紧急救治!无影灯下他们穿着防护服奋战……8月4日,一名急诊危重病人经东部战区总医院普通外科实施手术后转危为安,这是疫情期间东总高效救治危重病人的一个缩影。4日上午8点,普通外科37监护病房护士站响起一阵急促的电话铃声,“急诊有一名危重病人,腹部遭受严重创伤,情况十分紧急,请普通外科参加多学科急会诊。”“好的,马上到!”挂上电话后,普通外科科务吴恩昊医师立刻联系创伤医疗组赶往急诊科。时间就是生命,丁威威副主任医师立刻带领小组人员进行会诊。该病人在工地作业时被重物砸伤,全身多处外伤,腹部严重受损,床旁超声显示大量腹腔积液、游离气体,查体板状腹,考虑空腔脏器穿孔,需要立刻手术治疗。抢救生命刻不容缓,中午12点,创伤团队医护们迅速投入战斗。在负压手术间,身穿厚重防护服的医师和护士有条不紊地操作着,麻醉科医师上全麻,无影灯下,仰卧在手术台上的病人被洞巾遮盖,只留出手术视野。助手协助逐层进腹后,丁威威副主任医师立即对腹腔进行探查,发现腹腔内约有1500毫升积血伴血凝块,小肠及乙状结肠见多处撕裂,且乙状结肠见破裂,“进行部分小肠切除、肠管吻合、部分乙状结肠切除、乙状结肠造口,腹腔冲洗引流术!”医疗团队精准判断,手术动作娴熟迅速。随着手术时间的推进,三层防护衣下,医护们开始呼吸不畅,护目镜变得模糊,手术间里弥漫着紧张的气氛,但凭借着高超的技术和缜密的医疗、麻醉、护理相互配合,下午2点成功完成了手术。脱下防护服时所有人早已汗如雨下,此时大家才感到已精疲力尽,方才想起还没吃中午饭。病人转入普通外科37监护前置过渡病房,在过渡病房内,医护人员24小时轮值,紧盯着病人的生命体征,护士杨姗姗在护理过程中,发现病人血压低至60/30mmHg,心率也开始逐步下降,病人额头微微冒汗,四肢湿冷。杨姗姗感到情况十分危急,立即给手术医生打电话,丁威威副主任医师火速赶来,快速组织床边急救,经过半小时的紧急抢救,病人再一次转危为安。当医生告诉家属病人复苏成功的消息时,家属无比感慨地说“我们来到东部战区总医院是最正确的选择。”东部战区总医院普通外科ICU作为“国家应急救援中心”,收治着严重腹部创伤、多发伤的病人,这类病人多为创伤导致全身多发伤,且病情危急,抢救生命就是与时间赛跑。自南京疫情发生以来,普通外科37监护已经接诊了数例急诊危重病人,为了应对该类病人的救治,普通外科按医院要求设置了前置过渡病房,并严格按照三级防护设施进行环境物品消杀,严格把关每一道防疫线,为病人的生命安全保驾护航。
孙世龙1丁威威1王士凯1王永乐1吴性江1黎介寿1目的:以“肠管狭窄”为主要表现的缺血性肠病文献报道罕见,存在较高的误诊率。基于国内文献报告最多的单中心病例数据,本研究拟就肠系膜上静脉血栓后继发缺血性肠病作一回顾性的临床总结和分析。方法:回顾性分析南京总医院自2009年1月至2017年6月连续收治的缺血性肠病患者的临床资料,总结其一般性资料、发病时间、临床表现、实验室及影像学检查等临床特点,为此类疾病的诊断及治疗提供参考。结果:期间收治42例缺血性肠病患者,其中34例纳入研究。男性27例(79%),平均年龄48岁,临床表现为餐后不适感、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等,伴有不同程度体重下降。感染指标(白细胞、CRP、降钙素原)未见明显异常,BMI、白蛋白、前白蛋白等营养水平指标显著低于正常范围。凝血功能、肝肾功能等指标未见明显异常。相较于CT等影像检查,所有患者均通过行泛影葡胺消化道X线造影确诊,评估病变范围及位置以及剩余肠管的长度。所有患者均行手术切除病变肠管,平均切除病变肠管45±34 cm,术后均接受药物抗凝治疗。除1例患者术后发生小肠瘘保守治疗后自愈,余无主要并发症发生。结论:缺血性肠病是肠系膜上静脉血栓形成后远期的罕见并发症,应引起广泛临床重视。其以肠梗阻为主要临床表现,营养水平差、感染较轻为临床特点,消化道造影对缺血性肠病的诊断及定性、定位有重要价值。早期积极予以行手术切除病变肠管及抗凝是其主要治疗方式。
2020年,一场疫情牵动着全国乃至全球人民的心,逆行者的伟大,人民群众的团结,让这个不平凡的年度蛰伏着希望,蕴蓄着心血。而在东部战区总医院普通外科ICU,这里同样每天上演着生死时速,大家争分夺秒与时间赛跑。尤其是人口死因构成中第四位的创伤,对于这类患者“时间就是生命”,“损伤控制性外科”理念更是严重创伤救治原则。丁威威副主任时刻带领创伤团队始终如一的坚守在临床一线,守护着患者的生命。4月3日23时许,伴随着急促的救护声,120急诊收治一名钢板撞击伤患者仝某。入院时生命垂危,血压测不出,情况非常紧急,在这“新冠肺炎”肆虐的特殊时期,既要保证疫情安全,又要快速救治患者,命悬一线的时刻,医院立即通知创伤救治专家丁威威副主任前往会诊。丁主任带领的医疗团队在第一时间赶至急诊抢救室紧急会诊,经过全面评估和快速查体,患者诊断为腹部外伤,失血性休克,胰腺外伤(AAST II级),脾动脉出血,创伤性凝血功能障碍,结肠挫伤,肋骨骨折,胸椎腰椎骨折。多年临床实践经验的总结结合病情现状,创伤团队迅速制定紧急手术方案,同时快速行核酸检测及胸部CT排查。完善的快速创伤救治体系,短短的2.5个小时,患者便顺利转至手术室,为避免长时间手术导致二次创伤打击,在患者大量失血,血管活性药物勉强维持生命体征,多次与家属进行沟通,告知手术风险及预后凶险等重重困难之下,遵循“损伤控制性外科”原则,仅在90分钟内完成“腹腔止血+右半结肠切除+腹腔纱布填塞+腹腔开放术”,按照预定方案转至ICU进一步行器官功能支持。次日,患者腹腔双套管再次冲洗出大量鲜红色液体,创伤小组紧急在床旁开腹发现患者脾动脉分支血管破裂出血。即刻床边行脾动脉分支缝扎止血、腹腔纱布填塞。4月7日,凝血功能趋于正常,丁主任再次为患者进行“胰尾切除+填塞纱布取出+腹腔冲洗引流术+腹腔关闭术”。4月12日,樱花盛开,万物苏醒,临床实践是医务工作者最严格的考场,在经历重重艰难考验,医护患共同努力下,术后第9天患者成功脱离呼吸机,每一步的前进都为患者迎来新的生命转机。然而后续治疗始终牵动着主任的心,术后每日多次前往重症监护病房查看患者情况,并带领医护每日进行床边病情讨论、分析,动态制定诊疗护理方案,在精心治疗护理中,患者逐渐转向康复,脸上露出久违的笑容,如春日的一束光,激励着医务人员不断钻研前进。在这个和平的年代,敬畏生命,始终如一的守护是医务人员最大的责任与使命,病房就是战场,时间就是生命。而幸福,就是绝望中的一次挽救,更是患者发自内心的一抹微笑。
http://www.zhwsyj.com/CN/abstract/abstract471.shtml维生素B6联用丰诺安新疗法治疗急性创伤性凝血病专家共识(2019)岳茂兴(100101 北京,解放军第三○六医院特种医学中心; 213017 江苏常州,江苏大学附属武进医院);梁华平(400042 重庆,第三军医大学大坪医院野战外科研究所,创伤烧伤与复合伤国家重点实验室);孙同文(450052 河南郑州,郑州大学第一附属医院综合TCU);都定元(400014 重庆市急救医疗中心?重庆市急救医学研究所);丁威威(210002 江苏南京,东部战区总医院普通外科)
胰腺外伤单中心136例诊治报告丁威威,王凯,刘宝晨,习丰产,汪志明,李维勤,黎介寿中国人民解放军南京总医院普通外科,江苏南京210002摘要目的:总结单中心10年胰腺外伤治疗经验。方法:回顾性分析2008年1月至2017年12月中国人民解放军南京总医院普通外科收治的136例胰腺外伤病人的临床资料,根据美国创伤外科协会(AAST)标准进行胰腺外伤分级,随访观察并发症发生情况及预后。结果:闭合伤131例,开放伤5例。腹部CT检查(64.0%)是胰腺外伤最主要的诊断方式。37例(27.2%)非手术治疗中,13例Ⅲ级或Ⅳ级胰腺外伤病人经保守治疗获得成功;99例(72.8%)病人行手术治疗。整体并发症发生率为49.3%,主要并发症包括腹腔内并发症[腹腔脓肿(27.9%)、胰瘘(25.0%)、肠瘘(14.7%)、腹腔出血(12.5%)、胰腺假性囊肿(5.9%)、创伤性胰腺炎(5.88%)]和全身并发症[肺部感染(11.8%)、休克(7.4%)、急性呼吸窘迫综合征(5.9%)、肾功能不全(5.2%)、多器官功能障碍综合征(6.6%)]。病死率为8.1%(11/136),胰腺坏死、胰瘘及感染所致的多器官功能衰竭是最主要的死亡原因。结论:大部分轻度胰腺外伤可行保守治疗,内镜下主胰管支架植入可应用于血流动力学稳定的Ⅲ、Ⅳ级胰腺外伤病人,手术引流适用于合并腹部其他器官损伤的低级别胰腺外伤。高级别胰腺外伤应遵循损伤控制外科理念,选择合理的手术方式。根据胰腺外伤的严重程度和全身情况,个体化选择治疗方案,加入多学科综合治疗协作组模式有助于降低病死率。关键词:胰腺外伤,非手术治疗,胰腺切除,外科引流,损伤控制Abstract:Management of pancreatic trauma:A report of 136 cases DING Wei-wei,WANG Kai,LIU Bao-chen,et al.Research Institute of General Surgery,Jinling Hospital,Medical School of Nanjing University,Nanjing 210002,ChinaCorresponding author:LI Jie-shou,E-mail:lijieshounj@163.comAbstract Objective To summarize experience of management of pancreatic trauma.Methods A retrospective review was performed of all patients with pancreatic injury admitted to Nanjing General Hospital over a 10-year period between January 2008 and December 2017.Traumatic injuries of the pancreas were graded according to the American Association for the Surgery of Trauma(AAST)score.Complications and outcomes were also collected.Results A total of 136 patients diagnosed with pancreatic trauma were included.Mechanism of injury included 131 of blunt trauma and 5 of penetrating trauma.Initial diagnosis was made by computed tomography in 87 patients(64.0%),and CT scan was proposed as the first-line diagnosis method.Thirty-seven patients(27.2%)were managed non-operatively while 99 patients(72.8%)received surgical intervention.Overall complication rate was 49.3%.The most common intra-abdominal complication was intra-abdominal abscess(27.9%),and pulmonary infection was considered as the most common systemic complication.In-hospital mortality was 8.1%(11/136),of which MODS caused by pancreatic necrosis,pancreatic fistula and abdominal sepsis were the main cause of death.Conclusion Low-grade pancreatic injuries could be managed with NOM(non-operative management)successfully.Pancreatic duct stent placement procedure could be applied to those patients with hemodynamically stable.Surgical drainage was suitable for low-grade pancreatic injury patients with associated intra-abdomen injury.Damage control surgery was recommended for high grade pancreatic injuries.Individualized treatment options for pancreatic trauma according to AAST grade and location of injury were recommended.An individual-centered,multidisciplinary approach was recommended in the management of pancreatic trauma,which significantly reduces mortality.Key words:pancreatic traumanon-operative managementpancreatectomysurgical drainagedamage control surgery丁威威,王凯,刘宝晨等.胰腺外伤单中心136例诊治报告[J].中国实用外科杂志,2018,38(07):782-785.
创伤出血性休克治疗进展丁威威,朱维铭中国实用外科杂志,2018,38(1):87-89摘要失血性休克是创伤病人的主要致死原因,随着对创伤失血性休克病理生理学认识的加深,临床诊断和治疗水平不断进步,越来越多以往无法挽救的严重创伤病人得到更好的康复。外科医生除掌握手术止血技术外,须加强对其病理生理学的认识和学习,才能在临床实践的基础上,熟练掌握复苏液体、复苏目标、复苏各种药物等外科危重症处理相关的知识。基金项目:江苏省青年医学重点人才项目(No.QNRC2016901);军队后勤科研面上项目(No.CNJ16J009)作者单位:中国人民解放军南京总医院普通外科南京大学医学院金陵医院普通外科,江苏南京210002创伤是当前主要的致死原因,全球有>500万人死于各种原因导致的创伤。创伤失血性休克是导致创伤24 h内死亡的最主要因素。因此,积极控制出血的同时,及时、有效的液体复苏、维持重要组织灌注是创伤救治的首要任务。容量复苏主要通过早期静脉输注液体实现,但液体过多可导致血液稀释、加重凝血功能紊乱反而加重出血[1]。1创伤出血性休克的病理生理学改变创伤导致的出血可迅速引起肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质的释放,并可使其浓度快速升高至正常水平的10~40倍,同时诱发代偿性肾素血管紧张素系统的激活。这些介质可作用于血管,产生缩血管效应以维持血压在正常范围之内。但是由于代偿反应的存在,对于无基础疾病的年轻创伤病人来说,在出现休克症状和体征之前可能已多达30%有效血容量的丧失。研究显示,创伤失血性休克时重新回输原先丢失的血液量,平均动脉压较正常水平显著升高,表明交感神经系统(缩血管作用)在出血时发挥一定的作用,同时也表明在出血早期阶段血管升压药物或无效。然而,强烈、持续的血管收缩可引起终末靶器官缺血,同时由于缺血缺氧可继发代谢性酸中毒,从而下调或灭活血管活性药物受体的表达。如未及时纠正,细胞膜的完整性将遭到破坏,引起进行性细胞水肿、甚至坏死。血管扩张、低血压,则预示着进入失代偿阶段,此时机体对液体复苏或输血反应不佳。大出血后的缺血再灌注损伤导致多种扩血管因子(如白三烯、血栓素、前列环素、补体等)的释放,临床上可表现为液体复苏无反应,引起终末靶器官损伤和多器官功能障碍[2]。长时间的休克后会出现严重的血管扩张现象,即便血液回输也无法恢复血压至正常基线。2创伤失血性休克的复苏目标导致创伤出血性休克的病因是活动性出血及细胞外液的丢失。因此,传统观点通常会认为大量输注液体以期恢复人体生理状态下正常的血压。当时的观点认为,若不及时纠正失血性休克、恢复生理血压,会导致全身有效携氧能力的下降,组织器官缺血、灌注不足。然而,有关液体复苏后期的研究发现,过多地补充晶体可引起血压过高和凝血因子的稀释,导致凝血功能障碍,增加出血风险。为了优化液体复苏的目标,外科医师做了很多不懈努力[3],提出了“允许性低血压”的概念。它强调在控制出血的前提下,必须严格控制甚至减少液体输注量,允许末端器官处于非最佳灌注的状态。“允许性低血压”概念提出后,得到临床医生们的广泛关注,近期Meta分析结果显示以允许性低血压为液体复苏目标的病人病死率显著低于传统的大剂量液体复苏[4]。当前临床治疗指南遵循损伤控制性外科的理念,都倾向于在创伤失血性休克病人当中严格控制静脉输液量。美国国立卫生研究院(NIH)已将“允许性低血压”理念编入非战时院前救治的诊疗程序,强调对于无颅脑外伤的病人若能触及桡动脉搏动,即应停止静脉液体输注。新版高级创伤生命支持系统的指南里也强调,在权衡出血和组织有效灌注之间的平衡以后,建议将血压控制在比正常为低的水平[5]。3创伤失血性休克时的凝血功能障碍创伤失血性休克后出现代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍组成的“死亡三角”中,纠正凝血功能障碍尤为重要。除了关注液体复苏的目标、液体种类选择外,如何纠正创伤失血性休克后的凝血功能障碍需要引起足够的重视。国外最近几次局部战争的战场救治对传统的成分输血概念已形成较大挑战。美国在伊拉克战争的回顾性总结显示,早期、足量输注新鲜冰冻血浆能减轻创伤失血性性休克导致的急性凝血功能障碍,认为以1∶1的比例输注新鲜冰冻血浆与红细胞悬液,较传统的1∶8比例可降低46%的病死率[6]。上述从战伤救治中总结的经验,在和平时期危重病人的抢救中同样取得了良好的效果。结合输新鲜冰冻血浆的经验,国外军事医学的指南推荐在需要大量输时应输全血,认为更有利于纠正凝血功能障碍。然而,仍需要更多的前瞻性临床随机对照研究作为确凿的证据。严重创伤失血性休克病人中,纤维蛋白原的不足早于其他凝血因子的不足。因此,及早补充冷沉淀亦很重要。欧洲、指南推荐血浆纤维蛋白原<1.0 g/L时,应考虑输注冷沉淀或纤维蛋白原。随着对创伤性休克导致的急性凝血功能障碍的研究不断深入,目前认为,机体纤溶系统亢进也是导致凝血功能障碍的主要原因。2010年CRASH-2研究显示在创伤后3 h内静滴氨甲环酸,后8 h内持续静脉输注,可显著降低各种创伤后大出血的病死率[7]。阿富汗战争的回顾性分析研究发现战伤后早期应用TXA,可以使病死率从23.9%降至17.4%。欧洲指南建议将氨甲环酸作为严重创伤后纠正出血的一项重要辅助措施。综上所述,目前观点认为全血,尤其是温暧的全血明显优于浓缩的红细胞悬液,创伤大出血的复苏应按1∶1∶1的比例输注红细胞、血浆和血小板。4创伤失血性休克时血管加压治疗的地位过度液体治疗可能带来的副反应已得到足够的认识,因而外科重症医师除了改进液体复苏目标、优化液体种类等前述的努力外,越来越多重视失血性休克早期血管活性药物的使用。出血性休克早期即开始使用血管活性药物,或可有效恢复血流动力学参数和重要器官灌注,减少过多液体治疗带来的危害。限制性液体复苏治疗联合早期血管升压疗法改善颅脑外伤病人的平均动脉压、提高大脑组织的灌注压,从而改善预后。笔者在临床工作当中也发现,对于重症病人而言,即使1次低血压打击都将产生不同程度的不良结局,持续低血压状态会和脓毒症休克一样诱发机体的过度炎性反应。最新的拯救脓毒症运动治疗指南推荐脓毒症休克时应用血管活性药物,如去甲肾上腺素等,可引起静脉收缩,心脏收缩力增强,导致心脏前负荷增加,进而增加心输出量。创伤出血性休克病人也有类似的病理生理学改变,在送入急救室时都存在不同程度的血管麻痹以及心肌受损,血管活性药物的使用有一定优势。血管活性药物早期使用的另一个优势在于腹部创伤时血管活性药物可引起内脏血管的收缩,这将导致门静脉输出量降低,减轻内脏血管出血。同时,创伤出血性休克病人常因手术或急诊操作须行镇痛、镇静或麻醉。相比同等失血量的清醒病人,无论在休克的何种阶段,麻醉药的应用都将引起血压的骤降。因此,理论上在容量治疗时配合应用血管活性药物,维持目标血压在80~90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以达到充足的组织灌注较为合理。该疗法可限制液体复苏引起的水钠潴留,也有利于改善继发性全身炎性反应的病理生理学变化。然而,血管升压药在出血性休克早期的应用仍存在争议,多数治疗中心倾向于仅在充分液体复苏后血压仍难以维持(收缩压<80 mmHg)的时候,才给予血管活性药。欧洲最新有关创伤出血的指南推荐,液体疗法无反应时早期使用血管活性药物以维持目标动脉压[8]。去甲肾上腺素作为拟交感神经类药物,缩血管效应广泛,尤适用于出血性休克,被推荐为应用于出血性休克的一线升压药。多巴酚丁胺及肾上腺素应用于合并心功能障碍的病人。虽然在多数急诊创伤情况下并不能有效评估心功能受损情况,但当出现充分的液体治疗及去甲肾上腺素应用后反应不佳,应考虑心功能障碍的可能。出血性休克时,若经过有效的止血、充分的容量复苏、使用儿茶酚胺类药物后仍难以维持血压,可考虑联用血管加压素。低剂量的血管加压素可减少休克时总液体入量,可作为液体疗法的有效补充。最近急诊医师学会发布的指南中,推荐在不同类型休克中使用血管升压药及正性肌力药。如有必要,建议出血性休克病人中使用低剂量血管加压素,但不推荐常规应用[9]。最近欧洲完成了一项关于评估应用血管加压素作为液体复苏无反应的院前出血性休克的补救措施的前瞻性研究(NCT00379522),相应的结果有待发布。可以预见,该研究将为创伤出血性休克血流动力学的管理提供指导和推荐。尽管血管活性药物在出血性休克的复苏中可使病人受益,但有效的液体复苏、血制品输注仍是出血性休克的首选措施。因此,在无充分的容量复苏下盲目应用血管升压药,实际上反而加重病情,增加病死率。笔者曾遇到过2例因创伤失血性休克病人,在当地医院输注大剂量肾上腺素,导致肢体坏疽。因此,未经足量液体复苏,仓促以升高血压为目的应用血管活性药物的急诊处理措施有待商榷。5结语液体复苏及血制品输注仍是出血性休克起始复苏治疗的最主要措施。血管升压药在继发性血管麻痹以及单独液体及血液治疗无效时发挥一定作用。应用最多的升压药是去甲肾上腺素和血管加压素,但目前尚缺乏足够的临床试验数据证实比较两种药物在创伤预后中的差别。多巴酚丁胺和肾上腺素作为正性肌力药推荐应用于存在心肌功能障碍的病人。由于该部分的研究数据不足,出血性休克病人何时使用血管升压药以及它们在未控制出血病人中能否降低病死率仍备受争议。(参考文献略)(2017-12-01收稿)
1、关闭室内灯光,打开电脑PPT、一台可拍照手机。2、注意片子的正反和方向,片子上的文字是正的。3、用胶带将影像片子固定在电脑显示器上,使要拍摄的部分全部放在电脑的白色背景内,电脑显示器本身的亮度调到最大。4、按快门拍照时手不要抖,闪光灯一定要关掉,4、注意事项总结如下:理想的照片:无变形,可以看清楚片子上的病灶,能够适当的放大。
目的:临时性腹腔关闭技术(Temporary Abdominal Closure, TAC)在非创伤领域研究较少,本研究目的在于评估TAC作为损伤控制性外科重要组成,能否改善急性肠系膜上动脉阻塞伴肠坏死的临床预后。方法:回顾性分析单中心自2005年1月至2016年6月连续收治的肠系膜上动脉阻塞临床资料,按照首次急诊手术行肠切除后是否行临时性腹腔关闭,分为OA组与非OA组,比较两组在病变肠管范围、术后并发症、预后等临床资料方面有无显著差异。结果:44例患者行临时性腹腔关闭(OA组),65例患者行早期筋膜关闭(非OA组)。35.4%非OA组患者需行再剖腹手术切除残余缺血肠管,显著高于OA组(13.6%,P<0.05)。行腹腔开放治疗患者平均7天(2-15天)后行腹腔关闭。OA组患者剩余肠管长度约134cm,非OA组患者剩余肠管长度约96cm。非OA组患者出现脓毒症(23.1% vs 6.8%, P < 0.01),腹腔高压(31% vs 0, P < 0.01),急性肾衰(53.8% vs 31.8%, P < 0.05)等术后并发症发生率更高。较多OA组患者出现短肠综合征(9.1% vs 36.9%, P < 0.01)。OA组患者30天死亡率显著低于非OA组(27.3% vs 52.3%, P < 0.01)。结论:急性肠系膜上动脉缺血伴肠坏死时,有效应用TAC技术可有效防止腹腔高压的发生,降低脓毒症相关并发症,显著改善患者预后。关键字: 关键字 损伤控制;临时性腹腔关闭;急性肠系膜上动脉阻塞