广东省人民医院骨科中心-骨肿瘤科科普号

"预防宝宝龋齿，这些事你做对了几件”作为家长，我们必须从小关注宝宝的牙齿健康，帮他们养成好的口腔卫生习惯。本文就将和大家一起探讨一下，我们平时的牙齿保健有哪些常见的误区，以及家长需要注意的地方。那么，为了保护宝宝牙齿的健康，家长能够做些什么呢？少吃糖？还不够为了避免宝宝龋齿，只是少吃糖果类的零食是远远不够的。因为细菌来说，它们能够利用的“糖”指的其实是碳水化合物，像什么米饭、面包、面条、土豆等等的常见食物里都含有不少碳水化合物，宝宝吃了这些食物，如果不及时清洁口腔，那可就相当于顺便帮细菌祸害牙齿了。至于那些碳酸饮料，会将口腔环境的pH值降低，直接引起牙齿脱矿，更别提碳酸饮料里还常会加入大量的糖了。所以，偶尔喝点及时漱口还好说，但千万不要让宝宝频繁喝碳酸饮料。乳牙龋？赶紧治宝宝会先萌出乳牙，之后再替换成恒牙。在乳牙阶段也会发生龋齿，有些家长可能会觉得，反正是要换牙的，乳牙龋了就龋了吧，先不用管它，但这种想法大错特错。为什么这么说呢？俗话说“上梁不正下梁歪”，对牙齿也是类似，因为乳牙就在恒牙的上方，如果乳牙龋坏发炎了，就会直接影响恒牙的萌出，而且乳牙上的龋坏，还很容易“蔓延”到恒牙上去，导致恒牙刚萌出时就发生龋齿。还有，如果宝宝乳牙龋坏疼痛，宝宝肯定就不爱用龋齿的这一边来咀嚼了，如果不去治疗的话，宝宝常常会因此食欲变差，甚至影响生长发育。而且，长期用一边咀嚼，易导致宝宝面部发育不对称，直接影响宝宝的颜值。此外，随着龋齿发展，宝宝的牙齿可能会因为破损过多而裂掉，这会让牙齿产生很多尖锐的棱角，吃饭说话时，这些棱角会一下下剐蹭宝宝口腔内壁的黏膜，最终导致溃疡，口腔溃疡是个什么滋味，相信家长们多少都体验过吧……所以说，千万不能小看乳牙的病变，有问题就要及时治疗。好习惯，早养成从小帮宝宝养成清洁口腔和牙齿的好习惯，能够预防龋齿。在宝宝6个月添加辅食之前，可以在喂奶后稍微喂一两口水。这里要特别说明一下，这个月龄的宝宝平时无需额外再多喝水，吃奶后喂这一点点水只是为了清洁口腔，让宝宝习惯漱口的感觉。6个月宝宝加了辅食，家长就可以准备专用的硅胶指套，定期帮宝宝按摩牙龈清洁口腔了，这么做一方面有助于宝宝的口腔健康，还能够帮助宝宝顺利出牙，而且也有助于以后宝宝接受牙刷。等宝宝1岁后，就可以慢慢地过渡到儿童牙刷并培养刷牙习惯了。坏习惯，快抛弃还有很多不好的喂养习惯，会增加宝宝发生龋齿的风险。比如有些家长，喜欢用嘴嚼碎食物再吐给孩子吃，这就是一种非常不卫生的习惯。就像前面说的，宝宝龋齿的过程，就是食物中的碳水化合物，被细菌利用，产生酸慢慢侵蚀牙齿的过程。如果家长自己有龋齿的话，能导致龋齿的细菌，就会通过唾液和吐过去的食物，传染给宝宝，让他更容易患上龋齿。除了龋齿，如果家长携带幽门螺杆菌，这么喂宝宝还可能让他也感染，这有时会导致宝宝的胃受到伤害。所以说，一定要改掉这种坏习惯。除此之外，经常嘴对嘴亲宝宝，喂辅食前用宝宝的小勺先尝尝温度之类的行为，都可能造成家长嘴里的致龋菌传染给宝宝，因此也要注意。用奶瓶给宝宝喂奶的时候还要特别注意姿势，家长如果经常让宝宝躺平吃奶瓶边吃边睡，有可能导致反合（也就是地包天），而且这种姿势喝奶，牙齿特别是上面的门牙会经常浸泡在奶中，导致奶瓶龋。

骨肉瘤概述骨肉瘤是常见的骨原发性恶性肿瘤，骨肉瘤可发生于各个年龄，但是其分布却很有特点，大多数骨肉瘤发生在10~20岁。男性多于女性，约2：1。骨肉瘤的好发部位是在干骺端，最常见的部位是股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。发生在股骨远端和胫骨近端（也就是膝关节周围）的骨肉瘤最多，约占总骨肉瘤病人的50%~70%。所以骨肉瘤的发病是非常有特点的。另外，骨肉瘤在四肢的典型症状是疼痛和肿块，我们在临床上遇到的骨肉瘤患者大部分都是没有明显诱因引起的膝盖周围疼痛（就诊前病程可以有几周到几个月不等），这种疼痛是逐渐加重的，并且常常表现为夜间痛，也就是有部分病人晚上腿痛，轻则隐痛，重则可影响睡眠，并且常规的止痛药物效果不好。而肿块的特点是逐渐增大的比较硬的肿物，肿块的生长速度比较快，当肿块长到一定大小可出现局部皮肤温度增高，可有压痛。一般可以做左右对比就可判断是否异常了。如果是年轻人出现膝盖周围无明显诱因的疼痛，尤其是出现夜间痛，或者出现迅速增大的肿块，就要小心是骨肉瘤的可能了。要及早进行就诊。骨肉瘤传统手术治疗情况骨肉瘤是一个恶性程度非常高的肿瘤，传统的治疗方法就是一经发现是骨肉瘤就迅速进行广泛切除或者截肢手术，然而就算是尽早截肢等手术开展，其预后也非常差，传统手术治疗骨肉瘤的5年生存率仅仅在5%~20%，大部分患者都是在3年内就死亡，主要死因是骨肉瘤肺转移后引起的并发症。骨肉瘤近年来的进展近年来骨肉瘤的治疗主要有两个方面的进展：一是以大剂量化疗为主的包括手术治疗在内综合治疗的应用；二是保肢手术的开展，使肢体的截肢率明显降低。应用化疗以后有文献显示骨肉瘤的患者5年生存率从不到20%提高到70%左右。传统手术的广泛切除或者截肢要么就是患者病肢功能严重受损，或者就直接是截肢引起残废，严重影响了患者的康复和生活质量，在有效的化疗控制下，在不影响患者生存率的前提下，随着人工假体关节的置换，原位灭活再植等保肢技术的开展，对于骨肉瘤患者的保肢率大大提高，有文献报道保肢率可达80%甚至是90%以上。大大提高了患者的生活质量。当前对于恶性程度高的骨肉瘤标准的治疗方式是：术前化疗2~3个疗程，然后手术，根据术后病理结果指导术后化疗4~6个疗程，不管术前是否化疗，一般化疗的总疗程要达到6~8个疗程才可收获较好的化疗效果。骨肉瘤的主要化疗药物化疗的主要目的是消灭微转移灶，控制原发病灶，治愈或者减少肿瘤复发和转移，达到延长生命提高生活质量的目的；而术前化疗的意义则更多，详细请见上一篇《术前化疗的意义》科普文。NCCN指南2018第1版中骨肉瘤化疗的一线治疗方案（初始/新辅助/辅助治疗或者转移性病变治疗）§顺铂和阿霉素（AP方案）§大剂量甲氨蝶呤+顺铂+阿霉素（MAP方案）§阿霉素+顺铂+异环磷酰胺+大剂量甲氨蝶呤§异环磷酰胺+顺铂+表阿霉素二线治疗（复发/难治性或者转移性疾病）药物有：多西他赛和吉西他滨、环磷酰胺和依托泊苷、环磷酰胺和拓扑替康、吉西他滨、异环磷酰胺（大剂量）+或－依托泊苷等药物，在此不一一列举。虽然有这么多化疗药物，但是其中最经典常用的主要是大剂量甲氨蝶呤、顺铂、阿霉素、异环磷酰胺。并且化疗方案并没有完全固定统一的标准，往往需要有经验的骨肿瘤科医生在这指南推荐的基础上进行个性化用药。我们在用这些化疗药物的同时需要应用许多辅助用药来减轻化疗药物的毒性反应，保障化疗持续进行。骨肉瘤化疗效果的评价化疗效果可根据临床症状、影像学表现、抽血化验和病理学等方面进行联合评估。在化疗前往往需要完善所有的检查项目，用来固定化疗前的状态，以便化疗后做相应的检查进行对比，尤其是术前化疗2~3个疗程后手术切除标本做病理检查的意义更大。临床症状的减轻：疼痛减轻、肿胀程度减少和皮温降低等临床表现可预示化疗有效X片或CT扫描可见到软组织肿胀减少或者消失，重新出现脂肪影，骨折愈合等表现也预示着化疗有效抽血化验碱性磷酸酶值在化疗后降低也预示化疗有效但是上述指标对于化疗效果的评估没有固定的标准，只有提示和辅助作用，而最重要、最敏感、最客观的评估标准是肿瘤对于化疗的组织学反应（也就是病理标本观察），目前病理观察的常用肿瘤坏死率的概念，在切除的肿瘤标本中随机多点取材，计算出肿瘤坏死率，一般肿瘤坏死率＞90%为化疗效果良好，可继续应用当前的化疗方案，＜90%则为不佳，需要更改化疗方案，可能是加大剂量或者增加化疗药物等。坏死率达到100%则为我们化疗的理想追求目标。骨肉瘤化疗的副作用我们临床上设计一个最佳的化疗方案主要考虑两个方面：一是获得最大的治疗效果；二是不良反应发生率最低，程度最轻。然而多数化疗药物有剂量--效应关系，也就是说剂量越大，疗效越好，同样副反应（毒性反应）就越大。毒性反应就限制了用药剂量的提高，从而限制了化疗的效果。骨肉瘤化疗药物有各种各样的副作用，骨肉瘤常用的四种化疗药物简单介绍一下1、大剂量甲氨蝶呤甲氨蝶呤是抗代谢类的抗癌药物，主要是抑制二氢叶酸还原酶，妨碍DNA/RNA和蛋白质的合成。是细胞周期特异性药物，主要作用于S期（DNA合成期）；常规剂量是15~80mg/M2，而在骨肉瘤中需要大剂量才有效，需要8~12g/M2，在大剂量应用后再4~6h后需要用CF（甲酰四氢叶酸钙）解毒。该药应用剂量大，副作用也比较大。常见的副作用有：白细胞降低（增加感染风险）；消化道反应：主要是恶心呕吐，这往往是许多患者难以坚持的主要原因；皮肤黏膜：消化道出血倾向，出血性口腔溃疡，血性腹泻，可有轻度脱发；肝、肾功能损害等副作用。2、阿霉素阿霉素是一种细胞毒性抗肿瘤抗生素，主要是通过对拓扑异构酶Ⅱ的蒽环作用，引起DNA断裂进行抗肿瘤作用，是细胞周期非特异性药物，对G1期和S期不敏感，对于S早期和M期最敏感，一般主张间断给药，药物的剂量是40~60mg/M2,每3周一次，累积剂量不能超过550mg，以免发生心脏毒性。常见的副作用：白细胞降低和血小板降低，增加感染和出血的风险；约一半的人可出现轻中度恶心、呕吐；可以发生口腔黏膜炎，脱发比较常见，但是治疗结束后可缓慢恢复。阿霉素在用药期间常常发生化学性静脉炎，如果药液外渗则还会引起局部组织损伤而致皮肤溃疡及坏死。阿霉素有明显的心脏毒性，和累积剂量有关，心肌毒性是不可逆性充血性心衰，如果出现心衰征象应及时停药。药物由肾尿液排泄，尿液常常呈现红色。3、顺铂顺铂是重金属类抗癌药物，主要是与DNA结合形成双链交叉联接，是细胞周期非特异性药物，一般剂量是20mg/M2,连用5天，或者单次高剂量用药80~120mg/M2,均为每3~4周重复一次。比较明显的毒性反应：肾毒性很大，应用时需要配合水化治疗，耳毒性主要表现在高频听力丧失，恶心呕吐发生率非常高，几乎100%都会发生。也有骨髓抑制、电解质紊乱、过敏反应等副作用。4、异环磷酰胺异环磷酰胺是烷化剂环磷酰胺的衍生物，进入人体后经过肝脏活化才有抗肿瘤作用，是细胞周期非特异性药物，破坏DNA，常用剂量为1.5g~2.5g/M2,连用5天，有比较强的泌尿系统毒性作用，应用该药需要进行适当水化和使用尿路保护剂美司钠。常见的副作用有：骨髓抑制白细胞降低，恶心、呕吐、脱发常见，出血性膀胱炎在应用美司钠以及水化治疗发生率可明显降低。可导致不育症，有生育需求的需要注意。骨肉瘤大剂量化疗的注意事项骨肉瘤的化疗剂量一般都相对较大，其毒性作用也比其他恶性肿瘤相对严重些，骨肉瘤的化疗需要我们熟练掌握化疗药物的作用以及毒性，同时也要注意以下情况是不适合进行大剂量化疗的。·诊断不明确的：化疗有严重的毒性反应，如果诊断不明确，会造成严重的后果，所以化疗一般除了临床表现以及影像学支持，更重要的需要病理报告。·体质衰弱、恶病质者：骨肉瘤是消耗性的疾病，尤其是晚期出现恶病质的，难以耐受化疗药物与的毒性。·严重的心、肝、肾功能疾病或者功能不全的患者：大剂量化疗对于这些重要器官都有一定的毒性作用，如果存在这些器官疾病需要慎重使用。·血象不正常者：白细胞、血红蛋白、血小板低于一定值是不能使用大剂量化疗，否则会引起严重的感染风险、出血风险。化疗过程中化疗剂量和时间都可以影响疗效，而在骨肉瘤的化疗中剂量因素影响更大，有文献显示，对于骨肉瘤应用大剂量甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂化疗方案发现，剂量强度大于或超过80%的，五年生存率达到72%，而剂量强度小于80%的，五年生存率仅为40%。化疗疗效不仅和剂量有关，还和化疗间隔相关，化疗一定要规范，才能达到好的化疗效果。我们是广东省人民医院骨肿瘤科张余主任带领下的医疗团队，我们紧跟国际最新的治瘤理念，根据NCCN指南和自身25年的临床经验，为各种良恶性骨与软组织肿瘤，各种癌的骨转移（包括脊柱转移瘤）提供规范化诊断、病情评估和治疗方案的咨询。同时也为广大骨肿瘤患者进行专业的医疗科普。

化疗是骨肉瘤治疗的重要部分确实骨的恶性肿瘤随着化疗的应用尤其是新辅助化疗的应用，以及外科技术的发展，保肢成功率可达到80%以上，并且5年生存率由化疗前的20%左右提高到近80%。就算是已经发生转移的患者在包括化疗在内的综合治疗下5年生存率也提高到20%以上。所以说化疗是恶性骨肿瘤综合治疗的重要组成部分，尤其是对于病理显示为高度恶性的骨肉瘤。有效的化疗是患者五年生存率和生活质量提高的保证。而外科手术技术的发展为保肢体和保功能同样也发挥的重要的作用。当我们做完各种检查，被确诊为骨肉瘤时，为什么不尽早直接安排手术呢？当前对于骨肉瘤的治疗是包含手术、化疗、放疗、生物免疫治疗等的一个综合性治疗，其中手术虽然是治愈骨肉瘤的决定性的治疗，但是并不是所有的骨肉瘤都可以立即进行手术治疗的，手术治疗也必须满足手术的条件，尤其是对于恶性程度高的骨肿瘤，侵犯范围广，早期就有微小转移病灶，单纯切除原发病灶并不能彻底根治。所以，患者极力追求手术的心情，我们都是理解的，但是立即安排手术并不是对于患者收益最大的，甚至盲目追求手术速度有可能会带来更大风险和伤害。当前国内外以及NCCN指南上对于恶性程度较高的骨肉瘤（一般治疗前的活检可提示或者明确）的治疗标准模式为术前化疗+手术+术后化疗。这也就是新辅助化疗的概念。当然新辅助化疗也不是简单地等于术前化疗+手术+术后化疗，而是应该经过临床观察、影像学研究和病理组织学评估，确定术前化疗的方案和疗程，然后进行化疗效果评估，手术方案制定（保肢或截肢等），术后再完成化疗的完整疗程。恶性骨肿瘤（骨肉瘤等）疾病从诊断到治疗涉及学科知识非常广泛，所以往往需要经验丰富的省级中心级医院，并且有专门进行骨肿瘤专科的医生或者团队才能保证有效而规范的救治。初始治疗不规范，往往对后期的治疗有很大影响，也影响了患者的预后。为什么要先进行化疗？新辅助化疗中的术前化疗有非常大的好处，总结如下：1.术前化疗可以消灭或者大幅度减少全身潜在的微小转移灶，这样可以减少转移的发生。因为我们当前的所有的影像学检查都有一定的分辨率，无法检查出极其微小的转移病灶，而每一个微小的转移病灶都有形成新的癌巢的能力。2.控制原发肿瘤病灶，使肿瘤及肿瘤周围的反应带缩小，为保肢手术创造条件。生长速度比较快的恶性肿瘤往往在肿瘤周围有反应水肿带，该水肿带的存在对于手术方案的影响比较大，而有效的化疗控制了原发病灶，减小了水肿带，增加手术保肢的机会，对于患者的生活质量将是一个巨大的提升，可以避免截肢后的残疾。3.减少手术过程中肿瘤细胞扩散和种植转移的机会。有效的化疗是可以杀灭90%以上的肿瘤细胞的，所以术前有效的化疗可以控制原发病灶的肿瘤细胞，从而减少手术带来的转移机会。4.评估术前化疗的疗效，指导术后化疗。术前的化疗是一个经验性大众的标准方案，然而每个患者都有其特殊性，所以就有化疗方案调整的需要。术前化疗后将肿瘤切除进行病理检查，可以观察到肿瘤的坏死率，一般坏死率大于90%的可以证明术前化疗方案是有效的，而坏死率在90%以下则需要调整化疗方案，一般要么就是加大剂量，要么就是更改药物种类。5.术前的化疗一般建议两个疗程，术前的化疗的时间往往要超过一个月，这样就给医生有充分的时间来设计保肢方案，定制人工关节、肿瘤假体等。6.术后的继续化疗，可以防止和减少局部复发和远处转移。7.提高生存率，延长生存时间。由于新辅助化疗的出现，在恶性骨肿瘤的治疗中取得了巨大的进步，极大地提高了骨恶性肿瘤的5年生存率。8.术前化疗也是计入患者化疗的总疗程的，术前化疗+手术+化疗的模式与手术+化疗的模式相比较，不会增加肿瘤复发和转移的风险。所以，术前化疗是非常重要的，患者明确诊断后，医生建议先进行化疗并不是对你不够重视，反而是认真地为您着想，毕竟规范化的治疗才是对患者收益最大的。我们是广东省人民医院骨肿瘤科张余主任团队，我们紧跟国际最新的治瘤理念，根据NCCN指南和自身25年的临床经验，为各种良恶性骨与软组织肿瘤，各种癌的骨转移（包括脊柱转移瘤）提供规范化诊断、病情评估和治疗方案的咨询。同时也为广大骨肿瘤患者进行专业的医疗科普。