赵黎医生的科普号

转引自“英华健步行”——“儿童肩袖损伤——我们知道多少？”链接：https://mp.weixin.qq.com/s/D-P7gmYWj4XzMRzZjVUQCg儿童肩袖损伤——我们知道多少？编译：沙霖，赵黎【编译者按】肩袖损伤（RCI），这个以往似乎只针对成年患者的名词，在儿童人群中有其应用的空间吗？由于儿童在骨骼解剖和生理方面有其独特性，儿童肩袖损伤的预防、诊断、治疗和康复方面应与成人患者有所不同。在阅读下面这篇文章时，我们不禁思考了如下的问题：1，我们日常工作中遇到肩痛主诉的儿童患者，是否需要提醒自己考虑肩袖损伤诊断的可能性？2，我们需要进一步研究儿童肩袖损伤的自然病程，儿童肩袖损伤和成人肩袖损伤是否应归于同一个疾病？从阅读中，我们注意到，对于儿童肩袖损伤，就目前的认知，手术和非手术治疗策略似乎都能产生良好的结果，并发症发生率较低。然而，目前的治疗在很大程度上仍是参照成人的诊治方案来做。如果不是采用基于儿童特点的诊治方案，即便是得到及时诊断，恐怕也很难真正有效地帮助到患者。基于上述思考，我们愿意并努力将这篇文章翻译成中文，并与同行分享，共同探讨。【论文题目】儿童肩袖损伤:患者特征、治疗和预后的文献综述Rotatorcuffinjuryinthepediatricpopulation:asystematicreviewofpatientcharacteristics,treatment,andoutcomes引文信息：OrellanaKJ, HarwoodK,HorneffJGIII,KingJJ,WilliamsBA.Rotatorcuffinjuryinthepediatricpopulation:asystematicreviewofpatientcharacteristics,treatment,andoutcomes. JPediatrOrthopB.2023Mar1;32(2):103-109.doi:10.1097/BPB.0000000000000990.Epub2022May30.通讯作者CorrespondencetoBrendanA.Williams,MD,DepartmentofOrthopaedics,TheChildren’sHospitalofPhiladelphia,3401CivicCenterBlvd.,Philadelphia,PA19104,USATel:+12155901527;fax:+12155901101;e-mail:williamsba@chop.edu【摘要】肩袖损伤（Rotatorcuffinjuries，RCIs），传统上认为属于成人类型的病理，在儿童人群已有报道，但有关儿童患者中这种损伤类型的证据仍然有限。本研究的目的是通过系统文献复习，对RCI儿童患者的流行病学、损伤类型、治疗方法和结果加以介绍。根据系统综述和荟萃分析首选报告项目(PreferredReportingItemsforSystematicReviewandMeta-Analysis，PRISMA)指南进行系统综述，回顾Pubmed、Embase、Cochrane和CINAHL数据库。研究报告了影像学证实的RCI，以及18岁以下患者的治疗结果。记录患者的基本信息、受伤机制、损伤类型和损伤部位。如能获得相关资料，则对治疗类型和治疗结果进行归纳，并采用描述性统计进行总结。我们查阅文献确定了1994年至2020年发表的28项研究，其中包括185位患者总计215个部位的肌腱损伤。26项研究为IV级证据，而只有两项是III级证据。总结一下，损伤累及最多的肌腱（n=184）是冈上肌，而描述最多的损伤类型（n=215）是部分撕裂。75.8%的损伤进行了手术干预，采用关节镜处理比开放修复更常见（79.4%vs.20.6%）。非手术治疗主要用于部分撕裂的情况。24项有关重返运动的研究报告中，接受非手术治疗的患者重返运动较接受手术治疗的患者要迟（平均：10.7个月vs.7个月）。只有8项研究含有患者报告的治疗结果(patientreportedoutcomemeasures,PROMs)，只有5项研究含有治疗前和治疗后的评分。发现三例并发症，均为手术患者。在过去的十年里，文献中报道的儿童患者RCI发生率越来越高，但证据质量仍然很差，损伤描述和结果报告不一致。所有损伤类型和部位，采用手术和非手术治疗，均获得良好的治疗效果。儿童RCI的文献在指导治疗决策方面仍然有限，这表明需要更高质量的研究对损伤和治疗类型进行结果比较。引言儿童患者最常见的肩部损伤包括肱骨近端骨折、骨骺应力损伤和盂肱关节不稳伴随盂唇损伤[1]。相比之下，肩袖损伤（RCI），传统上认为是针对成年人群的诊断，在儿童和青少年人群中很少发生。然而，由于参与集体性体育运动和体育运动专业化的增加，这些损伤可能在这些人群中变得更加常见[2，3]。参与投掷和接触式运动，尤其是肩部容易受到创伤和过度使用损伤的运动，可能会导致骨骼发育不成熟的运动员肩袖疾患的发生率明显上升。到目前为止，关于该患者群体中RCI的文献仅限于病例报告和小样本病例系列[4-7]。治疗的主要依据是对成人RCI的知识。这些损伤在儿童人群中相对罕见，这可能会限制其考虑一些研究所提供诊断的差异，直到症状持续要求更多的影像检查[8]。作为医疗提供者，深入理解儿童人群中的RCI可能会改善我们与患者及其家庭的沟通和做出治疗决策。鉴于该主题的文献很少，本研究试图通过系统综述来评估和总结现有的文献基础。主要目的是介绍儿童患者RCI的流行病学、损伤类型和治疗方法，并评估这些治疗的结果。我们假设，损伤主要发生在投掷运动员人群，并且采用手术和非手术治疗都会表现出良好的效果。方法筛选过程该系统文献复习是根据系统综述和荟萃分析首选报告项目(PreferredReportingItemsforSystematicReviewandMeta-Analysis，PRISMA)指南进行的。该系统综述在PROSPERO（CRD42021260416）上进行了注册，并搜索了Pubmed、Cochrane、Embase和CINAHL数据库，也使用了Rayyan智能系统综述软件[9]。从已发表的有关RCI系统综述中确定检索词[10-12]，并汇编了以下相关项目：(young[年轻]ORchild[儿童]ORpediatric[儿童]ORpaediatric[儿童]ORimmature[骨骼未成熟]ORadolescent[青少年]ORopenphysis[骺板开放]ORopenphyses[骺板开放])和((Rotatorcuff[肩袖损伤]和(tear[撕裂]ORinjury[损伤]ORinjuries[损伤]ORstrain[扭伤]))和(treatment[治疗]ORsurgery[外科]ORdebridement[病灶清除]ORrepair[修复]ORoutcome[结果]ORnaturalhistory[自然史]ORobservation[观察]ORinjection[注射]ORphysiotherapy[物理治疗]ORphysicaltherapy[物理治疗]ORcorticosteroid[皮质类固醇] ORconservativetreatment[保守治疗]ORsurgicalindication[手术指征] ORplateletrichplasma(PRP)[血小板富集血浆]ORmesenchymalstemcells(MSC)[间充质干细胞]).纳入和排除标准从该研究启动到2020年12月，对所有数据库进行了搜索。我们综述的纳入标准是其研究报告的是年龄小于18岁（注：非单一病例报告，取平均年龄）、影像确诊为RCI患者和治疗结果。所含病例的平均年龄超过18岁、没有影像资料用于确诊和/或所报告的患者没有症状，这些研究不包含在本研究范围。三名研究人员（K.J.O.、K.L.H.和B.A.W.）评估了所有搜索到研究的摘要。最初评估无法剔除的那些摘要，则阅读期刊全文。两名研究人员（K.J.O.和K.L.H.）根据适用标准对全文文章进行了审查。数据收集对纳入的研究进行了分析，以了解与三个不同关注焦点有关的细节：患者及损伤特征、治疗方式和结果。纳入的文章符合Wright等[13]提出的基于证据分类的指南中的一项。从纳入的研究中提取患者的基本信息，如年龄、性别、损伤机制、损伤部位和损伤类型质量评估和数据分析两位作者（K.J.O.和K.L.H.）使用非随机研究方法指数（MethodologicalIndexforNonrandomizedStudies，MINORS）标准完成了对纳入研究的质量评估，MINORS是一种经过验证的工具，旨在评估非随机外科研究的方法质量[14]。采用描述性统计对患者基本信息、损伤特征、治疗和结果数据进行总结。由于研究文献中变量报告的不一致性，无法进行高级分析。结 果研究选择我们通过查询确定了1601个单独的标题和摘要，其中1345项研究可在删除重复项后用于筛选。经过摘要和全文审查，确定了1994年至2020年发表的28项研究[15，16]，并将其纳入最终分析。在纳入的28项研究中，18项（64.3%）研究，包括170名（91.9%）患者，是在过去十年中发表的。遵循PRISMA指南的搜索策略如图1所示。证据的质量和水平26项研究[2–5，7，8，15–34]被归类为IV级证据，另外两项[35，36]被归类为III级证据。审阅者K.J.O.和K.L.H.使用MINORS标准[14]评估了研究的质量，总体平均得分为10.2。非对照研究（n=26）的平均MINORS得分为9.6（范围7-14），而比较研究（n=2）的平均MINORS得分则为17.5（范围16-19）。病例基本信息这些研究评估了185名患者，包括186肩、215个RCI。男性患者人数为141人，而女性患者人数为44人。在所有研究中，患者年龄范围为8-18岁[35]，总体平均年龄为15.3岁。随访时间为1[15]至74[2]个月，总体平均30.4个月。只有一项研究报告了患者的种族或民族，患者是白人[4]。在报告手臂优势的18篇论文中，81%的损伤发生在优势手臂上。10项研究[3,5,17,22-24,26,28,30,33]根据患者的骨骺状况描述了其特征，其中16名患者在受伤时骺板是开放的，1名患者骺板已闭合。其余的研究没有具体说明骨骺状况。患者基本信息汇总见表1。损伤机制、撕裂类型、相关损伤和治疗大多数（58%）损伤发生在参加有上举动作的运动时，最常见的是棒球和足球（译者注：美式足球）。最常受到损伤的肩袖肌腱是冈上肌，这些研究记录损伤数量至少达104个。至少有36处冈下肌损伤和44处肩胛下肌损伤。一项研究（n=31）未能包括每个肩袖肌腱受伤的次数，但将冈上肌和冈下肌列为受影响的肌腱[35，36]。最常见的撕裂类型是部分撕裂，131个肌腱出现这种损伤模式，其次是至少有46个完全撕裂，38个撕脱（编译着注：肌腱止点处的撕脱）和1个撞击。有8项研究中的76名患者出现的最常见的合并病理是盂唇撕裂，其它合并损伤包括肱二头肌肌腱脱位和断裂以及上方盂唇从前到后的撕裂。然而，大多数病例没有其它合并损伤。这些损伤最常见的治疗方式是外科手术，112名患者接受关节镜修复，29名患者接受开放修复。共有45名患者接受了物理治疗或支具治疗的非手术治疗[5]。在45名非手术治疗的患者中，41名（91%）是部分撕裂损伤，2名是撕脱伤，1名是完全撕裂伤，1名是撞击性损伤[5，7，15，17，19，22，26，35]。损伤和治疗特征总结见表2。治疗结果和并发症在纳入的研究中确定的185名患者中，141名（76%）接受了手术治疗，45名（24%）接受了非手术治疗。只有三项研究报告了并发症，这些并发症都发生在手术患者。并发症包括一名患者关节活动范围（ROM）轻度下降，一名患者持续疼痛，一名患者肩袖再次撕裂[3，7，25]。在24项报告重返赛场的研究中，非手术治疗患者的加权平均时间为10.7个月，手术治疗患者为7个月。患者报告的结果在已确定的文献中，患者报告的结果（PRO）指标（PROMs）鲜有报道，只有8项研究包括这些指标，只有5项研究报告了治疗前和治疗后的评分。最常使用的PROs是美国肩肘外科医生（ASES）评分，这在其中两项研究中有所报道。术后平均值为93.5，范围为60-100[2,21]。另一项研究报告了臂、肩和手的快速功能障碍（QuickDisabilityoftheArm,Shoulder,andHand，QuickDASH）和单次评估数字计值（SANE）评分，这些评分在手术治疗和非手术治疗的患者之间没有显著差异，平均分数分别为7.7和82.8[30]。在一项研究中采用的加州大学洛杉矶分校（UCLA）平均肩部得分从术前平均值改善到35[23]。最后，一项研究记录了开放清理和修复术后牛津肩部评分（OxfordShoulderScore）为50/60[8]。PROMs总结见表3。讨论现在人们知道，曾经被认为是仅限于成年患者的一种损伤（RCI），可能发生在儿童患者身上，甚至发生在骨骼成熟之前。然而，我们在临床上，对儿童RCI及其如何与成人损伤进行比较，理解仍然有限，因此促使我们对文献进行系统综述。在搜集到的一系列各种各样的研究中，我们的发现表明，在年龄跨度较大的患者队列中（有的患者年龄甚至小到8岁），儿童患者发生RCI的报告越来越多。累及冈上肌腱的部分撕裂是最常见的损伤。RCI的治疗结果优良，并发症发生率低，尤其是在早期开始治疗的情况下。即使在合并肱二头肌或盂唇病理的情况下[18，20，21，26] ，这些结果也是一致的。此外，这项研究表明，在儿童人群中，手术和非手术治疗都可以有效治疗这些损伤。还需要进一步的工作来确定诊治儿童患者RCI的理想方法。与成人RCI相关联的年龄相关性退变相反，近几十年来，参与运动以及专业化的增加，特别是参与存在上举动作和身体接触的运动，被认为与年轻人和儿童肩部损伤发生率的增加有关[2，37-39]。尤其是投掷运动中的过度使用和不稳定，是原本属于健康的肩部发生损伤的诱因[3]。表4回顾了儿童和成人RCI的特征。RCI，在主诉肩部疼痛的儿童中有时没有作为诊断考虑，实际上发生率更高。我们的研究结果表明，在过去十年中，这一主题的报道增加很多，在已确定的研究中就有18项（64.3%），包括这个时间段报道的170名（91.9%）患者。这表明RCI的发生率越来越高，和/或对发生在这些患者中的这种损伤类型的认识越来越多。然而，关于损伤特征、治疗和结果的文献基础仍然很缺乏。Alley等[8]解释说，这可能导致骨科医生在接诊时对这种损伤类型不予考虑，导致诊断延误和损伤的复杂性增加，疼痛和功能障碍的风险增加。这一点尤其令人担忧，Zbojniewicz等 [26]报告称，在接受肩部MRI检查的患者中，多达12%的患者有RCI的证据。因此可以推断，患有这些类型损伤的儿童患者数量实际上更高，因为许多患者在初次就诊后没有进行更高级别的影像检查。绝大多数儿童肩袖研究都是证据水平较低（IV级）的病例报告和病例系列。这进一步突显了缺乏关于这一主题的证据，并验证了这一系统文献复习的目的。我们还发现，在绝大多数这些研究中，缺乏PROs和对结果的评分。在26项纳入的研究中，只有4项研究纳入了结果评分，最常用的是ASES评分，两项研究将其作为客观的结果衡量标准[2，29]。其它的结果评分包括西安大略肩袖指数（WesternOntarioRotatorCuffIndex）、加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩部评分、QuickDASH、SANE和牛津肩部评分[2，8，29，35]。结果评分报告的这种差异表明，需要更一致的PRO报告，以提高证据质量和我们对儿童RCI诊治过程中所实施的治疗的理解。该损伤最常累及冈上肌和肩胛下肌，这提示了该患者群体中损伤发生的两个主要机制。Weiss等[7]解释说，过度使用损伤主要累及冈上肌，因为上举活动中的反复外展和外旋会导致撞击，尤其是撞击冈上肌。其它研究也强调了这样一种观点，即肩部不稳定，作为许多已确定患者的伴随损伤，可能会引发撞击[3]。撞击继而会导致关节面磨损，最终导致肩袖撕裂。另一方面，Sikka等[34]解释说，肩胛下肌损伤的本质更有可能与创伤有关，创伤时的强力外旋会导致其在附丽点处撕裂，甚至可能导致撕脱骨折。有关这两种类型RCI的治疗，我们在治疗方面看到了类似的区别。我们的研究结果表明，冈上肌全层损伤的患者更有可能进行关节镜修复，而肩胛下肌全层损伤的患者更有可能需要开放修复。这可能是由于许多肩胛下肌损伤伴有肱骨小结节撕脱骨折，通常需要开放修复。Agarwalla等[16]解释说，传统上肩胛下肌的开放性修复是首选，因为通过关节镜治疗在视野和器械操作方面均存在困难，但早期发现撕裂可能更有利于采用关节镜治疗，因为这时肌腱回缩最小。非手术治疗主要只针对未涉及全层的撕裂，手术治疗的决定在很大程度上受到肩部合并损伤的影响。有意思的是，这些部分撕裂的手术治疗率（66%）与成年人群不同，在成年人群中，非手术治疗是首选和最常用的治疗方式[38，39]。在儿童人群中，众所周知，RCI的诊断常常会延误，或者完全漏诊[8，26]。因此，我们假设该人群中RCI诊断的阈值要高得多，导致包含了更严重的损伤和那些更有可能已经经历了不成功的非手术治疗的损伤。此外，Eisner等[35]发现，当涉及其它病理（如盂唇撕裂）改变存在时，与单纯RCI相比，患者保守治疗不成功并需要手术的可能性高出1.8倍。本综述中的大量患者伴有盂唇的病理改变（n=76），这可能影响了手术治疗率的增高。当前文献中反复出现的一个主题是，儿科医生和其他（她）初级保健临床医生经常忽视和误诊在儿童患者中发生的这些罕见损伤。Dilisio等 [40]指出，由于儿童肩部的独特解剖结构，许多此类损伤未在医生做诊断的考虑之列。作者解释说，与成年人相比，年龄较小的患者冈上肌腱更强壮，在损伤前能够承受更多的应力。这通常会导致误诊，因为骨折或肩部不稳定或撞击更为常见。同样，关于肩胛下肌撕裂，Lamont等[23]发现，创伤性损伤更常见的是导致生长中的骨骼或骺板骨折，从而做出骺板损伤甚至劳损的误诊。我们的研究结果表明，五项研究的发现是类似的，即使是采用更高级别的影像检查，也存在未及时做出诊断或误诊的问题[2，3，19，23，36]。Edmonds等的研究 [36]可以解释这一发现，其研究发现对于发生在青少年患者中的部分肩袖撕裂， MRI的敏感性仅为44%[8]。Edmonds等 [36]解释说，这可能是由于青少年和成年患者在解剖学上的差异，其中成年患者冈上肌远端附丽处存在裸露区域，但年轻患者不应存在这样的区域。这种微妙之处可能会被忽略，并导致诊断延误。必须承认这项研究的多方面的局限性。所有已确定的研究都是较低水平的证据，只有两项研究是比较性的III级证据，其余为IV级证据。在患者、损伤以及所采用的非手术和手术治疗的具体情况方面存在相当大的差异。特别是，关于这些损伤的时间长短的讨论几乎没有一致性，损伤时间长短是指导成年人群治疗的一个重要因素。这些报告差异是任何系统复习本身就有的限制。此外，儿童人群中PROs的纳入缺乏一致性，也缺乏经过验证的肩部治疗结果评估方法，这些限制了就患者最终功能和治疗结果得出结论。最后，只有10项研究明确了骺板状态，189名患者中只有17人在这方面得到了说明。无论如何，鉴于该主题的文献缺乏，我们相信本研究所总结的信息提高了我们对儿童人群RCI的理解，并为指导未来该主题的研究奠定了基础。有关儿童患者RCI的文献存在很多差异，在过去十年中，关于这一主题的报道明显增加。临床医生在对肩部疼痛的儿童患者，尤其是骨骼未成熟的患者，必须提醒自己考虑这一诊断。总的来说，这种损伤的手术和非手术治疗策略似乎都能产生良好的结果，并发症发生率较低。然而，治疗在很大程度上是参照成人RCI的方案来做的，几乎没有相关工作用于评估是否存在同样的手术治疗指征。未来的工作将得益于对有关PROs、重返运动和并发症的更一致的报告。参考文献（请见英文原文）【相关知识点和编译者点评】1.  组成肩袖的肌肉有哪些？请参见图1。2.  肩袖的结构是怎样的？请见图2。3.     冈上肌在MRI影像上表现是什么样的？见图3。4.     冈下肌在MRI影像上表现是什么样的？见图4。5.     肩胛下肌在MRI影像上表现是什么样的？见图5。6.  肩袖损伤的病理如何分级？见图6。7.肩袖全层撕裂的MRI表现如何？见图7。8.     肩袖部分撕裂的MRI表现如何？见图8。9.     以往的经验告诉我们，肩关节周围骨折，一般来说，MRI不属于必需的检查项目，所以，按照传统的工作流程，很难作出所面对的案例是否伴随肩袖的部分损伤这样的判断。对于部分撕裂的病例，由于症状较轻，临床体检发现征象可能不是很典型，因此不会进一步要求MRI检查。采用保守治疗后症状缓解，也无从查考是不是曾经真的存在肩袖的部分损伤。如何恰当把握诊断指征和时机，对临床医生是一个不小的挑战。10.  虽然定义18岁以下为儿童，但文献报道的RCI患者年龄分布主要还是15岁以上的青少年儿童，其中包含骨骼成熟度情况（骺板状态）的研究比较少，应该包含骨龄或者Risser征、Tanner分期等相关成熟度指标会更好一点，这些应是未来相关研究注意采集的信息。11.  RCI损伤的机制，成人和儿童还是存在差异的。成人肩袖损伤，更多的是退行性改变所致，包括肩峰撞击等原因，所以病例数量相对较多。儿童肩袖损伤患者主要是那些参与运动、特别是专业运动的选手，例如参与存在上举动作和身体接触的运动（棒球、橄榄球等），而这些运动项目在我国尚不普及（随着全民健身运动的开展，病例会逐渐增加），但是针对参与特殊类型运动项目的人群，应该更加重视肩袖损伤的预防和诊治。如在临床工作中遇到肩关节损伤的病例，应重视骨科临床基本功——查体，包括疼痛弧（外展60-120°）、Neer征、Hawkins征、Jobe试验等，而不是仅仅依赖影像等辅助检查手段。有怀疑肩袖损伤，可以考虑MRI检查排除相关损伤，避免漏诊。儿童骨科医生，应当与时俱进，不断提升认识水平和技术能力，以解决临床上不断出现的新问题。既要避免让传统常见的伤病掩盖了肩袖损伤的诊断，也要避免因担心漏诊而放宽肩袖损伤诊断和治疗的指征。

发现马蹄内翻足该怎么办？ ——如何判断马蹄内翻足畸形是否需要临床干预？ 马蹄内翻足(Congenital Clubfoot)是一个外观性的畸形，也是对外观表现的描述性诊断术语，其实，“马蹄内翻足”这个词儿并不属于病因学诊断。 很多家长看到新出生的宝宝脚是歪歪的，就通过看图识字，认为自己的孩子得了马蹄内翻足畸形，甚至为孩子的未来能否正常行走焦虑。 很多同行，在第一眼看到外观时，也不得不做出“马蹄内翻足”的判断。然而，临床医生更多关注的是，这是需要临床干预或治疗的问题吗？ 图1是家长提供的出生3天宝宝足踝活动的视频其中的一个截图，左侧的外观形态符合马蹄内翻足的基本特征。然而，这是不是需要治疗的问题呢？ 图1 图2是该视频中的另一个截图，左侧的足踝形态基本正常。 图2 这是怎么回事儿？ 这里需要区分如下几个方面：1，宝宝能否通过自主活动获得完全正常的足踝外观形态？2，专科医生能否通过手法获得完全正常的足踝外观形态？ 让我们阅览一下这个案例视频的更多内容（视频1），我们注意到，图2实际上是第10秒的截图，宝宝通过自己主动活动获得几乎完全正常的足踝外观形态。 视频1 宝宝能够通过自主活动获得完全正常的足踝外观形态，我们称为姿势性的马蹄内翻足，即不存在结构性畸形，不需要临床干预。大家知道，骨科医生的主要工作是帮助患者获得正常的结构以及在合适结构基础上的良好功能。无论什么原因导致的马蹄内翻足畸形，只要存在结构性畸形，骨科医生才能参与。当然，我们也不能排除骨科医生在功能重建方面的作用，但这个作用应该不是主要体现在新生儿阶段。 建议1：宝宝能够通过自主活动获得完全正常足踝外观形态，不需要临床干预。 如果捕捉不到“完全自行纠正”的场景，一是考虑观察时间不够，例如视频1中10秒之前的场景，建议选择适当延长观察时间，或者隔一段时间（例如，几个小时甚至几天）再做评估；二是，排除宝宝对抗动作的作用，如果医生（建议经过培训的人员）用轻柔手法不能完全纠正，倾向于考虑马蹄内翻足，轻度还是重度，依据临床评估来判断。 建议2：宝宝不能通过自主活动获得完全正常足踝外观形态，临床医生不能用轻柔手法获得完全正常足踝外观形态，建议转诊骨科医生（经过马蹄内翻足潘塞缇[Ponseti]治疗方法培训的医生）。 如果捕捉不到“完全自行纠正”的场景，一是考虑观察时间不够，例如视频1中10秒之前的场景；二是，如果医生可以用轻柔手法完全纠正（即没有结构性畸形），但宝宝始终不能自主完全纠正，还要考虑是否存在神经肌肉问题，例如脊髓、神经或/和肌肉的发育异常对下肢活动功能的影响，也包括肌力不足或者肌肉激活不足等情况，可以考虑观察一段时间，可能需要转诊到儿神经内科或者神经外科医生。 建议3：宝宝不能通过自主活动获得完全正常足踝外观形态，但没有结构性异常，需要临床干预，多考虑转诊儿神经内科或神经外科。

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你是否会有手腕疼痛、弹响、抓握无力等的困扰？这些不适常常影响到日常生活，甚至影响到情绪。这可能就是您的腕部三角纤维软骨复合体损伤（即TFCC损伤）。请点击下列链接阅读文章：TFCC损伤的康复治疗（https://mp.weixin.qq.com/s/t4W2o6FgdPVoJ_gnYEeT6w）

与时间赛跑，上海市养志康复医院骨与关节康复中心帮助一位八旬老年衰弱股骨颈骨折患者实现术后2小时就可以下地站立、术后一月上下楼。大家知道，这样一位八十多岁高龄的患者，遭遇股骨颈骨折，只要长时间卧床，基本就不能恢复走路功能了。想要走路，就必须通过手术治疗让患者尽快恢复行走能力。然而，面临的问题是，这样的患者还能不能手术？术后还能不能行走？多久能够恢复行走、上下楼等日常活动？请点击下面链接了解详细内容：髋关节置换术后快速康复（https://mp.weixin.qq.com/s/0zl_qjSf8BvS2sOLYZNO7Q）

6岁孩子感冒，脖子疼歪了，诊断为寰枢椎半脱位和颈椎间盘钙化，请小儿科、呼吸科、骨科、小儿骨科、神经外科医生关注2023年10月1日，在好大夫APP上，有位患儿家属，因为6岁的孩子颈1-2半脱位和颈3-4椎间盘钙化，经由上海复旦大学附属儿科医院王达辉教授推荐来找我咨询。图1.在这里我向王达辉教授表示感谢，感谢王教授对我的信任。患者家属给我提供的病例信息如下：患儿男性，6岁，身高：118cm，体重18kg。主诉：颈部疼痛约7天(2023-10-01填写)发病情况及诊治经历：患者约7天前晨起后诉颈部疼痛，就诊于南通市通州区人民医院磁共振检查两侧大脑半球、小脑及脑干大小形态正常，在T1WI、T2WI、FLAIR及DWI(b=1000)上信号均未见明显异常，颅内及桥小脑角未见明显占位性病变。脑室系统未见明显扩张或推移，脑沟脑裂清晰，未见明显增宽，中线结构居中无移位。附见全组副鼻窦粘膜增厚、伴窦腔长T1长T2异常信号。颈椎轻度侧弯，颈椎生理弧度轻度反曲，椎体边缘未见明显骨质增生，左侧环枢关节间隙较右侧稍增宽。T2WI示：颈3-4椎间盘信号减低，颈椎3-4椎间盘向左侧突出，左侧椎间孔受压，硬膜囊前缘未见明显受压，脊髓形态信号未见明显异常。周围软组织未见明显异常信号，次日就诊于复旦大学附属儿科医院放射C3-4椎间盘钙化伴椎间盘后突，局部硬膜囊和左侧椎间孔受压，期间口服布洛芬止痛，今日疼痛较前有所缓解。2023年6月份有寰枢椎半脱位病史（2023-10-01填写）。曾就诊医院：复旦大学附属儿童医院，南通市通州区人民医院我把该患儿家属提供的文字信息、影像检查结果报告单，以及有限的影像资料看过后，觉得这个孩子，就是因为感冒引起的头颈歪斜，到医院去看病，做检查，影像学检查后报告颈3-4椎间盘钙化和颈1-2半脱位，开始了求医过程。以下是我与患者家属的对话记录。图2.20231001我与患者家属对话记录1图3.20231001我与患者家属对话记录2图4.20231001我与患者家属对话记录3图5.20231001-04我与患者家属对话记录4图6.20231008我与患者家属对话记录5图7.20231008我与患者家属对话记录6很遗憾的是，患儿家属没有给我再进一步提供他们看病的详细过程以及给他们建议颈1-2有可能需要做手术这个选项的医院或者医生信息。在开始找我咨询的时候，患儿家属说有200多张图像资料，但我真想要所有片子资料，认真写科普文的时候，患儿家属却说很多都没有片子，只有检查报告。我就在该患儿家属向我咨询的页面寻找所有资料，正好也看到了该患儿家属曾向国内其他医生咨询的历程。2019年9月7日，加班门诊，咨询上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,呼吸内科,主任医师,教授,儿内科主任,呼吸内科主任鲍一笑，病情描述：患儿反复感冒，得过两次肺炎，4月份感冒确诊过咳嗽变异型哮喘，过敏性体质！2021年7月18日，图文咨询南通大学附属医院小儿内科陆建红主任医师，当时患儿近4岁，身高105cm，体重严重偏轻，只有30斤，饭量好就是不长肉。2023年6月6日，患儿因颈痛，颈椎半脱位入住复旦大学儿科医院，入院后予以颌枕带牵引对症治疗后症状较前好转，于2023年6月10日出院，回家后继续自行牵引治疗。入院时主要症状及体征：1.患儿男，5岁11月。2.因“颈部旋转活动受限2周余”入院。3.查体：颈部旋转活动受限，旋转时伴疼痛，局部未及包块，头颈向右侧偏斜，无明显抽动，行走未见明显异常，四肢肌力肌张力正常。4.辅助检查：2023.06.06X线报告：两肺纹理略显著。2023.06.05X线报告：C4椎体透亮线影，目前未见明显C1-2半脱位征象，建议CT进一步检查。2023.06.05CT报告:颈椎半脱位随访，齿状突稍左偏，颈椎侧弯伴曲度反弓，C3/4椎间盘钙化。入院后予以颌枕带牵引对症治疗，患儿症状较前好转，复查X线片结果可，予以出院后在家继续牵引对症治疗。2023年6月28日，以颈椎半脱位为诊断，扫码报到复旦大学附属儿科医院王达辉副教授。从该患儿家属向其他教授们咨询的历史，我个人整理如下：该患儿自小身体较弱，容易反复感冒，2019年9月7日之前得过两次肺炎，2019年4月感冒后确诊咳嗽变异型哮喘，过敏体质，营养不良，低体重。2023年5月21日出现颈部不能动，2023年5月28日到南通大学附属医院做颈椎磁共振检查。图8.20230528南通大学附属医院颈椎MRI检查报告单，提示增殖体肥厚，两侧颈部及颌下多发小淋巴结，多组副鼻窦炎症，C3/4椎间盘信号异常，请结合临床。在当地以为是淋巴结肿大疼(后来追问，实际上此次发病也是因为感冒)，输液治疗一个星期不好，后来去复旦大学附属儿科医院就诊。图9.20230605复旦大学附属儿科医院颈椎正位X线片图10.20230605复旦大学附属儿科医院颈椎过屈侧位X线片图11.20230605复旦大学附属儿科医院颈椎张口正位及侧位X线片检查报告单，提示C4椎体透亮线影，目前未见明显C1-2半脱位征象，建议CT进一步检查。图12.20230605复旦大学附属儿科医院颈椎三维CT扫描重建检查报告单，提示颈椎半脱位随访，齿状突稍左偏，颈椎侧弯伴曲度反弓，C3/4椎间盘钙化。住院5天牵引，回家牵引2个月，反而严重了(实际上不是严重了，而是患者家属阅读放射科检查报告单上，复查片子，测量的齿状突与寰椎两侧间距的数据比原来大了一些，就以为是加重了，实际上应该是不同设备不同医生的测量误差，而且对于儿童来说这种测量的数据意义不大)。图13.患儿头颈歪斜的外观照片(具体拍摄日期不详)图14.患儿出院后在家牵引的外观照片(具体拍摄日期不详)图15.患儿出院后佩戴头颈胸支具的外观照片(具体拍摄日期不详)，孩子的眼睛和长相很好看，很舍不得给孩子的眼睛打码，但为了保护患儿的隐私，不得不打码。图16.20230719复旦大学附属儿科医院复查颈椎张口正位X线片图17.20230719复旦大学附属儿科医院复查颈椎张口正侧位X线片检查报告单图18.20230816复旦大学附属儿科医院复查颈椎张口正位X线片图19.20230816复旦大学附属儿科医院颈椎复查张口正侧位X线片检查报告单2023年8月18日，患者家属图文咨询北京大学第三医院骨科王超教授，王超教授诊断“寰枢关节未见异常。上传的影像中，低头拍摄的颈椎侧位片是正常的，这张影像是诊断寰枢关节最有价值的，这张正常，寰枢关节就没事儿。开口位片毫无意义，用开口位片的间距左右差异诊断寰枢关节是否半脱位，很荒唐。那个间隙正常人都是不对称的。这个孩子的寰枢关节无需任何治疗。”2023年8月19日，视频问诊海军军医大学第二附属医院(上海长征医院)郭翔副教授。主诉：颈部疼痛活动受限3个月(2023-08-17填写)。现病史：2023年5月21日出现颈部不能动，以为是淋巴结肿大疼，挂水一个星期不好，后来去复旦儿科住院5天牵引，回家牵引2个月，反而严重了(2023-08-17填写)。咨询的问题：脖子是不是只能歪着了，保守治疗牵引还有没有用，还是只能手术了，手术风险大不大，手术后孩子脖子肯定会好吗？未看到医生给予的建议。2023年8月19日，图文咨询上海交通大学医学院附属新华医院小儿骨科主任，脊柱中心主任杨军林教授。病情描述和咨询的问题同海军军医大学第二附属医院(上海长征医院)郭翔副教授。未看到医生给予的建议。图20.20230821南通大学附属医院颈椎过伸过屈位X线片2023年8月22日，图文咨询首都医科大学宣武医院神经外科陈赞教授。病情描述和咨询的问题同海军军医大学第二附属医院(上海长征医院)郭翔副教授。未看到医生给予的建议。图21.20230926通州区人民医院复查颈椎张口正位X线片图22.20230926通州区人民医院复查颈椎侧位X线片图23.20230926通州区人民医院颈椎MRI，提示颈3-4椎间盘突出，并钙化。图24.20230926通州区人民医院颈椎MRI2，提示颈3-4椎间盘向左侧突出并钙化。图25.20230926通州区人民医院颅脑及颈椎MRI检查报告单图26.20230927复旦大学附属儿科医院颈椎三维CT放射诊断报告提示C3-4椎间盘钙化伴椎间盘后突，局部硬膜囊和左侧椎间孔受压，未见图像。2023年9月29日，患儿家属继续咨询复旦大学附属儿科医院王达辉教授，王教授建议患儿家长找我咨询。可能因为影像学检查CT及MRI明确诊断颈3-4椎间盘突出并钙化，而我曾在刀客居里推送过几篇与颈椎间盘突出钙化有关的科普文章，正好有幸被王达辉教授看到过，所以，建议患儿家属来找我咨询。最后建议：如果孩子因为感冒出现了头颈歪斜，可以去找骨科医生看病，如果做影像学检查，包括拍摄普通颈椎正侧位X线片、颈椎三维CT扫描重建或者平扫、颈椎MRI平扫。如果放射科报告有颈1-2半脱位(枢椎齿状突与寰椎两侧间距不对等)，或者颈椎间盘突出并钙化，只要没有神经症状，就无需特殊处理，对症治疗即可。所谓的对症治疗，就是止痛，退烧，治感冒。如果头颈歪斜严重，颈部疼痛严重，可以颈围短期制动或短期颌枕带牵引制动。感冒治愈，症状消失后，即可去除制动措施。最后说明：以上与患儿家属交流的内容以及图片资料均源于好大夫APP。好大夫APP是我个人认为最好的一款线上咨询APP,也是我相信且一直使用的唯一一个医疗专业线上咨询APP。因为不是面诊，所以，线上咨询提供的意见仅供参考，不能作为实际诊疗的措施，线上咨询不能替代线下面诊。

髋关节脱位复位治疗后需要随访到什么时候？（二） —股骨近端生长紊乱：我们知道什么？ https://mp.weixin.qq.com/s/mlCIRmCmIiIQ_yFoksNf8A 转载自英华健步行 经常遇到家长甚至同行询问或者讨论这样的问题：髋关节脱位复位治疗后需要随访到什么时候？在第（一）部分内容中，我们了解到：在髋关节发育不良的治疗中，股骨头骨骺的生长紊乱及其相关问题受到严重关注。治疗后的随访，也是为了及时发现问题，在合适的时机、采用适当的措施解决问题。骺板生长障碍的影像学改变在幼儿中很难发现，而很多案例在影像变化出现之前甚至之后一段时间并没有明显临床表现，也给及时发现和处理带来不确定性。这里将有关髋关节脱位复位后骺板生长障碍的另一篇英文文献翻译成中文供大家参考，希望共同学习、了解股骨近端生长紊乱的更多相关知识。 请点击题目的链接，了解更详细内容

家长和医生眼中的髋关节超声报告有何不同？门诊和网络问诊时经常遇到家长拿着一份髋关节超声检查报告，询问宝宝的髋关节是否需要治疗。甚至有家长直接询问需要什么方式的治疗，因为报告提示是异常髋关节，即人们通常所说的“髋关节发育不良”或“DDH”。问题来啦：是不是报告的数据异常就说明髋关节是异常的？回答当然不是简单的“是”或者“不是”。目前得到全世界广泛接受的髋关节超声检查方法是Graf方法，采用该方法给出判断，既需要清晰的髋关节超声声像图，也需要“标准图像”，并需要年龄和测量数据等相关参数。（详细内容，请点击上面标题的链接进入阅读）

髋关节脱位复位治疗后需要随访什么时候？ 来源“英华健步行” Acetabular Development in Developmental Dysplasia ofthe Hip Complicated by Lateral Growth Disturbance of the Capital FemoralEpiphysis 合并股骨头骨骺外侧生长紊乱的髋关节发育不良中的髋臼发育 引文信息： Kim HW, Morcuende JA, Dolan LA, Weinstein SL. Acetabular development indevelopmental dysplasia of the hip complicated by lateral growth disturbance ofthe capital femoral epiphysis.J Bone Joint Surg Am 2000Dec;82(12):1692-700. 【摘要】 背景：股骨头骨骺外侧生长紊乱是髋关节发育不良治疗合并骺板生长障碍的最常见类型。尽管有认为这种类型的骺板损伤会导致髋臼发育不良，但受到这种类型的生长紊乱影响的髋关节发育不良的自然病程仍不清楚。为了研究这个问题，我们对48例（58髋）髋关节发育不良治疗后发生外侧骺板生长障碍的患者进行了回顾性研究，对其髋臼发育进行评估。 方法：58髋中，闭合复位36髋，开放复位22髋。复位时，患者的平均年龄22个月（3～97个月），末次随访时，患者平均年龄21岁（10～55岁）。评定为Severin I（优）或II（良）的髋关节归为结果满意，而评定为Severin III（一般）或IV（差）的髋关节归为结果不满意。在所有髋关节的完整影像资料中寻找特定的股骨头改变。测量不同时间段髋关节完整性的各种影像学参数，包括股骨头骨骺向外侧的侧倾程度，并在四个时间节点（复位前、复位后2年、6-8年以及末次随访）对分类为满意的髋关节和分类为不满意的髋关节进行比较。 结果：股骨头骨骺外侧生长紊乱开始出现在平均10岁（4～14岁）的年龄段。骨骺、骺板或干骺端的早期改变没有哪个确切类型与后期出现骺板外翻倾斜有关。在近期的随访评估中，34个髋关节（59%）归为满意，24个髋关节归为不满意。不满意的髋关节表现出髋臼发育不良的年龄平均为7岁。随着时间的推移，骺板的倾斜度逐渐变得更为水平，甚至向外侧倾斜；然而，连续测量的倾斜度并不能明确预测Severin分级。 结论：股骨头骨骺的外侧生长紊乱不一定与髋臼发育不良有关，因为当发育不良确实发生，其在确认骺板生长障碍之前就出现了。监测复位后髋臼的发育很重要，而寻找骺板生长障碍的影像学改变并没有那么重要，骺板生长障碍在幼儿阶段很难发现。