三十多个的磨玻璃的患者，如果要完全地靠手术去切除，这个病人做完手术以后可能就没有办法喘气了，因为肺组织是不能再生的，切除了就没有了。所以我们只切除了她的主要病灶，通过对切除的病灶的癌组织做病理分析，给她匹配相关的靶向药进行后续治疗。患者了解到自己的情况后询问我们：“张大夫，像我这种情况，有没有可能通过服用新的药物，把我这些剩余的磨玻璃病都给清除掉，让这些磨玻璃病变逆转为正常肺组织？”图1肺磨玻璃多发患者的肺部CT影像第二个病例，是一个右上肺磨玻璃病变的女性患者，55岁，来自天津的塘沽滨海新区。这个患者的母亲死于肺癌，自从自己偶然做CT发现肺里面的磨玻璃结节以后，已经连续随访了四年，在此期间她右肺的那个8㎜的磨玻璃病变一直没有发生明显的变化。在门诊进行第四年随访复查的时候，这个患者就问我：“张大夫，我这个磨玻璃病变，观察随访了这么长时间，也没有看到有明显的一个变化，是不是它就不是跟肿瘤相关的病？它是不是良性的？有没有可能过几年它自己就消失了或者再也不发展了？毕竟，这样年年随访也是很麻烦的一件事情啊！”图2长期随访无明显变化的肺磨玻璃结节患者的CT影像本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。上面两个病例突出了两个关键问题：肺的磨玻璃病变究竟能不能消失？采用药物治疗能不能将其可逆为正常肺组织？肺的磨玻璃病变会不会消失？如果消炎无效或者长期随访以后没有明显缩小，那么就涉及到我们临床工作当中碰到的一个问题，就是肺磨玻璃病变如果排除炎症和特殊感染，到底是一种什么样的病变形式？它是和正常的肺组织更接近呢，还是跟肺腺癌的实性成分更接近呢？为了回答这个问题，近期研究肺癌的医生们做了一项重要的研究——把多个肺癌患者的混合磨玻璃病变（混合磨玻璃就是同时含有磨玻璃和实性成分的磨玻璃，病理是肺腺癌）的磨玻璃成分和实性癌成分都取出来，再把这些组织里面的细胞都分离出来，对里面的每一个细胞进行基因测序，这种技术被我们称为我们单细胞测序，这是目前世界上非常昂贵也是最先进的一种检测手段。借用这种先进手段，我们得以进一步揭开磨玻璃病变神秘的面纱。图3单细胞测序示意图（N代表样本来源患者数）在这项研究中，研究者们首先对获得的185122个单细胞进行了分类（也就是聚类分析），得到了如图4所示的9种主要细胞类型（每一个色块代表一类主要细胞类型），具体为：免疫T细胞、髓细胞、自然杀伤（NK）细胞、B细胞、血浆和粘膜相关淋巴组织B细胞（MALTB）、肥大细胞、成纤维细胞和周细胞、内皮细胞和上皮细胞（癌细胞来源于上皮细胞），并根据它们典型标记基因的表达情况对每一类做出标注（图5展示了每一类细胞群各自独特的典型标记基因的表达情况，越接近红色则表达程度越高，圆点越大则表达概率越大）。在此基础之上，研究者们进行了更加深入的分析，得到了一些不同于我们以往认知的结果。图4聚类分析图图5典型标志基因表达图第一个认识是，在分析完亚实性结节（亚实性结节：也就是混合磨玻璃病变，同时具有磨玻璃成分和实性成分的肺结节）的磨玻璃组织和实性组织的细胞成分以后，我们很惊奇的发现，肺磨玻璃病变里的肿瘤细胞的比例和实性的癌结节的肿瘤细胞的比例在上皮细胞比例中是类似的，大约都在60%左右（恶性肿瘤细胞属于上皮细胞类型）。这个结果跟我们以往的认知是有比较大的不同的。因为从CT影像上来看，肺磨玻璃组织与正常的肺组织更为相似（如图6所示，左侧红色箭头所指为实性结节，右侧白色箭头所指为磨玻璃成分），大家认为他们的关系可能更加密切一些，而跟实性癌结节可能差别更大一点。但实际上，磨玻璃成分和实性成分当中的肿瘤的细胞比例在上皮细胞中是类似的。图7的数据更清晰地展示了这点。图6同时含实性成分与磨玻璃成分的肺磨玻璃结节患者的CT影像图图7不同上皮细胞中的肿瘤细胞占所有上皮细胞的比例（不同颜色的点代表来自不同病人的数据）为了说明这个问题，我们可以打一个形象的比方：正常的肺组织就像是守法的好公民，但是肺的实性癌组织就像是大坏蛋，具体一点就像银行的“抢劫犯”，他们购买了枪支，弄到了车辆和地图，并且对于银行已经进行了抢劫（这里的银行就相当于我们的肺），露出了“恶棍“的本来面目。对于这种恶性组织，我们就得想办法，采用手术、放疗、化疗、免疫治疗等方式，一定要把它从人体内部消除掉。但对于磨玻璃结节，以往我们误认为，它与正常肺组织更相近，不像是一个抢银行的“坏蛋”，而更像一个被误导的“普通老百姓”，通过简单的“批评教育”是可以“改邪归正”的。有关磨玻璃病变在显微镜下的微观形态，从正常肺组织的的逐步转变过程，可以参考我的另一篇文章，《张雷大夫浅谈：“肺磨玻璃样病变到底是啥？”》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/5998392229.html）但实际上，根据上面这项研究的结果来看，磨玻璃成分其实已经含有了大量的肿瘤细胞，比例和实性的肺癌都是60%左右。这说明磨玻璃成分不是“好人”，而是相当于已经购买好了枪械和车辆等作案工具的坏蛋，现在正处在潜伏阶段，正在为未来的“犯罪计划“进行谋划，一旦突破临界点，就会显示出恶性肿瘤的本质。因此，这项研究告诉我们：磨玻璃结节和普通的肺组织关系不大，更接近于实性肿瘤结节，因为一方面磨玻璃里面已经有了肿瘤细胞，而且它的肿瘤细胞的比例与实性癌结节类似，说明了它的恶性肿瘤的本质。但是，这部分的肿瘤细胞活性还是比较低，所以通过随访短期内并不能看到它的明显变化。作为不受控细胞，肿瘤细胞可逆转变为正常细胞的可能性是极低的。事实上，目前在肿瘤的研究中，能够将肿瘤可逆化的药物或者现象的报道也十分罕见。所以期望通过药物可逆化磨玻璃结节，应该不再是我们目前需要重点考虑的问题。我们现在需要重点考虑的问题应该是采用什么样的有效的手段，能够把这些磨玻璃结节尽力消除掉，同时尽可能地保留健康的肺组织。本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。那么长期随访磨玻璃结节如果没有变化，是不是以后就没有危害了？对于磨玻璃结节，既然上面的研究结果显示它内部含有肿瘤细胞，而且肿瘤细胞的比例达到了60%，所以以后它进一步发展为恶性程度更高的肿瘤的可能性是比较大的。而肿瘤细胞作为能无限生长、增殖的细胞，随着时间的推移，还会有进一步的发展，否则就不会被称为肿瘤细胞。我们要清楚，肿瘤的发生发展过程并不是匀速的，而是一个不断加速的过程（即指数级增长）。在它尚未成熟时一般都进展缓慢，然而肿瘤的微环境一旦形成，例如新生血管的引入等（我们在后面会提到），突破临界点以后它便会呈现爆发式增长（如图8所示，在一段时间后指数增长的数量将远超匀速增长的数量），并且目前还没有一种能准确预测这一临界点时间的方法，因此定期的随访和积极的手术干预仍然是十分必要的。图8细胞不同增长模型对比示意图同时，上面的这项针对磨玻璃病变的单细胞测序的研究也找出了磨玻璃病变和实性癌组织之间存在的一些显著差异。在实际临床工作当中，我们也看到，如果真是实性癌组织的话，它会发展地非常非常快，所以我们通常通过随访来判断实性结节是否是肿瘤性的病变还是良性病变，通过随访不断长大的结节，成为肿瘤的可能性就比较大。但磨玻璃结节有可能就跟刚才我们提到的第二个病人一样，它好几年都没有明显的一个进展变化。那么，磨玻璃结节和实性癌组织到底有些什么样的差异呢？通过图9我们可以发现，两者在细胞内外的一些信息的传递路径（即信号通路）的表达量上存在差异，其中就包括了血管生成信号通路、P53信号通路、KRAS信号通路和上皮间质转化（EMT）信号通路。啥叫信号通路，打个比方，如果把细胞当成一个一个的人的话，信号通路就是这群人之间以及这群人和别人之间每天沟通交流的方法途径，交流的内容决定了这些细胞的好坏和恶性的程度。上面提到的几种信号通路，都是和恶性肿瘤密切相关的。由此可见，和磨玻璃病变比较，在实性癌组织中，上面这些细胞信号是明显增多的，体现了实性癌组织的恶性程度是远高于磨玻璃病变的，这也间接地说明了为什么实性的癌组织的发展很快而磨玻璃病变可以几年没有变化。图9各类信号通路在磨玻璃结节和实性结节的表达量差异（G代表磨玻璃成分，S代表实性成分，＊代表表达量差异显著，＊越多则差异程度越大）上面这些信号通路里面，我觉得首先需要拿出来说一下的就是血管生成通路。我们知道肿瘤细胞的分裂和生长是不受控制的，如果没有充足的血液供应给它提供源源不断的养分，肿瘤生长到一定程度就会自己饿死。所以肿瘤在疯狂生长前，最主要的工作就是在细胞间发出增强血管生成的信号，不仅仅是肿瘤细胞间，还刺激肿瘤周边的细胞分泌相关血管生长因子，促使诱导血管生长并进入肿瘤，给肿瘤提供营养（如图10所示）。我们之所以对于实性肿瘤要做强化CT去判断它的良恶性，就是因为通过强化CT能判断评估肿瘤内部的血管供应，血管供应充足的肿瘤强化CT与平扫CT相比较，CT值会差别很大，这种情况提示多为恶性肿瘤。另外我们知道如果CT显示肺癌组织里面有血管通过，也提示肿瘤的恶性程度比较高，应该积极处理。治疗肿瘤的医生也很聪明，既然肿瘤需要血液供应，那么我们逆向思维采用抑制血管的靶向药物和单克隆抗体药物，抑制血管的生成活动，事实也证明这样的方法确实有效，掐住了肿瘤的生命线，造成肿瘤从中央坏死，把肿瘤活活饿死成为了一个空洞。可以认为，没有新生血管，就不会有肿瘤的生长、发展和转移。因而血管生成通路表达量的上升直接揭示了实性癌结节的恶性程度要明显高于磨玻璃成分。图10血管生成对肿瘤生长起促进作用从上可以得到的结论是，磨玻璃和实性结节虽都含有肿瘤细胞，但是它的活性是不一样的。实性结节中一些与恶性程度相关的信号通路，要比磨玻璃结节中更加活跃。这就不难理解，在实际临床工作当中，如果我们做基因检测发现肿瘤有KRAS基因或者P53基因的表达，我们就有理由认为这个肿瘤恶性程度可能比较高，以后复发转移的风险比较大。而且如果这个病人在使用靶向药，考虑有多种类似基因的表达，医学上我们叫“共突变”，我们可能会考虑加大靶向药剂量，甚至要同时配合其它治疗方式如化疗才能达到一个预期的效果。图12基因共突变检测示意图除此之外，还有一个值得关注的点。一类具有强力“杀伤性”的免疫细胞——NK细胞（自然杀伤细胞），在肺癌的实性结节中的活性被抑制住了。杀伤性免疫细胞就相当于人体内部的“警察”，当肿瘤发生以后，如果肿瘤它创造一个环境，让这些身边的这些“警察”都昏昏欲睡，没有办法去抓住他们，这样肿瘤就能肆意的进行生长。所以恶性程度高的肿瘤，它周边肿瘤微环境中的的免疫系统，是处于被抑制的状态的，我们把这种现象称为“免疫逃逸”。但近几年，针对这种状况产生的一个非常重要的肿瘤治疗方法就是免疫治疗。如果只看“免疫治疗”这个名字，我们很容易进入一个误区，认为“免疫治疗”就是通过多吃些提高免疫力的食物，提高人体免疫力来对抗肿瘤。事实上免疫治疗利用的是并不是外来的免疫力，而是人体本身就有的这部分被抑制的免疫系统。免疫治疗是通过药物的方式，把肿瘤抑制的这部分免疫系统的“警察”唤醒，让它们重新振作起来，杀灭肿瘤细胞。而在实际临床工作当中，我们发现免疫治疗的效果确实是相当的好，特别是对于肺鳞癌患者，联合化疗效果是非常不错的，不过对于不抽烟EGFR突变阳性患者，免疫治疗并不作为首选治疗。图13免疫T细胞对于肿瘤细胞的杀伤本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。综上所述，磨玻璃结节作为一种跟肿瘤相关的病变，确实是需要得到广大民众的重视。无论是多发的磨玻璃结节也好，还是这种长期随访不消失的磨玻璃结节也好，自动消失的可能性都极低，而采用药物进行可逆化的治疗，就目前的情况而言，可行性也是比较低的。因为上面的研究已经告诉我们，在磨玻璃结节当中，其肿瘤细胞的占比跟实性腺癌结节是类似的，所以我们还是得把磨玻璃也归于恶性组织或者倾向恶性的组织当中去，不能放松警惕，需要长期积极随访或者手术治疗。另外，上面的研究也显示，磨玻璃结节跟实性癌结节还是有一定区别的，主要就是抗血管生成、P53、KRAS这些反映恶性程度的信号通路，在实性癌结节中是明显上调的，所以实性癌的恶性程度比磨玻璃结节是更高的。同时，在实性癌结节周围，像NK细胞这种带有免疫杀伤的免疫细胞是被抑制的，这样的环境更加有利于肿瘤的快速生长。这就提示我们后续在肿瘤的治疗方面，若采用靶向药物治疗，那么对于这种有KRAS和P53这些基因高表达的患者，我们需要考虑增加剂量或采用其它协同化疗治疗方式。在肿瘤治疗方面，抗血管生成治疗和免疫治疗，对于肺癌或者其他恶性肿瘤，是有效的治疗手段。所以说，肺的“磨玻璃样病变”，排除了炎症和其他的可能，其实很可能就是一种癌前病变或者是早期肺癌的一种表现，是需要我们去重视的一个信号。它其实外观就和我们看到的磨砂玻璃一样，就像一团云雾存在在肺中，成为一个谜团。在这种情况下，应该及时带着CT相关资料，在网上或者预约门诊找相关专家进行就诊，避免耽误病情，延误治疗。PS．肺磨玻璃样病变或者结节的就诊：做好哪些准备，才能不跑冤枉路？（1）建议就诊以前通过网上预约门诊加号就诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao；或者直接通过好大夫网站进行网上问诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html（2）如果患者在外院做的CT，建议携带薄层CT的光盘或者U盘资料（建议自己带手提电脑并提前读取），或者采用自己的手机提前扫码读取云胶片，不能只带几张CT片子来，因为光盘的信息量比CT片子的信息量大10倍以上。只有提供比较完整的信息才能够有可能评估肺磨玻璃病变和肺结节的良恶性。（3）如果想进行详细评估，建议在我们天津肿瘤医院做一个CT（每天上午九点前挂肺科便民门诊的号，开胸部平扫CT即可），我们可以通过云胶片或者在电脑上查看详细CT资料，内含约2000张CT图片，比单纯的CT片子信息量高100倍，这样才有可能对肺磨玻璃样病变的情况进行比较精确的重建，评估和会诊，通过详细而全面的分析，制定个性化的治疗方案。●好大夫在线个人网站https://tjzhanglei.haodf.com/●好大夫在线预约门诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao●好大夫在线网上问诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html参考文献[1]KangYJ,YangWG,ChaeWS,KimDW,KimSG,RotaruH.Administrationof4‑hexylresorcinolincreasesp53‑mediatedtranscriptionalactivityinoralcancercellswiththep53mutation.OncolRep.2022;48(3):160.doi:10.3892/or.2022.8375[2]CercekA,LumishM,SinopoliJ,etal.PD-1BlockadeinMismatchRepair-Deficient,LocallyAdvancedRectalCancer.NEnglJMed.2022;386(25):2363-2376.doi:10.1056/NEJMoa2201445[3]LiY,LiX,ChenH,etal.Single-cellRNAsequencingrevealsthemulti-cellularecosystemindifferentradiologicalcomponentsofpulmonarypart-solidnodules.ClinTranslMed.2022;12(2):e723.doi:10.1002/ctm2.723图10节选自https://www.sohu.com/a/243072218_100038690图11节选自https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_15348271本文系张雷大夫原创作品，由王坤，刘瑞婷协助编撰，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必说明出处和作者。

医疗科学技术发展到今天，手术仍然是明确肿物的性质，根除肿瘤的唯一有效直接的手段。肺部手术现在有了微创手术的方法，胸壁上的切口缩小到2到3个厘米，患者的恢复时间大大缩短，但是并不是所谓的“小手术”。虽然胸腔外面的切口小，但是胸腔内部的手术操作跟开大胸的手术是一样的，通常需要切除肺脏，需要切断血管，切断气管，在跳动的心脏旁边清扫淋巴结，胸腔的“内伤”是比较严重的，胸部手术是有死亡风险的大手术。手术的创伤越大，手术风险就越大。手术中或者手术以后，如果出现心梗，脑梗，肺栓塞，严重的肺部感染以及大出血，是会危及到生命的。患者家属在手术以前需要了解上面这些风险，愿意承担这些风险，我们大夫才会给患者安排手术。另外，为了减少手术中以及手术后的风险，我们能够做的就是在安排肺部手术以前，尽可能的完善相关检查，做好各方面的准备和评估工作，把手术中以及手术后的风险降低到最低。第一个方面，也是最为重要的一个方面，我们要进行呼吸道的准备工作，这些准备工作主要包括手术前进行常规的“雾化治疗”。由于现在病房的床位比较紧张，我们都建议患者及家属术前在网上或者药店里购买一个一百至两百元的雾化机，然后在药店里购买无菌的生理盐水，用生理盐水倒进雾化机进行雾化。对于以前从不抽烟的患者，我们建议一天雾化两次，一次半个小时。雾化完以后可以主动练习咳嗽20到30次，尽可能将肺里面的脏东西咳出来。对于抽烟的患者，特别是长期大量抽烟的患者（抽烟超过20年，每天平均抽烟超过20支），我们建议每天至少雾化三次，每次半个小时，雾化完主动练习咳嗽。对于抽烟的患者，除了常规进行雾化以外。还需要使用化痰药进行化痰处理，我们现在最常用的药物是一种比较好的化痰剂，可以在外面的药店买到。采用雾化的目的就是在手术以前将呼吸道内的脏东西清干净。打一个比方，其实我们做肺部的手术，就相当于要在一间屋子里开一个会，这间屋子里头如果脏乱不堪的话，肯定影响我们的会议进行。所以我们在开会以前要把整个屋子收拾干净，该拖地的拖地，该清理桌面的清理桌面，将屋子收拾干净。正常的肺脏如同左图显示，肺的颜色应该是粉红色的（见下面左图），当然随着年龄增长和不断吸入的烟尘和灰尘以及污染物，肺内部就会形成黑色的沉积物。对于长期大量抽烟的患者，肺里面的状况就像被熏黑的煤炭块一样，又黑又脏，肺失去了正常的弹性和颜色，而且多伴有慢性的炎症（见下面右侧图）。所以抽烟患者通常平时不仅仅会有咳嗽咳痰的症状，而且很多患者都有咳嗽吐黄痰的情况，这十分容易引起术后肺部的感染，导致呼吸衰竭，最后危及生命。我们通过既往的临床观察发现，通过严格戒烟以及一段时间的盐水的雾化能够让咳嗽黄痰的抽烟患者，痰的颜色由黄痰慢慢转化为灰痰，再经过一段时间雾化，灰痰慢慢转化为白痰甚至无痰。患者经过正规的呼吸道的准备工作以后进行肺部手术，手术的感染风险就会减小。举一个真实的例子，大约在两年以前，有一个50多岁的抽烟的男性患者，左上肺发现了一个直径3厘米的大小的肿瘤，考虑为肺癌，计划住院给他安排手术。当时要求患者术前严格戒烟，但是患者并没有理会戒烟的要求，直到手术前两天仍有偷偷吸烟的情况，并且患者家属为了想早点手术，向医务人员隐瞒了这一情况。做完肺部手术以后，这个患者就如同其他大量抽烟患者一样，开始每天产生大量的黄痰，但是由于术后的前几天伤口疼痛，患者怕疼又不愿意咳嗽，结果黄痰在肺里面不断聚集，接着引起了肺部的严重感染，最后导致了呼吸的衰竭，虽然进行了气管插管并转往我院的ICU抢救治疗，最后还是没有挽回性命。（下图是在ICU气管插管的昏迷患者）所以，大家不要认为手术以前这些戒烟和呼吸道的准备工作可有可无，上面的活生生的血的教训不就说明了这一点吗？事实上，正所谓“磨刀不误砍柴工”，只有把这些准备工作做好了，患者术后才更加安全，术后的恢复才会更快。本文系张雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。第一部分我们谈到了呼吸道的准备工作,第二部分我们谈谈对心脏的评估。住院以后除了做心电图，很多的病人还得做动态的心电图，24小时挂一个盒子检测心电图的变化。而在做动态心电图的当天，很多其他的术前检查，例如肺部的CT，检查骨转移的ECT是无法进行的。另外，对于年龄超过70岁的患者，我们一般还要求患者做一个心脏的彩超，仔细的评估心脏的功能。经常有患者家属询问，“张主任，我们做的是肺部的手术，对于肺功能要求高我们可以了解，但是为什么对心脏做这么多的检查呢，有必要吗？”事实上我们知道，心和肺是紧密连在一起的，所有肺里的血管无论动脉静脉都是由心脏发出来，而且，所有从肺回流的血管也都是直接进入心脏的。所以我们如果做肺部手术的话，对于肺脏的影响是最大这一点毫无疑问，其次影响最大就是心脏。因为当我们切除了一部分肺以后，心肺之间血流循环的血流的动力学发生了很大的变化，通俗来讲，以前进入肺部的血液由于肺被切除了一部分以后，这些血液就回到了心脏，增加了心脏的负担。所以说，以前没有得过心脏病的患者，做完肺部手术以后，可能心脏就会出现各种问题，比如心脏跳的快或者心脏跳的不齐。既往有心脏病的患者，他们做完肺部手术以后，心脏病会加重。因此对于肺的手术而言，心脏的评估是十分重要，而且肺脏切除的越多，对于心脏的影响越大。心脏的评估包括两个方面，一个就是评估心脏是否有缺血的情况发生，通俗来讲也就是说，看看术中术后出现突发心肌梗死的要命的情况，可能性大不大？这个方面我记得去年有一个男性患者让我印象深刻。患者50多岁，当时诊断为肺癌，准备接受手术的治疗。在询问病史的时候，患者提起自己偶尔出现过心前区的不适的情况，但是在我院进行心电图的检查，并没有发现太大的异常，仅仅报了一个心肌缺血。谨慎起见，我们请来了胸科医院心内科的专家进行了会诊。心内科的专家看过病人以后，和我们沟通了患者的病情，她觉得患者虽然在心电图上没有太大异常，但是这个患者有心肌缺血的症状出现，服用扩张心脏血管的丹参滴丸症状有明显的缓解，所以她建议这个患者需要做一次冠脉CT。当时，患者的家属对于这个建议非常的不理解。他们认为，患者以前没有诊断过心脏病，这些偶发的症状不能说明太多的问题，而且手术切除的是肺脏，心脏有点小毛病不碍事。患者家属要求手术前签字不做冠脉CT，自己承担由此带来的后果。但是，为了病人的安全，我们支持心脏专科大夫的会诊意见，还是坚持让患者进行了冠脉CT的检查。结果出来以后，的确让人倒吸一口凉气。这个患者供应心脏血液的冠状动脉血管阻塞非常厉害，有一支主要分支竟梗阻高达90%。也就是说这个患者如果没有做冠脉CT而按照家属的意见直接上了手术台，那便是九死一生的结局。后来这个患者立刻转往了心脏病专科医院并进行了心脏支架植入治疗，救回一条命来。这个事例告诉我们，对于心脏的评估是多么重要性命攸关。除此以外，刚才我们提到做完肺的手术以后，心脏的血流动力学发生了很大的变化，心脏的负担会加重，所以对于老年的患者，我们一般都会加做一个心脏的彩超，进一步评估一下心脏的功能情况，如果心功能太差了，手术以后患者很有可能出现急性的心脏功能衰竭，危及生命。其实心脏功能正常的患者，术后前几个月有一部分患者偶尔也有可能出现活动后胸闷憋气或者晚上睡觉无法平卧咳嗽憋喘的情况，而拍胸片或者CT检查并未发现肺部的明显的异常，其实引起这些症状的就是由于肺部手术以后，心脏的血流动力学发生变化，出现了一些心脏负担加重的表现。这种情况下，我们一般都建议患者术后可以逐步的增加活动，但是活动要慢，症状比较明显的，可以在医生的指导下，适当的给予一些利尿药物处理，减轻心脏的负担。心脏通过一段时间的适应，症状一般也会逐渐缓解。本文系张雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。除了呼吸道的准备和心脏功能的评估这两项最为重要的评估准备工作，其他的一些细节问题，我们也必须引起重视。例如。有一些患者既往有过心脏支架的植入或者髋关节的置换手术，术后一直服用像阿司匹林，氯比格雷等抗凝的药物，或者在服用田七一类的保健药品，这些都要在手术前一周必须停掉，否则会增加手术当中的出血风险。另外，随着生活水平质量的提高，现在患有高血压，糖尿病的患者也越来越多。血压我们一般建议通过降压药的使用。尽可能控制在140/90mmHg水平左右，而且禁止服用利血平这一类的降压药，调整血压或进行围手术期的降压处理。血压太高或者不稳定，容易诱发手术当中或者术后出现脑梗塞的情况。除了把血压控制好以外，对于糖尿病的患者，我们一般都建议在手术以前的这段时间里，测空腹及三餐后两个小时的血糖，也就是说一天需要监测四次血糖，术前血糖要控制在10-8以下最好。血糖太高第一容易诱发感染，细菌容易在高糖的环境下繁殖；第二，血糖太高，术后伤口不易愈合，增加手术风险。做了甲状腺切除的患者或者本身有甲状腺功能异常的患者，需要复查甲状腺功能，评估手术中以及手术后出现“甲状腺危象”出现的风险。所以，如果患者除了肺部疾病以外，还存在其他的疾病或者不适情况，需要如实尽快和大夫沟通好，避免因为忽略或者隐瞒病史，造成不必要的手术风险。总之，通过前面的这些手术前的准备和评估工作，我们希望能尽可能降低患者的手术风险。我们医生的目标和患者家属是一致的，就是尽可能让患者手术的风险降到最低，让患者手术顺利，恢复顺利，然后顺利平安的出院。除了上面的这些手术前我们应该准备的工作，手术后的前三四天也是非常关键的时段，多数的并发症多发生在手术后的前三四天，需要患者家属配合医生护士密切监测。在这个方面我们也有专题的一个阐述：《张雷大夫浅谈：术后需要注意的三件事》（https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/tjzhanglei_6505600989.htm），希望患者家属能够和患者一起共同学习，配合大夫术后的这些事情做好，让患者能更早更顺利的恢复出院。本文系张雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。●张雷主任的门诊时间每周一下午、每周二上午天津市肿瘤医院肺部肿瘤科专家门诊或网上问诊咨询●好大夫在线个人网站https://tjzhanglei.haodf.com/●好大夫在线预约门诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao●张雷主任的好大夫在线网上问诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html

?图1随着CT的普及和应用，很多人在体检或者偶然检查中发现了“肺磨玻璃样病变”（GGO），特别是不吸烟的女同志尤为多见。这些病变有单个的有多个的，从三、四毫米到一、二厘米大小不等，样子就像咱们以前家中窗户上装的磨砂玻璃一样（图1-A,B），所以我们大夫就给她起了一个名字叫做“肺磨玻璃样病变”。那么“肺磨玻璃样病变”到底是啥？她对人体有什么样的危害呢？为了弄清楚这个问题，我们必须要把她拿到放大镜下看一看。图2首先，我们看看图2-A，好像是一张不太规则的“渔网”【1】。其实图2-A显示的就是一个正常的肺泡结构，也就是把肺的组织在显微镜下放大几百倍看到的样子。你可别小瞧这张破“渔网”，咱们人的呼吸就靠她了。“渔网”的“网格”上有很多的小的血管，而由“网格”包围形成的“网眼”里面充满了空气，人全身的血液都要经过这个“渔网”的“网格”中的血管，然后把“网眼”里面的空气带到全身去，这样人就不会憋气啦。然后我们看看图2-B，和图2-A比较，图2-B上箭头显示肺泡这个“渔网”的“网格”变厚了，上面好像有不少“脏东西”，这些东西在CT图样上就表现为“肺磨玻璃样病变”（图3-a,b）。这些“网格”上增厚的“脏东西”究竟是什么东西？它们又是从哪里来的呢？其实，它们的来源不难理解，原来咱们肺泡这张“渔网”的“网格”上除了进行气体交换的小的血管，还有一些向肺里面分泌粘液的细胞，这些细胞如果淘气不老实，以后就可能变成癌细胞。当然，这个过程可长可短，最开始表现出来的就是这些分泌粘液细胞开始不断的增多，样子也慢慢变的大小不一，让肺泡这个“渔网”的“网格”变厚，这就是一种癌前的病变或者原位癌。接下来，我们来看图2-C。C图的话，我们看到肺泡这个“渔网”的“网格”不仅变厚了，“网眼”也被坏细胞逐渐占据了（图中显示为SI的区域），这种情况在CT表现上除了表现为“肺磨玻璃样病变”，在这些病变内部可以发现一些白色的点或者结节样的东西，在医学上我们称之为“混合磨玻璃病变”（mGGO）（图3-c箭头所示）。在这个阶段，分泌粘液的细胞不仅仅数目增多，而且已经完全“叛变”成为了臭名昭著的腺癌细胞，她们开始疯狂生长，大小不一，占领肺泡这个“渔网”的每一寸空间。那么如果要是继续发展下去，我们可以很好理解，腺癌细胞无限制的生长，就会逐步的把肺泡这“渔网”的“网眼”空腔填满，最后形成一个实性的肿块，也就是我们通常说的“肿瘤”或者肺癌（图2-D）。接着，她们会继续沿着肺里面的血管和淋巴管向周边延伸扩展，在医学上我们的给她一个专业的名词叫“浸润性腺癌”（图3-d）。图3肺腺癌从最初产生肺磨玻璃病变（GGO）到形成实性肿瘤，会经历不典型瘤样增生?(AtypicalAdenomatousHyperplasia，AAH)、原位腺癌（AdenocarcinomaInSitu，AIS)、微浸润性腺癌（MinimallyInvasiveAdenocarcinoma，MIA），最终发展成为浸润性腺癌这四个阶段，这是逐渐发展变化的过程。打个形象的比方，这就如同家中吃的橙子的变质过程。最开始，橙子的变质表现为橙子的局部味道有变化，但是质地上看不出有问题（不典型瘤样增生阶段）（微观表现为图2-B）。随着变质程度的加剧，我们会发现橙子切开以后，局部的颜色变深，味道也和正常的橙子不一样（原位腺癌阶段）（微观表现为图2-B）。再向后发展，橙子会出现异味，表皮变软（低侵袭性腺癌阶段）（微观表现为图2-C），这个时候若还吃下去可能会拉肚子了。最后，橙子的表皮出现霉变，产生异味，并且会让它旁边放着的橙子也霉变（浸润性腺癌阶段）（微观表现为图2-D）。有关肺磨玻璃结节的相关详细知识的介绍，可以参考我下面的文章：《张雷大夫浅谈：“肺磨玻璃样病变”》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/5446975967.html）在CT的表现上，不典型腺瘤样增生(图3-a)表现为纯磨玻璃样的结节，原位癌(图3-b)表现为磨玻璃样结节+伴有可能的实性成分，低侵袭性腺癌(图3-c)的CT表现是磨玻璃样结节+部分实性结节，浸润性腺癌(图3-d)表现为实性结节。介于纯磨玻璃样结节（pGGO）和实性病变之间的状况又叫做亚实性结节，或混合性磨玻璃病变（mGGO）。在结节逐渐向恶性肿瘤演变的过程中，通过CT我们可以观察到肺部结节逐渐从磨玻璃样结节变成实性结节。实性成分的比例越大，提示结节的恶性程度可能越高。有关肺磨玻璃病变的恶性程度的判断方法，可以参考下面的我的一篇文章：《张雷大夫浅谈：哪些磨玻璃结节恶性程度高？》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9391532510.html）所以说，肺的“磨玻璃样病变”，排除了炎症和其他的可能，其实很可能就是一种癌前病变或者是早期肺癌的一种表现，是需要我们去重视的一个信号。它其实外观就和我们看到的磨砂玻璃一样，就像一团云雾存在在肺中，成为一个谜团。在这种情况下，应该及时带着所有相关资料，找相关专家进行就诊，避免耽误病情，延误治疗。PS．肺磨玻璃样病变或者结节的就诊：做好哪些准备，才能不跑冤枉路？（1）建议就诊以前通过网上预约门诊加号就诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao；或者直接通过好大夫网站进行网上问诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html（2）如果患者在外院做的CT，建议携带薄层CT的光盘或者U盘资料（建议自己带手提电脑并提前读取），或者采用自己的手机提前扫码读取云胶片，不能只带几张CT片子来，因为光盘的信息量比CT片子的信息量大10倍以上。只有提供比较完整的信息才能够有可能评估肺磨玻璃病变和肺结节的良恶性。（3）如果想进行详细评估，建议在我们天津肿瘤医院做一个CT（每天上午九点前挂肺科便民门诊的号，开胸部平扫CT即可），我们可以通过云胶片或者在电脑上查看详细CT资料，内含约2000张CT图片，比单纯的CT片子信息量高100倍，这样才有可能对肺磨玻璃样病变的情况进行比较精确的重建，评估和会诊，通过详细而全面的分析，制定个性化的治疗方案。●张雷主任的门诊时间每周一下午、每周二上午天津市肿瘤医院肺部肿瘤科专家门诊或网上问诊咨询●好大夫在线个人网站http://tjzhanglei.haodf.com/●好大夫在线预约门诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao●张雷主任的好大夫在线网上问诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html参考文献[1]HoYunLee1,etal.PureGround-GlassOpacityNeoplasticLungNodules:Histopathology,Imaging,andManagement.AJR:202,March2014.本文系张雷大夫原创作品，乔阳、刘诗琦（按姓氏笔画排列）协助编纂，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。

前面我们谈了肺部手术前需要进行的各项准备工作，包括了呼吸道的准备，心脏方面的会诊和评估，另外对于不正常的血压和血糖也需要进行调整。为什么要进行这些准备工作，正所谓“磨刀不误砍柴工”，只有将这些准备工作做充分了，患者手术中和手术后的风险才能减小，患者手术后顺利康复的可能性才能大大增加，否则一个小小的问题，可能导致的结果就是血的教训，甚至是生命的代价。做完肺部手术后，对患者而言，最主要有三个注意事项。把这三件事情做好了，一般的话术后恢复应该还是比较快的，像微创手术后一般3到4天就出院了。如果这些事情做得不好的话，就有可能出问题，有的可能会出大问题，不仅仅是多花钱，甚至可能会要命。具体是哪三件事情？为什么对于肺部手术患者的恢复这么重要？具体需要注意的细节有哪一些？那么我们就上面这几个方面，一个接一个地详细谈一谈。第一件重要的事情就是术后要好好咳嗽。有些患者听到这个要求，偷偷的窃喜，心里想：“张主任，咳嗽谁不会呀？这有什么困难的？平时你不让我咳嗽，我还自己不由自主的咳嗽呢！”不过我要申明一点的事情是，这种咳嗽不是被动的由于刺激引起的咳嗽，而是术后每天主动的咳嗽，术后转天开始每天至少要保证200-300次的咳嗽。手术以前咳嗽大部分人没问题，但是术后的前3-4天，你刚做完手术麻药劲儿还没醒过来，伤口还疼，头还晕沉沉的，胸腔里插着一根管，在这种情况下咳嗽是最困难的，但是这段时间咳嗽是最关键最有效的。通常情况下，术后咳嗽好的患者恢复都比较快，拔管比较快，出院也快，术后咳嗽不好的就可能出现危险。我记得以前管过一个参加过长征的老干部，80岁的年龄，60岁的身板，术前我要求他术后一定好好咳嗽，他拍着胸脯说：这件“小事”我保证一定做到，术前锻炼的挺好的，结果术后怕疼不会咳嗽了，肺里面存痰引起肺感染，差点把命丢掉。所以大家一定要重视咳嗽这件事情。如果术后伤口疼痛，可以告诉大夫护士，我们可以加用止痛药，但是，必须保证术后的咳嗽。有时候我们在手术以前做一些呼吸道准备，我们也会叮嘱患者先把这个咳嗽练会，它不仅仅是说清清嗓子，咳嗽的目的，得把这个肺底部的痰咳上来，必须得有底气，手捂着肚子的时候，肚子得用劲，这样才有底气，才能把肺底部的痰震上来。可能一天咳嗽几十次甚至上百次，就咳嗽出一口痰出来，但是这口痰就管大用了，因为这一口它如果堵在气管管口的话，一口痰塞在那里，你的肺就张不开，一口痰就有可能导致呼吸困难，一口痰可能就导致肺不张，一口痰就可能造成肺部的严重感染，可能最后的代价就是一条命。本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。有些患者说平时我没有痰，也不咳嗽，手术以后为什么要好好咳嗽？做完手术以后，咳嗽有几个目的，第一个就是做完手术以后，多多少少会有一些血痰，特别是以前抽烟的病人，不仅有血痰，还可能会有大量黄痰。在这种情况下，不仅手术前我们常规要做呼吸道的准备工作，做完手术以后，患者还必须得把这些痰都咳出来。因为痰是很好的细菌喜欢生长繁殖的地方，而且痰是人的肺每天都会分泌出的，所以每天都需要好好咳嗽。如果不咳出来的话，一旦痰堵在肺里面，就很容易引起肺不张以及肺感染，感染严重就会引起呼吸衰竭，进而危及生命。有些人说我也不抽烟，做完手术以后我也没有痰，为什么也得好好咳嗽？因为做肺的手术一般就是切掉一部分肺组织，不会所有的肺都切掉，否则人就没法喘气了。那么切完肺以后，你还剩余了很大一部分肺。这部分肺就跟瘪了的气球一样，你得通过咳嗽把这个肺给“吹”起来。咳嗽的目的就是产生一个压力，让剩余的肺膨胀起来。剩下的肺如果膨胀的好的话，肺的功能就能恢复。肺功能恢复以后，对人而言的话，术后的对于人的生活影响就不会太大。但是如果要是术后不好好咳嗽的话，特别是术后的前3-4天没有好好咳嗽，这个肺就张得不太好，后续这部分肺的功能就会受影响，有一个直接的表现，就是术后活动后会喘得特别厉害，走两步就喘，为什么？术后回家，人的活动量增加以后，需要的氧气增多了，因为肺没有膨胀好，肺的功能受限了，缺氧，所以就会喘得厉害。因此做完肺手术以后的差不多3-4天，在拔胸引管以前的这段时间里头，一定要好好咳嗽，争取把肺里面的痰都咳出来，争取剩下的肺都能张起来，让剩下的肺能基本恢复功能。记得在美国访问学习的时候，我有一次和美国当地的一个胸外科的大夫聊天，我问他：我们要求术后的患者需要好好咳嗽，不知道你们作为美国最好的医院之一，术后对于患者有什么样的要求？我清楚的记得，这个非洲裔的美国大夫，瞪着大眼睛，一脸严肃的对我说：“我们术后不仅仅要求病人咳嗽，我们要求他们术后要玩命的咳嗽”。由此可见，即使在科技这么发达的美国，也没有什么特殊的技术能促进患者排痰鼓肺，唯有手术前患者学习好正确的咳嗽方式，术后前3-4天忍住疼痛，克服困难，坚持好好咳嗽，才是恢复好的关键。本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。图1术后咳嗽第二个的话呢，就是做完手术以后，我们得经常活动腿脚。这个活动腿脚在床上活动，就跟蹬自行车一样。一般我们手术以前也会教大家去活动，每天自己至少得活动200-300次吧。当然我们还有其他的方式，比如说小腿上进行加压护理呀这些方法（但是务必记住，术后家属千万不要给患者按摩腿脚！容易造成血栓脱落引起肺栓塞！）。另外的话呢我们也嘱咐病人一旦出监护室，那么上午可能会拔出尿管，下午的话呢就下地站站，原地活动一下。当然在下地以前一般都得跟护士和大夫先告知一下。由于身上还有各种监护仪和管子没法到处转悠，所以，术后的第一天下地以后原地踏步100次，第二天开始每天原地踏步200次直到出院。这种原地踏步首先下地需要护士指导以后再下地，第二点就是患者家属需要在旁边搀扶避免患者跌倒，特别是术后第一天还有头晕的情况下，第三点就是原地踏步的标准就是脚面必须上抬至少超过10cm，否则不是有效踏步。另外在踏步的情况下，还可以站着好好咳嗽，同时腿脚的站立活动，有助于胃肠消化功能的恢复，避免胃部胀气。术后转天为什么术后要经常活动腿脚呢，为什么要手术后早下地活动呢？主要的目的还是为了预防肺栓塞。肺栓塞呢就是说做完大手术以后，你老躺在床上，如果不活动的话，下肢特别容易产生血栓，这个血栓如果返流到心脏，再到肺里堵住了肺动脉的血流，就叫肺栓塞，起病很急，后果很严重，就像心梗一样，严重会导致迅速死亡。心梗的话堵的是心脏的血管，这个肺栓塞堵的是肺动脉的血管，一个表现就是血里的氧气急速下降，而且吸氧都不管用，可以立刻要命，有时候根本没有抢救的时间，这个方面有很多血的教训。现在大家对肺栓塞越来越重视，另外的话现在因为微创手术多了，病人恢复快，我们一般建议手术后转天患者就应该在护士的指导下下地活动，这样的话对于减少血栓发生也是有一定帮助的。具体呢我们有专门的一篇文章就谈这个问题。建议大家打开相关的链接。张雷大夫谈肺癌：术后杀手肺栓塞?http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/tjzhanglei_4397097451.htm图2肺栓塞第三件事就是术后得把饭吃好，这不是想不想吃的问题，而是作为一项任务去完成。把饭吃好说起来很容易，但是其实还是有很多讲究的东西。患者做完手术以后，常规会在术后几天吃一些止痛药，有些患者对于止痛药有比较严重的胃肠道反应，吃完止痛药以后存在恶心甚至呕吐的情况，再加上伤口疼痛，就是不愿意吃饭。这情况下我们通常建议患者及时告知大夫这个情况，我们就会把口服的止痛药停掉，改成静脉输液和肌肉注射止痛药物，同时静脉加强营养方面的支持。当然，术后的食欲一般都不会太好，这种情况下，患者和家属必须明白：现在不是说想不想吃的问题，吃饭是个需要完成的任务，人是铁，饭是钢，营养跟上才能够恢复好，对吧？所以的话呢这是恢复的一个必要条件。也有人说，张主任我吃完饭以后，肚子胀气啊反酸什么的，胀气反酸没关系，你可以少量多餐，第二个你吃完饭以后可以下地原地踏步或者溜达，多活动活动，胃肠道蠕动快一些，这种情况下的话，你这个食物能消化下去了，你自然就没有反酸胀气了。还有，做肺手术的话，特别是恶性病，我们一般常规的要清扫淋巴结，清扫完淋巴结以后，胸腔里面渗液有时候特别多，为什么？因为手术就是一个创伤，一个破坏，有时候淋巴结和淋巴管有些破裂了，有小的破损。那么术后如果吃油性大的东西的话，淋巴液渗出会特别多，我们叫乳糜胸，有的还要再次手术结扎淋巴管。怎么办呢？一般的话我们建议就是说，术后的3-4天要少油，饭里别搁油，不要喝牛奶，因为牛奶里头含有油脂，而且容易胀肚子。另外的话，不要吃鸡蛋的蛋黄（油脂含量高），吃蛋清是可以推荐的。还有一些误区，有些人就理解为少油就是就是清淡，举个例子，我们有一个病人，手术后的前三天，只喝小米粥外加吃咸菜，一点肉都没有，一点荤腥都没有，他们觉得少油我就把荤腥的都去了，这样对吗？其实患者做手术，胸腔里面切了老大一块肺（肉）下来了，所谓吃肉长肉，切这么大块肉，你光喝小米稀饭，光吃咸菜，能恢复好吗？所以的话术后患者也得吃肉，但是得吃瘦肉，瘦肉是可以吃的，但是不能吃肥肉，不能吃油（油脂）大的东西，吃鸡蛋只吃蛋清补充蛋白质也是非常好的选择。本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。另外的话呢，就是送的饭菜一定要注意卫生，卫生十分的重要。记得曾经管过一个病人，因为我们当时说了，做完手术以后容易便秘，因为老不活动吃止痛药也容易便秘，所以可以吃点蔬菜水果什么的预防便秘。结果家属在菜市场买了几根小黄瓜没洗干净就送给病人了，病人吃完以后连续拉了三天肚子，拉了十几次。这可好，本身要恢复补充营养的时候，整个人都拉虚脱了，最后延迟了一个星期才出院。而且，现在市面上的地沟油也无法鉴别，如果加上食材再不新鲜，饮食不洁对于术后免疫力低下的病人的打击是致命的，这都是有血的教训的。在这一点上，医院食堂的食物卫生安全是做的比较好的，外地或者远道的病人订饭也比较省心。术后第一天早晨通常会要求送一些半流质的食物，例如稀饭和面汤等等，后续就可以逐步恢复到正常的饮食，因为毕竟不是胃肠道手术。但是，有一些病人本身有糖尿病，这种情况下，你就不能给他送这些显著升高血糖的食物，因为你血糖太高了，第一个容易引起伤口感染，第二个的话伤口长不上，因为细菌特别喜欢糖分高的地方生长。但是，就是有一些有糖尿病的病人家属就不知道，做完手术以后，早上说要送一些稀一点的食物，所以就用煮了点面汤，有弄点小米粥就送来了。他们不知道这种含有淀粉浆糊一样的东西，包括像什么小米粥也好，面汤也好，升高血糖很厉害的，一吃这些东西，也许一下血糖升到十几，严重影响病人恢复。那对于糖尿病人，我们应该送什么呢？像送这种粥也好，面汤也好，可以送，但是你这个方法就得改变。你可以把面条煮好做好了以后，单独煮点西红柿鸡蛋汤，然后把面搁在这个西红柿鸡蛋汤里，但是不用他的面汤。小米粥也是，煮了小米粥以后，把小米捞出来，然后放上水，送过来也可以，但是含有淀粉的浆糊一样的东西肯定是不能送给糖尿病患者的。图3饮食疗法总结刚才我说的，无论是微创还是开胸手术，胸部手术术后三件事，希望患者配合家属一定做好。第一术后要好好咳嗽，无论是否有痰，都需要咳嗽，把血痰黄痰咳出来，让剩下的肺膨胀起来；第二术后好好活动腿脚，术后每天下地原地踏步200次，有效预防肺栓塞；第三，好好吃饭，除了少油以外没有什么特殊要求，营养跟上才能恢复好恢复快。把这三件事情都做好了，那么术后恢复也快，出院也早，大家都开心，所以希望患者配合尽量做好以上三点，特别是术后的4-5天，很关键。●张雷主任的门诊时间每周一下午、每周二上午天津市肿瘤医院肺部肿瘤科专家门诊或网上问诊咨询●好大夫在线个人网站https://tjzhanglei.haodf.com/●好大夫在线预约门诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao●张主任的好大夫在线网上问诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html本文系张雷大夫原创作品，刘诗琦、林则良协助编纂，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。

近年来，越来越多的人在体检或者偶然检查时，发现肺部有“磨玻璃样病变”（GGO,Ground-GlassOpacity）或者“磨玻璃样结节”，像以前我们窗户上安装的磨砂玻璃似的，甚至有的还带着"花纹”（如图1-A、B）。有些患者对于所谓“肺磨玻璃样病变”一无所知，认为没什么大不了的；还有一部分患者闻“影”色变，惴惴不安，认为肯定是肺癌，恨不得立即切之而后快。那么，当我们发现“肺磨玻璃样病变”或者结节的时候，应该怎么办呢？?图1首先，我们应该重视，但是不必惊慌失措，毕竟在临床当中发现的“肺磨玻璃样病变”特别是纯肺磨玻璃样病变（pGGO），其病变恶性程度相对来说还是较低的，有的可能还处于肺泡上皮腺瘤样增生的阶段，也就是所谓癌前病变。所以此时，我们最好的选择就是：及时带着CT（最好咨询做CT的放射科，CT刻成光盘或者拷贝到U盘），找相关的专家积极就诊。专家通过对患者的基本情况、病史以及CT图像分析从而全面评估，初步判断肺磨玻璃样病变的性质。判断之后，一般情况下，对于小的纯的肺磨玻璃样病变多建议随诊观察，而对于比较大的或者有实性成分的混合性磨玻璃病变（mGGO）（如图1-D），亦或是患者积极要求手术明确病理的，我们建议采用胸腔镜微创外科技术（VATs，Video-assistedthoracoscopicsurgery）进行微创手术治疗，当然这必须密切结合CT引导下的Hookwire导丝定位技术，CT基础上的3D成像技术或者最新发展的气管镜电磁导航技术才能够成功。●肺磨玻璃样病变的外科治疗（1）胸腔镜手术技术（VATs）图2胸腔镜手术技术是电视胸腔镜辅助胸科手术(Video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)的简称，通俗来讲就是外科大夫不用开大胸，断肋骨，只需要在胸壁上打几个1-2cm大的小孔，放一个光源进去，通过这几个小孔看着电视屏幕，完成复杂的肺叶切除等手术。VATS通过电视屏幕操作,不需或轻微撑开肋骨，微创是它最大的优点。胸腔镜自1930-1950年在欧洲开始应用，主要用于结核性胸膜炎胸膜粘连松解，而1992年Roviaro首先将胸腔镜应用于肺癌肺叶切除术。胸腔镜手术被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，是微创胸腔外科应用范围最为广阔的手术。另外，胸腔镜手术应用于肺癌手术时比传统开胸手术也显示出明显的优越性，比较见下图。图3总结来讲：因为胸腔镜手术切口小，无切断胸背肌肉，术中出血少，术后疼痛明显减轻，术后胸管留置时间短，减少并发症，恢复快，住院时间短，最重要的是在术后生存上与开胸手术无明显区别，而手术后的生活质量上比较开胸手术有一个质的飞跃。大多数的病人，术后2天就下地活动，3-4天就拔管出院，一部分年轻的患者术后1个月已经回到自己的工作岗位，这在以前是不可想象的。接下来，我们再分享一个真实病例真实病例1：女性，63岁，因为咳嗽一年入院。CT显示：右肺上叶磨玻璃密度结节样影，肺癌不除外。患者做了胸腔镜手术摘除了病变的肺叶，同时清扫了淋巴结，手术很顺利。术后病理诊断为右肺上叶腺癌，直径1.5厘米，属于最早期的肺癌，所以患者术后不需要放疗和化疗，只需要定期随访。以下图片为肿瘤的CT表现和患者的微创手术切口。图4（2）胸腔镜手术辅助定位技术如果肺磨玻璃病变的直径太小或者这些磨玻璃样结节的质地跟肺的质地没有太大区别，手术当中可能出现根本找不到结节的情况。为什么会找不到一个能在CT上看到的结节呢？打一个比方，假如我们在一块猪肉上挖个洞，放进去一个玻璃球（见下图），然后在猪肉中去找到这个玻璃球，相信是很容易的，因为玻璃球比猪肉硬，二者质地完全不同；但是如果我们在一块猪肉上挖个洞，放进去的是一点不足小指甲盖大的羊肉（见下图），想单凭肉眼或者手指触觉上，从一块猪肉中找到这么小的羊肉，其实是很困难的，因为他们的质地没有区别。我们知道，从一个肺内微小的病变到形成肺癌，这是一个渐进的从量变到质变过程，早期它的质地跟正常组织差异很小，只有等到真正形成侵袭性的肺癌时，它才成为和正常的肺完全不同的实体肿瘤。这就是为什么有时候大夫会告诉您肺内的磨玻璃病灶太小，质地和正常肺组织差不多，手术中可能会找不到病变。但是，目前我们通过结合一些更先进的精确定位手段，我们还是可以顺利发现并取出病灶的，比如下面要介绍的CT基础的三维重建技术和CT引导下的Hookwire导丝定位技术。（2.1）CT的三维重建技术通过胸部CT的数据建立三维模型，精确地定位肿瘤的位置，便于外科大夫进行解剖性的肺叶或者肺段的切除，这就是CT三维重建技术。（图5）图5（蓝色区域为肿瘤所在区域，红色区域为双肺的支气管）（2.2）CT引导下的Hookwire导丝定位技术CT引导下的穿刺定位技术，又叫Hook-wire技术。手术中使用前端带有倒钩的穿刺针穿过并且锚定病灶，对毛玻璃样结节进行定位。进行胸腔镜手术时，用钳子夹起定位的穿刺针，就能准确地把肺结节所在的局部切下来。（图6）图6真实案例：男性，46岁，因为一个偶然的机会发现了右肺中叶结节。CT显示右肺中叶毛玻璃样影，直径0.6厘米。由于结节非常小，我们建议患者随访观察，但是因为患者平时应酬比较多，抽烟喝酒特别厉害，所以患者的爱人坚持希望手术切除。因为结节非常小，手术当中没有办法摸着，所以采用了Hook-wire肿瘤定位技术，术中冰冻病理检查证实结节是为原位腺癌，因此在胸腔镜下为患者做了右肺中叶切除和淋巴结清扫，术后证实淋巴结没有转移。患者术后不需要放化疗，每3个月定期随访观察就可以了。（下图为病灶在CT上的表现和微创手术切口）图7PS．肺磨玻璃样病变或者结节的就诊：做好哪些准备，才能不跑冤枉路？（1）建议就诊以前通过网上预约门诊加号就诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao；或者直接通过好大夫网站进行网上问诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html（2）如果患者在外院做的CT，建议携带薄层CT的光盘或者U盘资料（建议自己带手提电脑并提前读取），或者采用自己的手机提前扫码读取云胶片，不能只带几张CT片子来，因为光盘的信息量比CT片子的信息量大10倍以上。只有提供比较完整的信息才能够有可能评估肺磨玻璃病变和肺结节的良恶性。（3）如果想进行详细评估，建议在我们天津肿瘤医院做一个CT（每天上午九点前挂肺科便民门诊的号，开胸部平扫CT即可），我们可以通过云胶片或者在电脑上查看详细CT资料，内含约2000张CT图片，比单纯的CT片子信息量高100倍，这样才有可能对肺磨玻璃样病变的情况进行比较精确的重建，评估和会诊，通过详细而全面的分析，制定个性化的治疗方案。●张雷主任的门诊时间每周一下午、每周二上午天津市肿瘤医院肺部肿瘤科专家门诊或网上问诊咨询●好大夫在线个人网站https://tjzhanglei.haodf.com/●好大夫在线预约门诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao●张主任的好大夫在线网上问诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html?本文系张雷大夫原创作品，乔阳、刘诗琦（按姓氏笔画排列）协助编纂，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。

做完肺部手术以后，一般出院以后三周至四周到主刀医生的门诊第一次复查。由于出院的时候，大的病理结果还没有回来，所以，一般都是到复查的时候，根据大病理的结果开具诊断证明，明确临床的分期和明确是否需要术后的辅助治疗。在第一次复查的时候，一般在当地医院先拍一个胸片，然后把胸片带来看看。为什么不直接拍CT呢？一个是因为做手术期间才做完CT，那么术后这么短的时间接着做CT的话，接受的辐射有一些大，毕竟照一个CT辐射剂量相当于一百张胸片的辐射剂量。另外，刚刚做完肺部的手术以后，胸腔CT多会显示少量胸腔积液，肺内的微小结节，肺内的条索样改变，检测报告有时把患者吓得够呛，以为肺里面又长东西了，其实这些描述大多数都是术后的一个改变。打个比方，当你赤脚走过一个小水塘以后，你回头看看就会发现，水塘里面的水不再像走进去以前那样清亮透明，而是被池塘底部的泥浆弄得浑浊不堪，过了好一会儿才恢复平静，刚刚做完手术以后的CT肯定不会像术前一样也是一个道理，所以我们一般术后三周先拍一个胸片看看。当然，这也有一个例外情况，就是对于双侧病变的情况，做完一侧手术后，如果对侧肺需要继续手术的，需要术后进行CT的再评估，以确定第二次手术的时间。右侧肺术后的胸片术后的大病理结果出来以后，根据病理报告的情况，就要考虑给患者进行分期，同时评估术后的治疗方案问题。对于肿瘤比较大病理分期考虑中晚期的患者，淋巴结有转移的患者或者有术后高危因素的患者，都需要进行详细评估是否需要做术后辅助治疗，降低复发风险。有的患者有疑问，“张主任，我们的肿瘤不是都切除干净了吗？而且是早期的病变，为什么还要进行进一步的检测评估和定期复查呢？”其实，现有的科技手段在CT上发现肿瘤，只要肉眼能看见，在显微镜下就至少有上万个肿瘤细胞了，但是几千个，几百个，甚至几十个肿瘤细胞我们现有的医疗设备是无法检测到的。（下图显示了在放大数十倍的荧光显微镜下，荧光染色为绿色的肿瘤细胞沿着红色的细胞骨架侵犯转移的真实动态情况）这也是为什么即使是早期的肺癌，也有20%会出现复发和转移的情况，还需要进行长期的定期复查监测的原因，如果发现病情有任何的变化，我们需要及时控制和处理。另外，对于肺的磨玻璃病变这种特殊类型的肺癌，虽然说淋巴结转移率很低，但是因为这种病变多出现于女性不抽烟的患者群体，并且有一定的遗传风险，也就是说因为含有某些敏感基因，导致同样环境下肺里面容易长磨玻璃结节，所以有一定比例的患者，术后会出现再发的情况，或者本身就是多发的情况。荧光染色为绿色的肿瘤细胞沿着红色的细胞骨架侵犯转移肺组织因为是全身血液进行气体交换的场所，红细胞要通过肺部的血管携带氧气到全身各处去，所以血供十分丰富（下图可见血供十分丰富的肺血管分布，红色血管和蓝色血管分别代表肺动脉和肺静脉系统血管），这也给肺部肿瘤进行转移提供了良好的“交通线”。这也导致了肺癌是所有癌症中复发转移风险最高的癌症之一。除了肺内和纵隔淋巴结转移以外，肺癌还容易往大脑，肾上腺，肝脏以及骨头转移。因此，只要病理报告显示为肺癌，术后就需要引起警惕，需要和手术医生仔细沟通，评估复发和转移风险并且持续随访，预防和及时发现处理可能的复发转移情况。血供十分丰富的肺血管分布导致肺癌容易转移本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。出院以后有一个最常见的情况，就是伤口或者周边沿着肋骨上下缘到侧前腹部，都会有疼痛麻木的情况。很多的患者总是把手术后的情况和手术以前做比较，认为微创手术应该术后没有疼痛，这是不科学的。虽然说是大部分的胸部手术都是微创手术，但是身体上还是有刀口的，即使是微创手术我们也必须通过肋骨之间的间隙，打开小的切口进入胸腔进行操作，肋间的肌肉和神经受到损伤和破坏是不可避免的（下图显示胸腔内肋骨间隙沿着肋骨上下边缘，分布着黄色的肋间神经，蓝色肋间静脉以及红色的肋间动脉），否则切下来的大块肺组织和肿瘤怎样从胸腔里面拿出体外都是一个问题。事实上我们所说的微创手术创伤小，不是跟不做手术比较，而是跟开放的开大胸的手术进行比较的。以前采用大开胸的手术，创伤面非常大，要切断大量肌肉，有时候还需要切断肋骨，才能把胸腔完全撑开暴露好手术视野，术后的恢复比微创手术至少长一倍时间，而且术后的伤口疼痛的时间和疼痛的剧烈程度跟更微创手术比较起来都严重的多，有一些大开胸的病例术后十多年了仍然有伤口疼痛的情况。而且现在有大量数据显示微创手术和开胸手术的生存时间没有差别的证据，所以无论从外科大夫的角度考虑，还是从患者的角度考虑，都希望采用微创手术的方法。但是，并不是说做完微创手术以后伤口就没有疼痛或者麻木的感觉，而且这种疼痛不适可能还会持续比较长的一段时间。另外有些患者认为术后疼痛或者麻木仅仅限于刀口附近，事实情况是，只要是在刀口或者和刀口在同一个肋骨间水平的区域，都有可能感受到疼痛或者麻木的感觉，特别是很多患者都出现过，和刀口或者引流管口同一个肋间，前腹部或者乳房下缘有疼痛感觉的情况，都是因为肋间神经沿着肋骨边缘分布的结果。胸腔内肋骨间隙沿着肋骨上下边缘，分布着黄色的肋间神经，蓝色肋间静脉以及红色的肋间动脉而且疼痛这个感觉，还是一个主观性比较强的东西，有些人天生就怕痛，特别是年轻的男性患者，术后自己感觉伤口疼得剧烈一些，有一些人天生对疼痛就不太敏感，特别是年纪大的老太太，微创手术后甚至一点止痛药都不吃恢复出院的病人也有，所以这个个体化差异是比较大。总体来说，做完手术出院以后，伤口多多少少都会有一些疼痛或者麻或者其他不适的感觉，但是这种疼痛和不适一般都会随着时间推移慢慢的减轻。另外的话，我们一般都会在出院前给患者带一些口服的止痛药，如果要是术后伤口有疼痛的情况的话，可以吃一点口服的止痛药，能有效的缓解疼痛。吃口服止痛药有两个注意事项，一个就是一部分病人担心吃止痛药会上瘾，所以坚持忍着疼痛也不吃止痛药，这个是没有必要的，因为如此短的时间，如此低的剂量的止痛药物，引起成瘾的可能性非常低，不吃止痛药导致伤口疼痛，晚上无法入睡，影响手术恢复，得不偿失。当然，口服止痛药不能过量，因为对胃肠道有刺激作用，而且吃多了以后容易出现嗜睡以及便秘的情况，就是大便解不出来，在这种情况下，我们建议止痛药和通便药一块吃，通便药例如麻仁软胶囊可以软化大便，这样的话呢，就不容易引起便秘的情况。出院以后，我们建议患者还是要定期下床活动，不要整天躺在床上不动。适当的活动有什么好处？第一个活动可以防止肺栓塞的形成。如果要是在床上躺久了或者久坐不动，下肢容易产生血栓，适当的活动是可以加速下肢的血液循环，预防肺拴塞的。第二点呢，就是活动以后，可以促进胃肠道的蠕动，从而促进食物的消化与吸收。有一些病人长期卧床的情况下，很容易出现厌食和便秘的情况，就是因为老躺在床上不活动，胃肠蠕动减慢，消化功能下降所致。本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者但是，我们建议下床活动不是立即恢复到手术前的活动量的范围，活动一定要慢，特别是才做完手术1-2个月，为什么？首先，最明显的原因是切除了一部分肺组织对肺功能降低作用，我们知道肺组织是不能再生的，切除以后肯定对于肺功能多多少少有一定的影响，切除的肺组织越大影响越大。所以手术以后立刻加大活动量，身体还没有完全恢复适应过来，可能就会出现气不够用，喘不上气的的情况；其次，做肺部的手术对心脏的影响是非常大的，做完肺的手术以后，有不少病人就会出现活动以后胸闷憋气，甚至说晚上睡觉躺不平，一躺下就咳嗽憋喘的情况，但是拍胸片或者CT又没有发现其他的异常。这种情况就是因为做完肺部的手术，特别是切除的肺叶以后，心脏的血流动力学发生了一个很大的变化，心脏的负担加重，所以以前同样的一个活动量，在手术以前，可能对病人没有什么太大影响，但是手术以后的话，因为心脏的负担突然加重，无法适应，引起相关不适的症状。所以我们认为在术后的前一两个月的情况下，活动是需要的但是应该比较慢，要慢动作，以前是一分钟做的事情，现在要改成三分钟来做，这样的话，可以减少心脏的负担，那么通过一段时间的恢复，这个心脏逐渐适应了一个新的血流动力学的一个改变以后，患者的这个胸闷憋气的症状，一般都会有所缓解。如果在术后这种活动以后胸闷憋气，或者说是晚上不能躺平我睡觉的情况逐渐加重的话，在大夫的指导下服用一些口服的利尿剂，减轻心脏的负担，症状也能逐步减轻。具体的内容还可以见我的另一篇文章，《张雷大夫浅谈：肺部手术前患者和家属应该做哪些准备？》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/6943748140.html）我曾经有一个病人，男性，40多岁，是河北廊坊市人，爱好就是打篮球，右上肺的磨玻璃病变，进行了微创的手术的肺叶的切除，最后病理显示一个早期肺癌，做完手术以后患者恢复也十分顺利，手术后4天就回家了。结果回家没有两个月，他的爱人突然打电话给我说患者憋喘的厉害，我问她患者憋喘以前在做什么呢？她说患者恢复挺好，觉得没事了，手痒痒所以约了几个兄弟打篮球去了，这一打篮球出现了严重的憋喘症状，立刻在当地医院拍了胸片和CT没有发现明显异常，这就是我们刚才说的心脏功能没有恢复就进行剧烈活动，造成心脏功能无法承受的一个表现。后来，建议患者慢慢活动，活动量逐渐增加，让心脏有一个逐步适应的过程。半年以后，患者已经又活跃在篮球场上了。还有一部分患者会出现术后发热的情况，对于胸科的大手术以后，出现发热的情况很多见，原因也有很多。微创手术是外面的切口比较小，但是对于胸科的手术而言，胸腔内的手术范围无论是否是微创手术，都是一样的，有比较大的创伤。在这种创伤比较大的手术以后，人体处于“应激”反应状态下，胸腔内部的组织也有不少破坏的组织需要修复和吸收，可能会引起发热，但是这种发热是一过性的，而且不会持续高热。另外，手术以后有些患者的手术创面渗出比较多，从而造成胸腔积液，发生的比例很高。少量的积液观察慢慢吸收就可以了，因为正常人每天胸腔也会分泌上千毫升的液体以润滑胸腔，但是大量的积液可能也会引起发热，那就需要进行胸水的B超定位和引流。术后持续性的高热还是需要引起重视，如果术前长期大量吸烟，术后咳痰不好，咳嗽黄痰，白细胞高，胸片显示感染征象，那就需要联系大夫住院巩固消炎一段时间了。手术以后我们通常要求患者要忍着伤口疼痛，每天主动咳嗽200次，主要原因是咳痰避免肺感染，同时通过咳嗽把剩下的肺膨胀起来，防止剩下的肺功能受影响。但是在胸腔拔管以后，这种主动的大量咳嗽就没有必要了，因为拔管以后，胸腔内部的压力不再和引流管联通形成负压，恢复成胸腔内稳定的压力水平，再剧烈咳嗽也不能让肺在原有基础上继续向外膨胀。但是，有关术后咳嗽有两个问题需要强调一下。第一点，是术后回家以后，在某些条件下还是需要咳嗽的，就是如果有痰的话，特别是血痰，黄痰或者黑痰，务必把痰需要咳嗽出来，痰如果不咳嗽出来堵在肺里面，还是可能会引起继发感染的。如果没有痰，则不需要主动去大量咳嗽。第二点，不少病人回家以后，出现了刺激性的被动咳嗽的情况，就是不由自主的咳嗽。这种咳嗽主要有两种原因，一种就是因为我们在进行肺组织切除的时候，肺的各级气管和支气管都是用微创的手术器械肽钉给闭合上的，这种金属物对于人体而言是异物，所以会刺激气管或者支气管的残端，引起人的刺激性的干咳，这种情况一般在术后，随着肽钉被人体的组织逐渐包裹起来，会慢慢好转。另外一种咳嗽是因为切除肺以后出现心脏功能不全引起的，多发生在活动后或者平躺的情况下，多见于手术比较大或者年龄比较大，身体比较肥胖，心脏功能比较差的患者，这种情况就需要纠正心衰的情况。具体有关术后咳嗽的内容，请参考我的下面的一篇文章，《张雷大夫浅谈：术后咳嗽的原因》（https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/7131706926.html）本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者再谈谈手术拆线的事情，我的手术的伤口一般全部都是可吸收的缝线并采用美容缝合，除非是有特殊的提及，原则上是不需要拆线的，线头可以自己慢慢吸收脱落。但是引流管口的线头比较粗，吸收会比较慢。一般的话手术后三周到四周，如果引流管口的线头都还没有吸收的话，可以在我看完伤口以后再评估是否回当地医院拆掉，拆掉以后的话就可以正常洗澡了，但是不建议我没有看过伤口，擅自提前拆线导致引流管口大量渗液的情况。做完手术以后，有一部分病人回去后出现下方引流管管口渗液的情况，往外流水，有的人流出的量还挺大，吓得不轻。有关这个情况，我专门写了一篇文章《张雷大夫浅谈：术后引流管渗液怎么办？》（https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/tjzhanglei_6958228781.htm），大家可以有空看看。总结一下上面的内容，肺部的手术不是小手术，虽然大多数的手术都是微创手术，但是外面的口小，但是胸腔内部的创伤还是非常大的，所以术后可能会有各种不适的症状。但是随着患者术后自身机体的免疫功能的恢复，适应调节作用以及药物的支持干预，大多数的患者会逐渐地顺利恢复。如果患者相关症状持续不改善，则需要积极联系手术组的相关医生咨询或门诊就诊处理。另外，在手术切除以后，癌症患者的治疗进入到了一个新的阶段，怎样评估和预防患者的复发和转移，进行长期随访检查，以达到患者的一个长期生存，成为了一个重要的议题，这也需要患者配合手术医生进行详细的沟通和评估，才能得以有效的实现。人类免疫细胞（红色荧光）大战肿瘤细胞（蓝色荧光）●张大夫的好大夫在线个人网站https://tjzhanglei.haodf.com/●好大夫在线预约门诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao●好大夫在线网上问诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html●好大夫在线个人微信公众号本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必注明出处及作者。

在临床工作中，我们经常发现有些患者因为颈部发现肿块或者颈部摸到质地比较硬的结节来门诊就诊，也有一些肿瘤患者做B超发现“锁骨上淋巴结肿大”。那么，什么是锁骨淋巴结？锁骨淋巴结肿大的原因有哪一些？应该进行怎样的诊断和治疗？针对以上的问题，我们进行一下深入的分析和阐述。天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科张雷1，??????什么是锁骨淋巴结（supraclavicularlymphnodes）颈外侧深淋巴结中，位于锁骨下动脉和臂丛附近的称锁骨上淋巴结，食管癌和胃癌后期，癌细胞可经胸导管上行,再经左颈干逆流至左锁骨上淋巴结。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上淋巴结转移，胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌、肺癌转移的标志，可毫无症状。通俗一点说，就是脖子上长疙瘩了，这些疙瘩可能和肿瘤相关。???2，??????引起锁骨淋巴结肿大的原因有哪一些？是否一定是癌症？引起锁骨淋巴结肿大的原因有很多种（见下图），例如淋巴结炎症，淋巴瘤，肺癌锁上转移，淋巴结结核等，各自在临床表现，实验室检查和预后上都有不同的表现。所以说，脖子上长疙瘩也不一定就是癌症转移。??慢性淋巴结炎：多数有明显的感染灶，且常为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般直径不超过2～3cm，抗炎治疗后会缩小。腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结，多无重要意义。但无明显原因的颈部、锁骨上淋巴结肿大，标志着全身性淋巴组织增生性疾病，应予以重视，进一步检查确定。结核性淋巴结炎有发热、多汗、乏力、血沉增快，多见于青壮年。常伴发肺结核，淋巴结质地不均匀，有的部分较轻（干酪样变），有的部分较硬（纤维化或钙化），且互相粘连，并和皮肤粘连，所以活动度差。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性恶性淋巴瘤：可见于任何年龄组，其淋巴结肿大常为无痛性、进行性肿大，可从黄豆大到枣大，中等硬度。一般与皮肤无粘连，在初、中期相互不融合，可活动。到了后期淋巴结可长到很大，也可融合成大块，直径达20cm以上，侵犯皮肤，破溃后经久不愈。此外，可侵犯纵隔、肝、脾及其它器官，包括肺、消化道、骨骼、皮肤、乳腺、神经系统等。确诊需活组织病理检查。临床上恶性淋巴瘤常易误诊，以表浅淋巴结肿大为首发表现者，有70%～80%在初诊时被确诊为淋巴结炎或淋巴结结核，以致延误治疗。巨大淋巴结增生：是一种易误诊的罕见病。常表现为原因不明的淋巴结肿大，主要侵犯胸腔，以纵隔最多，也可侵犯肺门及肺内。其它受侵部位有颈部、腹膜后、盆腔、腋窝以及软组织。常易误诊为胸腺瘤、浆细胞瘤、恶性淋巴瘤等。所以了解本病的病理及临床表现对早期诊断极为重要。假性淋巴瘤常发于淋巴结外的部位，如：眼眶、胃的假性淋巴瘤及消化道的淋巴性息肉，均可形成肿块。一般认为属反应性的增生，由炎症引起。淋巴结转移瘤：在肿瘤医院就诊最常见的原因，多有其他部位发生肿瘤的相关证据，肿瘤标记物明显升高。淋巴结常较硬，质地不均匀，可找到原发灶，很少为全身性淋巴结肿大。急性白血病和慢性淋巴细胞性白血病也常有淋巴结肿大，特别是儿童常见的急性淋巴细胞性白血病，临床上发病急，常伴有发热、出血、肝和脾肿大、胸骨压痛等，血液学和骨髓穿刺检查可以确诊鉴别。结节病在我国较少见，常侵犯双侧肺门，呈放射状，伴有长期低热。全身淋巴结都可肿大，尤其是耳前后、颌下、气管旁。在临床上很难与恶性淋巴瘤鉴别。单核细胞增多症多见与青壮年男性，为EB病毒所致，但病人常一般情况良好，可有发热及全身性淋巴结肿大，也可有脾脏轻度肿大，外周血中有异形淋巴细胞，嗜异凝集实验阳性可以确诊。血清病为病人使用血清制品（破伤风抗毒素、狂犬疫苗等）后发生的一种疾病。少数患者以淋巴结肿大为最先出现的临床症状，但多为注射处及滑车上淋巴结首先肿大。根据注射史及发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等可诊断。3，锁骨淋巴结的转移瘤的鉴别诊断和处理有些人发现脖子上长疙瘩，吓得不轻，有些人却不当一回事。上面我们也提到，不是脖子上结节就是癌症转移晚期，有很多疾病会引起这个症状，具体还需要进行详细的鉴别诊断。比如说有些患者在脖子肿物发现前，有明显的感染的情况，例如腮腺炎，牙龈炎，而且脖子上的淋巴结比较软也有肿痛的表现，这种可能由于炎症引起的颈部肿物，就不用太担心，可以先消炎处理看看。倒是那些没有发热，没有症状的颈部淋巴结肿大的患者要小心，需要警惕癌症的可能。另外，如果患者还合并了脖子上的结节发现超过2周，大小超过1.5厘米，有短期内出现的说话声音嘶哑（喉返神经侵犯？），咳痰带血（支气管血管破坏？），既往有其他的肿瘤的病史（肿瘤转移？），更加需要进行进一步的检查例如血液查肿瘤标记物，胸部CT，颈部的B超等等，排除一下肿瘤的复发或转移，主要的转移癌是肺癌，甲状腺癌，淋巴瘤的几率相对大一些。所以发现颈部结节还是需要进行进一步检查诊断的。??如果进一步检查发现患者的确考虑转移瘤的情况，下一步就是安排进行组织的活检来进一步明确病理类型以及治疗方案的制定。首先活检的病理结果是确诊的金标准。没有病理结果，就无法开展后续治疗也无法办理门特手续。另外，目前治疗肿瘤的药物繁多，化疗药，靶向药，生物免疫药物层出不穷，到底治疗癌症的上百种药物中，哪种药物对于患者的疗效最好，副作用最小，仅仅通过病理的诊断，很难回答这个问题。所以，在局麻下进行锁骨上淋巴结的切除活检手术，获取足够多的肿瘤组织进行专业的化验分析，对于后续的个体化治疗方案的制定至关重要。??案例分析患者，男性，56岁，因发现“咳嗽憋气加重1个月，体检发现右侧颈部包块1天”至我院门诊。患者有30年吸烟史，外院CT显示右肺门肿物，最大直径4cm大小。我院门诊检查显示：抽血查肺部肿瘤标志物显示SCC和NSE显著升高，B超显示右锁上淋巴结多发肿大，最大直径1.2cm。经过临床检查综合判断，考虑肺癌锁上淋巴结转移可能性大。?患者后续在局麻下行右锁上淋巴结切检术，通过一个局部麻醉的手术，将肿大的淋巴结取出来进行化验和诊断，术后病理为右锁上转移性肺鳞状细胞癌。考虑到患者肺癌已经出现了锁骨上淋巴结的转移，按照临床的分期，我们决定制定以药物为主的治疗方案。我们对于淋巴结里面的肿瘤组织进行足够取样后，经过详细的肿瘤学分析检查，给患者匹配了效果最佳副作用最小的药物治疗方案。目前患者采用药物治疗两个周期后，复查发现右肺门肿物已经出现明显缩小，咳嗽憋气症状明显缓解，患者病情控制良好。???颈部淋巴结切检手术通常被认为是一个小手术，采用局部麻醉，颈部伤口采用可吸收线缝合，不需要拆线，术后3-4天把伤口上的纱布揭掉即可。但是，如果淋巴结的部位在颈部的深面，还是有一定风险的，而且淋巴结越深风险越大，毕竟去往脑部的血管和神经都要通过颈部的深部。而且颈部淋巴结手术后，要禁止油腻饮食和牛奶最好1周时间，饮食要清淡，因为油脂可能会加大淋巴液的分泌，造成伤口的积液和继发感染机会增加。4，就诊前做好哪些准备，才能不跑冤枉路？1，建议就诊以前通过网上预约门诊加号就诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao；或者直接通过好大夫网站进行网上问诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html??????2，建议提前在当地先做一个颈部的B超，抽血验一个“肺部肿瘤标记物”，有既往肿瘤病史的，例如乳腺癌，肺癌，胃癌，食管癌等，请提供相关的诊治资料和病理结果●张主任的门诊时间每周一下午、每周二上午天津市肿瘤医院肺部肿瘤科专家门诊或网上问诊咨询●好大夫在线个人网站https://tjzhanglei.haodf.com/●好大夫在线预约加号门诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao●张主任的好大夫在线网上问诊https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html???????????参考文献：1，????????https://baike.baidu.com/item/%E9%94%81%E9%AA%A8%E4%B8%8A%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E7%BB%93/10973052?fr=aladdin2，PynnonenMA,GillespieMB,RomanB,RosenfeldRM,TunkelDE,BontempoL,BrookI,ChickDA,ColandreaM,FinestoneSA,FowlerJC,GriffithCC,HensonZ,LevineC,MehtaV,SalamaA,ScharpfJ,ShatzkesDR,SternWB,YoungermanJS,CorriganMD.ClinicalPracticeGuideline:EvaluationoftheNeckMassinAdults.OtolaryngolHeadNeckSurg.2017Sep;157(2_suppl):S1-S30.doi:10.1177/0194599817722550.PMID:28891406.本文系张雷大夫原创作品，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请务必说明出处和作者。