北医三院体检中心科普号

类风湿性关节炎（RheumatoidArthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。 关节局部表现为关节腔滑膜炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直及功能障碍。多侵犯小关节，如手、足及腕关节等，常为对称性，呈慢性经过，可有暂时性缓解。类风湿性关节炎的关节局部的病理改变：类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。③类风湿性肉芽肿形成。 关节的变化为滑膜炎，滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成，常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物。后者由含有少量γ球蛋白的补体复合物组成，关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。滑膜炎的进一步变化是血管翳形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使没膜绒毛变粗大外，并有淋巴滤泡形成，浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎，滑膜细胞也随之增生。在这种增生滑膜细胞，或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结合的抗原来检测出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体原合物。 血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延，被覆于关节软骨面上，一方面阻断软骨和滑液的接触，影响其营养。另外也由于血管翳中释放某些水解酶对关节软骨，软骨下骨，韧带和肌腱中的胶原基质的侵蚀作用，使关节腔破坏，上下关节面融合，发生纤维化性强硬、错位，甚至骨化、关节融合，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的稀疏。

所有的运动康复功能练习，都需要在明确诊断的前提之下才能进行。因为我们俗称的“崴脚”可能是拉伤了踝关节的某条韧带，或者撕裂或者严重到断裂。也可能是造成了创伤性滑膜炎。也可能是造成了局灶性的软骨损伤。也可能是内外或后踝的骨折或者骨裂------也可能是同时有几种损伤复合------不能确定是何种损伤，就不能确定什么样的功能练习适合。假设“崴脚”的时候有软骨损伤，那么常规的提踵练习，虽然能够非常有效的增长小腿三头肌的力量，提高踝关节稳定性。但是提踵需要踝关节负担全部体重，可能同时会刺激到已经损伤的软骨，让疼痛和炎症不能很好的消退。那么，已经“崴脚”甚至是经常“崴脚”，该如何康复避免反复发生呢？提高踝关节周围的肌肉力量，增强踝关节稳定性，强化本体感觉，下肢乃至整体身体的协调能力，等等等等，需要综合的练习和强化。我们先从最基础，最安全，刺激最小的练习开始。不必负重的踝关节周围肌肉力量练习：抗阻“勾脚”：坐床上，腿伸直，皮筋一端固定于床头等处，另一端套在脚尖上，抗橡皮筋阻力完成“勾脚”动作。抗阻“绷脚”：坐床上，腿伸直，皮筋一端握手中固定，另一端套在脚尖上，抗橡皮筋阻力完成“绷脚”动作，即脚尖用力向下踩。抗阻内翻：坐床上，腿伸出，膝关节下垫枕头，使腿保持稍屈曲的姿势。将皮筋打结成一圆环套在脚尖处。抗橡皮筋阻力，右脚向左侧，左脚向右侧用力。（注意只用小腿发力让脚有动作，而不要让腿来发力引起髋和大腿的动作）抗阻外翻：坐床上，腿伸出，膝关节下垫枕头，使腿保持稍屈曲的姿势。将皮筋打结成一圆环套在脚尖处。抗橡皮筋阻力用力分开脚尖。（注意只用小腿发力让脚有动作，而不要让腿来发力引起髋和大腿的动作） 根据情况，可以选择不同的练习方式。例如：静力性练习，在无痛角度进行，以避免过多刺激造成肿胀及疼痛。对抗皮筋阻力，肌肉绷紧后，保持不放松直至力竭为1次。5-10次/组，组间休息30-60秒，2-4组连续练习。或者：动力性练习，对抗皮筋阻力完成动作，并在最用力处保持2秒顶峰收缩为1次，20-30次/组，组间休息30-60秒，2-4组连续练习。动作的幅度问题：如果存在关节活动度受限，角度不够，可以调整皮筋的力度，不要太紧阻力太大，只是提供一个轻小的阻力的方向，更多的强调动作的幅度，来提高肌力的同时改善关节活动度。如果是韧带损伤的话，不要动作幅度很大，以免过度的牵拉韧带，引发疼痛和造成新的损伤。要在肌肉用力绷紧，同时没有引发疼痛的角度保持适当时间，即为完成一次动作。 如果肌力练习之后，关节感到明显疼痛，可冰敷10分钟。但注意，只冰敷关节局部。

静蹲是下肢肌力练习的经典动作，尤其是对于股四头肌的练习作用更是毋庸置疑。 静蹲的姿势是这样的： 上身正直抬头挺胸，保持身体直立，两脚分开和自己肩宽一样的距离，脚尖正向前，不要“外八字”或者“内八字”。背靠墙壁站好，脚跟大约离开墙壁一脚长的距离。体重平均分配在两条腿上，缓慢地下蹲，到大腿小腿呈90°角为止。保持这个角度，然后逐渐把脚向前移动，这时候低头看一下，膝盖和脚尖正好在一条直线上，换句话说，就是从上往下看，膝盖正好挡住脚尖。现在的姿势就是标准的“靠墙静蹲”的姿势了。 这时股四头肌，就是大腿前面的肌肉，尤其是接近膝关节的部位，会感到非常吃力，再多坚持一会儿的话就会感到肌肉充血灼热的感觉，然后就是酸疼发胀，再然后就是累得发抖，再然后就是累得坚持不住只好站起来了。达到这样的状态，就完成了一次静蹲练习。 之所以练习的时候要背靠墙壁，是希望能更好地刺激到股四头肌，因为背部有墙壁支撑，大腿后侧的腘绳肌群和髋关节周围的肌肉可以尽量少发力帮助保持身体姿势，只要大腿前面的股四头肌发力将身体向上向后靠紧墙壁就可以了。 这样可以专门练习股四头肌，避免复杂动作参与的肌肉太多，不能突出练习的重点。 当然，这样的靠墙静蹲练习也有不全面的地方。首先，它是静力性练习，就是通过保持姿势不必运动关节达到练习目的的。虽然对于肌肉绝对力量和耐力的增强非常有效，但是对于不同角度下关节的控制能力的增强就会差一些。而且静蹲只是强化大腿前群的股四头肌，对于外展内收和大腿后群肌肉的练习不是重点。所以这只是下肢肌力练习的一部分，不能单纯依靠某一个练习就能全面提高整个下肢的肌力水平。 以上描述的是标准的“靠墙静蹲”动作。还可以根据不同需要把这个动作细化成多种练习方法。 比如对于髌骨软化，或者髌骨软骨某一个位置有软骨的损伤，就会下蹲到一个特定角度（挤压到有损伤的部位）的时候感觉疼痛难忍，或者蹲得越低就疼得越厉害。这时候就可以不必一定蹲到90°。靠墙站好之后，从伸直腿逐渐下蹲，到达感觉疼痛的位置之后，再稍稍高一点，也就是找到一个刚好不疼的角度。这时还是要调整好脚的位置，同样应该膝盖和脚尖正好在一条直线上，才能保证股四头肌主要受力。这样就能既不刺激软骨的损伤部位，不加重症状，又能练习力量了。等肌力增强之后，症状自然也就相应减轻了。 如果只是一条腿有伤病后的肌肉萎缩问题，或者是一条腿萎缩得更严重一些，可以采用“单腿静蹲”练习。就是调整好静蹲姿势之后，把身体重心完全移动到力量更差的腿上，再抬起健康一侧腿，就可以专门加强患腿大腿前侧肌群的肌力，可以更好地纠正健侧患侧腿之间力量的差异，避免肌力不平衡可能造成的新的损伤。当然，这要在练习过一段时间有了基础之后再尝试，不然力量太差，单腿根本不能负担体重，就没办法完成了。 还有一种情况，就是柔韧性稍差的人，在屈膝90°静蹲的时候，会觉得跟腱的牵拉太强，就是小腿肚子后面扯着难受。这时候可以找一条3-5厘米厚的小木条，在练习静蹲的时候垫在脚后跟下面，踝关节提高一点，就可以缓解这种不适的感觉。 练习过一段时间，力量提高之后，可以练习不靠墙的静蹲。这样在增强股四头肌的力量，的同时还可以练习到大腿后群和腰臀部的肌肉。增强整个下肢的肌力和稳定性，以及骨盆和腰部的稳定性，及在运动中与下肢的协调关系。如果希望增强膝关节在运动中的控制能力，可以在0-100°范围做蹲起。除非有专业人员指导认为你应该做，否则不建议做深蹲（就是蹲到底再站起来），因为会对关节软骨有很大压力和摩擦。 如果进一步增加难度，可以在墙和背部之间靠一个健身球，也就是靠在健身球上做“靠球静蹲”，这样就可以增加难度。因为健身球是有弹性的，你要控制力量的大小，平衡球的弹性给你的反作用力。而且球还会滚动，就更要求控制用力的方向和左右腿之间力量的分配，不能让球滚下来。（图片来自于网络） 想进一步增加难度的话，就需要借助例如平衡垫之类的简单器材了。所谓平衡垫是一个充气或者软泡沫的软垫，因为是软的而且有弹性，所以人站在上面会不能预测的向某个方向倾斜而让身体晃动。站在这样的垫子上再做静蹲，难度就可想而知了。A：静蹲的标准姿势。角度比较小（就是蹲得比较高）。B：角度比较大的静蹲（就是蹲得比较低）。可以看出来，无论蹲得高低都是保持膝关节和脚尖在一条垂线上。C：单腿静蹲。支撑身体的是需要强化肌力的腿。D：平衡板上的静蹲。 还有更难的，需要更专业的设备。不知道中文名字翻译成什么好，在有些健身房里可以看到，大概叫做震颤板吧。是一个电动设备，象一级台阶也可能更象踏板操用的踏板，下面有类似弹簧的装置，开动之后它会以不同的速率和幅度不停的抖动！站在上面静蹲的话就必须整个下肢甚至包括腰腹肌都收缩起来，才能控制自己保持姿势和平衡不会掉下来。 当然静蹲还可以继续演化或者和其它运动或者器械结合，进一步增加难度和强度。但是因为必须有一定的训练基础，而且每个人需要的练习方式不同，这里就不继续介绍了。现在具体说说静蹲练习的一些方法和技巧。（1）控制高度：找到适合自己练习的下蹲角度之后，可以在脚尖处的地面上画条线做个标记。这样下一次练习的时候就能知道蹲到什么样的角度了。如果每次角度不同，一次高一次低的，就没办法掌握练习的量了。这样练习一段时间，力量提高可以轻松完成五次之后，就把脚向前移动半步，蹲得更低一点，练习的强度就又增加了。（2）根据需要控制时间：如果希望提高耐力，可以蹲得高一点，屈膝角度小一点，每次蹲到力竭为止。所谓力竭，就是实在没有力气了，蹲不住了。这样练习3-5次每天，每次之间的间隔是1-2分钟。 如果是希望提高绝对力量，增大肌肉的体积。就可以蹲低一些，在90°附近，这样就会很快达到疲劳力竭。找到一个大约只能坚持1-2分钟就力竭的角度，1-2分钟为一次，间隔15-30秒，5-10次连续练习。要注意的是，不要认为蹲得越低强度就也大，屈膝超过100°之后力距就会减小，股四头肌受力反而变小了。

腰围是腰椎间盘突出等症急性期必备的保护性支具。 选择有硬性支撑的腰围，才能起到支撑和限制腰部活动来保护患处的作用。 注意：急性短期应用非常必要和有效，长期依赖则会造成肌肉失用萎缩，可能加重腰椎不稳。腰 围佩戴时须注意，腰围下缘要固定到骶骨处，才能传导压力提供支撑，很好的限制腰椎活动。 本文系葛杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

“伤筋动骨一百天”应该是从小就听过的一句话，大概意思就是伤了骨头或者“筋”要修养三个月左右才能恢复。骨，就是骨头、骨骼，动骨就是动了骨头，骨折啊，手术的创伤啊，骨挫伤，骨缺损都是动了骨头。伤筋不是很好解释，因为俗语里的筋，没有解剖学上相应的组织，大概就是肌肉、肌腱、韧带之类的软组织。所以伤筋的范围就广多了，肌肉的拉伤、肌腱的撕裂、韧带的断裂等等很多类软组织损伤就都是伤筋了。 这“一百天”应该是前人无限的智慧和无数经验的总结。因为从现代的病理生理学上看，骨骼和软组织的修复大概就需要两三个月左右的时间。 骨折的修复大致上要历经四个阶段。首先是纤维骨痂期，出血和血肿转化的肉芽组织把骨骼断裂的地方填充和连接起来。之后是原始骨痂期，大概需要6-8周的时间，肉芽组织就进一步转化成了纤维性的骨痂，强度大了很多结实了很多，但是仍然是软的，这个时期要是固定的不牢固或者骨骼受到的应力太大就可能引起变形，或者骨骼愈合成角。再之后是成熟骨痂期，钙盐越来越多地沉着到纤维里，骨小梁逐渐形成。所谓骨小梁就象船的龙骨，混凝土里的钢筋，房子的房梁等等，骨小梁越多分布得越合理，骨头也就越结实。大概8-12周，骨折的地方就被成熟骨痂连接起来了，也就是骨头长在一起了。8-12周不就是一百天嘛，所以“动骨”一百天是很科学的。当然，之后骨骼还要按照它所承受的应力改建得更合理，这个过程就比较长了，小孩需一年，成人甚至需要2-4年。 骨头是本身可以愈合可以生长，所以骨折的地方如果愈合得好，是会和原来一样的。但是肌肉肌腱韧带就不同了，他们本身是不会愈合的，是需要增生出来的瘢痕把断裂或者撕裂的地方连接起来的，叫做瘢痕愈合。在3-4周里，肌腱断裂的地方会有大量的纤维细胞增殖出来，把断裂的地方连接起来，5-6周就能够通过瘢痕达到基本愈合。6-8周的时候，这些瘢痕组织发生改变，胶原纤维开始沿着受力的方向平行排列，这样就会变得更结实了。所以，“伤筋”大概也在一百天里愈合了。 用几张系列的图片（X光片）来展示，可以更形象的看出来。肱骨干骨折开始有些愈合的骨痂了已经有骨性的愈合，但是骨髓腔还没有开通，骨皮质也还没有长好愈合了，但是强度还不够，骨的塑型和改建还没有完成呢 上面说的是“伤筋动骨一百天”的合理性。但这句俗语还是有不全面的地方。而且那些数据只是生理病理学上的观察，实际上我们不可能受伤了之后不去处理，等它自然愈合，而是会有手术啊外固定之类的方法帮助我们更快的恢复功能。注意，我这里说的是更快的恢复功能，因为骨头和肌腱等软组织自身的愈合时间是不会被加快多少的。之所以现在手术后可以很早就开始恢复活动，并不是现在有什么方法可以让骨头或者软组织很快愈合，而是材料学和工程学以及手术的技术都提高了，找到了方法可以非常牢固的固定断裂的地方，在适量活动的时候不会影响到组织本身的愈合。所以有很多手术一两周就可以下地走路，但是复查的时候医生还是会需要你拍几次X光片，因为骨头本身愈合还是一样需要8-12周的时间，医生要确定骨头本身愈合得足够结实了，才会允许你进行强度比较大的活动。 这样说来，是不是我们还是应该在伤筋动骨之后好好的休养一百天呢？对于骨骼和软组织本身来说，这一百天适当的制动是必要的。但是人体可不只是受伤的这一部分骨头和韧带，人体是个功能复杂的整体。一味卧床休息的静“养”，不是“养病”，而是真的会养出病来的。 所谓“生命在于运动”，人的骨骼、关节、肌肉、韧带、肌腱等等运动系统，要保持正常的功能就必须保持适度的运动刺激。过度的休养会加重伤病肢体的肌肉萎缩，造成受伤或手术关节甚至临近关节的粘连，卧床部位的压疮，下肢或者肢体远端的深静脉血栓、静脉炎，还有本体感觉(也就是人对肢体的位置和运动的感觉能力)下降、协调性下降、使得肢体整体的功能都会下降。说句通俗的话，该长的长结实了，不该长的也都长结实了。 曾经见过一位因为车祸颈椎受伤手术的患者，在脖子好了之后又治了三四个月的双肩。就是因为颈椎手术之后，自己害怕，什么都不敢动，甚至连床都不起，家人更是照顾得无微不至，连吃饭洗脸之类的都是别人帮忙，休养得连胳膊都不用抬。结果等到二三个月颈椎手术的部位骨头都长好了的时候，两个肩关节也因为长时间没有全范围活动过，都患上了肩周炎，不能抬高，勉强往高抬就疼得受不了。于是又耗费了三四个月的时间，忍受了很多痛苦才算把原本没问题的地方又治好。实在是养病养出来的病。 所以在受伤或者手术之后，只要是损伤的局部条件允许，就应该尽早地在专业指导之下进行科学的功能锻炼。而且除了伤病的肢体必须练习以外，身体其他地方更是应该进行力所能及的活动，好能避免其它不必要的并发症出现。同时也可以保持良好的整体身体素质，更有利于促进局部损伤的恢复。当然，凡是能够自己独立完成的日常生活的活动，千万不要依赖别人帮助。护理我们身边的病人的时候，也不要真的做到无微不至，不然可能真的好心办坏事帮了倒忙。真正好的护理是帮助病人做他完全不能做的，协助他做他自己勉强能做的，保护他做他自己可以做但是可能有危险的，放手让他自己做他力所能及的。这才是让我们关心的人最好最快恢复的解决之道。

踝泵是Ankle pump直译过来的。Ankle，是踝，踝关节，俗话说的脚腕子；pump，就是泵的意思。这个练习的作用就是通过运动踝关节，让负责踝关节运动的小腿肌肉收缩和舒张，起到象泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流。对于手术后是至关重要的！ 手术会对局部组织造成刺激，可能需要切口、打孔、复位、固定、缝合等等，还可能需要使用内固定的钢板螺钉之类。肢体在手术之后，会因为这些创伤刺激引起的循环障碍而肿胀（凡是做过手术的，都会知道有这个现象）。 肢体远端的循环就更差，新鲜含有养分的血液流不过去，局部有炎性物质和代谢产物的血液流不回来，所以炎症消退就变慢，组织的生长修复也得不到充足的营养；还会因为肿胀对组织产生的压力而加重疼痛；同时因为手术之后的制动，血流变慢，血小板在血管的周边停留和集聚，就很容易形成血栓等。 下肢的肿胀既然危害这么大，自然就要找到对抗它的方法。有一种通过充气产生压力的仪器可以在体外促进下肢的循环。它象是一条厚厚的棉裤，套在腿上之后，仪器就将自动按顺序充气，先是脚，再是小腿，再是膝关节，再是大腿，之后放气，再从头来充气施加压力。这样就相当于在体外进行从下到上的柔和地挤压，来帮助远端的血液和淋巴回流。 但是这种方法有很多局限性。首先，这是被动的运动，下肢的肌肉没有活动，促进循环的效果就要差很多。而且因为对肌肉只是挤压，不会增强肌力。肌肉的活动可以挤压血液回流这是众所周知的，每平方毫米横截面积的肌肉中就有500多根毛细血管。还有，如果疼痛非常剧烈，就不能使用，因为充气压迫再柔和也是在不停地刺激，会增加疼痛。另外，如果腿上打着石膏或者夹板固定，或者是不方便搬动，就彻底没法用了。 为了能更好地促进循环，帮助消退下肢的肿胀，同时还要能够活动小腿的肌肉，尽量避免肌肉萎缩，就要进行前面说的“踝泵”练习了。 这个练习看上去很简单，就是主动屈伸踝关节。也就是躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，然后缓慢、但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（让脚尖向下），注意要在最大位置保持10秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。就这样反复地屈伸踝关节，最好每个小时都能练习5分钟。注：小腿之下垫的软垫是为了拍照的时候能更好地显示踝关节的动作，实际练习的时候直接做脚腕子的动作就可以，是否垫东西根据什么体位舒适便于发力自行决定。 在我们屈伸踝关节的时候，小腿的肌肉就会收缩和放松。跖屈（脚尖向下踩）的时候小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长；背伸（向上勾脚尖）的时候胫骨前肌收缩变短，小腿三头肌放松伸长。这两组相对应的肌肉在收缩的时候就象泵一样把血液和淋巴液挤压回流，放松的时候新鲜的血液就又流进去了。这样，整条腿不用动，只是屈伸脚腕子就可以促进整个下肢的循环。 也有人提出可以让踝关节不只是屈伸，还要绕环，因为这样活动的肌肉更多。也就是说把踝关节的跖屈、内翻、背伸、外翻组合在一起的“环绕运动”，对于增加股静脉血流峰速度的方面要比单独进行踝泵练习更好。但实际练习的时候可能会由于绕环动作影响屈伸动作的幅度，或者会感到疼痛明显。所以如果愿意，可以增加绕环动作，如果是体力不好或者会觉得增加了疼痛，只做屈伸动作就可以达到效果了。 以上说的这些，就是“踝泵”练习的原理、作用、和方法。这个练习看似简单，但是对于预防及帮助消退下肢伤病、手术后肿胀的作用非常大。最好的是，因为活动量很小，身体和腿都不用动，只是脚腕子在动，所以非常安全。除了踝关节本身的手术不能练习以外，无论是下肢骨折、关节置换（包括髋和膝关节）、还是肌肉或者韧带肌腱的手术，只要足部没有石膏之类的固定，都可以放心大胆地在手术麻醉消退之后就可以开始练习。当然，如果疼痛明显，可以先减少练习的时间和次数，或者先用很小的力量适应，再逐渐增加强度。

股四头肌（大腿前面的肌肉群）的作用对于下肢来说至关重要，下肢的很多动作都是要靠股四头肌的力量才能完成的，股四头肌肌力不足就会使很多象走路之类的日常生活必须的功能受到影响。但是下肢伤病或者手术之后，股四头肌又是萎缩最明显最快的。因此，能够尽早地对股四头肌进行康复功能训练，就是恢复功能和防止废用性肌萎缩等等并发症发生必须要做的。问题是，在伤病和手术的早期，必须有一定的制动保护，才能让组织安全的生长愈合，又要制动关节不能明显地活动，又要练习肌肉让肌肉收缩，就必须采用等长肌力练习的方式了。简单地说，股四头肌等长收缩练习就是大腿前面肌肉群的绷劲练习。所谓等长收缩，指的就是肌肉在收缩时，肌肉的长度不变，不会产生关节的运动，只是肌肉内部张力增加。因为肢体和关节不用动，所以又叫做静力性收缩。是最常用的伤病和手术后早期的肌力练习，可以保持肌肉的张力，维持或者是增强肌肉的力量。股四头肌等长收缩练习，因为不用移动下肢，不必活动关节，所以是一种非常安全的练习。同时力度的大小自己可以随时调节和控制，可以多用一点力，疲劳或者疼痛也可以随时减小力度甚至停下来。所以对于踝关节，膝关节，髋关节，下肢的骨折，关节置换之类的各种手术都是适用的，手术当天麻醉消退之后就可以开始练习。即使是肌肉或者肌腱本身的断裂缝合，在手术之后的2-3天，也可以进行轻柔的等长肌肉收缩放松练习。在伤病和手术后的早期做这种股四头肌等长康复练习，不但可以改善股四头肌的神经肌肉控制能力（避免肌肉的“失用”，就是长时间不动之后忘了怎么去控制肌肉，脑子在想，但是腿就是不会动），尽可能减少股四头肌的废用性肌萎缩，同时还有一项好处最大的副产品，就是在肌肉收缩的过程中能把髌骨拉向上运动，防止膝关节手术之后了髌上囊的粘连，就是防止了制动造成的膝关节粘连不能腕屈。当然，还有促进循环消退肿胀和关节积液等等很多作用。具体的练习方法是这样的：仰卧或者坐在床上，伤病或者手术的下肢伸直平放在床上。有些手术后下肢会固定在稍微弯曲的位置，同样可以做这个练习，只是找到肌肉收缩的感觉会难一点，需要仔细体会多尝试几次。之后就在不增加疼痛的前提下（注意是不增加，刚刚做过手术不可能完全不疼，只要练习后不会觉得更疼就不会有任何危险），大腿肌肉绷劲再放松。如果刚开始练习的时候不容易找到肌肉收缩的感觉，可以象下面的图示那样。在膝关节下面垫一个小毛巾卷，这样在收缩肌肉的同时有个伸膝向下压毛巾卷的动作趋势，就能很容易的找到感觉了。（注意！只是趋势，不要真的做出伸膝的动作。还有，为了看得清楚，毛巾卷画得比较大，实际只要很小方便找到感觉就可以了。） 可以用尽可能大的力度绷紧肌肉5秒，再放松算1次。每个小时做50-100次，争取能达到每天1000次，因为这个练习的强度非常小，即使每天练习很多次也只能减缓肌肉萎缩速度，所以上面说的数字并不多！也可以用2 / 3以上最大力量的强度来收缩股四头肌，次数采用Tens法则，就是10秒钟收缩（其中2秒逐渐增加力度，6秒钟保持用力收缩，2秒钟逐渐放松）；之后用10秒钟休息；每重复10次为1组；10组连续练习。这样每天练习3-5回，差不多也还是500-1000次。还可以把股四头肌收缩绷劲之后，一直保持这种紧张状态，直到非常疲劳为止，放松休息算1次，休息5秒之后再做，如此循环10次为1组，每天练习3-5组，或者每个小时练习1组。要注意的是，在练习的时候不要只练手术的那条腿，而是要两条腿都练。因为康复功能练习中，有一种理论，叫做交叉效应，是一种神经生理概念，指的是一侧肢体用力可以导致对侧肢体正在同时收缩的肌肉力量增加。所以在伤病或者手术后的早期康复功能练习中，要双腿的股四头肌同时做等长收缩练习，有研究表明，通过这种交叉效应来练习，可以让手术这一侧腿的肌力增加30%！是否有这么大作用，一家之言也许不足以证明，但是确实有作用，是一定的。两条腿同时练习的原因还有：这样练习可以更好地促进整个下肢的循环，同时健康一侧的腿的力量不至于因为卧床休息而下降，在之后的下地行走和其它难度更大的练习中，能够更好地帮助支撑和稳定身体，保护伤腿。

髌骨是伸膝结构的重要组成部分。股骨滑车的前面与髌骨后关节面构成髌股关节。髌股关节具有人体中最厚的软骨，最大厚度可达7mm，关节面软骨厚度的变化特点有助于增强髌股关节面的适合性。 在膝关节伸屈过程中，髌股关节之间的接触面积是个动态变化的过程。在膝关节完全伸直时，髌骨关节面之间是分离的。自屈膝15°开始，髌骨外侧关节面首先接触，内侧关节面要到屈膝30°-40°才开始接触。在膝关节屈曲过程中小于90°时接触面自远端向近端移动，90°时接触面主要集中在髌骨关节面的上极，大于90°接触面又回到了髌骨关节面中部并分居两侧。当屈膝超过120°时，髌骨内侧仅剩小关节面与股骨内侧髁保持接触。另外，屈膝超过90°出现了股四头肌腱与股骨髁滑车的接触，即“腱股接触”，并且随着屈膝角度的增大接触区域也相应增大。。。。。。 总之：髌骨在膝关节屈曲伸展过程中，活动非常非常复杂：总结就是髌股关节具有典型的三维运动特点。在膝关节由伸到屈过程中，髌骨从股骨髁上窝起始处向下滑行，途中伴随着髌骨先向内侧移动和倾斜的现象。（以上这一段，患者朋友们可能觉得枯燥无味，不知所云。您只要知道，髌骨的活动和作用，比您能够想象的还复杂和重要，髌骨活动骨不好，膝关节功能一定会受到影响。从此重视膝关节练习中关于髌骨松动的部分，就可以啦！）膝关节粘连后，生物力学及组织结构会发生一系列生理生化改变，髌骨活动度会明显下降。这就破坏了伸屈力矩的平衡，失去力学传导及杠杆支点的作用，造成伸屈膝功能尤其对屈膝功能的影响。 所以，在恢复膝关节活动度时，髌骨松动术，是必须进行的重中之重！改善髌骨活动度，对膝关节粘连，或者粘连松解术后患者的关节活动度改善，具有非常重要的意义。尤其是对恢复患者膝关节的主动活动度（AROM）有重要的作用，是膝关节粘连康复治疗的重要部分。 此图借用自北京大学第三医院，康复医学中心，骨科康复治疗师，吕铮大夫，好大夫网站上介绍髌骨松动术的文章。 这是我自己在操作对于经典髌骨松动术的改良：“屈膝位动态髌骨松动术” 在临床中，我们会发现髌骨活动度的下降，以向上的方向受限最会明显。简单的说，就是髌骨向内向外推，比较容易，向下（向小腿方向）推也还可以，向上（向大腿方向）腿非常难，甚至无法推动。这是因为股四头肌相对髌腱，弹性更好，更容易在练习中拉松；同时，髌腱部位软组织更容易形成瘢痕和粘连，会“拉”住髌骨，限制其向上的滑动。 这时候，我们可以采用屈膝位的髌骨松动术，配合膝关节小范围屈曲伸展，进行动态松动。可以更好的牵拉到挛缩的髌腱。当然，此操作因人而异，需要结合患者情况决定是否使用，同时操作难度更大，对于治疗师的要求更高。 总体说，髌骨松动的操作，需要缓慢，用力，在活动的极限位置保持10秒左右，充分牵拉再放松。不要快速反复推动。每个方向10次左右，不宜过多。坐位膝关节屈曲伸展角度，及膝关节屈伸肌力练习之前的热身，都具有促进作用和重大意义。同时必须注意施力的方向，尽量避免推动髌骨时，向下压迫髌骨的分力过大。这样，在推动髌骨的同时，压迫髌骨在滑车摩擦，会磨损关节软骨，类似于做“髌骨研磨试验”，会造成新的损伤，不利于功能恢复。 所以，看似简单的髌骨松动术，对于膝关节问题的患者，意义重大。对于操作此技术的康复治疗师，同样意义重大，至关重要！ 经验分享，与患者交流，向患者朋友们提示！

写在前面的话：肘关节的活动度练习和康复治疗是一个长期过程，同时是很难有规定的练习进度的。某些手术如果对角度的练习有特殊要求，一般在手术后医生会专门告知。由于组织条件不同，个体差异很大，所以练习中的反应也会有很大的不同。绝对不能盲目追求进度，应该在不增加关节肿胀疼痛的前提下逐渐增大角度，每次治疗增长1-2°，每周可以看到明显进步就可以。否则将可能造成骨化性肌炎等严重的不良后果！要随时观察，尤其是随运动量的增加，密切注意关节的肿、痛程度，绝对要避免强忍疼痛勉强练习。同时绝对禁忌暴力推拿。 肘关节，就是俗话说的胳膊肘，就是连结大臂（也叫上臂）和小臂（也叫前臂）的关节。肘关节的解剖： 在解剖学上，肘关节属于复合关节。是由肱骨、桡骨、尺骨和肘部的关节囊，还有周围的韧带组成的。 我们通常说肘关节，好像就是一个关节。实际上，肘关节包括了肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节三个关节。 在肘关节的前后面上，有韧带组成的关节囊。肘关节的两侧，有尺侧副韧带和桡侧副韧带加强，作用是防止肘关节过度内收和外展。同时在桡骨小头颈上还包绕着环状韧带组织，对于维持桡骨小头的稳定性非常重要。 肘关节是具有两个活动轴的，有两个自由度的关节。换句好理解的话，就是肘关节可以屈伸，就是弯曲胳膊和伸直胳膊；同时还能做小臂的旋前和旋后动作。就是转动小臂，让手心朝上（旋后），和让手心向下（旋前）。 我们在日常生活的各种动作中，通常是这两种运动协同进行，同时还有肩关节旋转功能的参与，所以屈伸容易被注意，旋转功能经常会被忽视。 肘关节屈伸的正常角度大概是135-150°－0°。很多人（尤其是女性）还存在肘关节的过伸，大约10-15°。旋前和旋后大概都是80－90°。还有一个生理外翻角，叫做携物角或者提携角，大约15°。关节的功能障碍： 肘关节本身的损伤之后，或者是周围的骨折，比如肱骨骨折或者是前臂的骨折，在治疗中都必须有一定程度和时间的固定。常见的有“三角巾”的悬挂保护，石膏固定，夹板或支具的保护等等， 无论是那种方式，肘关节周围的软组织都会有炎症和制动。这就会导致肘关节周围的肌肉、韧带、关节囊等等组织发生形态，结构，生物力学等等方面的变化，造成关节粘连和肘关节周围肌肉的萎缩。肘关节粘连后，主要会表现在肘关节屈伸功能上的受限，但实际如果只是肘关节伸直受限，对功能的影响不是很大，就是胳膊不直会不好看。但是前臂旋前旋后的旋转如果也同时受限，就会非常严重地影响日常生活。 比如洗脸的时候，前臂就必须能旋后，才能手心向上擦到脸；吃饭的时候端碗也必须手心向上；拿笔写字和拿筷子夹东西，则都必须前臂旋前才能完成！如果是不能屈曲，当然问题更严重，就算手里拿着吃的，不能弯胳膊也送不到嘴里！每次吃东西都要伸脖子去找，实在是天大的痛苦和不雅观！ 针对这些功能障碍，肘关节活动度受限必须进行康复治疗和功能练习，才能提高和恢复功能！肘关节粘连康复治疗的注意事项： 肘关节非常容易发生骨化性肌炎，通俗的说就是肌肉等等软组织里沉积钙盐，长成骨头！这是非常可怕的并发症，试想，软组织变成骨头，关节还怎么活动！至于肘关节为什么容易发生这个严重的问题，机制还不是很清楚，但是事实绝对毋庸置疑，所以绝对不能掉以轻心！不要自己私自加量练习，更不要使用暴力，一次练习角度进步太大！下面简单扼要的介绍一下治疗肘关节活动度障碍的关节松动术。肘关节的关节松动术：一、分离牵引（作用于肱桡关节）－用于增加肘关节的屈伸角度患者坐位，前臂中立位屈肘90度。治疗师坐在患侧手臂，上方手放在肘窝，下方手握住前臂远端和手腕。下方手固定，上方手向外侧推动桡骨，使肱桡关节分离。二、长轴牵引（作用于肱桡关节）－用于增加肘关节的屈伸角度患者仰卧位，肩关节外展，肘关节在伸肘活动受限处，前臂旋后。治疗师坐在外展的上肢和躯干之间，内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端桡侧。内侧手固定，外侧手沿桡骨长轴向远端牵拉。三、屈肘摆动（作用于肱尺关节）－增加肘关节的屈曲角度患者仰卧位，前臂旋前屈肘。治疗师坐于患侧，上方手放在肘窝，下方手握住前臂远端。上方手固定，下方手将前臂稍作长轴牵引后再屈曲肘关节。四、伸肘摆动（作用于肱尺关节）－增加肘关节的伸直角度患者仰卧位，前臂旋后。治疗师坐于患侧，上方手放在肘窝，下方手握住前臂远端尺侧。上方手固定，下方手在伸肘活动受限的终点摆动。五、前后向滑动（作用于桡尺近端关节）－增加前臂旋前角度患者坐位，前臂旋后伸肘。治疗师面向病人而坐，双手分别握住桡骨和尺骨近端，拇指在上，四指在下。一手固定尺骨，一手向背侧推动桡骨。六、后前向滑动（作用于桡尺近端关节）－增加前臂旋后角度患者仰卧位，前臂中立位稍屈肘。治疗师面向病人而坐，上方手拇指放在桡骨小头处，四指放在肘窝，下方手握住前臂远端和腕部。上方手向掌侧推桡骨小头。七、前臂转动－增加前臂旋转角度患者仰卧位或坐位，前臂中立位屈肘90度。治疗师坐于患侧，上方手放在肱骨远端，下方手握住前臂远端掌侧。上方手固定，下方手将前臂旋前或旋后摆动。 要想提高肘关节的活动度，不光要进行关节松动术的治疗，好要对肘关节周围的肌肉进行牵伸，改善关节周围软组织的弹性和延展程度，才能更好更安全的恢复关节活动度，同时提高关节主动活动的灵活性。具体机制会写在《关节粘连（松解术后）康复练习原则》里，这里先简单提一下。 象关节松动术一样，牵伸关节周围肌肉组织也有专门的操作技术，就是肌肉牵伸技术肘关节周围肌肉的牵伸技术：一、牵伸伸肘肌群－增加肘关节屈曲的角度和灵活性患者仰卧位，上肢稍外展。治疗师面向病人，在患侧手臂一侧，一手握住前臂远端的掌侧，另一手托住肘部。被动屈肘到最大范围，牵拉伸肘肌群。二、牵伸屈肘肌群－增加肘关节伸直的角度和灵活性患者仰卧位，上肢稍外展。治疗师面向病人头部立于牵拉一侧，内侧手放在肱骨近端，外侧手握住前臂远端掌侧。被动伸肘关节到最大范围，牵拉屈肘肌群。三、牵伸旋前及旋后肌－增加前臂旋后和旋前角度和灵活性患者仰卧位，上肢稍外展，屈肘90度。治疗者面向病人立在牵拉侧，上方手握住前臂远端掌侧，下方手握住肘关节以固定肱骨。牵拉旋前或旋后到最大范围，牵拉桡骨围绕尺骨转动，牵伸相应肌群。自己可以进行的一些练习：一、肘关节的屈曲（弯胳膊）： 坐位，屈肘，拳心朝向自己，肌肉完全放松，用健侧手握住患侧手腕，用力拉向自己。或者是手顶在墙壁或桌边固定，肌肉完全放松，身体逐渐前倾，使拳与肩头的距离接近，加大屈肘的角度。至疼痛处应停止，待组织适应疼痛消失后再加大角度，一般为10-15分／次，1-2次／日。可以通过测量手腕至肩头的距离间接测量肘关节屈曲的角度，距离越短即屈曲角度越大。二、肘关节的伸展（伸直胳膊）： 坐位，伸肘，拳心向上，将肘部支撑固定于桌面上，小臂及手悬于桌外。肌肉完全放松，使肘在自重或重物作用下缓慢下垂伸直（必要时可于手腕处加轻小重物为负荷，加大练习力度）。至疼痛处应停止，待组织适应疼痛消失后再加大角度，一般为10-15分／次，1-2次／日。可以通过测量手腕至大臂所在水平面的距离间接测量肘关节伸展的角度，距离越短即伸展角度越大，与健侧差距越小。三、前臂旋前： 坐位，屈肘，前臂水平放于桌上，患肢手握体操棒或其它任何硬质小棒一头，健侧手握另体操棒一头，健侧主动作旋前动作通过体操棒使患侧做被动的旋前。用力要均匀，缓慢，不可使用暴力。至疼痛处应停止，待组织适应疼痛消失后再加大角度，一般为10-15分／次，1-2次／日。四、前臂旋后： 坐位，屈肘，前臂水平放于桌上，患肢手握体操棒一头，健侧手握另体操棒（其它任何硬质小棒）头，健侧主动作旋后动作，通过体操棒使患侧做被动的旋后。用力要均匀，缓慢，不可使用暴力。至疼痛处应停止，待组织适应疼痛消失后再加大角度，一般为10-15分／次，1-2次／日。 以上的这些，基本涵盖了肘关节活动度练习的各方面内容。既包括了在医院由康复治疗师操作的内容，又包括了自己可以进行的功能练习。要注意的是，关节松动术和肌肉的牵伸技术，是技术性非常强的专业性操作，绝对不要自己随便找别人帮忙来操作，一定要在医院由专业人员来做，否则可能发生很严重的不良后果！自己可以做的练习也要在专业人员指导之后才能开始练习，否则可能增加炎症，打乱治疗师的治疗计划，千万不能轻易尝试！ 此外，在进行康复治疗的同时，还应注意避免刺激关节局部的动作，避免过多的活动肘关节，才能控制炎症在一个比较低的程度。还要认识到角度的恢复常会有“反复”的现象，既要克服怕疼的问题，又要克服急躁的心理，要循序渐进。要明确肘关节的功能，不要只是急于恢复肘关节伸直的角度。因为上肢的功能主要是在肘关节弯曲的位置才能完成，所以在保证伸直角度不退步的前提下，要尽量练习屈肘的角度。 除了康复治疗和练习的时候，在日常生活中也要注意肘关节的日常生活能力的训练。不要只是练习的时候才动，平时还是在一个自我保护的姿势不敢动。 肘关节的功能练习并不只是上面介绍的这些，还有肌力练习和功能性动作的练习，关节稳定性和灵活性的练习等等很多方面。同时治疗也不只是上面说的手法松动术治疗，还要根据组织的情况选择适当的物理治肘关节的功能练习并不只是上面介绍的这些，还有肌力练习和功能性动作的练习，关节稳定性和灵活性的练习等等很多方面。同时治疗也不只是上面说的手法松动术治疗，还要根据组织的情况选择适当的物理治疗来提高疗效。疗来提高疗效。

肩周炎，就是肩关节周围炎的简称和通俗的叫法。 肩关节周围炎又被叫做“冻结肩”、“冰冻肩”、“肩凝症”等等。名字繁多，但是从名字上就可以看出共同点，都是和不能活动有关，所以用了“冻”“凝”之类的字眼。 肩关节周围炎在临床上指的是肩关节囊及其周围软组织的慢性非特异性炎症和退行性变，以肩关节的疼痛和活动受限为主要特征。又因为好发于50岁左右，所以还有“五十肩”这样的称呼。有研究表明，45岁以上的人，因为各种原因肩关节制动2周，就会出现不同程度上的肩周炎的症状。在临床上经常见到的就是，因病卧床，或者是胳膊有损伤、骨折和手术之类，佩带了三角巾保护。几个星期之后，就会发现肩关节虽然没有受伤或者手术，同样会变得疼痛和“抬不起来”了。这就是通常说的继发性肩周炎。就是别处受伤发病，继而引发出肩周炎！ 肩周炎的病因还不是十分的明确，一般来说，不论是什么原因，只要是局部有炎症反应，或者肩关节制动没有活动，或者是活动减少，时间久了都会发生肩周炎的症状。一般认为是肩关节周围软组织有退行性变。具体的说就是由于肩关节缺乏活动，于是肩关节局部的代谢和循环产生障碍，血液和淋巴的循环和回流都会下降，就在关节的周围比如关节囊、肩袖、二头肌腱及喙肱韧带等等部位发生退行性的病变。有炎性的渗出和细胞的炎性侵润（类似于各类的慢性炎症），之后就是组织出现纤维化和粘连，最后关节也就不能正常活动了。（具体的机制可以参看《关节为什么会粘连》） 肩周炎多发在中老年人，尤其是女性会多于男性，发病之前可能有轻微的外伤或者受寒等等诱因，但也可能是没有什么明显原因就开始疼痛，而且逐渐加重到不敢活动胳膊的。 肩周炎的主要症状就是肩关节局部的疼痛，晚上睡觉的时候通常会更疼。严重的时候因为疼痛不能向患侧侧卧睡觉，只能平躺或者向不疼的一边躺着，非常痛苦。因为疼痛，所以开始的时候胳膊不敢做外展，内外旋的动作，严重或者是持续的时间久了，肩关节的各个方向的活动都会减小，明显的受到限制不能活动。同时肩不的肌肉（尤其是三角肌）会出现肌肉萎缩（具体机制参看前面博文介绍过的肌肉萎缩问题）。于是给生活造成很多不便，比如不能抬其手臂，所以不能洗脸和梳头；不能内旋后伸所以手不能够到背后，没法洗澡时洗到后背，甚至是上厕所的时候不能提裤子。而且不治疗和系统的康复功能练习的话，症状还会进一步加重，肩关节的活动越来越受限，功能和生活的质量就更差了。 我个人觉得，从症状和功能以及治疗重点的角度，肩周炎的整个病程可以分成三个阶段。急性期、粘连期和缓解期。这样比较便于记忆和分析。这三个阶段的临床表现不同，病理变化不同，治疗和康复功能练习的方式方法上也都有所不同。一、急性期：在急性期，也就是刚开始疼痛的阶段。症状主要是肩关节周围不定点的疼痛。有时是一大片地方疼，甚至是整个肩部都疼。还有时会还牵涉放射到到大臂和小前臂。 由于这样那样的疼痛，首先是自我保护的不敢活动，同时疼痛刺激还会引起肩关节周围肌肉痉挛和周围软组织的紧缩。这就造成了不同程度的肩关节活动受限，就是不敢活动，活动的时候会加重疼痛。 所以，这个阶段的治疗重点是通过各种方法来消除炎症和缓解疼痛，这样才能从根本上缓解症状。同时必需要配合适当的康复功能练习，来运动肩关节维持各方向的活动度，避免疼痛后不敢活动，造成肩关节的粘连。 当然，活动量要严格控制，此时咬牙狠练只会增加刺激，增加炎症，加重疼痛等等症状。二、粘连期： 急性的疼痛发展一段时间之后，就进入了粘连期。这个阶段疼痛会有所缓解，但千万不要以为是肩周炎快好转了，而是进入了更麻烦的一个阶段。因为虽然疼痛的症状可能明显缓解，但是肩关节内部的增生和粘连是这时的主要病理过程。肩关节的各个方向的关节活动会开始越来越明显的受限，尤其是肩关节的外展、外旋通常是受限最明显的。 所以，在这个阶段，继续消炎镇痛是必需的。但是更重要的是维持和提高肩关节活动度，不但要自己加紧练习，必要是时候还需要在医院由康复治疗师进行专门的“关节松动术”手法治疗，才能避免关节粘连、僵硬、不能活动。 这时如果太“心疼”自己，不能吃点儿苦、忍点儿疼，就错失了活动度的练习机会，关节粘连会进一步加重，以后再想练习就要付出更大的代价了。三、缓解期： 最后就是缓解期。这个阶段无论是疼痛还是肩关节的活动受限，都会有明显的改善。但是炎症和疼痛的缓解，通常是以损失一定的活动度为代价的。就是说，不怎么疼了，但是总是也一些方向，再怎么使劲也抬不上去，没有健侧胳膊那么高，那么大角度了。如果不能及时正确的治疗和练习，可能恢复肩关节的基本功能，但还是会遗留一些功能性的障碍，对某些日常生活动作，尤其是运动造成影响。