一、概述老年骨关节病是老年增生性关节及软骨的一种慢性退行性疾病,随年龄的增长发病率上升。其康复治疗目的是缓解疼痛,减少增生骨刺周围软组织的慢性非特异性的炎症渗出,消炎、消肿,改善关节活动功能,防止或缓解关节病变进一步发展,预防关节畸形。骨关节病分为原发性和继发性两种。原发性骨关节炎包括周身性骨关节炎、侵蚀性骨关节炎;继发性骨关节炎包括机械性,炎症性、代谢性疾病等所致的骨关节炎。主要病理变化为关节软骨纤维化、退行性变和新骨生成。二、诊断要点 病人主诉有关节疼痛、僵硬、变形和功能障碍。影像学表现与临床症状并不一定一致。例如,有明显的X线改变,但临床症状可能很轻微。一般来说,临床症状发展缓慢,但也偶见短短数月中症状明显加重者。 1、关节疼痛常为受累关节疼痛,但亦可为髋部病变而反射到膝部或大腿痛,多为钝痛或刺痛。常在活动后、下肢负重和行走时加重。发病初期,每当休息后关节疼痛可减轻,但随病情的发展,即使休息时疼痛也较明显,甚至影响睡眠。2、晨僵多发生在早晨或长时间休息以后,持续约15分钟。3、肌肉萎缩、关节畸形与功能障碍受累关节随着病情进展可出现此症状。4、影像学表现开始阶段,X线表现可正常,继而可出现下列变化:关节间隙变窄,软骨下骨组织密度增加,关节边缘骨赘形成,骨端部变宽,关节面不规则,关节畸形等。5、实验室检查骨关节炎的实验室检查无特异性改变。 三、康复治疗 物理的方法治疗骨关节病具有其独特的优势,本节首先了解冷疗、电疗、光疗、运动疗法的方法。应用对人体无创伤、无任何毒副作用的物理因子如电疗、光疗、磁疗、运动疗法等方法治疗,可以清除局部致痛因子,缓解各种炎性疼痛;改善血液循环,利于局部消肿;促进慢性炎症的消除;适宜的关节运动还可以有利于关节滑液的流动,改善关节软骨的营养与代谢,维持关节的正常活动范围等。一)物理因子具体治疗方法 1、冷疗法 急性期冷敷可使周围血管收缩,供血量减少,使渗出减少及局部新陈代谢降低,有利于消肿。 方法:冰袋或冰块法 将冰袋或碎冰块隔着湿毛巾置于患处,持续20~30min(冰袋法)或5~15min(冰块法);或冰按摩法,用冰块按摩患处5~10min。 冷空气疗法 用冷空气治疗机,打开电源,使冷空气温度达到零下30℃,将风口对准患处1~5min。注意事项:防止因温度过低而致组织冻伤、皮肤红肿等。2、高频电疗法短波、超短波、微波疗法,用温热量,以改善血液循环、解除痉挛、消除炎症。方法:短波疗法,中号电极对置于患病的膝关节,无热量,10~15min;或分米波疗法,辐射器照射于病变的关节,无热量,10~15min,每日1次,6~12次为一个疗程。 注意事项:禁止用于有出血倾向、恶性肿瘤妊娠等;治疗时必须除去身上的金属物;对感觉迟钝或丧失的患者应谨慎。3、低中频电疗如间动电疗法、音频电疗法、干扰电疗法、调制中频正弦电疗法等,以消炎、镇痛、促进局部血液循环。 4.超声波疗法可缓解肌肉痉挛、加强组织代谢及镇痛等。 5、温热疗法(用于慢性期)可采用热袋法、蜡疗法、砂泥热包裹及红外线疗法等, 改善局部血液循环,利于镇痛解痉、肿胀消散。还可选用药物离子导入,常有较好疗效。 6、光疗治疗部位选择在肿胀关节的近心端。目的是通过加热后使局部静脉扩张,有利于静脉回流,使渗出物排除增加,减轻关节肿胀。也可用紫外线照射患侧关节,有利于消炎、止痛。治疗过程以舒适温热感为宜。患部20~60cm;每次15~30min。 注意事项:防护眼睛;避免烫伤;治疗过程中出现过热、心慌、头晕、乏力等不适应停止或改换其他治疗方法。7、水疗法可采用39~40℃的热水浴,具有镇痛作用。 不同的运动训练方式适用于不同症状期;应了解常用的关节活动范围训练方法。8、适当休息 早期休息可以减轻疼痛,应取关节功能位休息。 二)运动训练具体方法1、肌力训练按照肌肉收缩方式不同,肌力训练可分为等长、等张和等速肌力训练。1)等长肌力训练,急性炎症期采用如股四头肌等长收缩练习、直腿抬高练习等,不会引起关节腔内压力升高,而且关节活动范围最小,对关节的损伤也最小。2)等张肌力训练,随着炎症的消散,可以进一步增强全关节活动范围内的肌力,并改善肌肉运动的神经控制,提高关节的稳定性。渐进抗阻练习是最常用的等张肌力训练方法。3)等速肌力训练是一项新的肌肉训练技术。等速训练时,等速仪能提供一种可变的顺应性阻力,可同时对一组拮抗肌群进行锻炼,保证了肌力训练的高效性和安全性。2、关节活动范围训练关节活动范围训练应从不负重的主动运动过渡到负重的全关节活动范围的主动运动。急性期患者的关节活动应加以限制,因重复的活动会加剧症状,延缓炎症消除,此时可以进行每日1~2次的被动关节活动训练,以防止活动受限。 常用的关节活动范围训练方法有:1) 关节不负重的主动运动,如仰卧位行膝、髋关节的屈伸练习。下肢运动宜取坐位或卧位,以减小关节的应力负荷。2)器械上的持续被动运动(continuous passive motion,CPM)。CPM可有效防治膝OA患者因制动而引起的关节挛缩粘连、促进关节软骨再生和韧带肌腱的修复、改善血液循环、消除肿胀和疼痛。 3)关节松动技术:如髌股关节松动技术可改善或维持膝OA患者的关节活动范围。其方法是在膝关节屈伸的同时,用手将髌骨向上、下和两侧推动。此法通过屈伸膝关节、推按髌骨,可使增生的骨刺得以消磨,使肌肉、韧带和关节受到适度的牵拉,并得以充分地伸展,增大关节间隙,从而缓解关节压力。解除关节交锁症状,消除其恶性刺激所致的疼痛和功能障碍,恢复关节运动功能。临床应用证实,此疗法效果显著。 4)必要时可进行牵引,以恢复关节活动范围。牵引应在完全松弛的状态下进行,强度不超过患者疼痛的耐受范围。牵引前先采用热疗、超短波等物理因子疗法使局部温度上升效果更佳。在肌力训练和有氧运动之后也应牵拉参与运动的主要肌群,以维持互为拮抗肌群之间的肌力平衡。 3、身体适应性训练主要是全身大肌群参与的有氧运动。其目的是建立一个规律性的体力训练模式,增强心血管适应性,提高机体有氧代谢能力,加大工作容量,改善患者日常生活活动能力。同时,可通过有氧运动减轻患者体重,有效地降低膝OA的危险因素。有氧运动包括散步、游泳、打太极拳和跳舞等。 4、神经生理治疗技术神经功能的恢复要依靠特殊的训练和特殊的手法技术治疗。 临床上常采用神经肌肉本体促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)手法治疗、体操球训练、滑板训练、等速仪器上本体感觉训练、平衡仪器上功能训练等等,可以促进患肢本体感觉、控制能力、平衡和协调能力等神经肌肉功能的恢复,改善膝关节的功能适应性,帮助患者恢复日常生活和工作能力。5、日常生活活动能力的训练四、其他方法选用 在应用物理方法效果不佳时,可适当应用消炎痛等抗炎镇痛药物可缓解藤痛;也可局部封闭治疗,或手术治疗。 如关节内注射治疗,即用康尼克通20mg加1%利多卡因 lOml作关节内注射,每周1次,连续2~3周,如为小关节,注射的药量可适当减少。 近年来有人引入粘弹性物质(如透明质酸钠)补充疗法新理念,通过补充粘弹性物质来恢复关节腔内的正常流变学状态,改善膝骨关节炎功能。还有人开始用穴位植物线法对治疗膝骨关节病的临床应用进行探索等等。如果有持续性疼痛或进行性畸形,可考虑手术治疗,如关节置换术、关节镜治疗等。近年来综合应用现代康复治疗技术:运动治疗、作业治疗、平衡训练、步态训练、支具矫形器以及辅助器具等各种功能训练和功能补偿的措施,帮助骨关节病损后存有各种功能障碍的患者,最大地发挥他们潜在的功能,预防残疾发生发展,提高他们的功能生命质量,提高他们的活动参与能力,最终回归家庭社会。
关键词:椎间盘突出症;并发症;抗感染抗炎治疗经皮穿刺腰椎间盘介入术后椎间盘感染有关问题探讨 摘要目的:探讨经皮穿刺腰椎间盘介入术后椎间盘感染的病因、诊断、治疗和预防措施;方法:采用大剂量抗生素、激素静脉滴注,同时配合脱水、营养神经及绝对卧床休息。结果:2例患者症状明显好转并治愈;结论:介入术后感染以预防为主,治疗方法应尽早采用大量抗生素及激素治疗。 腰椎间盘突出症是临床上一种常见疾病。经皮穿刺腰椎间盘微创介入术治疗腰椎间突出症是近年来国内外广泛采用的新型介入治疗技术,已取得令人满意的疗效。其术后并发椎间盘感染虽不多见,却是一个严重的并发症之一,应予高度重视。如能早期诊断,及时正确治疗,一般预后较好。现对我院收治的2例介入术后感染病例的诊断、治疗及预防进行了探讨。1资料与方法1.1一般资料2例介入术后腰椎间盘感染中,均为L4~L5间盘,男性1例,女性1例,年龄在60~70岁,其中1个间隙发生感染较早于术后第5日发现。1.2临床特征 患者在术后4~14天出现腰部剧烈疼痛和骶棘肌痉挛,翻身活动明显受限,患者咳嗽、大便用力时,均可使腰痛加剧;专科查体:L4~L5棘突间压痛明显,叩痛(++),振床实验(+),颈静脉压迫实验(+),直腿抬高试验(+)可伴腰痛加剧。仰卧挺腹试验(+)。2例患者原下肢疼痛麻木均减轻;仅1例感染初期出现体温稍高伴白细胞轻度升高,血培养(+)。另外1例体温、白细胞均正常,CPR(+)。所有病例血沉升高在30~60mm/h。1.3影像表现1例腰椎X线平片可见椎间隙变窄,骨质破坏及椎旁软组织影表现。CT示:(术后感染两周)出现椎体相对缘软骨,骨质多个大小不等的低密度破坏区;另1例(术后1周)均表现正常。但2例MRI均可T2WI上L4下缘及L5上缘呈高信号,T1WI上L4下缘及L5上缘呈低信号。1.4治疗方法2例感染后立即给予大剂量抗生素及激素静脉滴注,同时配合脱水,营养神经、镇痛等治疗。原则上大量、早期、联合、持久。同时对病人制动2-3月。2例术后椎间盘感染者,单纯抗感染、抗炎治疗15-30天,病情均好转,再治疗1-2月,病情治愈。在选择抗生素时首选青霉素、氨苄西林等一线药物。必要时做培养加药敏。2结果2例介入术后感染者,均发生在L4~L5间盘。经抗感染、抗炎、脱水、营养神经等治疗后,患者疼痛症状明显减轻。2例一月后减轻,复查血常规,血沉,C-反应蛋白等均正常,约两月后开始功能锻炼,最终治愈。腰椎X片可见病变椎体边缘骨质高密度影形成,间隙变得清晰可见。3讨论3.1介入术后感染的临床特征及诊断临床特征大致有以下5点:①剧烈的腰痛和骶棘肌痉挛是介入术后并发椎间盘感染的突出症状。一般出现4~14天,专科查体:L4~L5棘突间压痛明显,叩痛(++),振床实验(+),颈静脉压迫实验(+),直腿抬高试验(+)可伴腰痛加剧。仰卧挺腹试验(+)。②多数病人体温正常,白细胞不高,且细菌培养多为阴性;③血沉增快,一般在40~100mm/h之间;④C-反应蛋白定性为阳性;⑤影像检查早期X线平片诊断意义不大,CT显示软组织肿胀、骨软骨破坏等改变。MRI可较早于T2WI上椎体呈高信号,T1WI上椎体呈低信号。故建议早期行MRI,更易确诊。3.2介入术后感染病因 介入术后感染病因很多,目前有细菌性感染、无菌性炎症和自身免疫低下等学说,我院2例可能与以下因素有关:①无菌操作不严,器械反复使用。②穿刺路径不当或反复穿刺;③消毒环节有问题,如X线机房、器械包等消毒不严;④其他原因,如患者免疫功能低下或生物力学等方面的因素。⑤术中治疗不慎造成椎板损伤,而利于细菌的滋生。3.3术后椎间盘感染的治疗方法 由于椎间盘组织缺少血供,损伤后一旦感染,抗生素难以到达感染的局部,因此,在选择抗生素时,要以广谱,副作用少,且在骨组织浓度较高的可长期大量应用的抗生素,故首选青霉素,过敏者可选用氨基甙类药物,如庆大霉素等。同时加用激素、甘露醇,以减轻炎性产物的刺激及椎板水肿。最后要绝对卧床休息,配合理疗。早期可给予适量的镇痛剂,减少频繁翻身。3~4个月便可治愈,仍未见好转[1]的患者。笔者认为在大剂量抗生素作用下,应尽早再次行APLD治疗,并在冲洗液中加大抗生素剂量。使患者症状很快减轻,且治愈期明显缩短。3.4术后椎间盘感染的预防 根据文献[1]报道和本组病例教训,我们认为预防感染应注意以下几个方面:①严格无菌操作;②把关每一个消毒环节;③正确选择穿刺点,一定要在C型臂引导下穿刺进针,不能盲穿而无谓增加穿针次数,同时应注意穿刺部位在椎体的中后1/3处;④作两个椎间盘者,一定要用两套器械包;⑤术前及术中应给予适量有效的抗生素静脉滴注及激素,术后患者应卧床休息,防止穿刺点感染及终板炎形成;⑥免疫功能低下,抵抗力较差及术前就已形成终板炎的患者均应谨慎对待。参考文献1周文成,贾秀杰,李遇元,等.腰椎间盘摘除术后感染的经皮穿刺摘除术后治疗.放射学实践,1998;(2):36
陕西省第二人民医院骨三科(椎间盘介入科)张维国副主任医师咨询电话:18009279255. 腰椎间盘突出症的治疗方法大体分为三大类: 一、保守治疗:1、床休息 2、药物治疗 3、牵引疗法 4、物理治疗 5、推拿治疗 6、针灸治疗 7、封闭疗法 8、小针刀疗法。以缓解临床症状为目的,禁用于腰椎间盘突出、脱出、伴椎管狭窄的患者,只适合于单纯的腰椎间盘膨出患者。 二、微创手术:1 椎间盘切吸术 2 胶原酶溶解术 3 臭氧减压术 4 射频消融减压术 5激光摘除术6椎间盘镜手术 三、手术治疗:1 常规开放性手术(包括:半椎板切除、全椎板切除、经腹椎间盘手术) 2 椎间盘镜微创手术 3 人工腰椎间盘置换。 一般来说,能用简单的就不用复杂的治疗方法,即先采取保守治疗,如果保守治疗效果不好的话,再考虑介入治疗及手术治疗,介入治疗具有效果好,安全,并可对多个椎间盘突出同时进行治疗,相对开刀手术治疗便宜很多,病人痛苦小,住院时间短。
一、老年腰腿痛的流行病学腰腿痛(low back pain, LBP)是一组症侯群,它是症状名称而非疾病名称。是以腰部疼痛为特征的一组疾病,分为急性和慢性。老年人发病率较高。很多局部及系统性疾病均可出现腰痛,但临床上多见有脊椎管内疾病、脊椎管外疾病、脊椎退行性变及急慢性损伤引起;是康复科、骨科、神经科门诊中,最常见的主诉症状,同时,它也是非常普遍的职业疾病。其病因极为复杂,影响因素较多,因而诊断与治疗均有相当的难度。在发达国家,其发病率可高达60%?80%,是仅次于上呼吸道疾患的就诊综合症。下背痛的病因分类中,约97%为人体力学性, 1%为非人体力学性, 2%为内脏性疾病(visceral disease)。腰腿痛在美国发病率仅次于上呼吸道感染,位居第2位;我国腰腿痛患病率为11.5%,居骨科就诊患者的首位,近年更有增多的趋势。二、解剖生理病理学基础构成腰部的主要组织有腰部筋膜、肌肉、腰椎及其连接和椎管内组织。肌肉是腰椎活动的动力结构,各肌肉的配合作用产生屈、伸、侧弯及旋转运动。筋膜是肌肉的固定及保护装置,腰椎椎骨及其连接是脊柱的重要组成部分,是腰部各组织的支柱。腰椎和骶椎是承受人体负重最大的部位,它们将腰部以上躯体的重量,及运动所产生的应力转移至骨盆和下肢。腰椎又是人体脊柱中活动较多的部分,运动形式有屈曲、伸展、左右侧弯及旋转等。这两种因素决定了腰椎是最易受到损伤的部分,尤其是慢性劳损性病变。站立活动时,椎间盘受到身体上部重量的影响和维持躯干姿势的腰背部和腹部肌肉收缩力量的作用,承受着较大的压力,越是低位的椎间盘承受的压力越大。故腰椎间盘突出症,以腰4~5 、腰5~骶1椎间盘发病率最高,达90%以上。人体在弯腰活动时,椎间隙前方变窄,后方张开,纤维环承受的压力较大,加之纤维环后外侧较薄弱,故髓核多向后方突出。由于椎间盘常受挤压、扭转等动作的作用和轻微损伤的积累,纤维环和髓核逐渐发生退行性改变,表现为水分减少,蛋白质增多,糖减少,张力降低,弹性减弱,脆性增加,椎间盘变薄。由于椎间盘承受的压力大,活动范围大,当椎间盘蜕变、纤维环弹性减弱时,突然较大外力的作用或反复劳损,纤维环破坏,髓核外突。突出的髓核刺激或压迫神经根和硬膜囊,出现腰腿疼痛、麻木等相应的神经症状。因此,腰椎间盘突出症常是在椎间盘发生退行性改变的基础上,受到某些损伤所致。三、诊断与康复评估主要依据主诉、疼痛性质、查体、触诊发现压痛点位置,压痛区有无硬结、条索及疼痛激发点、肌力及皮肤浅感觉有无异常等,结合影像学检查如X线、CT、MRI检查等来综合判断。其它辅助检查有:EMG(肌电图)、运动诱发电位、平衡测试等等。 康复评估:可从疼痛程度、肌力、腰椎活动度、腰骶段曲度、对工作、生活影响程度等等几方面进行评估。可进行单项评估(MMT、ROM-T、ADL-T)或综合评估。四、腰腿痛的康复治疗 了解康复治疗的大体原则,同时应学会对常见的几种下背痛进行鉴别诊断。通过治疗,激发体内痛觉调制系统的活动,从而抑制疼痛。例如,经皮神经电刺激镇痛等;药物、手术等方法阻断痛觉冲动的产生、传递和感知;椎间盘承受的压力减少,促进突出物缩小还纳,解除神经根受压或促进炎性水肿消退,松解粘连。后期增强脊柱的稳定性,恢复脊柱各轴位的运动功能,巩固疗效,减少复发。心理支持,减轻疼痛加剧。常见的几种下背痛及其鉴别参见下表1:五、腰椎间盘突出症的康复 本节介绍腰椎间盘突出症的类型与临床表现;重点了解急慢性期的康复治疗方法。(一)分类与临床表现腰椎间盘突出症是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征,是引起腰腿痛最常见的原因之一。根据腰椎间盘突出的位置和程度不同,临床表现各异,通常分为:1、中央型:椎间盘在中线突出,压迫马尾,症状较重。2、外侧型:突出位于椎间小关节部位及其外侧,压迫硬膜囊和神经根。3、后外侧型:突出的椎间盘位于中线的一侧,压迫同侧神经根。本病可因突出髓核的部位、大小、病程长短以及个体差异的不同而有多种多样的临床表现。主要临床表现有: 1、腰部疼痛2、下肢放射痛3、下肢麻木及感觉异常 4、步行困难5、肌肉瘫痪和萎缩6、马尾综合症的表现(二)康复评定与治疗康复评定包括日常生活能力评定、脊柱形态评定、肌力评定、脊柱活动度评定、脊柱的肌电测定、腰腿痛评分系统等。腰椎间盘突出症的治疗分为非手术治疗和手术治疗两种。非手术疗法是康复治疗的重要方法,约90%以上的患者都是通过非手术疗法而使症状得到缓解或治愈。非手术疗法能改变突出物与受压神经根的关系,纠正腰椎错位和松解神经根的粘连,有利于病变的恢复,是本病首选的治疗方法。非手术疗法包括腰椎牵引、物理治疗、按摩、针灸、体疗、手法复位、痛点封闭、硬膜外注射、髓核化学溶解法等方法。如经保守治疗观察半年以上确属无效,影响日常生活及工作者,可施行手术治疗。急性阶段康复治疗1.卧硬板床休息和制动:卧位时椎间盘内压最低,而且肌肉松弛,有利于突出物的复位及椎间盘的修复,通常疼痛也能缓解。离床时可用腰围保护。卧床一般使用硬板床,取自由体位,需3周左右。2.腰椎牵引:通过牵引,能使下段椎体分开,椎间隙增大,从而产生负压,并使后纵韧带紧张,这些都有助于突出物的还纳,使痉挛肌肉放松。治疗腰椎间盘突出症效果显著。3.短波疗法:电极置于腰部前后对置或腰部与患侧小腿并置,温热量,每次20分钟,每日l~2次。4.中频电疗法:电极并置于下腰部,每次20分钟,每日1~2次。5.超声波疗法:下腰部及患肢后侧,接触移动法,0.8—1.5W/cm2,每次10~20分钟,每日1次。6.腰围的应用:症状减轻后,可起床活动,但不宜过长时间站或长距离行走。戴用腰围保护腰部有助于减轻疼痛,以便于离床活动,使用到症状明显减轻时去除,不宜长期应用。7.推拿:一般采用非麻醉下推拿手法,与整复手法相结合。使突出物还纳;松解神经根粘连,使突出物移动位置与神经根脱离接触;将突出的髓核挤破弄碎,使其内容物逸出,进入硬脊膜外腔,解除对神经根的压迫。8.其他疗法:硬脊膜外注射类固醇有明显的抑制受压神经根炎症反应的作用,对缓解难以控制的疼痛可有帮助。慢性阶段康复治疗1.腰椎牵引与物理疗法:方法与急性阶段相同。2.推拿:需要较强的腰后伸手法。患者俯卧位,先用推、揉、滚等手法使腰部肌肉放松,然后治疗师用一臂托患者双下肢膝部,并抬起下半身,用另一只手的手掌按压骶骨部,一抬一按使腰部弹动性被动后伸。也可根据病人的情况选择旋转等手法治疗。3.腰背肌力训练:(1)昂胸:取俯卧位,用双手支撑床上,先将头抬起,同时支撑手渐渐撑起上半身,并将头尽量后伸使胸昂起,尽量使下腹部贴近床面,必要时可借助外力固定骨盆做上述动作,每次动作之后平卧稍休息,重复10~20次。(2)燕势:取俯卧位,两手和上臂后伸,躯干和下肢都同时用力后伸,膝不能屈曲,使之成反弓状,在此姿势下尽量多维持 一会儿,平卧稍休息再做,重复3~10次。(3)伸腰:取站位,两腿分开与肩等宽,两手扶腰,身体做后伸动作,并逐渐加大幅度,还原休息后再做,重复10~20次。手术治疗适合对非手术治疗无效或经常发病者,但术前、术后需要早期介入康复。 手术前康复1.卧床休息、物理治疗、牵引治疗,方法同急性期。2.腰围佩带 方法同上。3.体位训练 术前应进行俯卧训练,后路手术要取俯卧位,有利配合手术完成。4.床上进食和排便训练 后路手术非内固定的患者,术后要卧床3~4周,因此,术前必须进行卧床排便、进食适应性训练等。 术后后路手术者应减少腰部的前屈动作;前路手术者应减少腰部后伸的运动,植骨融合术者应在骨愈合以后再开始进行腰部活动的训练。
一、概述老年骨关节病是老年增生性关节及软骨的一种慢性退行性疾病,随年龄的增长发病率上升。其康复治疗目的是缓解疼痛,减少增生骨刺周围软组织的慢性非特异性的炎症渗出,消炎、消肿,改善关节活动功能,防止或缓解关节病变进一步发展,预防关节畸形。骨关节病分为原发性和继发性两种。原发性骨关节炎包括周身性骨关节炎、侵蚀性骨关节炎;继发性骨关节炎包括机械性,炎症性、代谢性疾病等所致的骨关节炎。主要病理变化为关节软骨纤维化、退行性变和新骨生成。二、诊断要点病人主诉有关节疼痛、僵硬、变形和功能障碍。影像学表现与临床症状并不一定一致。例如,有明显的X线改变,但临床症状可能很轻微。一般来说,临床症状发展缓慢,但也偶见短短数月中症状明显加重者。1、关节疼痛常为受累关节疼痛,但亦可为髋部病变而反射到膝部或大腿痛,多为钝痛或刺痛。常在活动后、下肢负重和行走时加重。发病初期,每当休息后关节疼痛可减轻,但随病情的发展,即使休息时疼痛也较明显,甚至影响睡眠。2、晨僵多发生在早晨或长时间休息以后,持续约15分钟。3、肌肉萎缩、关节畸形与功能障碍受累关节随着病情进展可出现此症状。4、影像学表现开始阶段,X线表现可正常,继而可出现下列变化:关节间隙变窄,软骨下骨组织密度增加,关节边缘骨赘形成,骨端部变宽,关节面不规则,关节畸形等。5、实验室检查骨关节炎的实验室检查无特异性改变。三、康复治疗 物理的方法治疗骨关节病具有其独特的优势,本节首先了解冷疗、电疗、光疗、运动疗法的方法。应用对人体无创伤、无任何毒副作用的物理因子如电疗、光疗、磁疗、运动疗法等方法治疗,可以清除局部致痛因子,缓解各种炎性疼痛;改善血液循环,利于局部消肿;促进慢性炎症的消除;适宜的关节运动还可以有利于关节滑液的流动,改善关节软骨的营养与代谢,维持关节的正常活动范围等。一)物理因子具体治疗方法1、冷疗法 急性期冷敷可使周围血管收缩,供血量减少,使渗出减少及局部新陈代谢降低,有利于消肿。 方法:冰袋或冰块法 将冰袋或碎冰块隔着湿毛巾置于患处,持续20~30min(冰袋法)或5~15min(冰块法);或冰按摩法,用冰块按摩患处5~10min。 冷空气疗法 用冷空气治疗机,打开电源,使冷空气温度达到零下30℃,将风口对准患处1~5min。注意事项:防止因温度过低而致组织冻伤、皮肤红肿等。2、高频电疗法短波、超短波、微波疗法,用温热量,以改善血液循环、解除痉挛、消除炎症。方法:短波疗法,中号电极对置于患病的膝关节,无热量,10~15min;或分米波疗法,辐射器照射于病变的关节,无热量,10~15min,每日1次,6~12次为一个疗程。 注意事项:禁止用于有出血倾向、恶性肿瘤妊娠等;治疗时必须除去身上的金属物;对感觉迟钝或丧失的患者应谨慎。3、低中频电疗如间动电疗法、音频电疗法、干扰电疗法、调制中频正弦电疗法等,以消炎、镇痛、促进局部血液循环。4.超声波疗法可缓解肌肉痉挛、加强组织代谢及镇痛等。5、温热疗法(用于慢性期)可采用热袋法、蜡疗法、砂泥热包裹及红外线疗法等, 改善局部血液循环,利于镇痛解痉、肿胀消散。还可选用药物离子导入,常有较好疗效。6、光疗治疗部位选择在肿胀关节的近心端。目的是通过加热后使局部静脉扩张,有利于静脉回流,使渗出物排除增加,减轻关节肿胀。也可用紫外线照射患侧关节,有利于消炎、止痛。治疗过程以舒适温热感为宜。患部20~60cm;每次15~30min。 注意事项:防护眼睛;避免烫伤;治疗过程中出现过热、心慌、头晕、乏力等不适应停止或改换其他治疗方法。7、水疗法可采用39~40℃的热水浴,具有镇痛作用。 不同的运动训练方式适用于不同症状期;应了解常用的关节活动范围训练方法。8、适当休息 早期休息可以减轻疼痛,应取关节功能位休息。二)运动训练具体方法1、肌力训练按照肌肉收缩方式不同,肌力训练可分为等长、等张和等速肌力训练。1)等长肌力训练,急性炎症期采用如股四头肌等长收缩练习、直腿抬高练习等,不会引起关节腔内压力升高,而且关节活动范围最小,对关节的损伤也最小。2)等张肌力训练,随着炎症的消散,可以进一步增强全关节活动范围内的肌力,并改善肌肉运动的神经控制,提高关节的稳定性。渐进抗阻练习是最常用的等张肌力训练方法。3)等速肌力训练是一项新的肌肉训练技术。等速训练时,等速仪能提供一种可变的顺应性阻力,可同时对一组拮抗肌群进行锻炼,保证了肌力训练的高效性和安全性。2、关节活动范围训练关节活动范围训练应从不负重的主动运动过渡到负重的全关节活动范围的主动运动。急性期患者的关节活动应加以限制,因重复的活动会加剧症状,延缓炎症消除,此时可以进行每日1~2次的被动关节活动训练,以防止活动受限。 常用的关节活动范围训练方法有:1) 关节不负重的主动运动,如仰卧位行膝、髋关节的屈伸练习。下肢运动宜取坐位或卧位,以减小关节的应力负荷。2)器械上的持续被动运动(continuous passive motion,CPM)。CPM可有效防治膝OA患者因制动而引起的关节挛缩粘连、促进关节软骨再生和韧带肌腱的修复、改善血液循环、消除肿胀和疼痛。3)关节松动技术:如髌股关节松动技术可改善或维持膝OA患者的关节活动范围。其方法是在膝关节屈伸的同时,用手将髌骨向上、下和两侧推动。此法通过屈伸膝关节、推按髌骨,可使增生的骨刺得以消磨,使肌肉、韧带和关节受到适度的牵拉,并得以充分地伸展,增大关节间隙,从而缓解关节压力。解除关节交锁症状,消除其恶性刺激所致的疼痛和功能障碍,恢复关节运动功能。临床应用证实,此疗法效果显著。4)必要时可进行牵引,以恢复关节活动范围。牵引应在完全松弛的状态下进行,强度不超过患者疼痛的耐受范围。牵引前先采用热疗、超短波等物理因子疗法使局部温度上升效果更佳。在肌力训练和有氧运动之后也应牵拉参与运动的主要肌群,以维持互为拮抗肌群之间的肌力平衡。3、身体适应性训练主要是全身大肌群参与的有氧运动。其目的是建立一个规律性的体力训练模式,增强心血管适应性,提高机体有氧代谢能力,加大工作容量,改善患者日常生活活动能力。同时,可通过有氧运动减轻患者体重,有效地降低膝OA的危险因素。有氧运动包括散步、游泳、打太极拳和跳舞等。4、神经生理治疗技术神经功能的恢复要依靠特殊的训练和特殊的手法技术治疗。 临床上常采用神经肌肉本体促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)手法治疗、体操球训练、滑板训练、等速仪器上本体感觉训练、平衡仪器上功能训练等等,可以促进患肢本体感觉、控制能力、平衡和协调能力等神经肌肉功能的恢复,改善膝关节的功能适应性,帮助患者恢复日常生活和工作能力。5、日常生活活动能力的训练四、其他方法选用在应用物理方法效果不佳时,可适当应用消炎痛等抗炎镇痛药物可缓解藤痛;也可局部封闭治疗,或手术治疗。如关节内注射治疗,即用康尼克通20mg加1%利多卡因 lOml作关节内注射,每周1次,连续2~3周,如为小关节,注射的药量可适当减少。近年来有人引入粘弹性物质(如透明质酸钠)补充疗法新理念,通过补充粘弹性物质来恢复关节腔内的正常流变学状态,改善膝骨关节炎功能。还有人开始用穴位植物线法对治疗膝骨关节病的临床应用进行探索等等。如果有持续性疼痛或进行性畸形,可考虑手术治疗,如关节置换术、关节镜治疗等。近年来综合应用现代康复治疗技术:运动治疗、作业治疗、平衡训练、步态训练、支具矫形器以及辅助器具等各种功能训练和功能补偿的措施,帮助骨关节病损后存有各种功能障碍的患者,最大地发挥他们潜在的功能,预防残疾发生发展,提高他们的功能生命质量,提高他们的活动参与能力,最终回归家庭社会。
颈椎病亦称颈椎综合症,是一种进展缓慢的颈椎退行性疾病,多见于中老年人,但青少年亦可发病。主要是由于颈椎间盘退变和突出,导致周围组织和结构继发性变化,而引起的一系列临床表现。一、分型颈椎病一般分为4型,每型都有各自的特点。临床医生要能通过症状、体征、X平片来判断所属颈椎病的类型。一般可分为颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型、食道型。(一)颈型是颈椎病中较轻的类型,以颈部症状为主,在颈椎退变的起始阶段,预后好。它是由于椎间盘髓核与纤维环的脱水,变性以张力降低,进而引起椎间隙的松动与不稳,常于晨起、过劳、姿势不当及寒冷刺激后突然症状加剧。1、症状:反复落枕,表现为颈部酸痛胀不适和保护性颈肌痉挛。有颈部活动受限或强迫体位,一过性上肢麻木,感觉异常等。2、体征:颈肌紧张、僵直,颈活动时疼痛伴活动范围变小,一侧或双侧斜方肌压痛。3、X平片:颈椎生理弧度改变为变直,甚至反张。(二)神经根型常见类型,颈椎增生、椎间盘突出,小关节增生,压迫或刺激了神经根,致神经根水肿、炎症、粘连,而引起的一系列临床症状,好发于颈5-6和颈6-7间隙。1、症状:颈僵不适,颈肩臂酸痛可沿神经根下串而出现手臂有触电样、针刺样麻。2、体征:颈椎活动受限,颈椎横突棘突、冈上窝、肩胛内上角和下角压痛,神经根支配区感觉和运动障碍,握力减弱,压顶试验、臂丛牵拉试验、低头试验、仰头试验可呈阳性。3、X平片:正位、侧位和左右斜位可见颈椎生理弧度异常,锥体前后缘骨赘增生、椎间隙狭窄,小关节增生,前纵韧带、项韧带钙化,钩椎关节增生,椎间孔狭窄。(三)椎动脉型钩椎关节增生、椎关节失稳、后关节松动和移位,刺激或压迫椎动脉引起椎动脉痉挛或狭窄而造成椎基底动脉供血不足。1、症状:头痛、头晕,脑部缺血表现为头转动至某一方位时即有眩晕、恶心、呕吐、耳聋、视物不清等甚至猝倒在地。当头处于另一方位时,或已摔倒在地,很快好转。2、体征:旋转试验阳性,低头、仰头试验阳性 。3、影像学检查 (1)X线平片:颈生理弧度异常,钩椎关节增生,椎间孔狭小。 (2)脑血流图检查:异常 (3)椎动脉造影:可有椎动脉压迫性扭曲、变细或梗阻现象。 (4)磁共振血管成像技术亦可显示椎动脉的行径及其变化。(四)交感神经型由于颈椎锥体小关节增生,后纵韧带钙化等原因,刺激了颈交感神经而出现的症状。它常与椎-基底动脉供血不足同时存在,因为颈椎动脉周围有交感神经网。1、症状:头晕、头痛、偏头痛,枕部或颈部疼痛,视力模糊、肢冷、耳鸣、耳聋等。2、体征:心动过速或过缓、血压高低不稳、低头或仰头试验可诱发症状产生或加重。3、X平片:颈椎退行性改变(五)脊髓型是颈椎病中最严重的一种类型,但发病率较低,起病隐匿、症状复杂,常被漏诊和误诊,因发育性椎管狭窄,颈椎后缘增生,椎间盘病变(膨出、突出、脱出)压迫脊髓而产生症状。1、症状:由于脊髓受压的部位和程度不同症状各异,常常先是下肢发紧、发麻、步行困难,不能快走,脚好似踩在棉花上,胸或腰部有束带感。然后出现一侧或双侧上肢麻木,手握力减弱,持物容易坠落、肌肉萎缩,严重者出现四肢瘫痪(痉挛性瘫痪)、大小便失禁。2、体征:肌肉萎缩,肌张力增高、肱二头肌、肱三头肌、桡反射、膝反射、跟腱反射亢进,病理反射如Hoffman、Babinski、踝阵挛阳性。3、X线平片:颈椎后缘骨质增生、椎间隙狭窄、后纵韧带骨化等。 MRI检查:颈椎曲度异常、椎体后缘增生,椎间盘膨出、突出、脱出,硬膜囊或脊髓受压变形,少数TW2像见脊髓内高信号(提示脊髓有局灶性缺血或水肿)。(六)食道型是由于锥体前方的骨赘刺激或压迫食道,引起食道痉挛机械性压迫而造成吞咽困难。1、症状:早期进食硬质食物困难,刺痛、烧灼感,逐渐影响到食软食亦有困难。2、体征:吞咽困难,仰颈时加重,屈颈时减轻。3、X平片:锥体前方骨赘明显。钡餐造影:食道后方受压迫、食道狭窄。二、康复评定(一)常规检查1、病史2、症状:随着多型颈椎病的不同分型,可有不同症状。3、体征:随着颈椎病的不同分型,可有不同体征等。(二)体检1、 压顶试验。(又称Spurling试验),是压挤椎间孔,引发症状出现或加重。2、 臂丛牵拉试验。如患者上肢出现痛、麻症状为阳性。3、 引颈试验。即椎间孔分离试验,上肢麻痛症状减轻为阳性。4、 前屈旋颈试验。如颈椎出现疼痛为阳性。提示颈椎小关节有退行性变。5、 旋颈试验。如患者出现头晕症状为阳性。用于检查椎动脉型颈椎病。6、 低头试验。如出现以上症状者为阳性。7、仰头试验。对不同类型颈椎病的诊断有意义(三)特殊检查1、X线平片检查,这是诊断颈椎病重要依据。2、CT检查,了解椎间盘突出,后纵韧带钙化,椎管狭窄,横突孔大小等。对后纵韧带骨化症的诊断有重要意义。3、MRI检查,了解椎间盘突出程度(膨出、突出、脱出)、硬膜囊和脊髓受压情况,髓内有无缺血和水肿灶,脑脊液是否中断,神经根受压情况,黄韧带肥厚,椎管狭窄等。4、肌电图检查。可鉴别神经源性还是肌源性肌肉萎缩,对神经根型和脊髓型的诊断有意义。5、脑血流图检查。有助于交感神经型和椎动脉型颈椎病的诊断。三、康复治疗 颈椎病的康复治疗可以达到减轻或消除症状的目的。其具体的治疗方法有颈椎牵引、物理因子治疗、运动疗法。颈椎病患者通常应以非手术疗法为主,但症状明显的脊髓型病人以及病情较重久治无效或反复发作的其他类型病人需要考虑手术治疗。1、康复治疗目的减轻或消除症状、体征、尽量恢复正常生理功能和工作能力。具体如下: (1)减轻颈神经根、硬膜囊、椎动脉和交感神经的受压和刺激。 (2)解除神经根的粘连和水肿。 (3) 缓解颈、肩、臂肌痉挛。 (4)增强颈部肌肉力量,保持颈椎稳定。 但康复治疗不可能消除颈椎间盘退变和颈椎骨质增生2、治疗方法(1) 颈椎牵引①颈牵作用a.解除颈肌痉挛,使颈部肌力放松;b.恢复颈椎椎间关节的正常列线; c.使椎间孔增大,解除神经根刺激和压迫;d.拉大椎间隙,减轻颈椎间盘内压力,有利膨出的间盘回缩以及外突的间盘回纳;e.伸展被扭曲的椎动脉;f.拉开被嵌顿的小关节滑膜。②牵引方法常用枕颌布带牵引法,坐位或卧位。应以患者舒适感来调整角度。牵引时间以10-30分钟为宜。方式:连续牵引法,间隙牵引法。重量:可从6kg开始,椎间隙内压才有改变,逐渐增加重量到12-15kg。a.角度 颈椎上段,0°-5°C4-5,5°-10°C5-610°-15°,C6-7 15-20°,C7-120°-30°③注意事项牵引的角度、时间和重量是决定牵引效果的三个重要因素。力学试验结果表明,牵引角度小时,最大应力位置靠近;牵引角度增大时,最大应力位置下移,因此应根据X线片确定的病变部位来选择牵引角度。 颈牵剂量应按病情决定。同时还应注意患者的整体状况,如身体好、年轻,剂量可大些,如体弱、老年人,牵引的时间要短些,重量也要轻些。 颈牵过程要了解患者反应,如有不适或症状加重应及时停止治疗,寻找原因或更改治疗。 禁忌症: a.脊髓压迫严重,体质太差,或牵引后症状加重者均不宜做牵引。 b.神经根型和交感型急性期、脊髓型硬膜受压或脊髓轻度受压,暂不用或慎用牵引。(2) 物理因子治疗①超短波疗法:电极并置颈后二侧或电极置颈后与患肢前臂,急性期用无热量每次12-15分钟,慢性期用微热量,每次15-20分钟,10-15次为一疗程。多用于神经根型(急性)和脊髓型(脊髓水肿)的患者。此法可改善局部血液循环,消退水肿,减轻神经根刺激,有较好的止痛作用。②热疗法:红外线、蜡疗、中药热敷等均可选用。③中频电疗法:电极常置于颈后两侧,电量大小以病人可耐受为度,可按不同病情选择不同处方,每次20分钟,此法适用于各种类型的颈椎病。④直流电离子导入疗法:用各种中西药物如冰醋酸、碘化钾、VitB12、威灵仙、红花等置于颈后,按药物性能接阳极或阴极,另一电极置于患侧前臂,每次通电20分钟适用于各种颈椎病。⑤超声波:声头置于颈后及患侧肩背部。接触移动法输出功率0.8-1.5W/cm2,每次10-15分钟,每日一次15-20次为一疗程。 其它常用还有磁热振荡法、激光、干扰电疗法等。(3) 运动疗法颈部医疗操、被动主动运动疗法等,可增强颈肩背肌的肌力,纠正不良姿势。(4) 关节松动手法治疗 通过操作者对颈椎及颈椎小关节进行推动牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗,以达到改善关节功能、缓解疼痛的目的。(5) 传统治疗 针灸推拿疗法:主要作用是疏通经络,减轻疼痛和肢体麻木;缓解肌肉紧张与痉挛,加宽椎间隙与扩大椎间孔;整复滑膜嵌顿和小关节半脱位;改善关节活动范围,松解神经根粘连等。(6)药物治疗 缓解肌肉紧张;消炎止痛;营养神经;改善血管功能;调解自主神经功能。(7)颈部矫形器 常用的矫形器有:①软式围颈 ②硬式可调式围颈③支柱式颈椎矫形器。提供对颈椎的支撑,保护和限制颈椎活动。适用于急性发作期或症状较重,而疗效不巩固病人,带用时间不宜过久,以免引起颈背部肌肉萎缩和关节僵硬等不良后果。3、康复教育指导(1)避免损伤:(2)注意保暖:(3)合适的枕头 (4)工作姿势
一.关节炎病理 首先了解关节炎的病理机制与不同类型,从而更好理解其表现的不同临床症状。关节发炎后会使关节积水、肿胀,造成关节内压增高。无论是增高的关节内压或关节液内的化学介质均会刺激滑膜之疼痛感受器,使患者感到关节酸痛;增高的关节内压也会压迫滑膜上的血管,甚至造成血管的阻塞。当软骨、骨头被侵蚀后,增加的关节液会跑到骨头去,形成骨头囊肿。此外,关节液亦会将局部脆弱的滑膜及关节囊撑开,产生滑膜囊肿,严重者甚至造成关节的破裂。二.关节炎的类型1.类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作,可导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍,甚至残废。类风湿关节炎的发病率女性高于男性,大约是男性的2~3倍。2.骨性关节炎是指关节内软骨的退变,累及软骨下骨致骨的增生、变形、关节功能障碍,并伴有关节疼痛。骨关节炎的发生与年龄有着密切的关系,年龄低于45岁的,发病率为2%~3%;45~64岁的为24.5%~30%,超过65岁的可高达58%~68%,骨性关节炎好发于负重大,活动多的关节。如髋关节、膝关节。3.其它关节炎血清阴性关节炎、强直性脊柱炎等三.关节炎的x线表现1. 类风湿关节炎:软组织肿胀、关节间隙变窄、关节周围骨疏松2. 骨性关节炎:关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘、囊性变四.常见肌肉骨关节障碍关节炎常见的肌肉骨关节障碍包括疼痛、肌肉无力、关节不稳定及挛缩等(1)疼痛疼痛往往是患者求医诊治的主要原因。疼痛的来源可能是关节滑膜、关节囊、骨头、韧带、滑液囊、肌肉或肌腱。疼痛通常在关节移动或承受重量时发生。此外,关节长时间不动也会造成僵直感。疼痛有时是神经的问题所引起的。(2)肌肉无力肌肉力量变差也是关节炎常见的现象。疼痛会抑制肌肉的收缩。除此之外,大多数的关节炎患者也常因疼痛而降低活动量,甚至长期卧床休息,造成失用性萎缩(disuse atrophy) 。(3)关节不稳定(instability)关节炎常会破坏软骨与骨头的构造,使关节腔变小;一旦关节腔变小后,固定关节的韧带便相对地变松,降低其稳定关节的功能。此外,肌肉无力更会影响关节的稳定性。关节不稳定时,不仅会产生种种变形,也会加速关节的破坏 。(4)挛缩(contracture)造成挛缩的原因可能是关节引起的,如:关节软骨之破坏、滑膜增生、关节结构异常、关节囊纤维化;可能是肌肉引起的,如:肌肉外伤、缺血、肌肉无力、纤维化(fibrosis) ;可能是肌肉以外的软组织病变所造成的,如:肌腱炎、韧带断裂、外伤、关节旁之囊肿(如贝克氏囊肿) 、皮肤及皮下组织的问题(外伤、感染、全身性硬皮症)等 。对于关节炎而言,最常见的原因是当关节急性发炎时,患者会习惯长时间将关节固定在某特定位置,导致关节囊、肌肉、肌腱及韧带之短缩及纤维化。五.为什么需要康复治疗近一、二十年来关节炎的治疗日新月异,尤其是新式抗风湿药物的开发与手术的进展,更为患者提供极大的帮助。但无可否认的,尽管新一代的选择性COX-2 非类固醇抗炎止痛剂可以减少肠胃的副作用,但是因肠胃出血、心血管疾病或肾脏问题致命的报告仍非少数;第二线抗风湿药物及各种免疫制剂的研发固可改善疾病的过程,但药物引起的副作用仍不容忽视。新式的人工关节置换术虽可减轻疼痛及改善关节功能,但仅适用于特定的关节,且亦非人人适用。关节炎患者若能及早接受康复治疗,可以增进药物或手术的治疗效果,且可减轻肢体疼痛,避免关节挛缩,提高生活质量,进而维持其在生活上、职业上的独立性。六.功能评估美国风湿学会将类风湿性关节炎的功能分成四级:第一级是日常生活完全不受限制;第二级是患者可从事日常各种活动,但有少许疼痛、不适或某些关节活动受到限制;第三级是日常生活有严重问题,且大多须依赖他人;第四级是完全依赖他人,通常只能卧床或局限于轮椅上的活动 。七.康复治疗 因药物等其他治疗的局限性,故康复治疗是必不可少的;其方法包括休息、运动及物理的治疗。(1)休息全身性休息:卧床让全身的关节及肌肉得以休息。部分休息:指利用夹板或石膏等方式,使部分关节休息。休息太久会产生后遗症,如肌肉无力、关节挛缩、褥疮、骨质疏松、心肺耐力降低等。(2)运动治疗目的:增进或维持关节活动度、增强肌力、增进肌肉耐力、增进心肺耐力、增进骨密度、增进患者整整体功能及精神功能。运动的方式须循序渐进,先使用适当的方法减轻关节的疼痛,再慢慢地增进关节活动度,然后再作肌力训练,最后再加强耐力训练并建议适当的休闲运动。(3)运动的种类依运动的目的不同分为1.移动关节或增进关节活动度(ROM):被动运动、主动辅助性运动、主动运动。2.肌力强化:等长运动、等张运动(向心式收缩\离心式收缩)、等速运动(向心式收缩\离心式收缩)3.增进心肺耐力(4)运动的选择与利弊1.被动运动:对于急性关节炎不适用,在关节炎的慢性期,若关节或软组织僵硬或挛缩时,则可使用被动运动合并各种牵张技巧或松动术(mobilization)来增进关节或软组织的活动度。2.主动辅助性运动:当患者关节发炎、肿胀时,为了避免关节挛缩,可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节,比较不会引起肌肉痉挛。3.主动运动:当急性发炎消退、关节不再疼痛时,患者可以完全靠自己的力量来移动关节,适用于关节炎之慢性期或亚急性期。4. 等长运动:由于肌肉收缩时关节内压不升高,对于关节的伤害也很小,故此种收缩适用于大多数的慢性关节炎患者。5. 等张运动:高强度(高阻抗) 低频率及低强度(低阻抗)高频率,前者较省时,但易伤害关节,尤其是发炎的关节;后者较安全,但较花时间,若持续相当时间,亦可增进肌肉耐力。为了提高等张运动的安全性,可采用小范围方式或在水中进行各种运动。6. 等速运动:中等速度(120至180度/秒)的等速收缩适合轻度关节炎患者,而低速度(30至90度/秒)者则因阻抗太大,并不适用于大多数的关节炎患者。至于高速度(大于180度/秒)者虽然阻抗不大,但大多数的患者很难达到那么快的速度。(5)运动的注意事项 康复的目的是协助患者减轻肢体的疼痛与残障,以达到生活上及职业上的独立自主。适宜的康复措施可提升关节的功能,改善生活品质。离心式肌肉收缩较易造成肌纤维的微小损伤,产生所谓的延迟性肌肉酸痛,故宜谨慎使用。美国运动医学学会建议肌力强化运动每周至少两次,每次重复8-12下,且每次训练间隔48 小时以上。肌力训练时不宜憋气,以避免心血管的并发症。(6)物理治疗包括冷疗、热敷、蜡疗、超声、短波、电刺激等。治疗作用:减轻患者肢体的疼痛,降低肌肉痉挛,改善软组织的延展性,增进关节活动度。治疗后,消炎止痛剂的需求减少,故可降低药物引起的各种副作用,如肠胃出血、肾功能障碍等。但无法改变疾病的自然过程。1. 冷疗: 冷疗可降低肌肉痉挛,减轻关节发炎及疼痛,且因关节内温度的降低,故可抑制滑膜上胶原的活性。对于关节或软组织挛缩的患者,在做完牵张运动后,也常并用冷疗以确保治疗的效果。冷疗可止血、消肿,故适用于急性关节炎或肌肉、骨关节外伤的治疗。在运动治疗后会有疼痛、肿胀的现象,也可用冷疗来消除。冷疗的种类很多,包括浸泡法、冷(冰)敷法、冰块按摩法及喷雾法等。冷疗单次治疗时间5至20分钟不等。2. 热疗: 浅层热疗,透热深度维皮下1公分以内,包括热敷包、热敷垫、蜡疗、热水袋、红外线、加热的水疗槽、水池及温泉等。 另一种是深层热疗,透热深度超过1公分以上,包括:短波、超音波及微波等。治疗作用不外乎止痛、放松肌肉、改善胶原组织的延展性,及增进关节活动度。深层治疗配合牵张运动,以增进关节或软组织的活动度。3. 水疗: 水疗的目的是使肌肉放松,其热效应亦可使胶原组织的延展性增加,故可作为运动治疗前的准备动作。此外,水因具有浮力及黏稠性(viscosity),故可提供患者作各种运动而不致伤害关节。马达可将空气与水混合打入水疗槽中,造成涡流,具有按摩的效果。由于水有浮力,故可利用水的深浅来提供肢体不同程度的助力;此外,水的黏稠性也可作为肌力训练的阻力。4. 电刺激: 治疗作用:止痛、增强肌肉力量、延缓肌肉萎缩及减轻肌肉痉挛。 低频波,频率在100 pps (pulse per second) 以下,经皮神经电刺激(transcutaneous electric nerve stimulation,TENS);中频波,频率通常介于1000 至10000 pps之间。电刺激常用来治疗下背痛、骨性关节炎、类风湿性关节炎、僵直性脊椎炎及其它软组织病变。(7)矫形器包括夹板(splint)、支具(brace)、脊柱支架(spinal orthosis)、软背架(corset)、颈圈及各种足踝支具等。治疗作用:减轻关节或软组织的负荷与疼痛;增进关节的稳定度,使关节维持在生物力学上最佳的位置,以发挥其最大的功能;增进关节活动度。
一、有氧代谢运动与无氧代谢运动机体任何运动过程供能都由无氧和有氧代谢过程不同的比例组成。主要区别在于运动时能量代谢途径不同。分为有氧代谢和无氧代谢两种。代谢过程决定运动能力的大小。 有氧代谢的运动:也称有氧运动。在机体可以供给能量的物质只有糖、脂肪和蛋白质三种,分解时需要氧气,被称为氧化。通过依靠糖原、脂肪和蛋白质分解有氧代谢来供能。有氧运动为低强度或中等强度的运动。运动时可以得到充足的氧气供应,糖可以完全分解为二氧化碳和水并释放出大量能量,所以运动可以持续很长时间,也被称为耐力练习。有氧运动代谢特点是强度低,可以持续活动较长的时间,其实就是反复多次的中小强度运动,如行走、慢跑、跑、骑自行车、爬山、爬楼梯、游泳、舞蹈、太极拳以及一些小球类活动项目等等,训练者可以根据自身情况和兴趣来选择。有氧运动是国际上普遍作为冠心病康复的主要方法。无氧代谢的运动:也称无氧运动。机体在短时间内,进行强度很大的运动需要大量的氧气供糖氧化,释放出能量。但是人体不可能在短时间内提供充足的氧气帮助糖完全分解为二氧化碳和水,于是运动在缺氧状态下代谢,体内通过无氧糖酵解产能供ATP再合成,无氧糖酵解形成乳酸,乳酸堆积导致肌肉疲劳,运动能力迅速下降。无氧运动特点是运动强度很大,只能持续活动很短时间,需要有较长时间休息后,才能再进行下一次活动。无氧运动如短跑、举重、上楼梯等,可以持续30秒钟左右,一般人上3-4层楼没什么反应,上到5、6层或更高,就会感到气喘、腿酸,需要休息。无氧运动持续时间较短,最多为3-5分钟。二、老年人进行有氧运动锻炼的重要性有氧运动是指运动时体内代谢以有氧代谢为主的。有氧运动依靠糖原、脂肪分解氧化代谢来供能, 这种耐力性运动训练形式,可增强呼吸和心血管功能,提高人体新陈代谢功能,对发展老年人心、肺功能具有较大的影响。对于老年人来讲,应当具备的基本身体素质包括:全身耐力、力量、柔韧性以及灵敏性、协调性、平衡能力等。有了这样基本的身体素质,才能安全地、有效地适应日常生活和工作,以及应付意外发生的事故。科学地有氧运动是最有效、最适合运动锻炼模式。此外,有氧运动的锻炼,对预防高血压、脂代谢异常、糖耐量异常、肥胖的发生,预防骨质疏松,延缓衰老,提高生活质量等均起着重要的作用。三、运动前医学筛选和监测 对于老年人,运动前严格的医学筛选是非常必要的;并可依此制定出合理的运动处方。老年人在制定健身运动方案前应做医学筛选,以决定是否能参加运动,参加哪种运动合适,监测老年参加运动者的心率、血压、体重、血糖、症状和体征,老年参加者应定期做医学检查和随访。在开始锻炼前,先进行体检,用“递增负荷运动试验”评定心脏功能能力,同时对心率,心电图,血压等进行监测,找出受试者所能达到的最大强度,和受试者锻炼时最适合的运动强度。四、老年人合理的运动处方1、老年人适宜的运动方式心肺耐力运动、肌肉耐力、肌力、灵活性和协调性运动,如步行、快走或慢跑间歇进行。①有氧耐力运动:步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等。参加这些有氧运动有利于提高心肺功能,预防“心血管代谢综合征”,适于健康老年人和有心肺疾病的老年病人。在超过65岁的老人中,只有较少的老年人可以参加游泳和骑车运动。鼓励老年人在日常生活中活动,如园艺、旅游、家务劳动、购物等。②肌肉耐力和肌力运动:适于健康老年人肌力训练,如哑铃、沙袋和拉力器等,可通过肌肉收缩,提高肌肉耐力和肌力。③灵活性运动:应通过关节活动度训练,即上肢、下肢、肩、臀和躯干关节的屈伸活动,提高机体的灵活性,如做广播操、韵律操等。④协调性运动:提高协调能力,医疗体操、舞蹈和游戏活动。⑤中国传统的运动疗法: 如简太极拳,动作舒展、柔和有节律,动作与呼吸相配合,思想集中,是调节老年人神经系统功能和肢体灵活性较理想的运动方式。2、运动强度 一般推荐的老年人的运动强度,以心率计算时应小70%最大心率。 对于保持心脏代谢健康的运动强度,可低于50%最大心率, 高年老人以低到35%~50%最大心率为宜。 老年人无症状性心肌缺血发生率交高,因此不强求单一的“靶心率”, 运动时酌情使心率尽可能接近在“靶心率”的水平。3、运动时间 按照运动处方进行锻炼,隔天锻炼一次即可,也就是可以每周锻炼3-4次,其他时间可以轻微的活动,或休息。五、老年人如何科学的进行有氧运动锻炼 老年人科学运动应做到:掌握运动要领与尺度,遵循必要的运动训练原则并注意相关事项。经过多年的研究与实践,科学的进行有氧运动锻炼,就是要按照“个体运动处方”进行。1、掌握有氧运动的要领和尺度如果锻炼的强度太小(吸氧量小于最大吸氧量的40%),达不到增强全身耐力的效果,这是“家务劳动和工作不能代替运动”的依据;而大强度的活动对老人来讲,有一定危险性,而且锻炼效果并不一定比低强度或中等强度,但持续较长时间的锻炼效果好。→ 运动前预热 每次运动前需要有个热身过程即准备活动。→ 预测靶心率 自己简单测定“靶心率”,靶心率为170-年龄的数值。→ 自我感觉 自我感觉是掌握运动量和运动强度的重要指标。→ 持续时间 一般老年人每次有氧运动时间不应少于20分钟,可长至1~2小时,→ 运动频率 根据个人体质情况而定。每周3~5次,次数太少难以达到锻炼目的。→ 不适症状 即运动过后的不适感觉,也是衡量运动量是否适宜的尺度。→ 循序渐进 这是所有运动锻炼的基本原则。运动强度应从低强度向中等强度逐渐过渡; 逐渐加长持续时间;运动次数逐渐由少增多。不要急于求成。→ 最大摄氧量 最大摄氧量的提高与训练次数有关。力量训练不能提高最大摄氧量。 通过训练只能提高5—25%最大摄氧量,个别人才可提高25%以上。 例如参考年轻人: 运动强度 持续时间(30岁) 较高 5分钟(50%有氧代谢) 高 15分钟(80%有氧代谢) 中 30分钟(90%有氧代谢) 低强度(走) 2小时以上(接近100%有氧代谢)运动强度持续时间(30岁)较高5分钟(50%有氧代谢)高15分钟(80%有氧代谢)中30分钟(90%有氧代谢)低强度(走)阳性2、提高有氧代谢能力训练的原则 → 每次参加训练时,必须遵守先做准备活动,再做剧烈运动,最后做恢复运动的程序。 在最初训练时必需使大肌群参加运动,如腰部和上臂肌肉。→ 保持大肌群持续、有节奏的、数十分钟以上的运动时间。→ 有氧代谢锻炼每周进行3-4次比较适宜→ 每次开始时训练5—12分钟比较适宜,逐渐地延长到20-30分钟。→ 达到有氧训练目的,运动尽可能达到足够的强度;即心率和呼吸频率能达到本人最高值的50%-70%,身体要出汗。对于老年人,鼓励低强度运动但需要持之以恒。→ 勃格(Brog)体力感知表测试时,运动主观感觉应达到12—14之间3、老年人有氧运动的注意事项1)老年人的运动方式应多样化,如有氧耐力运动、肌力训练、灵活性和协调性运动,并将这些运动有机地结合起来。2)老年人感觉利记忆力下降,应反复实践掌握动作的要领,宜参加个人熟悉有兴趣的运动项目。3)老年人应学会识别过度运动的症状,运动指导者应保证老年人在健身运动中的安全,避免伤害的发生。4)老年人体能低和适应能力较慢,运动进展速度要缓慢,还要延长准备和整理活动的时间。5)如果锻炼中出现恶心、头晕、胸痛、肌肉疼痛、呼吸短促、脉搏加快、心脏剧烈跳动、四肢疲劳等现象,说明运动强度太大了,应当马上休息,或降低运动强度。6) 老年人服用某些药物时,如倍他乐克和氨酰心安等,不能用心率来测定运动强度,可采用自觉运动强度分级表来判断,9—11级即为有点感觉,这个强度适于老年人健身运动。7)虽然没有什么疾病,但不经常活动的老年人,以及有各种慢性疾病的老年人,锻炼时最好不要按上面的原则自己开处方。最好在运动前去看医生,全面查体,由医生根据个人情况,开出具体的有氧运动处方,再依方进行锻炼。
陕西省第二人民医院骨三科(椎间盘介入科)张维国副主任医师咨询电话:18009279255. 腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一,强壮的腰背部肌肉,就象脊柱的强有力的保护伞,有助于维持及增强脊柱的稳定性,可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。曾经有过急慢性腰肌损伤、腰肌筋膜炎、腰肌劳损或者腰椎间盘突出症等腰椎疾患的病人,加强腰背肌的锻炼,对于疾病康复就更为关键。 一、腰背肌锻炼的好方法 腰背肌锻炼的方法有很多种,我向大家推荐几种最简便实用的方法,这几种方法适用于各个不同年龄的患者和正常人,不需要专门的时间和场地,大家每天都可自我完成,基本没有其它各种治疗方法的不良反应。只要持之以恒,相信大家一定会拥有健康的脊柱! 1、锻炼时可以俯卧床上,去枕,双手背后,缓缓用力挺胸抬头,使头胸部离开床面,同时膝关节伸直,两大腿用力向后也离开床面,持续5秒钟左右,然后肌肉放松,重新俯卧于床上,休息3-5秒为一个周期,再接着锻炼。循序渐进,一般每次做20-30个,每天坚持练习1-2次就可以了。这种方法就是大家俗称的“小燕飞”。 对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说,上述方法比较费力,可以采用一些替代的方法。比如只抬起头胸部,下肢就不要抬起来了,这样会比较容易一些。 2、还有一种“五点支撑”的方法锻炼,仰卧在床上,去枕屈膝,双肘部及背部顶住床,腹部及臀部向上抬起,依靠双肩、双肘部和双脚 这五点支撑起整个身体的重量,持续5秒钟左右,然后腰部肌肉放松,放下臀部休息3-5秒为一个周期。 3、条件好的患者也可在健身房中找如下健身器械,它的名称叫“罗马椅”,这个动作叫“山羊挺身”,这个器械简单实用,只需要根据自己的身高,调整罗马椅的高度就可以了。 *动作要领*:根据自己身高调整好罗马椅的高度以后,双腿贴到器械下端的位置,双腿直,身体趴到器械上端的位置。双手放到异侧的肩上,眼睛始终往前看,颈部连同身体挺直,动准备开始动作时吸气,然后慢慢下腰,此时呼气,身体下到与地面水平的位置,用腰部的力量再挺直身体。之后反复进行。 *频率和时间:注意身体下落的时候要慢一点,时间为2秒钟下到最低点,身体起来的时候,要快一点,尽量在一秒。一组里面要尽可能保持慢下快起的频率。 *强度和组数:山羊挺身这个动作练习腰部强度一般不会很大,如果腰部酸了,自然身体就起不来了,不用担心安全问题。每次练习3组,每组20个。 二、锻炼时的注意事项 1.腰背肌锻炼的次数和强度一定要因人而异,应当循序渐进,每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、 僵硬等,应适当地减少锻炼的强度和频度,或停止锻炼,以免加重症状; 2.锻炼时不要突然用力过猛,以防因锻炼腰肌而扭了腰。这是一种静力性的训练,只需要缓缓用力就可以了; 3.如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时,应当停止或减少腰背肌锻炼;在腰腿痛急性发作时应当及时休息,停止练习,否则,可能使原有症状加重。
椎间盘突出并非导致腰腿痛的唯一原因,关键在于椎曲的改变。因为椎间盘是没有自身运动力的,颈椎、腰椎的椎间盘中的髓核,在新生儿时是稳定于椎体中间,后随着腰曲、颈曲形成,在椎体压应力作用下,髓核向椎体前沿滑移,原来位置出现空间,水分进入形成髓核处于液状载体下随椎体前屈后伸滑行。因此,椎间盘在成年后的突出,也是在椎体旋转、倾斜压应力下才突出的。所以说,腰腿痛首发病因是椎体骨关节位移,继发上下椎体移位而使椎曲改变。导致腰腿痛的原因主要有三个方面:椎曲改变、椎间孔侧隐窝狭窄、椎间盘突出和继发性腰大肌损伤。因此,只医椎间盘不调椎曲有四大危害:一是运动功能不能恢复。二是症状反复发作,骨关节移位。三是出现多种脊源性疾病,如男性性功能减退、女性痛经、慢性盆腔炎,以及胃肠功能紊乱,心慌,胸闷,失眠,慢性咽炎等。四是出现椎管狭窄症等。治疗颈腰椎病三步骤:理筋 脊柱劳损病不是突发的外伤,而是长期的单侧某肌群损伤导致脊柱关节错位。临床上几乎所有的脊柱劳损病都源自椎曲紊乱。而椎曲紊乱起源于维持椎曲的四维肌力不平衡,所以要正骨——调曲就必须先理筋。理筋的方法主要包括针灸、药熨、推拿、按摩等。调曲 可以通过悬吊牵引使位移的椎体得到复位,达到筋柔骨正,从而使紊乱的椎曲得到恢复或改善,临床疗效满意。练功 针对现代白领久坐成疾的现状,我们总结了简单的三个锻炼方法:跨步压腿、仰卧撑、扩胸,都是充分调动腰大肌的作用力协同竖脊肌来维持椎曲的稳定。还有一些自我锻炼既可以配合治疗,也可以预防。例如抱头屈伸颈椎式、屈颈耸肩摇双肩式、扩胸肩胛后拢式、双手抱肩转胸式。这四个较易行的扩胸运动,每天坚持锻炼10-20分钟,可调整胸背肌力平衡,防止胸椎单向侧弯。另外,在日常运动中,建议多进行游泳,特别是蛙泳等有利于保持脊柱平衡运动,避免频繁进行羽毛球等单向运动。